Стан кишкового бар’єру та хірургічна тактика за гострої непрохідності кишечнику (клініко-експериментальне дослідження)

Підставою для виділення специфічних принципів лікування хворих з гострою обтураційною непрохідністю товстої кишки є високі темпи колонізації проксимальних відділів тонкої кишки, зумовлені вільним надходженням мікроорганізмів з товстої кишки в просвіт тонкої. Діючим чинником зниження тяжкості ЕТ є створення умов для зменшення бактеріального забруднення тонкої кишки. Це важливо ще й тому, що на тлі прогресуючого зниження колонізаційної резистентності її слизової оболонки наявність етіологічно значущих представників алохтонної мікрофлори в проксимальних відділах тонкої кишки, навіть у відносно невисокій концентрації, що сягає 5 - 6 lg КУО/мл, здатне підтримувати високий рівень системної запальної реакції.

На 3-тю добу після усунення непрохідності концентрація ІЛ-6 у сироватці крові хворих, яким проводили стандартне лікування, знижувалась на 13,4%, у вмісті кишечнику - на 15,6%. Після проведення комплексного лікування, темпи зниження рівня ІЛ-6 були більш ніж у 5 разів вище - відповідно 71,6 і 75,8%.

Концентрація ГЛ у сироватці крові хворих з обтураційною непрохідністю товстої кишки перед операцією перебувала на рівні критичної і становила (43,89 ± 2,27) мкмоль/л, в нормі - (99,33 ± 4,12) мкмоль/л, у вмісті кишечнику - (77,26 ± 4,12) мкмоль/л, у нормі - (140,34 ± 2,44) мкмоль/л. До 3-ї доби після операції високі темпи відновлення рівня ГЛ максимально наближалися до показників у нормі лише у хворих, яким проводили комплексне лікування. Ймовірним механізмом високих темпів відновлення антиоксидантной функції слизової оболонки тонкої кишки було проведення ВКТ і РЕЗХ. У хворих, яких лікували за загальноприйнятою програмою, концентрація ГЛ в сироватці крові в ті ж строки утримувалася на рівні, близькому до критичного - (56,17±2,21) мкмоль/л.

Виконання первинно-радикальної операції з приводу непрохідності правої половини товстої, а також поперечної ободової кишки, за нашими даними, можливе у 79,5% хворих. Здійснення первинно-радикальної і, одночасно, первинно-відновної операції у 5 хворих з пухлиною поперечної ободової кишки стало можливим тільки завдяки проведенню комплексного лікування. У 3 хворих в умовах перитоніту, анемії, ЕТ II - III ступеня сформований первинний анастомоз з тонкою кишкою, яку виведено у вигляді стоми.

Ускладнення після виконання оперативного втручання з приводу непрохідності правої половини товстої кишки при проведенні комплексного лікування виникали у 5 разів рідше, ніж при застосуванні стандартних методів.

З 9 хворих, які померли після оперативних втручань з приводу непрохідності правої половини товстої кишки (летальність 9,7%), радикальні операції здійснені у 7, у 6 з них - проведене стандартне, в 1 - комплексне лікування.

Відновлення активної перистальтики кишечнику у групі хворих, яким проводили стандартне лікування, спостерігали через (6,3 ± 1,5) дня, після комплексного - через (3,1 ± 1,2) дня; відновлення складу мікрофлори кишечнику - відповідно через (10,3 ± 2,4) і (8,2 ± 1,6) дня; тривалість лікування у стаціонарі - (21,2 ± 4,6) та (12,2 ± 3,4) дня.

Під час лікування 175 хворих з обтураційною непрохідністю лівої половини товстої кишки пухлинного ґенезу у 129 - застосоване комплексне лікування, що дозволило виконати первинно-радикальні втручання у 124 (96,1%) з них. У 17 (13,7%) хворих після формування первинного анастомозу накладено превентивну двоствольну колостому з гіпертрофованою “шпорою” за власною методикою. Необхідність її формування у 12 хворих зумовлена наявністю перитоніту, у 5 - технічними труднощами під час формування анастомозу і виникненням сумнівів щодо його надійності. Перевагу віддавали заочеревинному розташуванню анастомозу. Таким чином, первинно-відновні операції виконані у 107 (86,3%) хворих (див. табл.).

Розподіл хворих з непрохідністю лівої половини товстої кишки залежно від програми лікування

Неспроможність швів товстокишкового анастомозу виникла у 3 хворих, у 2 - її усунено консервативними заходами, в 1 - сформовано двоствольну колостому.

Стандартне лікування проведене у 46 хворих з обтураційною непрохідністю лівої половини товстої кишки. У 33 (71,7%) з них виконана операція Гартманна як перший етап лікування, у 9 (19,6%) - первинно-відновна операція. У решти хворих через виражену дилатацію петель кишечнику, переповнених вмістом, виконання первинно-відновних втручань було неможливим. У 20 (60,1%) хворих з 33 виконана операція Гартманна з видаленням первинної пухлини. Радикальний етап операції здійснювали після нормалізації стану хворих, у строки (37,6 ± 9,2) днів.

Під час аналізу ускладнень встановлено, що у хворих, яких лікували за стандартними методами, частота ускладнень в 1,6 раз більша, ніж при застосуванні тільки ІЛК, і у 2,2 більша, ніж, після комплексного лікування.

Аналіз летальності в групі хворих з непрохідністю лівої половини товстої кишки свідчив, що з 18 померлих, у 12 з яких виконані радикальні втручання, у 9 - застосована стандартна, у 2 - комплексна програма, в 1 - ІЛК. Строки відновлення активної перистальтики у хворих, яким проводили стандартне лікування, становили у середньому (7,6 ± 1,3) дня, ІЛК - (5,1 ± 0,8) дня, комплексну програму - (4,2 ± 0,5) дня. Відновлення складу мікрофлори кишечнику у цих підгрупах хворих спостерігали, відповідно, через (14,2 ± 2,8), (9,4 ± 1,2) і (8,3 ± 0,7) дня. Тривалість лікування в стаціонарі при використанні стандартної програми з урахуванням строків виконання відновної колопластики становила відповідно (63,3 ± 3,2), (19,4 ± 2,3) і (13,5 ± 1,2) дня.

На підставі аналізу результатів проведених експериментальних досліджень і клінічних спостережень за хворими з ГНК на різних рівнях опрацьований алгоритм лікування цієї категорії хворих. В ньому взяті до уваги тяжкість ЕТ, яку визначають за простими і загальнодоступними тестами за допомогою таблиці, що характеризують стан слизового бар'єру кишечнику, патогенетично обґрунтовані методи лікування і тактичні прийоми, що забезпечують зниження частоти післяопераційних ускладнень і летальності.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичні узагальнення і нові аспекти вирішення наукової проблеми лікування хворих з гострою непрохідністю кишечнику, з огляду на стан слизового бар'єру кишечнику, процесу бактеріальної транслокації і виникнення ендотоксикозув різні строки після його виникнення, обґрунтовані можливість і доцільність виконання первинно-радикальних і первинно-відновних оперативних втручань, прогнозування і профілактики ускладнень.

1. Концентрація етіологічно значущих анаеробних мікроорганізмів у проксимальних відділах тонкої кишки понад 106 КУО/мл і аеробних - 109 КУО/мл на тлі стазу кишечнику і зниження мікроциркуляції є основним чинником порушення бар'єрної функції стінки кишки і зумовлює розлади складу і функції пристінкового слизу, пошкодження елементів покривного епітелію, транслокацію бактерій і їх токсинів у системний і периферійний кровоток.

2. Ступінь інфікування асоційованої з кишечником лімфоїдної тканини, перитонеального ексудату, портальної і системної венозної крові прямо залежить від концентрації етіологічно значущих мікроорганізмів, які містяться у просвіті тонкої кишки, незалежно від рівня непрохідності кишечнику. При цьому співвідношення концентрації імуноглобулінів і циркулюючих імунних комплексів при ендотоксикозі II - III ступеня в сироватці крові і просвіті тонкої кишки наближається до 1,0.

3. Концентрація фактора антиоксидантного захисту стінки кишки глутатіону в сироватці крові від (48,21 ± 1,31) до (59,14 ± 1,15) мкмоль/л відповідає рівневі колонізації просвіту порожньої кишки алохтонною мікрофлорою в концентрації 109 - 1012 КУО/мл і вище, руйнуванню пристінкового слизу, інфікуванню лімфатичних вузлів, перитонеального ексудату, внутрішніх органів, ендотоксикозу II - III ступеня і з високою вірогідністю (p < 0,01) свідчить про пошкодження слизового бар'єру кишечнику.

4. Висока непрохідність тонкої кишки характеризується функціональною спроможністю слизового бар'єру кишечнику, а виникнення ендотоксикозу зумовлене масивними втратами електролітів. Методом вибору її лікування є усунення непрохідності з збереженням пасажу, декомпресія кишки до рівня перешкоди, раннє ентеральне зондове харчування і проведення системної антибактеріальної терапії, що дозволяють знизити частоту ускладнень з 40 до 28%, летальність - з 31 до 16%.

5. Провідне місце в лікуванні хворих з низькою непрохідністю тонкої кишки посідають методи активної ентеральної детоксикації, зокрема, інтубація і декомпресія тонкої кишки, інтраопераційний лаваж з використанням запропонованого сольового розчину, селективна деконтамінації кишечнику, післяопераційна ентеральна терапія і раннє ентеральне зондовое харчування, які забезпечують зниження частоти післяопераційних ускладнень з 39,2 до 12,7%, летальність - з 12,6 до 6,4%.

6. Впровадження комплексної програми лікування хворих з низькою непрохідністю тонкої кишки у стадії декомпенсації, яка супроводжується перитонітом і ендотоксикозом II - III ступеня, дозволяє завершити оперативне втручання формуванням первинного анастомозу на петлях кишечнику, виведених у вигляді стоми. При довжині дистальної петлі понад 30 см варто віддавати перевагу розробленій методиці роздільного виведення стом, в інших ситуаціях - доцільно використовувати У-подібні анастомози з накладенням стоми на проксимальну петлю.

7. Застосування уніфікованої програми передопераційної підготовки і післяопераційного ведення хворих з непрохідністю правої половини товстої кишки у стадії декомпенсації дозволяє виконати первинно-радикальні втручання з приводу раку правої половини товстої і поперечної ободової кишки у 79,5% хворих, первинно-відновні - у 57,5%, при непрохідності, зумовленій іншими причинами, виконання первинно-відновних втручань можливе у 90% хворих; зменшити частоту післяопераційних ускладнень з 43 до 8,6%, летальність - з 12,3 до 9,6%

8. Використання комплексної програми лікування хворих з обтураційною непрохідністю лівої половини товстої кишки у стадії декомпенсації дозволяє виконати первинно-радикальні операції у 96,1%, первинно-відновні - у 86,3% з них, зменшити частоту післяопераційних ускладнень з 33,2 до 15,2%, летальність - з 9,3 до 5,9%, забезпечує ефективну реабілітацію і поліпшення якості життя оперованих хворих.

9. Застосування розробленого алгоритму лікування хворих з гострою непрохідністю кишечнику, запропонованих технічних прийомів: інтраопераційного очищення тонкої і товстої кишки за непрохідності кишечнику у стадії декомпенсації, методів профілактики неспроможності швів анастомозу і завершення оперативних втручань дозволяє виконати первинно-відновні операції при перитоніті і сумнівах щодо надійності анастомозу, зменшити частоту післяопераційних ускладнень при непрохідності правої половини товстої кишки - у 5 разів, лівої - у 3 рази, летальність - відповідно в 1,8 і 1,2 разу.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю., Шкарбан П.Е. Способ интраоперационной очистки толстой кишки // Клин. хирургия. - 1989. - № 2. - С. 67-68.

2. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю., Вирченко С.Б. Диагностика и лечение хронической непроходимости двенадцатипестной кишки // Клин. хирургия. - 1990. - № 5. - С. 66-67.

3. Тарасюк Б.А., Горбачев С.Ю., Белянский Л.С., Дюбенко Т.К. Значение компьютерной томографии в диагностике инородных тел // Клин. хирургия. - 1991. - № 11. - С. 73-74.

4. Лаврик А.С., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю., Диброва Ю.А. Хронический фибринозный осумкованный перитонит как редкая причина хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки // Клин. хирургия. - 1992. - № 1. - С. 68-69.

5. Полинкевич Б.С., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю., Лаврик А.С. Применение этапного лаважа брюшной полости в лечении послеоперационного перитонита // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3. - С. 4-5.

6. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю. Современные принципы хирургического лечения послеоперационного перитонита // Клін. хірургія. - 1996. - № 6. - С. 4-9.

7. Саенко В.Ф., Голопыхо Л.И., Белянскй Л.С., Новопольцева И.Ю. Применение пефлацина (пефлоксацина) в лечении и профилактике хирургической инфекции // Клін. хірургія. - 1997. - № 7. - С. 13-14.

8. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю., Кучерук В.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении обтурационной непроходимости ободочной кишки // Клін. хірургія. - 1999. - № 9. - С. 6-8.

9. Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е., Белянский Л.С., Скумс А.В., Кучерук В.В. Опыт применения препарата клексан в хирургии органов брюшной полости // Клін. хірургія. - 1999. - № 9. - С. 32-34.

10. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Современные направления в лечении обтурационной непроходимости толстой кишки // Клін. хірургія. - 2000. - № 11. - С. 5-8.

11. Білянський Л.С., Маркулан Л.Ю. Вибір способу завершення оперативного втручання при гострій обструкції ободової та прямої кишок // Наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми невідкладних станів”: Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - К., 2000. - С. 234- 238.

12. Саєнко В.Ф., Білянський Л.С., Гомоляко І.В., Горшевікова Е.В., Стасенко А.А., Кучерук В.В., Чурілова Т.Я. Роль бактеріальної транслокації в розвитку септичних ускладнень при обтураційній непрохідності ободової кишки // Наук. вісн. Ужгород. ун-ту. Сер. Медицина. - 2001. - Вип. 14. - С. 146-149.

13. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Чурилова Т.Я., Горшевикова Э.В. Оценка состояния слизистого барьера при обтурационной непроходимости толстой кишки // Вестн. неотлож. и восстановит. медицины. - 2002. - Т. 3, №3 (приложение). - С. 99-101.

14. Чурілова Т.Я., Лисак Л.І., Білянський Л.С., Черниш І.Ю. Вивчення пристінкового слизу тонкої кишки щурів за експериментальної кишкової непрохідності // Укр. біохім. журн. - 2002. - Т.74, № 4а (додаток 1). - С. 192.

15. Білянський Л. С. Фактори ризику розвитку непрохідності тонкої кишки після оперативних втручань на товстій кишці // Наук. вісн. Ужгород. ун-ту. - 2003. - вип. 21. - С. 184-185.

16. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Выбор метода коррекции нарушений кишечного барьера при острой непроходимости толстой кишки // Клін. хірургія. - 2004. - № 4-5. - С. 7.

17. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Чурилова Т.Я. Оценка состояния кишечного барьера и его роль в развитии септических осложнений при обтурационной непроходимости левой половины ободочной кишки // Харк. хірург. школа. - 2004. - №1-2. - С. 149-153.

18. Саєнко В. Ф., Білянський Л. С., Лаврик А.С. Сучасні підходи до проблеми гострої обструкції ободової кишки // Шпитал. хірургія. - 2005. - № 1. - С. 10-14.

19. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Эвисцерация: причины, профилактика, лечение // Клін. хірургія. - 2005. - № 2. - С. 47-51.

20. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Лисун Ю.Б. Современные подходы к проблеме временного закрытия брюшной полости // Клін. хірургія. - 2005. - № 3. - С. 5-11.

21. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Дрюк Н.Ф., Лаврик А.С. Особенности формирования брюшной стенки при ее обширных дефектах // Клін. хірургія. - 2005. - № 11-12. - С. 96-97.

22. Белянский Л.С. Современные принципы формирования и закрытия толстокишечных стом при обтурационной непроходимости толстой кишки // Харк. хірург. школа. - 2006. - № 1. - С. 7-8.

23. Саенко В.Ф., Лаврик А.С., Белянский Л.С., Пустовит А.А., Косюхно С.В. Хирургическая реабилитация больных с колостомой // Харк. хірург. школа. - 2006. - № 1. - С. 80-82.

24. Патент 67255 А Україна. МПК А61В17/00 Спосіб формування тимчасової тонкокишечної стоми / В.Ф. Саєнко, Л.С. Білянський (Україна). - Заявл. 14.08.2003; Опубл. 15.06.04 // Бюл. № 6.

25. Патент 67320 А Україна. МПК А61В17/00 Спосіб хірургічного лікування гострої обтураційної непрохідності товстого кишечнику / В.Ф. Саєнко, Л.С. Білянський (Україна). - Заявл. 28.08.03; Опубл. 15.06.04 // Бюл. № 6.

26. Патент 65867 А Україна. МПК А61В17/00 Спосіб адаптації хворого з гігантською грижею живота до внутрішньочеревної гіпертензії / А.П.Мазур, Ю.Б. Лісун, Л.С. Білянський, М.В. Манойло (Україна). - Заявл. 13.06.03; Опубл. 15.04.04 // Бюл. № 4.

27. Патент 68627 А Україна. МПК А61В17/00 Спосіб хірургічного лікування вентральних та післяопераційних гриж / Л.С. Білянський, М.В. Манойло (Україна). - Заявл. 28.08.03; Опубл. 16.08.04 // Бюл. № 4.

28. Саенко В. Ф., Полинкевич Б. С., Ващенко А. Е., Тутченко Н. И., Белянский Л. С. Хирургическая тактика при острой спаечной непроходимости кишечника // Материалы VI съезда хирургов Молдавии.- Кишинев, 1986.- С. 158-160.

29. Викторов Ф. П., Саенко В. Ф., Голопыхо Л. И. Белянский Л. С., Смирнова Л. М., Нурищенко Н. Е., Покрасен Н. М. Ацетилирующая способность организма и проницаемость биологических мембран у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // ІІІ-я Всерос. конф. по фармакокинетике “Современное состояние и перспективы развития фармакокинетики.- М., 1991.- С.136.

30. Лифшиц Ю. З., Белянский Л. С., Дейнека С. П. Аберрантная селезенка, симулировавшая опухоль брюшной полости // Врачеб. дело.- 1985.- № 10.- С.35.

31. Саенко В. Ф., Полинкевич Б. С., Крестникова В. И., Белянский Л. С. Лечение наружных свищей пищеварительной системы // I (XVII) з'їзд хірургів України. - Львів, 1994 . - С. 191.

32. Саенко В. Ф., Белянский Л. С., Маркулан Л. Ю., Лаврик А. С., Горшевикова Э. В. Современные принципы лечения разлитого гнойного перитонита // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии.- Х.,1995. - С. 115-116.

33. Саенко В. Ф., Полинкевич Б. С., Тутченко Н. И., Ващенко А. Е., Крестникова В. И., Белянский Л. С., Маркулан Л. Ю., Лаврик А. С. Хирургия нарушений пассажа кишечного содержимого // Проблеми клінічної хірургії. - К., 1997. - С. 86-98.

34. Саенко В. Ф., Белянский Л. С., Лаврик А. С. Обтурационная кишечная непроходимость при раке ободочной кишки // Материалы I конгр. Ассоц. хирургов им. Н.И.Пирогова. - Ташкент, 1996. - С. 98-99.

35. Маркулан Л. Ю., Белянский Л. С. Эффективность различных видов лапаростомий в хирургическом лечении послеоперационного перитонита // Актуальні питання сучасної хірургії: Матеріали конф. - Ужгород, 1997. - С. 200.

36. Саєнко В. Ф., Маркулан Л. Ю., Белянский Л. С. Современные принципы лечения хирургического сепсиса // Сб. наук. робіт ІІ конгресу хірургів України. - К.: Клін. хірургія, 1998. - С. 27-29.

37. Маркулан Л. Ю., Саенко В. Ф., Белянский Л. С. Роль этапного лаважа брюшной полости в комплексном лечении послеоперационного перитонита // Материалы ІІ конгр. Ассоц. хирургов им. Н. И. Пирогова. - Л., 1998. - С. 123-124.

38. Саенко В. Ф., Белянский Л. С., Полинкевич Б. С., Маркулан Л. Ю. Выбор метода хирургического лечения острой спаечной непроходимости тонкой кишки // Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии. - Х., 1999. - С. 37-41.

39. Belyanskiy L. S., Marculan L. U., Sayenko V. F. One-stage operations in acute tumoral ileus of colon // 59 Zjazd Towarzystwa Chirurgow Polskich. - Bydgoszcz, 1999. - S. 23-24.

40. Саенко В. Ф., Полинкевич Б. С., Белянский Л. С., Маркулан Л. Ю., Лаврик А. С., Пустовит А. А. Дифференцированный подход к лечению непроходимости толстой кишки // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України. - Х., 2000. - С. 23-25.

41. Лаврик А. С., Ващенко А. Е., Белянский Л. С., Тывончук А. С. Новые технологии в реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта // Матеріали ХІХ зїзду хірургів України. - Х., 2000.- С. 128-130.

42. Саенко В. Ф., Белянский Л. С., Маркулан Л. Ю., Кучерук В. В., Стасенко А. А. Профилактика нарушений кишечного барьера при обтурационной непроходимости толстой кишки // Материалы ІІІ Конгр. Ассоц. хирургов им. Н. И. Пирогова. - М., 2001. - С. 145-146.

43. Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С., Белянский Л.С., Лаврик А.С., Рогожин В.А. Выбор метода лечения метастатического колоректального рака печени // Матеріали наук.-практ. конф. “Актуальні проблеми відновлюваної хірургії”. - Запоріжжя, 2001. - С. 115.

44. Belyansky L. S., Sayenko V. F., Furmanov J. A., Churilova T. J. Bacterial translocation as a cause for septic complications in obstructive colonic ileus // Acta Chir. belg. - 2002. - N 102. - Р. 67-69.

45. Саенко В. Ф., Белянский Л. С., Стасенко А. А., Кучерук В. В., Горшевикова Э. В. Причины септических осложнений при обтурационной непроходимости ободочной кишки и их профилактика // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т. 1. - С. 325-326.

46. Саенко В. Ф., Калита Н. Я., Котенко О. Г., Белянский Л. С., Манойло Н. В., Васильев О. В. Первичный и метастатический рак печени - хирургическое лечение // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т 1. - С. 437-439.

47. Саенко В. Ф., Белянский Л. С., Рогожин В. А., Манойло Н. В. Этапное лечение метастатического колоректального рака печени // Матеріали ХХ з”їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т. 1. - С. 459-460.

48. Саенко В. Ф., Белянский Л. С., Полинкевич Б. С. Современные подходы к проблеме хирургического лечения осложнённого рака ободочной кишки // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - Т.1. - С. 356-358.

АНОТАЦІЯ

Білянський Л.С. Стан кишкового бар'єру та хірургічна тактика за гострої непрохідності кишечнику (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена вирішенню проблеми лікування хворих на гостру непрохідність кишечнику. Проведені клініко-експериментальні дослідження, спрямовані на вивчення стану слизового бар'єру стінки кишки. Доведено, що надмірна колонізація проксимальних відділів тонкої кишки алохтонною мікрофлорою з дистальних відділів кишечнику, яка є невід'ємною складовою його гострої непрохідності, на тлі порушень мікроциркуляції та перистальтики, спричиняє елімінацію популяції автохтонної мікрофлори, порушення складу пристінкового слизу порожньої кишки, епітеліальних структур та проникненню бактерій і токсинів у системний кровообіг, виникненню системної запальної реакції.

Запропоновано та впроваджено комплексну програму лікування хворих, яка передбачає патогенетично обґрунтований підхід до вибору методів лікування з огляду на стан слизового бар'єру стінки кишки. Завдяки застосуванню комплексу технічних прийомів відкриваються можливості для виконанням первинно-радикальних та первинно-відновних оперативних втручань, суттєвого поліпшення результатів лікування хворих та якості їх життя.

Ключові слова: гостра непрохідність кишечнику, бактеріальна транслокація, комплексна програма лікування, глутатіон.

АННОТАЦИЯ

Белянский Л.С. Состояние кишечного барьера и хирургическая тактика при острой непроходимости кишечника (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14. 01.03 - хирургия. - Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена решению проблемы лечения больных с острой непроходимостью кишечника. Проведены клинико-экспериментальные исследования, направленные на изучение состояния слизистого барьера стенки кишки. Доказано, что при избыточной колонизации проксимальных отделов тонкой кишки алло- и аутохтонной микрофлорой дистальных отделов кишечника возникают морфологические и функциональные нарушения ее слизистой оболочки, которые обусловливают повышение проницаемости стенки кишки и бактериальную транслокацию.

Впервые разработана концепция существования слизистого барьера кишечника, изучены его структура, механизм и динамика изменений при острой непроходимости кишечника. Определены патогенетические механизмы транслокации микроорганизмов из просвета кишки в лимфатическую систему, системный и периферический кровоток. Доказана взаимосвязь между избыточной колонизацией микроорганизмами проксимальных отделов тонкой кишки и выраженностью морфологических изменений в них, а также иммунологической реактивностью слизистой оболочки при непроходимости различных отделов тонкой и толстой кишки. Изучена последовательность бактериального загрязнения внутренних органов при непроходимости кишечника в стадии декомпенсации в эксперименте и клинике. Установлена взаимосвязь между тяжестью эндотоксикоза при острой непроходимости кишечника и динамикой изменений микрофлоры в просвете тонкой кишки, факторов гуморального иммунитета и системы антиоксидантной защиты стенки кишки - глутатиона. Впервые путем экспериментальных и клинических исследований определена концентрация глутатиона и ее значение для оценки состояния слизистого барьера кишечника при его острой непроходимости. Впервые обоснована в эксперименте и реализована в клинических условиях комплексная программа снижения тяжести эндотоксемии после устранения непроходимости различных отделов кишечника. Установлена возможность и целесообразность выполнения первично-радикальных и первично-восстановительных оперативных вмешательств при острой непроходимости кишечника опухолевой и неопухолевой природы в стадии декомпенсации и при перитоните.

Впервые формализованы подходы к выбору методов лечения острой непроходимости кишечника с учетом состояния его слизистого барьера, проницаемости стенки и интенсивности бактериальной транслокации, что позволило улучшить результаты лечения, уменьшить частоту осложнений и летальность. Обоснован выбор методов лечения высокой и низкой непроходимости тонкой кишки в зависимости от причины ее возникновения и тяжести эндотоксикоза. Доказаны необходимость и целесообразность проведения отдельных этапов лечения высокой и низкой непроходимости кишечника - интраоперационного промывания просвета кишки, селективной деконтаминации кишечника, послеоперационной внутрикишечной терапии, раннего энтерального зондового питания. Проведен сравнительный анализ и оценена эффективность проксимальной и тотальной интубации тонкой кишки при различных формах ее непроходимости после выполнения первичных и повторных вмешательств. Изучены в эксперименте и подтверждены в клинической практике целесообразность и эффективность использования простого солевого изоосмотического корригирующего раствора для промывания кишечника. Определен объем комплексной программы лечения больных с непроходимостью различных отделов тонкой и толстой кишки, проведено сравнение ее эффективности с таковой общепринятой программы лечения. Разработаны и внедрены в клиническую практику программы и методы проведения внутрикишечной терапии при низкой непроходимости тонкой и непроходимости толстой кишки в стадии декомпенсации. Апробированы и установлены клинико-лабораторные параллели между концентрацией восстановленного глутатиона, иммуноглобулинов A, G, M в сыворотке периферической крови и тяжестью эндотоксикоза. Снижение уровня восстановленного глутатиона в сыворотке крови менее 50 мкмоль/л и увеличение содержания иммуноглобулинов в 2-3 раза свидетельствовало о декомпенсации функции слизистого барьера кишечного, необходимости выполнения оперативного вмешательства и применения комплексной программы лечения больных. Обоснована возможность и разработана техника выполнения первичных радикальных оперативных вмешательств по поводу непроходимости различных отделов толстой кишки в стадии декомпенсации и при перитоните. Разработаны и внедрены технические приемы, позволяющие завершить оперативное вмешательство при обтурационной непроходимости толстой кишки формированием первичных анастомозов, обоснованы показания к формированию превентивных кишечных стом, определены способы и сроки их закрытия. На основании анализа результатов клинических и экспериментальных исследований разработан алгоритм лечения больных с острой непроходимостью кишечника с учетом состояния его слизистого барьера.

Ключевые слова: острая непроходимость кишечника, бактериальная транслокация, комплексная программа лечения, глутатион.

SUMMARY

Belyanskiy L.S. State of intestinal barrier and surgical tactics in acute obstructive ileus (clinical and experimental study). - Manuscript.

Dissertation on obtaining the scientific degree of doctor of medical sciences in speciality 14.01.03 - surgery. - Institute of surgery and transplantology, AMS of Ukraine, Kyiv, 2006.

Dissertation is dedicated to the problem of treatment of acute ileus. Clinical and experimental investigations of mucosal intestinal barrier were carried out. It is proved that excessive colonization of jejunum with allochtonic microorganisms from distal parts of intestine, that is always present in acute ileus due to microcirculation and peristaltic disturbances, leads to elimination of autochtonic microorganisms populations, as also as disturbances of intraluminal mucin compose and epithelial structure of jejunum and invasion of bacteria and its toxins in system blood circulation, evolving the systemic inflammatory response syndrome.

The complex program of treatment was proposed and implemented, including pathogenic based approach in choice of treatment method, taking in account the state of intestinal barrier. Due to complex of technical maneurs the possibilities for primary radical and primary reconstructive operations, obvious improvement of the results of treatment and quality of life are opened.

Key words: acute obstructive ileus, bacterial translocation, complex program of treatment, glutation.

Размещено на Allbest.ru