Порушення неврологічного та цитокіно-імунного статусів у хворих з наслідками ішемічних інсультів в період реабілітації

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.831-005.4-036.82+616-097

ПОРУШЕННЯ НЕВРОЛОГІЧНОГО ТА ЦИТОКІНО-ІМУННОГО СТАТУСІВ У ХВОРИХ З НАСЛІДКАМИ ІШЕМІЧНИХ ІНСУЛЬТІВ В ПЕРІОД РЕАБІЛІТАЦІЇ

14.01.15 -- нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БРОВЧЕНКО Маріанна Станіславівна

Київ 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор, Цимбалюк Віталій Іванович, кафедра нейрохірургії НМУ імені О.О.Богомольця, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Зозуля Іван Савович, кафедра медицини невідкладних станів НМАПО імені П.Л.Шупика, МОЗ України, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор, Грицай Наталія Миколаївна, кафедра нервових хвороб та нейрохірургії Української медичної стоматологічної академії, МОЗ України, завідувач кафедри

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться 28.09.2006 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія №3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 22.08.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент Т. М. Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку через високу розповсюдженість та високий рівень інвалідизації є однією з найважливіших медичних та соціальних проблем сьогодення. Останнім часом в світі спостерігається зростання кількості цереброваскулярних захворювань. Велику частину серед них займають мозкові інсульти, щорічно вражаючи від 5,6 до 7,0 млн та забираючи життя 4,6 млн людей на планет (Міщенко Т.С. та співавт., 2005). Також актуальна ця проблема і в Україні, де щорічно фіксується 120-130 тис. випадків інсультів. Дослідження останніх років значно розширили, а в більшості змінили бачення закономірностей мозкового кровообігу в нормі і патології, розкрили конкретні механізми різних форм судинних уражень головного і спинного мозку (Міщенко Т.С., 2005; Григорова І.А. та співавт., 2004; Зозуля І.С. та співавт., 2005). Проте вивчені ще не всі механізми розвитку атеросклеротичної і гіпертонічної енцефалопатії та гострих порушень мозкового кровообігу. Дослідженнями останнього часу встановлено складний інтегральний зв'язок між морфофункціональними елементами нервової, ендокринної та імунної систем, про що свідчить наявність спільних рецепторів до лімфокінів, нейропептидів, нейрогормонів на плазматичних мембранах клітин нервової та імунної систем організму. Показано, що нейроімунні зв'язки при різних захворюваннях нервової системи можуть змінюватись, і тим самим призводити до порушень функції імунної системи, розвитку аутоімунних реакцій до антигенів мозку, впливаючи таким чином на перебіг ішемічного інсульту. Незважаючи на суттєві успіхи у вивченні патологічних процесів, що призводять до зрушень функції імунної системи при ішемічному інсульті, послідовність їх виникнення, взаємозв'язок та вплив на перебіг реабілітаційного періоду потребують більш глибокого вивчення. Також необхідне дослідження шляхів фармакологічного впливу на запально-нейроімунні порушення у хворих з наслідками ішемічного інсульту в різні реабілітаційні періоди та розробка показань до їх корекції. Все наведене вище обумовлює актуальність запланованої наукової роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно плану наукових досліджень Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України в рамках комплексної НДР “Розробити рекомендації диференційованого хірургічного лікування оклюзійно-стенотичних уражень церебральних артерій у хворих на артеріальну гіпертензію для попередження ішемічних порушень мозкового кровообігу” (№ держреєстрації 0103U000968).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики, лікування та реабілітації хворих з наслідками ішемічних інсультів шляхом вивчення змін цитокіно-імунного і неврологічного статусів та їх кореляції.

Завдання дослідження.

1. Вивчити зміни фенотипічної характеристики основних субпопуляцій лімфоцитів в крові за допомогою моноклональних антитіл у хворих на різних етапах реабілітаційного періоду.

2. Дослідити процеси активації та апоптозу в лімфоцитах хворих з наслідками ішемічних інсультів в різні реабілітаційні періоди.

3. Визначити вміст в крові фактору некрозу пухлини, інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6, інтерлейкіну-4.

4. Провести аналіз імунологічних результатів залежно від ступеня неврологічного дефіциту, періоду інсульту на різних етапах реабілітаційного лікування.

5. Розробити схеми медикаментозної корекції виявлених змін імунного, цитокінового і неврологічного статусів на різних етапах реабілітації з урахуванням спрямованості нейроімунних реакцій.

6. Розробити прогностичні критерії поновлення втрачених функцій на основі змін імунного та цитокінового статусів.

Об'єкт дослідження: наслідки ішемічних інсультів в різні реабілітаційні періоди та під час проведення відновного лікування.

Предмет дослідження: клінічні прояви, особливості перебігу та патофізіологічні механізми з урахуванням цитокіно-імунних змін при наслідках ішемічних інсультів. ішемічний інсульт кров реабілітаційний

Методи дослідження: загальноклінічне та клініко-лабораторне обстеження хворих; методи імунологічного дослідження -- визначення основних субпопуляцій лімфоцитів (СD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD54) за допомогою моноклональних антитіл, визначення активаційних та апоптотичних антигенів лімфоцитів (CD25, CD95) методом проточної цитофлюориметрії, визначення методом імуноферментного аналізу рівнів фактору некрозу пухлини, інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-4, інтерлейкіну-6; КТ та МРТ головного мозку; статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті виконання роботи вперше отримані дані про зміни в імунній системі відповідно до вираженості неврологічного дефіциту у хворих з наслідками ішемічних інсультів. Вивчені механізми розвитку імуносупресивного та імуностимулюючого процесів в імунній системі на різних етапах реабілітаційного лікування хворих з наслідками ішемічних інсультів, що важливо для розробки сучасних методів лікування та реабілітації. Отримало подальшого розвитку вивчення показників імунного та цитокінового статусів у діагностичному комплексі обстежень хворих з наслідками ішемічних інсультів з метою визначення реабілітаційного прогнозу. В ході роботи здійснено комплексну оцінку стану неврологічного, імунного та цитокінового статусів у хворих з наслідками ішемічних інсультів в динаміці.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчення імунного та цитокінового статусу дозволило покращити ефективність реабілітації хворих з наслідками ішемічних інсультів, прогнозувати поновлення втрачених функцій, та розробити нові підходи до лікування хворих з урахуванням спрямованості нейроімунних реакцій. Результати роботи впроваджені в лікувальний процес неврологічних та реабілітаційних відділень м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Дисертантом особисто проведено патентно-ліцензійний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми, обґрунтовані мета і завдання дослідження, здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Оцінка неврологічного статусу хворих з наслідками ішемічних інсультів та контрольної групи практично здорових осіб, у тому числі опитування та огляд, розробка та заповнення формалізованих карт історій хвороби, науковий аналіз результатів загальноклінічних, біохімічних та імунологічних досліджень, обґрунтування доцільності застосування Вазиліпу виконані самостійно. Імунологічні дослідження виконано в лабораторії нейроімунології Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України та в науково-дослідному лабораторному центрі НМУ імені О.О. Богомольця. Особисто автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Самостійно здійснювалась підготовка матеріалів до друку, літературне оформлення друкованих робіт і дисертації, аналіз та узагальнення, впровадження у навчальний процес та клінічну практику. В наукових розробках, що висвітлені у статтях, опублікованих сумісно із співавторами, участь здобувача є визначальною і полягає у проведенні літературного пошуку, клінічних, інструментальних, лабораторних досліджень, статистичній обробці, аналізі отриманих даних та формулюванні висновків. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на науково-практичній конференції “Інсульт: погляд практикуючого лікаря”, м. Київ (15.03.2005), розглянута та рекомендована до офіційного захисту на міжкафедральному засіданні Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (09.12.2005). Результати роботи впроваджені в педагогічний процес кафедри нейрохірургії НМУ імені О.О. Богомольця (тема науково-практичного семінару “Реабілітація хворих з наслідками ішемічних інсультів”).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, одна з них написана одноосібно, та отримано 2 деклараційних патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація побудована за загальноприйнятим планом і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел, який містить 238 найменувань, з них 123 -- кирилицею, 105 -- латиницею. Робота викладена на 129 сторінках (з них основного тексту -- 110 сторінок) та ілюстрована 19 таблицями, 6 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для вирішення поставленої мети та завдань дослідження було обстежено 100 хворих віком від 40 до 65 років з наслідками ішемічного інсульту в різні періоди хвороби та під час проведення реабілітаційного лікування. Результати порівнювались з контрольною групою практично здорових осіб. Діагноз будувався на клінічному анамнезі, оцінці скарг, обстеженні неврологічного статусу та КТ або МРТ головного мозку. В усіх пацієнтів під час проведення КТ або МРТ дослідження було виявлено ознаки ішемічних уражень різної локалізації та розмірів. Під час збору анамнезу увагу було приділено, в першу чергу, з'ясуванню скарг хворого та основних симптомів захворювання, обставин та часу початку захворювання, виявленню можливих провокуючих факторів, а також хронології розвитку неврологічного дефіциту після початку захворювання. Найбільш частою скаргою (97%), була наявність астенічних проявів у вигляді загальної слабкості, нездужання, швидкої втоми, зниження апетиту, небажання спілкуватись, емоційної лабільності. Достатньо частими проявами були слабкість в кінцівках (96%) та чутливі розлади (95%). На головний біль скаржились 90% обстежених, на порушення ходи та підвищення м'язового тонусу -- 88 та 76% пацієнтів відповідно. Значна частина пацієнтів відзначала наявність запаморочення -- 75% та шум у вухах і голові -- 45%. Порушення сну проявлялося у його переривчастості, неможливості заснути, тривожних сновидіннях та спостерігалося у 62% хворих. Зорові порушення найчастіше проявлялися погіршенням зору на обидва ока, наявністю випадінь полів зору та становили 25%. Порушення ковтання найчастіше було пов'язано з наявністю псевдобульбарного і бульбарного синдромів та склало 27%. На зниження пам'яті, переважно короткочасної, скаржились 15% хворих. Під час оцінки неврологічного статусу порушення функції черепно-мозкових нервів було виявлено в різних комбінаціях у 96% обстежуваних. Анізокорія спостерігалась у 2% хворих. Функція окорухових нервів була порушена в 1% у вигляді недостатності n.abducens. Ураження n.facialas та n.hypoglossus за центральним типом було виявлено у 79% пацієнтів. У 17% хворих спостерігалися розлади ковтання, з них у 14% -- за рахунок псевдобульбарного синдрому, а у 3% -- за рахунок бульбарних розладів. Мовні порушення спостерігалися у 37% обстежуваних: з них моторна афазія з елементами сенсорної -- у 2%, елементи моторної афазії -- у 33%, дизартрія -- у 13%. У 78% пацієнтів було відзначено підвищення м'язового тонусу на боці парезу, зниження тонусу спостерігалося у 2% пацієнтів, у решти пацієнтів (20%) змін тонусу м'язів не виявлено. Під час перевірки сили м'язів геміплегія спостерігалася у 12%, глибокий геміпарез -- у 20%, помірний геміпарез -- у 24%, легкий геміпарез -- у 40%, у 4% пацієнтів не було виявлено зниження сили м'язів. Під час обстеження рефлекторної сфери підвищення сухожилкових та періостальних рефлексів на боці парезу реєструвалося у 97% пацієнтів, зниження рефлексів на боці парезу -- в 1% та у 2% не було змін рефлекторної активності. Чутливі порушення було виявлено у 83% обстежуваних, з них гемігипестезія поверхневих видів чутливості в поєднанні з порушенням м'язово-суглобного відчуття -- у 27% пацієнтів. Гіперестезію на боці парезу було відзначено у 4% пацієнтів. Визначення чутливості та оцінка координаторної сфери у 2% пацієнтів унеможливлювались внаслідок сенсомоторної афазії. Координаторні розлади було виявлено у 67% пацієнтів. Серед патологічних рефлексів екстензорної групи найчастіше спостерігались: рефлекс Бабінського -- у 88% хворих, рефлекс Оппенгейма -- у 73%, рефлекс Шеффера -- у 51%, рефлекс Гордона -- у 50% пацієнтів. Флексорна група патологічних рефлексів була представлена рефлексом Россолімо -- у 59%, рефлексом Жуковського-Корнілова -- у 47% та рефлексом Бєхтерева-Менделя -- у 11% пацієнтів.

Хворі з нещодавно перенесеною інфекцією в анамнезі, з серцевими, нирковими, печінковими, аутоімунними, онкологічними, ендокринними розладами та іншими соматичними захворюваннями до обстеження не включались. Ступінь порушень неврологічного статусу оцінювався за шкалами Бартела (Mahoney F., Barthel D., 1965; Granger C. et al., 1979) та чотирьохбальної оцінки (Белова А.Н., 2000) в день госпіталізації та кожні 10 днів перебування в стаціонарі. Всіх пацієнтів було розподілено на групи залежно від локалізації процесу: з ураженням правої півкулі -- 40%, з ураженням лівої півкулі -- 44%, з ураженням стовбуру мозку та мозочку -- 16%. В залежності від періоду хвороби: в ранній реабілітаційний період -- 54%, в пізній реабілітаційний період -- 12%, в період резидуальних явищ -- 34% пацієнтів; залежно від вираженості неврологічного дефіциту: без порушень неврологічного статусу -- 4%, з легким ступенем порушень -- 40%, з помірним ступенем порушень -- 24%, з вираженим неврологічним дефіцитом -- 32%.

Імунологічне обстеження включало в себе кількісну оцінку різних субпопуляцій лімфоцитів непрямим імунофлюоресцентним методом за допомогою моноклональних антитіл виробництва ЗАТ “Сорбент-сервис” (Москва), а також вивчення цитокінпродукуючої функції імунокомпетентних клітин крові за допомогою визначення продукції ІФН-г та ФНП-б імуноферментним методом з використанням наборів для ІФА виробництва ТОВ “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург, Росія).

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проводили за домогою стандартних комп'ютерних пакетів програми Quattro Pro для Windows, версія 5.00, 1993 р. і пакету “Аналіз даних” Місrosoft Ехсel для Windows 1995, версія 7.0а, 1996 р.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Проведений аналіз показників клітинної ланки імунітету в різні періоди реабілітації у хворих з наслідками ішемічного інсульту виявив, що вміст Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів та основних імунорегуляторних субпопуляцій (СD4⁺ та СD⁺ лімфоцитів) не має вірогідних відмінностей від значень цих показників у здорових осіб та характеризується збереженням відносного та абсолютного вмісту лімфоцитів (табл. 1).

Таблиця 1

Вміст основних та активованих субпопуляцій лімфоцитів у хворих з наслідками ішемічних інсультів залежно від реабілітаційного періоду (М±m)

Як видно з даних, наведених у табл. 1, вміст лейкоцитів та лімфоцитів у хворих в різні періоди інсульту не відрізнявся від значень контрольної групи та між собою і становив відповідно 7,24±0,6910⁹/л та 28,6±2,7% -- в першій групі; 8,02±0,6510⁹/л та 26,32±2,3% -- в другій; 6,98±0,8110⁹/л та 25,61±2,01% -- в третій. Дані показники свідчили про те, що навіть у хворих у ранній реабілітаційний період не спостерігалось ознак гострої запальної реакції, які б проявилися лейкоцитозом або лімфопенією та нейрофільозом. Вміст СD3⁺ лімфоцитів, СD4⁺ лімфоцитів та СD8⁺ лімфоцитів не мав вірогідних відмінностей (р>0,1) від даних контрольної групи та між собою за періодами, що свідчить, на нашу думку, як про відсутність супресивного впливу на Т-ланку імунітету у даної групи хворих, так і про збереженість функціональної активності клітинної ланки імунної системи в усі реабілітаційні періоди інсульту. У хворих в різні періоди реабілітації виявлено, що вміст B-лімфоцитів не мав суттєвих відмінностей в динаміці захворювання та не відрізнявся від даних контрольної групи (р>0,1). Вміст активованих лімфоцитів з фенотипом СD25⁺ в усіх групах хворих був вірогідно нижчим (р<0,01) за показники контрольної групи становив 6,95±0,63, 6,72±0,64 та 6,94±0,71% відповідно, що складало всього 50% від рівня у здорових осіб. Відносна кількість лімфоцитів, які експресують молекулу адгезії IСАМ-1 (СD54⁺) була втричі меншою у хворих в ранній реабілітаційний період та вдвічі меншою від показників контрольної групи у хворих в пізній реабілітаційний період та період резидуальних явищ, що свідчило про більш глибокі порушення процесів міжклітинної взаємодії імунокомпетентних клітин в ранній реабілітаційний період. Відносний вміст активованих СD95⁺ лімфоцитів, які експресують FAS-рецептор, був вірогідно вищим за показники здорових осіб в усіх групах хворих і становив: 8,62±0,58% -- в ранній; 6,27±0,49% -- в пізній та 5,57±0,54% -- в період резидуальних явищ. При цьому вміст даної субпопуляції лімфоцитів в ранній період був вірогідно вищим на 54% (р>0,01), ніж в пізній та період резидуальних явищ.

Під час проведення аналізу показників цитокінового статусу було також виявлено певні особливості кожного періоду хвороби (табл. 2).

Таблиця 2

Вміст інтерлейкінів у сироватці крові хворих з наслідками ішемічних інсультів в різні реабілітаційні періоди (М±m)

Як видно з даних, наведених в табл. 2, у хворих в ранній реабілітаційний період спостерігалося підвищення вмісту у сироватці крові прозапальних цитокінів: ФНП-б -- 112,9±6,7 пг/мл, ІЛ-1в -- 104,7±9,4 пг/мл, що майже в 2,3-2,9 разу перевищувало значення контрольної групи; ІЛ-6 --104,5±8,2 пг/мл, рівень якого був майже в 10 разів вищим за такий у здорових осіб при незначно збільшеній кількості протизапального цитокіну; ІЛ-4 -- 35,11±2,4 пг/мл. У пізній реабілітаційний період та період резидуальних явищ вміст прозапальних інтерлейкінів суттєво зменшувався: вдвічі для ФНП-б (до 53,42±9,3 та 48,65±6,5 пг/мл відповідно періоду) та для ІЛ-1в (до 104,7±9,4 та 43,96±6,3 пг/мл), а вміст ІЛ-6 зменшився майже в десять разів -- до 15,38±2,4 та 9,91±0,73 пг/мл. Концентрація ІЛ-4 в сироватці протягом всього періоду реабілітації залишалась стабільною та не відрізнялась від значень даного показника у здорових осіб.

Ранній реабілітаційний період характеризувався вірогідною активацією прозапальних цитокінів. При цьому спостерігалися як активація синтезу ФНП-б, яка призводила до посиленого апоптозу лімфоцитів та збільшення експресії FAS-рецептора, так і збільшення кількості ІЛ-1в. Останній, за даними літератури, стимулює експресію лейкоцитарно-адгезивних молекул на поверхні ендотелію, що призводить до виходу із крові лейкоцитів та їх міграції в судинну стінку, що складає сприятливі умови до коагуляції та тромбозу. В більш пізні терміни реабілітаційного періоду спостерігається нормалізація вмісту прозапальних цитокінів, що свідчить про завершення локальних запальних явищ та зменшення проапоптотичного впливу на лімфоцити, при відносно стабільній концентрації ІЛ-4 в сироватці крові.

Також в ході роботи було проведено оцінку імунологічних показників залежно від ступеня вираженості неврологічного дефіциту (табл. 3).

Таблиця 3

Вміст популяцій та субпопуляцій лімфоцитів у хворих залежно від ступеня вираженості неврологічного дефіциту (М±m)

Вивчаючи кореляцію цитокіно-імунних порушень з неврологічним статусом, було виявлено певні закономірності. У хворих без неврологічних порушень виявлено вірогідно більший відносний вміст СD3⁺ лімфоцитів, ніж в контрольній групі (р<0,01) та в інших групах хворих (р<0,01). При цьому вміст В-лімфоцитів у цієї групи хворих був вірогідно нижчим (р<0,01) за значення контрольної групи і становив 3,20±0,29%. Цей факт, на наш погляд, свідчить про активацію Т-ланки імунітету у хворих, які перенесли ішемічний інсульт та не мають в реабілітаційний період неврологічного дефіциту. Також була виявлена тенденція (р=0,05) до підвищення вмісту Т-хелперів (відсоток СD4⁺ лімфоцитів становив 37,95±2,9%; при значенні в контрольній групі -- 32,33±3,81%). В той же час в інших хворих з наявними ознаками неврологічного дефіциту вміст даної субпопуляції не мав вірогідних відмінностей від значень у здорових осіб. Як видно з даних, наведених в табл. 3, імунорегуляторний індекс у хворих з помірними неврологічними порушеннями (F₃) був вірогідно нижчим (р<0,01) за даний показник в контрольній групі, а у хворих з вираженими порушеннями мав тенденцію до зниження (р=0,05) і становив 1,26±0,12.

Якщо, як було показано вище, вміст В-клітин у хворих без неврологічних порушень був нижче значень контрольної групи, то у пацієнтів з помірними та вираженими неврологічними розладами спостерігався підвищений відсотковий вміст СD19⁺ лімфоцитів порівняно зі здоровими особами, який становив 13,11±1,25 та 12,36±1,54% відповідно (див. табл. 3). Вміст NK-клітин у хворих без порушень в неврологічному статусі та з легким дефіцитом був статистично нижчим за показники контрольної групи і становив 8,90±0,91 та 10,96±1,14% відповідною В той же час при більш виражених порушеннях в неврологічному статусі вміст СD16⁺ лімфоцитів був вищим і відповідав показнику у здорових осіб.

Аналогічну тенденцію відзначено також і для активованих СD25⁺ лімфоцитів: найнижчі показники -- 3,25±0,34% -- у хворих без неврологічного дефіциту; помірно знижений рівень -- 9,23±0,87% -- при легкому неврологічному дефіциті; значення, які відповідають показникам здорових осіб -- при помірному і важкому неврологічному дефіциті (див. табл. 3). Відсоткова кількість активованих лімфоцитів, які експресують FAS-R була підвищеною при більш важких неврологічних порушеннях і становила 7,72±0,67% у хворих з помірним неврологічним дефіцитом та 7,56±0,71% у хворих з вираженим неврологічним дефіцитом (при значенні контрольної групи -- 3,32±0,34%). У пацієнтів без неврологічних порушень відсоток СD95⁺ лімфоцитів не мав статистично значущих відмінностей (р>0,01) від показників у здорових осіб.

Показники клітинного імунітету у хворих з помірними та вираженими неврологічними порушеннями у відновлювальному періоді не мали між собою вірогідних відмінностей. Для обох цих груп хворих була характерною збережена кількість Т- та NK-клітин та наявний В-лімфоцитоз. До того ж спостерігалося вірогідне зниження імунорегуляторного показника (СD4/СD8 лімфоцити), що оцінюється як один з несприятливих прогнoстичних критеріїв поновлення втрачених функцій.

Виявлені нами порушення в клітинній ланці імунітету у хворих з різним ступенем неврологічних порушень спонукали нас до вивчення питання про функцію імунокомпетентних клітин на основі синтезу про- та протизапальних цитокінів (табл. 4).

Таблиця 4

Вміст у сироватці крові хворих про- та протизапальних цитокінів залежно від ступеня вираженості неврологічних порушень (M±m)

Як видно з даних, наведених в табл. 4, у хворих без неврологічного дефіциту спостерігається відсутність підвищення вмісту в сироватці крові прозапальних цитокінів (вміст ФНП-б становить 52,02±4,7 пг/мл; ІЛ-1в -- 45,02±4,6 пг/мл; ІЛ-6 -- 7,0±0,96 пг/мл). В той же час у даної групи хворих виявлено високий вміст ІЛ-4 -- 137,02±9,1 пг/мл, який має виражені протизапальні властивості.

У хворих з легким ступенем неврологічних порушень виявлено помірне, проте вірогідно більше (р<0,01) ніж в групі без неврологічного дефіциту та в контрольній групі, збільшення вмісту ФНП-б та ІЛ-1в при збережені кількості ІЛ-6 -- 9,96±1,1 пг/мл (при значенні у здорових осіб 10,31±2,3 пг/мл). За даними табл. 4, вміст ІЛ-4 був нижчим, ніж в групі без неврологічного дефіциту (р<0,01), проте вірогідно вищим, ніж в групах з помірним та вираженим дефіцитом. У хворих з помірно вираженим неврологічним дефіцитом відзначається такий самий вміст ФНП-б та ІЛ-1в, ІЛ-6 (р>0,1), проте вірогідно меншим був показник ІЛ-4 -- 65,26±6,3 пг/мл.

І нарешті, при вираженому ступені неврологічних порушень в сироватці крові хворих відзначається велика кількість прозапальних цитокінів: ФНП-б --95,04±9,3 пг/мл; ІЛ-1в -- 108,12±10,5 пг/мл; ІЛ-6 -- 19,03±2,1 пг/мл. Отже, в результаті проведених досліджень встановлено, що у хворих, які перенесли ішемічний інсульт і не мають неврологічних порушень, спостерігається вміст прозапальних цитокінів, який відповідає показникам у здорових осіб. Це, на наш погляд, можна розглядати як прогностично сприятливу ознаку перебігу відновлювального періоду ішемічного інсульту. Нормальний вміст прозапальних цитокінів поєднується з високою кількістю у сироватці крові протизапального цитокіну ІЛ-4, який дозволяє “загасити” локальне вогнище запалення. На нашу думку, підвищений вміст ІЛ-4 в сироватці крові цих хворих пов'язаний з високим вмістом Т-лімфоцитів та Т-хелперів (див. табл. 4), продуктом яких він є.

В той же час виражені порушення в неврологічному статусі у хворих супроводжуються вираженими ознаками запалення -- підвищеним вмістом у сироватці ІЛ-1в, ФНП-б, ІЛ-6. Посилений синтез ІЛ-6 в цій групі хворих може свідчити про максимальну активність запальних реакцій. Вказані ознаки можуть бути віднесені до несприятливих критеріїв перебігу відновлювального періоду в цій групі хворих. Посилений синтез прозапальних цитокінів, а саме ФНП-б, веде до збільшеної готовності лімфоцитів вступити в апоптоз, внаслідок чого в периферичній крові хворих з помірним та вираженим неврологічним дефіцитом спостерігається підвищений вміст СД95⁺ лімфоцитів.

Після виявлення змін у клітинній ланці імунітету та цитокінового статусу у хворих з різним ступенем неврологічного дефіциту в різні періоди реабілітаційного лікування, ми вирішили за доцільне оцінити наведені вище показники у пацієнтів з різною локалізацією процесу (табл. 5).

Таблиця 5

Субпопуляційний склад лімфоцитів периферичної крові у хворих в період реабілітації залежно від локалізації вогнища (М±m)

Отже, найбільш глибокі імунологічні зміни виявлені при ураженні лівої півкулі. Вони полягають у вираженому В-лімфоцитозі, найнижчій серед усіх груп кількості активованих СD25⁺ лімфоцитів та високому вмісті активованих клітин, які експресують FAS-рецептор. При ураженні правої півкулі спостерігаються мінімальні зрушення з боку клітинної ланки імунітету, але для даної групи властивий найвищий сироватковий рівень прозапальних цитокінів ФНП-б та ІЛ-1в.

Дослідженнями останніх років (Larose E., Ganz P., 2004; Gotto A.M., 2005) доведено, що препарати групи статинів, крім впливу на ліпідний обмін, можуть послаблювати запальні цитокінові реакції, що супроводжують церебральну ішемію, зменшують ймовірність ішемічного інсульту за рахунок стабілізуючого впливу на атеросклеротичні механізми, мають також антиоксидантні та потенційно нейропротекторні властивості. В схему базисної терапії за рекомендаціями Європейської асоціації неврологів нами було включено препарати для нормалізації артеріального тиску (переважно комбінація інгібіторів АПФ з антагоністами Са каналів в індивідуальних дозах), антиагрегантна терапія -- аспекард в дозі 100 мг 1 раз на добу, статинова терапія -- симвастатин в дозі 10 мг на добу, з метою покращання метаболічних процесів -- актовегін в дозі 2,0 мг в/м 1 раз на добу, як антиоксидантна та антигіпоксична терапія використовувався препарат мілдронат в дозі 5,0 мг в/в 1 раз на добу, комплекс вітамінів групи В -- мільгама 2,0 мг в/м через день. До комплексу реабілітаційних заходів було включено також фізіотерапевтичні процедури, масаж, лікувальну фізкультуру, заняття з логопедом та психологом за показаннями.

З метою вивчення впливу реабілітаційного лікування на цитокіновий та імунний статус хворих було проведено додаткове обстеження групи з 50 пацієнтів в динаміці, на початку терапії та через 14 днів прийому базової терапії. В ході динамічного обстеження було доведено, що застосування запропонованої схеми медикаментозної терапії в комплексі реабілітаційних заходів призводить до:

- зменшення кількості активованих лімфоцитів з фенотипом CD95⁺, що характерно для зниження апоптоційних процесів в імунокомпетентних клітинах;

- вірогідного зменшення активованих лімфоцитів з фенотипом CD54⁺, що свідчить про зменшення експресії молекули адгезії ІСАМ-1, уповільнення міграції та адгезії клітин до атеросклеротичних бляшок;

- вірогідного зменшення кількості Т-цитотоксичних лімфоцитів супресорів та збільшення імунорегуляторного індексу, що є сприятливими прогностичними критеріями відновлення втрачених функцій у хворих з наслідками ішемічних інсультів;

- зменшення рівня прозапальних цитокінів до значень здорових осіб, що обумовлене, на нашу думку, здатністю симвастатину до посилення продукції NO, зменшенню запальних явищ та міграції клітин.

В ході роботи було запатентовано спосіб прогнозування відновлення втрачених функцій у хворих з наслідками ішемічного інсульту. В основу цього способу покладено вивчення цитокінового та імунного статусу пацієнтів з наслідками ішемічного інсульту та оцінка його кореляції з довготривалим (4-річним) катамнезом.

З цією метою було досліджено чотирьохрічний катамнез 50 пацієнтів. В результаті обстеження виявлено, що у 18 хворих неврологічний статус лишився без змін, у 10 -- стан погіршився, 6 - померло, у 12 -- стан покращився, у 4 хворих не виявлено порушень в неврологічному статусі внаслідок повного поновлення втрачених функцій.

Отримані результати співставили з цитокіно-імунним статусом. Під час вивчення кореляції даних показників було відзначено певні закономірності.

Показниками несприятливого прогнозу у хворих з наслідками ішемічного інсульту є:

- вірогідне зниження (р<0,01) імунорегуляторного показника (CD4/CD8 лімфоцити) 1,18±0,13 і нижче;

- високий вміст CD95⁺ лімфоцитів, що свідчить про підвищену готовність до апоптозу імунокомпетентних клітин, а саме 7,64±0,68 і вище;

- підвищений вміст інтерлейкіну-6 (18,25±2,2 і вище) свідчить про максимальну активність запальних реакцій.

Показниками сприятливого прогнозу у хворих з наслідками ішемічного інсульту є:

- нормальний вміст прозапальних цитокінів -- фактору некрозу пухлин (52,02±4,7), інтерлейкіну-1 (45,02±4,6), інтерлейкіну-6 (7,0±0,96);

- підвищений вміст протизапального інтерлейкіну-4 (до 137,02±9,1 і вище), який дозволяє “загасити” локальне вогнище запалення.

Таким чином, у пацієнтів, що перенесли ішемічне ураження головного мозку різної локалізації, в різні реабілітаційні періоди та з різним ступенем вираженості неврологічного дефіциту спостерігаються порушення в ланках імунної системи: від диференціювання лімфоцитів до перебігу в них процесів активації, апоптозу та синтезу імунокомпетентними клітинами про- та протизапальних цитокінів.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне і практичне узагальнення результатів вивчення особливостей цитокінового та імунного статусів і їх кореляції з неврологічним дефіцитом у хворих з наслідками ішемчних інсультів в різні періоди реабілітації на основі дослідження основних субпопуляцій лімфоцитів, апоптотичних антигенів лімфоцитів та рівнів фактору некрозу пухлин, інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-4, інтерлейкіну-6 для нового вирішення актуальної наукової задачі -- оптимізації діагностики, лікування та реабілітації хворих з ішемічними інсультами.

2. Виражені порушення в неврологічному статусі у хворих супроводжуються вираженими ознаками запалення -- збільшеним вмістом у сироватці ІЛ-1в, ФНП-б, ІЛ-6, зниженням імунорегуляторного індексу, високим відсотком СD95⁺ лімфоцитів.

3. У хворих з наслідками ішемічних інсультів в різні періоди реабілітації вміст СD3⁺ лімфоцитів, СD19⁺ лімфоцитів та основних імунорегуляторних субпопуляцій (СD4⁺ та СD8⁺ лімфоцитів) не мав вірогідних відмінностей від значень цих показників у здорових осіб та характеризувався збереженням відносного та абсолютного вмісту лімфоцитів.

4. Імунологічні особливості перебігу раннього реабілітаційного періоду інсульту полягають у збереженій кількості Т-лімфоцитів, розвитку В-лімфоцитозу внаслідок збільшеного вмісту ІЛ-4, посиленому апоптозі лімфоцитів внаслідок гіперпродукції ФНП-б, різко збільшеному вмісті всіх трьох прозапальних цитокинів -- ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-6.

5. У хворих в пізній реабілітаційний період та період резидуальних явищ у порівнянні з раннім реабілітаційним періодом спостерігалося завершення локальних запальних явищ та зменшення проапоптотичного впливу на лімфоцити.

6. Особливостями цитокінового статусу в пізньому реабілітаційному періоді та періоді резидуальних явищ є нормалізація продукції прозапальних цитокінів при відносно стабільній концентрації ІЛ-4 в сироватці крові протягом всього періоду реабілітації.

7. При ураженні лівої півкулі мозку виявлені найбільш глибокі імунологічні зміни, які полягають у вираженому В-лімфоцитозі, найнижчій серед усіх груп кількості активованих СD25⁺ лімфоцитів та високому вмісті активованих клітин, які експресують FAS-рецептор, що свідчить за наявність міжпівкульової асиметрії центральної регуляції імунної системи.

8. У хворих з ураженням правої півкулі виявлено дефіцит NK-клітин при відсутності В-лімфоцитозу, найбільшу кількість активних СD25⁺ та найменшу кількість активованих СD95⁺ лімфоцитів, а також найвищий сироватковий рівень прозапальних цитокінів ФНП-б та ІЛ-1в, що є характерною ознакою інсультів з ураженням даної локалізації.

9. Використання препарату симвастатин (Вазиліп) в комплексній терапії хворих з наслідками ішемічного інсульту в різні реабілітаційні періоди характеризувалося зростанням імунорегуляторного індексу, зменшенням процесів адгезії та міграції імунокомпетентних клітин до атеросклеротичних бляшок, зменшенням кількості активованих лімфоцитів з фенотипом CD95⁺ та нормалізацією сироваткового вмісту прозапальних цитокінів.

10. Прогностичні критерії для прогнозування відновлення втрачених функцій у хворих з наслідками ішемічних інсультів на основі змін цитокіно-імунного статусу включають показники несприятливого прогнозу (достовірне зниження імунорегуляторного показника, високий відсоток CD95⁺ лімфоцитів, підвищений вміст інтерлейкіну-6) та показники сприятливого прогнозу (нормальний вміст фактору некрозу пухлин, інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6 та підвищений вміст інтерлейкіну-4).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Дослідження цитокіно-імунного статусу, а саме: визначення основних субпопуляцій лімфоцитів (СD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD19⁺, CD16⁺, CD54⁺) за допомогою моноклональних антитіл, визначення активаційних та апоптотичних антигенів лімфоцитів (CD25⁺, CD95⁺) методом проточної цитофлюориметрії та визначення методом імуноферментного аналізу рівнів фактору некрозу пухлин, інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-4, інтерлейкіну-6, необхідно ширше використовувати в комплексі додаткових методів дослідження з метою покращання діагностики у хворих з наслідками ішемічних інсультів, що дасть можливість більш точно прогнозувати відновлення втрачених функцій та оптимізувати лікування даної категорії хворих.

До базисної терапії хворих з наслідками ішемічних інсультів рекомендовано включити препарат групи статинів -- симвастатин (Вазиліп) в початковій дозі 10 мг на добу незалежно від показників ліпідного обміну.

СПИСОК ОСНОВНИХ ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Цимбалюк В.И., Бровченко М.С. Роль некоторых нейроимунных и сосудистых факторов при ишемических повреждениях головного мозга // Укр. мед. часопис. 2005. № 4(48). С. 25-28.

2. Цимбалюк В.І., Бровченко М.С., Бичкова С.А., Костюк М.Р., Жельман В.О. Вивчення впливу препарату Вазиліп на імунний статус хворих з наслідками ішемічного інсульту в період реабілітації // Фармац. журн. 2005. № 6. С. 87-93.

3. Цимбалюк В.І., Бровченко М.С. Порушення цитокіно-імунного статусу у хворих з наслідками ішемічного інсульту в різні періоди реабілітації // Укр. мед. часопис. 2006. № 4(48). С. 141-144.

4. Бровченко М.С. Кореляційні співвідношення неврологічного дефіциту та цитокіно-імунного статусу у хворих з наслідками ішемічного інсульту// Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. Вип. 15, Кн. 1. С. 491-500.

5. Патент 12248 Україна, МПК: А 61 В 5/1455 (2006.01). Спосіб прогнозування відновлення втрачених функцій у хворих з наслідками ішемічного інсульту. Цимбалюк В.І., Бровченко М.С. (Україна); Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. № 12248; Заявл. 18.10.2006; Опубл. 16.01.2006. Бюл. № 1. 6 с.

6. Патент 12249 Україна; МПК: А 61 В 5/1455 (2006.01). Спосіб оцінки цитокіно-імунного статусу у хворих з наслідками ішемічного інсульту. Цимбалюк В.І., Бровченко М.С. (Україна); Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. № 12249. Заявл. 18.10.2005. Опубл. 16.01.2006. Бюл. № 1. 6 с.

АНОТАЦІЯ

Бровченко М.С. Порушення неврологічного та цитокіно-імунного статусів у хворих з наслідками ішемічних інсультів в період реабілітації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 -- нервові хвороби. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2006.

Дисертація містить теоретичне та практичне узагальнення результатів вивчення особливостей цитокінового та імунного статусів 100 хворих з наслідками ішемічних інсультів у реабілітаційному періоді під час проведення реабілітаційного лікування, на основі дослідження основних субпопуляцій лімфоцитів, апоптотичних антигенів лімфоцитів та рівнів фактору некрозу пухлин, інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-4, інтерлейкіну-6 для нового вирішення актуальної наукової задачі -- оптимізації діагностики, лікування та реабілітації хворих з ішемічними інсультами.

У хворих з наслідками ішемічних інсультів в різні періоди реабілітації вміст СD3⁺ лімфоцитів, СD19⁺ лімфоцитів та основних імунорегуляторних субпопуляцій (СD4⁺ та СD8⁺лімфоцитів) не мав вірогідних відмінностей від значень цих показників у здорових осіб та характеризувався збереженням відносного та абсолютного вмісту лімфоцитів. Встановлено, що імунологічні особливості перебігу раннього реабілітаційного періоду інсульту полягають у збереженій кількості Т-лімфоцитів, розвитку В-лімфоцитозу внаслідок підвищеного вмісту ІЛ-4, посиленому апоптозі лімфоцитів внаслідок гіперпродукції ФНП-б, різко збільшеному вмісті всіх трьох прозапальних цитокинів -- ФНП-б, ІЛ-1в, ІЛ-6. У хворих в ранній реабілітаційний період здатність основних популяцій лімфоцитів Т- та В-клітин до активації та експресії б-ланцюга ІЛ-2R значно зменшена, що свідчить про пригнічення ранніх активаційних реакцій лімфоцитів, а в пізній реабілітаційний період та період резидуальних явищ спостерігалось пригнічення активаційних процесів в лімфоцитах, що супроводжувалося зменшенням відсоткового вмісту СD25⁺ і СD54⁺ лімфоцитів та невірогідним збільшенням кількості лімфоцитів, готових до апоптозу. Особливостями цитокінового статусу в пізньому реабілітаційному періоді та періоді резидуальних явищ є нормалізація продукції прозапальних цитокінів при відносно стабільній концентрації ІЛ-4 в сироватці крові протягом всього періоду реабілітації.

При ураженні лівої півкулі мозку, виявлені найбільш глибокі імунологічні зміни, які полягають у вираженому В-лімфоцитозі, найнижчій серед усіх груп кількості активованих СD25⁺ лімфоцитів та високому вмісті активованих клітин, які експресують FAS-рецептор. Вперше виявлено дисоціацію між показниками клітинної ланки імунної відповіді та синтезом прозапальних цитокінів у хворих з ураженням правої півкулі, яка може бути віднесена до характерних клініко-імунологічних рис інсультів даної локалізації.

Також виявлено, що виражені порушення в неврологічному статусі у хворих супроводжуються найбільш вираженими ознаками запалення -- збільшеним вмістом у сироватці крові ІЛ-1в, ФНП-б, ІЛ-6, зниженням імунорегуляторного індексу, високим вмістом СD95⁺ лімфоцитів.

Використання симвастатину в комплексній терапії хворих з наслідками ішемічних інсультів в різні реабілітаційні періоди характеризувалося зростанням імунорегуляторного індексу, зменшенням процесів адгезії та міграції імунокомпетентних клітин до атеросклеротичних бляшок, зменшенням кількості активованих лімфоцитів з фенотипом CD95⁺ та нормалізацією сироваткового вмісту прозапальних цитокінів.

Розроблені прогностичні критерії для прогнозування відновлення втрачених функцій у хворих з наслідками ішемічних інсультів на основі змін цитокіно-імунного статусу, які включають показники несприятливого прогнозу (достовірне зниження імунорегуляторного показника, високий відсоток CD95⁺ лімфоцитів, підвищений вміст інтерлейкіну-6) та показники сприятливого прогнозу (нормальний вміст фактору некрозу пухлин, інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6, та підвищений вміст інтерлейкіну-4).

Ключові слова: ішемічний інсульт, імунітет, субпопуляції лімфоцитів, цитокіни, реабілітаційний період.

АННОТАЦИЯ

Бровченко М.С. Нарушение неврологического и цитокино-иммунного статусов у больних с последствиями ишемических инсультов в период реабилитации. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 -- нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, 2006.

Диссертация посвящена вопросам изучения особенностей неврологического, цитокинового и иммунного статусов у пациентов с последствиями ишемических инсультов, содержит теоретическое и практическое обобщение результатов обследования 100 пациентов в различные периоды реабилитации. Анализ проведен на основании изучения основных субпопуляций лимфоцитов, апоптотических антигенов лимфоцитов и уровней фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, интерлейкина-4, интерлейкина-6 для нового решения актуальной научной задачи -- оптимизации диагностики, лечения и реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт. В результате выполненной работы получены данные об изменениях в иммунной системе относительно выраженности неврологического дефицита у пациентов даной группы. Изучены механизмы развития иммуносупрессивного и иммуностимулирующего процессов в иммунной системе на различных етапах реабилитационного лечения пациентов с последствиями ишемических инсультов, что важно учитывать при разработке современных методов лечения и реабилитации. Получило дальнейшее развитие изучение цитокино-иммунного статуса в диагностическом комплексе обследований пациентов с последствиями ишемических инсультов с целью определения реабилитационного прогноза. В ходе работы проведена комплексная оценка неврологического и цитокино-иммунного статусов у пациентов с последствиями ишемических инсультов в динамике. В ходе работы установлено, что иммунологическими особенностями раннего реабилитационного периода инсульта являются: нормальное содержание Т-лимфоцитов, развитие В-лимфоцитоза -- вследствие гиперпродукции ИЛ-4, усиление апоптоза лимфоцитов -- вследствие гиперпродукции ФНО-б, резкое увеличение содержания всех трех провоспалительных цитокинов -- ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-6. У больных в ранний реабилитационный период способность основных популяций лимфоцитов Т- и В-клеток к активации и экспрессии б-цепи ИЛ-2R значительно снижена, что свидетельствует об угнетении ранних активационных реакций лимфоцитов, а в поздний реабилитационный период и период резидуальных явлений виявлено угнетение активационных процессов в лимфоцитах, которое сопровождалось уменьшением процентного содержания СD25⁺ и СD54⁺ лимфоцитов и недостоверным увеличением количества лимфоцитов готовых к апоптозу. Особенностями цитокинового статуса в позднем реабилитационном периоде и периоде резидуальных явлений являются нормализация продукции провоспалительных цитокинов при относительно стабильной концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови пациентов на протяжении всего периода реабилитации.

При поражении левого полушария мозга выявлены наиболее глубокие изменения, характеризующиеся выраженным В-лимфоцитозом, самым низким среди всех групп количеством активированных СD25⁺ лимфоцитов, а также високим содержанием активированных клеток, которые экспрессирую FAS-рецептор. Впервые выявленную диссоциацию между показателями клеточного звена иммунного ответа и синтезом провоспалительных цитокинов у пациентов с поражением правого полушария можно отнести к характерным клинико-иммунологическим признакам инсультов данной локализации.