Размещено на http://www.allbest.ru

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ім. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

УВЕ ЦІМАНН

УДК 616.381-089.84/.85

ОБҐРУНТУВАННЯ НОВИХ ЖОРСТКОЛІГАТУРНИХ ШВІВ ПРИ

ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЯХ

(експериментальне дослідження )

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України, в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького та TYCO Healthcare Deutschland GmbH Auto Suture, Valleylab.

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Ороховський Валентин Йосипович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, професор кафедри оперативної хірургії з топографічною анатомією, директор філіалу міжнародного учбово-наукового центру ендоскопічної хірургії на базі Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, м. Донецьк.

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат Державної премії АР Крим, доктор медичних наук, професор Жебровський Віктор Вікторович Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб з курсом урології

доктор медичних наук, професор Антонюк Сергій Митрофанович Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб №2 ФПО.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Минуле десятиліття ознаменувалося широким впровадженням у практику відео-ендоскопічної хірургії. За своєю значимістю ця хірургічна технологія порівнянна з поширенням асептики й антисептики, впровадженням інтубаційного наркозу й зшиваючих апаратів, методики екстракорпорального кровообігу (Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е., 1997; Kockerlіng F. Hohenberger W., 1998; Ороховский В.И., 2000; Ефименко А.Ф., 2002; Стрижаков А.Н. и соавт., 2002; Жебровский В.В., 2005).

Удосконалювання методики та техніки ендоскопічних операцій, нагромадження досвіду хірургів, істотне розширення показань приводять до щорічного збільшення кількості холецистектомій, оваріектомій, аднексектомій, гістеректомій, утручань на шлунку й інших органах, виконаних лапароскопічним доступом (Soper N.J., Brunt L.M., Kerbl K., 1994; Ищенко А.И. и соавт., 1999; Запорожан В.Н. и соавт., 2000; Манухин И.Б. и соавт., 2000).

Широке впровадження в практику апаратів, що зшивають, зі скобковим жорстколігатурним швом також дозволило істотно поліпшити результати багатьох операцій. лапароскопічний резекція жорстколігатурний шов

У той же час створені нові апарати зі спеціальним титановим швом, адаптованим до відео-ендоскопічних втручань на шлунку, товстій кишці та інших органах, мають потребу в апробації, об'єктивній оцінці, детальній розробці техніки операцій з їх використанням для зниження кількості можливих ускладнень. Це вимагає проведення глибоких експериментальних та топографо-анатомічних досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідних тем ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України: „Вивчення механізмів розвитку печінкової недостатності при перитоніті та розробка методів її профілактики та лікування,” № державної реєстрації: 0199U000519; шифр теми: АМН 2; „Вивчення розвитку гнійних деструктивних запальних захворювань придатків матки: оптимізація діагностики, комплексного лікування і профілактики,” № державної реєстрації: 0102U001361; шифр тими: АМН 12. А також науково-дослідної теми ДонДМУ ім. М. Горького: „Відновлення репродуктивного здоров?я жінок з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників шляхом розробки та впровадження сучасних діагностичних, лікувальних та профілактичних технологій,” № державної реєстрації 0100U006367, шифр теми: МК 01.06.01.

Мета дослідження. Поліпшення результатів лапароскопічних резекцій шлунка, холецистектомій, аднексгістеректомій і стерилізацій завдяки удосконалення техніки операцій із використанням нової технології гемостазу, нових зшиваючих апаратів, пристосованих до виконання вказаних втручань.

Задачі дослідження.

1. Вивчити у порівняльному аспекті топографо-анатомічні особливості, кровопостачання шлунка і жовчних шляхів у ведмедів, собак та у людей, необхідні до виконання удосконалених втручань із використанням нових зшиваючих апаратів, нової технології гемостазу.

2. Встановити особливості загоєння ран, морфологічні зміни тканин, судинної системи, судинно-нейроклітинних мікрокомплексів у стінках кукси шлунка у ведмедів та собак при лапароскопічних і відкритих резекціях для об?єктивної оцінки застосованих жорстколігатурних швів зі спеціальною обробкою, нових апаратів та методик.

3. Удосконалити техніку лапароскопічної резекції шлунку, аднексгістеректомії і стерилізації із застосуванням нових зшиваючих апаратів, нової технології гемостазу.

4. Визначити герметичність і міцність зформованих жорстколігатурних швів при лапароскопічних і відкритих способах операцій.

5. Встановити ефективність хірургічного лікування та запропонованого методу кількісної оцінки травматичності виконаних операцій на основі біохімічних та морфологічних досліджень.

Об'єкт дослідження: трупи людей, тварини, оперовані з застосуванням нових апаратів, швів та удосконаленої техніки втручань.

Предмет дослідження: клініко-біохімічні та морфологічні показники, які об?єктивно оцінюють результати використання нових зшиваючих апаратів, нової технології гемостазу при виконанні удосконаленої техніки лапароскопічної та відкритої резекції шлунку, холецистектомії, аднексгістеректомії і стерилізації.

Методи дослідження: у роботі використано інструментальні методи ультразвукового та рентгенологічного обстеження органів черевної порожнини після виконаних операцій, біохімічні методи (сироваткова активність аспартатамінотрансферази /АсАТ/, аланінамінотрансферази /АлАТ/, гамма-глутамілтранспептідази /ГГТП/, лужної фосфотази, вміст середньомолекулярних пептидів /СМП/) для кількісної оцінки травматичності втручань, ангіографічні та гістологічні методи з імпрегнацією препаратів азотнокислим сріблом, фарбуванням нейроклітинних елементів за методом Ниссля з морфометрічною та статистичною обробкою матеріалу (визначення об?ємної щільності судин /ОЩС/, мікросудин гангліїв /V^c_v/, нейронів гангліїв /V^k_v/; діаметру /D^c/, питомої довжини мікросудин /L^c_уд/) для вивчення процесів регенерації тканин та морфологічного стану оперованих органів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше дана об'єктивна всебічна оцінка титанових швів зі спеціальною обробкою, зформованих новими апаратами, при лапароскопічних і відкритих втручаннях. Виявлено більш швидке прорізування скобок, очищення рани від стороннього матеріалу.

Вперше запропоновано об'єктивний метод кількісної оцінки травматичності лапароскопічних і відкритих способів операцій на основі вивчення судинно-нейроклітинних мікрокомплексів і біохімічних досліджень.

Вперше вивчена порівняльна анатомія, кровопостачання органів, особливості загоєння ран у експериментальних тварин, необхідних до виконання удосконалених резекцій шлунку, холецистектомій, аднексгістеректомій, стерилізацій із використанням нових зшиваючих апаратів, нової технології гемостазу.

Вперше виявлені особливості перебудови судинно-нейроклітинних мікро- комплексів кукси при резекціях шлунку новими апаратами.

Вперше виконано ефективне хірургічне лікування з застосуванням удосконалених способів операцій з впровадженням їх у клінічну практику.

Практичне значення одержаних результатів. За рахунок розробки ефективних способів операцій із використанням нових зшиваючих апаратів з адаптованими жорстколігатурними швами, нової технології гемостазу удвічі скорочені час проведення операцій та терміни лікування, у середньому на 53,6 % зменшена травматичність втручань, удвічі рідше спостерігалися інтра- і післяопераційні ускладнення.

Отримані результати можуть бути використані в хірургічній практиці, у педагогічному процесі кафедр анатомії, хірургії і гінекології.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати проведених досліджень впроваджені у роботі: ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України, хірургічних клінік ДонДМУ ім. М. Горького, клінічної лікарні Лейпцігського зоопарку. На кафедрах шпитальної хірургії №1, факультетської хірургії, оперативної хірургії з топографічною анатомією, патологічної анатомії ДонДМУ ім. М. Горького практичні та теоретичні положення дисертації використовуються в навчальному процесі.

Особистий внесок здобувача. Отримані в дисертації результати є наслідком самостійного виконання здобувачем клініко-лабораторних, експериментальних, ендоскопічних і морфологічних досліджень. Автор дисертації брав участь у виконанні всіх оперативних втручань і самостійно розробив отриманий матеріал.

Публікації за темою дисертації написані у співавторстві, однак фрагменти статей про виконані здобувачем дослідження написані дисертантом самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на: обласному суспільстві хірургів (Донецьк, Україна, 1999); 19. Arbeitstagung der Zootierдrzte im deutschsprachigen Raum, Nьrnberg, 1999; 24. Kogress der DVG, Halle, 2001; 48. Jahreskongress der DVG, Magdeburg, 2002; 11. Hochschultagung, Halle, 2003; 8. Tagung der DVG, Mьnchen, 2003; міжобласній науково-практичній конференції "Хірургія гепатопанкреатодуоденальної зони", присвяченої 80-річчю з дня народження з.д.н. УРСР, професора Греджева А.Ф. (Донецьк, Україна, 2003); І Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нові технології у хірургічному лікуванні гриж живота" (Київ, Україна, 2003); ІІІ з'їзді онкологів країн СНД (Мінськ, Білорусія, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, із них 7 - надруковані у журналах, 7 - у матеріалах конгресів та конференцій. У зареєстрованих ВАК України виданнях опубліковано 3 статті. Зі списку опублікованих за темою дисертації 13 робіт написано у співавторстві.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 191 сторінці машинописного тексту і включає вступ, огляд літератури, матеріали і методи та інші 5 глав результатів власного дослідження, заключення, висновки, список використаної літератури, який містить 266 джерел, з них 137 - кирилицею, 129 - латиницею. Робота ілюстрована 97 рисунками, 7 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Для оцінки й обґрунтування нових жорстколігатурних швів та нової технології гемостазу при лапароскопічних і відкритих операціях виконані дослідження на 10 трупах людей, у 82 собак, 14 мавп і 9 ведмедів без порушення законів біоетики (висновок біоетичної комісії ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України, протокол № 4 від 10.10.2005 р.), (таблиця 1). У тому числі: а) удосконалення холецистектомії лапароскопічної (25 операцій) і відкритої (25 операцій), резекції шлунка лапароскопічної (25 операцій) і відкритої (25 операцій), лапароскопічної аднексгістеректомії (10 операцій) з використанням нових інструментів і апаратів проведено в клінічних, патологоанатомічних, експериментальних, лабораторних відділень клініки Лейпцігського зоопарку та компанії Tyco Healthcare Deutschland Gmb Auto Suture, Valleylab (ФРН) на 10 трупах людей (віком до 60 років) та у 50 собак; б) виконання удосконалених способів операцій у 6 губчатих ведмедів (melursus ursіnus) Лейпцігського зоопарку (ФРН) з різними ураженнями позапечінкових жовчних шляхів і шлунка;

в) у 31 собаки по бажанню хазяїнів тварин виконана лапароскопічна супрацервікальна аднексгістеректомія; у одного собаки й орангутанга зроблена оваріектомія; г) лапароскопічну стерилізацію з відповідною обробкою маткових труб виконали в Лейпцігському зоопарку з метою менеджмента репродукції у 12 плащеносних павіанів (papіo hamadryas), 1 орангутанга (pongo pygmaeus) і 3 бурих ведмедів (ursus arctos).

Вага тварин віком від 9 місяців до 21,9 років варіювала від 6 до 110 кг.

Проби крові для досліджень відбирали до і після операції через 3, 6, 18 годин, на 1, 5, 10, 15 добу. В експерименті собаки спостерігалися, обстежувалися в різний термін після операції до 8 місяців.

Операції виконували з використанням відео-ендоскопічної техніки фірми Storz, відповідних наборів інструментів, нових апаратів міжнародної компанії TYCO Healthcare Auto Suture GІА, Endo GІА Universal, ТА зі спеціально обробленими скобками, PLDS, TA, LіgaSure Atlas^ТМ .

Таблиця 1.

Загальна характеристика проведених досліджень.

Результати власних досліджень. Лапароскопічні операції на жовчному міхурі, шлунку та інших органах вимагають гарного знання їхніх топографо-анатомічних особливостей і кровопостачання. Від цього безпосередньо залежить час проведення втручання, його ефективність, виникнення небезпечних ускладнень (Pіer A. et al., 1991; Troіdl H. et al., 1991; Schlumpf R. et al., 1993, Вечерко В.Н. и соавт., 1995).

При вивченні судинного русла шлунка губчатого ведмедя, собаки і людини було встановлено, що в розташуванні артерій, їхньому розгалуженні існує багато загального.

Кровопостачання органа здійснювалося 4 коронарними і короткими шлунковими артеріями. У собак кількість останніх варіювала від 7 до 16 судин, у губчатого ведмедя - від 4 до 9, у людей - від 3 до 5. При кількісному аналізі судинного русла різних відділів шлунка собак, ведмедів і людей також була виявлена їхня ідентичність (таблиця 2).

Таблиця 2.Об?ємна щільність судин (ОЩС) у різних відділах шлунка.

При виконанні лапароскопічних і відкритих втручань на жовчному міхурі у губчатих ведмедів останній розташовувався між правою і квадратною частками печінки у відповідному поглибленні, мав грушоподібну форму. Спереду і зверху він прилягав до печінки і був пухко зв'язаний з нею клітковиною і мережею кровоносних судин. Нижню і бокову поверхні жовчного міхура покривала вісцеральна очеревина. Довжина його варіювала від 10 до 14 см, ширина - 3-4 см. Як і у людини, у жовчному міхурі розрізняли дно, тіло і шийку. Перехід тіла в шийку і шийки в міхурову протоку відбувався поступово. Жовчні шляхи розміщувалися в печінково-дванадцятипалій зв?язці. Тут також виявлялася ворітна вена і печінкові артерії. Жовчні протоки лежали ближче усього до вільного краю зв'язки. Ductus hepatіcus communis мав просвіт 3-4 мм, довжину - 20-60 мм. і утворювався шляхом злиття правої та лівої печінкових проток. На своєму шляху він перехрещувався з a. hepatіca proprіa, розташовуючись в 5 випадках перед і в 1 випадку за нею. Просвіт міхурової протоки дорівнював 3-5 мм. Довжина його коливалася від 40 до 80 мм. Міхурова протока, з'єднавшись з загальною печінковою протокою, утворює загальну жовчну протоку (ductus choledochus). У 4 випадках ductus cystіcus впадав у ductus hepatіcus communis під гострим кутом. В одному випадку він зливався з ductus hepaticus dexter. В одного ведмедя 2/3 міхурової протоки проходили паралельно загальному печінковому. Загальна жовчна протока довжиною 7-9 см проходила уздовж вільного краю печінково-дванадцятипалій зв'язці, а потім разом з протокою підшлункової залози пронизували задньонижню стінку у середині низхідній частини дванадцятипалої кишки, утворюючи papilla duodeni major.

Жовчоміхурова артерія в 2 випадках відходила від правої печінкової і поділялася в шийці органа на дві гілки. У трьох спостереженнях вона поділялася у свого початку і підходила до шийці жовчного міхура двома гілками. Глибока гілочка була тонкою і малопомітною. В одному випадку орган кровопостачався двома жовчоміхуровими артеріями. Одна судина була гілкою правої печінкової, а інша - починалась від шлунково-дванадцятипалої артерії.

У доступній нам літературі не вдалося знайти робіт, присвячених вивченню кровопостачання шлунка і жовчних шляхів у ведмедя.

Таким чином, отримані топографо-анатомічні дані можуть бути корисні при хірургічному лікуванні тварин лапароскопічним або відкритим способами, мають теоретичне і практичне значення.

Для оцінки застосування нових апаратів Endo GIA Universal и LigaSure^ТМ при резекціях шлунка виконано 26 лапароскопічних (5 трупів людей, 20 собак, 1 ведмідь) і 26 відкритих операцій (5 трупів людей, 20 собак, 1 ведмідь). У ведмедів виявлені пухлини шлунка, жовчних протоків, холецистолітіаз.

Резекція шлунка відкритим способом. Тварини фіксувалися в положенні на спині. Після верхньо-серединної лапаротомії проводили ретельну ревізію черевної порожнини. У ведмедя в області передньої стінки препілорічного відділу шлунка пальпувалась пухлина розміром 3х4 см. і збільшений у розмірах, туго наповнений жовчний міхур. Цитодіагностика біоптату пухлини встановила наявність субмукозної міоми шлунка. Виконувалися удосконалені нами операції: у губчатого ведмедя спочатку холецистолітотомія, у собак - холецистектомія, а потім - резекції шлунка. Мобілізація шлунка здійснювалася за допомогою апарата PLDS. У цих цілях використовувалися також апарат LіgaSure^ТМ, що спростив і значно прискорив виконання даного етапу операції. Аплікація "щелеп" апарата на зв'язках шлунка при їхньому поділі складала 2-4 сек. Потім виводили початкову петлю порожньої кишки у верхній відділ черевної порожнини для накладення анастомозу. На відміну від людини в собак і у ведмедів висхідний і низхідний відділи ободової кишки розташовувалися інтраперітонеально, мали брижі та були досить рухливі. Потім резектували 2/3 шлунка з ушиванням його кукси і дванадцятипалої кишки апаратами GІА Universal чи ТА. Куксу шлунка відводили нагору. Петлю порожньої кишки фіксували до задньої стінки шлунка по краях передбачуваного анастомозу двома лігатурами. З боку малої кривини з дотриманням усіх правил асептики прорізали в стінках шлунка і кишки невеликі отвори (3-4 мм), у які вводили бранши апарата GІА Universal. Формували позаободовий задній шлунково-кишковий анастомоз бік у бік. Бранші апарата витягали. По лінії передбачуваної резекції з боку великої кривини накладали апарат GІA Universal таким чином, щоб наявні отвори відтиналися разом з резектуємою частиною шлунка. Щоб уникнути закидання їжі з шлунка в привідну петлю кишки, накладали ентеро-ентероанастомоз Брауна. Міжкишковий анастомоз формували на відстані 15-20 см від гастроентероанастомозу за допомогою апарата GІА Universal. При використанні верхньо-серединної лапаротомії відновлення цілості черевної стінки проводилося за допомогою розробленого нами 8-образного шва.

Лапароскопічна резекція шлунка. При лапароскопічній резекції шлунка голку Вереша для виконання пневмоперитонеума і потім відео-троакар (12 мм) проводили під пупком. Чотири робочих троакара розташовували праворуч і ліворуч по середньоключичній лінії на 2 см нижче реберних дуг і на рівні пупка. Первинну пункцію черевної порожнини голкою Вереша здійснювали з дотриманням усіх правил обережності та створювали пневмоперитонеум за допомогою вуглекислого газу, тиск якого підтримувався на рівні 12-14 мм рт. ст. у процесі всієї операції спеціальним апаратом. Після введення в черевну порожнину 2,5-4,0 л газу голку витягали і через той же розріз проводили троакар для лапароскопа, здійснювали огляд органів черевної порожнини. Під контролем лапароскопа вводили інші робочі троакари після попереднього розсічення шкіри до 1 см. Це значно полегшувало прокол черевної стінки. При діагностичному огляді черевної порожнини у оперованого ведмідя виявлена пухлина в області тіла шлунка розміром 4 х 5 см і збільшений у розмірах туго наповнений жовчний міхур. Після його пункції і видалення 80 мл жовчі виконали удосконалену нами лапароскопічну холецистектомію. У жовчному міхурі знаходилося 4 конкременти діаметром 1-2 см. Цитодіагностика біоптату пухлини встановила наявність субмукозної міоми шлунка. Здійснювали мобілізацію шлунка в загальноприйнятій послідовності за допомогою апарата LіgaSure Atlas^ТМ. Проводили петлю порожньої кишки з нижнього у верхній поверх черевної порожнини спереду поперечної ободової кишки таким чином, щоб не здавити її і не порушити функцію. Для цього використовували 40-50 см порожньої кишки від plіca duodenojejunalіs. З боку малої кривизни в стінках шлунка і кишки прорізали отвори розміром 3-4 мм, у які вводилися бранши апарата Endo GІА Universal. Формували передободовий передній шлунково-кишковий анастомоз бік у бік. Бранши витягалися, отвори в шлунку і кишці ушивалися за допомогою апарата Endo GІА Universal. Цим же апаратом резектували дві дистальні третини шлунка з ушиванням кукс дванадцятипалої кишки і шлунка дворядним жорстколігатурним швом. Накладали міжкишковий анастомоз Брауна за допомогою апарата Endo GІА Universal. У всіх випадках, при виконанні як відкритої, так і лапароскопічної резекції шлунка, рани зажили первинним натягом. Функціональні розлади не відзначалися. Тільки у ведмедиці через 4 тижні після лапароскопічної операції з'явилася постійна блювота після прийому їжі. Через 8 тижнів тварина загинула. На розкритті виявлено звуження сформованого анастомоза до 3 мм із заростанням і перекриттям його гіпертрофованою слизуватою оболонкою кукси шлунка. У даному випадку можливо недостатнє розсічення ножем апарата Endo GІА стінок шлунка і кишки при формуванні анастомозу. Один ведмідь при виконанні відкритої резекції шлунку загинув через 7 місяців після операції. На розкритті виявлений холецистолітіаз, карцинома загальної жовчної протоки з проростанням у стінку дванадцятипалої кишки. Собаки виводилися з експеримента в різний термін після втручання від 2 днів до 8 місяців. Таким чином, ускладнення, зв'язані з використанням нових технологій при резекціях шлунка, склали 2,3 %.

Лапароскопічна холецистектомія. Операція виконувалася за загальноприйнятою методикою. Однак на пузирні протоку і судини накладалися тільки 2 кліпси, між якими тканини перетиналися. Яких-небудь ускладнень, зв'язаних з даним етапом операції, ми не спостерігали. Тому кліпірування пузирних протоки і судин трьома кліпсами, за загальноприйнятою методикою, ми вважаємо зайвою перестраховкою, що наносить додаткову травму, збільшує час втручання і кількість стороннього матеріалу в черевній порожнині. Губчаті ведмеді літнього і старечого віку загинули в різні терміни після операції від 7 місяців до 2 років із причин, не зв'язаних з операціями на жовчних шляхах. У 4 випадках причиною смерті з'явилася карцинома позапечінкових жовчних протоків. В однієї тварини виявлені нефрит і паренхіматозна дегенерація печінки. У двох випадках при виконанні холецистолітотомії був виявлений рецидивний калькульозний холецистит. Це вказує на перевагу виконання у ведмедів з холецистолітіазом лапароскопічної холецистектомії.

Лапароскопічні аднексгістеректомія і стерилізація. З метою обґрунтування запропонованого способу кількісної оцінки травматичності операцій із застосуванням нових апаратів Endo GIA Universal та LigaSure Atlas^TM лапароскопічні аднексгістеректомії і стерилізації виконувалися з метою менеджмента репродукції, а також за бажанням хазяїнів тварин. Тварини фіксувалися в положенні на спині з піднятим на 20-30° ножним кінцем операційного столу (позиція Тренделенбурга). Атравматичну, самофіксовну голку власної конструкції для виконання пневмоперитонеума і потім відео-троакар (12 мм) проводили під пупком. До голки підключали інсуфлятор і вводили в черевну порожнину СО₂ до максимального тиску 12 мм ртутного стовпа. Потім під оптичним контролем розміщали ще два робочих троакара (5, 10 мм) у пахвинних областях таким чином, щоб вони утворили разом з пупком кутові крапки рівнобедреного трикутника. При виконанні аднексгістеректомії ідентифікували сечоводи, прошивали і перетинали за допомогою апарата Endo GІA Universal або LіgaSure Atlas^TM ліву підтримуючу зв'язку яєчника. Хірург, що здійснює дані маніпуляції, знаходився ліворуч від тварини. Потім у такий же спосіб оброблялася ліва кругла зв'язка матки і верхня частина lіg. lata uterі. Далі вищеописані етапи втручання виконувалися з правої сторони. Розкриття пузирно-маткової складки очеревини було відповідальним етапом операції. Розсічення тут тканин апаратом Endo GІА Universal або LіgaSure Atlas^TM паралельно матці проводилося не доходячи, приблизно, 3 мм до маткових судин. Останні захоплювалися в лінію шва в 10 випадках при точній візуалізації сечоводів. Відтинали матку від шийки за допомогою апарата LіgaSure Atlas^TM. У собак для цього також використовували біполярні електрокоагуляційні щипці. Надійніше і швидше дані етапи операції виконувалися за допомогою апарата LіgaSure Atlas^TM (аплікація 3-5 сек.). Проводили перитонізацію кукси шийки матки за рахунок зшивання очеревини пузирно-маткової складки за допомогою спеціального кліпаплікатора (Multіfіre Endo Hernіa). При необхідності після електроморцеляції матка і придатки витягали через троакар 12 мм. Здійснювали санацію черевної порожнини. Виймали троакари, проколи-надрізи ушивали. При лапароскопічній стерилізації 2-3 см від кута матки, кліпірували маткові труби двома титановими або двома спеціальними пластмасовими кліпсами-затисками, що розсмоктуються, на відстані 1 см друг від друга. Щоб уникнути реканалізації між накладеними кліпсами маткову трубу перетинали. Лапароскопічна аднексгістеректомія виконувалася в середньому 57 хвилин. Сама тривала операція продовжувалася 2 години, сама коротка - 35 хвилин. Час на проведення лапароскопічної оваріектомії або стерилізації складало, у середньому, 44 хвилини. Ускладнення у ході операції спостерігалися тільки при виконанні лапароскопічної стерилізації у орангутанга. Вони були обумовлені неправильним розміщенням голки Вереша, яка при сліпій пункції потрапила в сильно наповнений сечовий міхур. Крім цього, під час операції на правому яєчнику знайшли кисту розміром 3 см і аденоматозні зміни в області лійки маткової труби, що зажадало виконання однобічної аднексектомії.

У ранньому післяопераційному періоді при виконанні гінекологічних операцій з використанням нових технологій ускладнення були виявлені тільки в двох собак (3,3%). В однієї тварини утворилася підшкірна емфізема. У другої - виникла післяопераційна грижа на місці проведення троакара під пупком унаслідок неадекватного ушивання передньої черевної стінки. В усіх випадках рани зажили первинним натягом з формуванням ніжного рубця.

Процеси запалення навколо лігатурного матеріалу і зони запечатування при використанні апарата LіgaSure Atlas^ТМ завершувалися до 10-14 дня після операції. Тут формувалася тонка капсула з сполучної тканини. Таким чином, застосування апарата LіgaSure Atlas^ТМ і скобкового титанового шва зі спеціальною обробкою удвічі скорочує час операції, забезпечує надійність втручання і може бути стандартом для виконання лапароскопічної резекції шлунка, холецистектомії, аднексгістеректомії. В цілому ранні та пізні післяопераційні ускладнення після запропонованих утручань із використанням нових технологій мали місце тільки в 3 випадках (2,9%). Останні, за даними багатьох авторів (Lіu С. et al.,1994; Jones R., 1995; Chapron С., Dubuіsson J., 1996 та інші.), спостерігаються у 5,8 - 10 % випадків.

З метою об'єктивної оцінки нових жорстколігатурних титанових швів вивчені морфологічні зміни в стінках кукси шлунка при його лапароскопічних і відкритих резекціях. У перші 10-15 днів після втручання в стінках кукси шлунка наставали гострі запальні явища, обумовлені оперативною травмою. Вони виявлялися трохи в меншому ступені при лапароскопічних резекціях шлунка. Потім протягом року простежувалася тенденція до поступового наростання атрофічних і склеротичних змін. Дані процеси були яскравіше виражені і раніш розвивалися при резекціях шлунка, виконаних відкритим способом, що пояснювалось більшою травмою. Прорізування запропонованих скобок, у порівнянні з відомими, починалось раніше, з 10-20 дня після втручання, проходило інтенсивніше, що сприяло більш швидкому очищенню рані. У момент прорізування скобок навколишні тканини не змінювалися. Також не залишалося слідів і після їхнього відторгнення. Ареактивні й антидренажні властивості запропонованого жорстколігатурного шва сприяли найкращому відновленню тканин. Характерним було те, що процес загоєння протікав без виражених циркуляторних розладів, відсутності колошовного запалення.

Вивчення стану судинно-нейроклітинних взаємин у стінках кукси шлунка при лапароскопічних і відкритих його резекціях у різний термін після операції в експерименті на 40 собаках виявили наступні закономірності.

Досліджувані стереометричні параметри тонко відбивали ступінь травми шлункової стінки, інтенсивність у ній запального й атрофічного процесів (таблиця 3). Найбільше відхилення судинних показників від норми спостерігалося до 5-10 дня після втручання. Особливо яскраво це виявлялося в області швів. У ранньому післяопераційному періоді візуальна гістоморфологія кукси шлунка при лапароскопічних і відкритих резекціях практично не мала розходжень. Однак менш оптимальні показники діаметра (D^c), об'ємної щільності мікросудин (V^c_v) і нервових клітин (V^k_v) гангліїв у стінці шлунка при відкритому способі операції вказували на більш поганий морфологічний стан. Ця тенденція зберігалась і далі у всіх термінах досліджень, що вказує на більшу травму шлунка та інших органів очеревинної порожнини при операціях, зроблених відкритим способом. У більш пізній термін (4-8 місяців) поступово розвивалися явища хронічного гастриту, атрофічні та склеротичні процеси. Виявлявся кращий морфологічний стан стінок кукси шлунка після лапароскопічної резекції. Усі стереометричні параметри практично нормалізувалися і тільки V^с_v у шва після відкритого способу втручання склала - 0,36±0,01 (норма - 0,33±0,01). Об'ємна щільність нейронів у гангліях (V^k_v) кукси шлунка стабілізувалася і варіювала від 0,44±0,02 - 0,45±0,01 при лапароскопічній операції до 0,40±0,01 - 0,41±0,02 при відкритому способі (норма 0,52±0,02). Зазначене відхилення від норми можна пояснити наявністю у власне м'язовому шарі кукси шлунка слабко виражених процесів атрофії та склерозу.

В експерименті на 12 собаках були вивчені зміни міцності та герметичності сформованих жорстколігатурних швів в області анастомозу і кукси шлунка після його резекцій (таблиця 4).

Дані пневмопресії титанових швів, накладених апаратами GІА, Endo GІА Universal виявляли собою порівняно однорідний ряд, що не виявляє помітного коливання, як убік зниження (у ранній термін), так і убік підвищення (у пізній термін). Немає істотної різниці цифр тиску при лапароскопічних і відкритих операціях. В усіх випадках спостерігалося незначне зниження тиску в області

Таблиця 3.

Стереометрична характеристика стану судинно-нейроклітинних взаємин кукси шлунка після лапароскопічних і відкритих резекцій.

Таблиця 4.

Пневмопресія нових жорстколігатурних швів кукси шлунка, анастомоза при лапароскопічних та відкритих операціях.

кукси й анастомоза на 3-5 дні, з повним його відновленням до 10 дня після втручання. У шлунку, відповідно до досліджень П.В. Рижова (1953) і В.Х. Когана (1954), тиск складає 6-8 см водяного стовпа. Отже, такий тиск не може порушити цілісність титанового шва, сформованого апаратом Endo GIA Universal.

Таким чином, титанові шви, навіть без прикриття їх серозно-м'язовими лігатурами, мінімально травмуючи тканини, у стані забезпечити надійну герметичність і достатню міцність. Скобки з попередньою спеціальною термічною обробкою, висотою 3,5-4,8 мм та шириною 4 мм при резекціях шлунку, аднексгістеректоміях, стерилізаціях мають найбільш вигідні механічні властивості: плавно та добре деформуються, загнуті ніжки не скручуються в кільця, а стикаються між собою на середині скобочної спинки.

Аналіз матеріалу при виконуваних операціях виявив відповідність зовнішніх проявів запалення динаміці отриманих біохімічних показників, що в нормі варіювали в собак, ведмедів і мавп, приблизно, в однакових межах (таблиці 5,6). Цитоплазматичні ензими АлАТ і АсАТ відбивали динаміку процесів при загоєнні раней. Це ж підтверджують дослідження Ф.И. Комарова (1981) та інших авторів. Якісна характеристика динаміки цих показників відрізнялася незначно. Спочатку активність ферментів наростала й у наступному знижувалася. Швидкість підвищення концентрації й активності була вище швидкості зниження. Протягом доби після втручання зареєстровано перше підвищення активності АлАТ на 3 години й АсАТ на 6 годин. Цей пік характеризувався двократним збільшенням ферментативної активності та порозумівається, мабуть, постгіпоксичним порушенням метаболізму в тканинах організму. Більш оптимальні показники після лапароскопічних операцій можна пояснити скороченням часу виконання втручань. Зміну активності трансаміназ після операцій спостерігав також М.С. Волков (1971). Другий пік був найбільш значним, його показники перевищували майже в 3 рази вихідні значення активності ферментів. Для АсАТ він приходився на 24 години, а для АлАТ на 18 годин після операції. На наш погляд, він обумовлений операційною травмою і вторинною альтерацією тканин, які можуть у цей термін найбільш об?єктивно кількісно відображати ефективність виконаних операцій. Далі активність ензимів знижувалася і поверталася до рівня норми на 5-15 добу.

Важливими біохімічними показниками в контролі за регенерацією тканин були гаммаглутамілтранспептідаза (ГГТП) і лужна фосфатаза. Це підтверджують досліди багатьох авторів (Комаров Ф.И., 1981; Вилкинсон Д., 1981; Афанасьева Т.Н. и соавт., 1982; Децик Ю.И., 1987). Зміни активності ГГТП і лужної фосфотази характеризувалися підвищенням у першу добу після операції і максимальним виходом на 5 день з наступною швидкою нормалізацією. Звертає увагу взаємозалежність протікання слабко виражених некротичних і репаративних процесів у першу добу після операції, що морфологічно майже не виявлялося. У той час, як виразність перших падала, інтенсивність інших наростала до 5 дня. Зміни концентрації середньомолекулярних пептидів (СМП) у крові тварин носили двофазний характер. Перше збільшення вмісту СМП відзначалося відразу ж після втручання і було зв'язано з перенесеною гіпоксією. Наступний пік СМП приходився на 1-5 добу і відповідав максимальній виразності некротичних процесів, які морфологічно також майже не виявлялися.

Важливу роль середньомолекулярних пептидів крові у відновних процесах відзначали І.М. Корочкин і співавт. (1988), О.О. Кишкун і співавт. (1990). Це дозволило В.В. Казаковій і співавт. (2001) розробити спосіб оцінки травматичності хірургічного втручання на основі вмісту в крові середньомолекулярних олігопептидів.

Досліджувані нами біохімічні показники також кількісно відбивали травматичність виконаних операцій. Вони у всіх термінах спостережень були більш оптимальними при лапароскопічних операціях, при виконанні яких, в порівнянні з відкритими способами втручань, травматичність зменшувалась у середньому на 53,6 % (розрахунок проводили з кожним біохімічним показником з прийняттям даних до операції за 100%).

Перша доба після операції - є найкращий термін для кількісної оцінки травматичності втручань, коли вже немає впливу наркозу.

Таким чином, розроблений комплексний метод кількісної оцінки травматичності на основі біохімічних показників (АлАТ, АсАТ, ГГТП, лужна фосфотаза, СМП), стану судинно-нейроклітинних взаємин у стінках кукси шлунка об'єктивно оцінює ефективність різних операцій і вказує на нанесення меншої травми і на більш короткі терміни нормалізації при виконанні лапароскопічних втручань з використанням жорстколігатурних швів.

Таблица 5.

Активність сироваткових ензимів і середньомолекулярних пептидів.

Таблица 6.

Активність сироваткових ензимів і середньомолекулярних пептидів.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової та практичної задачі - поліпшення результатів лікування, завдяки удосконаленню лапароскопічних резекцій шлунка, холецистектомій, аднексгістеректомій, стерилізацій з використанням нових жорстколігатурних швів, нових апаратів Endo GІА Universal, LigaSure Atlas^TM.

2. Виявлені особливості кровопостачання та регенерації тканин шлунка, жовчного міхура ведмедів, собак і людей багато в чому ідентичні, можуть бути корисні при їх хірургічному лікуванні, мають теоретичне і практичне значення.

3. Спеціально оброблені титанові скобки нового апарата Endo GIA Universal наносять мінімальну травму, біологічно інертні та не мають дренажної властивості. Реакція на їх присутність зводиться до незначної клітинної інфільтрації і розвитку колагенових волокон на стороні стиску тканин. У лінії з'єднання органів утворюється ніжний рубець. Прорізування скобок та очищення рани від стороннього матеріалу проходить швидше та не супроводжується руйнуванням тканин.

4. Титанові шви апарату Endo GIA Universal навіть без прикриття їх серозно-м'язовими лігатурами у стані забезпечити надійну герметичність і достатню міцність в усі терміни після операції.

5. Досліджені стереометричні параметри (об'ємна щільність нервових кліток, мікросудин, їхня питома довжина і діаметр), що визначають морфологічний стан судинно-нейроклітинних мікрокомплексів у міжм?язовому нервовому сплетенні кукси шлунка в різний термін після його резекції, кількісно точно відбивають ступінь травми шлункової стінки, інтенсивність у ній запального, атрофічного процесів і свідчать про переваги лапароскопічного способу операції.

6. Цитоплазматичні ензими аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), середньомолекулярні пептиди (СМП) тонко відбивають динаміку процесів при загоєнні ран. Гаммаглутамілтранспептідаза (ГГТП) відзначає вираженість регенерації тканин і в сполученні з підвищеними показниками лужної фосфотази свідчить також про гепатопатії з холестатичним нахилом.

7. Розроблений комплексний метод кількісної оцінки травматичності на основі біохімічних показників крові (АлАТ, АсАТ, ГГТП, лужна фосфотаза, СМП), стану судинно-нейроклітинних взаємин у тканинах об'єктивно оцінює ефективність різних операцій і вказує на нанесення меншої травми і на більш короткі терміни нормалізації при виконанні лапароскопічних втручань з застосуванням нових апаратів та швів.

8. Удосконалені способи лапароскопічних резекцій шлунка, холецистектомій, аднексгістеректомій, стерилізацій з використанням нових жорстколігатурних швів, нових апаратів Endo GІА Universal, LigaSure Atlas^TM дозволяють удвічі скоротити час втручання, терміни лікування, зменшують травматичність у середньому на 53,6 %, удвічі знижують кількість післяопераційних ускладнень і можуть бути рекомендовані для впровадження в хірургічну практику.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Циманн У., Миминошвили О.И., Ороховский В.И., Олейников К.Н. и др. Лапароскопические и открытые операции желудка, желчного пузыря с использованием новых технологий // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2003.- Том 4, № 4.- С. 596 - 599.

2. Циманн У., Чурилов А.В., Ороховский В.И., Олейников К.Н. и др. Оценка новых технологий при выполнении лапароскопических овариогистерэктомии и стерилизации животных // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Том 5, № 4.- С. 604 - 608.

3. Циманн У. Экспериментально-морфологическая оценка новых жестколигатурных швов при резекциях желудка // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Том 6, № 4.- С. 663 - 668.

4. Bernhard A., Eulenberger K., Ziemann U., Schьppel K. Ein Beitrag zu den Krankheiten der Lippenbдren und die Anwendung des Billroth II - Verfahren zur subtotalen Gastrektomie bei einem weiblichen Lippenbдren mit Verdacht auf extrahepatisches Gallengangskarzinomh // Verh.ber.erkrg.Zootiere -1999.- 39.-S.-391-399.

5. Rudnick J., Birke H., Broschewitz U., Linke K., Ziemann U. Endoskopische Sterilisation beim Orang Utan mit anschlieЯender unilateraler Adnexektomie // 19. Arbeitstagung der Zootierдrzte im deutschsprachigen Raum, Nьrnberg 5.-7.11.1999.-Tagungsbericht.- S. 164-172.

6. Bernhard A., Eulenberger K., Ziemann U. Mikroinvasive Sterilisation beim weiblichen Mantelpavian ( Papio hamadryas ) // 19. Arbeitstagung der Zootierдrzte im deutschsprachigen Raum , Nьrnberg.-5.-7.11.1999.- Tagungsbericht .- S. 161-164.

7. Wenkel R., Ziemann U. Laparoskopische Kastration der Hьndin - Darstellung neuer Verfahren zur minimal invasiven Ovariohysterektomie // Tierдrztliche Praxis. - 2005.- № 3. - S. 177 - 186.

8. Thielebein J., Bernhard A., Eulenberger K., Rudnick J., Ziemann U., Mikroinvasive Sterilisation bei ausgewдhlten Zoo- und Wildtieren // 24.Kongressband der DVG 2001, - S. 664-666.

9. Wenkel R., Rudnick J., Thielebein J., Ziemann U. Einsatz verschiedener Verfahren zur Prдparation und Blutstillung bei der Laparoskopischen Ovariohysterektomie der Hьndin // 48. Jahreskongress der Fachgruppe „Kleintierkrankheiten“ der DVG vom 30.8.-1.9.2002 -, Magdeburg.- Tagungsband.- S. 35-38.

10. Thielebein J., Ziemann U., Spretke T. Minimalinvasive Sterilisation beim Lama (Lama glama ) 8. Tagung der DVG der Fachgruppe Krankheiten der kleinen Wiederkдuer, Grub bei Mьnchen, 24.-25.6.2003.- Abstracts. Tierдrztliche Praxis - 2003.- 3.- S.- 66.

11. Thielebein J., Ziemann U., Spretke T., Filz A. Tierschutz im Zoo - Kontrazeptionsmцglichkeiten bei Ursiden und Feliden // Wissenschaftliche Beitrдge der 11.Hochschultagung, Halle 25. April 2003.-Tagungsband S. 84-85.

12. Циманн У., Ороховский В.И., Олейников К.Н. Оценка новых инструментов, лапароскопических и открытых способов операций на желчном пузыре и желудке // Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны. Сборник научно-практических и учебных тезисов.-Донецк, 2003.-С. 88 - 89.

13. Миминошвили О.И., Ороховский В.И., Том Эльбашир Мохамед, Штеффен Шваниц, Циманн Уве Хирургия апоневротических, рубцовых и ущемленных грыж живота у пожилых пациентов // Матеріали 1 Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота.” Київ, 2003.- С.- 46-47.

14. Ороховский В.И., Циманн У., Олейников К.Н., Бурцева Л.А.

Новые технологии при лечении злокачественных опухолей желчных путей и желудка // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ: Минск, 25-28 мая 2004 г. В 2 ч. Ч. 1. - Мн.: ОДО „Т...