Лікування гострого панкреатиту з пріоритетом збереження екзо- і ендокринної функцій підшлункової залози

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП) є розповсюдженим захворюванням (за даними ВООЗ його виявляють у 200 - 800 пацієнтів на 1 мільйон населення в рік), яке вражає переважно людей працездатного віку, супроводжується тривалим та коштовним лікуванням, великою кількістю ускладнень і летальністю (В.И. Филин, А.Л. Костюченко, 2000; В.В. Бойко і співавт., 2002; В.М.Копчак і співавт., 2004; S. Heinrich et al., 2006).

За останнє десятиліття запропоновано багато різноманітних варіантів лікувальної тактики та методів лікування як легких форм ГП, так і гострого некротичного панкреатиту (ГНП) і його гнійних ускладнень (А.А. Шалимов и соавт., 1997; В.Ф. Саенко и соавт., 2001; О.Є. Бобров і співавт., 2006; В.П. Андрющенко і співавт., 2006; H.G. Beger et al., 2004). Однак, жоден з запропонованих методів не є досконалим. Актуальними і недостатньо вирішеними залишаються питання раннього виявлення важких форм ГП, оптимізації медикаментозного лікування, попередження прогресування ГП і його інфікування, встановлення показань до оперативного лікування, його обсяг, вибір методу завершення операції, післяопераційної реабілітації хворих (В.А. Сипливый и соавт., 2004; О.Є. Бобров і співавт., 2006; S. Heinrich et al., 2006; та ін.).

Виходячи з позицій максимального збереження функцій ПЗ у виборі діагностичної і лікувальної тактики при ГНП важливе місце займає достовірна та своєчасна оцінка динаміки патоморфологічної трансформації зон некрозу в ПЗ та заочеревинному просторі. Загальні лікувальні установки, які застосовують на теперішній час в лікуванні ГНП, містять активну комплексну та активно-очікувальні тактики, які різняться обсягом та методами консервативної терапії, використанням різних клініко-лабораторних критеріїв для визначення показів до операції. На сьогодні немає загальноприйнятого відношення до оптимальних строків, методів та об'єму оперативного втручання, крім того, відсутнє єдине розуміння хірургічного лікування ГНП.

Залишаються дискутабельними питання про вихідні морфологічні зміни, що відбуваються в ацинарних клітинах підшлункової залози та особливості її кровопостачання відповідно до цих змін (C.Bassi et al., 1996), про анатомічний та структурний прояв гострого панкреатиту.

Не достатньо розроблені питання реабілітації хворих які перенесли консервативне та оперативне лікування ГНП.

Це обумовлює актуальність, наукову новизну і соціальну значущість роботи.

Мета і задачі дослідження. Поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на гострий панкреатит шляхом впровадження заходів по максимальному збереженню структур підшлункової залози, що забезпечують її ендокринну та екзокринну функції.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі:

Вивчити частоту, особливості етіології та патогенезу гострого панкреатиту, та дати об'єктивну оцінку факторам, які призводять до незадовільних результатів традиційної діагностичної та лікувальної програми, визначити питому вагу порушень зовнішньо- та внутрішньосекреторної функцій підшлункової залози .

Дати об'єктивну оцінку інформативності і достовірності існуючих способів діагностики гострого некротичного панкреатиту та його ускладнень на етапах розвитку захворювання.

Вивчити патогістологічні зміни в підшлунковій залозі (стан екзокринних та ендокринних клітин) на етапах розвитку гострого панкреатиту та його ускладнень (матеріали інтраопераційні, пункційної біопсії та аутопсій).

Визначити кореляцію між клінічними проявами, даними лабораторних, інструментальних, патогістологічних досліджень з метою діагностики гострого некротичного панкреатиту та його ускладнень, прогнозування подальшого розвитку процесу, розробки оптимальної лікувальної тактики для конкретного хворого.

Розробити обґрунтовану оптимальну тактику консервативного та хірургічного лікування на етапах розвитку гострого некротичного панкреатиту.

Розробити об'єктивні покази до хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит в залежності від його клініко-морфологічної форми та його ускладнень з урахуванням максимального збереження функцій підшлункової залози.

Визначити місце і значення малоінвазивних втручань у хворих на гострий панкреатит та удосконалити технології їх виконання.

Розробити та впровадити в практику хірургічних стаціонарів діагностичний та лікувальний алгоритм при гострому панкреатиті.

Дати об'єктивну оцінку безпосереднім та віддаленим результатам лікування хворих на гострий панкреатит (з дослідженням екзокринної та ендокринної функцій) та провести порівняльний аналіз з контрольною групою.

1. Матеріал і методи

Дослідження базується на результатах лікування 621 хворого на ГНП: 224 хворих, які знаходилися на лікуванні в Київському центрі хірургії печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози за період з 1996 по 1997 рр. ретроспективно (перша група) і проспективно 397 хворих з січня 2000 по грудень 2004 року (друга група).

Дисертація спланована як когортне дослідження хворих на тяжкий гострий панкреатит, які лікувалися в клініці з 1996 по 2004 роки. До дослідження були включені всі хворі з тяжким гострим панкреатитом біліарного та аліментарного ґенезу, які поступали до стаціонару протягом вказаного часу.

Дослідження виконали в три етапи: на першому етапі в 1996-1997 роках проаналізовані результати лікування хворих з ГНП як біліарного так і аліментарного ґенезу, визначені недоліки діагностичної та лікувальної тактики, намічені шляхи її вдосконалення. Вказані хворі віднесені до першої групи (групи порівняння).

На другому етапі в 1998-1999 роках були розроблені і поступово впроваджені в клінічну практику методики діагностики і лікування, які в кінці 1999 року були інтегровані в єдину лікувально-діагностичну програму, яку почали застосовувати в клініці з 2000 року. Зважаючи на те, що вказаний період був перехідним, і єдиний лікувально-діагностичний підхід не був використаний у більшості хворих а йшло напрацювання окремих ланок нової програми, вказаний період був виключений з нашого дослідження.

На третьому етапі в 2000-2004 роках всіх хворих, яких ми віднесли до другої групи, лікували згідно стандартизованої програми діагностики і лікування, що дало змогу порівняти результати їх лікування з першою (контрольною) групою.

Особливе значення приділяли аналізу віддалених результатів лікування хворих на ГНП, розробці і впровадженню системи реабілітації хворих. Простежена доля хворих, які вижили після оперативного лікування - 64,2% від оперованих хворих першої групи, і 70,2% хворих другої групи. Це дало змогу оцінити ефективність запропонованих методів лікування на збереження екзо- і ендокринної функцій ПЗ.

Хворі надходили в лікарню в терміни від 2 годин до 7 діб від початку захворювання. В період від 2 до 12 годин від початку симптомів поступили 30,9% хворих, до 24 годин - 26,9% хворих, після 24 годин - 42,2% хворих.

Діагноз ГП встановлювали на базі наступних даних: клінічна картина захворювання, результати УЗД чи КТ, підвищення амілази сироватки та/чи сечі, наявність ГП при лапароскопії (лапаротомії) (модифіковані критерії W.Steinberg (1985)). Вік хворих коливався від 16 до 82 років. Групи були співставимі за віком хворих і статевим складом.

Клінічну форму захворювання визначали за міжнародною класифікацією погоджувального симпозіуму в Атланті (1992).

З метою дослідження механізмів патогенезу ГП та предикторів розвитку некротичних змін у ПЗ з хворих, які знаходилися в клініці протягом 2000-2004 рр., були сформовані окремі репрезентативні групи в залежності від мети та задачі дослідження.

Хворі були обстежені за допомогою комплексу найбільш інформативних клініко-лабораторних (гематологічних, біохімічних, патоморфологічних, мікробіологічних) та інструментальних (ультрасонографічного, рентгенологічного, у тому числі комп'ютернотомографічного, ендоскопічного) методів дослідження (обсяг обстеження визначався формою захворювання та задачею дослідження).

Оцінку тяжкості стану хворих при поступленні здійснювали на підставі критеріїв порушення функцій найбільш важливих систем життєзабезпечення по шкалі APACHE II (Adult Physiology and Chronic Health Evaluation - оцінка фізіологічного стану й стану хронічних захворювань у дорослого) (W.A. Knaus et al., 1985) у модифікації Н.А. Менделя и соавт., (2002). Оскільки в сучасних умовах не в усіх клініках завжди є змога визначити всі параметри шкали АРАСНЕ II, для уніфікації досліджень ступень важкості ГП оцінювали за критеріями J. Ranson (1974) та критеріями В.С. Земскова (1988), які використовуються в клініці з 1984 р. і дають можливість порівняти отримані результати з попередніми.

У хворих, яким виконували КТ черевної порожнини та заочеревинного простору оцінювали тяжкість гострого панкреатиту за індексом E. Balthazar.

Усім хворим виконували загальноклінічні дослідження крові, сечі, біохімічний аналіз крові (білірубін та його фракції, амілаза крові та сечі, АЛТ, АСТ, ЛДГ, сечовина, залишковий азот, креатинін, білок та білкові фракції, електроліти), коагулограму, в окремих сформованих групах хворих визначали показники вільно радикального окиснення, антиоксидантного захисту та мікроелементного гомеостазу (МДА плазми крові за модифікованим методом І.Д. Стальної (1998), КТЛ еритроцитів за методом М.А. Королюка (1986), СОД еритроцитів за С. Чеварі (1985), глутатіонзалежні ферменти еритроцитів за методом С.Н.Власової (1990), ЦП за модифікованим методом Рейвіна (Бестужев С.В, Колб В.Г., 1972), мікроелементи (кальцій, магній, цинк, мідь, марганець, селен плазми крові) за методом атомно-абсорбційної спектроскопії (аналітичні визначення зроблено на атомно-абсорбційних спектрометрах Spectraa 220 Z, та Spectraa 220НТ фірми “Vагіаn”), ЛII за методикою Я.Я. Кальф-Каліфа (1941), вміст МСМ за модифікованою методикою Н.І. Габріелян, В.І. Ліпатової (1984) та ЦІК за методикою, викладеною в методичних рекомендаціях “Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування” (1988), фібронектин турбідиметричним методом за М.І. Gomes-Lechon еt аl. (1986) з використанням реактивів фірми “Boehringer Mannheim” (Австрія), С-реактивний білок (кількісне та якісне визначення), загальну протеолітичну активність крові за Соріновим-Філовим, гліколізований гемоглобін методом катіонообмінної хроматографії низького тиску (DiaSTAT), еластазу-1 калу (імуноферментний аналіз, Українсько-Німецький гастроцентр Вук-Київ), проводили мікробіологічне дослідження калу, тонкокишкового вмісту, вмісту черевної порожнини, вмісту з ран, трахеобронхіального секрету, сечі, тканин ПЗ та парапанкреатичної клітковини, для визначення детоксикаційної функції печінки застосовували антипіріновий тест (за Л.І. Геллером (1982) в модифікації).

Для характеристики стану згортуючої і протизгортуючої системи визначали наступні показники: час згортання крові за Лі - Уайтом, протромбіновий індекс за методом Квіка в модіфікації В.М. Туголукова, час рекальцифікації плазми, толерантність плазми до гепаріну за Полером, активність АТ ІІІ за U. Abildgaard в модифікації К.М. Бішевського, фібріноген за методом Р.О. Рутберг, ступень тромботесту за Фуенте-Іта в модифікації М.О. Котовщиковой, фібріноген В за Кайманом та Лайонсом, паракоагуляційні тести ( етаноловий тест за H.C. Godal, протамінсульфатний тест за Z. Latallo), фібринолітичну активність за М.О.Котовщиковой, еуглобуліновий фібріноліз. Для оцінки стану ВРО проводили визначення МДА плазми крові в реакції з тіобарбітуровою кислотою.

Ультразвукове дослідження виконували на ультразвуковому сканері BIOMEDICA електронними лінійними та конвексними датчиками на 3,5 МГц в реальному режимі часу з 64 відтінками сірої шкали.

Рентгенологічне дослідження містило оглядову рентгенографію органів грудної та черевної порожнини, фістулографії (черездренажні та черезфістульні).

КТ-дослідження виконували в різні строки захворювання з використанням апарату SOMATOMAR ТХ з кроком томографу 10 мм, товщиною зрізу 10 мм, переважно після попередньої підготовки (пероральне контрастування ШКТ з використанням тріомбрасту, урографіну). З метою оптимізації оцінки паренхіми ПЗ - визначення в ній вогнищ некрозу, диференціювання перфузованих ділянок від оточуючих некротизованих тканин при відсутності протипоказів (ниркова недостатність, алергічні реакції) застосовували контрастне підсилення: внутрішньовенно вводили 40-50 мл омніпаку (350 мг/мл).

Ендоскопічне дослідження шлунка, дванадцятипалої кишки виконували за допомогою фіброгастро- та фібродуоденоскопів фірми Fujinon (Японія).

Комплексне патоморфологічне дослідження проводилося на аутопсійному та біопсійному матеріалі препаратів ПЗ, заочеревинної клітковини, печінки та тонкої кишки хворих з клінічним діагнозом ГП (інтерстиціального, некротичного, гнійного) та хронічного гнійного панкреатиту. Отриманий матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального та кислого формаліну чи рідини Карнуа. Серед загальногістологічних методів дослідження ПЗ застосовували забарвлення гематоксіліном та еозіном, пікрофуксиновою сумішшю за ван Гізоном, а також за допомогою реакції МSB (барвник Marcius Scarlet Blue).

Для виявлення різних елементів сполучної тканини та ідентифікації інсулярних клітин застосовували метод Маллорі, забарвленння альдегід-фуксином. Препарати заочеревинної клітковини фарбували Суданом ПІДУ, гематоксіліном та еозіном, МSВ. Препарати печінки фарбували гематоксіліном та еозіном, пікрофуксиновою сумішшю за ван Гізоном, за допомогою МSB, cуданом III, IV, застосовували ШИК-реакцію для визначення глікогену. Шматочки кишкової стінки фарбували гематоксіліном та еозіном, азур-еозіном, МSB. Секреторну активність бокалоподібних клітин та продукцію слизу ентероцитами оцінювали за допомогою ШИК-реакції за Хочкісом. Аналіз гістопрепаратів та фотозйомка проводилися за допомогою оптичного багатофункціонального мікроскопа "Полівар" (фірма "Райхерт", Австрія).

Морфологічна частина роботи виконана на базі міської клінічної лікарні N10 (зав. патологоанатомічним відділом к.м.н. Є.Р. Денека).

Моторну активність дванадцятипалої кишки реєстрували балонографічним методом. Для запису моторики ми застосовували аналізатор моторної активності порожнинних органів (ООО „Науково-виробниче підприємство „Сатурн”).

Отримані результати опрацьовували за допомогою методів варіаційної статистики з використанням прикладних програм MathCAD версії 7.0 та Statgraph.

2. Результати досліджень

Проведений клініко-анатомічний аналіз інтраопераційних та секційних спостережень хворих, які були прооперовані з приводу різних клінічних форм ГНП чи померли від ГНП в різні строки від початку захворювання (дослідження базується на аутопсійних та біопсійних матеріалах за період з 1996 по 2004 рр.), який дав змогу оцінити репаративні можливості ПЗ при ГНП та дати патоморфологічну характеристику різним клінічним формам захворювання.

Встановлено, що при дистрофічно-некротичних процесах максимально резистентними виявляються нервові гілочки, компоненти протокової системи і острівці Лангерганса. Це обґрунтовує необхідність виконання максимально можливих органозберігаючих і тканинозберігаючих операцій.

Так як підшлункова залоза і печінка - це два органи однієї ембріологічної закладки, то і в онтогенезі вони ведуть себе подібно, в тому числі, в аспектах регенерації. Тому, опираючись на власний досвід та літературні дані з приводу регенерації ПЗ ми рекомендуємо максимально зберігати при евакуації панкреодетриту судини та протоки, які послужать в реконвалесцентному періоді основою регенераторних процесів.

Сучасний погляд на панкреатит, як на процес в першу чергу судинного характеру, до якого уже вторинно долучаються запальні реакції, знаходить підтвердження і в нашому дослідженні, зокрема при аналізі макроморфологічних змін.

З огляду на те, що міжнародна клінічна класифікація гострого панкреатиту H.G. Beger (1991), що прийнята в Атланті в 1992 році, “занадто” лаконічна, не дає можливості адекватно оцінити ступінь ураження підшлункової залози, парапанкреатичної клітковини, для визначення особливостей розмірів та розповсюдження панкреатичного некрозу нами розроблено і представлено на ХХІ з'їзді хірургів України морфологічне доповнення до міжнародної класифікації (А.И. Дронов. И.А. Ковальская и др., 2004):

А. Панкреатичний некроз (по ступеню ураження як стерильний, так і інфікований):

1. Вогнищевий поверхневий

2. Вогнищевий трансмуральний

3. Тотальний поверхневий

4. Тотальний трансмуральний

Б. Парапанкреатит:

а) асептичний некроз клітковини

б) інфікований некроз клітковини:

1) парапанкреатичний абсцес

2) парапанкреатична флегмона

Практичне значення даної класифікації полягає в тому, що навіть інтраопераційно визначити форму і розповсюдженість ПН вкрай важко. Так при вогнищевій трансмуральній формі підшлункова залоза виглядає набряклою, але без зовнішніх некротичних змін, тоді як при поверхневому тотальному некрозі візуальні зміни є, і виконання резекції чи активної некректомії призводить до видалення і здорової тканини залози, наслідком чого є втрата її ендо- і екзокринної функції. Отже, виходячи з даних нашого дослідження, рекомендоване з метою збереження функції ПЗ максимально ощадливе відношення до тканини під час некректомії, видалення тільки вільнолежачих секвестрів тупим шляхом в межах некротизованих тканин.

З метою розв'язання проблеми визначення глибини і обсягу ураження панкреатичної тканини нами був розроблений спосіб діагностики життєздатності тканин підшлункової залози, який ліг в основу винаходу, захищеного патентом України №51591 „Спосіб лікування гострого деструктивного панкреатиту”. Застосування даного способу дало змогу інтраопераційно об'єктивно оцінити розповсюдженість ПН і індивідуально обрати найбільш оптимальний обсяг операції.

В результаті патоморфологічних досліджень встановлено, що ендокринна частина підшлункової залози є більш стійкою і спроможною в морфологічному і функціональному аспектах, ніж її ацинарна, екзокринна частина. Патогенез гострого панкреатиту є в першу чергу судинною проблемою, знайшло своє підтвердження в морфологічній частині наших досліджень. Всезагальність та вираженість патології мікроциркуляції, її яскрава репрезентативність дає нам право заявити про пріоритет судинних факторів в морфогенезі гострого панкреатиту як на його початкових етапах розвитку, так і в проявах некротично-деструктивних змін.

Основними завданнями діагностичної програми при гострому панкреатиті були:

1. Верифікація діагнозу ГП у хворого.

2. Своєчасна діагностика гострого біліарного панкреатиту.

3. Диференціація пацієнтів по тяжкості захворювання на легкий і тяжкий ГП.

4. Моніторинг розвитку інфікування ГНП.

5. Своєчасна діагностика післяопераційних ускладнень ГП, ступеню тяжкості ПОН.

В результаті клінічних досліджень встановлено, що за клінічними симптомами можливо, але важко встановити діагноз ГП, проте практично неможливо визначити його тяжкість і прогноз.

Вивчення динаміки змін загальноклінічних лабораторних показників (кількість лейкоцитів, ШОЕ, визначення активності протеолітичних ферментів (амілаза, трипсин), рівень глікемії, рівень білірубіну сироватки крові, визначення діастазу сечі) підтвердило недостатність їх цінності як в діагностиці, так і в диференційній діагностиці і прогнозуванні перебігу захворювання.

При лабораторному обстеженні лейкоцитоз понад 10,0х109 відзначений в 37,8% хворих, гіперамілаземія - в 37,5%, гіпербілірубінемія - в 34,9% пацієнтів. У 12,9% хворих уже при надходженні інструментальна й лабораторна діагностика свідчила про явища важкого токсичного гепатиту (збільшення печінки й органоспецифічних ферментів - АЛТ, ACT).

Отже, лабораторні дослідження, які рутинно застосовують для діагностики не є патогномонічними для встановлення діагнозу ГП і визначення хворих з високим ризиком розвитку ГНП, тому актуальним є пошук нових лабораторних критеріїв.

З метою оцінки динаміки змін в системі гемокоагуляції у хворих на різні клінічні форми ГП було обстежено 66 хворих, які були розподілені на три підгрупи:

підгрупа 1 (n= 24) - індекс важкості 0,25 - 0,33 (за класифікацією Земскова В.С. (1988));

підгрупа 2 (n= 20) - хворі з асептичним перебігом захворювання з індексом важкості 0,42 - 0,5 (С) та >0,58 (D);

підгрупа 3 (n= 22) - хворі з локальними та системними інфекційними ускладненнями з індексом важкості 0,42 - 0,5 (С) та >0,58 (D).

При набряковій формі ГП (група 1) у переважної більшості хворих спостерігалося підвищення прокоагулянтної активності на момент розпалу хвороби (під час поступлення хворого до клініки), які нормалізовувалися на 7-у добу. У ці ж терміни спостерігалася пригнічена фібрінолітична активність, антикоагулянтна активність залишалася незміненою. При ГНП (стерильні некрози) (підгрупа 2) порушення плазмової ланки гемостазу виявлено в усіх хворих, у 16 з них (80%) виявлені лабораторні ознаки ДВЗ-синдрому. Прокоагулянтна активність була різко підвищеною на момент надходження хворого до клініки та на 7-у добу, на 14 -у та 21-у добу вона знижувалася, але не досягала нормальних показників. Водночас фібрінолітична активність була різко зниженою на момент надходження хворого до клініки та на 7-у добу, на 14-у добу спостерігалася нормалізація її показників. Антикоагулянтна активність була зниженою протягом усього періоду хвороби, на 14-у та 21-у добу вона підвищувалася, але не досягала нормальних показників. При ГНП, ускладненому розвитком панкреатичної інфекції (інфіковані некрози та панкреатичні абсцеси) (підгрупа 3) порушення згортально-протизгортальної системи крові виявлено у всіх хворих, у 20 з них (91%) - ознаки ДВЗ-синдрому. Прокоагулянтна активність була різко підвищеною на момент надходження хворого до клініки та на 7-у добу, та поступово зменшувалася, аж до пригнічення на 21-у добу. Фібрінолітична активність була різко зниженою на момент поступлення хворого до клініки та на 7-у добу, на 14-у добу спостерігалося її підвищення та на 21-у добу у 16 хворих (73%) спостерігався гіперфібріноліз (у інших 6-ти хворих не спостерігалося порушень фібринолітичної системи, що пов`язано з використанням антиферментних препаратів (контрікал) в післяопераційному періоді). Антикоагулянтна активність була знижена протягом усього періоду хвороби.

За результатами досліджень системи гемокоагуляції зробили наступні висновки:

1. Порушення в системі гемокоагуляції є важливим механізмом патогенезу та танатогенезу ГП.

2. Порушення в системі гемокоагуляції відрізняються при легкому і тяжкому перебігу ГП і в залежності від періоду розвитку ГП.

При аналізі показників коагулограми встановлено, що значення протромбінового індексу (ПТІ) достовірно не відрізняється у хворих з легким і тяжким ГП; концентрації фібриногену і фібрину та частка хворих з позитивною етаноловою пробою достовірно відрізняється у групі важкого панкреатиту порівняно з групою легкого ГП, що свідчить про інтенсивну активацію системи коагуляції та фібринолізу при важкому ГП; показники рівнів фібриногену вище 4000 мг/л і фібрину вище 18 мг/л та позитивна етанолова проба у хворих на ГП є маркерами тяжкої його форми.

З метою визначення діагностичного й прогностичного значення рівня фібронектину в плазмі крові хворих із ГНП (стерильні й інфіковані некрози) було проведене дослідження динаміки змін його концентрації. В дослідження були включені 48 хворих із ГНП із індексом тяжкості 0,42 - 0,5 (С) і >0,58 (D) (по класифікації В.С. Земскова (1988)). Всі хворі були розділені на три групи:

А (n = 28) - з асептичним перебігом захворювання,

В (n = 12) - з розвиненими системними й локальними інфекційними ускладненнями,

С (n = 8) - хворі, що померли в ранню фазу захворювання від ПОН. Контрольну групу склали 10 хворих у віці від 24 до 62 років.

Встановлено, що рівень фібронектину плазми крові може бути предиктором розвитку й маркером діагностики локальних і системних інфекційних ускладнень у хворих із ГНП. Рівень фібронектину менше 110 мкг/мл на 2 добу від початку захворювання і подальше його зниження є предиктором розвитку інфікованих форм ГНП.

При оцінці значення інструментальних досліджень основна увага була приділена візуалізаційним методам діагностики - ультразвуковому дослідженню (УЗД) та комп'ютерній томографії (КТ). Ультразвукове дослідження дозволило з високою інформативністю (94,4%) діагностувати запально-деструктивні зміни в підшлунковій залозі, а в 93,2% верифікувати жовчнокам'яну хворобу, що стала етіологічним фактором гострого біліарного некротичного панкреатиту.

Враховуючи те, що всім хворим до КТ обов'язково виконували УЗД дослідження, дані КТ лише доповнювали і уточнювали дані УСГ. Ми не виявили значних розбіжностей між даними цих двох методів, саме тому ми не вважаємо КТ обов'язковим способом діагностики ГП.

Важливе значення в патогенезі ГНП відіграє функціональна недостатність печінки, яка розвивається в 18-83,9% випадків при некротичних формах гострого панкреатиту, значно збільшує тяжкість перебігу захворювання та в 40-90% спостережень закінчується загибеллю хворих (як результат зриву компенсаторних механізмів печінки).

В результаті нашого дослідження встановлено, що провідною причиною функціональних змін печінки при гострому панкреатиті є глибокі мікроциркуляторні розлади, дегенеративно-дистрофічні зміни гепатоцитів і декомпенсація механізмів детоксикації. У зв'язку із цим у профілактиці й комплексному лікуванні печінкової недостатності основними напрямками варто вважати проведення дезінтоксікаційної терапії, корекцію розладів печінкової гемодинаміки й кисневого режиму печінки.

За отриманими даними функціональна недостатність печінки при гострому панкреатиті спостерігалася в 50,6% хворих. У хворих з легким ГП вона відзначена в 18,5% хворих, а при ГНП - в 81,5%. Основними патофізіологічними механізмами розвитку печінкової недостатності були рано виникаючі розлади мікроциркуляції з наступним порушенням органного кровотоку, які приводили до гіпоксії і ураження печінкової тканини.

Динаміка показників ЛДГ була додатковим маркером важкості і розповсюдженості запального і некротичного процесу в підшлунковій залозі при ГНП.

Своєчасна діагностика розвитку поліорганної недостатності (ПОН) є важливим елементом для корекції лікувальної тактики і вибору методу інтенсивної терапії як у хворих до операції, так і в післяопераційному періоді.

Для діагностики поліорганної недостатності були застосовані клінічні критерії R. Goris (1985). В першій групі ПОН спостерігали у 30,4% хворих, у другій у 27,5%. Зниження рівня ПОН, як ми вважаємо, зумовлено результатами застосування розробленої нами лікувально-діагностичної програми.

Спостерігали пряму кореляцію рівня летальності з кількістю уражених систем: при ураженні 2 систем летальність склала 5,6% в першій групі хворих і 4,7% в другій групі хворих, тоді як при ураженні 5 і більше систем в першій групі померли 100% пацієнтів а в другій 90,1% хворих. Отже, найбільш перспективними шляхами зниження летальності при ГП, ускладненому ПОН ми вважаємо її профілактику і поліпшення шляхів терапії у хворих при недостатності 3 і більше систем.

Загалом, нам вдалося знизити летальність при ПОН на 4% - з 27,9% (19 хворих) у першій групі до 23,9% (26 хворих) у другій групі.

Ключовим фактором визначення показань до оперативного втручання при ГНП є об'єктивна діагностика наявності інфікування зон ПН.

Об'єктивізацію інфікування зон ПН здійснювали з використанням діагностичних критеріїв підозри на інфікування панкреатичного некрозу. Наявність рідинних утворів у чепцевій сумці, ПЗ і заочеревинній клітковині в сполученні з температурною реакцією й змінами лабораторних параметрів служило показанням до тонкогольчатої пункції з аспірацією вмісту з наступним його мікробіологічним дослідженням. Пункції під контролем ультрасонографії були виконані в 97 пацієнтів, що дозволило діагностувати інфікування зон панкреатичного некрозу в 85 (87,6%) хворих, які згодом і були оперовані.

Бактеріологічні посіви, взяті під час оперативного втручання співпадали з результатами бактеріологічного дослідження матеріалу, отриманого під час пункцій у всіх хворих, що свідчить про високу інформативність і діагностичну цінність методу.

Тонкогольчаті пункції під контролем ультрасонографії є найбільш точним методом верифікації інфікування ГНП.

Отже, вирішення проблеми діагностики ГП, скринінгу ГНП і хворих з розвитком гнійно-септичних ускладнень має базуватися на комплексному застосуванні наступних методів обстеження хворих:

1. Верифікація діагнозу ГП має бути основана на: загальноклінічних, лабораторних методах, ультрасонографії, комьютерній томографії.

2. Для диференціації хворих по тяжкості захворювання на легкий і тяжкий ГП необхідна наявність об'єктивних критеріїв клінічної картини, багатофакторних шкал В.С.Земскова (1988) і АРАСНЕ ІІ, рівню фібриногену і факторів згортання крові.

3. Встановлення діагнозу гострого біліарного панкреатиту базується на клінічних даних, біохімічних аналізах (білірубін, амілаза, АЛТ, АСТ), даних ультрасонографії і при потребі РХПГ.

4. Для моніторингу за перебігом і своєчасної діагностики інфікування ГНП вирішальну роль відіграє пункція під контролем ультрасонографії з наступним бактеріоскопічним і бактеріологічним дослідженнями. Додатковими критеріями інфікування є клінічні дані, рівень фібронектину плазми крові, динаміка рентгенологічних та ультрасонографічних даних.

5. Для своєчасної діагностики післяопераційних ускладнень ГНП необхідно застосовувати розроблений алгоритм клінічних, лабораторних і інструментальних методів обстеження, постійний моніторинг стану хворого.

У лікуванні ГНП ми використовували диференційований підхід залежно від клініко-морфологічної форми, тяжкості та перебігу захворювання, обсягу ураження залози.

У пацієнтів з гострим панкреатитом були виділені декілька основних напрямків терапії і технологій оперативних втручань, які впливають на збереження зовнішньо- і внтурішньосекреторної функції ПЗ. Лікування больового синдрому є одним з важливих складових компонентів комплексної терапії захворювання.

В результаті дослідження 179 хворих на ГНП, при якому досліджували вплив епідуральної анестезії (ЕДА), селективної паравертебральної хімічної денервації (СПВХД) і медикаментозної терапії (НСА (кетанов 90-120 мг/добу), або синтетичних опіоїдів (трамадол - 200-400 мг/ добу)), встановлено що:

1. Застосування технології селективної паравертебральної хімічної денервації (СПВХД) при комплексному лікуванні ГНП дозволяє швидко й ефективно ліквідувати больовий синдром в 76,2% хворих, знизити потребу в анальгетичних препаратах.

2. По ефективності стимуляції кишкової перистальтики СПВХД не поступається тривалій епідуральній блокаді з перевагою в меншому ризику розвитку побічних ефектів.

3. СПВХД сприяє нормалізації процесів мікроциркуляції у вогнищі запалення й відповідно підвищенню ефективності комплексного лікування ГП.

4. СПВХД може застосовуватися в комплексі лікувальних і діагностичних методів у хворих з гострим панкреатитом.

5. Застосування регіонарних методів знеболення (ЕДА, паравертебральної блокади) в поєднанні з хімічною денервацією сприяє зниженню летальності з 9,1% до 6,0% у хворих на гострий некротичний панкреатит.

Істотна роль в успішному результаті лікування хворих на ГНП належить активній детоксикаційній терапії, проведеній в умовах відділень реанімації й гравітаційної хірургії крові.

Систематизація комплексу методів впливу залежно від форми ГНП і його поширення, а головне тяжкості перебігу захворювання, базується на детермінованій концепції синдрому ендогенної інтоксикації трьох ступенів, що супроводжує перебіг будь-якого запального процесу. Диференційований підхід до обґрунтування показань для використання одного або сукупності методів детоксикації є важливим тактичним критерієм і заставою успішного лікування пацієнтів.

В результаті порівняльного дослідження методів екстракорпоральної детоксикації встановлено, що:

У хворих на ГНП із синдромом ендогенної інтоксикації легкого ступеню в післяопераційному періоді доцільне проведення детоксикаційної інфузійної терапії в обсязі не менш 40-50 мл/кг маси тіла хворого.

При ендотоксикозі середнього ступеню діапазон детоксикаційної терапії повинен бути розширений за рахунок включення форсованого діурезу, УФО крові й гемосорбції.

При важкому ступені ендотоксикозу показане сумісне (каскадне) використання УФО крові, плазмаферезу та гемосорбції.

Отже, лікувально-діагностичний алгоритм у хворих гострим некротичним панкреатитом безумовно є прерогативою відділень реанімації й інтенсивної терапії з диференційованим включенням при синдромі ендогенної інтоксикації ІІ и ІІІ степені сучасних екстракорпоральних методів детоксикації.

Порушення гемокоагуляційного гемостазу при ГНП проявляються ДВЗ-синдромом: гіперкоагуляцією (І фаза ДВЗ-синдрому) - при асептичному некрозі з гіпокоагуляцією та гіперфібринолізом при прогресуванні ПОН на ранніх етапах захворювання (II - III фаза) та гіперкоагуляцією - при гнійно-некротичних ускладненнях з гіпокоагуляцією та гіперфібринолізом при виникненні сепсису та септичного шоку (після здійснення оперативної ревізії гнійно-некротичних вогнищ та секвестректомії). Встановлено, що характер порушень гемокоагуляційного гемостазу залежить від періоду та клінічної форми ГНП.

Виявлені порушення гемокоагуляції в ранніх стадіях ГНП створюють передумови для тотального мікротромбоутворення та блокади мікроциркуляції, що зумовлює прогресування некрозу та інфікування його вогнищ. В програмі комплексної терапії ГНП слід брати до уваги характер порушень гемокоагуляційного гемостазу.

Тому з метою профілактики та лікування гіперкоагуляційної фази ДВЗ-синдрому нами в комплексі терапії ГНП застосований препарат низькомолекулярного гепарину - еноксипарин.

Застосування низькомолекулярних гепаринів доцільне як при асептичному некрозі підшлункової залози, так і при появі гнійних ускладнень в гіперкоагуляційній фазі ДВЗ-синдрому.

У хворих з ГНП при застосуванні еноксипарину відзначали виражену позитивну динаміку перебігу захворювання, яка була зумовлена зменшенням коагуляційного потенціалу, підвищенням активності ферментів фібринолітичної системи, з одного боку, та зниженням активності процесів вільно радикального окиснення, з іншого.

Також встановлено, що низькомолекулярні гепарини (еноксипарин) підвищують рівень фібронектину плазми у хворих як зі стерильними, так й інфікованими некрозами.

Використання еноксипарину у хворих із ГНП зменшує частоту локальних і системних інфекційних ускладнень з 25% до 11,1%. Можливо, одним із ймовірних механізмів його дії є підвищення рівня фібронектину.

Важливе значення в лікуванні ГНП належить профілактиці гнійно-септичних ускладнень.

Безсумнівно, одним з ключових моментів для безпосередніх і віддалених результатів лікування ГНП є раціональна антибіотикопрофілактика і антибіотикотерапія при виникненні інфікування зон ПН.

Одним з можливих шляхів запобігання інфекційних ускладнень спрямованих не на елімінацію мікрофлори, як антибіотикопрофілактика, а на підтримку бар`єрної функції кишечнику є боротьба з паралітичною непрохідністю кишечнику.

Проведені експериметальні і клінічні дослідження по вивченню впливу субтерапевтичних доз азітроміцину на моторно-евакуаторну функцію шлунка й ДПК у хворих з динамічною кишковою непрохідністю, які продемонстрували виражені прокінетичні властивості препарату і його ефективність при даній патології. Застосування субтерапевтичних доз азітроміцину в комплексі лікування динамічної кишкової непрохідності у хворих на ГНП значно підвищує скорочувальну і пропульсивну функції шлунка та ДПК і є ефективним засобом профілактики та лікування динамічної кишкової непрохідності.

З метою профілактики гнійно-септичних ускладнень досліджено вплив рекомбінантного інтерлейкіну-2 та імуноглобуліну на результати лікування, який показав значний клінічний ефект препаратів.

Саме тому, для забезпечення асептичного перебігу захворювання ми проводили на 2-му тижні з моменту розвитку ГНП дворазове внутрішньовенне введення рекомбінантного інтерлейкіну-2 (Ронколейкіну) по 0,5 мг (500000 ЕД) (на 6-7 й 8-9 добу від початку захворювання) та імуноглобуліну нормального людини для внутрішньовенного введення при абсолютному числі лімфоцитів менше 1,2х109/л по 0,2-0,4 грами на кілограм маси, на протязі 3-4 днів до введення рекомбінантного інтерлейкіну-2.

Незважаючи на медикаментозне лікування у 26,9-27,2% наших хворих на ГНП розвинулися гнійно-септичні ускладнення які потребували оперативного лікування. Показання і терміни оперативного лікування хворих з тяжким ГП зазнали змін за останнє десятиріччя.

В першій групі (224 хворих за період 1996-1997 рр.) показаннями до оперативного лікування ГНП були:

1. Інфікований ГНП.

2. Панкреатогенний абсцес (інфікована псевдокіста).

3. Біліарний панкреатит.

4. Панкреатогенний (ферментативний) перитоніт.

5. Стерильний (неінфікований) некроз більше 50% тканини ПЗ.

6. Неможливість виключити іншу гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини, потребуючу хірургічного лікування.

7. Прогресивне погіршення стану хворого, розвиток і наростання ПОН, незважаючи на проведене інтенсивне консервативне лікування.

В результаті застосування цих показань до оперативного лікування в 1996-1997 рр. оперовані 13 (19,1%) пацієнтів з неінфікованим гострим некротичним панкреатитом. В цих хворих було відзначене подальше інфікування панкреатичного та парапанкреатичного некрозу, вкрай важкий перебіг захворювання. В зв'язку з цим до 2000 року показання до операції були переглянуті і скорочені до наступних:

1. Інфікований ГНП.

2. Панкреатогенний абсцес (інфікована псевдокіста) (дана група хворих з дослідження була виключена).

3. Біліарний панкреатит.

Введення більш вагомих показань до оперативного лікування дозволило зменшити кількість хворих, оперованих з приводу неінфікованого некрозу ПЗ в 4,8 рази (з 19,1% до 4,1%).

Операції у хворих на ГП мали певні технічні особливості, які відрізнялися у хворих першої і другої групи. Саме оперативне втручання є одним з важливих факторів для віддалених результатів лікування, і, як ми впевнилися в процесі роботи, максимальне збереження тканини залози є одним з найбільш важливих факторів позитивних віддалених результатів.

Одним з основних етіологічних факторів у розвитку гострого панкреатиту є патологія позапечінкових жовчних шляхів. Гострий біліарний панкреатит (ГБП) зустрічається в 38,2% оперованих хворих в 1 групі й в 44,1% оперованих хворих в 2 групі.

В перший і другий періоди роботи при гострому біліарному панкреатиті в перші три доби від початку захворювання виконували холецистектомію по стандартній методиці з холедохолітотомією і зовнішнім дренуванням холедоха. В другий період роботи 34 хворим виконані ендоскопічні втручання.

У першій групі хворих при поширеному некрозі ПЗ виконували або субтотальну панкреатектомію або дистальну резекцію ПЗ. Але перевагу віддавали панкреатнекрсеквестректомії. У залежності від переважного поширення процесу і ураження парапанкреатичної клітковини виконували люмботомію і дренування, а також у більшості хворих операцію завершували формуванням лапаростоми.

В другому періоді перевагу віддавали “закритому” дренуванню з пролонгованим лаважом. Релапаротомії виконували тільки за показаннями.

В другому періоді дослідження в клініці були проперовані 64 хворих з гострим некротичним біліарним панкреатитом. Комплекс діагностичних заходів, крім загальноклінічних досліджень, УЗД, КТ органів черевної порожнини, включав ендоскопічне дослідження шлунка, дванадцятипалої кишки (ДПК) із прицільним оглядом зони великого сосочку ДПК (ВСДПК).

У 34 хворих досліджуваної групи застосували методи біліарної декомпресії з використанням мініінвазивних технологій - ЕПСТ, супрапапілярної холедоходуденостомії, ендоскопічної холедохолітоекстракції, санації жовчних проток, внутрішнього й/або зовнішнього дренування жовчних протоків.

В 74,6% випадків виконання атипової ЕПСТ (з використанням голчастого ножа) виявилося достатнім для відходження вклиненого в ВСДПК конкременту, при подальшій ревізії в 32,4 % з них ще виявлені й вилучені конкременти з жовчних проток.

В 25,4% пацієнтів при виконанні ЕПСТ конкременти були зміщені в проксимальні відділи холедоха, але захопити й одномоментно видалити їх було можливим лише в 42% випадків. Адекватно виконана папілотомія створила умови для самостійного відходження конкрементів, що залишилися. При збереженні явищ гіпербілірубінемії й больового синдрому в 31% пацієнтів виконувалося повторне ендоскопічне втручання, що завершилося літоекстракцією. Неадекватність ендоскопічних методів усунення причини гострого біліарного панкреатиту в 8,4%, випадків зумовило необхідність виконання лапароскопічних або порожнинних оперативних втручань, які виконувалися не пізніше 72 годин з моменту надходження й 24 годин з моменту виконання ЕПСТ. Неефективність ендоскопічних методів біліарної декомпресії була зумовлена топографоанатомічними змінами органів гепатопанкреатобіліарної зони внаслідок вроджених вад, перенесених раніше захворювань та оперативних втручань.

Таким чином, ефективним методом у комплексному лікуванні ГБП є своєчасна декомпресія протокових систем печінки й підшлункової залози із застосуванням ЕПСТ. Ендоскопічна декомпресія дозволяє в 41,2% хворих перервати патологічний процес розвитку ГБП.

Прогресування біліарного панкреатиту, у випадку безуспішності спроб ендоскопічного видалення жовчних конкрементів, а також інфікування ПН були показаннями до виконання оперативного втручання шляхом лапаротомії.

В першій групі 26 хворим на тяжкий ГБП виконали холецистектомію (ХЕ), зовнішнє дренування холедоха (ЗДХ), дренування черевної порожнини. Всі ці хворі були оперовані в період стерильного ПН, тому втручань на підшлунковій залозі не виконували. Одужання без повторної операції було у 4 (15,4%) хворих, померло на протязі 2-6 діб після першої операції 3 (11,5%) хворих. Повторні оперативні втручання виконані у 19 (73,1%).

Серед повторних операцій у 10 хворих виконана релапаротомія (РЛ), некрсеквестректомія (НСЕ), лапаростомія, а у 9 хворих РЛ з НСЕ завершена закритим дренування з пролонгованим лаважем. Хворим з лапаростомами виконувалися планові НСЕ, санації від 2 до 14, помер 1 хворий. Хворим після закритого дренування з пролонгованим лаважем виконані РЛ, НСЕ з приводу прогресування гнійно-некротичного процесу в ПЗ та парапанкреатичній клітковині (2 хворих), РЛ, санація парапанкреатичного абсцесу (1 пацієнт), та у 2 хворих виконані екстрені РЛ з приводу арозивних кровотеч (1 хворий після лапаростомії, 1 хворий після пролонгованого лаважу.

Лікувальна тактика при тяжкому ГБП в 2 групі відрізнялась тим, що почали застосовувати ендоскопічні методи лікування, а також замість НСЕ стали обмежуватися тільки секвестректомією (СЕ).

Ендоскопічні втручання з метою біліарної декомпресії виконані у 34 хворих. З них одужання без повторної операції відбулося у 14 хворих, у 4 з яких в анамнезі була ХЕ, а у 10 хворих ХЕ виконана в віддалені терміни (2-6 місяців) в плановому порядку, їм виконали ХЕ. У 20 хворих після ЕПСТ виконали повторні оперативні втручання: холецистектомії у 11, РЛ, СЕ з закритим дренуванням та пролонгованим лаважем з приводу інфікованого ГНП - у 9, з яких помер 1 хворий.

У 30 хворих з тяжкими ГБП первинно виконані відкриті оперативні втручання: ХЕ, ЗДХ, дренування черевної порожнини (табл.1). З них померли в терміни 2-5 діб 3 хворих (4,7% від хворих на ГБП), одужали без повторної операції 10 хворих (15,6% від хворих на ГБП, 33,3% від оперованих “відкритим методом), у 17 виконані повторні операції.

Серед повторних операцій у 4 хворих виконана релапаротомія (РЛ), секвестректомія, лапаростомія, у 13 пацієнтів РЛ, СЕ завершена закритим дренуванням з пролонгованим лаважем. Хворим з лапаростомами виконувалися планові СЕ, санації від 2 до 11 разів, помер 1 хворий, одному хворому виконали екстрену РЛ зупинку арозивної кровотечі. Після закритого дренування з пролонгованим лаважем виконані РЛ, СЕ з приводу прогресування гнійно-некротичного процесу в ПЗ та парапанкреатичній клітковині (1 хворий), РЛ, санація парапанкреатичного абсцесу (1 хворий).

Отже, запропонована лікувальна тактика призвела до зниження летальності при тяжкому ГБП з 15,4% в першій групі до 10,9% в другій групі хворих.

Лікувальна тактика при гострому аліментарному панкреатиті (ГАП) відрізняється тим, що, на відміну від ГБП операції виконуються, як правило в період інфікування ГНП, тобто на 14-18 доби від початку захворювання. В першій групі оперовані 42 хворих з тяжким ГАП.

Чотирьом хворим виконані субтотальні панкреатектомії, померли 2 хворих, 1 хворому виконана РЛ, зупинка арозивної кровотечі.

У 8 хворих виконані дистальні резекції ПЗ, померли 2 хворих. Повторні операції “за необхідністю” виконані у 2 хворих, показаннями до РЛ, НСЕ були прогресування гнійно-запальних процесів в парапанкреатичній клітковині.

У 13 хворих НСЕ завершені лапаростомією, 2 з них померли в короткий термін після операції, а у 11 виконані планові НСЕ від 2 до 9 операцій, померло 2 хворих. У 2 хворих виникла необхідність в екстреній повторній операції з приводу арозивної кровотечі.

У 17 пацієнтів НСЕ завершені закритим дренуванням з пролонгованим лаважем. Одужали без повторної операції 7 хворих, помер - 1 хворий, 9 хворим виконані повторні операції, після яких померли 2 хворих: РЛ, НСЕ з приводу прогресування ПН и гнійно-запального процесу в заочеревинній клітковині - 6, РЛ, зупинка кровотечі - 1, РЛ, вскриття абсцесу - 2.

В другій групі оперовані 81 хворий з тяжким ГАП. Результати первинних операцій представлені в табл. 3.

У даної групи хворих ми значно менше стали застосовувати завершення СЕ лапаростомією: всього 8 хворих, 1 з яких помер в короткий термін після операції, а у 7 виконані планові СЕ від 2 до 7 операцій, померло 2 хворих. У 1 хворого виникла необхідність в повторній операції “за необхідністю” з приводу арозивної кровотечі.

У 73 пацієнтів СЕ завершені закритим дренуванням з пролонгованим лаважем. Одужали без повторної операції 51 хворий, померли - 4 хворих, 18 хворим виконані повторні операції, після яких померли 7 хворих: РЛ, СЕ з приводу прогресування ПН і гнійно-запального процесу в заочеревинній клітковині - 16 (померли 6), РЛ, вскриття абсцесу - 2. 2 хворим після РЛ, СЕ виконані екстренні РЛ, зупинка кровотечі (помер 1 хворий).

Для збереження екзо- й ендокринної функції ПЗ вкрай важлива оцінка життєздатності й функції клітин ПЗ на різних етапах лікування. Це дозволило об'єктивно оцінити ефективність методів лікування й прогнозувати стан хворих і віддалені результати лікування.

Кожен з існуючих методів такого моніторингу має свої недоліки, найбільш простим і інформативним методом ми вважали рівень глюкози крові. Хоча рівень глюкози крові і не є достатньо інформативним показником стану функціональної активності ПЗ під час лікування, проте його застосування доцільне для орієнтовного моніторингу стану ПЗ і ефективності лікування. Подальші зусилля дослідників мають бути спрямовані на пошук об'єктивного і високоінформативного, бажано малоінвазивного і нешкідливого способу оцінки стану зовнішньо- і внтурішньосекреторної функції ПЗ.

Критеріями оцінки безпосередніх результатів лікування були рівень кількості ускладнень і летальність.

Найбільш часто зустрічали ускладнення дихальної системи: пневмонія і реактивний плеврит: у 51,3% хворих першої групи і у 46,9% хворих другої групи і печінкову недостатність - у 51,3% і 48,9% відповідно. Ці ускладнення були зумовлені як особливостями перебігу захворювання, так і пізнім зверненням хворих за медичною допомогою, і, як наслідок пізнім початком лікування.

За рахунок нових підходів до лікування хворих вдалося знизити частоту таких ускладнень, як пневмонія і плеврит (з 51,3% до 46,9%), інтоксикаційного психозу (з 26,3% до 22,2%), печінкової недостатності (з 51,3% до 48,9%), ферментативного перитоніту (з 5,8% до 3,5%), ПОН (з 30,4% до 27,5%), тоді як частота ниркової недостатності, гострих виразок ШКТ, панкреатогенного шоку і інфікування ГНП залишилося незмінною. Можливо це зумовлене тим, що більшість з ускладнень розвивається в перші доби після поступлення в стаціонар, тому вплив розробленого комплексу лікування на частоту цих ускладнень не був достатньо вираженим.

Безпосередня ефективність запропонованої тактики доведена тим, що післяопераційна летальність була на 5,6% меншою в другій групі (14,5%) в порівнянні з першою (22,1%). Летальність при тяжкому ГБП знизилася з 15,4% в першій групі до 10,9% в другій групі хворих, при тяжкому ГАП з 26,2% в першій групі до 17,3% в другій групі хворих.

Велике значення ми надавали реабілітації хворих, які перенесли тяжкий гострий панкреатит. Хворі протягом першого року проходили регулярні огляди раз на 3-4 місяці, а потім раз на рік або частіше при необхідності.

З 2000 року, ґрунтуючись на результатах дослідження пацієнтів, які знаходилися на лікуванні в 1996-1997 рр. у практику післяопераційного спостереження ввели медикаментозну терапію. Безпосередньо після виписки пацієнти проходили наступний курс медикаментозної реабілітації:

1. Диклофенак по 100 мг ректально протягом 10 днів, потім після перерви в 10 днів курс повторюється.

2. Інгібітори протонної помпи: рабепразол по 20 мг один раз на добу (вранці) на протязі в середньому 4 тижнів, або лансопразол - по 30 мг один раз на добу (вранці) на протязі в середньому 4 тижнів.

3. Траумель С - по 2 таблетки 3 рази на день під язик протягом 1-3 місяців.

4. Антиоксиданти (Тривіплюс) - 1 - 3 місяці в дозуванні (по 1 таблетці 3 р у день).

Також проводили корекцію дієти, при явищах зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози додавали ферментні препарати (креон, фестал), при порушеннях моторики травної трубки - прокінетики (мотиліум, церукал).

Зазначений комплекс лікувальних препаратів спрямований на припинення явищ запалення в тканині ПЗ, активізацію процесів її регенерації.

У терміни від 8 міс до 10 років нами простежені віддалені результати лікування 34 хворих першої групи, які перенесли оперативні втручання (64,2% з 53 хворих, що вижили) і 87 хворих 2 групи (70,2% з 124 хворих, що вижили). Також обстежені 43 пацієнта, які перенесли стерильний ГНП, лікування яких було консервативним (15 пацієнтів лікувалися в 1996-1997 р. й 28 пацієнтів, які лікувалися в 2000-2004 роках).

Зовнішньосекреторну недостатність у першій групі відзначали в 66,7% неоперованих хворих й в 79,4% пацієнтів після оперативного лікування, її розвиток спостерігався в строк від 2 до 53 міс. Відзначено, що зовнішньосекреторна недостатність після оперативного лікування залежала від виду виконаної операції, причому після резекційних оперативних втручань вона спостерігалася в 100% випадків, після некрсеквестректомії - в 73,1%. Це послужило нам підставою відмовитися від резекційних методів лікування ГНП у другому періоді дослідження.

...