Лікування гострого панкреатиту з пріоритетом збереження екзо- і ендокринної функцій підшлункової залози

У результаті проведеного комплексу заходів щодо профілактики зовнішньосекреторної недостатності в період лікування хворих у стаціонарі й реабілітації відзначене зменшення числа пацієнтів із зовнішньосекреторною недостатністю як після консервативного лікування до 53,6%, так і після операцій до 47,1%.

При консервативній терапії стерильних некрозів цукровий діабет розвинувся в 3-х хворих першої групи (20,0%), і у 5 пацієнтів 2 групи (17,9%). При цьому важкі форми захворювання не відзначали. Після оперативного лікування гнійних ускладнень цукровий діабет розвинувся в 22 (64,7%) у першій групі (з них у 3-х - у важкій формі), причому після резекційних оперативних втручань він відзначався в 8 (100%) хворих (у 2-х - важка форма), після панкреатнекрсеквестректомії - в 14 (41,2%) хворих (у 1 хворого - важка форма). У той же час, у другій групі після некрсеквестректомії цукровий діабет розвився у 26 (29,9%) хворих, важка форма - в 1 пацієнта.

Діагноз хронічного постнекротичного панкреатиту (ХПП) встановлювався при наявності екзот- й/або ендокринної дисфункції ПЗ. Частота ХПП у нашому дослідженні склала 56,7% (при консервативному лікуванні - 66,7% пацієнтів 1 групи й 53,6% пацієнтів 2 групи, при оперативному - 79,4% пацієнтів 1 групи й 47,1% пацієнтів 2 групи, після резекційних оперативних втручань - 100%). Частота ХПП не завжди збігалася з оцінкою якості життя - іноді при наявності ХПП якість життя оцінювалася як “гарне”, хворий не лікувався, не дотримував дієт і працював за спеціальністю. Тому вважаємо доцільним всім хворим, які перенесли НП, через 3 місяці проводити скринінгові тести (13 С крохмальний, еластаза калу) з метою своєчасного виявлення панкреатичної дисфункції і її корекції.

Підсумком виконаної роботи стало те, що розробка і впровадження в клінічну практику розробленої лікувально-діагностичної програми привело до зниження числа хворих із зовнішньосекреторною (з 66,7% до 53,6% при консервативному лікуванні, з 79,4% до 47,1% при оперативному лікуванні) і ендокринною недостатністю (з 20,0% до 17,9% при консервативному лікуванні, з 64,7% до 29,9% при оперативному лікуванні), а також пацієнтів із хронічним постнекротичним панкреатитом.

Висновки

патогістологічний панкреатит хірургічний підшлунковий

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми - діагностики та лікування хворих на гострий панкреатит. Створення діагностичного алгоритму з поетапним використанням клінічних, лабораторних і інструментальних способів дослідження, удосконалення об'єктивних критеріїв і шкали оцінки тяжкості стану хворих, розробка концепції максимального збереження екзо- і ендокринної функції підшлункової залози дозволили обґрунтувати доцільність впровадження розробленої лікувальної програми. Розроблені і удосконалені методи хірургічних втручань, визначений їх диференційований обсяг у залежності від важкості стану хворого і клініко-морфологічної форми захворювання, що дозволило поліпшити результати лікування хворих на гострий панкреатит.

1. Причиною незадовільних результатів лікування хворих на гострий некротичний панкреатит при використанні традиційних підходів в ранні терміна є розвиток синдрому поліорганної недостатності (у 30,4% хворих), гнійно-септичних ускладнень (у 27,2% хворих), а в пізні терміни розвиток зовнішньосекреторної (у 64,7% хворих) та внутрішньосекреторної (у 79,4% хворих) недостатності підшлункової залози.

2. Ключовим етапом для визначення лікувальної тактики при гострому панкреатиті є диференціація пацієнтів по ступеню тяжкості захворювання на легкий і тяжкий гострий панкреатит, яку доцільно проводити на основі клінічної картини, багатофакторних шкал В.С.Земскова (1988) і АРАСНЕ ІІ, рівню фібриногену і факторів згортання крові.

3. Фібронектин (зменшення його рівня нижче 110 мкг/мл на другу добу від початку захворювання) є об'єктивним критерієм діагностики локальних і системних інфекційних ускладнень у хворих на гострий некротичний панкреатит. Динамічне визначення показників рівня фібронектину плазми може бути використане в якості одного з критеріїв ефективності лікування.

4. Підвищення концентрації фібриногену вище 4999,1±1142мг/л і фібрину 22,5±5,1 та позитивна етанолова проба достовірно відрізняється у групі хворих на важкий панкреатит порівняно з групою хворих на легкий панкреатит, тому можуть бути застосовані як діференційно-діагностичні критерії.

5. Функціональна недостатність печінки при гострому панкреатиті спостерігається в 50,6% хворих. У фазі набряку підшлункової залози вона виникає у 18,5% хворих, а при панкреатичному некрозі - у 81,5%. Рівень лактатдегідрогенази більше 895 МЕ/л доповнює характеристику важкості запального процесу в підшлунковій залозі при деструктивних формах панкреатиту.

6. Для діагностики інфікування гострого некротичного панкреатиту вирішальну роль грає пункція патологічних скупчень рідини під контролем ультрасонографії, з наступним бактеріоскопічним і бактеріологічним дослідженням, що дозволило у 87,6% випадків об'єктивувати діагноз інфікованого гострого панкреатиту. Показаннями для пункції є клінічні, лабораторні дані, рівень фібронектину плазми крові, динаміка рентгенологічних та ультрасонографічних даних.

7. Використання розроблених клініко-морфологічних доповнень до класифікації Атланти 1992 року дозволило у 92,6% хворих чітко визначити зони некротизованої та життєздатної тканини підшлункової залози, ощадливо відноситись до тканини під час оперативного втручання, що забезпечує максимальне збереження її функцій.

8. Поєднання селективної паравертебральної хімічної денервації з регіонарними методами знеболення дозволяє в 72,6% досягти ефективного знеболення, стимуляції кишкової перистальтики, поліпшення процесів мікроциркуляції в вогнищах запалення.

9. У хворих на гострий некротичний панкреатит застосування еноксипарину дозволяє нормалізувати спланхнічний кровоток, що зумовлене зменшенням коагуляційного потенціалу, підвищенням активності ферментів фібринолітичної системи, з одного боку, та зниженням активності процесів вільно радикального окиснення, з іншого, підвищує рівень фібронектину плазми у хворих як зі стерильними, так й інфікованими некрозами, зменшує частоту локальних і системних інфекційних ускладнень на 13,9%.

10. Операцією вибору у хворих на гострий інфікований некротичний панкреатит варто визнати етапну секвестректомію. При виконанні хірургічних втручань можливе видалення тільки вільно лежачих секвестрів з максимальним збереженням протокової системи підшлункової залози, оскільки її епітелій є вогнищем регенерації ацинарних елементів. Способом завершення секвестректомії є використання закритого методу (проточно-трубчате дренування з проведенням пролонгованого лаважу).

11. Застосування малоінвазивних пункційних технологій під контролем ультрасоногафії та лапароскопії дозволяє коригувати синдром ендогенної інтоксикації та вичекати термін формування секвестрів, що дає змогу виконати одноетапну операцію у 62,96% хворих.

12. Застосування розробленої лікувально-діагностичної програми привело до зниження числа хворих із зовнішньосекреторною (з 66,7% до 53,6% при консервативному лікуванні, з 79,4% до 47,1% при оперативному лікуванні) і ендокринною недостатністю (з 20,0% до 17,9% при консервативному лікуванні, з 64,7% до 29,9% при оперативному лікуванні), а також пацієнтів із хронічним постнекротичним панкреатитом. Летальність у хворих з важким гострим панкреатитом знизилась з 9,4% до 8,4%, а післяопераційна летальність з 22,1% до 14,5%.

Література

1. Ковальская И.А., Земскова М.В. Достоинства ультразвуковой диагностики при остром деструктивном панкреатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Том ІХ, №5. - С.76.

2. Земсков В.С., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита // Клінічна хірургія. - 1999. - №11. - С.5-6.

3. Земсков В.С., Ковальська І.О., Крючина Є.А. Застосування лапароскопії в діагностиці та лікуванні гострого панкреатиту // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії - 2000. Т.4.- №3.- С.52.

4. Ковальська І.О. Застосування мікролапаротомного доступу під час втручання з приводу гострого панкреатиту // Клін. хірургія. - 2000. - №3. - С.60-61.

5. Ковальська І.О. Ускладнення деструктивних форм гострого панкреатиту // Клін. хірургія. - 2000. - №5. - С.60-61.

6. Ковальська И.А. Влияние некоторых факторов на прогноз течения острого панкреатита // Лік. справа. - 2000. - №5 - С.42-44.

7. Ковальськая И.А. Основные этапы диагностики и лечения некротических форм острого панкреатита // Лік. справа. - 2000. - №3-4. - С.62-64.

8. Ковальськая И.А., Земсков В.С., Крючина Е.А. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита // Лік. справа. - 2000. - №1. - С.65-68.

9. Земсков В.С., Ковальская И.А., Крючина Е.А., Злой В.В. Выбор хирургической тактики в лечении множественных псевдокист поджелудочной железы // Клінічна хірургія. - 2001.- №2. - С.5-8.

Размещено на Allbest.ru