Организация оказания медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Организация оказания медицинской помощи существенно различна в разных странах: от полностью негосударственной системы до системы здравоохранения, организованной исключительно государством. Невозможно детально описать все существующие системы, но можно сказать, что в некоторых странах медицинская помощь оказывается только в экстренных случаях, в некоторых -- создана система медицинского страхования, а некоторые страны пошли даже дальше, организовав всеобъемлющую систему здравоохранения. С политикой и деятельностью правительств в разной степени связана и личная инициатива врача, что ещё более разнообразит способы оказания медицинской помощи.

Бесспорно, идеальным в этой области является «предоставление самой современной медицинской помощи с полным соблюдением прав и врача, и пациента».

Но формулировки такого рода слишком неточны, чтобы их можно было использовать в решении каждодневных проблем, возникающих в работе различных национальных систем (которые существуют независимо от того, нравятся они кому-то или нет). ВМА имеет обязанность охранять основные принципы врачебной деятельности и защищать свободу профессии медика. Поэтому нельзя ожидать от ВМА выработки точных суждений о разных системах, но ВМА считает своим важнейшим долгом решать, насколько это возможно, при каких условиях допустимо сотрудничество медиков с государственными службами охраны здоровья.

17-й Всемирной медицинской ассамблеей в Нью-Йорке в октябре 1963 года были приняты двенадцать принципов организации здравоохранения для любой национальной системы здравоохранения. 35-й Всемирной медицинской ассамблеей, в Венеции, в октябре 1983 года в них внесены поправки, и на настоящий момент они выглядят так:

Принципы:

1. Условия врачебной деятельности в любой системе здравоохранения должны определяться при участии представителей организаций врачей.

2. Любая система здравоохранения должна позволять пациенту выбирать врача, а врачу выбирать пациента и лечить только этого пациента, без каких-либо влияний на обоих. Принцип свободного выбора также должен соблюдаться в случае оказания помощи полностью или частично в лечебных центрах. Врач имеет безоговорочный профессиональный и этический долг оказывать помощь в неотложных случаях.

3. Любая система здравоохранения должна быть открыта для лицензированных врачей; ни медики в целом, ни отдельный врач в частности не должны принуждаться к работе в системе здравоохранения, если они этого не хотят.

4. Врач должен иметь возможность свободно выполнять свои обязанности там, где он пожелает, а также ограничивать свою деятельность областью, в которой он специализируется. Так как должны удовлетворяться медицинские потребности всей страны, то медики, когда это необходимо, должны искать возможности для привлечения молодых врачей в те области, где они наиболее требуются. В тех случаях, когда эти области менее выгодны по сравнению с другими, врачи, работающие в них, должны соответствующим образом стимулироваться: иметь нормальное оборудование, чтобы уровень их жизни соответствовал их профессиональным обязанностям.

5. Медики должны быть адекватно представлены во всех официальных органах, занимающихся проблемами здравоохранения.

6. Все лица, принимающие участие в лечении пациента на любой стадии лечения, либо лица, контролирующие это лечение, должны осознавать и соблюдать конфиденциальный характер взаимоотношений врача и пациента. Властям следует должным образом это учитывать.

7. Должна быть гарантирована моральная, экономическая и профессиональная независимость врача.

8. Если в какой-либо системе здравоохранения вознаграждение за оказание медицинских услуг не оговаривается прямым соглашением между врачом и пациентом, то адекватное вознаграждение врача должно обеспечиваться властями.

9. Вознаграждение за оказание медицинских услуг должно выплачиваться исходя из объёма предоставленных услуг. Размер вознаграждения не должен зависеть исключительно от финансового положения властей, которые его обеспечивают, а также не может определяться односторонним решением правительства, но должен согласовываться с организацией, представляющей медиков.

10. Проверка числа, качества, стоимости и порядка оказания врачебных услуг должна осуществляться исключительно врачами и основываться в большей степени на местных или региональных, а не общегосударственных стандартах.

11. Во имя обеспечения первостепенных интересов больного не должно быть никаких ограничений на право врача прописывать медикаментозные или любые иные способы лечения, соответствующие общепринятым медицинским стандартам.

12. Должна поощряться деятельность врача, направленная на углубление его знаний и повышение его профессионального статуса.

Насколько эти принципы соблюдаются в нашей системе МЗ и СР - судить читателю.

Немного слов о понятии здоровья, которое по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия (а не только отсутствие болезней или физических дефектов). Обратите внимание на последние два определяющие, и станет понятным, что полная гармония в состоянии здоровья человека связана с немедицинскими понятиями: духовности и социального благополучия. То есть, как уже отмечалось выше, что не все в достижении здоровья зависит от медицины и медиков.

Различают здоровье населения и здоровье индивидуума. Первое рассматривается как понятие статистическое и характеризуется такими демографическими показателями, как рождаемость, смертность, заболеваемость, уровень физического развития, средняя продолжительность жизни. Эти показатели находятся в определенной зависимости от условий существования населения и его определенной группы. Здоровье же отдельного человека, кроме того, в большой степени связанно с многочисленными индивидуальными особенностями организма и многообразием внешних факторов, влияющих на его здоровье. Доля людей, оценивающих свое здоровье, как хорошее в России составляет всего 22%, а, например, в таких северных странах, как Финляндии или Норвегии, соответственно 69% и 81%! Важно отметить прогнозированное состояние здоровья нашего будущего - молодого поколения. Из 31,6 млн детей в нашей стране только треть были здоровы на момент обследования. По данным Министерства образования только 10% выпускников средней школы можно считать абсолютно здоровыми.

Между тем, примечательно, что, несмотря на рост рыночных отношений, люди стали больше ценить здоровье, что видно из опроса общественного мнения, при котором 80% отметили главным своим пожеланием детям и внукам - хорошее здоровье, и только 41% - материальный достаток.

О неблагополучном состоянии здоровья народа в России свидетельствуют также и некоторые статистические показатели, часть из которых стоит привести. Средняя продолжительность жизни мужчин в России составляет 59,8 лет и на 18 лет меньше, чем в лидирующих странах; женщин - 72,2 (для примера средняя продолжительность жизни женщин в Испании - более 90 лет). Беспокойство вызывает прогноз средней продолжительности жизни на ближайшее будущее. В этом показателе мы отстали от развитых стран на 100 и более лет. Смертность у нас превышает рождаемость более, чем в 1,5 раза. По уровню смертности от инфекций, туберкулеза мы занимаем первое место в Европе. Особенно большое число людей умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. Только ишемическая болезнь сердца составляет 55% смертей мужчин и более 40% женщин. В этом печальном показателе в конце прошлого столетия мы опередили Англию, Германию, Финляндию в 3,5 раза. Все это позволяет некоторым социологам считать, что государство поражено страшной болезнью - депопуляцией, когда устойчивое превышение числа умерших над числом рождающихся в течение 10 лет приводит к естественной убыли населения.

Исходя и приведенных данных, проблема охраны здоровья населения России требует пристального и немедленного внимания государства, и различных его ведомств, а не попыток найти и вывести на свет Божий «огромных теневых денег в медицине». Несмотря на слова в послании к Федеральному собранию В.В.Путина: «Нарастание платности (в частной медицине) порождает скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных больниц и лечебниц….у нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой сейчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости», может быть стоит сначала соблюсти п.п. 8 и 9 вышеперечисленных «Принципов» ВОЗ и всё образуется само собой? Ведь недостаточная мотивация сотрудников не есть хорошо для любой организации. Почему стоимость приема одного и того же специалиста ( и, зачастую, оплачиваемая одной и той же страховой компанией) в частных и муниципальных структурах разнится на порядок?

Что же следует понимать под охраной здоровья граждан? Это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Следует сразу обратить внимание, что охрана здоровья и медицинская помощь не одно и то же и недаром в статье 41 Конституции РФ обозначены отдельно. Если охрана здоровья широкое многогранное понятие, что видно из приведенного определения, то медицинская помощь представляет индивидуальный подход и оказывается системой здравоохранения, которая является небольшой частью системы охраны здоровья, даже несмотря на присоединение к ней «Социального Развития». Эти две системы дополняют друг друга, но имеют разные направления. Предполагается, что от здоровья населения мы придем к здоровью отдельного человека, а вернее было бы - обеспечив индивидуальный подход и, оздоровив отдельного человека, прийти к здоровью всего населения.

Основными принципами охраны здоровья граждан являются:

1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья;

2) приоритет профилактических мер;

3) доступность медико-социальной помощи;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций, а также должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

В обеспечении охраны здоровья, помимо Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в разной степени и в пределах своих компетенций принимают участие также такие государственные органы, как департамент Государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ РФ, Министерство по чрезвычайным ситуациям, Федеральные Фонды социального и обязательного медицинского страхования, а также в пределах своих ведомств органы управления медико-санитарных служб Министерств Обороны, Внутренних дел, Путей сообщения и других. Это части государственного сектора.

Организацией медико-социальной помощи населению занимаются также общественные и иные объединения.

В странах с рыночной экономикой и развитым гражданским обществом создание общественно-управленческих механизмов участия граждан в формировании правовых механизмов и контроле за соблюдением прав граждан и пациентов в области охраны здоровья, является естественным. На государственном уровне функционирует профсоюз медицинских работников, Российское общество Красного Креста, религиозные организации, а также недавно созданные Ассоциация врачей России, Российский медицинский Союз, Межрегиональная ассоциация медицинских сестер, Общество защиты прав потребителей. В субъектах федерации существуют корпоративные объединения медицинских работников (врачей и медицинских сестер), призванные реально участвовать в управлении здравоохранением. В июне 2003 года на учредительном съезде была создана новая общественная организация «Лига здоровья нации».

В субъектах Федерации обеспечением охраны здоровья, помимо администрации регионов, непосредственно занимаются местные органы управления здравоохранением, которые называются по разному: министерства, департаменты, комитеты, управления. В Санкт-Петербурге созданы и функционируют две постоянных комиссии: по вопросам управления КМП и по вопросам стандартизации в системе здравоохранения С.-Петербурга.

В настоящее время в нашей стране существует трехкомпонентная система здравоохранения. Она обусловлена политическими и социально-экономическими факторами. Причем первостепенное значение имеют ресурсы, средства обеспечения здравоохранения и их источники. В сложившейся у нас в стране ситуации - это государственный бюджет, страховые фонды, общественные и частные ассигнования.

В основах законодательства РФ об охране здоровья граждан приведены: государственная, муниципальная и частная системы. Однако, учитывая средства обеспечения здравоохранения, в настоящее время в РФ пока преимущество имеет государственная система, в отличие от преимущественно страховой (как в странах Западной Европы) или частной (как в США). Надо отметить, что нет стран, где была бы только одна система здравоохранения, чаще она смешанная.

1. Традиционная для нашей страны государственная система, которая включает органы управления здравоохранением Минздрава России и Минздрава республик в составе РФ, органы управления здравоохранением областей, городов Санкт-Петербурга и Москвы; РАМН, санитарно-профилактические учреждения и организации, фармацевтические предприятия. Эти учреждения и организации являются юридическими лицами.

В пределах своей компетенции они планируют и осуществляют меры по регистрации государственной политики и выполнению программ в области здравоохранения. К государственной системе здравоохранения относятся: Департамент государственного санэпиднадзора МЗ РФ и Центры госсанэпиднадзора в субъектах федерации; лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские, санитарно-профилактические и образовательные учреждения; Российская Академия медицинских наук, а также учреждения судебно-медицинской экспертизы и предприятия по производству медицинской техники и препаратов. Государственная система здравоохранения включает лечебно-профилактические учреждения, организации и предприятия других ведомств, которые не подчиняются Министерству здравоохранения.

Первичное звено здравоохранения основу его службы составляет здравоохранения составляют медико-санитарные посты, здравпункты, медико-санитарные части - это доврачебная амбулаторная помощь, затем врачебные участки, районные амбулатории и участковые больницы.

2. Муниципальная система здравоохранения находится в муниципальной собственности, включает муниципальные ЛПУ, НИИ, фармацевтические предприятия и аптеки, учреждения судебно-медицинской экспертизы. Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение объема медицинской помощи, осуществление контроля за его качеством и за государственными муниципальными учреждениями, предприятиями, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой.

3. Частная система здравоохранения действует наряду с государственной системой, создавая возможность конкурирования в качестве оказания медицинской помощи. Из теневой деятельности она стала легальной и занимает в среднем около 40% услуг в некоторых отраслях медицинской деятельности и больше половины в стоматологии и венерологии. В 2001 году создана Общероссийская ассоциация врачей частной практики. К частной системе здравоохранения относятся ЛПУ и аптечные учреждения, научно-исследовательские и образовательные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, юридические лица, создаваемые и финансируемые общественными объединениями, физическими лицами, хозяйственными обществами и учреждениями. Граждане, занимающиеся частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью осуществляют свою деятельность в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Нужна четкая правовая нормативная база частной системы здравоохранения. Проект этого закона давно был разработан, рассмотрен и уже несколько лет находился в Государственной Думе. Наконец-то, предусмотрено включение частной медицины в систему оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Это позволит пациенту с таким полисом обращаться за помощью к частнопрактикующему врачу или в частное лечебное учреждение.

Стратегия развития медицинской помощи, особенно детям и матерям, основана на результатах проводимых научных исследований, а также выделения Правительством в рамках целевых государственных Программ, средств. В 1994 году была принята Президентская программа «Дети Росси», которая включила 6 проблемных подпрограмм: «Дети Чернобыля», Дети Севера», «Планирование семьи», «Индустрия детского питания», «Дети - инвалиды», «Дети-сироты. Стратегия развития медицинской помощи, особенно детям и матерям, основана на результатах проводимых научных исследований, а также выделения Правительством в рамках целевых государственных Программ, средств. В 1994 году была принята Президентская программа «Дети Росси», которая включила 6 проблемных подпрограмм: «Дети Чернобыля», Дети Севера», «Планирование семьи», «Индустрия детского питания», «Дети - инвалиды», «Дети-сироты. Разработаны и функционируют правительственные программы «Вакцинопрофилактика», «Безопасное материнство» и другие.

Независимо от систем, здравоохранение имеет отраслевую структуру. Различают следующие отрасли:

1. лечебно-профилактическую (больницы, поликлиники, диспансеры и пр.);

2. охрану здоровья женщинам, матерям и детям;

3. санитарно-противоэпидемическую;

4.аптеки и фармацевтические предприятия;

5. Медицинские образовательные учреждения и НИИ;

6.Санаторно-курортные медицинские учреждения;

7.Судебно-медицинскую, патологоанатомическую и судебно-психиатрическую службы;

8.Фонды обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения и отдельные лица должны быть аккредитованы и иметь сертификат для занятия соответствующей деятельностью.

Модернизация системы оказания медицинской помощи - одно из фундаментальных условий успешной реализации стратегии социально-экономического развития нашей страны, а сохранение здоровья народа - важнейшая цель этого развития, гарантированная Конституцией РФ (статья 41).

Концепция организационных изменений в управлении кадрами здравоохранения

Успешное развитие любой сферы человеческой деятельности немыслимо в современном обществе без управления, то есть систематического процесса использования ресурсов для достижения определенных целей. Можно выделить 6 основных ресурсов управления: люди, деньги, материальные средства, помещение, информация, время. Основной из них это люди (кадры, персонал), поскольку именно они приводят в действие все остальные ресурсы. Следовательно, искусство управления заключается прежде всего в умении организовать определенную деятельность, оптимально используя человеческий фактор. В системе здравоохранения исключительно важная роль отведена непосредственно медицинскому работнику, поэтому управление развитием кадров во всем мире признается приоритетной задачей менеджмента в области здравоохранения. В предлагаемой статье рассматривается современная модель управления кадрами здравоохранения.

Сегодня, несмотря на большое количество средств, обещанных правительством на развитие здравоохранения, наиболее перспективной выглядит мобилизация скрытых возможностей системы на основе лучшего использования имеющихся ресурсов, и в первую очередь ресурсов кадровых. Не будет преувеличением сказать, что это одно из главных направлений перестройки отечественного здравоохранения.

Международный опыт, в частности опыт Всемирной организации здравоохранения, свидетельствует о том, что среди организационных изменений, целью которых является повышение эффективности системы здравоохранения, наибольшего успеха достигают действия, предпринимаемые в области управления кадрами.

Управление кадрами включает три взаимосвязанных компонента: планирование, подготовку и использование персонала.

Первым условием успешного управления кадрами является взаимозависимое функционирование названных компонентов: планирование развития кадров - как количественное, так и качественное - не будет иметь смысла, если система подготовки и усовершенствования специалистов не будет способна обеспечить оба этих аспекта. Вместе с тем, подготовленные кадры должны найти себе практическое применение, соответствующее их профессиональной квалификации. В противном случае ни планирование, ни подготовка кадров не имеют смысла как ресурс развития системы здравоохранения.

Вторым непременным условием эффективного управления кадрами является реализация концепции интегрированного развития медицинских кадров и самой системы здравоохранения. Кадры необходимы для развития данной системы и должны соответствовать своему назначению.

Международный опыт управления кадрами здравоохранения дает основание утверждать, что при несоблюдении вышеупомянутых условий о действенности управления кадрами речи идти не может.

Как показывают наблюдения, плохо организованное управление кадрами здравоохранения проявляется во многих симптомах неблагополучия, в частности в неадекватном использовании персонала, в низкой его продуктивности, несбалансированности структуры персонала с потребностями системы и др. Все это чревато экономическими потерями, снижением эффективности капиталовложений в здравоохранение, которые и без того достаточно ограничены. Управление кадрами становится наиболее эффективным, если определяющим принципом является экономическая эффективность принимаемых решений. Уровень же экономической эффективности, в свою очередь, определяется действующими в этой сфере рынками. Экономическая модель перманентно конкурирующих рынков в здравоохранении представляет собой систему функционирования трех взаимосвязанных рынков:

1) рынка служб здравоохранения, определяющего количество различных видов медицинских услуг, потребляемых населением, и цены на них;

2) рынка кадров здравоохранения, устанавливающего количество категорий работающего персонала, и уровень его заработной платы;

3) рынка медицинского образования, предлагающего количество выпускников каждого вида персонала и стоимость образования.

В рамках рынка количество и цена устанавливаются в зависимости от спроса и предложения. В свою очередь, спрос и предложение определяются ценой. В условиях постоянной рыночной конкуренции ресурсы здравоохранения реализуются через спрос и предложение, определяя в каждом из трех рынков цену, служащую механизмом уравновешивания. Все три рынка функционируют в тесной взаимосвязи друг с другом и находятся в динамическом процессе развития. Изменения в спросе и предложении на рынках находятся под влиянием политики здравоохранения и экономики общества в целом, изменений социальных и демографических факторов. Изменения политики здравоохранения, затрагивающие интересы одного рынка, неминуемо влекут изменения в других рынках - и не только в пределах сектора здравоохранения. Посему при выработке политики развития кадров здравоохранения необходимо предварительно оценить все прямые и косвенные последствия для системы от реализации этой политики. Управление кадрами здравоохранения является органической составной частью управления системой здравоохранения в целом, подчиненной тем же целям и направленной на их достижение благодаря конкретной деятельности медицинского персонала.

Управление кадрами - это непрерывный динамический процесс управления человеческими ресурсами, целью которого является оптимальная расстановка и использование сил на основе более совершенного планирования, подбора, усовершенствования, распределения кадров, мотивации и регулярного объективного контроля и оценки труда. Очевидно, что цель управления персоналом состоит в непрерывном поиске путей, способствующих повышению эффективности труда. Эта цель достигается за счет внедрения прогрессивных форм организации труда и более рационального использования имеющихся трудовых ресурсов. В известной мере последнее подразумевает получение определенного экономического эффекта, поскольку в этом случае на достижение цели расходуется меньше материальных средств, но больше организационных усилий и управленческих способностей. Само существо деятельности по управлению персоналом фактически упраздняет конечную цель, поскольку ее целью является постоянное развитие и выявление потенциальных возможностей работников. Как всякий управленческий процесс, управление персоналом носит циклический характер. Практическую основу этой деятельности составляют регулярная и объективная информация о составе и динамике кадров, описание работ, подбор, расстановка и мотивация персонала, формулировка целей непрерывного обучения и его организация, планирование и организация развития карьеры, регулярная оценка эффективности выполняемых рабочих функций. Все эти элементы перечислены в последовательности, предполагающей их взаимную обусловленность. Однако это не абсолютное правило: следует учитывать особенности каждого конкретного случая, так или иначе, корректируя состав управленческой деятельности.

Исследование процесса управления кадрами позволяет сформулировать концептуальную модель этой деятельности, состоящую из четырех взаимообусловленных систем: система движения кадров, система вознаграждения за труд, система организации работы, система влияния сотрудников на организацию. Внедрение в практику данной модели позволяет установить определенные рамки для проведения кадровой политики, когда любое решение, принимаемое в отношении какого-то специфического элемента в целостном процессе, должно осуществляться в тесной связи со всей совокупностью систем модели. По нашему мнению, неуспешность решений в сфере управления кадрами часто обусловлена именно тем, что те или иные компоненты подвергаются изменениям без учета взаимозависимости и взаимообусловленности всех компонентов модели.

В понятие о системе движения кадров вкладывается целый ряд компонентов, обеспечивающих регулирование поступления, распределения, динамику профессионального развития персонала, а также отток кадров из организации. Все эти задачи решаются в интересах организации. Однако очевидно, что их решение тесно связано с реализацией системы вознаграждения за труд. Эта система служит для привлечения, поощрения и удержания кадров, необходимых организации. Система вознаграждения, основанная на принципах справедливости, укрепляет мотивацию и направляет движение кадров в русло, позволяющее совместить индивидуальные интересы с интересами организации. Система организации работы, в свою очередь, тесно связана с первыми двумя, ибо предполагает решение вопросов, связанных с организационной структурой, должностными инструкциями, информационными потоками и т.д. Иначе говоря, это все то, что составляет мотивационную основу труда и делает его интересным и приятным. Последнее очень важно, ибо, когда труд - удовольствие, управление кадрами во многом становится саморегулирующим высокоэффективным процессом. Отсюда становится очевидной логическая обусловленность четвертой системы модели - той, что связана с воздействием работников на принципы, практику и цели организации. Участие работников в управлении организацией - обязательный компонент демократического управления. Он является гарантией правильного функционирования всех перечисленных систем, составляющих данную концептуальную модель. Там, где управленческая мысль следует логике, заложенной в данную модель, достигается высокая успешность организационных изменений, направленных на оптимизацию использования кадровых ресурсов.

Как показывает анализ научных исследований и практических разработок последнего десятилетия, корректным направлением такой модернизации является внедрение философии системного и процессного подхода в реальную практику отечественного здравоохранения [21].

Под процессным подходом теория менеджмента понимает рассмотрение деятельности организации с позиций совокупности протекающих в ней процессов (бизнес-процессов), ориентированных на некую конечную цель [14,15,17,19]. При этом под процессом (бизнес-процессом) подразумевается устойчивая и целенаправленная совокупность видов деятельности (исследований, процедур, операций, манипуляций и пр.), при которых происходит преобразование «входов» в «выходы», представляющие ценность для потребителя [1,6, 9,12]. Для потребителя медицинских услуг (пациента) такой ценностью является выздоровление как результат правильно выставленного диагноза и назначенного лечения, а также соответствующих профилактических мероприятий.

Организация лечебного процесса в поликлинических условиях на основе системы менеджмента качества (СМК) является гарантом постановки правильного диагноза, повышения результативности терапии, а также улучшения качества жизни пациентов с учетом выявленной патологии и назначенного лечения. Управление лечением на основе процессного подхода с мониторингом целевых критериев и анализом рисков позволяет персонифицировано устанавливать цели для каждого выявленного больного и планировать наиболее эффективные методы их достижения.

«Медицинская помощь» и «медицинская услуга»

Прежде чем перейти к рассмотрению процессов системы менеджмента качества, необходимо осветить вопрос о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга», поскольку необходимо установить, идентичны ли они и в отношении какого из них следует выстраивать систему менеджмента качества.

В проекте Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи» она определяется как «профессиональная деятельность по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации заболеваний, травм…». Таким образом, медицинская помощь трактуется как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья населения, в котором принимает участие медицинский персонал.

Качество медицинской помощи принято оценивать по таким критериям, как летальность в больничных учреждениях; уровень расхождения диагнозов клинических и патологоанатомических, установленных в поликлинике, «скорой помощи» и стационаре; запущенность патологии по вине медицинских работников; количество удовлетворенных судебных исков на некачественную медицинскую помощь; средняя продолжительность предстоящей жизни; уровень естественного прироста населения. Все эти критерии практически напрямую не поддаются стоимостной оценке, поскольку в основе оценки качества медицинской помощи лежит стандарт.

Медицинские стандарты, лежащие в основе определения уровня качества медицинской помощи, разнообразны и квалифицируются по видам: стандарты объема (медико-экономические стандарты, «Протоколы ведения больных»); стандарты процесса («Клинические пути»); стандарты конечного результата (мерой качества медицинской помощи является результат, исход). Отдельные составляющие стандартов могут оцениваться в деньгах, но это лишь стоимостное выражение затрат на оказание тех или иных элементов медицинской помощи, определяемых медицинскими администраторами без участия пациента, который, как это вытекает из постулатов системы менеджмента качества, является единственным конечным потребителем и оценщиком качества, оплачивающим результат оказания медицинской помощи из собственных или страховых средств.

В свою очередь, цена - это экономическая категория, которая складывается при взаимодействии спроса и предложения на рынке идентичных услуг в сопоставимых экономических (коммерческих) условиях. Соответственно, в механизме ценообразования участвует не медицинская помощь как таковая, а стоимостное выражение такой экономической категории, как услуга. Следовательно, цену имеет только медицинская услуга, а не медицинская помощь [22,29,35].

Таким образом, можно заключить, что медицинская помощь - это категория этико-профессиональная, в то время как медицинская услуга - категория бизнес-экономическая, а оказание медицинской помощи осуществляется путем предоставления медицинских услуг.

Качество медицинской помощи и качество медицинской услуги также различаются между собой, как и само сущностное понимание этих категорий. Качество медицинской помощи определяется, как отмечено выше, ее соответствием стандартам. Механизм, определяющий качество медицинской услуги, управляется с помощью движения финансовых потоков, формирующих факторы производства этой услуги (затраты на необходимые материальные ресурсы + затраты необходимого труда), и распределения вновь созданной (добавленной) стоимости (финансовые результаты). Специфическая особенность медицинской услуги заключается еще и в том, что пациент, приходя в медицинское учреждение, хотя и не может сам напрямую оценить потребительскую стоимость медицинской услуги, но, приобретая медицинскую услугу (оплачивая ее), сам как субъект (потребитель услуги) экономических отношений участвует в формировании ее цены.

Следовательно, говоря о процессном подходе как одном из составных элементов системы менеджмента качества, мы должны исходить из того, что подобный подход в первую очередь раскрывает существо именно медицинской услуги как бизнес-категории и в несколько меньшей степени затрагивает понятие медицинской помощи, оцениваемой в критериях этико-профессионально-социальных.



Основы процессного подхода при оказании медуслуги

Процессный подход сегодня стал основополагающей базой управления современной организацией1, поскольку практика подтверждает оптимальность реализации принимаемых на его основе управленческих решений. Представим систему менеджмента качества как часть общей системы руководства организацией, целью которой является эффективность и результативность ее работы. Поскольку качество предоставляемых медицинской организацией услуг определяется качеством процессов их подготовки, осуществления и контроля, то менеджмент качества в рамках СМК будет сводиться к руководству сетью процессов организации, которые «формируют» качество предоставляемых услуг. В этом и заключается системный подход к руководству качеством, которое, в свою очередь, определяет конкурентоспособность организации.

Осуществляемая в целом деятельность организации формируется как совокупность деятельности ее отдельных подразделений, групп подразделений, отдельных исполнителей и т.д., поэтому определять и рассматривать процессы можно на различных уровнях детализации (фрагментации). Однако для достижения целей управления представляется целесообразным разделить все процессы организации на две группы: основные (главные) процессы и вспомогательные процессы [7]. Такое деление обусловлено различными результатами, получаемыми при осуществлении этих процессов (табл. 1).

Основные процессы лежат в основе медицинской услуги, обладающей ценностью (своевременный и правильно выставленный диагноз при оптимуме анализов и исследований; грамотно назначенное лечение и лечебно-профилактические мероприятия, обеспечивающие выздоровление пациента, профилактику рецидивов, ремиссию и т.д.). При формировании сети основных процессов целесообразно соблюдать следующие правила [16,18]:

- Правило 1. Через основные процессы проходит только предоставляемая услуга и ее компоненты.

- Правило 2. Основных процессов должно быть не более, чем 7±2. При определении этого значения исходят из того, что высший руководитель, как любой человек, не может эффективно руководить и воспринимать информацию от большего количества основных направлений деятельности.

- Правило 3. При выделении процессов необходимо назначать лиц, так называемых владельцев процессов, ответственных за их результативность. Каждый процесс должен иметь только одного владельца.

Владелец процесса - это, как правило, должностное лицо или, реже, коллегиальный орган, имеющий в своем распоряжении ресурсы, необходимые для выполнения процесса, несущий ответственность за результат процесса и более, чем кто-либо заинтересованное в положительном результате [2,31].

- Правило 4. Чтобы владелец процесса мог влиять на ход процесса и его результаты (т.е. управлять процессом), ему должны быть выделены все необходимые ресурсы и полномочия и определены показатели эффективности процесса. По этим показателям владелец процесса должен регулярно отчитываться перед руководителем о результатах своей деятельности.

Вспомогательные процессы напрямую не контактируют с предоставляемой услугой и предназначены для обеспечения эффективного осуществления основных процессов. К таким процессам относятся: процесс регистратуры; подготовки, обучения и аттестации персонала; стирки, уборки и очистки помещений, оборудования и приборов; технического обслуживания оборудования и приборов и их материального обеспечения расходными материалами, реактивами, диагностическими средствами и пр.; процесс управления документацией, устанавливающий порядок ее разработки, утверждения, ведения, пересмотра, архивации и др.

Вспомогательные процессы создают условия для оптимального осуществления основных процессов, косвенно влияя на качество услуги, добавляя, как правило, ее ценность (стоимость). Основные процессы в зависимости от значимости в иерархии, уровня управления, сложности и продолжительности могут соответствовать разным уровням описания. Верхний уровень соответствует процессам, которыми управляют топ-менеджеры уровня, например, главного врача или его заместителей. Второй уровень обычно рассматривается с позиций руководства крупными функциональными подразделениями (например, отделами или отделениями). Третий уровень - это более мелкие подразделения (например, кабинеты). Четвертый и пятый уровень - это функции, обычно выполняемые медицинским работником непосредственно на рабочем месте.

Так, например, процесс руководства организацией и проведением лечебной работы в учреждении здравоохранения, в частности в муниципальной поликлинике, может рассматриваться как основной процесс верхнего уровня; процесс диагностического обследования пациента и проведения анализов, процесс постановки диагноза, процесс назначения лечения - как процесс второго и третьего уровня, процесс проведения лечения (физиотерапия и другие инструментальные лечебные мероприятия, лечебная физкультура и пр.) - как процесс четвертого и пятого уровня и т.д. При составлении сети процессов целесообразно начинать их описание с верхнего уровня.

Таким образом, в основе моделирования организации лежит описание процессов как совокупности взаимосвязанных и взаимодействующих видов деятельности, преобразующей «входы» в «выходы». При этом под «входом» процесса понимается некоторый объект, преобразуемый в ходе выполнения процесса в «выход», а «выход» процесса - также некоторый объект, являющийся результатом выполнения процесса.

«Входы» и «выходы» процесса могут быть как материальными (например, бланки с результатами анализов), так и нематериальными, например, информационными объектами (например, выводами и заключениями по результатам анализов). «Выход» процесса всегда имеет определенного потребителя. Если потребителем является другой или последующий процесс, то для него этот «выход» является «входом». Например, показатель биохимического анализа крови, являющийся «выходом» процесса анализа крови, становится «входом» процесса диагностики, «выходом» из которого является выставленный диагноз.

В свою очередь поставленный диагноз является «входом» процесса назначения лечения (подбор препаратов, курсовых доз, физиотерапии и т.д. и т.п.). «Выходом» процесса лечения является пролеченная патология, т.е. выходная (заключительная) часть услуги по оказанию пациенту медицинской помощи, т.е. именно того, по поводу чего он обращался как потребитель в медицинское учреждение. При этом необходимо иметь в виду, что процессы, протекающие в организации, как правило, планируются и осуществляются в управляемых условиях с целью добавления «ценности».

Основы процессного подхода при оказании медицинских услуг изложены в вышедшем в 2001 г. IWA 1 - Руководстве по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения [Quality Management System - Guidelines for process improvements in health care organization].

Основные процессы медицинской организации

К числу основных процессов муниципальной поликлиники как учреждения здравоохранения, оказывающего медицинские услуги населению, следует отнести:

1. Клиническое обследование больного - сбор анамнеза; общий осмотр пациента; пальпация; перкуссия; аускультация; направление на специальный осмотр в случае необходимости.

2. Диагностика (семиотика, симптоматика) - диагностическое; клиническое; параклиническое (дополнительное) обследования.

3. Постановка диагноза по совокупности анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных факторов.

4. Назначение лечения - подбор ЛС и дозировок в соответствии со стандартами лечения; а также лечебно-профилактических мероприятий; рекомендации.

5. Ведение фиксирующей документации - амбулаторной карты; листка временной нетрудоспособности; выписка рецептов.

С целью получения более подробной и точной информации о процессе на практике применяется инструмент декомпозиции процесса - расчленение его на более мелкие функции с целью повышения эффективности управления путем тонкой настройки [8,10,11,17].

Так, например, процесс диагностики может быть подразделен (декомпозирован) на процесс семиотики, диагностического обследования, которое в свою очередь подразделяется на обследование клиническое и параклиническое (дополнительное), установление диагноза на основе совокупности анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных факторов и т.д. Такие элементы декомпозированных процессов принято называть подпроцессами [3,5,20,30].

Принцип декомпозиции (структурирования, детализации) применяется при разбиении сложного процесса на составляющие его подпроцессы. При этом уровень детализации процесса определяется целями построения модели и устанавливается непосредственно разработчиком модели. Декомпозиция - это процесс, в ходе которого разработчик как бы заглядывает внутрь функционального блока и разглядывает (отображает) его внутреннюю структуру.

Таким образом, в рамках построения сети процессов организации с помощью методологического приема декомпозиции каждый процесс может быть разбит на некоторое количество подпроцессов, выполнение которых приводит к получению на выходе определенного продукта или услуги с заданными параметрами (свойствами), определяемыми соответствующими регламентами. В свою очередь, каждый подпроцесс может быть представлен двумя или несколькими еще более мелкими подпроцессами, операциями, процедурами более низкого уровня. Отнесение данного действия к тому или иному классу (уровню) должно производиться по признакам значимости по отношению к основному процессу, трудоемкости, длительности работ (операций, процедур), стоимости, численности занятого персонала и т.д. Основная цель декомпозиции - конкретизация и локализация целей и задач, определение владельцев процедур и т.д. При предоставлении медицинских услуг имеют место, как правило, четырех-, пятиуровневые процессы (подпроцессы).

Рассмотрим в качестве примера декомпозиции процесс 1 уровня в муниципальной поликлинике - постановка диагноза и назначение лечения (рис. 1). Декомпозицию основных процессов оказания медицинских услуг на подпроцессы более низкого уровня произведем в соответствии со степенью их значимости по отношению к основному (главному) процессу. Вспомогательные процессы при этом определим как обслуживающие, но не входящие непосредственно в технологические процессы.

В результате произведенной декомпозиции процессы диагностики и лечения займут позиции процессов второго, третьего, четвертого и пятого уровней, а процессы обслуживания пациента, подготовки помещений, инструментария, оборудования и приборов, процессы работы с нормативной и регистрационной документацией, переодевания, уборки и очистки займут позиции вспомогательных процессов. Таким образом, декомпозиция позволяет владельцу процессов первого уровня четко определить владельцев процессов более низкого уровня, «входы» и «выходы» этих процессов, что дает возможность выстроить структуру взаимосвязей и подчиненности как оперативную подсистему СМК в качестве инструмента управления ею с учетом требований стандартов диагностики и лечения. Кроме того, описание процессов в стиле фрагментации (декомпозиции) позволяет более точно определить как ресурсы, необходимые для их выполнения, и лиц, ответственных как за выделение этих ресурсов, так и их оптимальное распределение и расходование. Однако применение процессного подхода на практике требует определения четких критериев декомпозиции процессов и принципиальной возможности формализации декомпозиции.

Основные процессы потребителя медицинских услуг

Самостоятельный интерес представляет процесс потребителя медицинских услуг, т.е. пациента, который можно рассматривать как менее исследованный процесс. Как нам представляется, процесс потребителя медицинских услуг может быть подразделен на следующие подпроцессы, из которых складывается жизненный цикл медицинской услуги (ЖЦМУ) с позиций пациента:

1. Мотивировка обращения за медицинской помощью - появление симптомов заболевания или недомогания (головная боль, повышение температуры или кровяного давления и т.д.); травма или отравление; беременность; профилактический осмотр и др.

2. Вызов врача на дом или самостоятельное обращение (визит) в поликлинику.

3. Запись на прием (по телефону или лично путем самозаписи в ходе первоначального визита в поликлинику).

4. Получение талона на посещение врача (как правило).

5. Визит к врачу в порядке очередности (как указано в талоне), за исключением экстренных случаев.

6. Принятие врача на дому.

7. Открытие листка временной нетрудоспособности.

8. Прохождение обследования для постановки диагноза.

9. Получение диагноза и назначение лечения.

10. Приобретение назначенных ЛС.

11. Принятие лечебных мероприятий на дому (назначенные ЛС).

12. Принятие лечебных мероприятий вне дома (физиотерапия, другие инструментальные методы, лечебная физкультура и др.).

13. Визит к врачу с целью оценки состояния здоровья в ходе приема лечебных мероприятий.

14. Визит к врачу с целью получения информации-заключения о завершении (продолжении) пролечивания.

15. Закрытие листка временной нетрудоспособности.

16. Прохождение мониторинга.

Пример процесса пациента при обращении за медицинской услугой представлен на рисунке 2. Процессы пациента определенным образом налагаются на процессы медицинской организации (или наоборот), а последняя, как акцептор финансовых средств пациента (напрямую или через страховую медицину), обязана оптимальным образом выстроить их взаимодействие в интересах потребителя медицинской услуги, т.е. пациента. Незнание пациентом болезней и ЛС налагает на врача особую ответственность за качество медицинской услуги, ибо пациент, как уже отмечалось, не в состоянии в силу своей некомпетентности контролировать ЖЦМУ: ему важен и доступен лишь окончательный «выход» (результат) этой услуги - полное выздоровление (излечение заболевания).

Причем каждый из приведенных подпроцессов, где пациент выступает как пассивный их участник, может быть затруднен или облегчен для него силами медицинского учреждения: оно может (обязано) создать стандартные оптимальные (щадящие) условия их протекания с учетом того факта, что пациент уже находится во власти определенного стресса, вызванного ухудшением состояния его здоровья. Поэтому на процесс пациента должен быть наложен процесс медицинского учреждения в части сервисности оказания им медицинской услуги - облегчение и упрощение всех этапов ЖЦМУ на основе стандартизации процедур ее предоставления.

Принципы и цели процессного подхода

Описание сети процессов организации должно включать:

- информацию, описывающую процесс, включая его наименование;

- внутреннюю структуру процесса, т.е. элементов, из которых состоит процесс, и взаимосвязей между ними;

- описание взаимосвязей процесса с другими процессами организации;

- описание владельцев процесса, потребителей результатов процесса, поставщиков входов и ресурсов, необходимых для исполнения процесса;

- разграничение основных и вспомогательных процессов.

При реализации отмеченных особенностей процессного подхода в управлении качеством предоставляемых медицинской организацией услуг необходимо соблюдать следующие принципы:

- ориентация на потребителя;

- лидерство руководителя при создании и поддержании внутренней среды;

- вовлечение работников в процесс решения задач с выгодой для организации;

- системный подход к управлению качеством предлагает взаимосвязанное рассмотрение всех явлений как процессов, способствующих достижению цели;

- принятие решений на фактах, т.е. анализ конкретных данных и информации;

- взаимовыгодные отношения с партнерами.

Как и любая услуга, медицинская услуга должна базироваться на определенных стандартах (регламентах) и подсистеме документации СМК, являющейся ее важнейшей составной частью. Построение системы управления организацией, предоставляющей медицинские услуги, на принципах процессного подхода не может преследовать какую-то одну цель. Если подходить к этой проблеме упрощенно, то руководителям верхнего уровня хотелось бы определить цель такого построения, как «увеличение прибыли и сокращение затрат организации». Но существуют и другие цели, затрагивающие интересы вовлеченных сторон, которые также должны быть приняты во внимание и учтены при разработке СМК и реализации сети процессов с тем, чтобы эти интересы не вошли в противоречие друг с другом и задачей, определяемой политикой организации, поэтому упрощенный подход в СМК при оказании медицинских услуг неприменим в принципе.

С точки зрения руководителей верхнего уровня целями внедрения процессного подхода могут быть:

- обеспечение «прозрачности» деятельности организации;

- четкое определение зон ответственности руководителей на всех уровнях;

- возможность делегировать полномочия руководителям среднего звена, снижение затрат личного времени на оперативное управление;

- развитие управленческих компетенций руководителей среднего и нижнего звена;

- построение системы показателей для управления организацией в целом и ее процессами, повышение управляемости организации;

- устранение потерь при выполнении процессов, рост производительности труда, повышение эффективности процессов;

- стандартизация процессов, создание базы для успешного развития организации в среднесрочной перспективе;

- повышение удовлетворенности клиентов организации, увеличение объемов и ассортимента предоставляемых услуг, рост прибыли;

- повышение оплаты труда руководителей и сотрудников;

- вовлечение персонала в процесс развития организации;

...