Влияние возрастного фактора на результаты реабилитации пациентов с неврологической патологией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Краснодарский краевой базовый медицинский колледж»

Выпускная квалификационная работа

на тему: «Влияние возрастного фактора на результаты реабилитации пациентов с неврологической патологией»

Краснодар 2015

СОДЕРЖАНИЕ

АННОТАЦИЯ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

1.1 Классификация инсультов

1.2 Клиника. Симптоматика инсульта

1.3 Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

1.4 Лечение пациентов перенесших инсульт

1.5 Реабилитация больных, перенесших инсульт

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

2.1 Проведение анкетирования среди пациентов, находящихся на стационарном лечении

2.2 Оценка эффективности анализа лечения и реабилитации пациентов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

АННОТАЦИЯ

Актуальность.

Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из причин стойкой утраты трудоспособности населения во всем мире.

Инсульт является одной из основных причин инвалидизации взрослого населения, поскольку даже в случае своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи у перенесшего инсульт пациента наблюдается неполное восстановление утраченных в острый период болезни функций.

Область исследования: острое нарушение мозгового кровообращения

Объект исследования: особенности сестринского процесса при остром нарушении мозгового кровообращения в условиях стационара.

Предмет исследования: пациенты неврологического отделения БСМП г. Краснодара, находящиеся на лечении с последствиями инсультов.

Цель исследования: - выполнить анализ влияния сестринского ухода на повышение эффективности лечения пациентов с последствиями инсультов в неврологическом отделении БСМП г. Краснодара.

Гипотеза: чем старше возраст, тем сложнее происходит процесс реабилитации.

В первой главе рассматриваются теоретические сведения о влиянии возрастного фактора на результаты реабилитации пациентов с неврологической патологией, сестринский процесс при реабилитации больных, а также методы лечения и восстановления пациентов с данной патологией.

Реабилитация - это комплекс лечебных, психологических, педагогических, социальных и трудовых мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности больного. Реабилитация подразделяется на медицинскую, социальную и трудовую.

Выводы по 1 главе: Нарушения кровотока в головном мозге в основном возникает в результате заболеваний кровеносных сосудов, которые являются следствием возрастных изменений, в практической деятельности при определении индивидуальных критериев и поражения головного мозга в результате нарушения мозгового кровообращения представляет серьезную медико-социальную проблему, поскольку занимает третье место среди причин смертности взрослого населения.

Вторая глава повещена сравнительному анализу статистических данных, проведения анкетирования среди пациентов находящихся на стационарном лечении. Было выявлено, что чаще всего острым нарушением мозгового кровообращения страдают пациенты старше 60 лет, так как с каждым десятилетием риск возникновения инсульта удваивается, и реабилитация таких пациентов протекает сложнее, а также более тяжелее нарушения и их сочетания.

Выводы по 2 главе: чем старше возраст, тем выше риск возникновения инсультов, частота возникновения ишемического инсульта в среднем в 4 раза выше, чем геморрагического, нарушения и их сочетания в значительной мере ограничивает качество жизни.

Общие выводы: Анализ медицинской документации выполнен в исследуемой проблеме, следует согласиться что, чем старше возраст, тем больше возрастных изменений со стороны человеческого организма. Расширены и углублены знания по разновидности и методам диагностики.

Заключение: Цель дипломной работы достигнута, полностью раскрыта тема, решены все задачи, гипотеза подтверждена, подведены итоги исследования, содержатся выводы, практические рекомендации, обоснована практическая значимость работы. Разработаны рекомендации для медицинской сестры по повышению эффективности реабилитации пациентов с неврологической патологией.

инсульт реабилитация сестринский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Население планеты стареет. В числа стареющих наций принято причислять такие народы, в которых количество людей преклонного возраста, не способного вести трудовую деятельность, превышает в общем количестве населении самого государства более, чем в 20%.

И если это количество составит 13 государств до 2020 года, то еще через одно десятилетие, оно увеличится еще на 34 страны.

В Европе это в среднем люди, достигшие возраста в 65 лет и, конечно, старше. К таким показателям сейчас приближаются такие развитые страны, как Япония, Италия и Германия. В Бюро статистики говорят, что к середине 2008 года по всему миру насчитывалось 506 млн человек в возрасте старше 65 лет. Это число имеет все шансы возрасти до 1,3 млрд к 2040 году. Таким образом, через 30 лет почти 15% населения Земли будут составлять пожилые люди нетрудоспособного возраста.

Чем старше возраст, тем больше различных заболеваний, многие из которых рассматриваются, как возрастные изменения.

В первую очередь это сосудистые заболевания, такие как атеросклероз и гипертония, которые возникают преимущественно в пожилом и старческом возрасте. Самыми страшными осложнениями заболеваний сосудов являются инфаркт и инсульт.

По данным Федеральной службы государственной статистики, сосудистые заболевания сосудов мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире (374 на 100 тыс. населения).

Органы официальной статистики Российской Федерации рассматривают цереброваскулярные заболевания как одну нозологическую форму, не выделяя отдельно из нее инсульт. Поэтому достоверные эпидемиологические данные по распространенности инсульта в России отсутствуют.

По данным статистического анализа, ежегодно в России инсульт поражает около полумиллиона человек с показателем заболеваемости 3 на 1000 населения.

При инсультах отмечена высокая летальность - от 10 до 35%, а смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от болезней сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12%. Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из причин стойкой утраты трудоспособности населения во всем мире.

В Краснодарском крае уровень инвалидизации при инсультах превышает 60%, а 13% людей, полностью лишены способности к самообслуживанию. Как в России, так и в большинстве стран мира, преобладают ишемические инсульты, доля которых достигает 80%

Инсульт - острое расстройство функций головного мозга, вызванное нарушением его кровоснабжения. Термин «инсульт» (от лат. Insul-tus - приступ) подчеркивает, что неврологические симптомы развиваются внезапно. В условиях прекращения притока кислорода нервные клетки гибнут в течение пяти минут.

Особенно высок риск развития инсульта у пациентов, достигших 55 летнего возраста. В течение первого месяца после развития ишемического инсульта смертность от него составляет до 20%, тогда как при субарахноидальном кровоизлиянии и геморрагическом инсульте она достигает 50%. При этом около 30% пациентов погибают непосредственно от субарахноидального кровоизлияния, еще столько же - в последующие три месяца в результате рецидива.

Инсульт является одной из основных причин инвалидизации взрослого населения, поскольку даже в случае своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи у перенесшего инсульт пациента наблюдается неполное восстановление утраченных в острый период болезни функций.

Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, у более, чем 62% перенесших инсульт пациентов сохраняются различной степени выраженности нарушения движений, расстройства координации, чувствительности, речи, интеллекта, памяти.

Последствия инсульта у лиц пожилого и старческого возраста нередко оставляет после себя самые тяжелые нарушения в виде двигательных, речевых, координаторных и интеллектуально-мнестических нарушений, крайне плохо поддающиеся лечению, а также высокая смертность.

Вот почему вопросы сестринского ухода заслуживают особого внимания.

Область исследования: острое нарушение мозгового кровообращения

Объект исследования: особенности сестринского процесса при остром нарушении мозгового кровообращения в условиях стационара.

Предмет исследования: пациенты неврологического отделения БСМП г. Краснодара, находящиеся на лечении с последствиями инсультов.

Цель исследования: - выполнить анализ влияния сестринского ухода на повышение эффективности лечения пациентов с последствиями инсультов в неврологическом отделении БСМП г. Краснодара.

Для достижения поставленной цели исследования необходимо решить следующие задачи:

1. Проанализировать медицинскую литературу по исследуемой проблеме;

2. Выявить факторы риска при инсультах;

3. Оптимизировать современные принципы лечения и профилактики инсультов;

4.Выполнить анализ эффективности сестринского ухода за пациентами с различными клиническими формами инсультов.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы:

- теоретический анализ литературных источников по теме исследования;

- метод научного исследования (анализ сведений из историй болезни);

- биографический (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

- метод социологического опроса (анкетирование);

- методы анализа и интерпретации полученных данных;

- методы математической статистики (вычисление процентных соотношений).

Гипотеза: чем старше возраст, тем сложнее происходит процесс реабилитации.

Практическая значимость работы определяется тем, что изученная тема может быть реализована в практике работы медицинской сестры и позволит повысить эффективность сестринской помощи и качество жизни пациентов. Разработаны рекомендации для медицинской сестры по повышению эффективности реабилитации пациентов с неврологической патологией. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе колледжа при изучении студентами специальности «Сестринское дело». ПМ 02 МДК02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в неврологии».

База исследования: неврологическое отделение БСМП г. Краснодара.

В исследовании участвовали тридцать пациентов.

В структурном отношении дипломная работа состоит из введения, двух глав, выводов, заключения, списка использованной литературы и приложений.

ГЛАВА 1. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Реабилитация - это комплекс лечебных, психологических, педагогических, социальных и трудовых мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности больного. Реабилитация подразделяется на медицинскую, социальную и трудовую.

Реабилитация включает разнообразные направления:

Медицинская реабилитация включает в себя медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и другие методы, которые наряду с лечением болезни способствуют скорейшему восстановлению тех функций организма, которые необходимы для возвращения к трудовой деятельности. Медицинская реабилитация до окончания восстановительного периода, когда возможна какая-либо положительная динамика. После окончания восстановительного периода, ведущая роль принадлежит медсестре.

Социальная помощь больному с нарушениями стать полноправным членом общества.

Трудовая реабилитация нужна чтобы привить трудовые навыки

1.1 Классификация острых нарушений мозгового кровообращения

Инсульты подразделяют на следующие виды.

1. По степени тяжести.

- малый инсульт -- регресс симптомов наступает в сроки до 3-4 недель,

- легкой и средней тяжести -- без расстройств сознания с преобладанием очаговой неврологической симптоматики.

- тяжелый инсульт -- с угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем.

2. По локализации очага: левополушарный -- нарушается речь, счет, письмо, движение в правых конечностях, правополушарный -- нарушается восприятие формы, размеров, положения в пространстве, движение в левых конечностях, стволовой -- нарушается сознание, глотание, дыхание, кровообращение, терморегуляция, чаще приводит к летальному исходу.

3. По характеру изменений мозга ишемический -- возникает вследствие закупорки артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой, Гемморрагический -- возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда (аневризмы), сочетание ишемического поражения с кровоизлиянием.

1.2 Клиника. Симптоматика инсульта

Целесообразно разделять симптомы на общемозговые (головная боль, тошнота, рвота, различные расстройства сознания) и очаговые (нарушение движений, чувствительности, речи). Выявление этих симптомов является частью работы по постановке сестринского диагноза и выявления основных проблем пациента.

1. Синдром нарушенного сознания.

Нарушения сознания бывают продуктивные и непродуктивные.

К продуктивным относятся, бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг.

К непродуктивным относятся чувство оглушенности, сопорозное состояние и кома. Оглушенность характеризуется повышением порога восприятия, больные вялы, заторможены, безучастны, ответы их односложны, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, быстро истощаются, дезориентированы, вопросы, задаваемые больному, приходится по несколько раз повторять фразы, и произносить их громче. Сопор характеризуется отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, при этом сохраняется открывание глаз на звуковые и болевые раздражители. Кома характеризуется "неразбудимостью", отсутствием открывания глаз на раздражители, отсутствует двигательная активность, возможно наличие не координированных защитных движений (на боль), в терминальной стадии нарушаются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение).

2. Синдром нарушения движений.

При инсульте очень часто появляются двигательные нарушения в одной из половин тела (гемиплегия, гемипарез) или во всех конечностях (тетраплегия, тетрапарез).

По тяжести двигательных расстройств выделяют.

- паралич (плегию) -- полная утрата функции конечности,

- парез-- частичная утрата функции конечности.

В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический парез вплоть до формирования характерной позы больного, перенесшего инсульт, образно называемой «рука просит, нога косит» -- сгибание в локтевом и лучезапястном суставах и разгибание в голеностопном и коленном суставах.

В синдром нарушения движений также входят координаторные нарушения, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки при относительно сохранной мышечной силе. При этом затруднено осуществление мелких, точных движений (взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации часто связано с головокружением, что делает больного беспомощным, даже при сохранном сознании и мышечной силе.

3. Синдром расстройств с чувствительности.

Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги с пораженной стороны. Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела (гиперестезия).

4. Синдром речевых нарушений.

Среди речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов, вследствие нарушения координации между движением губ, языка, неба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимание речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным.

При инсульте возможно развитие и других синдромов в рамках страдания других органов и систем синдромы нарушенного дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нарушения терморегуляции, что особенно актуально в остром периоде инсульта.

Таким образом, основными проблемами пациента в острый период инсульта являются: боль (головная боль, боль в парализованных конечностях), снижение физической активности и способности к самообслуживанию из-за паралича (пареза), затруднение в общении из-за речевых расстройств, психоэмоциональные расстройства (страх, тревога, беспокойство, депрессия), связанные с беспомощностью, опасениями за свое будущее.

Течение различных видов инсульта имеют некоторые особенности.

Ишемический инсульт или инфарктом головного мозга развивается при значительном снижении мозгового кровообращения, вследствие атеросклеротического или тромботического поражения сосуда. Ишемический инсульт может начать вне зависимости от времени суток, но наиболее часто он возникает в ночные и утренние часы. Для него очень характерно медленное нарастание очаговой неврологической симптоматики, преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Лишь при значительных, обширных поражениях полушарий головного мозга, которые сопровождаются симптомами отека мозга, наблюдаются расстройства сознания, нарушения дыхания и кровообращения. Очаговая симптоматика зависит от локализации очага инфаркта мозга, что зависит от зоны кровоснабжения пораженного сосуда. Часто перед ишемическим инсультом появляются признаки преходящих нарушений мозгового кровообращения. Нередко наблюдается его развитие при психоэмоциональном напряжении, после физической нагрузки, приема горячей ванны. Возникает чаще нерезкая головная боль, головокружение, появляется неловкость, слабость, онемение в одной половине туловища или в лице. Симптомы могут прогрессировать в течение нескольких часов.

Геморрагический инсульт -- это кровоизлияние в вещество мозга или под оболочки мозга (субарахноидальное кровоизлияние), чаще всего возникает на фоне резкого подъема АД. характеризуется внезапным началом без предвестников, резкой головной болью, тошнотой, рвотой. Часто сопровождается потерей сознания, психомоторным возбуждением, судорожными припадками, резким повышением температурой тела. При прорыве крови в желудочки мозга нарушаются функции дыхания и кровообращения, появляются менингеальные (оболочечные) симптомы: напряжение задне-шейных мышц, усиление головной боли при сгибании головы, свето- и звукобоязнь, симптом Кернига. Часто при кровоизлиянии в головной мозг приводит к внезапной смерти больного из-за нарастающей симптоматики отека головного мозга и ущемления стволового отдела мозга.

Осложнения инсульта. Неподвижность больного в острый период инсульта служит причиной развития многих осложнений. Профилактика этих осложнений является залогом хорошего восстановления после инсульта. Основными осложнениями острого периода инсульта являются пневмония, пролежни, тромбозы глубоких вен, нарушение водного баланса, связанное как с нарушением глотания, так и с расстройствами сознания, задержка или недержание мочи и кала, развитие повторных инсультов. В более позднем периоде при неправильной укладке конечностей часто развиваются контрактуры в пораженных конечностях с формированием патологической позы, что вызывает трудности в самообслуживании, провоцирует болевой синдром.

Помощь при инсульте. При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения обязательна госпитализация в неврологический стационар (при отсутствии противопоказаний к транспортировке). Основные принципы лечения больных инсультом. Экстренный характер -- медицинская помощь в так называемое «терапевтическое окно» (первые 3-6 ч от начала заболевания) позволяют уменьшить количество осложнений, улучшить результат лечения,

- интенсивность-- первое время больные находятся в блоке интенсивной терапии, направленность на все причины, приведшие к развитию инсульта;

- комплексность -- лечение состояний, непосредственно угрожающих жизни больного, профилактика осложнений, ранняя реабилитация.

Этапность -- условно ведение больных разделяют на следующие этапы: догоспитальный, стационарный, реабилитационный.

До приезда неотложной помощи больного укладывают так, чтобы голова оказалась выше плоскости опоры тела. Подушки нужно положить так, чтобы возвышение начиналось от уровня лопаток. Следует расстегнуть больному воротник, сделать так, чтобы одежда не мешала свободному дыханию. Прежде всего, удаляют вставные челюсти, если таковые имеются. По рекомендациям Национальной Ассоциации борьбы с инсультами, при повышении АД у больного, нужно дать ему привычные лекарственные антигипертензивные препараты, при этом не допуская резкого его снижения (чтобы не вызвать быстрого роста очага инсульта и поражения обширных областей мозга). артериальное давление должно быть стабилизировано в промежутке на 10 - 15 мм выше нормального уровня.

В неврологическом стационаре решаются следующие задачи.

- диагностика (тип инсульта, причины его развития), по результатам которой определяется выбор медикаментозной терапии,

- коррекция основных функций организма, терапия неврологических расстройств, профилактика осложнений острого периода инсульта, ранняя реабилитация.

Сестринский уход. В обязанности медицинской сестры входят первичная оценка состояния больного и факторов риска развития осложнений, составление плана сестринского ведения больного, мониторинг состояния больного и факторов риска осложнений.

В остром периоде инсульта основные мероприятия направлены на улучшение общего физического состояния больного, профилактику состояний, связанных с обездвиживанием, определение неврологического дефицита и, в соответствии с сохранными возможностями, улучшение двигательных, речевых, сенсорных функций, психоэмоционального состояния, восстановление самообслуживания и стереотипных бытовых навыков, предупреждение повторного инсульта.

Основное место отводится профилактике застойных явлений. Для этого необходимо поворачивать больного в постели каждые 2 часа, обрабатывать кожные покровы, проводить дыхательную гимнастику, раннюю активизацию больного. Обязательно использование компрессионных чулок для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, индивидуально решают вопрос о назначении антикоагулянтов. При сохраненном сознании для кормления больного используют полужидкую пищу, питание дробное, богатое витаминами и микроэлементами, с ограничением соли, исключением пряной, копченой пищи. При нарушенном сознании и/или глотании происходит обезвоживание организма, приводящее к усугублению нарушения кровообращения в мозге. В среднем в сутки человеку необходимо около 2 л жидкости (при повышенной температуре, учащенном дыхании -- больше). Жидкость должна поступать или через зонд, или внутривенно капельно.

Одной из основных проблем лежачих больных является запор. В свою очередь чрезмерное натуживание при дефекации может приводить к повторному инсульту. Решение этой проблемы состоит в диетотерапии, достаточном поступлении жидкости, создании комфортных условий для осуществления дефекации, при необходимости используют слабительные средства В остром периоде инсульта может развиться задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание. Для контроля этой функции необходим учет вводимой и выводимой жидкости, при необходимости -- катетеризация мочевого пузыря. При непроизвольном мочеиспускании и/или дефекации необходим тщательный уход за кожными покровами, обработка наружных половых органов, своевременная смена белья или памперсов.

В этот период инсульта медсестра должна уделять внимание динамике нарушения сознания у больного, что имеет значение для определения тяжести состояния и составления правильного плана медицинских вмешательств. При продуктивных расстройствах сознания медсестра должна обеспечить пациенту покой, обезопасить его от возможных повреждений, больной должен быть изолирован в отдельную палату с приглушенным светом, из которой должны быть удалены опасные предметы; с пациентом должна постоянно находиться медицинская сестра или социально значимый человек, для консультации экстренно вызывают психиатра и в дальнейшем выполняют его назначения. Медсестре необходимо различать виды непродуктивных расстройств сознания (оглушение, сопор, кома), так как переход одной формы нарушения сознания в другую является четким критерием ухудшения состояния больного, о чем должно быть немедленно доложено врачу. При непродуктивных расстройствах сознания медсестра должна осуществлять мониторное наблюдение за дыханием, пульсом, АД, контролировать количество введенной жидкости и диурез, проводить профилактику осложнений.

В коррекции двигательных нарушений особое внимание уделяют кинезиотерапии-- пассивные и активные упражнения, упражнения на растяжение, обучение сидению, вставанию, ходьбе. Важны правильная укладка пораженных конечностей, пассивная гимнастика, массаж, направленный на улучшение кровообращения, профилактику атрофий, восстановление мышечной силы. При нарастании мышечного тонуса необходима фиксация пораженных конечностей в функционально выгодном положении, формирование правильного двигательного стереотипа с помощью лечебной физкультуры с использованием биологической обратной связи, трудотерапии, массажа, направленного на предотвращение чрезмерного повышения мышечного тонуса. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, присоединяют физиотерапевтические процедуры, электромиостимуляцию. При координаторных расстройствах проводят тренировку мелкой моторики, обучение безопасной ходьбе с помощью вспомогательных средств (трость, ходунки), вырабатывают бытовые двигательные стереотипы (застегивание пуговиц, открывание замков, пользование столовыми приборами).

При нарушениях мозгового кровообращения в вертебробазильярном бассейне с клиникой вестиболо-атактического синдрома медсестра обучает больных методам самоухода, которые не провоцируют приступы головокружения, объясняет правила "безопасного дома". При чувствительных расстройствах полезны физиотерапевтические процедуры. Помощь при речевых расстройствах включает контроль за дыханием, обучение координации дыхательных движений, контроль скорости речи (замедление темпа речи делает ее более разборчивой). Пациентам с афазией показаны логопедические занятия (сначала индивидуальные, затем групповые), активное участие родственников в выполнении заданий логопеда. Цель логопедических занятий-- восстановление речевой функции и обучение больного общению путем использования невербальных методик (использование карточек с надписями, жестов, пения).

Большое внимание уделяют психотерапевтическим занятиям как с больными, так и с родственниками, консультированию членов семьи.

Если по каким-то причинам больной с острым инсультом не был госпитализирован, патронажная медицинская сестра прежде всего должна убедить больного согласиться на госпитализацию, если этого не произошло организовать и научить обеспечить безопасное нахождение больного дома, тщательное выполнения врачебных назначений, осуществлять мероприятия по уходу за пациентом и обучение родственников навыкам ухода за лежачим пациентом.

Реабилитация. Основными принципами реабилитации являются раннее начало (сразу после коррекции основных показателей жизнедеятельности -- АД, дыхания, температуры), комплексность (использование различных методик восстановительного лечения), этапность и систематичность занятий, активное привлечение родственников (социально значимых людей) и самих пациентов к совместной деятельности. Реабилитация начинается в неврологическом стационаре. Для рационализации реабилитационной программы полезно выделение задач по этапам в соответствии с динамикой течения заболевания. После решения проблем острого периода и при необходимости продолжения восстановительного лечения больного переводят в учреждение реабилитации амбулаторного типа Условиями продолжения амбулаторной реабилитации являются стабильная гемодинамика. способность к передвижению, отсутствие выраженного когнитивного дефицита.

В дальнейшем больного выписывают под наблюдение районного невролога с рекомендациями продолжать реабилитационные мероприятия на дому или в санатории неврологического профиля. Реабилитационные мероприятия наиболее эффективны в первые 6-12 мес. после возникновения инсульта, и чем раньше их начинают, тем лучших результатов удается добиться. Поскольку инсульт более часто развивается в старшей возрастной группе, нельзя не учитывать возрастные изменения нервной системы, служащие фоном для реабилитационных мероприятий, при проведении которых необходимо принимать во внимание замедленность, инертность высших мозговых функций, возрастной когнитивный дефицит, нарушения слуха, предшествующие психоэмоциональные расстройства. Во время любых занятий полезно повышать мотивацию больного к лечению, предпочитая групповые занятия, поэтапно обсуждать проводимые мероприятия с разъяснением их цели, разговаривать с больным в медленном темпе с контролем понимания и запоминания сказанного, при наличии тревоги и депрессии отдавать предпочтение психотерапии, обучению пациента методам релаксации, нежели применять медикаментозную коррекцию.

К задачам амбулаторного этапа восстановительного лечения относятся:

- лечение осложнений и сопутствующих заболеваний;

- профилактика повторного инсульта;

- коррекция психоэмоциональных расстройств.

На этом этапе более широко используют реабилитационные средства (физио- кинезио-, трудотерапия) в связи с улучшением общего состояния больного. Большое внимание уделяют решению проблем, связанных с устойчивыми патологическими состояниями Основными проблемами пациента в этот период являются нарушение движений, связанное со спастическим гемипарезом и формированием патологической позы, боль, связанная с повышением мышечного тонуса, головная боль, затруднение в общении, связанное с речевыми нарушениями, депрессивное состояние Цель лечения на данном этапе -- максимальная адаптация пациента к неврологическому дефициту путем использования сохранившихся функций, повышение способности к самообслуживанию, решение социальных проблем пациента и его семьи. Основную роль в решении этих задач выполняет семейная медицинская сестра. В ее задачи входят: активный патронаж постинсультных пациентов на дому, прием больных в амбулаторных условиях, ведение специализированных школ постинсультных больных, организация стационара на дому (для негоспитализированных больных или нуждающихся в продолжении лечения после стационарного этапа.

Особое внимание на амбулаторном этапе уделяют профилактике повторных инсультов, включающей полноценное питание и физическую активность, борьбу с факторами риска, регулярное посещение врача, ежедневный прием антиагрегантов (аспирин, курантил) и курсовой прием средств, улучшающих мозговое кровообращение (инстенон, актовегин, фезам).



1.3 Сестринский процесс в реабилитации больных, перенесших, острое нарушение мозгового кровообращения

Сестринский процесс предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы.

Сестринский процесс - научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель сестринского процесса - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни.

1 этап - Оценка состояния пациента.

Цель 1 этапа - определение потребности пациента в уходе. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.

2 этап - Сестринский диагноз.

Цель 2 этапа - выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).

Определение по приоритету:

- первостепенная проблема;

- промежуточная проблема;

- вторичная проблема.

3 этап - Планирование.

Цель 3 этапа - составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями.

4 этап - Выполнение.

Цель 4 этапа - провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели.

Виды сестринских вмешательств:

- независимые

- зависимые

- взаимозависимые

5 этап- Оценка эффективности ухода.

Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, по которой не достигла цели.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 1 ЭТАПЕ:

- уход за кожей;

- профилактика пролежней;

- риск развития пневмонии и аспирации;

- питание;

- гидратация;

- нарушение функции тазовых органов;

В остром периоде инсульта ранняя реабилитация решает следующие предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией, сопутствующих заболеваний:

- определение функционального дефицита и сохранных возможностей пациента;

- улучшение общего физического состояния пациента;

- выявление и лечение психоэмоциональных расстройств;

- предупреждение повторного инсульта.

Неподвижность больного в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений - пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депресии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений.

Роль медицинской сестры:

- выполнение врачебных назначений;

- динамическое наблюдение за состоянием пациента;

- контроль сознания;

- функциональная оценка состояния пациента;

- удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости;

- адекватное питание;

- адекватное потребление жидкости;

- сведение к минимуму физического дистресса;

- коррекция нарушений дыхания;

- контроль терморегуляции;

- поддержание гемодинамики;

- сведение к минимуму эмоционального дистресса;

- коррекция нарушений психики;

- снижение риска вторичных осложнений;

- тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

Пролежни:

- боль и отек в парализованных конечностях.

Коррекция нарушений дыхания. Обеспечение проходимости дыхательных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с острым нарушением мозгового кровообращения:

- находящихся в коме;

- при рвоте.

Основные причины обструкции дыхательных путей:

- западание корня языка;

- аспирация рвотных масс;

- участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.

Профилактика обструкции дыхательных путей:

- удаление съемных зубных протезов;

- регулярная санация ротоглотки;

- контроль положения пациента;

- изменение положение тела;

- пассивная дыхательная гимнастика;

Адекватное питание пациента. Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:

- общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки;

- бесшлаковое, гомогенное;

- с повышенным содержанием белка;

- с повышенным содержанием витаминов;

- с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям.

Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

Контроль терморегуляции. Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:

- температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18-20С

- необходимо проводить проветривание палаты;

- недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.

Коррекция нарушений психики. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации.

Медицинская сестра должна:

- объяснить природу нарушений родственникам;

- по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости;

- при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента;

- подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции;

- не торопить пациента;

- при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах;

-мотивировать пациента к выздоровлению.

Боль и отек в парализованных конечностях. Боль и отек в парализованных конечностях лечатся:

- полным исключением свисания конечностей;

- применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами;

- поддержанием достаточного объема пассивных движений.

Периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности [8,9].

Медицинская сестра должна:

- забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен;

- проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру;

- придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30-40 с помощью подушек и валиков).

Профилактика пролежней. Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депрессии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента.

Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц.

Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.

Избежать образования пролежней у пациента позволят частые перекладывания его в различные положения в постели. Эти перемещения осуществляют с учетом правил биомеханики тела каждые 2 часа.

Чтобы придать пациенту удобное, физиологическое положение, необходимы: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Существующие положения пациента в постели:

- положение Фаулера;

- положение "на спине";

- положение "на животе";

- положение "на боку";

- положение Симса.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 2 ЭТАПЕ.

- недостаточность самоухода;

- риск травматизма;

- дезориентация;

- боль в плечевом суставе;

- профилактика повторного инсульта.

Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков:

- занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в -вечернее время и выходные дни;

- лечение положением;

- биомеханика шага;

- дозированная ходьба.

Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков чтения и письма занятия с больными по указанию логопеда:

- чтение;

- произношение звуков и слогов;

- речевая гимнастика.

Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания оценить уровень функциональной зависимости ,обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания, обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания, заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности, организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня),контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления, проводить индивидуальные беседы с больным.

Роль медицинской сестры по снижению риска травматизма:

- организовать окружающую среду;

- обеспечить дополнительную поддержку;

- обеспечить вспомогательными средствами передвижения.

Роль медицинской сестры по проблеме дезориентации:

- информирование пациента;

- напоминание о недавних событиях;

- сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.

Роль медицинской сестры по проблеме боли в плечевом суставе:

- обучение родственников пациента щадящим техникам перемещения и -правилам обращения с паретичной рукой;

- использование позиционирования.

Роль медицинской сестры по профилактике повторного инсульта:

- использование в работе с пациентом протокола по артериальной гипертензии;

- вовлечение пациента в Школу гипертонии.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 3 этапе:

- риск травматизма;

- проблемы семьи;

- психологическая и социальная адаптация.

Именно эта группа больных до последнего времени, то есть до открытия реабилитационных отделений, была изгоями и системы здравоохранения и системы социальной защиты населения. Для учреждений системы здравоохранения такие больные представляют непреодолимые трудности т.к. приход участкового врача на дом к таким больным или визиты участковых медицинских сестер не могут существенно изменить качество жизни таких больных. Необходимо использовать такие формы амбулаторной реабилитации, как "дневной стационар", а для тяжелых, плохо ходящих больных - реабилитацию на дому. В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни", связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических. Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути нейрореабилитации и определения направленности реабилитационных воздействий. В последние годы в реабилитологию введено также понятие "качество жизни", связанное со здоровьем, при этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Понятие "качество жизни", связанное со здоровьем отражает группы критериев, характеризующих здоровье: физические, психологические и социальные, причем каждая из этих групп включает набор показателей, которые можно оценить, как объективно, так и на уровне субъективного восприятия. Во многих исследованиях, посвященных поиску оптимальных стратегий лечения и ухода, качество жизни широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов и с таким подходом необходимо согласиться. Показатель качества жизни имеет интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а также уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с тем, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Вместе с тем имеются убедительные данные о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Поскольку, медсестра несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам, следует, что медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. Это очень важная, уникальная роль.

В течение последних трех лет активно создавались стандарты оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с острыми сосудистыми поражениями головного мозга, но в них не выделены действия сестринской помощи, не определен спектр простых медицинских услуг, которые входят в компетенцию сестринской помощи.

1.4 Лечение пациентов, перенесших инсульт

Морфологические признаки нарушения мозгового кровообращения делятся на очаговые и диффузные. К очаговым признакам относятся геморрагический инсульт, инфаркт мозга, подоболочечные кровоизлияния; к диффузным признакам - множественные мелкоочаговые изменения вещества мозга, имеющие различный характер и разную степень давности, небольшие свежие и организующиеся очаги некроза ткани мозга, мелкие кровоизлияния, глиомезодермальные рубцы, мелкие кисты. В момент нарушения мозгового кровообращения клинически могут присутствовать субъективные ощущения без объективных неврологических симптомов, такие, как головокружение, парестезии; органическая микросимптоматика без четких симптомов выпадения функции ЦНС; очаговые нарушения высших функций коры большого мозга - аграфия, афазия, алексия, нарушения функций органов чувств; очаговые симптомы: двигательные нарушения - нарушения координации, парезы или параличи, гиперкинезы, экстрапирамидные расстройства, расстройства чувствительности, боли; изменения памяти, интеллекта, эмоционально-волевой сферы; психопатологическая симптоматика, эпилептические припадки. Нарушения мозгового кровообращения по характеру можно разделить на начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, на острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты, преходящие нарушения, подоболочечные кровоизлияния) и на медленно прогрессирующие хронические нарушения церебрального и спинального кровообращения (дисциркуляторные миелопатия и энцефалопатия).К клиническим симптомам начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга относятся симптомы, которые появляются после напряженной умственной и физической работы и после нахождения в душном помещении: головокружение, головная боль, снижение работоспособности, шум в голове, нарушение сна. Как правило, у таких больных отсутствует очаговая неврологическая симптоматика или она представлена рассеянными микросимптомами. Диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга заключается в выявлении объективных признаков атеросклероза, вазомоторной дистонии, артериальной гипертензии и в исключение другой соматической патологии, а также невроза.

К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся инсульты и нарушения кровообращения в мозге, имеющие преходящий характер. Подобные преходящие нарушения мозгового кровообращения имеют проявление в виде очаговых и/или общемозговых симптомов, которые продолжаются менее суток. Чаще всего эти симптомы наблюдаются при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга, артериальной гипертензии. Различаются гипертонические церебральные кризы и транзиторные ишемические атаки.

Для транзиторных ишемических атак характерно появление очаговой неврологической симптоматики на фоне слабо выраженных (нарушение статики, затруднение речи, слабость.

Профилактика нарушений мозгового кровоснабжения.

Меры профилактики нарушений мозгового кровоснабжения достаточно просты. Но именно поэтому ими чаще всего и пренебрегают.

Ниже перечислены основные принципы, которых следует придерживаться.

- Больше двигаться.

- Не курить.

- Не употреблять наркотики.

- Контролировать и поддерживать нормальный вес тела.

- Уменьшить количество потребляемой соли.

- Контролировать уровень глюкозы, а также содержание триглицеридов и липопротеидов в крови.

- Лечить имеющиеся заболевания сердечно-сосудистой системы.

Также с профилактической целью рекомендуется проводить иглорефлексотерапию по 8-12 сеансов с периодичностью 1-2 раза в год.

При лечении и реабилитации больных, перенесших геморрагический инсульт следует различать три уровня и три периода восстановления:

1. Наиболее высоким уровнем, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, является уровень истинного восстановления. Истинное восстановление возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов, диашиза).

2. Вторым уровнем восстановления является компенсация. Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.

3. Третий уровень восстановления - реадаптация, приспособление к дефекту. Примером реадаптации к выраженному двигательному дефекту является использование различных приспособлений в виде тростей, «ходилок», кресел-каталок, протезов и так далее.

Периоды делятся на:

- острый;

- восстановительный;

- резидуальный (период остаточных явлений).

Лечение геморрагического инсульта может быть оперативным и консервативным.

Оперативное хирургическое лечение геморрагического инсульта, имеет целью удалить излившуюся кровь и поврежденную мозговую ткань, снять внутричерепную гипертензию и свести к минимуму нарушения функций мозга.

Хирургическое лечение показано при латеральных гематомах и нецелесообразно при медиальных и обширных кровоизлияниях. Хирургическое лечение при латеральных гематомах проводят в первые сутки инсульта до развития смещения, деформации и сдавливания ствола мозга.

При хирургическом лечении гематомы летальность по сравнению с консервативной терапией снижается с 80 до 50--40%.

При консервативном лечении в первую очередь Больного необходимо правильно уложить, придав голове возвышенное положение, приподняв головной конец кровати.

При кровоизлиянии в мозг прежде всего следует проводить терапию, направленную на нормализацию витальных функций, остановку кровотечения и на борьбу с отеком мозга, а затем обсуждать вопрос о возможности удаления излившейся крови.

Необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, для чего показаны удаление жидкого секрета из верхних дыхательных путей. При сопутствующем отеке легких рекомендуется оксигенотерапия с парами спирта с целью уменьшения пенообразования в альвеолах.

Гипотензивные препараты следует применять с осторожностью. Важно отметить, что ганглиоблокаторы могут резко снизить АД, поэтому назначать их следует в исключительных случаях, при АД, превышающем 200 мм рт. ст. Вводить ганглиоблокаторы следует осторожно, постоянно наблюдая за АД (каждые 20--30 мин). При этом следует добиваться снижения давления до оптимального уровня для конкретного больного.

...