Неінвазійні методи дослідження в діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневих артерій і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут хірургії та трансплантології

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.03 - хірургія

Неінвазійні методи дослідження в діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневих артерій і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії

Костилєв Михайло Володимирович

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий консультант: доктор медичних наук професор член-кореспондент НАН та АМН України Саєнко Валерій Феодосійович, директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Нікульніков Павло Іванович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу хірургії магістральних судин

доктор медичних наук професор Вітовський Ростислав Мирославович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії серця та магістральних судин

доктор медичних наук професор Руденко Анатолій Вікторович, Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, завідувач відділу хірургічних методів лікування вінцевої недостатності

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця кафедра загальної хірургії № 2 з курсом військово-польової хірургії, МОЗ України, м. Київ.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 д. мед. н. О.М. Литвиненко

Анотація

неінвазійний легеневий артерія гемодинаміка

Костилєв М.В. Неінвазійні методи дослідження в діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневих артерій і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена питанням патогенезу, діагностики, лікування та профілактики тромбоемболії легеневих артерій. Досліджені зміни гемодинаміки, скоротливої функції міокарда, функції зовнішнього дихання і газообміну, їх залежність від обсягу і локалізації ураження та компенсаторно-пристосувальні реакції. Запропонований алгоритм застосування неінвазійних методів дослідження. Проаналізовані віддалені результати лікування та хірургічної профілактики рецидивів тромбоемболії, визначено частоту і строки виникнення хронічної легеневої гіпертензії та фактори, що впливають на її перебіг. Використання результатів роботи сприяло суттєвому покращанню результатів лікування, про що свідчило зниження летальності після емболектомії і тромболізісу відповідно з 29,4 до 15,4% та з 21,6 до 10%, зменшення частоти ускладнень та поліпшення якості життя хворих.

Ключові слова: тромбоемболія легеневих артерій, легенева гіпертензія, зміни гемодинаміки, діагностика, хірургічне лікування, тромболізис, кава-фільтри.

Аннотация

Костылев М.В. Неинвазивные методы исследования в диагностике и лечении тромбоэмболии легочных артерий и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена вопросам патогенеза, диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболии легочных артерий и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Исследованы изменения центральной, внутрисердечной и венозной гемодинамики, сократительной функции миокарда, функции внешнего дыхания и газообмена, их зависимость от объема и локализации поражения артериального русла легких и компенсаторно-приспособительные реакции. Установлено, что степень гемодинамических расстройств при острой эмболии легочной артерии определяется как объемом поражения артериального русла легких, так и исходным кардиопульмональным статусом пациента, что оправдывает использование показателей гемодинамики в выявлении легочной тромбоэмболии. По результатам корреляционного и регрессионного анализа установлена нелинейная связь большинства гемодинамических параметров с объемом поражения артериального русла легких, что обусловлено добавлением к эффекту механической обструкции сосудистого русла вазоконстрикторных гуморальногых влияний. Установлено, что нарушения газообмена обусловлены снижением сердечного выброса и артериовенозным шунтированием крови, определяются объемом и локализацией эмболического поражения и не зависят от рестриктивных изменений функции внешнего дыхания. Изучен характер изменений сократительной и насосной функции миокарда сердца в зависимости от объема эмболического поражения, выявлены основные механизмы компенсации, последовательность их активации, критерии и уровни истощения. Разработаны неинвазивный способ определения давления в легочной артерии и метод диагностики внутрилегочного артериовенозного шунтирования; усовершенствована методика оценки сократительной функции миокарда правого желудочка и диагностические критерии венозной тромбоэмболии. На основе анализа информативности клинических, ультразвуковых, электрокардиографических и рентгенологических признаков разработан алгоритм применения неинвазивных методов исследования для выявления остро возникшей легочной гипертензии на фоне венозного тромбоза. Его использование позволяет в кратчайшие сроки диагностировать тромбоэмболию легочных артерий с чувствительностью 95,7% и специфичностью 100%, осуществить выбор оптимального метода лечения, оценить его эффективность, определить риск рецидива эмболии и у большинства больных избежать проведения рентгеноконтрастной ангиопульмонографии. Предложены критерии определения эмболоопасности венозного тромбоза и тактика использования методов парциальной окклюзии нижней полой вены при тромбозе глубоких вен, определены профилактическая эффективность и частота возникновения осложнений после чрескожной имплантации кава-фильтров, разработана их ультразвуковая семиотика. Изучены изменения показателей внутрисердечной и легочной гемодинамики под влиянием антикоагулянтной терапии, тромболизиса, легочной эмболектомии и тромбэндартеректомии, отмечена их прогностическая роль, обоснованы сроки выполнения контрольных исследований. Разработаны критерии неэффективности тромболитической терапии, сформулированы показания к осуществлению легочной эмболектомии.

Проанализированы отдаленные результаты лечения тромбоэмболии легочных артерий в зависимости от длительности заболевания и проведенного лечения. Установлено, что частота возникновения хронической легочной гипертензии достигает максимума (15,5%) через 2,5 года после тромбоэмболии легочной артерии и не изменяется в течение последующего периода наблюдения. Доказано, что ведущую роль в ее возникновении играют не рецидивы эмболии, а изменения исходного состояния пациентов, ассоциированные с уменьшением сердечно-легочного резерва, чрезмерным свертыванием крови или нарушением фибринолиза. Исследованы параметры гемодинамики и газообмена, особенности клинической картины хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Проанализированы результаты легочной тромбэндартерэктомии, отмечен фазовый характер ее эффектов, обоснованы показания и противопоказания к ее выполнению.

Использование результатов работы способствовало существенному улучшению результатов лечения больных, о чем свидетельствовало снижение летальности с 29,4 до 15,4% - после тромбэктомии и с 21,6 до 10% - после тромболизиса, уменьшение частоты осложнений и улучшение качества жизни пациентов.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочных артерий, легочная гипертензия, изменения гемодинамики, диагностика, хирургическое лечение, тромболизис, кава-фильтры.

Summary

Kostyliev M.V. Noninvasive examinations in the diagnosis and treatment of pulmonary embolism and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. - Manuscript.

The dissertation for a degree of the Doctor of medical Sciences in speciality 14.01.03 - surgery. Institute of Surgery and Transplantology AMS оf Ukraine, Kyiv, 2006.

The thesis is devoted to issues of the pathogenesis, diagnosis, treatment and prophylaxis of pulmonary embolism. There were investigated the changes of hemodynamics, myocardial contractile function, external breathing function and gas exchange status as well as their relationship with embolization severity and localization, compensatory and adaptive mechanisms. Noninvasive examinations application algorhythm was proposed. Long-term results of acute pulmonary embolism treatment and its relapses surgical prophylaxis were analyzed; the frequency and terms of chronic pulmonary hypertension occurrence and its affecting factors were defined. The application of new approach had provided decrease of mortality rate from 29.4 to 15.4% and from 21.6 to 10% after surgical embolectomy and thrombolysis accordingly, as well as reduction of complications frequency amount and patient's life quality improvement.

Key words: pulmonary embolism, pulmonary hypertension, hemodynamical changes, diagnosis, surgical treatment, thrombolysis, cava-filters.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Одними з найважливіших завдань сучасної хірургії є діагностика та лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії (ХТЕЛГ) (T.E. Gillies та співавт., 1996; D.W. Bratzler та співавт., 1998; C.J. Bergin, 1997). ТЕЛА посідає третє місце в структурі причин смерті після гострої ішемії міокарда та інсульту (А.Ф. Яковцова та співавт., 2000; K.L. Peterson, 1999), становить майже 10% госпітальної летальності, виникає близько в 1% всіх госпіталізованих хворих (B. Lindblad та співавт., 1991; D.A. Sandler та співавт., 1999). Серед населення великих міст ТЕЛА виявляють у 4,5-12% спостережень під час патологоанатомічного дослідження (Ю.В. Некласов та співавт., 1992); в США щороку госпіталізують майже 170000 хворих з приводу ТЕЛА, що виникла вперше, і 99000 - з її рецидиву (P.O. Hansson та співавт., 1997). Частота виявлення ТЕЛА істотно різниться у відділеннях різного профілю: від 0,53 до 9,2% - у терапевтичних стаціонарах, 12,4% - у неврологічних, 12,1% - у серцево-судинних центрах, 12,4% - в урологічних відділеннях (В.С. Савельев та співавт., 2003). Проте, ці дані не відповідають реальній частоті виникнення ТЕЛА, оскільки за результатами ретельного патологоанатомічного дослідження навіть у великих клініках правильний діагноз встановлюють лише у 18 - 25% спостережень (N. Schluger та співавт., 1994).

Крім значної поширеності, ТЕЛА характеризує ще й висока летальність, яка, за даними різних авторів, становить від 1 до 20% (G. Simonneau та співавт., 1997; K. Janata та співавт., 2002). Значною мірою ці розбіжності зумовлені відмінностями обстежених контингентів хворих, рівнем установи, ретельністю виконання патологоанатомічного дослідження. В останні роки у розвинутих країнах відзначають стійку тенденцію до збільшення частоти виникнення ТЕЛА, причинами якого вважають: поліпшення діагностики; значне збільшення кількості оперативних втручань, у тому числі у пацієнтів похилого віку; збільшення числа пацієнтів з надмірною масою тіла, порушенням рівноваги між зсідальною, протизсідальною та фібринолітичною системами крові внаслідок широкого використання інфузійної терапії, хронічною недостатністю кровообігу та підвищеним ризиком тромбоутворення (J.W. Olin, 2002).

Значне поширення ТЕЛА в популяції, постійне зростання захворюваності, інвалідизація та висока летальність у хворих працездатного віку зумовлюють актуальність, медичну й соціально-економічну значущість проблеми лікування венозного тромбоемболізму (R. Firdose та співав., 2001; C. Kroegel, 2003). Для її вирішення в клінічній практиці використовують нові лікарські засоби, сучасні хірургічні і рентгенохірургічні технології, методи трансплантації легені та комплексу “серце-легеня”, проте, ці заходи забезпечують збереження життя і навіть працездатності хворих лише за умов їх своєчасного застосування (V.V. McLaughlin, S. Rich, 1998). Використання сучасних методів діагностики й лікування хворих дозволило зменшити летальність до 7,9% (S. Z. Goldhaber та співавт., 1999), проте, їх впровадження в клінічну практику не справило значного впливу на загальну летальність від ТЕЛА, яка майже не змінилася протягом останніх 40 років і є неприпустимо високою через незадовільну діагностику (C. Kroegel, 2003). Сучасна діагностика ТЕЛА і ХТЕЛГ базується переважно на застосуванні інвазійних інструментальних методів дослідження, які через високу вартість обладнання недоступні навіть для деяких клінік Західної Європи (P. J. Hagen та співавт., 2000; R. Firdose та співав., 2001; M. Sakuma та співавт., 2001). Завдяки впровадженню нових методів та технологій дослідження можливості неінвазійних методів діагностики останнім часом значно зросли, що сприяло пошуку більш доступних неінвазійних критеріїв ТЕЛА і ХТЕЛГ (D.D. Maki та співавт., 1999). Проте, поліморфізм клінічних ознак ТЕЛА на тлі значної кількості асоційованих з нею факторів ризику (ФР) та висока частота виявлення синдрому легеневого серця іншого походження потребують проведення подальших досліджень з розробки надійних диференційно-діагностичних критеріїв (P.F. Fedullo та співавт., 1997; M. Morpurgo та співавт., 1998).

В багатьох дослідженнях останніх років вивчені основні розлади системної та легеневої гемодинаміки при ТЕЛА і ХТЕЛГ, проте, деякі аспекти, що справляють істотний вплив на тактику лікування і тип оперативного втручання, не визначені, - насамперед компенсаторні можливості міокарда правого шлуночка (ПШ) та малого кола кровообігу (M. W. Wolfe та співавт., 1994; A. Ribeiro та співавт., 1999; S. Grifoni та співавт., 2000).

Незважаючи на значний досвід використання антикоагулянтної, тромболітичної терапії (ТТ) і легеневої тромбектомії при ТЕЛА, недостатньо вивчені питання щодо механізмів перебігу ХТЕЛГ. З огляду на численні повідомлення про виникнення ХТЕЛГ у значної частини хворих після порівняно швидкого усунення ознак гострого легеневого серця, не вирішене питання про доцільність застосування тієї чи іншої тактики лікування залежно від типу та обсягу ураження артеріального русла легень та вихідного стану серцево-судинної системи (A. Ribeiro та співавт., 1999; Y.M. Smulders, 2001; L. Aklog та співавт., 2002; A.Y. Lee та співавт., 2002; P. Liu та співавт., 2002); дискусійним є також питання про зв'язок ХТЕЛГ з повторною ТЕ дрібних гілок ЛА (J.D. Douketis, 2001; D.F. Fedullo та співавт., 2001). Для їх вирішення бракує результатів тривалого динамічного спостереження за наслідками хірургічного і консервативного лікування та застосування методів парціальної оклюзії нижньої порожнистої вени (НПВ) у хворих з гострою ТЕЛА. Це, в свою чергу, потребує розробки надійного неінвазійного способу визначення тиску в правих порожнинах серця та методів контролю за станом кава-фільтрів (КФ).

Важливим питанням щодо вирішення проблеми лікування венозного тромбоемболізму є розробка програм діагностичного моніторингу стану хворих з патологією венозної системи, що дозволило б не тільки виявляти тромбоемболічні ускладнення, а й прогнозувати їх виникнення та застосовувати адекватні методи профілактики (E. Ferrari та співавт., 1995; B. K. Zierler, 2001).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану галузевої наукової програми Інституту хірургії та трансплантології АМН України (до 2000 р. - Інституту клінічної та експериментальної хірургії) по запланованим темам “Розробити нові методи діагностики, лікування і профілактики тромбоемболії легеневої артерії”, що виконувалась у 1996-1998 рр. (номер державної реєстрації 0196U010231) та “Вивчення закономірностей перебігу післяемболічної легеневої гіпертензії та розробка методів її діагностики і лікування”, яку виконували у 2000-2002 рр. (номер державної реєстрації 0100Г003397).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було покращання результатів лікування хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ шляхом вдосконалення існуючих і розробки нових неінвазійних методів діагностики і тактики лікування. Відповідно до поставленої мети в дисертації сформульовані і вирішені наступні задачі.

1. Розробити метод неінвазійної оцінки тиску в ЛА шляхом співставлення результатів його інвазійного вимірювання та даних ультразвукового дослідження (УЗД) серця.

2. Проаналізувати зв'язок та встановити характер залежності між обсягом емболічного ураження артеріального русла легень за даними рентгеноконтрастної ангіопульмонографії (АПГ) та отриманими неінвазійним способом показниками центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки для встановлення найбільш інформативних неінвазійних критеріїв тяжкості ТЕЛА.

3. Вивчити стан скоротливої та насосної функцій серця і показники центральної гемодинаміки у хворих з ТЕЛА залежно від обсягу емболічного ураження артеріального русла легень та визначити механізми компенсації серцевої та серцево-легеневої недостатності, резервні можливості ПШ і малого кола кровообігу.

4. Вивчити зміни функції зовнішнього дихання (ФЗД) і внутрішньо легеневої гемодинаміки та визначити їх роль у виникненні порушень газообміну у хворих з ТЕЛА.

5. Вивчити інформативність неінвазійних методів дослідження в діагностиці ТЕЛА і ХТЕЛГ у співставленні з даними АПГ, визначити скринінгові неінвазійні критерії діагностики та диференційної діагностики ТЕЛА і ХТЕЛГ.

6. Розробити альтернативний алгоритм неінвазійної діагностики ТЕЛА і ХТЕЛГ та зменшити її тривалість завдяки вдосконаленню критеріїв розподілу і раціоналізації послідовності виконання діагностичних досліджень.

7. Проаналізувати частоту виникнення повторних тромбоемболічних ускладнень, встановити критерії емболонебезпечності венозного тромбозу та показання до використання заходів хірургічної профілактики рецидивів у хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ.

8. Проаналізувати результати застосування антикоагулянтної терапії, ТТ, розробити неінвазійні критерії визначення їх ефективності та показання до хірургічної тромбоемболектомії у хворих з ТЕЛА.

9. Дослідити динаміку тиску в ЛА за неускладненого перебігу ТЕЛА, частоту і строки виникнення ХТЕЛГ та фактори, що впливають на її розвиток.

10. Проаналізувати найближчі й віддалені результати легеневої тромбендартеректомії у хворих з ХТЕЛГ.

Об'єкт дослідження: хворі з венозним тромбоемболізмом.

Предмет дослідження: клінічні симптоми, дані спеціальних методів дослідження центральної і внутрішньолегеневої гемодинаміки, газового складу крові у хворих за різних форм ТЕЛА і ХТЕЛГ до та після проведення хірургічного і консервативного лікування.

Методи дослідження. Для вивчення показників внутрішньосерцевої, легеневої та системної гемодинаміки застосували УЗД серця, рентгеноконтрастні АПГ і ретроградну іліокаваграфію, манометрію ЛА, перфузійне сканування легень (ПСЛ). Стан дихальної функції легень оцінювали за допомогою спірометрії та газового аналізу крові. Для визначення інформативності неінвазійних діагностичних та диференційно-діагностичних критеріїв ТЕЛА і ХТЕЛГ використані результати електрокардіографії (ЕКГ), рентгенографії, УЗД венозної системи. Для оцінки результатів лікування виконували тести з фізичним навантаженням.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті комплексного дослідження отримані нові дані про стан внутрішньосерцевої, центральної і внутрішньолегеневої гемодинаміки при ТЕЛА та її взаємозв'язок з порушеннями функції легень, що дозволило поглибити уявлення про патогенез ТЕЛА і ХТЕЛГ. Вперше встановлені тип і параметри залежності між показниками центральної і внутрішньолегеневої гемодинаміки та обсягом емболічного ураження при ТЕЛА.

Вперше в клінічних умовах продемонстровано, що зміни скоротливої і насосної функцій міокарда відбуваються навіть при ТЕ дрібних гілок ЛА. Доведено, що зміни окремих гемодинамічних показників є не тільки відображенням обсягу емболічного ураження, а й наслідком функціонування компенсаторно-пристосувальних реакцій. Вперше описані компенсаторно-пристосувальні реакції міокарда при ТЕЛА, встановлено послідовність їх включення та ступінь виснаження; доведено вирішальну роль внутрішньоміокардіального стресу у виникненні асинергії ПШ при ТЕЛА. Вперше встановлено відсутність впливу легеневої рестрикції на газообмін і провідну роль зменшення серцевого викиду у виникненні артеріальної гіпоксемії при гострій ТЕЛА. Вперше за результатами контрастного УЗД серця відзначено домінуючу роль легеневої гіпертензії (ЛГ) у формуванні внутрішньолегеневого артеріовенозного шунтування. Вперше встановлено залежність змін показників гемодинаміки та газообміну від локалізації емболічного ураження та продемонстровано внесок внутрішньолегеневого артеріовенозного шунтування, перерозподілу кровотоку і вентиляційно-перфузійних невідповідностей у виникнення порушень газообміну. Доведено високу інформативність УЗД серця у виявленні ТЕЛА і ХТЕЛГ, яка у поєднанні з даними ЕКГ та дуплексного сканування венозної системи дозволяє вірогідно встановлювати діагноз ТЕЛА або ХТЕЛГ без застосування інвазійних методів дослідження.

Вперше продемонстровано, що провідну роль у виникненні ХТЕЛГ відіграють не рецидиви ТЕЛА, а зміни вихідного стану пацієнта, асоційовані із зменшенням серцево-легеневого резерву, надмірним зсіданням або порушеним фібринолізом. Вперше вивчені зміни показників легеневої та внутрішньосерцевої гемодинаміки, які виникають під впливом антикоагулянтної терапії, ТТ, легеневої тромбектомії і тромбендартеректомії, та продемонстроване їх прогностичне значення в оцінці результатів лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчені показники морфометрії правих відділів серця і великих судин, внутрішньосерцевого та легеневого кровотоку у здорових осіб та хворих з ЛГ різного походження; на підставі їх аналізу розроблений спосіб неінвазійного визначення тиску в ЛА, який дозволяє оцінювати ступінь ЛГ та ефективність її лікування. Встановлено високу інформативність комплексного УЗД серця і венозної системи в діагностиці ТЕЛА і ХТЕЛГ. Розроблені неінвазійні діагностичні та диференційно-діагностичні критерії гострої ТЕЛА і ХТЕЛГ. Опрацьовані алгоритм використання методів інструментальної діагностики та протокол обстеження хворих, використання яких при припущенні про наявність ТЕЛА дозволяє суттєво скоротити тривалість обстеження, уникнути проведення значної кількості необґрунтованих інвазійних досліджень або навіть обрати тактику лікування без проведення АПГ та іліокаваграфії.

Розроблені способи оцінки скоротливої функції міокарда ПШ та виявлення артеріовенозного шунтування легень у хворих з ЛГ. Визначені оптимальні строки проведення контрольного УЗД для оцінки результатів лікування та раннього виявлення ускладнень. Розроблені критерії неефективності ТТ, показання до виконання легеневої емболектомії (ЛЕ) при ТЕЛА, показання та протипоказання до здійснення легеневої тромбендартеректомії (ТЕ) у хворих з ХТЕЛГ. Визначені неінвазійні критерії емболонебезпечності венозного тромбозу та розроблено тактику використання методів хірургічної профілактики ТЕЛА у хворих з венозним тромбозом. Відзначено профілактичну ефективність черезшкірної імплантації постійного КФ та частоту ускладнень при його застосуванні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним дослідженням. Автором самостійно здійснені планування й організація дослідження за період 1995-2002 року, розроблений протокол обстеження хворих в перед- та післяопераційному періодах. УЗД та ЕКГ у пацієнтів, включених у дослідження, проведені автором особисто. Автором самостійно: модифіковані стандартні методики виконання УЗД серця та ЕКГ; розроблені методи неінвазійного визначення тиску в ЛА, оцінки скоротливої функції ПШ та ступеня легеневого артеріовенозного шунтування; проведений клініко-статистичний аналіз результатів обстеження й лікування 152 хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ та 36 осіб контрольної групи. Автором особисто розроблені нові діагностичні критерії ТЕЛА і ХТЕЛГ, алгоритм використання діагностичних методів при припущенні про їх появу, показання і протипоказання до виконання оперативних втручань з приводу ТЕЛА і ХТЕЛГ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на: ІІ Всесоюзній конференції “Система микроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях”(Фрунзе,1990); І Всесоюзному з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 1990); ІІІ науковій конференції серцево-судинних хірургів України (Київ, 1995); учбово-методичному семінарі “Сучасні методи ультразвукової діагностики” (Київ, 1996); І установчій конференції Асоціації фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 18 червня 1997 року); семінарі “Нові технології в ультразвуковій діагностиці та їх застосування в клінічній практиці” (Київ, 1998); І Конгресі фахівців з ультразвукової діагностики України (Київ, 1999); науковій конференції “Тромбоемболічні ускладнення в хірургії” (Київ, 1999); VІ Конгресі кардіологів України (Київ, 2000); науковій конференції “Проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001); науковій конференції “Застосування тимчасових кава-фільтрів для профілактики ТЕЛА. Нові технології ендоваскулярної хірургії” (Вінниця, 2001); науковій конференції “Хірургічне лікування ожиріння” (Київ, 2001); 2-му Російському симпозіумі “Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений” (Железноводськ, 2002); 3-му Російському симпозіумі “Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений” (Санкт-Петербург, 2004); науковій конференції “Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ, 2005).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 426 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 7 розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел, що містить 818 посилань. Ілюстрована 64 таблицями та 77 рисунками.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 34 наукові роботи, у тому числі 4 монографії, 18 статей у фахових журналах, включених до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 11 робіт - у вигляді тез доповідей в матеріалах міжнародних конференцій, з'їздів, конгресів, симпозіумів. Отриманий деклараційний патент України на винахід. За цикл наукових праць “Діагностика, лікування і профілактика тромбоемболії легеневих артерій та хронічної післяемболічної легеневої гіпертензії” здобувач удостоєний Державної премії України в галузі науки і техніки (2000).

2. Основний зміст роботи

В першому розділі здійснений аналіз стану проблеми діагностики й лікування ТЕЛА і ХТЕЛГ. Поліморфізм клінічних ознак та відсутність патогномонічних симптомів значно обмежує діагностичні можливості неінвазійних методів діагностики, шляхом підвищення ефективності якої більшість дослідників вважають використання певних діагностичних алгоритмів, в яких чутливість одних методів дослідження збільшується завдяки високої специфічності інших. ТЕЛА стійко асоціюється з підвищенням тиску в ЛА, визначення якого можливе неінвазійним способом, проте, ЛГ є основним симптомом або закономірним наслідком значної кількості патологічних станів. Бракує діагностичного скринінгу ТЕЛА, одним з основних елементів якого слід вважати точний і здатний до відтворення метод неінвазійного визначення тиску в ЛА. На думку більшості дослідників, подальше покращання результатів лікування ТЕЛА і ХТЕЛГ залежить не стільки від вдосконалення хірургічної техніки або впровадження нових лікарських засобів, скільки від ретельності відбору пацієнтів для оперативного або консервативного лікування. Важливі для обрання правильної лікувальної тактики питання диференційної діагностики окремих форм ЛГ (насамперед, ТЕЛА і ХТЕЛГ), оцінки функціонального стану та резервних можливостей ПШ, ступеня розвитку легеневих артеріовенозних шунтів, показань та протипоказань до застосування окремих видів лікування, оптимальних строків їх проведення та критерії ефективності недостатньо вивчені. У зв'язку з цим очевидна необхідність розробки нових підходів до застосування неінвазійних методів дослідження при ТЕЛА й ХТЕЛГ.

В другому розділі наведені загальна характеристика обстежених хворих, описані застосовані методи дослідження та лікування. В основу роботи покладені результати комплексного обстеження 152 послідовних хворих з ТЕЛА або ХТЕЛГ віком від 18 до 72 років, у середньому (49,4 ± 4,23) року, яким проведене стаціонарне та амбулаторне лікування у клініці в період з 1989 по 2002 р. Умовами підтвердження діагнозу і включення у дослідження вважали виявлення під час АПГ будь-якої з безпосередніх (“ампутація” судини, дефект заповнення, зони олігемії) або принаймні двох непрямих - дилатація легеневого стовбура (ЛС), фокальне потоншення судин, асиметрія заповнення судин контрастною речовиною, уповільнення перфузії або стаз контрастної речовини, тромбінфарктна пневмонія, плевральний випіт, дископодібний ателектаз - ознак ТЕЛА. Захворювання частіше виявляли у чоловіків (60,5%); 117 (77%) хворих були працездатного віку (від 18 до 60 років). За даними АПГ однобічне ураження артеріального русла легень діагностовано у 85 (55,9%), двобічне - у 67 (44,1%) хворих. Дефект заповнення ЛС виявлений у 14 (9,2%) хворих. Найбільш часто емболічне ураження локалізувалося у нижній частковій артерії лівої (у 67,1% хворих) та правої (у 59,9%) ЛА, рідше у верхній частковій артерії та сегментарних гілках середньої і верхньої часткових артерій правої ЛА. Для обрання тактики лікування і порівняння даних клініко-інструментального дослідження використовували розподіл ТЕЛА за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2000).

- Залежно від обсягу емболічного ураження артеріального русла легень за даними АПГ виділяли масивну та немасивну ТЕЛА (індекс Міллера (ІМ) - відповідно понад 16 та 16 балів і менше), причому в межах немасивної ТЕЛА відокремлювали субмасивну (за умови виявлення ехокардіографічних ознак дисфункції ПШ) та ТЕ дрібних гілок ЛА.

- За стадією захворювання пацієнтів розподіляли залежно від проміжку часу від моменту виникнення симптомів ТЕЛА (або погіршення клінічного стану хворих) до початку обстеження, який становив від 1 год до 24 тиж. Виділяли гостру ТЕЛА - якщо її тривалість не перевищувала 2 тиж; підгостру ТЕЛА - від 2 до 12 тиж, ХТЕЛГ - при виявленні ураження судинного русла легень пізніше ніж через 12 тиж від останнього епізоду ТЕЛА (Рис. 1).

Рис. 1 Розподіл хворих з ТЕЛА за обсягом емболічного ураження та стадією захворювання відносно останнього епізоду емболії

До контрольної групи включені 36 практично здорових осіб (44,4% чоловіків і 55,6% жінок) віком від 19 до 63 років, у середньому (41,7 2,0) року. Умовами включення у дослідження були відсутність скарг, ураження клапанного апарату серця, порушень ритму серця (крім екстрасистолії), ТГВ і неспроможності клапанів вен нижніх кінцівок, відмова від паління. Репрезентативність вибірки підтверджена стандартною статистичною процедурою.

Рентгеноконтрастну АПГ з манометрією ЛА виконували підключичним або трансфеморальним доступом з використанням урографіну або ультравісту, який вводили за допомогою автоматичного дозатора. Для оцінки ступеня ураження судинного русла легень обчислювали ІМ. Після катетеризації ЛА записували криву тиску в ній з визначенням систолічного (СТЛА), діастолічного (ДТЛА) і середнього (Р_ЛАсер) тиску за калібрувальним сигналом. По завершенні діагностичного етапу до НПВ черезшкірно за Сельдингером імплантували КФ.

УЗД серця здійснювали з використанням фазованого електронного датчика з частотою 2,5-3,5-5 МГц в режимах 2D, M, CFM, PW, CW. В додання до загальноприйнятих вимірювань в апікальному чотирикамерному перерізі визначали розміри ПШ та площу ПП (А_ПП). За результатами вимірювання ПШ визначали меридіональне (у_М) та колове (у_К) внутрішньоміокардіальне напруження за методикою K.Schmailzl та співавторів (1994). За наявності регургітації на ТК або КЛС визначали швидкість підвищення тиску в порожнині ПШ (dP/dt ПШ), час його ізоволюмічного скорочення (IVCT) та розслаблення (IVRT). За даними градуювання спектру кровотоку в аорті визначали величину УО ЛШ. За показниками частоти скорочень серця (ЧСС) та площі поверхні тіла обчислювали хвилинний об'єм кровообігу (ХОК) та серцевий індекс (СІ). Вимірювали час прискорення (АсТ), час вигнання (ЕТ) та інтеграл лінійної швидкості кровотоку в ЛС (VTI_ПШ). За неадекватної якості зображення в парастернальному перерізі ці вимірювання здійснювали при субксифоїдальному розташуванні датчика. Для оцінки стану реґіонарної скоротливої функції стінку ПШ в апікальному та субксифоїдальному чотирикамерних перерізах, не відокремлюючи передню, нижню та латеральну поверхні, розподіляли на три рівні за довжиною сегменти - базальний, середній та апікальний, в парастернальних поздовжньому та поперечному перерізах виділяли сегмент виносного тракту ПШ. У 24 пацієнтів додатково до стандартного протоколу УЗД серця проведене контрастне дослідження: у ліктьову вену болюсом вводили розчин левовісту (Schering, Німеччина) у концентрації 400 мг/мл, фіксуючи час початку посилення акустичного сигналу у ПП та ЛП. Інтервал між початком посилення сигналу у ЛП визначали в секундах (ЧЛТ) та серцевих циклах (ТЛТ).

УЗД венозної системи розпочинали з НПВ, просуваючись у дистальному напрямку, послідовно візуалізували глибокі та підшкірні вени нижніх кінцівок у поздовжньому та поперечному перерізах. Сканування здійснювали з використанням конвексних (з частотою 3,5-5 МГц) та лінійних (7,5-10 МГц) електронних трансдюсерів в режимах 2D, CFM, POWER, PW. Крім безпосередньої візуалізації тромбів, критеріями тромбозу вважали відсутність кольорового картування судини під час виконання дистальних компресійних проб та її неповне спадіння при стисканні датчиком. За відсутності ознак тромбозу в системі НПВ проводили УЗД глибоких та підшкірних вен верхніх кінцівок з використанням тих самих методичних прийомів та критеріїв. Аналітична варіабельність для всіх типів УЗ вимірювань не перевищувала 5%, коефіцієнт надійності був не нижче 0,96 що свідчило про достатню точність та надійність методу.

ЕКГ виконували у 12 загальноприйнятих відведеннях; у 32 хворих показники реєстрували також у відведеннях V_4R, V_5R, V_6R. Після автоматичного оброблення ЕКГ-сигналу з отриманням середніх амплітуд зубців визначали суму R_V1+S_V5, співвідношення (R/S_V1) та індекс Соді - Полареса: (R/S_V2 ) /(R/S_V5 ).

Для дослідження ФЗД використовували апаратний комплекс “Пульмовент” з автоматичним визначеням об'ємних та швидкісних показників під час проведення функціональних проб “спокійне дихання”, “форсована життєва ємність легень” (ФЖЄЛ), “життєва ємність легень” (ЖЄЛ), “максимальна вентиляція легень” (МВЛ). За результатами співставлення отриманих даних з належними (відповідно до віку, статі та антропометричних даних) значеннями автоматично визначався патерн ФЗД (норма, рестриктивний, обструктивний) та ступінь відхилень (незначні, помірно виражені, виражені).

Толерантність хворих до фізичного навантаження оцінювали шляхом визначення класу ЛГ відповідно до рекомендацій симпозіуму ВООЗ з легеневої гіпертензії (1998). Використовували тести з ходьбою 6 хв та велоергометрію. Перший тест передбачав визначення максимальної відстані, яку може здолати пацієнт протягом 6 хв по рівній поверхні при кімнатній температурі, самостійно визначаючи доцільність і тривалість періодів відпочинку. Якщо пацієнт проходив понад 250 м після періоду відпочинку тривалістю не менше 30 хв або наступного ранку проводили велоергометрію, початкова потужність навантаження 25 Вт з ступінчастим збільшенням її на 25 Вт через кожні 3 хв до досягнення порогової ЧСС за загальноприйнятими критеріями.

Статистичну обробку даних проводили з використанням персонального комп'ютера IBM-Pentium IV. Для обробки та збереження результатів дослідження створено оригінальну комп'ютерну базу даних у середовищі Microsoft Excell; використовували пакети програмного забезпечення “EXCEL” (версія 5.0) та “STATISTICA” (версія 6.0). Залежно від формулювання завдання в статистичній постановці (шкала вимірювань, характер розподілу ознак, кількість виборок, їх залежність та ін.) використовували методи параметричної та непараметричної статистики. Для перевірки гіпотез про положення та розсіювання показників використовували переважно двобічні критерії Ст'юдента, Фішера, Манна - Уітні, Колмогорова - Смірнова, Краскела - Уоліса, Фрідмана. Для перевірки наявності зв'язку між перемінними застосовували кореляційний (коефіцієнти кореляції Пірсона, Спірмена або точковий бісеріальний) та дисперсійний аналіз. Використовували також методи кластерного, регресійного аналізу та аналізу виживання. Для кращого уявлення про структуру даних застосовували дво- та тривимірний графічний аналіз в системі “STATISTICA”.

При припущенні про наявність ТЕЛА діагностичні заходи розпочинали після внутрішньовенного введення 5000 МО гепарину або підшкірного введення фраксипарину в дозі 0,1 мл на 10 кг маси тіла. Тактика подальшого лікування визначалася результатами клініко-інструментального обстеження пацієнтів. Антикоагулянтну терапію (АКТ) з використанням стандартного гепарину або низькомолекулярних гепаринів (НМГ) з подальшим переходом на непрямі антикоагулянти обирали як основний метод лікування ТЕ дрібних гілок ЛА та субмасивної ТЕЛА (за відсутності системної гіпотензії, сегментарних порушень кінетики вільної стінки ПШ, тромбів в порожнинах ПШ або ПП, СТЛА менш за 6,0 кПа (45 мм рт. ст.), РаО₂ понад 11,3 кПа (85 мм рт. ст.). У 46 (57,5%) пацієнтів спочатку застосовано внутрішньовенну інфузію гепарину, у подальшому переходили на його підшкірне введення двічі на добу; в 11 (13,8%) хворих гепарин відразу вводили підшкірно. У 28,7% хворих застосовували НМГ: фраксипарин (у 21) по 0,01 мл/кг маси тіла підшкірно двічі на добу або клексан (у 2) - в дозі 1 мг/кг підшкірно двічі на добу. Починаючи з 2 - 4-ї доби застосування гепарину або НМГ, хворим призначали непрямі антикоагулянти з регулюванням дози для подовження протромбінового часу з міжнародним нормалізованим відношенням на рівні 2,0-3,0 або для зменшення протромбінового індексу до 40-50 %; за умови їх збереження у зазначених межах принаймні протягом 2 діб гепаринотерапію припиняли. Тривалість застосування антикоагулянтів непрямої дії визначали індивідуально. АКТ за наведеними схемами застосована у 80 пацієнтів: 43 - з ТЕ дрібних гілок ЛА, 20 - з гострою, 15 - підгострою субмасивною ТЕЛА, а також у 2 - з ХТЕЛГ.

Тромболітичну терапію (ТТ) призначали хворим з гострою масивною та субмасивною ТЕЛА за відсутності загальноприйнятих протипоказань до її проведення. Перед її початком введення гепарину припиняли (по закінченні - відновлювали в тій самій дозі), хворим з емболонебезпечним тромбозом імплантували КФ. ТТ застосована у 36 хворих з гострою ТЕЛА (у 18 - з масивною, у 15 - субмасивною, у 3 - з ТЕ дрібних гілок ЛА) та в 1 - з підгострою масивною ТЕЛА. Проміжок часу від появи клінічних ознак ТЕЛА до початку ТТ становив від 1 до 15 діб, у середньому (5,8 ± 0,63) доби. У 13 хворих для ТТ застосовані препарати стрептокінази (кабікіназа, стрептаза, целіаза), у 3 - урокіназа, у 21 - тканинний активатор плазміногену (ТАП) - актилізе. Урокіназу вводили внутрішньовенно повільно в початковій дозі 20 000 МО за 20 хв, далі протягом 10-24 год здійснювали перфузію з швидкістю 100 000 МО/год. Стрептокіназу вводили в дозі 250 000 МО протягом 30 хв, потім - 100 000 МО/год протягом 24 год. Загальна доза препаратів групи стрептокінази становила від 1,5 до 5,5 млн. МО, у середньому (2,6 ± 0,15) млн. МО. Тривалість ТТ від 10 до 72 год у середньому (13,7 ± 1,0) год. Актилізе у початковій дозі 10 мг вводили протягом 10 хв, решту 90 мг - вводили протягом 1,5 год.

Відкриту ЛЕ проводили за значного обсягу ураження (ІМ понад 16 балів), при артеріальній гіпотензії, виявленні тромбів у порожнинах серця, за наявності протипоказань до здійснення ТТ та за її неефективності. ЛЕ здійснена у 34 хворих з гострою (у 23) та підгострою (в 11) ТЕЛА, в тому числі у 7 - після неефективної ТТ з використанням стрептокінази (у 4) та актилізе (у 3). У 30 пацієнтів операція виконана в умовах штучного кровообігу (ШК) шляхом серединної стернотомії, у 4 - без такого, з використанням бічної торакотомії. Втручання виконували в умовах помірної або глибокої гіпотермії.

Тромбендартеректомію (ТЕ) проводили за наявності ХТЕЛГ (середній тиск в ЛА вище 5,32 кПа (40 мм рт. ст.)) та ураження головних і часткових гілок ЛА. Втручання у 8 хворих виконували в умовах ШК та глибокої гіпотермії, у 3 - за повної зупинки кровообігу.

Третій розділ присвячений розробці неінвазійного методу визначення тиску в ЛА та правих відділах серця, для чого використані результати його вимірювання під час АПГ та дані УЗД серця у 106 пацієнтів (56,6% чоловіків і 43,4% жінок) віком від 21 до 70 років, у середньому (51,6 5,4) року. В широкому діапазоні значень СТЛА і ДТЛА досліджено можливість апроксимації тиску в ПП лінійними та степеневими функціями з використанням як незалежної перемінної абсолютних значень та індексів розмірів ПП, ПШ і НПВ. Найщільніший звязок встановлений при апроксимації тиску в ПП рівнянням

Р_ПП = а ·ІА_ПП + b, (1)

де ІА_ПП - індекс площі перерізу ПП до поверхні тіла;

а - поправковий коефіцієнт (мм рт. ст. · м²/см²);

b - константа (мм рт. ст.).

Коефіцієнт а і константа b становили відповідно (1,077 ± 0,039) мм рт. ст. · м²/см² та (0,124 ± 0,862) мм рт. ст. за стандартної помилки апроксимації 0,298 кПа (2,241 мм рт. ст.). Аналіз якості моделі свідчив про її інформативність і адекватність: коефіцієнт кореляції дорівнював 0,93, розрахунковий критерій Фішера перевищував табличний, показники навчальної та контрольної вибірок не мали значних розбіжностей, середнє відхилення розрахованих значень від виміряних становило відповідно 2,83 та 2,75 %. За умови округлення значення коефіцієнту а та нехтування константою b через її малий внесок формули для розрахунку СТЛА і ДТЛА набували такого вигляду:

СТЛА = ДН_ТКрег + 1,1А_ПП/S_тіла - ДН_{КЛАсист} , (2)

ДТЛА = ДН_КЛАрег + 1,1А_ПП/S_тіла - ДН_{Ткдіаст} . (3)

де А_ПП - площа ПП в апікальному чотирикамерному перерізі, см²;

S _тіла - площа поверхні тіла пацієнта, м²;

ДН_ТКрег і ДН_КЛАрег - максимальні градієнти тиску регургітації на ТК та КЛС.

При порівнянні традиційного методу визначення тиску в ЛА та запропонованого способу виявлена більш тісна кореляція результатів останнього з даними інвазійного вимірювання як СТЛА (відповідно 0,955 та 0,906), так і ДТЛА (0,862 та 0,849). Він також характеризувався меншими величинами стандартної (0,568 і 0,654 та 0,682 і 0,689 кПа (або 4,27 і 4,92 та 5,13 і 5,18 мм рт. ст.) відповідно - для СТЛА і ДТЛА) і найбільшої помилки (1,064 та 1,995 кПа (або 8 та 15 мм рт. ст.) - для СТЛА). Додатковими перевагами запропонованого нами способу є скорочення тривалості дослідження і відсутність похибки, що пов'язана з зміщеннями НПВ під час дихання.

В четвертому розділі наведений аналіз розладів центральної гемодинаміки, скоротливої функції міокарда і газообміну, визначені механізми їх компенсації за результатами неінвазійних досліджень у хворих з гострою ТЕЛА. Як показник обсягу емболічного ураження артеріального русла легень використовували величину ІМ за даними АПГ. Для оцінки систолічної функції ПШ використані dP/dt ПШ, запропонований нами показник (dP/dt)/P_ПШсист а також MPI (відношення суми IVRT і IVCT до часу вигнання ПШ). Для оцінки величини легеневого судинного опору використовували відношення максимальної регургітації на ТК до інтегралу швидкості кровотоку у виносному тракті ПШ (Vmax_ТКрег/VTI_ПШ) та запропонований нами показник Р_ПШсист/СІ. За коефіцієнтом кореляції Спірмена між ІМ та всіма зазначеними показниками встановлені значущі кореляційні зв'язки (за винятком (dP/dt)/P_ПШсист та MPI (Р < 0,05) у решті випадків (Р < 0,01)). Найщільніший зв'язок демонстрували Р_ПШ/СІ й V_max/VTI (відповідно r=0,929 та r=0,936). Подальші дослідження включали аналіз діаграм розсіювання, обрання найбільш відповідного типу апроксимуючої функції, перетворення даних і „лінеаризацію” залежностей. В результаті встановлено, що зв'язок обсягу емболічного ураження з СТЛА, Р_ЛАсер, ХОК, СІ, S_ПШ та фракцією її зменшення в систолу, dP/dt, Р_ПШ/СІ та V_max/VTI краще за лінійну відбивали поліномні функції другого ступеня. Наявність нелінійного зв'язку між обсягом ураження та тиском в ЛА пояснює відсутність ЛГ у деяких хворих з ТЕЛА та надає СТЛА переваги у виявленні більш тяжкого ураження судинного русла легень і виправдовує його використання як неінвазійного критерію тяжкості емболії в умовах ліміту часу.

При моделюванні СТЛА методом покрокової лінійної регресії було встановлено, що, крім ІМ, СТЛА зазнає впливу вихідного кардіопульмонального статусу хворих: підтверджено більшу величину СТЛА за наявності ЕКГ ознак рубцево-склеротичних змін міокарда, дифузних або сегментарних розладів систолічної функції ЛШ, аортальної або мітральної вади серця, рентгенологічних ознак хронічного обструктивного захворювання легень, документально підтверджених епізодів ТЕЛА в анамнезі (табл. 1).

Таблиця 1. Середні значення СТЛА, ІМ та віку у пацієнтів з гострою ТЕЛА на тлі супутніх серцево-легеневих захворювань (1-ша група) та за відсутності явних ознак таких (2-га група)

Примітка: * - різниця показників вірогідна за критеріями U Манна - Уітні (р < 0,005) та Колмогорова - Смірнова (р < 0,005).

Для аналізу основних показників внутрішньосерцевої та системної гемодинаміки залежно від обсягу тромбоемболічного ураження артеріального русла легень хворі з гострою ТЕЛА розподілені на 6 груп відповідно до значень ІМ. В 11 пацієнтів (1-ша група) ІМ не перевищував 8 балів, у 35 (2-га група) - ІМ становив 9-12 балів, у 35 (3-тя група) - 13-16 балів, у 9 (4-та група) - 17-20 балів, у 12 (5-та група) - 21-24 бали, у 14 (6-та група) - ІМ перевищував 24 бали (Рис. 2).

Рис. 2. Зміни середніх величин показників скорочувальної функції серця, гемодинаміки та газообміну відносно контрольних величин (100% радіусу) залежно від обсягу ураження артеріального русла легень (відповідно до значення ІМ)

Всупереч численним повідомленням про відсутність помітних гемодинамічних розладів при ураженні до 50% артеріального русла легень (тобто з ІМ до 16 балів), виявлені вірогідні зміни показників за значно меншого ураження. Так, у пацієнтів 1-ї групи спостерігали підвищення СТЛА, dP/dt ПШ і (dP/dt)/Р_ПШсист у порівнянні з такими у контролі, що свідчило про зростання скоротливої функції міокарда (оскільки при цьому Р_ПШсист/СІ та Vmax_ТКрег/VTI_ПШ і Р_ЛАсер не збільшувалися, підвищення СТЛА відображало не стільки збільшення післянавантаження ПШ, скільки збільшення сили і швидкості скорочень серця на тлі незмінного переднавантаження) внаслідок інотропної стимуляції. У пацієнтів 2-ї групи відзначали підвищення опору легеневих судин у вигляді збільшення Р_ПШсист/СІ та Vmax_ТКрег/VTI_ПШ, яке було компенсованим зростанням скоротливої функції міокарда без помітного розширення порожнин ПП і ПШ.

У пацієнтів 3-ї групи спостерігали подальше підвищення Р_ПШсист/СІ на тлі незмінного (dP/dt)/Р_ПШсист та зменшених УО, ХОК і СІ, що свідчило про неспроможність гомеометричного механізму регуляції в компенсації підвищення опору судин за відсутності доказів функціонування гетерометричного механізму. Ознаки активації останнього у вигляді розширення ПШ і ПП відзначені у пацієнтів 4-ї групи, у яких спостерігали подальші підвищення опору легень та післянавантаження ПШ і зменшення серцевого викиду. Незважаючи на більш високий рівень інотропної стимуляції і навіть за умови мобілізації гетерометричного механізму скоротлива активність міокарда не збільшувалась у порівнянні з контролем; внаслідок розширення ПШ і парадоксального руху міжшлуночкової перетинки порушувалася взаємодія між шлуночками, що спричиняло діастолічну дисфункцію ЛШ; спостерігали зниження САТ і зменшення РаО₂ у крові у порівнянні з такими у контролі. Всупереч подальшій інотропній стимуляції і функціонуванню гетерометричного механізму, скоротлива функція ПШ у пацієнтів 5-ї групи погіршувалася, про що свідчило зниження (dP/dt)/Р_ПШсист і фракції зменшення площі перерізу ПШ у систолу (Р < 0,05). У хворих 6-ї групи СІ не перевищував 2,3 л/(хв·м²), артеріальна гіпотензія (САТ нижче 11,97 кПа або 90 мм рт. ст.) спостерігалася у 78,6% хворих, що свідчило про вичерпання компенсаторних можливостей не лише інотропної стимуляції а й гетерометричного механізму: зменшення (dP/dt)/Р_ПШсист і фракції зменшення площі ПШ у систолу всупереч подальшому розширенню шлуночка відображало надмірне розтягнення його міофібрил та вихід кривої Франка-Старлінга за її плато.

Порушення систолічної кінетики стінок ПШ при ІМ понад 20 балів відзначали в усіх пацієнтів, при ІМ менше 13 балів їх не спостерігали. Найчастіше виявляли гіпокінезію середнього сегмента вільної стінки ПШ - у 38,4% спостережень; частота порушень іншої локалізації в загальній структурі асинергії ПШ становила: для сегмента виносного тракту ПШ - 32,5 %, для базального й апікального сегментів - відповідно 24,4 та 4,7%. Між обсягом емболічного ураження артеріального русла легень та частотою виникнення асинергії ПШ встановлений помірний прямий зв'язок (точковий бісеріальний коефіцієнт кореляції r_pb = 0,809). Більш тісно асинергія ПШ корелювала з розміром та систолічним тиском в шлуночці - (r_pb відповідно - 0,821 та 0,843); максимально тісним виявився зв'язок між порушеннями реґіонарної кінетики та систолічним напруженням стінки ПШ (для у_М та у_К r_pb відповідно 0,914 та 0,923).