Неінвазійні методи дослідження в діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневих артерій і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії

Таким чином, гетерометричний механізм компенсації абсолютно переважав у хворих з гострою ТЕЛА за ІМ понад 16 балів. Цей масив пацієнтів виглядав однорідним: внутрішньогрупові розбіжності стосувалися лише амплітуди зсуву показників скоротливої функції та гемодинаміки. За немасивного ураження група хворих з гострою ТЕЛА була неоднорідною: до її складу належали пацієнти з ознаками як гомео-, так і гетерометричної компенсації. Причому, її активація не має чіткого кількісного порогу обсягу емболічного ураження і може відбуватися за будь-якого ІМ, проте, при його значенні понад 16 балів спостерігається в усіх хворих. Це підтверджує обґрунтованість класифікаційних критеріїв ТЕЛА відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів: ознаки систолічної дисфункції ПШ, за якими розмежовують субмасивну ТЕЛА та ТЕ дрібних гілок ЛА, фактично тотожні проявам гетерометрічної компенсації.

Під час аналізу показників ФЗД у хворих на гостру ТЕЛА виявлене значне зростання величин вентиляційного запиту (Р < 0,01) у порівнянні з контролем на тлі тенденції до зменшення вентиляційного забезпечення. Незначні або помірні рестриктивні розлади ФЗД виявлені у 8 (72,7%) з 11 хворих, помірно виражені обструктивні порушення - в 1 (9,1%), нормальний патерн - у 2 (18,2 %) хворих з гострою ТЕЛА. Зв'язок між рестриктивними порушеннями механіки легень і констрікцією та/або обструкцією бронхів не виявлений, значно важливішою в їх походженні була роль ателектатичних змін, які спостерігали у 10 (90,9 %) з 11 обстежених хворих, та/або набряк легень. Ознаки рестрикції не справляли істотного впливу на стан газообміну. Суттєве зменшення РаО₂ поряд з зменшенням серцевого викиду при збільшенні обсягу емболічного ураження (коефіцієнт кореляції Спірмена 0,824), свідчило про провідну роль у походженні артеріальної гіпоксемії при ТЕЛА зменшеного серцевого викиду.

ЧЛТ і ТЛТ у хворих з гострою ТЕЛА зменшувалися у порівнянні з контролем відповідно з (6,14 ± 0,25) до (3,67 ± 0,33) с (Р < 0,005) та з (8,23 ± 0,27) до (5,50 ± 0,48) (Р < 0,01); виявлено наявність щільного прямого зв'язку обох показників з РаО₂ та обернененого - з ІМ; максимальна тісна обернена кореляція встановлена з СТЛА (для ЧЛТ і ТЛТ відповідно r=-0,935 та r=-0,87). Разом з ЛГ на ступінь внутрішньолегеневого артеріовенозного шунтування впливала локалізація емболічного ураження: за результатами двовибіркового t-тесту з різними дисперсіями при емболії верхніх часткових гілок спостерігали вищі значення РаО₂ (Р < 0,05) і РаСО₂ (Р < 0,01) та нижчі величини СІ (Р < 0,05). Ці дані суперечать положенню про провідну роль вентиляційно-перфузійних невідповідностей у походженні артеріальної гіпоксемії при гострій ТЕЛА, оскільки за розподілом легень на залежні та незалежні зони (за J. West), перерозподіл серцевого викиду до базальних відділів повинен супроводжуватись зниженням РаО₂. Отримані результати підтверджують більший внесок артеріовенозного шунтування у походженні артеріальної гіпоксемії та дані патологоанатомічних досліджень про переважно апікальну локалізацію внутрішньолегеневих артеріовенозних шунтів.

П'ятий розділ присвячений оцінці інформативності неінвазійних методів дослідження при ТЕЛА та оптимізації алгоритму їх діагностичного застосування. На підставі аналізу чутливості, специфічності та прогностичної цінності діагностичних критеріїв запропонований власний алгоритм застосування неінвазійних методів дослідження при припущенні про наявність ТЕЛА. Доведено недоцільність використання методик оцінки ризику наявності ТЕЛА, основаних на суто клінічних та анамнестичних даних. Виявлення будь-якої з ознак слід вважати приводом для початку діагностичного пошуку, вирішальне значення в якому повинні мати дані інструментальних методів дослідження. Найбільш інформативним з них є комплексне УЗД серця і венозної системи; обґрунтоване використання як скринінгових критеріїв ТЕЛА індексу площі перерізу ПП понад 9 см², СТЛА понад 3,99 кПа (30 мм рт. ст.), АсТ в ЛС менше 80 мс та ознак венозного тромбозу.. Другим етапом алгоритму є використання ЕКГ, причому найбільш виправданим є не стільки реєстрація ознак перевантаження ПШ, скільки співставлення строків їх появи з виникненням симптоматики. Про появу гострої ТЕЛА з чутливістю 98,3% та специфічністю 52,1% свідчать збільшення ЧСС та наявність принаймні одного з наступних критеріїв: відхилення електричної осі праворуч більш ніж на 10^о; зсув перехідної зони ліворуч принаймні на 1 відведення; збільшення тривалості активації ПШ у відведенні V₂ понад 30 мс або виникнення неповної чи повної блокади правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса); поява або поглиблення Q_III або Q_avF на тлі зникнення Q_II; поява або поглиблення S_I на тлі зникнення Q_II; інверсія або зменшення амплітуди позитивного Т_III,V1-V4 на тлі збереження амплітуди QRS у відповідних відведеннях; збільщення тривалості QT_c принаймні на 20 мс; підйом або депресія ST у будь-якому відведенні принаймні на 1,5 мм; зникнення блокади лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка або її гілок. Чутливість та специфічність рентгенологічних методів дослідження в загальній масі хворих з ТЕЛА виявилися невисокими через залежність від строків проведення обстеження; використання методу виправдане переважно на третьому етапі діагностичного пошуку з метою виявлення тромбінфарктної пневмонії. Під час ретроспективного аналізу даних встановлено, що чутливість та специфічність алгоритму щодо виявлення ТЕЛА (незалежно від обсягу ураження) становили відповідно 95,7 та 100%. При проспективному застосуванні алгоритму у 31 хворого, у якого припускали наявність венозної тромбоеболії, ТЕЛА або ХТЕЛГ діагностована у 28 та виключена у 3 (подібні до ТЕЛА клінічні ознаки виявлені при ексудативно-констриктивному перикардиті, раку легені, гострому міокардиті, після променевої терапії); чутливість і специфічність алгоритму у хворих цієї групи склали 100%.

Шостий розділ містить аналіз результатів неінвазійних методів дослідження під час динамічного спостереження за наслідками лікування ТЕЛА та профілактики її рецидивів. Проаналізовані результати динамічного спостереження за 107 пацієнтами, яким з приводу ТГВ як захід хірургічної профілактики ТЕЛА (у 40) або її рецидиву (у 67) здійснено черезшкірну імплантацію КФ (у 102), плікацію НПВ (в 1) або її прошивання за Спенсером (у 4). Результативними подіями вважали епізоди ТЕЛА та виявлення тромботичних мас у ділянці парціальної оклюзії НПВ. Строки очікування результативної події обмежені 6 місяцями. При венозному тромбозі з ознаками організації емболізацію найчастіше спостерігали за наявності рухливих (у 71,4% хворих) та нерухливих омитих з кількох боків тромбів (у 66,7%). Частота емболізації за наявності неорганізованих тромботичних мас на проксимальній межі ТГВ була найнижчою - у 6 (19,4%) з 31 хворого; при виявленні оклюзуючих тромбів вона становила 17,2% і підвищувалася до 50% - за наявності пристінкових неорганізованих тромботичних мас. На відміну від неорганізованих тромбів, за наявності пристінкових організованих тромботичних мас частота емболізації була найнижчою (15,2%). Виявлено зв'язок між ступенем організації тромботичних мас і їх рухливістю та частотою подальших тромбоемболічних подій (розрахункові значення ч² відповідно 5,51 і 3,96, критичне ч² = 3,84), в той час, як гіпотезу про наявність зв'язку між ступенем перекриття вени та частотою виникнення емболії було відхилено (розрахункове та критичне значення ч² відповідно 0,29 та 5,99).

Парціальна оклюзія НПВ з використанням КФ “Осот” була застосована у 82 пацієнтів (42 чоловіків та 40 жінок) віком від 18 до 72 років, у середньому (51,1 ± 3,7) року. У 77 пацієнтів КФ імплантований в інфраренальну позицію; у 6 (7,3%) - КФ встановлений вище рівня ниркових вен, в тому числі - при вагітності - у 2, тромбозі дистальної ділянки НПВ - у 2, лівої ниркової вени - в 1, дисфункції раніше встановленого інфраренального КФ - в 1. Рішення про імплантацію КФ у 90,2% спостережень приймали виключно на підставі результатів неінвазійного обстеження. Спостереження у середньому тривало (19,6 ± 4,5) міс.

Застосування вдосконаленої методики УЗД забезпечило адекватну візуалізацію інфраренального відділу НПВ в усіх хворих, частота візуалізації КФ становила 96,3%. У строки до 3 діб після імплантації дистальну міграцію КФ виявлено у 4 (5,2%) хворих, у 2 (2,6%) - вона супроводжувалася дисфункцією КФ, ангуляцією понад 15^о - у 8 (9,8%). У подальшому дистальна міграція КФ виявлена ще у 5 хворих (у 4 - супроводжувалася дисфункцією), нахил КФ - у 3. Проксимальну міграцію та руйнування КФ не спостерігали; ангуляція не мала клінічного значення, оскільки не була пов'язана з епізодами ТЕЛА. ТЕЛА виникла у 4 (5,2%) хворих: на 2, 3-тю, 17-ту добу та через 6 років після імплантації КФ, у 2 - внаслідок дистальної міграції с дисфункцією КФ, в 1 - причиною рецидиву був тромбоз яремних вен, ще в 1 рецидив виник після ТТ. В усіх хворих, у яких виникла дистальна міграція КФ, діаметр НПВ перевищував 2,5 см, у 77,8% - становив 3 см. Чутливість, специфічність та позитивна прогностична цінність визначення діаметра НПВ 2,5 і 3 см щодо виявлення міграції у строки до 3 міс після імплантації КФ становили відповідно 100, 84 і 36,8% та 71,3, 100 і 100%. Перфорацію стінки НПВ фіксуючими елементами КФ спостерігали у 4 хворих у строки від 2 тиж до 6 міс після його імплантації. У строки до 3 діб після імплантації емболія у КФ та/або тромбоз НПВ в зоні його розташування виникли у 5 (6,1%) хворих, у строки 3, 6 міс і пізніше - відповідно у 18 (23,4%), 9 (18,8%) і 4 (12,5%). У більшості спостережень за даними УЗД виявлені дефекти забарвлення НПВ в зоні розташування КФ і локальне прискорення кровотоку; характерним було розташування тромботичних мас вздовж задньої стінки НПВ - у 31 (85,7%) з 35 хворих, повна оклюзія НПВ - у 3 (8,6%). Тромбоз НПВ у 38,7% спостережень не супроводжувався клінічними симптомами, і його виявлення під час УЗД було несподіваним. За даними процедури Каплан - Мейєра на графіку прохідності КФ відзначали два спади: один - у строки до 3 діб після імплантації, зумовлений здійсненням тромболізісу - у 12,5% з 24 пацієнтів, яким проведена ТТ; другий - був більшим за глибиною і тривалістю, виявлений у віддаленому періоді і асоціювався з природним перебігом реканалізації тромботичних мас та застосуванням непрямих антикоагулянтів.

З 37 хворих, яким проводили ТТ, померли 8 (летальність 21,7%), в тому числі: 6 (37,5%) з 16 - після застосування препаратів стрептокінази, 2 (9,5%) з 21 - актилізе. В усіх хворих смерть визнана пов'язаною з ТЕЛА, її безпосередньою причиною була гостра серцева недостатність (СН). Проміжок часу від появи симптомів останнього епізоду ТЕЛА до початку ТТ у хворих, які померли, вірогідно перевищував такий у пацієнтів, які вижили - у середньому відповідно (12,4 ± 0,87) та (3,3 ± 0,15) доби (за критерієм Колмогорова-Смірнова л² < 0,05). Відповідно до результатів процедури Каплан-Мейєра, ймовірність виживання без ескалації лікування (у вигляді хірургічної емболектомії, серцево-легеневої реанімації, ендотрахеальної інтубації, інфузії допаміну в дозі понад 5 мкг/кг маси тіла за хвилину) була вищою у пацієнтів, яким вводили актилізе (Р < 0,05 за логранговим критерієм). Використання моделі пропорційних ризиків підтвердило, що застосування препаратів стрептокінази або урокінази передбачало небажаний результат лікування: відносний ризик становив 2,34 (Р = 0,046). З інших потенційних чинників впливу на ефект ТТ предикторами смерті або принаймні ескалації лікування виявилися: проміжок часу від появи симптомів до початку ТТ понад 10 діб, САТ нижче 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), РаО₂ менше 9,31 кПа (70 мм рт. ст.), Р_ЛАсер понад 4,66 кПа (35 мм рт. ст.), СІ менше 2,0 л/(хв м²), (dP/dt)/P менше 7,5 с-¹, асинергія вільної стінки ПШ, дилатація ПШ (площа перерізу А4 понад 35 см²) та ПП (площа перерізу А4 понад 30 см²).

За ефективної ТТ через 1 добу після її початку спостерігали зменшення тахікардії та розмірів правих порожнин серця, зниження СТЛА (Р < 0,01 за Т-критерієм Уілкоксона), збільшення ХОК, УО, РаО₂ і РаСО₂ (Р < 0,05). Через 3 доби після ТТ наведена тенденція зберігалася, проте, у порівнянні з даними на кінець 1-ї доби вірогідно змінювалися лише СТЛА (Р < 0,05), Р_ЛАсер, (Р < 0,01) та площа ПШ (Р < 0,05). Повну нормалізацію всіх зазначених показників (тобто, повернення до діапазону М ± 3у) не спостерігали у жодного пацієнта. У пацієнтів за неефективної ТТ вірогідні зміни зазначених показників через 1 добу не відбувалися.

Після ЛЕ померли 10 (29,4%) з 34 хворих, 3 (8,8%) з них - на операційному столі. Причинами смерті були: гостра СН - у 7 (70%) спостереженнях (1 - під час операції), легенева кровотеча - у 2 (20%) (обидва - на операційному столі), шлунково-кишкова кровотеча - в 1 (10%). У 5 померлих пацієнтів до оперативного втручання ТТ (з використанням препаратів стрептокінази - 4, актилізе - 1) виявилася неефективною. Госпітальна летальність при гострій та підгострій масивній ТЕЛА становила відповідно 29,4 та 45,4%. Проте, використання моделі пропорційних ризиків не підтвердило припущення, що підгостра ТЕЛА є предиктором смерті оперованих хворих: відносний ризик становив 1,86 (Р = 0,071). ФР смерті хворих після ЛЕ були: САТ нижче 10,64 кПа (80 мм рт. ст.), СТЛА вище 7,98 кПа (60 мм рт. ст.), Р_ЛАсер нижче 5,32 кПа (40 мм рт. ст.), СІ менше 1,5 л/хв· м², (dP/dt)/P менше 7,0 с-¹.

У хворих, які вижили після ЛЕ, через 1 добу після втручання спостерігали зменшення тахіпноє, тахікардії, розмірів правих порожнин серця, зниження СТЛА, збільшення УО, РаО₂ та РаСО₂, підвищення САТ - для всіх (Р < 0,01), збільшення УО і ХОК (Р < 0,05). Через 3 доби після втручання вірогідно змінювалися лише розміри ПШ і ПП, ЧСС і СТЛА. Проте, у цей період більшість (83,2%) пацієнтів були позбавлені інотропної підтримки, яку здійснювали в усіх хворих у 1-шу добу після операції (принаймні, 5 мкг/кг за 1 хв добутаміну). Як і після ТТ, повну нормалізацію показників (тобто, повернення до діапазону М ± 3у) не спостерігали в жодного пацієнта, незважаючи на більш динамічну реакцію у 1-шу добу. За результатами контрольної АПГ, проведеної 6 пацієнтам через 1-2 доби після ТЕ, ІМ зменшився з (23,7 ± 0,7) до (6,9 ± 2,7) бала, у середньому на (15,1 ± 1,1) бала (Р < 0,01) за рахунок майже повного відновлення прохідності головних, часткових та сегментарних ЛА; залишкова величина ІМ була зумовлена перфузійним компонентом. Відсутність суттєвої механічної обструкції свідчила про значну роль гуморальних реакцій у виникненні та підтриманні ЛГ при ТЕЛА.

Після проведення АКТ всі пацієнти живі. Першою реакцією на АКТ було зменшення ЧД та ЧСС (Р < 0,05) через 3 доби лікування; через 7 діб спостерігали зниження СТЛА, Р_ЛАсер і зменшення розмірів ПП і ПШ (Р < 0,05). У хворих з гострою субмасивною ТЕЛА через 1 добу від початку застосування АКТ жодний з показників вірогідно не змінився; через 3 доби спостерігали зниження ЧСС, ЧД та збільшення РаО₂ і РаСО₂ (Р < 0,05). Лише через 7 діб після початку АКТ починали знижуватися СТЛА, Р_ЛАсер, (р<0,01) та зменшуватися ПП і ПШ (Р < 0,05).

Для обґрунтування строків проведення обов'язкового повторного УЗД проаналізовано динаміку СТЛА впродовж періоду лікування у стаціонарі. Графіки часових змін СТЛА після ефективної ТТ та ЛЕ мали в цілому однакову форму: крута експоненціальна фаза переходила у пологу або горизонтальну ділянку. Тому СТЛА апроксимовували складною функцією часу:

СТЛА = a· exp(bt) + ct + d, (4)

де t - час від початку лікування;

a, b - константи, що відображують ступінь (а) та швидкість (b) експоненціального зниження СТЛА,

с - нахил кривої стабільної фази СТЛА,

d - зсув кривої від нульового рівня тиску (фізіологічне значення - величина СТЛА в нормі).

Розрахункова тривалість експоненціальної фази зниження тиску в ЛА після проведення ТТ становила у середньому (6,53 ± 2,12) доби, у 96,3% пацієнтів її тривалість не перевищувала 4 тиж; після ЛЕ вона становила від 1,2 до 27,3 доби, у середньому (5,65 ± 1,89) доби. Динаміка СТЛА після АКТ відрізнялася від такої після ТТ і ЛЕ - швидке та значне за амплітудою зниження СТЛА в початковій фазі лікування не спостерігали. Перед виписуванням з стаціонару - у середньому через (17,6 ± 2,34) доби лікування повна нормалізація СТЛА досягнута у 30 (38%) пацієнтів. Нормалізація СТЛА протягом періоду лікування у стаціонарі хворих з гострою ТЕ дрібних гілок ЛА, гострою та підгострою субмасивною ТЕЛА досягнута відповідно у 55,8, 25 та 6,7% пацієнтів. Через 5 тиж - у 95,3, 55 і 26,7%. Таким чином, за даними повторного УЗД серця через 4-5 тиж лікування зникають остаточні ознаки перенесеної ТЕЛА як потенційної причини ЛГ, і його проведення із визначенням величини СТЛА доцільне для раннього виявлення ХТЕЛГ.

У сьомому розділі проаналізовані результати спостереження за 91 пацієнтом після гострої або підгострої ТЕЛА тривалістю від 3,5 до 7 років (22 пацієнти з супутніми серцевими або бронхолегеневими захворюваннями виключені з дослідження). Для визначення ХТЕЛГ використані наступні критерії: СТЛА у строки понад 5 тиж лікування ТЕЛА перевищував 4,65 кПа (35 мм рт. ст.) і не знижувався протягом принаймні 12 тиж динамічного спостереження; наявність суттєвих перепадів внутрішнього діаметра та/або яскравості контрастування ЛА за даними АПГ. Діагноз ХТЕЛГ встановлений в 11 (15,5%) хворих. Частота виникнення ХТЕЛГ після гострої масивної, субмасивної ТЕЛА, ТЕ дрібних гілок ЛА, підгострої масивної і субмасивної ТЕЛА становила відповідно: 23,5, 18,2, 3,3, 33,3 і 28,6%. Кумулятивна частота виникнення ХТЕЛГ через 3 міс після ТЕЛА становила 4,2%, через 1 рік - 9,9%, через 2 роки - 14,1%, сягала максимуму через 2,5 року - 15,5% і не змінювалася в період подальшого спостереження. Встановлений зв'язок між частотою виникнення ХТЕЛГ, обсягом ураження при ТЕЛА і способом її лікування, в той час як зв'язку з клінічною формою ТЕЛА не було. Лише у 2 (2,8%) пацієнтів виникненню ХТЕЛГ передували рецидиви ТЕЛА.

На відміну від ремоделювання серця, змін гемодинаміки і газообміну при гострій масивній ТЕЛА при ХТЕЛГ зв'язок між ІМ та іншими показниками був менш тісним, а залежність СТЛА від ІМ характеризувалася більшою крутизною; Р_ЛАсер гірше корелював з СТЛА, ніж за гострої ТЕЛА (r відповідно r=0,977 та r=0,986) і складав більшу частку СТЛА у порівнянні з такою за гострої масивної ТЕЛА - (61,1 ± 0,9) та (54,5 ± 1,0)% (Р < 0,05), що свідчило про вплив патологічних чинників на більш дистальних ділянках артеріального русла легень. В усіх хворих з ХТЕЛГ спостерігали виражені розлади діастолічної функції шлуночків релаксаційного типу. Зниження ХОК і СІ було менш вираженим, ніж у хворих з гострою ТЕЛА. Дистанція, яку хворі проходили протягом 6 хв, становила у середньому (287 ± 24) м, робота, здійснена під час велоергометрії - (4,07 ± 0,33) кДж. За клініко-анамнестичними даними у 6 хворих встановлений IV клас ЛГ, у 6 - ІІІ клас, у 2 - ІІ клас.

Після ТЕ померли 3 з 8 хворих (госпітальна летальність 37,5%). Один хворий помер на операційному столі внаслідок легеневої кровотечі, один - наприкінці 1-ї доби від гострої СН, один - на 2-гу добу від легеневої кровотечі. Предикторами смерті після ТЕ виявилися: (dP/dt)/P_ПШсист менше 6,5 c-¹ (р<0,01), вік хворих старше 60 років, тривалість існування клінічних симптомів понад 4 роки, Р_ЛАсер вище 6,65 кПа (50 мм рт. ст.), СІ 1,6 л/(хв м²) і менше, збільшення Р_ПШсист/СІ понад 5,32 кПа/л/(хв м²) (або 40 мм рт. ст./л/(хв м²), Vmax_ТКрег /VTI_ПШ понад 60 с-¹, виражені рестриктивні розлади ФЗД (для всіх Р < 0,05). Протягом перших діб після ТЕ спостерігали максимальні темпи зниження тиску в ЛА, зменшення розмірів ПП і ПШ, збільшення ФВ ПШ, ХОК та СІ. В подальшому темпи нормалізації показників уповільнювалися; під час лікування хворих у стаціонарі повна нормалізація показників не досягнута. Наслідком покращання гемодинаміки та газообміну було збільшення толерантності до фізичного навантаження: дистанція, яку хворі проходили за 6 хв, збільшилася до (492 ± 33), (578 ± 28) і (687 ± 34) м відповідно через 3, 6 і 12 міс після ТЕ; робота, яку хворий виконував під час велоергометрії, збільшилась відповідно до (6,2 ± 0,37), (8,5 ± 0,41) і (9,7 ± 0,45) кДж (Р < 0,05). Через 12 і 18 міс після ТЕ лише в одного хворого СТЛА перевищував 5,32 кПа (40 мм рт. ст.), Р_ЛАсер - 3,33 кПа (25 мм рт. ст.), проте, і в нього дистанція 6 хв ходьби збільшилась з 272 м до 516 м (перехід з IV до ІІІ класу ЛГ). З хворих, які вижили після ТЕ, перед втручанням у 3 (60%) встановлений IV клас ЛГ, у 2 (40%) - III клас; через 12 міс після операції І клас ЛГ встановлений в 1 (20%) пацієнта, ІІ клас - у 3 (60%), ІІІ клас - в 1 (20%).

Восьмий розділ містить узагальнення результатів та їх співставлення з даними інших дослідників. Використання результатів роботи поряд з впровадженням сучасних хірургічних технологій сприяло суттєвому покращанню результатів лікування хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ, що проявлялося зниженням летальності (після ЛЕ - з 21,6 до 10%, після ТЕ - з 29,4 до 15,4%), зменшенням частоти ускладнень, поліпшенням якості їх життя.

Висновки

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, який дозволяє в неінвазійний спосіб здійснювати скринінгову діагностику, вибір методу лікування, оцінку його ефективності та обґрунтування показань до хірургічної профілактики рецидивів емболії у хворих з ТЕЛА й ХТЕЛГ на підставі комплексного дослідження внутрішньосерцевої, центральної і венозної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання та газообміну, характерних для різних форм ТЕЛА.

1. Комплексне УЗД серця і венозної системи є достатньо інформативним, безпечним, швидким, мобільним та економічно ефективним методом діагностики венозної тромбоемболії. Його застосування спрощує і прискорює вибір методу лікування і профілактики рецидивів, дозволяє об'єктивізувати оцінку їх ефективності під час динамічного спостереження за хворими з ТЕЛА і ХТЕЛГ.

2. Розроблений спосіб неінвазійного визначення тиску в ЛА, оснований на результатах вимірювання градієнту тиску регургітації на ТК і КЛС і розмірів ПП під час УЗД серця, є більш точним та менш трудомістким, ніж найближчі аналоги, і демонструє більш тісний зв'язок з результатами безпосереднього вимірювання.

3. Між обсягом емболічного ураження і показниками центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки встановлений тісний нелінійний зв'язок, який відображає як безпосередній гідродинамічний ефект тромбоемболу, так і вазоконстрикторні впливи та вихідний кардіореспіраторний статус пацієнта. Найбільш інформативними неінвазійними критеріями тяжкості емболії є СТЛА, VTI, V_max/VTI і Р_ПШ/СІ.

4. Зміни показників центральної гемодинаміки при гострій ТЕЛА є відображенням обсягу ураження артеріального русла легень, а також наслідком компенсаторно-пристосувальних реакцій: спочатку внаслідок збільшення інотропної стимуляції використовуються резервні можливості гомеометричного механізму, у міру вичерпання яких активується гетерометричний механізм. Виснаження резервних можливостей міокарда відбувається при ІМ 13-16 балів, проте, за певного кардіореспіраторного статусу пацієнта вичерпання серцево-легеневого резерву можливе і при меншому ІМ, що потребує орієнтування на рівень СТЛА і показники функціонального стану ПШ при визначенні тактики лікування гострої ТЕЛА.

5. Порушення систолічної кінетики стінок ПШ при гострій ТЕЛА є проявом активації гетерометричного механізму компенсації і зумовлені підвищенням внутрішньоміокардіального напруження вільної стінки ПШ.

6. У хворих з гострою ТЕЛА значно зростає вентиляційний запит та зменшується вентиляційне забезпечення, що супроводжуються рестриктивними розладами функції зовнішнього дихання, спричиненими ателектатичними змінами легень, їх набряком та функціональним станом дихальних м'язів, не пов'язаними з бронхіальною обструкцією або констрикцією, які не впливають на стан газообміну.

7. Провідна роль у походженні артеріальної гіпоксемії при гострій ТЕЛА належить зменшеному серцевому викиду, а значні зміни показників газового складу крові зумовлені різноспрямованим впливом вентиляційно-перфузійних розладів внаслідок перерозподілу серцевого викиду та внутрішньолегеневих або внутрішньосерцевих шунтів. Між показниками гемодинаміки і газообміну та локалізацією емболічного ураження при ТЕЛА існує залежність зумовлена вентиляційно-перфузійним неспівпадінням, перерозподілом кровотоку та особливостями ангіоархітектоніки легень людини.

8. Жодна з клінічних, електрокардіографічних, рентгенологічних або ультразвукових ознак не має достатніх для виявлення ТЕЛА чутливості та специфічності одночасно, проте, послідовне здійснення УЗД серця і венозної системи, ЕКГ та рентгенологічного дослідження грудної клітки дає змогу виявляти ТЕЛА з чутливістю 95,7% та специфічністю 100% у співставленні з даними рентгеноконтрастної АПГ та дозволяє уникнути проведення необґрунтованих інвазійних досліджень.

9. Для визначення доцільності проведення заходів хірургічної профілактики ТЕЛА та динамічного спостереження за їх наслідками достатньо даних УЗД венозної системи. Імплантація КФ показана при локалізації проксимальної межи тромботичних мас вище дистальної третини стегна; найбільш емболонебезпечними є оклюзуючі та омиті з кількох боків організовані тромботичні маси, найменша частота емболізації притаманна організованим пристінковим тромбам та тромботичним масам без ознак організації. Переважання порівняно пізніх тромбоемболічних подій в зоні розташування КФ свідчить про доцільність більш тривалого використання тимчасових КФ.

10. За профілактичною ефективністю і частотою ускладнень КФ „Осот” не поступається відомим світовим аналогам; типовим ускладненням після його імплантації є дистальна міграція, ризик якої становить 36% при діаметрі НПВ понад 2,5 см і сягає 100% - при її діаметрі 3 см.

11. Для оцінки ефективності тромболізису, незалежно від використаного тромболітичного засобу, доцільним є динамічне УЗД серця через 1 добу від початку лікування з визначенням принаймні величини СТЛА, відсутність суттєвого зниження якого свідчить про неефективність ТТ і необхідність прийняття рішення про виконання хірургічної тромбоемболектомії.

12. Показаннями до здійснення хірургічної тромбоемболектомії при гострій ТЕЛА є: тривалість емболії понад 10 діб, САТ нижче 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), РаО₂ менше 9,31 кПа (70 мм рт. ст.), Р_ЛАсер понад 4,65 кПа (35 мм рт. ст.), СІ менше 2,0 л/(хв· м²), (dP/dt)/P менше 7,5 с-¹, наявність регіонарних розладів кінетики вільної стінки ПШ та/або значна ділатація правих відділів серця (площа перерізу ПШ А4 понад 35 см², ПП - понад 30 см²).

13. Повторне УЗД серця через 4-5 тиж після тромбоемболектомії або ТТ дозволяє підтвердити відсутність остаточних явищ ТЕЛА як потенційної причини ЛГ і є доцільним для раннього виявлення ХТЕЛГ. Частота виникнення ХТЕЛГ після первинного епізоду або рецидиву ТЕЛА максимальна (15,5%) через 2,5 року після ТЕЛА і не змінюється протягом подальшого періоду спостереження. Рецидивуюча ТЕЛА не відіграє суттєвої ролі у виникненні ХТЕЛГ, провідне значення в її походженні мають зміни вихідного стану пацієнта, асоційовані з зменшенням серцево-легеневого резерву.

14. Предикторами смерті після легеневої тромбендартеректомії є: вік хворих старше 60 років, тривалість існування клінічних симптомів понад 4 роки, Р_ЛАсер вище 6,65 кПа (50 мм рт. ст.), зниження скоротливої активності ПШ у вигляді (dP/dt)/P_ПШсист менше 6,5 c-¹, СІ 1,75 л/(хв м²) і менше, збільшення легеневого судинного опору у вигляді Р_ПШсист/СІ понад 5,32 кПа /л/(хв. м²) (або 40 мм рт. ст./л/(хв. м²) і Vmax_ТКрег /VTI_ПШ понад 60 с-¹, зменшення ЖЄЛ та ФЖЄЛ понад 65% від належних розрахункових величин.

15. Після легеневої тромбендартеректомії спостерігають двофазну динаміку показників гемодинаміки та газообміну у вигляді початкової швидкої фази протягом перших діб та подальшої повільної нормалізації у строки майже 3 міс; середній тиск в ЛА та толерантність до фізичного навантаження покращують у більшості хворих протягом 12 міс після операції.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Павловський М.П., Амосова К.М., Бабляк Д.Є., Бідний В.Г., Губка О.В., Костилєв М.В., Кулик Л.В., Мішалов В.Г., Ніконенко О.С., Сморжевський В.Й. Тромбоемболія гілок легеневих артерій та посттромботична легенева гіпертензія: діагностика, лікування та профілактика. - Запоріжжя: Вид-во ЗДМУ, 1999. - 96 с.

2. Саєнко В.Ф., Костилєв М.В., Сморжевський В.Й., Поляченко Ю.В. Профілактика венозних тромбозів та емболій: Посібник для лікарів. - К.: Юмана, 2001. - 120 с.

3. Саенко В.Ф., Костылев М.В., Сморжевский В.И., Поляченко Ю.В. Профилактика венозных тромбозов и эмболий: Пособие для врачей. - К.: Аконит, 2003. - 206 с.

4. Шалимов А.А., Хохоля В.П., Бахарев А.М., Григораш Г.А., Дрюк Н.Ф., Костылев М.В., Медведев В.Е., Никишин Л.Ф., Тарасюк Б.А. Медицинская техника в хирургии. - К.: Здоровья, 1989. - 196 с.

5. Григораш Г.А., Гуч А.А., Сорока А.М., Костылев М.В., Новосад Е.М. Динамика напряжения кислорода в тканях у больных с посттромбофлебитическим синдромом // Клин. хирургия. - 1989. - № 7. - С. 35-37.

6. Мараренко А.И., Мишалов В.Г., Костылев М.В., Спасский С.М. Ошибки в диагностике констриктивного перикардита // Клин. хирургия. - 1989. - № 10. - С. 53-55.

7. Мишалов В.Г., Костилев М.В., Мараренко А.И., Сморжевский В.И., Смирнов С.В. Лечебная тактика при тромбоэмболии легочной артерии // Врачеб. дело. - 1990. - № 9. - С. 36-39.

8. Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Костылев М.В., Мараренко А.И., Шевченко В.А., Миронюк А.И., Шныркова Е.В., Никишин Л.Ф. Лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике // Проблеми клінічної хірургії: Зб. наук. робіт, присвяч. 25-річчю ІКЕХ АМН України. - К.: Клін. хірургія, 1997. - С. 212-218.

9. Костылев М.В., Мишалов В.Г., Сморжевський В.И., Егорова О.Н. Оценка эластических свойств артериальной стенки по данням ультразвукового исследования // Український кардіол. журн. - 1997. - Вип. 2. - № 1. - С. 78-81.

10. Костылев М.В. Ультразвуковое исследование сердца в диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. - 1999. - № 9. - С. 27-28.

11. Кулик Л.В., Мішалов В.Г., Бабляк Д.Є., Павловський М.П., Амосова К.М., Сморжевський В.Й., Ніконенко О.С., Костилєв М.В., Володось М.Л., Бідний В.Г. Проблема тромбоемболії легеневої артерії в Україні: проект корпоративного дослідження // Acta Med. Leopoliensaia. - 1999. - № 3. - С. 25-27.

12. Костылев М.В., Мишалов В.Г., Мараренко А.И., Сморжевский В.И. Изменение показателей центральной гемодинамики у больных с тромбоэмболией легочной артерии после проведения системного тромболизиса с использованием тканевого активатора плазминогена // Клін. хірургія. - 1999. - № 9. - С. 28-30.

13. Мишалов В.Г., Павловский М.П., Никоненко А.С., Кулик Л.В., Амосова Е.Н., Бабляк Д.Е., Костылев М.В., Сморжевский В.И., Никишин Л.Ф., Мараренко А.И., Иващенко С.А., Бедный В.Г., Губка А.В. Лечебная тактика у больных с тромбоэмболией легочной артерии // Шпитал. хірургія. - 2000. - № 1. - С. 83-85.

14. Тодуров Б. М., Сморжевский В.И., Шевченко В.А., Костылев М.В., Ковтун Г.И., Онищенко Г.Ф., Гончаренко Н.В., Хасянова И.В., Шарапов А.И. Опыт хирургического лечения тромбозов нижней полой вены в условиях искусственного кровообращения // Серцево-судинна хірургія: Щорічн. наук. праць Асоц. серцево-судин. хірургів України. - К.: 2001. - Вип. 9. - С. 290-291.

15. Тодуров Б.М., Сморжевський В.И., Ковтун Г.И., Онищенко Г.Ф., Шевченко В.А., Костылев М.В., Касянова И.В., Гончаренко Н.В., Никишин Л.Ф., Шнуркова Е.В., Егорова О.Н., Бурая И.Б. Одномоментная тромбоэктомия из нижней полой вены и эмболектомия из ветвей легочной артерии с использованием искусственного кровообращения // Клін. хірургія. - 2001. - № 7. - С. 61-62.

16. Саенко В.Ф., Сухарев И.И., Гомоляко И.В., Пустовит А.А., Гуч А.А., Костылєв М.В., Влайков Г.Г. Венозные тромбоэмболические осложнения в абдоминальной и сосудистой хирургии. Факторы риска и меры профилактики // Клін. хірургія. - 2001. - № 4. - С. 5-10.

17. Костилєв М.В. Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці, диференційній діагностиці та лікуванні тромбоемболії // Шпитал. хірургія. - 2002. -№ 1. - С. 14-16.

18. Костилєв М.В. Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці, диференційній діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневої артерії // Практ. медицина. - 2002. - Т. 8, № 2. - С. 35-38.

19. Костылев М.В. Динамическое наблюдение за результатами чрескожной имплантации противоэмболического кава-фильтра “Осот” с использованием ультразвукового дуплексного сканирования // Серце і судини. - 2003. - № 1. - С. 60-67.

20. Сморжевский В.И., Лаврик А.С., Костылев М.В., Бубало А.Ф., Тывончук А.С. Венозный тромбоэмболизм в бариатрической хирургии. Особенности профилактики и лечения // Львів. мед. часопис. - 2003. - Vol. 9, suppl. II. - C. 56-57.

21. Нікішин Л.Ф., Пасечний С.В., Попик М.П., Костилєв М.В., Нікішин О.Л., Почечуєв А.М., Скупий О.М., Загоруйко О.Д., Шаповалов Н.А., Мірошниченко П.В. Профілактика тромбоемболії легеневої артерії за допомогою кава-фільтру “Осот” // Acta Med. Leopoliensaia. - 2004. - № 2. - С. 29-35.

22. Никишин Л.Ф., Сморжевский В.И., Почечуев А.М., Костылев М.В., Скупий О.М., Фуркало С.Н., Дрюк Н.Ф., Шаповалов Н.А. Опыт 1419 имплантаций противоэмболических кава-фильтров с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії. - К.: Серце і судини, 2005. - С. 120-122.

23. Патент 10921 А Україна. МПК 7 А6188/00. Спосіб діагностики артеріовенозного шунтування легень / М. В. Костилєв. - Заявлено 12.12.02; Опубл. 15.02.03 // Бюл. № 9.

24. Григораш Г.А., Гуч А.А., Костылев М.В., Сорока А.М., Власенко И.Б. Напряжение кислорода в тканях у больных с различными стадиями посттромбофлебитического синдрома // Система микроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. - Фрунзе, 1990. - С. 447.

25. Мишалов В.Г., Григораш Г.А., Мараренко А.И., Костылев М.В., Смирнов С.В., Шныркова Е.В., Никишин Л.Ф. Выбор лечебной тактики при тромбоэмболии легочной артерии // Тез. докл. І Всесоюз. съезда сердеч.-сосуд. хирургов. - М., 1990. - С. 380-381.

26. Костылев М.В., Мишалов В.Г., Шевченко В.А. Данные импульсно-волновой допплерографии в диагностике легочной гипертензии при тромбоэмболии легочной артерии // Тез. доп. ІІІ наук. конф. Асоц. серцево-судин. хірургів України. - К., 1995. - С. 72.

27. Костылев М.В. Использование показателей ультразвуковой допплерографии и их производных для оценки сократительной функции сердца // Тези доп. І Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики. - К., 1999. - С. 43-44.

28. Костылев М.В. Реакция показателей трансмитрального потока на изменение преднагрузки при пробе Вальсальвы // Там же. - С. 44.

29. Мишалов В.Г., Амосова Е.Н., Никоненко А.С., Кулик Л.В., Костылев М.В., Бедный В.Г., Сморжевский В.И., Осадчий А.И. Лечение тромбоэмболии легочной артерии // Матеріали УІ конгр. кардіологів України. - К., 2000. - С. 148-149.

30. Сморжевский В.И., Лаврик А.С., Костылев М.В., Гуч А.А., Бубало А.Ф., Тывончук А.С., Стеценко А.П. Проблемы, особенности и перспективы профилактики эмболических осложнений у пациентов с патологическим ожирением // Хірургічне лікування ожиріння: Матеріали Всеукр. конф. з між нар. участю.- К., 2001. - С. 43.

31. Тодуров Б.М., Сморжевский В.И., Фуркало С.Н., Костылев М.В., Ковтун Г.И., Хасянова И.В., Гончаренко Н.В., Онищенко В.Ф., Мазур А.П., Шныркова Е.В. Комплексный подход к лечению тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні проблеми відновлювальної хірургії: Тези Всеукр. конф. з міжнар. участю. - Запоріжжя, 2001. - С. 176-177.

32. Сморжевский В.И., Костылев М.В., Лаврик А.С., Бубало А.Ф., Тывончук А.С., Стеценко А.П. Особенности профилактики венозных тромбозов и эмболий в бариатрической хирургии // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений: Материалы 2-го Рос. симп. - Железноводск, 2002. - C. 40-41.

33. Сморжевський В.И., Никишин Л.Ф., Почечуев А.М., Костылев М. В., Скупый О.М., Фуркало С.Н., Дрюк Н.Ф., Шаповалов Н.А. Опыт применения противоэмболических кава-фильтров с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. -С. 533-535.

34. Smorzhevsky V., Lavryk A., Mazur A., Kostylev М.,Bubalo A., Tyvonchuk A. Prophylaxis of venous thromboembolism in bariatric surgery // Obes. Surg. - 2003. - Vol. 13, N 4. - P. 577.

Размещено на Allbest.ru