Гломерулярные болезни почек

С целью профилактики прогрессирования заболевания используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые снижают уровень протеинурии и внутриклубочковой гипертензии.

Прогноз. Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное, особенно у больных с макрогематурией. За последние годы в мире отмечено учащение IgA-нефрита, в некоторых странах, например в Японии, он стал преобладающим типом нефрита. Наряду с этим обращает внимание ухудшение прогноза. Нарушение функции почек наблюдается через 5 -20 лет от дебюта заболевания и составляет 20-40% от общего числа больных. Основными факторами прогрессирования являются: возраст, мужской пол, гипертония, персистирующая протеинурия, нарушение функции почек в дебюте заболевания, отсутствие макрогематурии и наличие фиброза интерстиция и сегментарного склероза при морфологическом исследовании.

Таблица 3 - Рекомендованное лечение IgA-нефропатии

Клиническая картина	Рекомендуемое лечение
Рецидивирующая макрогематурия, сменяющаяся микрогематурией	Нет специфической терапии
Протеинурия <0,5г/1,73м2/сут ± микроскопическая гематурия	Нет специфической терапии
Протеинурия между 0,5 и 1г/1,73м2/сут ± микроскопическая гематурия	Ингибиторы ангиотнзин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II)
Протеинурия между 1 и 3г/1,73м2/сут ± микроскопическая гематурия	Вначале иАПФ и БРА II При отсутствии эффекта провести 3 курса пульса метилпреднизолона (10 мг/кг) 3 дня подряд с интервалом в 3 месяца
Протеинурия > 3,5 г/1,73м2/сут	Преднизолон per os 2 мг/кг с дальнейшим снижением дозы (общая длительность терапии до 2 лет) Или 3 курса пульса метилпреднизолона (10 мг/кг) 3 дня подряд с интервалом в 3 месяца
Нефротический синдром	Пероральный прием преднизолона до 8 недель с дальнейшим снижением дозы (общая длительность до 2 лет)
Острая почечная недостаточность
Тубулярный некроз	Симптоматическая терапия
Полулунный нефрит	Пульс метилпреднизолона 3 раза (10 мг/кг) Индукция (8 недель) Преднизолон 1 мг/кг/сут Циклофосфамид 2 мг/кг/сут (2 мес) Азатиоприн 2,5 мг/кг/сут (2мес)

IgM-нефропатия

Другой клинической формой мезангиопролиферативного гломерулонефрита является IgM-нефропатия.

В 1978 году две независимые исследовательские группы описали новый морфологический вариант гломерулонефрита - IgM-нефропатия. Гранулярные и диффузные депозиты IgM в мезангии отличают данное заболевание от других форм мезангиопролиферативного нефрита. Нередко отмечается сочетание отложения IgM с С3 компонентом комплемента. При световой микроскопии обычно выявляют диффузную пролиферацию мезангиальных клеток и экстрацеллюлярного матрикса. Морфологическая картина при электронной микроскопии может резко различаться от наличия диффузного и локального сглаживания «ножек» подоцитов до отсутствия изменений подоцита. Выраженное сходство морфологической картины с болезнью минимальных изменений рядом исследователей трактуется в пользу того, что IgM-нефропатия является переходной стадией между минимальными изменениями и фокально-сегментарным гломерулосклерозом.



аб

Рисунок 6. Иммунофлюоресцентная(а) и электронная(б) микроскопия IgM-нефропатии

Морфология

Световая микроскопия. Нормальные клубочки или легкая мезангиальная гиперклеточностьммуногистохимия

Иммуногистохимия. Диффузные гранулярные депозиты IgM в мезангии

Электронная микроскопия. Сглаживание малых ножек подоцитов; мезангиальные депозиты (~60%)

Клиника. Клиническая картина данного нефрита столь же вариабельна, как и морфологическая. Она может проявляться асимптоматической микрогематурией, протеинурией, нефротическим синдромом и в ряде случаев дебютировать с макрогематурии. Причем выявлены половые различия в клинике: если НС и асимптоматическая макрогематурия является пререгативой мужского пола, то микрогематурия чаще наблюдается у женщин. Особенностью НС является обязательное наличие гематурии, что отличает его от НС при минимальных изменениях. Артериальная гипертензия отмечается от 30 до 50% случаев и, как правило, является маркером склеротических изменений в ткани почек. Изначально полагали, что для данной формы характерна абсолютная стероидная резистентность. Однако данные ретроспективных анализов течения IgM-нефропатии выявили различную чувствительность к стероидной терапии. Часто у больных обнаруживают полную чувствительность к глюкокортикоидам с формированием стероидзависимой формы НС. При отсутствии чувствительности к стероидам отмечается положительный терапевтический эффект при применении циклоспорина А. Приблизительно 30% больных остаются резистентными к любой иммуносупрессивной терапии. Предиктором резистентности является выраженная гематурия и наличие фиброза в интерстиции. По данным J.Myllymaki больные с Ig-M-нефропатией с НС и асимптоматической протеинурией по истечению некоторого времени в 50% случаев формируют ФСГС, у остальных пациентов сохранятся прежние морфологические находки.

Диагностика. Диагноз IgM-нефропатии ставится на основании морфологического исследования биоптата почек с проведением иммунофлюорецентного и электронного исследования. Мочевой синдром характеризуется различными проявлениями (от микрогематурии до признаков НС). При развитии НС наблюдаются типичные клинико-лабораторные признаки НС, однако в мочевом синдроме обязательна гематурия.

Дифференциальный диагноз. Полиморфность клинической картины IgМ-нефропатии требует проведения дифференциальной диагностики с НСМИ и ФСГС. Окончательный диагноз устанавливается только после проведения биопсии почек.

Лечение IgM-нефропатии. Также как и при IgA-нефропатии, в случае гематурического варианта заболевания тактика выжидательная. Проводится санация очагов инфекции. При развитии НС проводится адекватная терапия согласно клиническим формам НС (см. Нефротический синдром).

Прогноз. Прогноз заболевания зависит от клинической и морфологической формы. При гематурической форме - благоприятный. Скорость нарушения почечной функции коррелирует с морфологической картиной IgM-нефропатии и чувствительностью к иммуносупрессивной терапии. В среднем почечная недостаточность регистрируется от 5 до 15 лет от дебюта заболевания.

Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит

Мембрано-пролиферативный (МПГН) или мезангиокапиллярный гломерулонефрит - оба термина применяются различными авторами для обозначения одной и той же морфологической формы. Гломерулонефрит, характеризующийся чаще нефротическим синдромом с гематурией и/или артериальной гипертензией или нефритическим синдромом.

МПГН обычно диагностируется у детей школьного возраста с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.

Принято различать идиопатический МПГН (встречается у 95%) и вторичный при целом ряде заболеваний (см. классификацию). МПГН является заболеванием гетерогенным, и, по-видимому, каждая из форм имеет свои особенности развития. Основную патологию связывают с развитием иммунокомплексного нефрита, очень редко аутоиммунного, в большинстве случаев с гипокомплементемией. Выделяют три типа МПГН:

1 тип - классический с субэндотелиальными депозитами и неизмененной базальной мембраной. С отложением ИК под эндотелием в таких случаях сочетается расширение и распространение мезангия внутрь капиллярной стенки между эндотелием и базальной мембраной - «интерпозиция мезангия».

2 тип - с интрамембранозными депозитами (или болезнь плотных депозитов), впервые описан R. Galle (1962) и J.Berger (1963). Ультраструктурная картина болезни характеризуется электронно-плотными отложениями внутри резко утолщенной lamina densa БМ капилляров, которые занимают всю толщу БМ и прослеживаются на протяжении всей мембраны.

3 тип - с выраженными структурными изменениями базальной мембраны, а также субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами (Anders P., Thoenes V., 1977; Churg j., Sobin L., 1982). Напоминает мембранозный гломерулонефрит тем, что пролиферация мезангиальных клеток невелика и при серебрении срезов в отдельных сегментах встречаются характерные «шипики».

а б

в г

Рисунок 7. Световая (а) и иммунофлюоресцентная (б) микроскопия мембранопролиферативного(МПГН) гломерулонефрита типа I; в- световая микроскопия МПГН II типа, г- электронная микроскопия МПГН II типа.

Классификация мембрано-пролиферативного гломерулонефрита

(Meyers K.E.C et al., 1998)

Идиопатический

МПГН 1 тип

МПГН 2 тип

МПГН 3 тип

Наследственный: наследственный дефицит комплемента, аутосомно-рецессивный МПГН 1, Х-сцепленный МПГН 2 тип, дефицит 1 - антитрипсина, синдром Wiscot- Aldrich, синдром Sherwood-Proesmans.

Инфекции: гепатит В и С, менингококковая инфекция, кандидоз, микоплазмоз, шистосомоз.

Опухоли: лимфома, синдром Gastleman, опухоль Вильмса

Системные нарушения: парциальная липодистрофия, серповидно-клеточная анемия, системная волчанка, гемолитико-уремический синдром, криоглобулинемия, синдром Sjogren, язвенный колит, гепатоцеллюлярная дисфункция, дерматит.

Хромосомные: дисгенезия гонад, Turner - синдром, Prader-Willi- синдром.

Иммунологические: саркоидоз легких, спру, синдром POEMS, синдром гипокомплементемического васкулита.

МПГН-подобная морфология: гломерулопатия коллагена 3 типа, фибронектиновая гломерулопатия, липопротеиновая гломерулопатия, трансплантационная гломерулопатия, гемолитико-уремический синдром.

Патогенез. МПГН - иммунокомплексное заболевание. В патогенезе роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам с активацией системы комплемента по классическому или альтернативному пути. Также в развитии МПГН придается значение аутоиммунным механизмам и наследственным дефектам системы комплемента. Имеет значение активация сосудисто-тромбоцитарного, плазменнокоагуляционного звеньев гемостаза с образованием микротромбов в капиллярах клубочках.

Для всех типов МПГН характерна гипокомплементемия. У больных с 1 типом снижение С3 фракции комплемента выявляется у 68% больных, со 2 типом - у 82% и с 3 типом - у 84% больных.

При МПГН в генезе гипокомплементемии также отводится роль уменьшению синтеза С3 фракции. Установлено, что при 1 типе МПГН отмечается снижение в крови С3, С4 и С5 фракции комплемента, при 2 типе понижается только С3 фракции, а при 3 - С3 и С5 фракции.

В патогенезе 1 типа имеет значение иммунокомплексный механизм с активацией системы комплемента по классическому пути. Патогенез МПГН 2 типа неясен. В развитии МПГН 2 типа возможен как дефицит компонентов системы комплемента, так и дефицит и дисфункция фактора H(FH), регулирующего систему комплемента. Возможно также образование аутоантител к компонентам системы комплемента (С3). Более того, последние исследования продемонстрировали, что снижение и дисфункция FH определяется мутацией гена, кодирующего последний. Ряд авторов свидетельствуют в пользу системного характера поражения, поскольку наряду с изменениями в почках находят отложение плотных депозитов в базальной мембране глаз, в селезенке, а также в капсуле Боумена и базальной мембране канальцев.

При 3 типе МПГН образование иммунных комплексов происходит локально, повреждая БМ и стимулируя образованием новой ГБМ. На мезангиальную ткань значимого воздействия не оказывают, поэтому при этом типе нет выраженной мезангиальной пролиферации.

Клиника. Клиническая картина МПГН отличается выраженной вариабельностью. Нередко у детей единственным клиническим симптомом в дебюте заболевания является макрогематурия. В части случаев характерно бессимптомное начало, когда диагноз устанавливается после выявления протеинурии и/или микрогематурии при отсутствии какой-либо клинической симптоматики. Микрогематурии в начале заболевания не всегда сопутствует протеинурия. В 40% случаев МПГН начинается с отечного синдрома, часто сочетаемого с макрогематурией и /или гипертензией. В последующем может сформироваться либо нефритический, либо нефротический синдромы.

МПГН может протекать по-разному. Хроническое течение МПГН приобретает рецидивирующий, персистирующий или прогрессирующий характер. Персистирование симптомов МПГН наблюдается при резистентности к проводимой терапии. Для прогрессирующего течения характерен более быстрый исход в ХПН (в течение 3-5 лет), что обусловлено, как правило, наличием экстракапиллярного и тубулоинтерстициального компонента.

Диагностика. Диагностика МПГН складывается из общего комплекса клинических и лабораторных исследований. При проведении иммунологического исследование отмечается снижение титра С3 компонента комплемента. Также в спектр обследования должно включаться полное вирусологическое исследование и серологическое обследование (учитывая часто развитие вторичного МПГН). Окончательный диагноз устанавливается на основании морфологического исследования с использованием иммунофлюоресцентного метода диагностики.

Таблица 4 - Рекомендованное лечение МПГН

Первичный МПГН 1типа
Глюкокортикоиды	Прием преднизолона 2 мг/кг или 60 мг/м2 через день в течение 1 года, далее снижение дозы до 10-15 мг/48часов в течение 10лет
Иммуносупрессоры	Циклофосфамид 2-4 мг/кг Ингибиторы кальцинейрина (сандиммун-неорал 3-5 мг/кг) Микофенолат мофетил (майфортик (720 мг/м2), селлсепт (1000 мг/м2))
Антиагреганты/ антикоагулянты	Аспирин, курантил, гепарин
Плазмаферез	500-1500 мл каждые 2 недели № 10
Первичный МПГН 2 типа
Дефицит фактора комплемента	Инфузия свежезамороженной плазмы (10-20 мл/кг) каждые 1-2 недели Плазмаферез-500-1500 мл каждые 2 недели № 10 Антитела к С5-компоненту комплемента (экулизумаб)
Функциональный дефект фактора комплемента	Инфузия свежезамороженной плазмы (10-20 мл/кг) каждые 1-2 недели Плазмаферез-500-1500 мл каждые 2 недели № 10 Антитела к С5компоненту комплемента (экулизумаб)
Антитела к фактору комплемента	Плазмаферез Преднизолон (0,5-2,0 мг/кг) В/в иммуноглобулины (400-500 мг/кг) в комбинации с преднизолоном

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с другими формами гломерулонефритов. Учитывая, что снижение компонентов комплемента наблюдается при системной красной волчанке, одной из морфологических форм которой может быть МПГН, то всем детям с морфологическим диагнозом МПГН необходимо проводить серологические тесты, применяющиеся для диагностики СКВ (антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, волчаночный антикоагулянт).

Лечение. Лечение МПГН вызывает определенные трудности, поскольку может кардинально отличаться в зависимости от морфологической формы МПГН. Более того, при вторичных формах МПГН, ассоциированных с вирусами, лечение может включать только противовирусные препараты - интерфероны. Терапевтические подход в зависимости от формы МПГН представлены в таблице 4-4.

Прогноз. МПГН имеет неблагоприятное течение. Показатели 5-летней выживаемости больных с МПГН составляет 51%,10-летней-32%. МПГН часто рецидивирует в трансплантате.

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия наиболее редкая форма ГН, развивающаяся в детском возрасте. Идиопатическая мембранозная нефропатия встречается не более, чем в 1,5% случаев. Чаще наблюдается в виде вторичных форм на фоне инфекций, опухолей, метаболических нарушениях (табл. 4-5).

Патогенез. Патогенез МН до сих пор не ясен. Однако, в экспериментальных моделях воспроизвести МН возможно при иммунизации антигенами почек. Инъекция антигенами стимулирует выработку аутоантител к компоненту проксимальных канальцев. Антигеном для антител является поверхностный гликопротеин массой 330 kDa, который в высокой концентрации экспрессируется на эпителии проксимальных канальцев и в меньшей степени на подоцитах. Антитела проходят сквозь ГБМ и, связываясь с данным гликопротеином, образуют иммунные комплексы (субэпителиально). У человека гликопротеин также представлен на эпителии канальцев, но отсутствует на подоцитах. Возможно, у человека существует другой антиген, к которому формируются аутоантитела. Недавние исследования показали, что развитие МН в интранатальный период происходит за счет связывания материнских аутоантител к нейтральной эндопептидазе (НЭП), экспрессирующейся на поверхности подоцитов. Более того, было выявлено, что мутация гена металломембранэндопептидазы у матери приводит к развитию аутоантител в период беременности и уменьшению количества нефронов у новорожденного, у которого в дальнейшем в подростковом возрасте может сформироваться идиопатическая почечная недостаточность. А недостаточность НЭП может быть причиной развития de novo МН в посттрапсплантационной почке. Однако, до сих пор неясным остается вопрос о патогенезе развития вторичных форм МН, особенно на фоне гепатитов В и С. Известно, что у многих детей, живущих в эндемичных районах по гепатиту, при обнаружении МН выявляют ранний антиген гепатита В- HbeAg.

Таблица 5 - Причины мембранозной нефропатии

Аутоиммун-ные заболева-ния	Инфекция	Лекарства и тяжелые металлы	Опухоли	Другие состояния
СКВ Диабет Пемфигус Язвенный колит Дермато-миозит Болезнь Грависа Тиреодит Хашимото Смешанный синдром Ревматоидный артрит Синдром Шёгрена Системный склероз	Гепатит В Гепатит С Малярия Шистосома Врожденный сифилис Инфекцион-ный эндокардит Филярия Лепра	Пенициламин Препараты золота Каптоприл Нестероидные противовос-палительные препараты	Нейробластома Опухоль яичников Опухоль Вильмса Гонадобластома	Транспланта-ционная почка (de novo) Синдром Фанкони Идиопатическая тромбоцитопе-ния Ювенильный цирроз Трансплантация костного мозга Серповидно-клеточная анемия

Образованные иммунные комплексы стимулируют активность системы комплемента с формированием конечного продукта С5-С9 - мембранатакующего комплекса, под действием которого изменяется, прежде всего, структура подоцита. Активированный подоцит продуцирует перекисные радикалы, протеазы, повреждающие базальную мембрану, и как исход повреждения появляется протеинурия. Кроме того, поврежденная мембрана теряет свою способность регулировать фибринолитическую активность, в результате чего происходит стабилизация ингибитора активатора плазминогена с активацией системы коагуляции.

Морфология. При МН выделяют несколько стадий морфологических изменений (рис.8):

появление субэпителиальных депозитов( 1стадия)

образование отростков гломерулярной базальной мембраны(2стадия)

включение иммунных депозитов внутрь БМ и ее утолщение(3 стадия)

исчезновение депозитов, репарация с остаточным утолщением базальной мембраны(3стадия)

а

б

Рисунок 8. Световая(а) и иммунофлюоресцентная(а) микроскопия МН 2-3 стадии заболевания.

Клиника. В большинстве случаев мембранозная нефропатия диагностируется при проведении нефробиопсии по поводу стероидрезистентной формы нефротического синдрома. Для НС при МН характерно присоединение микрогематурии и гипертонии. Однако, нередко МН может проявляться изолированной протеинурией, реже - изолированной макрогематурией. Протеинурия может персистировать несколько недель и даже месяцев, со значительным колебанием в течение суток. В ряде наблюдений отмечалась спонтанное исчезновение протеинурии, в результате чего в настоящее время воздерживаются от лечения при изолированной протеинурии при МН.

Гипертония при МН может развиваться у 25% больных. Следует подчеркнуть, что у детей чаще наблюдаются вторичные формы. Нередко в дебюте заболевания отмечается стероидная чувствительность, реже наблюдаются осложнения в виде тромбозов. К прогностически неблагоприятным факторам относятся развитие гипертонии, высокая протеинурия, гематурия, 3 стадия поражения клубочков.

Диагностика. Типичных для МН клинических или лабораторных признаков нет. При исследовании серологических маркеров, связанных с гепатитом, обнаруживают повышение HbeAg и HBsAg. Необходимо также проводить полный комплекс серологических исследований для исключения вторичных форм на фоне системных заболеваний (антитела к ДНК, антинуклеарный фактор). Для МН характерно снижение С3 компонента комплемента в дебюте заболевания, в дальнейшем уровень его нормализируется. Поэтому всем детям с диагностической целью необходимо исследовать систему комплемента в динамике.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика МН проводится с другими формами хронических гломерулонефритов, особенно ФCГС. Более того, персистирующая протеинурия при МН предполагает проведение дифференциальной диагностики с врожденными дисплазиями почек, при которых нередко также наблюдается протеинурия.

Лечение. Учитывая, что МН достаточно редкая патология в детском возрасте, в настоящее время не выработан однозначный протокол лечения МН. Считается, что при наличии персистирующей протеинурии необходимо придерживаться выжидательной тактики, так как она нередко самостоятельно редуцируется.

Иммуносупрессивная терапия используется только при первичной МН, проявляющейся НС. Существует несколько схем лечения МН:

Провести 3 пульса метилпреднизолона в дозе 600 мг/м2, затем пероральный прием преднизолона в дозе 0,5-1 мг/кг/сутки в сочетании с альтернирующим приемом хлорамбуцила в дозе 0,15-0,2 мг/кг длительностью 1 месяц. Общий курс лечения - 6 месяцев.

Возможная замена по той же схеме хлорамбуцила на циклофосфамид в дозе 2,5 мг/кг/сутки.

Использование циклоспорина А в дозе 3,5 мг/кг в течение года на фоне приема преднизолона в дозе 2 мг/кг/сутки со снижением дозы с 3-го месяца до ее отмены после 6 месяцев лечения.

При вторичных формах МН на фоне гепатита используют рекомбинантные интерфероны и противовирусные препараты - ламивудин.

В случае эффективности какой-либо терапии применяют симптоматическую терапию, включающую в себя низкосолевую и низкобелковую диету, гипотензивные препараты-ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы 3-метилглутарилкоэнзим А редуктазы - симвастатин, ловастатин.

Прогноз. Мембранозная нефропатия у детей характеризуется более благоприятным прогнозом. Нередко наблюдается спонтанная ремиссия, высока частота эффективности иммуносупрессивной терапии. Рецидивы в почечном трансплантате встречаются в 9% случаев.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (злокачественный, подострый) - наиболее тяжелая форма диффузного гломерулонефрита, характеризующаяся быстрым развитием почечной недостаточности.

Этиология и патогенез. Различают первичный идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) и при системных заболеваниях: системной красной волчанке, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, геморрагическом васкулите, синдроме Гудпасчера, подостром инфекционном эндокардите, эссенпиальной смешанной криоглобулинемии.

Выделяют несколько типов быстропрогрессирующего гломерулонефрита в зависимости от наличия иммунных депозитов в клубочках почек и их характера при иммунофлюоресцентном исследовании.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, сочетающийся с образованием AT к базальной мембране клубочков, образующих линейное свечение при иммунофлюоресценции. К этому типу относят "классический" идиопатический подострый гломерулонефрит с "полулуниями" и синдром Гудпасчера - почечно-лёгочный синдром, проявляющийся наряду с быстропрогрессирующий гломерулонефритом также лёгочными кровотечениями из-за перекрёстного реагирования AT к базальной мембране клубочка с базальными мембранами альвеол.

Быстропрогрессирующий иммунокомплексный гломерулонефрит с выявлением гранулярных депозитов при иммунофлюоресценции. К этому типу относят постстрептококковый быстропрогрессирующий гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит при СКВ, геморрагическом васкулите (пурпуре Шенлейн- Геноха), смешанной криоглобулинемии (чаще в ассоциации с инфицированием вирусом гепатита С), подостром инфекционном эндокардите. Существует и первичный быстропрогрессирующий гломерулонефрит данного типа.

Быстропрогрессирующий малоиммунный (пауцииммунный) гломерулонефрит, при котором иммунные депозиты в клубочках почек не выявляют. У 80% больных с этим типом определяют циркулирующие в крови AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов - протеиназе-3, миелопероксидазе и др. Пауцииммунный быстропрогрессирующий гломерулонефрит возникает при некротизирующих васкулитах (гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите). Возможно одновременное присутствие в крови AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов и AT к базальной мембране клубочков почки у пациентов с быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

При быстропрогрессирующем гломерулонефрите спонтанного разрешения воспалительной реакции обычно не происходит - развиваются фиброзные изменения. Эти процессы опосредованы цитокинами, которые синтезируются клетками клубочков, канальцев и мигрировавшими иммунными клетками воспаления, и стимулируют образование внеклеточного матрикса.

Морфологическая картина БПГН представлена тяжелым диффузным поражением клубочков с экстракапиллярной пролиферацией (полулуниями) в 60-90% гломерул. Наблюдаются также фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков и тяжелая дистрофия эпителия извитых канальцев. Характерный признак антительного БПГН - линейное отложение IgA и С3-фракции вдоль гломерулярной базальной мембраны.

Клиника. Заболевание на первых порах напоминает острый гломерулонефрит и проявляется остронефритическим синдромом в виде эритроцитурии, протеинурии обычно менее 3,5 г/сут (ниже нефротического порога) и артериальной гипертензии; в части случаев формируется нефротический синдром. Нефротический синдром (НС) в сочетании с высокой постоянной артериальной гипертензией характерен для поражения почек при волчанке, различных васкулитах, волчаночном, постстрептококковом БПГН, а также для МКГН и БПГН при смешанной криоглобулинемии. В анамнезе могут быть указания на острое гриппоподобное заболевание за несколько недель до появления симптомов почечной недостаточности. Другие почечные симптомы БПГН вариабельны.

Идиопатическому БПГН, а также БПГН при синдроме Гудпасчера и подостром инфекционном эндокардите, нефротический синдром и гипертензия не свойственны. Характерны выраженный мочевой синдром: протеинурия (2-3 г/л), выраженная микрогематурия, цилиндрурия. При БПГН, вызванном узелковым периартериитом, наблюдается тяжелая, часто злокачественная гипертензия в сочетании с массивной протеинурией и микрогематурией, НС встречается крайне редко. Поражение почек может маскироваться неспецифическими проявлениями (лихорадка, артралгия, похудание). Для всех форм БПГН характерно неуклонно прогрессирующее течение. Если не проводится активная терапия, больные умирают от уремии через 6-18 мес от начала заболевания.

Диагностика. Диагноз БПГН может быть установлен лишь после исключения других заболеваний, сопровождающихся быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, при которых требуется принципиально иная терапия. Сходную клиническую картину имеют истинная склеродермическая почка, острый тубулоинтерстициальный нефрит, апостематозный нефрит, острый канальцевый и билатеральный кортикальный некроз, тромбоз почечных вен, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертоническая болезнь.

Общий анализ крови при быстропрогрессирующем гломерулонефрите имеет более высокую диагностическую значимость, чем при остром гломерулонефрите. Характерны анемия, выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

При биохимическом анализе крови отмечается повышение содержания креатинина, мочевины в сыворотке крови и биохимические проявления нефротического синдрома: гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия.

Проба Реберга позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации.

Мочевой синдром характеризуется протеинурией, микрогематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией (эритроцитарные, лейкоцитарные, зернистые и восковидные). Относительная плотность мочи снижена. На начальных стадиях заболевания протеинурия носит субнефротический характер (не более 3,5 г/сут), но затем может сформироваться классический нефротический синдром.

Следующим этапом диагностики является разграничение идиопатического БПГН с БПГН при системных заболеваниях и установление, по возможности, нозологического диагноза. Сочетание БПГН с поражением легких (кровохарканье, инфильтрация) свойственно синдрому Гудпасчера, гранулематозу Вегенера. Кожная эритема, полисерозиты, поражение ЦНС и мелких суставов свидетельствуют в пользу волчаночной этиологии БПГН. При БПГН со злокачественной гипертензией, периферическими полиневритами, кахексией вероятен диагноз узелкового периартериита. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют иммунологические тесты: обнаружение LE-клеток и гипокомплементемии (при СКВ), криоглобулинов (при эссенциальной криоглобулинемии), выявление циркулирующих антител к гломерулярной базальной мембране (при синдроме Гудпасчера), к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) при некротизирующих васкулитах, к стрептококковым антигенам (при остром ГН). Высокоинформативна биопсия почки, однако ее выполнение при БПГН связано с высоким риском развития осложнений.

Размеры почек. Характерно сочетание быстро нарастающей почечной недостаточности с нормальными размерами почек, но они уменьшаются при прогрессировании склеротических изменений.

Дифференциальный диагноз. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит имеет чёткие клинико-морфологические критерии, дифференциальную диагностику проводят внутри группы быстропрогрессирующих гломерулонефритов. В каждом случае следует проанализировать возможность вторичного гломерулонефрита на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов, бактериальной или вирусной инфекции.

Лечение. К целям лечения при быстропрогрессирующем гломерулонефрите относят следующие:

Патогенетическое лечение

Подавление иммуновоспалительных реакций.

Снижение свёртывающей активности крови.

Элиминация из крови ЦИК и продуктов азотистого обмена с помощью плазмафереза.

Симптоматическое лечение

Уменьшение отёков.

Антигипертензивная терапия.

Активное лечение БПГН необходимо начинать как можно раньше, до наступления выраженной олигурии (анурии), с назначения стероидов - преднизолона или метипреда в высоких дозах - по 30 мг/кг внутривенно (еженедельно в течение 3 дней) с переходом на прием преднизолона внутрь (1 мг/кг) в сочетании с циклофосфаном в дозе 2-2,5 мг/кг (табл. 4-6).

При антительном или иммунокомплексном БПГН (в том числе при смешанной криоглобулинемии) эффективен плазмаферез (2-3 раза в неделю), который обычно сочетают со стероидной пульс-терапией. При отсутствии улучшения к этой комбинации присоединяют циклофосфан (15 мг/кг). Однако при сочетании плазмафереза с циклофосфаном увеличивается риск развития инфекционных (септических) осложнений.

Плазмаферез. Плазмаферез проводят с целью удаления, прежде всего, циркулирующих аутоантител. Его считают важным методом лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита, обусловленного образованием AT к базальной мембране клубочков почки (в дополнение к иммуносупрессивной терапии). Необходим интенсивный ежедневный плазмаферез с обменом 1-3 л плазмы (всего проводят 10-14 сеансов) в течение 2 нед. В настоящее время его рекомендуют и для лечения других типов быстропрогрессирующего гломерулонефрита, в частности, пауцииммунного с быстронарастающей почечной недостаточностью. При криоглобулинемии желателен криоферез.

Антиагреганты и антикоагулянты. Из антиагрегантов назначают дипиридамол в дозе 8 мг/кг/сут, из антикоагулянтов - гепарин по 200-300 ЕД/кг/сутки подкожно 4 раза в день с переходом на варфарин.

Антигипертензивная терапия. Обязательный компонент лечения. Помимо ограничения поваренной соли в диете до 3-5 г/сут, необходима лекарственная терапия. Препараты выбора - ингибиторы АПФ, однако при выраженной почечной недостаточности их не используют. Ингибиторы АПФ применяют в сочетании с петлевыми диуретиками, а также изолированно. Блокаторы кальциевых каналов назначают как в сочетании с диуретиками, так и без них. При злокачественной артериальной гипертензии показана комбинация ингибиторов АПФ и/или антогонистов кальция, диуретиков и бета-адреноблокаторов. Следует помнить о гипертензивном влиянии одновременно применяемых глюкокортикоидов.

Таблица 6 - Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Индукция
Метилпреднизолон (пульс) 15-20 мг/кг (максимум 1гр) 3-6 инфузий
Преднизолон 1,5-2 мг/кг /сутки реr os 4 недели, затем снижение дозы по 0,5 мг/кг каждый второй день приема в течение 3 месяцев; 0,5-1 мг/кг чрез день в течение 3 месяцев
Циклофосфамид (пульс) 500-750 мг/м2 каждые 3-4 недели, всего 6 инфузий
Плазмаферез (двойной объем) через день в течение 2 недель
Основная
Азатиоприн 1,5-2 мг/кг/сутки в течение 12-18 месяцев
Альтернирующий прием преднизолона в низких дозах (10-15мг)
Микофенолат мофетил или микофеноловая кислота (селлсепт-1000-1200 мг/м2/сутки или майфортик 720 мг/м2/сутки) или циклоспорин А (2,5-3,0 мг/кг/сутки) при отсутствии эффективности азатиоприна
Терапия при рефратекторности заболевания
Внутривенно иммуноглобулин, антитела к TNFб (инфликсимаб), антитела к CD20 (ретуксимаб)

Гемодиализ. Гемодиализ показан в терминальной стадии заболевания (при развитии ХПН), а также и в разгар осложнения процесса.

Трансплантация почки. В случае развития необратимой терминальной уремии, что наблюдается у половины больных с БПГН, может быть проведена трансплантация почки. Однако ее результаты неодинаковы при разных формах БПГН. Так, при синдроме Гудпасчера в 30% случаев наблюдается рецидив БПГН в трансплантате почки.

Прогноз. Прогноз при БПГН серьёзный. Больные с ГН, обусловленным образованием AT к базальной мембране клубочков почки, без лечения умирают в течение полугода. При лечении иммунодепрессантами годичная выживаемость этих больных составляет 70-90%, однако только 40% из них через год не нуждаются в гемодиализе. Выживаемость особенно низка (10%) у больных с уровнем креатинина в сыворотке крови перед началом лечения более 600 мкмоль/л (6 мг%).

Прогноз при БПГН в рамках васкулитов, ассоциированных с образованием АНЦА, улучшился после внедрения в практику активных патогенетических методов терапии - ремиссии достигают у 75% больных, причём из них у 43% она сохраняется дольше 4 лет. Содержание сывороточного креатинина перед началом лечения при этом типе БПГН - основной фактор, определяющий прогноз; однако у части больных с выраженной почечной недостаточностью в начале заболевания и находящихся на гемодиализе удаётся добиться положительного ответа на лечение и улучшения почечных функций.



Таблица 7 - Диспансеризация больных хронических гломерулонефритом

Частота осмотров специалистов	Дополнительные методы обследования	Основные пути оздоровления	Критерии эффективности диспансериза-ции
Педиатр 1-2 год: 1 раз в мес. Затем 1 раз в 2-3 мес При снижении функции почек - ежемесячно. Нефролог 1 раз в 2-3мес. Окулист 1 раз в 6 мес. Стоматолог 1 раз в 6 мес. Отоларин-голог 1 раз в 6 мес.	Анализ мочи Активность - 1 раз в 10-14 дней, ремиссия - 1 раз в мес. Пробы Амбурже или Нечипоренко) 1 раз в 3-6 мес. Суточная моча на белок при активности 1-2 раза в неделю, при ремиссии - 1 раз в мес. и при всех интеркуррентных заболеваниях, в период разгара и ч/з 10-14 дней. Проба Зимницкого 1 раз в 6 мес. Посев мочи 1-2 раза в год Анализ крови - 1 раз в 6-12 мес. Проба Реберга, мочевина сыворотки 1-2 раза в год Б/х крови - 1 раз в 6-12 мес.	Режим - не разрешаются физические занятия, рекомен-дуется лечебная физкультура Диета-уменьшение солевой и белковой нагрузки	Ребенок наблюдается постоянно до перехода во взрослую сеть

ВТОРИЧНЫЕ ГЛОМЕРУНЕФРИТЫ

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) - полисистемное, аутоиммунное заболевание с широким спектром клинических проявлений. Системная красная волчанка характеризуется распространенным воспалением кровеносных сосудов, соединительной ткани, кожи, суставов, сердца, легких, почек и нервной системы. Нефрит при системной красной волчанке (люпус-нефрит) в детском возрасте наблюдается более чем 80% случаев.

Эпидемиология. Распространенность СКВ, согласно литературным данным, составляет 0,28 случаев на 100000 детей. Наиболее частое проявление СКВ наблюдается в подростковом возрасте, и риск развития СКВ по мере роста ребенка увеличивается с 12 до 51 случая у взрослых на 100000 населения. Наиболее тяжелые случаи СКВ встречаются в Китае, Гонконге и Тайване и в три раза чаще среди детей Афро-Карибского региона, чем в Европе. Преимущественно наблюдается у девочек, у которых связано формирование СКВ с гормональной перестройкой в пубертатном возрасте.

Этиология СКВ неизвестна, однако, вероятно, определенную роль в развитии этого заболевания играет взаимодействие вирусного инфицирования, генетических факторов и нарушения иммунного ответа.

Влияние генетического фактора на развитие СКВ подтверждается эпидемиологическими исследованиями, демонстрирующими увеличение частоты СКВ в семьях больных этим заболеванием и повышением частоты других болезней соединительной ткани. Более того, при обследовании родственников больных СКВ выявлено наличие антинуклеарных антител, и ложноположительные тесты на сифилис, протекающие клинически ассимптомно. Основным механизмом повреждения тканей при СКВ, по-видимому, является отложение циркулирующих в крови иммунных комплексов, хотя определенную роль могут играть и другие механизмы, включая антитканевые антитела и образование иммунных комплексов непосредственно в ткани. Показано, что при СКВ чаще, чем в популяции, встречаются HLA-B8, DR2, DR3, а также селективные В-клеточные аллоантигены. Частота встречаемости различных антигенов варьирует в зависимости от групп больных СКВ, проживающих в разных регионах. Такие различия объясняются значительным изменением популяционных связей, характеризующих различные европейские этносы.

Значение гормонального фактора в развитии СКВ привлекает внимание уже с самого начала изучения этого заболевания хотя бы потому, что девочки болеют гораздо чаще, чем мальчики. Повышенная активность эстрогенной активности у женщин при волчанке и снижение содержания тестостерона у мужчин, а также возрастание развития СКВ у больных с синдромом Клайнфелтера (наследственный гипогонадизм) подтверждает положение о протективной роли андрогенов в отношении СКВ.

Из факторов окружающей среды, способствующих возникновению СКВ, следует отметить ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальных, вирусной инфекции, различных лекарственных препаратов.

Таким образом, несмотря на активное изучение СКВ в течение последних десятилетий, не выявлено определенного агента, вызывающего это заболевание, и основной концепцией остается полиэтиологическая, когда любой из факторов начинает действовать под влиянием неблагоприятных условий.

Рисунок. Схема прчинно-следственной связи развития системной красной волчанки

гломерулонефрит волчанка биопсия почка

Патогенез. Многочисленными исследованиями установлено, что СКВ - это в основном иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция аутоантител. Образованные иммунные комплексы откладываются в различных органах и системах, вызывая патологические процессы с различными клиническими признаками болезни.

Образованные иммунные комплексы активируют систему комплемента и эффекторные клетки, продуцирующие провоспалительные цитокины. Следует отметить, что иммунные сдвиги у больных СКВ могут наблюдаться задолго до клинических проявлений. У 88% пациентов с СКВ повышение титра антител к ДНК, антинуклеарный фактор отмечались за 9,4 года до клинической манифестации заболевания. Более того, несмотря на широкий спектр аутоантител к различным аутоантигенам при СКВ, особенно люпус-нефрите, ведущим в иммунопатологических изменениях является образование антител к двуспиральной ДНК, с формированием иммунных комплексов. Отложенные иммунные комплексы в стенках гломерулы вызывают, в дальнейшем, локальное иммунное воспаление с различной морфологической и клинической картиной нефрита.

Клиника. Клиническая картина СКВ у детей характеризуется широкой вариабельностью неспецифических симптомов, таких как: вялость, быстрая утомляемость, периодический необоснованный подъем температуры, анорексией и присоединением в более поздний период заболевания сыпи на коже в виде бабочки на лице. Дебют заболевания у детей может наблюдаться в разном возрасте. Несмотря на то, что наиболее часто диагностируется заболевание в подростковом возрасте, тем не менее, по данным канадских ученых, около 3% детей заболевали СКВ в возрасте до 6 лет, 20% пациентов с СКВ были в возрасте от 6 до 10 лет, на долю детей с 11 до 13 лет и с 14 до 18 лет приходилось 31% и 46%, соответственно, из всех наблюдаемых больных. Более того, 80% из всех детей были девочки.

Развитие люпус-нефрита у больных СКВ наблюдается в 60% - 80% случаев. Следует отметить, что клиническая картина люпус-нефрита, как в детском возрасте, так и у взрослых, весьма вариабельна и характеризуется от минимальных проявлений мочевого синдрома в виде микрогематурии до развития нефротического синдрома. Спектр клинической картины люпус-нефрита у 208 наблюдаемых детей, по данным Cameron JS, 1994, представлен в таблице 4-8.

Таблица 8 - Клинические проявления люпус-нефрита у детей

Клинический симптом	Количество детей, %
Нефротический синдром	55%
Протеинурия (<1 г/м2/сут)	43%
Макрогематурия	1,4%
Микрогематурия	79%
Гипертония	40%
Снижение клубочковой фильтрации (<80 мл/мин/1,73м2)	50%
Острая почечная недостаточность	1,4%

Такой разброс в клинике нефрита безусловно определен морфологическими изменениями, обнаруженными у пациентов с СКВ. Морфологическая классификация люпус-нефрита впервые была представлена в 1975 Всемирной организацией здравоохранения. В дальнейшем (1982 г., и 1995 г.) проводилась коррекция этой классификации. А в 2002г. рабочая группа из Интернационального общества нефрологов и общества, изучающего патологию почек, создала новую модифицированную классификацию, которую используют все морфологи мира в настоящее время (табл.4-9).

Другие проявления СКВ. Одним из частых проявлений СКВ является эритема в области лица в виде «бабочки»(рис.10), а также фотосенсебилизация. Нередко на коже больных СКВ можно увидеть крупнопятнистую или уртикарную сыпь, а также сетчатое и ветвистое ливидо. Дискоидный гиперкератоз и алопеция встречается в половине случаев СКВ у больных.

Рисунок 10. Симптом «бабочки» у больного с СКВ

Для поражения нервной системы характерно развитие нейропсихических симптомов, включающих в себя головную боль, припадки, изменение настроения. Нарушения психики варьируют от утомляемости и депрессии до тяжелых психических симптомов с развитием галлюцинаций.

Таблица 9 - Морфологическая классификация люпус-нефрита (ЛН)

I. Минимальные изменения	При световой микроскопии клубочек не изменен, при иммунофлюоресцентном исследовании (ИФИ) ткани отмечается отложение ИК
II. Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит	Мезангиальная пролиферация разной степени выраженности, экспансия мезангиального матрикса, с отложением ИК фокальное субэндотелиальное и субэпителиальное отложение ИК на ИФИ
III. Фокальный ЛН	Активный и неактивный фокальный (с вовлечением <50% клубочков) сегментарный или глобальный эндо- или экстракапиллярный гломерулонефрит с фокальными или субэндотелиальными иммунными депозитами, без или с мезангиальной альтерацией.
III (А)	Активный фокально-пролиферативный ГН
III (А/С)	Активный фокально-склеротический ГН
III (C)	Неактивный фокально-склеротический ГН
IV. Диффузный сегментарный или глобальный ГН	Активный и неактивный (с вовлечением >50% клубочков) сегментарный, глобальный эндо- или экстракапиллярный ГН с диффузным субэндотелиальным иммунными депозитами, с или без мезангиальной альтерации
IV (А)	Активный диффузный сегментарный или глобальный ЛН
IV (А/С)	Диффузный сегментарный или глобальный пролиферативный или склеротический ГН
IV (С)	Диффузный сегментарный или глобальный склеротический ГН
V. Мембранозный ЛН	Глобальное субэпителиальное отложение иммунных комплексов с или без мезангиальной альтерации. Может сочетаться с III и IV типами ЛН
VI. Тотальный склеротический ЛН	90% или более гломерулы склерозированы

Гематологические признаки заболевания характеризуются гемолитической анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией в сочетании с повышенной скоростью оседания эритроцитов, обнаружение LE-клеток. Также отмечается повышения концентрации неспецифических маркеров воспаления: СРБ, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией. Для иммунологических сдвигов характерно повышение титров антител к двуспиральной ДНК, антинуклеарного фактора, гипокомплементемия (С3 и С4), выявляются антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. В ряде случаев наряду с антителами к ДНК повышается титр антинейтрофильных антител, что, в последующем, может затруднять диагностику СКВ.

Среди ревматологических симптомов заболевания чаще наблюдаются артралгии, артропатии и мышечные боли, возможно развитие тяжелых форм артритов.

Вовлечение других органов и систем проявляется в виде гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, волчаночного плеврита, люпус-пневмонита, перикардита, миокардита.

Антифосфолипидный синдром с повышением титров антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулянта выявляется в 65% случаев у пациентов с СКВ. Антифосфолипидный синдром является независимым фактором риска для развития микроангиопатий в почках, которое требует специфического лечения.

Диагностика СКВ. Диагноз системной красной волчанке основан на клинических проявлениях заболевания в сочетании с серологическими маркерами болезни. При классическом проявлении заболевания, наличия антител к ДНК, антинуклеарного фактора в диагностическом титре, диагноз СКВ не вызывает сомнения, однако нередко встречаются случаи СКВ, дебют которых вызывает трудности в постановке диагноза. Гематологические признаки заболевания характеризуются гемолитической анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией в сочетании с повышенной СОЭ, обнаружение LE-клеток. Также отмечается повышения концентрации неспецифических маркеров воспаления: СРБ, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией. Для иммунологических сдвигов характерно повышение титров антител к двуспиральной ДНК, антинуклеарного фактора, гипокомплементемия (С3 и С4), антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. В ряде случаев наряду с антителами к ДНК повышается титр антинейтрофильных антител, что в последующем может затруднять диагностику СКВ. С этой целью американское ревматологическое общество определило ведущие клинические и лабораторные диагностические критерии системной красной волчанке (табл.4-10) и определили, что диагностирование СКВ достаточно наличие 4 критериев.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз люпус-нефрит проводится, прежде всего, с первично-хроническим гломерулонефритом, поскольку не редки случаи, когда единственным проявлением СКВ является люпус-нефрит. Девочкам при диагностике гломерулонефрита, необходимо проводить иммунологическое обследование. Наличие антинейтрофильных антител требует проведение дифференциальной диагностики с нефритами при Гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите. Окончательный диагноз может быть поставлен после гистологического и иммунофлюоресцентного исследования нефробиоптата.

Таблица 10 - Диагностические критерии системной красной волчанки

Эритема (симптом «бабочки»)
Дисковидная сыпь
Фотосенсебилизация
Язвенный стоматит
Артриты
Серозиты
плевриты
перикардиты
Нефрит
протеинурия (>0,5 г/с)
гематурия
Неврологические расстройства
припадки
психозы
Гематологические изменения
гемолитическая анемия
лейкопения
лимфопения
тромбоцитопения
Иммунологические изменения
повышение титра антител к двуспиральной ДНК
антинуклеарный фактор
антитела к кардиолипину
волчаночный антикоагулянт

Лечение. Поражение почек является одним из самых частых тяжелых проявлений системной красной волчанки и показанием для назначения активного лечения. При выборе метода лечения руководствуются тремя основными критериями:

Клинической формой гломерулонефрита;

Гистологической картиной почек;

Серологическими признаками волчанки.

Терапия СКВ складывается из индукционной и поддерживающей (табл.4-11 и 4-12). Основным терапевтическими компонентом в лечении СКВ является стероидная терапия. В ряде случаев при легком течение нефрита, хорошем и быстром ответе на проводимое лечениестероидной терапии оказывается достаточно.. Однако чаще при лечении СКВ используется сочетанная терапия стероидов с цитостатиками. Из имеющихся в настоящее время препаратов, наиболее эффективным считается использование циклофосфамида, который может быть применен как в виде инфузионной терапии, так и в виде перорального приема. При тяжелых формах люпус-нефрита с почечной недостаточностью используют плазмаферез. Однако терапевтическая ценность этого метода окончательно не подтверждена в контролируемых исследованиях. В последние годы в лечении СКВ активно применяются антитела к CD20 -препарат ретуксимаб. Ретуксимаб в водят внутривенно в дозе 750 мг/м2 (максимальная доза 1г) с 1 по 15 день лечения. Перед введением ретуксимаба следует вводить внутривенно 100мг метилпреднизолона. Лечение ретуксимабом возможно сочетать с циклофосфамидом, чередуя внутривенное введение двух препаратов через день, при этом доза циклофосфамида снижается до 375 мг/м2. Использование микофеналата мофетила или азатиоприна в индукционной терапии возможно при менее тяжелых формах гломерулонефрита.

Таблица 11 - Индукционная терапия люпус-нефрита

Метилпреднизолон (внутривенно) пульс № 3	600-1000мг/м2 (максимум 1 г)
Преднизолон (per os)	1-2 мг/кг/сут (макисмум 60-80 мг/сут)
Циклофосфамид (внутривенно)1	Предпочтительно в виде пульс-терапии в течении 6 мес. 500-1000 мг/м2
При очень тяжелых формах гломерулонефрита с потерей функции почек
Плазмаферез	Ежедневно 5-10 дней
Ретуксимаб	Протокол в тексте

1При менее тяжелых формах возможно использование азатиоприна или микофенолата мофетила

Поддерживающая терапия (табл. 4-12) состоит из продолжения приема кортикостероидов в более низких дозах либо ежедневным приемом, либо альтернирующим в сочетании с ежедневным приемом азатиоприна в дозе 2,0-2,5 мг/кг. Азатиоприн можно заменить микофенолатом мофетилом в стартовой дозе 500 мг/с, с максимальной дозой 30 мг/кг/сут (не более 2 г/сут).

Таблица 12 - Поддерживающая терапия люпус-нефрита

Преднизолон (per os)	10-15 мг по альтернирующей схеме либо ежедневно
Азатиоприн (per os)	2,0-2,5 мг/кг ежедневно
Микофенолат мофетил	Стартовая доза 500 мг/сут, максимум 30 мг/кг/сут (2 г максимально)
Циклоспорин А	2,5-3,0 мг/кг/сут

Геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит или капилляротоксикоз, или пурпура Шенлейн-Геноха - впервые описан Хеберденом в 1801г, а сочетание пурпуры и артрита описано Шенлейном в 1837г. Генох в 1874 году описал гастроинтестинальные и почечные проявления при пурпуре.

Геморрагический васкулит - самый распространенный васкулит в детском возрасте. Частота встречаемости ГВ колеблется от 3,5 до 18,0 на 100,000 детей.

Классификация. В настоящее время болезнь Шенлейн - Геноха относится к микроваскулитам, характеризующиеся образованием циркулирующих иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулин А (Ig A), что позволило выделить его из остальных гиперчувствительных микроваскулитов в классификации системных васкулитов.

Этиология. ГВ - полиэтиологичное заболевание, которое развивается на почве бактериальных и вирусных инфекций. Установлена ассоциация ГВ с вирусным гепатитом В и С, цитомегаловирусной инфекцией, парвовирусом В19, ВИЧ- инфекцией, коксаки-вирусом В, сальмонеллезом, микоплазмой, Helicobacter pylori, cаmpylobacter jejuni, туберкулезом .

...