Гломерулярные болезни почек

Этиология

Специфического этиологического фактора для синдрома Гудпасчера не обнаружено, однако среди причин обуславливающих образование анти-GBM антител можно отнести:

Генетическая предрасположенность. Были описаны случаи анти-GBM синдрома у идентичных близнецов, братьев и сестер и двоюродных братьев . HLA-DR2 обнаруживается у 88% пациентов с анти-GBM заболеванием по сравнению с 25-32% в контрольной группе доноров крови. Одновременная экспрессия HLA-B8 и HLA-DR2 ассоциируется с плохим прогнозом из-за склонности к образованию полулуниев в клубочках. Анти-GBM синдром прочно ассоциируется с HLA-DR15 и HLA-DR4 аллелями.

Экологические факторы. Одним из важных фаторов в развитии легочного синдрома является курение. В одном из исследований у взрослых пациентов было выявлено, что 47 из 51 пациента с легочным синдром были курильщиками. 5 Воздействие углеводородные растворителей, ассоциировано с развитием анти-GBM болезни. Пары бензина или промышленных растворителей, как считается, вызывают химические повреждения в легких и почках, стимулируя производство антител. Анти-GBM заболевание было зарегистрировано у 16-летней девочки-подростка, которая занималась токсикоманией.

Вирусные инфекции. Инфекция верхних дыхательных путей наблюдалась в 20-61% случаев у взрослых пациентов с анти-GBM болезнью. Более того, отмечается ассоциация гриппа типа А2, с синдромом Гудпасчера.

Патогенез

В основе патогенеза болезни Гудпасчера лежит формирование антител к базальной мембране гломерул(анти-GBM антител) и альвеол. Образованные антитела вступают в реакцию гликопротеином GBM, с неколлагеновой областью 3 цепи IV типа коллагена(NC1). Это взаимодействие приводит к активации комплемента, инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами и моноцитами клубочка. Выпавший фибриноген в пространство Боумена, через поврежденную GBM, полимеризуется в фибрин посредством прокоагулянтных факторов, секретируемые активированными моноцитами, в результате чего образуются фибриноидные полулунья. Эти аутоантитела, как полагают, имеют перекрестную реакцию с альвеолярной базальной мембраной и могут вызвать аналогичные повреждения. Выявлено, что степень сшивания с 3NC1 гексамеров базальной мембраны альвеол примерно в 3 раза выше, чем в GBM. Col 4 3NC1 эпитоп базальной мембраны альвеол менее доступный для анти-GBM антител. Для взаимодействия базальной мембраны легких с антителами необходимо предварительное их повреждение, которое может наблююдаться у курильщиков и пациентов с заболеваниями дыхательных путей.

Клиника

Для синдрома Гудпасчера характерна триада симптомов: гломерулонефрит (как правило, быстропрогрессирующий с полулуниями), легочное кровотечение, и наличие анти-GBM антител. Однако болезнь может иметь различную клиническую картину. Обычно больной предъявляет жалобы на недомогание, усталость, повышение температуры до фебрильных цифр. Затем появляются легочные симптомы: кашель, одышка, кровохарканье. Признаки гломерулонефрита могут появиться позже и характеризуются от минимальных проявлений в виде мочевого синдрома(протеинурия, гематурия), до развития быстропрогрессирующего нефрита.

Частота различных симптомов при анти-GBM нефрите представлена ниже:

Макрогематурия (10-41% взрослого населения)

Макропротеинурия (11-46% взрослого населения)

Отеки (25% пациентов)

Гипертония (3-11% у детей)

Олигоанурическая форма почечной недостаточности (11-35% больных)

Легочное кровотечение может варьировать от умеренной до состояния угрожающего жизни. Симптомы поражения легких включают в себя:

Кровохаркание (82-90% взрослого населения)

Кашель (40-60% взрослого населения)

Экспираторная одышка (57-72% взрослого населения)

Усталость и слабость (38-66% взрослого населения)

Лихорадки, озноб, потоотделение (15-24% взрослого населения)

Тахипноэ

Цианоз

Инспираторные хрипы

Бронхиальное дыхание

Неспецифические симптомы заболевания включают в себя:

Анемия (20-25%)

Недомогание

Потеря веса

Артралгии

Лихорадка

Бледность (коррелирует со степенью анемии)

Функциональный шум в сердце из-за анемии.

Диагностика

Диагностический алгоритм синдрома Гудпасчера состоит из следующих интсрументально-лабораторных исследований:

Биохимия крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия при развитии нефротического синдрома, который редко встречается. Чаще в биохимии крови отмечаются признаки почечной недостаточности: повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, гиперкалиемия. Также отмечаются неспецифические признаки воспаления: диспротеинемия, со снижением гамма-фракций, повышение титра ЦРБ, следует отметить, что повышение уровня холестерина и триглицеридов у части больных при сохранном уровне общего белка и альбуминов следует рассматривать как признак активности воспалительного процесса, титры АСЛО, как правило, в пределах нормы.

Клинический анализ крови: анемия (нормоцитарная, гипохромная) коррелирует со степенью легочных кровотечений и почечной недостаточностью, для определения генеза анемии необходимо также определения количества ретикулоцитов. Лейкоцитоз со сдвигом влево отмечается более чем у половины больных. Повышение скорости оседания эритроцитов, в отличии от больных с васкулитом, выражено незначительно.

Серологические исследования: включают в себя определение титра иммуноглобулинов, С3,С4 компонентов комплемента, АНЦА (антинейтрофильных антител), антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к базальной мембране. Повышение анти-GВM антител отмечается у более 90% больных, у 20-30% может отмечаться повышение р-АНЦА ( перинуклерные антитела к миелопероксидазе нейтрофилов). Остальные показатели мало изменяются.

Общий анализ мочи: протеинурия (у 70-96% больных) - степень может варьировать от микро- до степени нефротической протеинурии, отмечается как микро-(83-94% случаев) так и макрогематурия(10-40% случаев).

Рентгенологическое исследование легких: необходимо проводить при наличии легочной симптоматики. На рентгенограммах легких отмечаются пятнистые и диффузные инфильтраты, которые в отличие от инфекционных могут разрешаться в течение нескольких дней.

Определение общей и жизненной емкости легких: Прогрессирующее снижение отмечается при развитии фиброза легких после массивных легочных кровотечений.

Биопсия: Биопсия почек с иммуногистологическим исследованием ткани почек является абсолютным диагностическим и специфическим тестом для анти-GBM-нефрита. При иммуногистохимии отмечается линейное отложение IgG вдоль базальной мембраны.(рис. 1). Гистологически анти-GBM-нефрит характеризуется диффузным или фокальным некротическим нефритом с наличием полулуниев. Линейные отложение IgG вдоль GBM можно наблюдать при помощи иммунофлюоресценции. Линейные отложение C3компонента комплемента по GBM присутствует в двух трети образцов биопсии.



Рис. 1 Линейное отложение IgG вдоль базальной мембраны клубочка

Дифферианциальная диагностика

Идиопатический гемосидероз: Имеют идентичную клиническую картину поражение легких. Отличается отсутствием почечной патологии и наличием анти-GBM антител.

АНЦА - ассоциированные васкулиты: Гранулематоз Вегенера и микроскопический полиангиит характеризуются почечно-легочным синдромом. Повышение титра р-АНЦА и с-АНЦА в сыворотки крови и наличие пауциммунного гломерулонефрита при морфологическом исследовании почек позволяет исключить данные заболевания.

Системная красная волчанка: Для поражения легких при СКВ характерно развитие плевритов, имеют специфические серологические маркеры, такие как анти-ДНК антитела, АНФ, волчаночный антикоагулянт. Кроме того отмечается снижение титра С3 компонента комплемента. При иммуногистохимическом исследовании ткани почек отмечается локальное отложение IgG в сочетании с С3компонентом комплемента.

Лечение

Лечение больного с синдромом направлено на удаление анти-GBM антител и предотвращение их синтеза. (таб. 1)



Таблица 1 - Лечение синдрома Гудпасчера

Метилпреднизолон (внутривенно) пульс № 3	600-1000мг/м2 (максимум 1 г)
Преднизолон (per os)	1-2 мг/кг/сут (макисмум 60-80 мг/сут) -1 мес., затем перейти на альтернирующий прием с последующим снижением
Циклофосфамид (внутривенно)1	Предпочтительно в виде пульс-терапии в течении 6 мес. 500-1000 мг/м2
При очень тяжелых формах гломерулонефрита с потерей функции почек
Плазмаферез	Ежедневно 14 дней
Ретуксимаб	Протокол в тексте

Ретуксимаб в водят внутривенно в дозе 750 мг/м2 (максимальная доза 1г) с 1 по 15 день лечения. Перед введением ретуксимаба следует вводить внутривенно 100мг метилпреднизолона. Лечение ретуксимабом возможно сочетать с циклофосфамидом, чередуя внутривенное введение двух препаратов через день, при этом доза циклофосфамида снижается до 375 мг/м2.

Антибиотики: Бактрим назначается для профилактики пневмоцистной инфекции в дозе по 5мг/сут по триметоприму в течение 10-14 дней, доза не должна превышать 320мг/сут. При появлении лейкопении дозу необходимо снизить.

Осложнения плазмофереза

Анафилактоидные реакции

Метаболический алкалоз

Кровотечения или тромбозы

Посттрансфузионный гепатит

Прогноз

В последние десятилетия прогноз заболевания значительно улучшился в связи с использования плазмофереза. Если в период 60-х годов смертность у взрослых которым не проводился плазмоферез и гемодиализ составляла 96%, т в настоящее время она составляет 0-41%. Более того, сочетанное использование экстракорпоральных методов лечения с иммуносупрессивной терапией уменьшило смертность до 25%.

Наследственный нефрит

Наследственный нефрит (синоним - синдром Альпорта) - неиммунная генетически детерминированная гломерулопатия, проявляющаяся гематурией, протеинурией, прогрессирующим снижением почечных функций, нередко сочетающаяся с патологией слуха и зрения.

Эпидемиология. Частота в популяции составляет 1:5000. В России частота наследственного нефрита (НН) среди детской популяции составляет 17:100000 населения.

Встречается чаще, чем описывается, в связи с различной пенетрантностью и экспрессивностью гена, мутацией которого он обусловлен. Частота различных (аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного) вариантов синдрома Альпорта (СА) неодинакова в различных популяциях. Аутосомно-доминантный тип синдрома Альпорта в нашей стране наблюдается чаще, чем аутосомно-рецессивный. В европейской популяции, по данным JP.Jais et al. (2000) частота аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследственного нефрита составляет суммарно 10-15% от всех форм.

Классификация и терминология

Аутосомно-рецессивный

Аутосомно-доминантный

Х-сцепленный

Этиология. Причина заболевания лежит в мутации одного из генов (табл. 4-14): COL4A5, COL4A4, COL4A3. При классическом варианте СА мутация происходит в гене COL4A5, расположенном на длинном плече Х-хромосомы. При одновременной мутации генов COL4A5 и COL4A6 развивается СА с лейомиозом пищевода. Эти больные, как правило, направляются в гастроэнтерологические клиники. До идентификации синдрома Альпорта пациенты с данной патологией нередко длительно лечились в ЛОР-клиниках по поводу снижения слуха. При аутосомно-рецессивном варианте наследования мутация затрагивает гены COL4A3 или COL4A4, расположенные на 2 хромосоме. Аутосомно-доминантный тип СА связан с геном COL4A4 или COL4A3, как и аутосомно-рецессивный вариант СА.

Причиной мутации может быть делеция (выпадение большой части гена), так и точковая мутация. При делеции значительного участка гена обычно отмечается тяжелое течение заболевания, с поражением не только почек с ранним развитием ХПН, но органов слуха и зрения. При точковой однонуклеотидной замене аминокислоты в гене коллагена 4 типа заболевание протекает легче, нередко выявляется только гематурия и болезнь может иметь благоприятное развитие. Однако это не исключает возможность тяжелого течения болезни у потомков. В большой мере это зависит от пола: у лиц мужского пола заболевание протекает тяжелее, чем у женщин. При мутации гена СOL4A1 или COL4A2, расположенных на 13 хромосоме, развивается несовместимое с жизнью заболевание, что приводит к гибели плода.

Таблица 14 - Тип наследования и локализация мутирующих генов при синдроме Альпорта

Тип передачи	Мутирующий ген	Локализация гена	Продукт гена
Х-сцепленный	COL4A5	Xq21-22	Цепи коллагена 4 типа
Аутосомно-рецессивный	COL4A3	chrom 2
Аутосомно-доминантный	COL4A4	chrom 2

Патогенез. В связи с мутацией гена, ответственного за структуру коллагена 4 типа, отмечаются изменения в базальной мембране (БМ) капилляров клубочка. БМ состоит из геометрически правильно расположенных молекул коллагена 4 типа и полисахаридных компонентов. На первых этапах развития наследственного нефрита происходит истончение средней пластинки базальной мембраны - lamina densa, одновременно наблюдается расщепление базальной мембраны и появление ее слоистости. Все это является следствием изменения свойств молекул коллагена. При электронной микроскопии одновременно с тонкими участками базальной мембраны выявляются утолщенные участки с просветлениями, напоминающие пчелиные соты. Базальная мембрана теряет свою структуру, внутри нее появляются скопления тонкогранулярного вещества(рис.). По мере дальнейшего прогрессирования болезни происходит тяжелая деструкция БМ с ее дальнейшим утолщением и дистрофией. Изменения касаются не только БМ клубочковых капилляров, но и базальных мембран канальцев, а также мембранных структур внутреннего уха, глаз и кожи. Именно потому, что аномальное строение базальных мембран кожи характерно для наследственного нефрита, в ряде клиник первым диагностическим исследованием является гистохимическое определение состояния кожи больного, что менее травматично, чем почечная биопсия.

Рисунок. Электронная микроскопия синдрома Альпорта

Клиника. Для наследственного нефрита (синдрома Альпорта) характерны жалобы общего характера на быструю утомляемость, бледность кожных покровов, снижение мышечного тонуса. В ряде случаев дети не предъявляют субъективных жалоб, и тогда первый симптом, который привлекает к себе внимание родителей и врача является гематурия.

При сборе анамнеза в родословной отмечаются случаи заболеваний почек с гематурией, хронической почечной недостаточностью, снижение слуха и зрения у родственников по одной из линий. При классическом Х-сцепленном заболевании при болезни отца СА может развиться только у его дочерей, у больной женщины могут пострадать дети обоего пола. При аутосомно-доминантном и аутосомно-рецессивном вариантах СА развитие заболевания у потомков не зависит от пола больных родителей.

Основные клинические и лабораторные симптомы наследственного нефрита:

гематурия (вплоть до эпизодов макрогематурии);

протеинурия (обычно появляется при неблагоприятном течении заболевания; в стадии начинающейся ХПН может развиться нефротический синдром);

лейкоцитурия возможна (как правило, в моче определяются лимфоциты), носящая абактериальный характер;

нарушение слуха (аномалия слуха по звукопроводящему типу может обнаруживаться в возрасте 7-8 лет с помощью аудиометрии; клинически выраженная тугоухость обычно развивается к подростковому возрасту);

нарушение зрения (различные аномалии зрения (миопия и др.), наиболее характерно наличие переднего лентиконуса);

нередко артериальная гипотония, а на поздних стадиях заболевания - артериальная гипертензия;

УЗИ почек: на ранних стадиях может быть утолщение почечной паренхимы, на поздних - нарушение дифференцировки паренхимы на корковый и медулярный слои, обеднение почечного кровотока при ЦДК;

снижение почечных функций вплоть до развития терминальной хронической почечной недостаточности (повышение креатинина, мочевины крови, снижение скорости клубочковой фильтрации).

Снижение почечных функций отмечается обычно в пубертатном, а иногда и в предпубертатном периоде. По мере прогрессирования НН и снижения почечных функций сначала изменяются показатели, характеризующие состояние канальцев, вслед за чем снижается и клубочковая фильтрация. Развитие терминальной хронической почечной недостаточности свойственно больным, достигшим совершеннолетия, однако отмечаются случаи, когда признаки хронической почечной недостаточности выявляются уже в 14-15 лет.

Диагностика. Диагноз СА устанавливается при: наличии у ребенка гематурии, особенностей родословной (выявлении у других членов семьи гематурии и/или протеинурии, летальные исходы в семье от ХПН и родственники с тугоухостью, рис. 4-1), данных лабораторных и инструментальных методов (исследование слуха и зрения, результатов биопсии почек).

Рисунок 4-1. Фрагмент родословной семьи С. Диагноз - синдром Альпорта (Х-сцепленный тип наследования).

Для диагностики СА необходимо присутствие трех из 5 основных признаков (Flinter FA et al.1999):

гематурия или летальный исход от хронической почечной недостаточности в семье;

гематурия и/или протеинурия в семье;

специфические изменения базальной мембраны клубочков при электронной микроскопии биоптата;

снижение слуха по данным аудиометрического исследования;

врожденная патология зрения.

В последующем были добавлены дополнительные признаки СА (Pirson J. 1999):

наличие лейомиоза пищевода;

изменения IV типа коллагена в эпидермальных базальных мембранах.

Молекулярно-генетическое исследование необходимо при развитии заболевания «de novo», особенно у девочек, где электронная микроскопия биоптата почечной ткани может быть недостаточно убедительной, а также при нетипичном течении заболевания. Наиболее изучены варианты мутации гена COL4A5.

Дифференциальный диагноз. Синдром Альпорта, прежде всего, дифференцируют с гематурической формой гломерулонефрита. При ГН в семье обычно нет однотипных заболеваний почек, тугоухости, раннего развития хронической почечной недостаточности. При морфологическом исследовании биоптатов почек определяется один из иммунных вариантов гломерулонефрита с положительными результатами иммунофюоресценции. При электронной микроскопии типичные признаки синдрома Альпорта отсутствуют.

Дифференциальное диагностическое отличие от IgA-нефропатии - отсутствие свечения IgA в мезангии клубочков при иммунофлюоресцентном исследовании нефробиоптатов, нормальный уровень IgA сыворотки крови.

Для острого постстрептококкового гломерулонефрита характерно острое начало, для наследственного нефрита - торпидное течение, а также нормальный уровень антистрептолизина-О и фракций комплемента.

Проводится дифференциальный диагноз с болезнью тонких базальных мембран, для которой характерно аутосомно-доминантное наследование, благоприятное течение заболевание, отсутствие поражений слуха и зрения, смертей от хронической почечной недостаточности в родословной. При электронной микроскопии почечных биоптатов выявляет равномерное истончение базальных мембран клубочковых капилляров.

Сложности могут возникнуть при дифференцировании СА с нефропатией, связанной с гипопластической дисплазией, особенно при аутосомно-доминантном типе наследования последней. Однако при прогрессирующем течении нефропатии, связанной с гипопластической дисплазией, как правило, ХПН развивается раньше, а при гистологическом исследовании почечного биоптата выявляются выраженные признаки структурного дизэмбриогенеза, свойственные этой патологии.

Нередко возникает необходимость проведения дифференциального диагноза НН с интерстициальным нефритом, протекавшим на фоне оксалатно-кальциевой кристаллурии. Для него характерны различные заболевания почек в семье, у старших поколений, как правило, выявляется мочекаменная болезнь. В анализах мочи выявляются кристаллы оксататов, при биохимическом исследовании мочи - гипероксалурия, гиперкальциурия. При нефробиопсии у ребенка определяются тубулоинтерстициальные изменения, а в канальцах обнаруживаются кристаллы оксалатов. При электронной микроскопии типичные признаки синдрома Альпорта отсутствуют.

Для проведения дифференциального диагноза с геморрагическим циститом проводится цистоскопия.

Для исключения заболеваний свертывающей системы крови, протекающих с синдромом гематурии, исследуют коагулограмму и аргегатограмму, при необходимости рекомендуют консультацию гематолога.

Лечение. Основная задача лечения - замедлить прогрессирование заболевания, т.е. отсрочить развитие хронической почечной недостаточности.

Для этого рекомендуются:

сбалансированное по основным градиентам питание;

лечебная физкультура;

ограничение контактов с инфекционными больными;

санация очагов инфекции;

вакцинация по индивидуальному плану;

энерготропная терапия (элькар, кудесан);

ренопротективная, антипротеинурическая, антисклеротическая терапия ингибиторами АПФ (каптоприл, энап, моноприл и др.).

Многочисленные исследования в различных странах мира показали, что лечение глюкокортикостероидами и другими иммуносупрессивными средствами вызывает ухудшение состояния. Более того, показано ухудшение состояния больных при использовании циклоспорина А (Chen D. et al, 2003).

У детей с синдромом Альпорта, получающих терапию иАПФ, реже нарастает протеинурия, скорость клубочковой фильтрации имеет склонность к повышению, а креатинин крови - к снижению, отмечается тенденция к нормализации АД.

Предикторы отсутствия терапевтического действия иАПФ (MC.Gubler, 2007):

отсутствие антипротеинурического эффекта, наличие стабильной протеинурии и ее «нефротический» уровень,

повышенный уровень холестерина > 6 ммоль/л,

увеличение эхогенности паренхимы почек при УЗИ в первые 2 года лечения иАПФ.

Основным методом лечения больных при развитии хронической почечной недостаточности является своевременное проведение почечной трансплантации, желательно без длительной диализной терапии. Возможна родственная трансплантация по линии родственников, где нет мутации гена СА.

Профилактика. Обязательно проведение медико-генетического консультирования в семье с наследственным нефритом. Пренатальная диагностика Х-сцепленной формы СА может быть проведена на основании передачи хромосомы Х с мутацией гена СА от матери, в семье, где вероятна передача заболевания по женской линии.

Прогноз. Прогноз наследственного нефрита зависит от формы заболевания, пола больного: развитие ХПН чаще отмечается у мужчин, чем у женщин. Синдром Альпорта служит причиной 1% всех случаев ХПН в Европе: 2,3% случаев почечной трансплантации проводится больным с СА.

Возможные предикторы прогрессирования НН:

протеинурия более 40 мг/кг/24ч, фиксируемая у детей до 12 лет;

нарастание протеинурии на 50% и более за год у ребенка до 12 лет;

макро- или микрогематурия (> 100 эритроцитов в п/зр), выявляемая на момент диагностики болезни;

утолщение почечной паренхимы, определяемой по данным УЗИ.

Имеет значение своевременность проведения заместительной терапии в виде почечной трансплантации. Рецидива наследственного нефрита в аллотрансплантате не происходит. Однако, нередко тяжелое поражение трансплантата в виде развития синдрома Гутпасчера из-за образования аутоантител к коллагену БМ, что требует сбалансированной иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде.

Болезнь тонких базальных мембран

Болезнь тонких базальных мембран (БТБМ) (синонимы: семейная доброкачественная гематурия) - генетически детерминированная неиммунная гломерулопатия, связанная с мутацией генов коллагена IV типа COL4A4/COL4A3, проявляющаяся гематурией, в большинстве случаев не имеющая тенденции к прогрессированию, поэтому нередко называемая «семейной доброкачественной гематурией».

Эпидемиология. Изолированная гематурия в популяции встречается на различных территориях мира с частотой 1-10%, то есть является наиболее распространенным наследственным заболеванием, протекающим с гематурией. В это число входят больные с синдромом Альпорта и IgA-нефропатией.

Этиология. Причиной болезни тонких базальных мембран является мутация генов COL4A3/COL4A5. Однако мутация в этих генах выявляется у больных с болезнью тонких базальных мембран (БТБМ) только в 40% случаев. В связи с этим, по мнению ученых, следует искать другие гены, ответственные за развитие болезни.

Патогенез заболевания близок тому, что наблюдается при синдроме Альпорта, поскольку болезнь тонких базальных мембран также имеет этиологическую связь с мутацией генов COL4A5/COL4A3. Однако базальные мембраны при БТБМ истончены на протяжении более 2/3 длины. В норме толщина базальных мембран клубочковых капилляров колеблется в пределах 321±56 нм, то есть в среднем составляет 256 нм. Помимо тонких базальных мембран у больных с болезнью тонких базальных мембран отмечается дизморфизм эритроцитов, превышающий показатели, которые выявляются при несемейной спонтанной гематурии и болезни Бeрже. Для прохождения дизморфных эритроцитов через тонкую базальную мембрану достаточна величина пор в пределах 2,25 нм, при этом дефомированный эритроцит как бы ввинчивается в базальную мембрану. Деформированный эритроцит проходит не только через поры БМ, но и через эндотелий.

Клиника. Основным клиническим проявлением БТБМ является гематурия. Гематурия наблюдается пожизненно, при этом, как правило, не отмечается снижения почечных функций. Однако в некоторых случаях, уже у взрослых, происходит формирование почечной недостаточности, что заставляет относиться с настороженностью к определению «доброкачественная семейная гематурия». БТБМ может быть предрасполагающим фактором к развитию иммунной нефропатии (гломерулонефрита).

Диагностика БТБМ базируется на двух критериях: 1) гематурия в семье; 2) специфические изменения БМ клубочков в биоптате почки.

В некоторых случаях может присоединяться протеинурия и артериальная гипертензия (крайне редко).

Основным диагностическим критерием для постановки диагноза БТБМ является биопсия почек:

Световая микроскопия. Светооптическое исследование биоптата почечной ткани указывает может встречаться легкая мезангиальная пролиферация.

При иммунофлюоресцентном исследовании нефробиоптатов выявляется иммунонегативность клубочковых капилляров или неспецифическое свечение комплемента.

Электронная микроскопия. Типично выявление истонченных базальных мембран на протяжении более 2/3 длины.

Молекулярно-генетическое исследование дает возможность окончательной верификации заболевания.

Дифференциальный диагноз проводится, в первую очередь, с синдромом Альпорта. Основные отличия выявляются при анализе родословной в случае наличия тугоухости и патологии зрения, а также при электронной микроскопии нефробиоптата в случае семейной изолированной гематурии. В остальном дифференциальный диагноз проводится с теми же заболеваниями, что и при синдроме Альпорта.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике у пациента с БТБМ целесообразно исследование функционального состояния почек. При нормальных показателях функции необходимо динамическое наблюдение за состоянием ребенка с повторными функциональными пробами.

Основные принципы построения лечебных программ:

сбалансированное по основным градиентам питание;

лечебная физкультура;

ограничение контактов с инфекционными больными;

санация очагов инфекции;

вакцинация по индивидуальному плану;

мембраностабилизирующая, антиоксидантная терапия (димефосфон, эссенциале, витамины группы А, Е, В6, и т.д.);

энерготропная терапия (элькар, кудесан);

сеансы гиперболической оксигенации;

ренопротективная, антипротеинурическая, антисклеротическая терапия ингибиторами АПФ (каптопри, энап, моноприл и др.).

Профилактика. Пренатальной диагностики к настоящему времени не существует. Основными профилактическими мероприятиями, направленными на замедление прогрессирования заболевания, является профилактика интеркуррентных заболеваний и назначение иАПФ при присоединении протеинурии и артериальной гипертензии.

Таблица 15 - Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с наследственным нефритом и болезнью тонких базальных мембран

Основные направления	Мероприятия
Частота осмотра специалистами:	Педиатр - 1 раз в месяц. Офтальмолог - 2 раза в год. Отоларинголог - 2 раза в год. Стоматолог - 2 раза в год. Сурдолог - по рекомендации отоларинголога.
При осмотре обратить внимание на:	Общее состояние; остроту слуха, зрения; очаги хронической инфекции; артериальное давление; наличие отеков; мочевой сииндром (выраженность гематурии, протеинурии, лейкоцитурии, показатели относительной плотности мочи).
Дополнительные исследования:	Анализ мочи клинический и по Нечипоренко - 1 раз в месяц. Анализ крови клинический - 1 раз в 3 месяца. Биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, холестерин, электролиты - калий, кальций, натрий) - 1 раз в год, при снижении функции почек - по необходимости. Клиренс эндогенного креатинина - 1 раз в год, при снижении функции почек - по необходимости. Проба по Зимницкому - 1 раз в 6 месяцев. Аудиограмма - 1-2 раза в год.
Основные пути оздоровления:	Сбалансированное по основным градиентам питание. Лечебная физкультура. Санация очагов хронической инфекции. Мембраностабилизирующая, антиоксидантная терапия. Энерготропная терапия. Ренопротективная терапия ингибиторами АПФ. Лечение в санаториях местного значения.
Длительность наблюдения	Постоянно до передачи во взрослую сеть.
Вакцинация	По индивидуальному плану

Прогноз обычно благоприятный, недаром существует термин «доброкачественная семейная гематурия». Однако диспансерное наблюдение необходимо, так как, во-первых, в некоторых случаях под маской болезни тонких базальных мембран скрывается синдром Альпорта, во-вторых, возможно присоединение гломерулонефрита, требующего лечения, и, в-третьих, существуют данные о возможном прогрессировании болезни тонких базальных мембран вплоть до развития почечной недостаточности у взрослых людей.

Диспансерное наблюдение за больными с наследственным нефритом и болезнью тонких базальных мембран проводится на протяжении всей жизни с момента установления диагноза. Схема диспансерного наблюдения представлена в табл. 4-14, однако частота осмотров индивидуальна и зависит от степени снижения функции почек, нарушения слуха и зрения.



Список литературы

1. Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics. Jun 2000;105(6):1242-9. [Medline].

2. International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC). Nephrotic syndrome in children: prediction of histopathology from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis. A report of the International Study of Kidney Disease in Children. Kidney Int. Feb 1978;13(2):159-65. [Medline].

3. International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC). The primary nephrotic syndrome in children. Identification of patients with minimal change nephrotic syndrome from initial response to prednisone. A report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Pediatr. Apr 1981;98(4):561-4. [Medline].

4. van den Berg JG, Weening JJ. Role of the immune system in the pathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. Clin Sci (Lond). Aug 2004;107(2):125-36. [Medline].

5. Coleman JE, Watson AR. Hyperlipidaemia, diet and simvastatin therapy in steroid-resistant nephrotic syndrome of childhood. Pediatr Nephrol. Apr 1996;10(2):171-4. [Medline].

6. Niaudet P. Genetic forms of nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. Dec 2004;19(12):1313-8. [Medline].

7. Tryggvason K, Patrakka J, Wartiovaara J. Hereditary proteinuria syndromes and mechanisms of proteinuria. N Engl J Med. Mar 30 2006;354(13):1387-401. [Medline].

8. Coward RJ, Foster RR, Patton D, et al. Nephrotic plasma alters slit diaphragm-dependent signaling and translocates nephrin, Podocin, and CD2 associated protein in cultured human podocytes. J Am Soc Nephrol. Mar 2005;16(3):629-37. [Medline].

9. Anderson S, Komers R, Brenner BM. Renal and Systemic Manifestations of Glomerular Disease. In: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsvier; 2008:chap 26.

10. Saland JM, Ginsberg H, Fisher EA. Dyslipidemia in pediatric renal disease: epidemiology, pathophysiology, and management. Curr Opin Pediatr. Apr 2002;14(2):197-204. [Medline].

11. Singhal R, Brimble KS. Thromboembolic complications in the nephrotic syndrome: pathophysiology and clinical management. Thromb Res. 2006;118(3):397-407. [Medline].

12. Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet. Aug 23 2003;362(9384):629-39. [Medline].

13. Churg J, Habib R, White RH. Pathology of the nephrotic syndrome in children: a report for the International Study of Kidney Disease in Children. Lancet. Jun 20 1970;760(1):1299-302. [Medline].

14. Borges FF, Shiraichi L, da Silva MP, Nishimoto EI, Nogueira PC. Is focal segmental glomerulosclerosis increasing in patients with nephrotic syndrome?. Pediatr Nephrol. Sep 2007;22(9):1309-13. [Medline].

15. Boyer O, Moulder JK, Somers MJ. Focal and segmental glomerulosclerosis in children: a longitudinal assessment. Pediatr Nephrol. Aug 2007;22(8):1159-66. [Medline].

16. Ingulli E, Tejani A. Racial differences in the incidence and renal outcome of idiopathic focal segmental glomerulosclerosis in children. Pediatr Nephrol. Jul 1991;5(4):393-7. [Medline].

17. Strife CF, Braun MC and West CD. Membranoproliferative Glomerulonephritis. In: Avner E, Harmon W and Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2004:chap 32.

18. Makker SP. Membranous Nephropathy. In: Avner E, Harmon W and Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5thed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2004:chap 33.

19. Ekka BK, Bagga A, Srivastava RN. Single- versus divided-dose prednisolone therapy for relapses of nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. Oct 1997;11(5):597-9. [Medline].

20. Ehrich JH, Brodehl J. Long versus standard prednisone therapy for initial treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. Arbeitsgemeinschaft fur Padiatrische Nephrologie. Eur J Pediatr. Apr 1993;152(4):357-61. [Medline].

21. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. Oct 17 2007;CD001533. [Medline].

22. [Best Evidence] Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Non-corticosteroid treatment for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23 2008;CD002290. [Medline].

23. Latta K, von Schnakenburg C, Ehrich JH. A meta-analysis of cytotoxic treatment for frequently relapsing nephrotic syndrome in children. Pediatr Nephrol. Mar 2001;16(3):271-82. [Medline].

24. Cyclophosphamide treatment of steroid dependent nephrotic syndrome: comparison of eight week with 12 week course. Report of Arbeitsgemeinschaft fьr Pдdiatrische Nephrologie (APN). Arch Dis Child. Nov 1987;62(11):1102-6. [Medline].

25. Ueda N, Kuno K, Ito S. Eight and 12 week courses of cyclophosphamide in nephrotic syndrome. Arch Dis Child. Oct 1990;65(10):1147-50. [Medline].

26. Takeuchi H, Matsuno N, Senuma K, et al. Evidence of different pharmacokinetics including relationship among AUC, peak, and trough levels between cyclosporine and tacrolimus in renal transplant recipients using new pharmacokinetic parameter--why cyclosporine is monitored by C(2) level and tacrolimus by trough level--. Biol Pharm Bull. Jan 2008;31(1):90-4. [Medline].

27. Sinha MD, MacLeod R, Rigby E, Clark AG. Treatment of severe steroid-dependent nephrotic syndrome (SDNS) in children with tacrolimus. Nephrol Dial Transplant. Jul 2006;21(7):1848-54. [Medline].

28. [Best Evidence] Choudhry S, Bagga A, Hari P, Sharma S, Kalaivani M, Dinda A. Efficacy and safety of tacrolimus versus cyclosporine in children with steroid-resistant nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis. May 2009;53(5):760-9. [Medline].

29. [Best Evidence] Hodson EM, Habashy D, Craig JC. Interventions for idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. Apr 19 2006;CD003594. [Medline].

30. Del Rio M, Kaskel F. Evaluation and management of steroid-unresponsive nephrotic syndrome. Curr Opin Pediatr. Apr 2008;20(2):151-6. [Medline].

31. Mendoza SA, Reznik VM, Griswold WR, Krensky AM, Yorgin PD, Tune BM. Treatment of steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis with pulse methylprednisolone and alkylating agents. Pediatr Nephrol. Jul 1990;4(4):303-7. [Medline].

32. American Academy of Pediatrics. Immunization in Special Clinical Circumstances. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.

33. Alpay H, Yildiz N, Onar A, Temizer H, Ozcay S. Varicella vaccination in children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. Mar 2002;17(3):181-3. [Medline].

34. Report of the International Study of Kidney Disease in Children (RISKDC). Minimal change nephrotic syndrome in children: deaths during the first 5 to 15 years' observation. Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Pediatrics. Apr 1984;73(4):497-501. [Medline].

35. Wu HM, Tang JL, Sha ZH, Cao L, Li YP. Interventions for preventing infection in nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD003964. [Medline].

36. Zaffanello M, Franchini M. Thromboembolism in childhood nephrotic syndrome: a rare but serious complication. Hematology. Feb 2007;12(1):69-73. [Medline].

37. Citak A, Emre S, Sвirin A, Bilge I, Nayir A. Hemostatic problems and thromboembolic complications in nephrotic children. Pediatr Nephrol. Feb 2000;14(2):138-42. [Medline].

38. Prescott WA Jr, Streetman DA, Streetman DS. The potential role of HMG-CoA reductase inhibitors in pediatric nephrotic syndrome. Ann Pharmacother. Dec 2004;38(12):2105-14. [Medline].

39. Sanjad SA, al-Abbad A, al-Shorafa S. Management of hyperlipidemia in children with refractory nephrotic syndrome: the effect of statin therapy. J Pediatr. Mar 1997;130(3):470-4. [Medline].

40. Agarwal N, Phadke KD, Garg I, Alexander P. Acute renal failure in children with idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. Dec 2003;18(12):1289-92. [Medline].

41. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J. Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol. May 1997;8(5):769-76. [Medline].

42. Ruth EM, Kemper MJ, Leumann EP, Laube GF, Neuhaus TJ. Children with steroid-sensitive nephrotic syndrome come of age: long-term outcome. J Pediatr. Aug 2005;147(2):202-7. [Medline].

43. Abeyagunawardena AS, Sebire NJ, Risdon RA, et al. Predictors of long-term outcome of children with idiopathic focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol. Feb 2007;22(2):215-21. [Medline].

44. Gipson DS, Chin H, Presler TP, et al. Differential risk of remission and ESRD in childhood FSGS. Pediatr Nephrol. Mar 2006;21(3):344-9. [Medline].

45. Paik KH, Lee BH, Cho HY, et al. Primary focal segmental glomerular sclerosis in children: clinical course and prognosis. Pediatr Nephrol. Mar 2007;22(3):389-95. [Medline].

46. Niaudet P. Steroid-Sensitive Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children. In: Avner E, Harmon W and Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2004:chap 27.

47. Niaudet P. Steroid-Resistant Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children. In: Avner E, Harmon W, and Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2004:chap 28.

48. Zhao J, Cui Z, Yang R, et al. Anti-glomerular basement membrane autoantibodies against different target antigens are associated with disease severity. Kidney Int. Sep 9 2009;[Medline].

49. Yang R, Cui Z, Zhao J, et al. The role of HLA-DRB1 alleles on susceptibility of Chinese patients with anti-GBM disease. Clin Immunol. Aug 3 2009;[Medline].

50. Yang R, Hellmark T, Zhao J, et al. Levels of epitope-specific autoantibodies correlate with renal damage in anti-GBM disease. Nephrol Dial Transplant. Jun 2009;24(6):1838-44. [Medline].

51. Zhao J, Yan Y, Cui Z, et al. The immunoglobulin G subclass distribution of anti-GBM autoantibodies against rHalpha3(IV)NC1 is associated with disease severity. Hum Immunol. Jun 2009;70(6):425-9. [Medline].

52. Bolton WK. Goodpasture''s syndrome. Kidney Int. Nov 1996;50(5):1753-66. [Medline].

53. Bombassei GJ, Kaplan AA. The association between hydrocarbon exposure and anti-glomerular basement membrane antibody-mediated disease (Goodpasture''s syndrome). Am J Ind Med. 1992;21(2):141-53. [Medline].

54. Collard HR, Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage. Clin Chest Med. Sep 2004;25(3):583-92, vii.

55. Donaghy M, Rees AJ. Cigarette smoking and lung haemorrhage in glomerulonephritis caused by autoantibodies to glomerular basement membrane. Lancet. Dec 17 1983;2(8364):1390-3. [Medline].

56. Frankel SK, Cosgrove GP, Fischer A. Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis. Chest. Feb 2006;129(2):452-65.

57. Jara LJ, Vera-Lastra O, Calleja MC. Pulmonary-renal vasculitic disorders: differential diagnosis and management. Curr Rheumatol Rep. Apr 2003;5(2):107-15. [Medline].

58. Jayne DR, Marshall PD, Jones SJ. Autoantibodies to GBM and neutrophil cytoplasm in rapidly progressive glomerulonephritis. Kidney Int. Mar 1990;37(3):965-70. [Medline].

59. Kluth DC, Rees AJ. Anti-glomerular basement membrane disease. J Am Soc Nephrol. Nov 1999;10(11):2446-53. [Medline].

60. Lockwood CM, Rees AJ, Pearson TA. Immunosuppression and plasma-exchange in the treatment of Goodpasture''s syndrome. Lancet. Apr 3 1976;1(7962):711-5. [Medline].

61. Madore F, Lazarus JM, Brady HR. Therapeutic plasma exchange in renal diseases. J Am Soc Nephrol. Mar 1996;7(3):367-86. [Medline].

62. Mehler PS, Brunvand MW, Hutt MP. Chronic recurrent Goodpasture''s syndrome. Am J Med. Apr 1987;82(4):833-5. [Medline].

63. Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications and management. Am J Kidney Dis. Jun 1994;23(6):817-27. [Medline].

64. Rutgers A, Slot M, van Paassen P. Coexistence of anti-glomerular basement membrane antibodies and myeloperoxidase-ANCAs in crescentic glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. Aug 2005;46(2):253-62.

65. Savage CO, Pusey CD, Bowman C. Antiglomerular basement membrane antibody mediated disease in the British Isles 1980-4. Br Med J (Clin Res Ed). Feb 1 1986;292(6516):301-4. [Medline].

66. Shah MK, Hugghins SY. Characteristics and outcomes of patients with Goodpasture''s syndrome. South Med J. Dec 2002;95(12):1411-8. [Medline].

67. Sinico RA, Radice A, Corace C. Anti-glomerular basement membrane antibodies in the diagnosis of Goodpasture syndrome: a comparison of different assays. Nephrol Dial Transplant. Feb 2006;21(2):397-401.

68. Sutton DM, Nair RC, Rock G. Complications of plasma exchange. Transfusion. Feb 1989;29(2):124-7. [Medline].

69. Weber MF, Andrassy K, Pullig O. Antineutrophil-cytoplasmic antibodies and antiglomerular basement membrane antibodies in Goodpasture''s syndrome and in Wegener''s granulomatosis. J Am Soc Nephrol. Jan 1992;2(7):1227-34. [Medline].

70. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, et al. Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore). Jan 1999;78(1):26-37. [Medline].

71. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol. Mar-Apr 1951;27(2):277-301. [Medline].

72. Churg A. Pulmonary angiitis and granulomatosis revisited. Hum Pathol. Oct 1983;14(10):868-83. [Medline].

73. Keogh KA, Specks U. Churg-Strauss syndrome: clinical presentation, antineutrophil cytoplasmic antibodies, and leukotriene receptor antagonists. Am J Med. Sep 2003;115(4):284-90. [Medline].

74. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. Aug 1990;33(8):1094-100. [Medline].

75. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. Feb 1994;37(2):187-92. [Medline].

76. Hellmich B, Ehlers S, Csernok E, Gross WL. Update on the pathogenesis of Churg-Strauss syndrome. Clin Exp Rheumatol. Nov-Dec 2003;21(6 Suppl 32):S69-77. [Medline].

77. Franco J, Artes MJ. Pulmonary eosinophilia associated with montelukast. Thorax. Jun 1999;54(6):558-60. [Medline].

78. Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D, et al. Churg-Strauss syndrome in patients receiving montelukast as treatment for asthma. Chest. Mar 2000;117(3):708-13. [Medline].

79. Hauser T, Mahr A, Metzler C, Coste J, Sommerstein R, Gross WL, et al. The leucotriene receptor antagonist montelukast and the risk of Churg-Strauss syndrome: a case-crossover study. Thorax. Aug 2008;63(8):677-82. [Medline].

80. Wechsler ME, Garpestad E, Flier SR, et al. Pulmonary infiltrates, eosinophilia, and cardiomyopathy following corticosteroid withdrawal in patients with asthma receiving zafirlukast. JAMA. Feb 11 1998;279(6):455-7. [Medline].

81. Vaglio A, Martorana D, Maggiore U, Grasselli C, Zanetti A, Pesci A, et al. HLA-DRB4 as a genetic risk factor for Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum. Sep 2007;56(9):3159-66. [Medline].

82. Eustace JA, Nadasdy T, Choi M. Disease of the month. The Churg Strauss Syndrome. J Am Soc Nephrol. Sep 1999;10(9):2048-55. [Medline].

83. Hasley PB, Follansbee WP, Coulehan JL. Cardiac manifestations of Churg-Strauss syndrome: report of a case and review of the literature. Am Heart J. Oct 1990;120(4):996-9. [Medline].

84. Keogh KA, Specks U. Churg-Strauss syndrome: update on clinical, laboratory and therapeutic aspects. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. Mar 2006;23(1):3-12. [Medline].

85. Sinico RA, Sabadini E, Maresca AM. Mesalazine-induced Churg-Strauss syndrome in a patient with Crohn's disease and sclerosing cholangitis. Clin Exp Rheumatol. Mar-Apr 2006;24(2 Suppl 41):S104. [Medline].

86. Orriols R, Muсoz X, Ferrer J, Huget P, Morell F. Cocaine-induced Churg-Strauss vasculitis. Eur Respir J. Jan 1996;9(1):175-7. [Medline].

87. Sablй-Fourtassou R, Cohen P, Mahr A, Pagnoux C, Mouthon L, Jayne D, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and the Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med. Nov 1 2005;143(9):632-8. [Medline].

88. Choi YH, Im JG, Han BK, Kim JH, Lee KY, Myoung NH. Thoracic manifestation of Churg-Strauss syndrome: radiologic and clinical findings. Chest. Jan 2000;117(1):117-24. [Medline].

89. Kim Y, Lee KS, Choi DC, et al. The spectrum of eosinophilic lung disease: radiologic findings. J Comput Assist Tomogr. Nov-Dec 1997;21(6):920-30. [Medline].

90. Buschman DL, Waldron JA Jr, King TE Jr. Churg-Strauss pulmonary vasculitis. High-resolution computed tomography scanning and pathologic findings. Am Rev Respir Dis. Aug 1990;142(2):458-61. [Medline].

91. Worthy SA, Mьller NL, Hansell DM, Flower CD. Churg-Strauss syndrome: the spectrum of pulmonary CT findings in 17 patients. AJR Am J Roentgenol. Feb 1998;170(2):297-300. [Medline].

92. Lie JT. Histopathologic specificity of systemic vasculitis. Rheum Dis Clin North Am. Nov 1995;21(4):883-909. [Medline].

93. Katzenstein AL. Diagnostic features and differential diagnosis of Churg-Strauss syndrome in the lung. A review. Am J Clin Pathol. Nov 2000;114(5):767-72. [Medline].

94. Chemmalakuzhy AJ, Zhou XJ, Hedayati SS. ANCA-negative glomerulonephritis associated with nonasthmatic Churg-Strauss syndrome. Nat Clin Pract Nephrol. Oct 2008;4(10):568-74. [Medline].

95. Lhote F, Cohen P, Guilpain P, Guillevin L. [Churg-Strauss syndrome]. Rev Prat. Jun 15 2008;58(11):1165-74. [Medline].

96. Grau RG. Churg-Strauss syndrome: 2005-2008 update. Curr Rheumatol Rep. Dec 2008;10(6):453-8. [Medline].

97. Mukhtyar C, Flossmann O, Hellmich B, Bacon P, Cid M, Cohen-Tervaert JW, et al. Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force. Ann Rheum Dis. Jul 2008;67(7):1004-10. [Medline].

98. Bonaci-Nikolic B, Nikolic MM, Andrejevic S, Zoric S, Bukilica M. Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated autoimmune diseases induced by antithyroid drugs: comparison with idiopathic ANCA vasculitides. Arthritis Res Ther. 2005;7(5):R1072-81. [Medline].

99. Cohen P, Guillevin L, Baril L, et al. Persistence of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in asymptomatic patients with systemic polyarteritis nodosa or Churg-Strauss syndrome: follow-up of 53 patients. Clin Exp Rheumatol. Mar-Apr 1995;13(2):193-8. [Medline].

100. Espinoza LR. Combination therapy to treat churg-strauss syndrome: corticosteroids with short- or long-term cyclophosphamide pulses. Curr Rheumatol Rep. Dec 2008;10(6):427-9. [Medline].

101. Yamasaki A, Tomita K, Fujii Y, Hasegawa Y, Watanabe M, Sano H, et al. Repressed ileal artery aneurysms in Churg-Strauss syndrome following combination treatment with glucocorticoid and cyclophosphamide. Rheumatol Int. Aug 8 2008;[Medline].

102. Ribi C, Cohen P, Pagnoux C, Mahr A, Arиne JP, Lauque D, et al. Treatment of Churg-Strauss syndrome without poor-prognosis factors: a multicenter, prospective, randomized, open-label study of seventy-two patients. Arthritis Rheum. Feb 2008;58(2):586-94. [Medline].

103. Guillevin L, Cevallos R, Durand-Gasselin B, et al. Treatment of glomerulonephritis in microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Indications of plasma exchanges, Meta-analysis of 2 randomized studies on 140 patients, 32 with glomerulonephritis. Ann Med Interne (Paris). 1997;148(3):198-204. [Medline].

104. Tatsis E, Schnabel A, Gross WL. Interferon-alpha treatment of four patients with the Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med. Sep 1 1998;129(5):370-4. [Medline].

105. Metzler C, Schnabel A, Gross WL, Hellmich B. A phase II study of interferon-alpha for the treatment of refractory Churg-Strauss syndrome. Clin Exp Rheumatol. May-Jun 2008;26(3 Suppl 49):S35-40. [Medline].

106. Beasley R, Bibby S, Weatherall M. Leukotriene receptor antagonist therapy and Churg-Strauss syndrome: culprit or innocent bystander?. Thorax. Oct 2008;63(10):847-9. [Medline].

107. Boyer D, Vargas SO, Slattery D, Rivera-Sanchez YM, Colin AA. Churg-Strauss syndrome in children: a clinical and pathologic review. Pediatrics. Sep 2006;118(3):e914-20. [Medline].

108. Chumbley LC, Harrison EG, DeRemee RA. Allergic granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss syndrome). Report and analysis of 30 cases. Mayo Clin Proc. Aug 1977;52(8):477-84. [Medline].

109. Giavina-Bianchi P, Giavina-Bianchi M, Agondi R, Kalil J. Omalizumab and Churg-Strauss syndrome. J Allergy Clin Immunol. Jul 2008;122(1):217; author reply 217-8. [Medline].

110. Giavina-Bianchi P, Giavina-Bianchi M, Agondi R, Kalil J. Three months' administration of anti-IgE to a patient with Churg-Strauss syndrome. J Allergy Clin Immunol. May 2007;119(5):1279; author reply 1279-80. [Medline].

...