Асептика и антисептика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

1. История развития асептики и антисептики

2. Асептика

3. Источники инфекции и основные пути внедрения в организм. Профилактика ВБИ

4. Централизация стерилизации. Виды стерилизации

5. Предстерилизационная подготовка и стерилизация перевязочного материала и операционного белья

6. Стерилизация материала для швов

7. Стерилизация синтетических нитей

8. Способы стерилизации кетгута

9. Контроль стерилизации

10. Подготовка операционного поля. Обеззараживание кожи

11. Обеззараживание кожи

12. Использование защитной одежды

13. Техника надевания стерильного халата, маски, перчаток на себя и на хирурга

14. Антисептика

15. Виды антисептики

16. Общая характеристика основных антисептических средств

17. Неорганические соединения

18. Профилактика инфицирования раны во время операции

Список литературы



1. История развития асептики и антисептики

Бессилие хирургов перед инфекционными осложнениями в XIX веке было просто устрашающим. Так, у Н.И. Пирогова 10 солдат умерли от сепсиса, развившегося всего лишь после кровопусканий (1845), а из 400 больных, прооперированных им в 1850-1852 гг., 159 погибли в основном от инфекции. В том же 1850 г. в Париже после 560 операций скончались 300 больных.

Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в те времена великий русский хирург Н.А. Вельяминов. После посещения одной из крупных московских клиник он писал «Видел блестящие операции и ... Царство смерти». Так продолжалось до тех пор, пока в конце XIX века в хирургии не получило распространение учение об асептике и антисептике. Появление этого учения было подготовлено рядом событий.

В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:

* эмпирический период (период применения отдельных, не обоснованных научно методов);

* долистеровская антисептика XIX века;

* антисептика Листера;

* возникновение асептики;

* современные асептика и антисептика.

Эмпирический период. Первые, как мы теперь называем, «антисептические» методы можно обнаружить во многих описаниях работы врачей в древние времена. Вот лишь некоторые примеры:

* Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны.

* Древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками.

* Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран кипячёную дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля, говорил о необходимости чистоты перевязочного материала.

Однако целенаправленные, осмысленные действия хирургов по предупреждению гнойных осложнений начались значительно позже - лишь в середине XIX века.

Долистеровская антисептика XIX век. В середине XIX века, ещё до трудов Дж. Листера, некоторые хирурги стали использовать в работе методы по уничтожению инфекции. Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н.И. Пирогов.

Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил возможность развития у женщин послеродовой горячки (эндометрита с септическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врачами при вагинальном исследовании трупного яда (студенты и врачи занимались также в анатомическом театре).

Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в начале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следующий год - до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал, привели к тому, что акушер был помещён в психиатрическую лечебницу, а затем, по печальной иронии судьбы, в 1865 г. умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ранения пальца во время выполнения одной из операций.

Николай Иванович Пирогов не создал цельных работ по борьбе с инфекцией. Но он был близок к созданию учения об антисептике. Ещё в 1844 г. Н.И. Пирогов писал: «От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление» (miasma - загрязнение, греч.). Н.И. Пирогов почтительно отнёсся к трудам И. Земмельвейса и сам применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические вещества (нитрат серебра, хлорную известь, винный и камфорный спирты, сульфат цинка).

Работы И. Земмельвейса и Н.И. Пирогова не могли совершить переворот в науке. Такой переворот был возможен только при помощи метода, основанного на бактериологии. Появлению листеровской антисептики, безусловно, способствовали работы Луи Пастера о роли микроорганизмов в процессах брожения и гниения (1863).

Антисептика Листера. В 60-е годы XIX века в Глазго английский хирург Джозеф Листер, ознакомленный с работами Луи Пастера, пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты, которую в 1860 г. стал использовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с её раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале «Lancet» Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». В ней были изложены основы предлагаемого им антисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику. В полном виде она включала уже комплекс мероприятий.

Антисептические мероприятия по Листеру:

* распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;

* обработка тем же раствором операционного поля;

* обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;

* обработка тем же раствором операционного поля;

* использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами.

Таким образом, заслуга Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер вошёл в историю хирургии как основоположник антисептики.

Метод Листера поддержали крупные хирурги того времени. Особую роль в распространении листеровской антисептики в России сыграли Н.И. Пирогов, П.П. Пелехин и И.И. Бурцев.

Н.И. Пирогов использовал лечебные свойства карболовой кислоты в лечении ран, поддерживал, как он писал, «antiseptica в виде впрыскиваний».

Павел Петрович Пелехин после стажировки в Европе, где он ознакомился с трудами Листера, начал горячо проповедовать антисептику. Он стал автором первой статьи по вопросам антисептики в России. Такие работы были и раньше, но они долго не выходили в свет из-за консерватизма редакторов хирургических журналов.

Иван Иванович Бурцев - первый хирург в России, опубликовавший результаты собственного применения антисептического метода в 1870 г. и сделавший при этом осторожные, но положительные выводы. И.И. Бурцев работал в то время в Оренбургском госпитале, а позднее стал профессором Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге.

Нужно отметить, что листеровская антисептика наряду с ярыми сторонниками имела и много непримиримых противников. Это было связано с тем, что Дж. Листер «неудачно» выбрал антисептическое вещество. Токсичность карболовой кислоты, раздражающее действие на кожу как больного, так и рук хирурга, заставляло порой хирургов усомниться и в ценности самого метода.

Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептический метод «листерированием». Хирурги стали отказываться от этого способа работы, так как при его использовании погибали не столько микробы, сколько живые ткани. Сам Дж. Листер в 1876 г. писал: «Антисептическое средство, само по себе поскольку является ядом, постольку оно оказывает вредное влияние на ткани». На смену листеровской антисептике постепенно пришла асептика.

Возникновение асептики. Успехи микробиологии выдвинули новые принципы профилактики хирургической инфекции. Главный из них - не допускать загрязнённости бактериями рук хирурга и предметов, соприкасающихся с раной. Таким образом, в хирургию вошли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья и пр.

Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух учёных: Э. Бергмана и его ученика К. Шиммельбуша. Имя последнего увековечено названием бикса - коробки, до сих пор используемой для стерилизации, - бикс Шиммельбуша.

На X Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. принципы асептики при лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Э. Бергман продемонстрировал больных, успешно прооперированных в асептических условиях без применения листеровской антисептики. Здесь же был официально принят основной постулат асептики: «Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Для стерилизации перевязочного материала использовали прежде всего высокую температуру. Р. Кох и Э. Эсмарх (1881) предложили метод стерилизации «текучим паром». В то же время в России Л.Л. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав.

В том же 1884 г. А.П. Доброславин, профессор Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в которой был вар солевого раствора, кипевшего при 108°C. Стерильный материал требовал специальных условий хранения, чистоты окружающей среды. Так постепенно сформировалась структура операционных и перевязочных. Здесь большая заслуга принадлежит российским хирургам М.С. Субботину и Л.Л. Левшину, создавшим по существу прообраз современных операционных. Н.В. Склифосовский впервые предложил различать операционные для разных по инфекционной загрязнённости операций.

Весьма странным представляется высказывание известного хирурга Фолькмана (1887): «Вооружённый антисептическим методом, я готов делать операцию в железнодорожной уборной», но оно ещё раз подчёркивает огромную историческую значимость листеровской антисептики.

Результаты применения асептики были столь впечатляющими, что использование антисептических средств стали считать излишним, не соответствующим уровню научных знаний. Но это заблуждение вскоре было преодолено.

Современные асептика и антисептика. Высокую температуру, ставшую основным методом асептики, невозможно было использовать для обработки живых тканей, лечения инфицированных ран. Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфекционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей и организма больного, чем карболовая кислота. Подобные же вещества стали использовать для обработки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким образом, постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой, сейчас без единства этих двух дисциплин хирургия просто немыслима.

В результате распространения асептического и антисептического методов тот же Теодор Бильрот, ещё недавно смеявшийся над антисептикой Листера, в 1891 г. сказал: «Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии». И это недалеко от истины. Сейчас рядовой хирург может помочь больному значительно больше, чем Пирогов, Бильрот и другие, именно потому, что он владеет методами асептики и антисептики. Показательны следующие цифры: до введения асептики и антисептики послеоперационная летальность в России в 1857 г. составляла 25%, а в 1895 г. - 2,1%.

В современных асептике и антисептике широко используют термические способы стерилизации, ультразвук, ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, существует целый арсенал разнообразных химических антисептиков, антибиотиков нескольких поколений, а также огромное количество других методов борьбы с инфекцией.

2. Асептика

Асептика (от греч. а -- отрицательная частица и septikos -- гнойный, вызывающий нагноение), совокупность мер, направленных на предупреждение попадания микробов в рану и заключающихся в обеззараживании всего, что соприкасается с раной и временно или постоянно вводится в организм во время операции.

Английский хирург Дж. Листер в 1867 предложил использовать для борьбы с инфекцией карболовую кислоту, позднее было выяснено, что карболовая кислота небезразлична для больных и хирургов: наблюдались отравления, осложнения при заживлении ран, вплоть до некрозов (омертвения тканей). Начались поиски новых методов обезвреживания микробов, таких, которые не оказывали бы отрицательного влияния на организм больного. Исследованиями было установлено, что микроорганизмы гибнут под влиянием высокой температуры (кипячение, горячий воздух, и пр.); это дало начало развитию асептического метода (физической антисептики). Для становления А. в 80-х гг. 19 в. много сделали немецкие хирурги Э. Бергман и К. Шиммельбуш, которых по праву можно считать основоположниками А. В России А. получила распространение в 90-х гг. 19 в. (В. А. Ратимов, М. С. Субботин, П. И. Дьяконов и др.). В современной хирургической практике обеззараживание (стерилизацию) осуществляют главным образом физическими методами -- высокой температурой (кипячение, обжигание), высокой температурой в сочетании с повышенным давлением (автоклавирование) и ультрафиолетовыми лучами. Для соблюдения А. все хирургические операции производят только в специальных помещениях -- операционных, где создается режим, исключающий присутствие болезнетворных микробов: легко моющиеся гладкие стены, отсутствие лишних предметов и мебели. Обеззараживание воздуха операционных проводят ультрафиолетовым излучением бактерицидных ламп. Пребывание в операционных разрешается ограниченному числу людей в специальной одежде, обуви и масках из марли. Персонал операционных при наличии гнойничковых заболеваний или носители инфекции к работе в операционных не допускаются. Хирурги и операционные сестры приступают к операции после мытья рук стерильными щётками по особой методике и обработки их средствами, убивающими микробов на поверхности кожи и предупреждающими поступление их из потовых и сальных желёз (дубящие средства). Операцию производит персонал в стерильных халатах и резиновых перчатках. Операционное поле (место, где делается разрез) бреют, обрабатывают спиртовым раствором йода и отгораживают от остальных участков тела стерильными простынями. Стерилизация операционного белья (халаты, шапочки, марлевые маски, полотенца, простыни, перчатки и пр.), а также перевязочного материала осуществляется автоклавирование в биксах, в которых материал сохраняется стерильным в течение нескольких суток. Металлические инструменты кипятят в стерилизаторах, режущие инструменты (при кипячении тупятся) и материал, применяющийся для соединения тканей (швов), -- шёлк, кетгут, нейлоновые и капроновые нити, металлические и танталовые скобки, стерилизуют погружением в 96°-ный спирт, цистоскопы и др. инструменты с оптическими системами -- в сулему на время, гарантирующее гибель микробов (от нескольких часов до 5 суток). Химическими веществами стерилизуются изделия из пластических масс, применяемые в пластической хирургии для протезирования некоторых органов (искусственные пищевод, кровеносные сосуды, сердечные клапаны, суставы и т. п.). Тазы, лоточки и т. п. обеззараживают обжиганием.

Вся современная хирургическая работа основана на строгом соблюдении правил А., хотя и не исключает применения антисептических средств. Достижению наиболее совершенной А. способствует организация специальных операционных и перевязочных для производства операций и перевязок, сопровождающихся вскрытием просвета кишечника или гнойного очага, или выполнение этих операций после других, т. н. «чистых», операций.

А. должна приближаться к условиям полной стерильности при пересадке органов. Обеззараживают всё, что соприкасается с больным во время операции и после неё: воздух, бельё (применяется стерильное или из антимикрооной ткани) и т. п.

3. Источники инфекции и основные пути внедрения в организм. Профилактика ВБИ

Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции.

Основным источником экзогенной инфекции являются больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже -- животные. От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определенных правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс.

Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями:

контактным -- при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья;

воздушным -- из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся;

имплантационным -- инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов (шовного материала, костных фиксаторов), инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации.

Животные, как источник хирургической инфекции, играют меньшую роль. При обработке туш больных животных возможно заражение сибирской язвой. С испражнениями животных в окружающую среду могут попасть возбудители столбняка, газовой гангрены. На окружающих предметах, в земле эти микроорганизмы длительное время находятся в виде спор. При случайных травмах они могут проникнуть в рану с землей, обрывками одежды и другими предметами и вызвать специфическое воспаление.

Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные Процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции -- контактный, гематогенный, лимфогенный.

Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках, вследствие несоблюдения мер предосторожности. Из очага воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены с лимфой (лимфогенный путь инфицирования) или с током крови (гематогенный путь инфицирования).



Методами асептики ведется борьба с экзогенной инфекцией. Методами антисептики -- с эндогенной инфекцией, в том числе проникшей в организм из внешней среды, как это бывает при случайных ранениях. Для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции -- пути инфицирования -- организм) путем комбинации методов асептики и антисептики.

Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции больного с гнойно-воспалительным заболеванием необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции; выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных; наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило существует и для хирургии в амбулаторных условиях: прием больных, лечение, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах (по В.К. Гостищеву, 2001).

Бациллоносителей (к ним относят людей практически здоровых, но выделяющих в окружающую среду патогенную микрофлору чаще всего из носа, глотки) необходимо отстранить от работы в хирургических учреждениях и провести соответствующее лечение; вернуться к работе им разрешается лишь после бактериологического контроля.

Профилактика внутрибольничной инфекции (ВБИ).

Внутрибольничные инфекции -- это инфекции, которые возникают у больных после поступления в лечебное заведение при условии, что в момент поступления у больного не было клинических проявлений этой инфекции, и он не находился в инкубационном периоде. В эту категорию включают также инфекции, приобретенные больным во время пребывания в стационаре, но не проявлявшиеся клинически до момента его выписки, устойчивые ко многим антибиотикам. Оппортунистические инфекции развиваются у больных с поврежденными защитными механизмами. Их возбудителями служат инфекционные агенты, которые обычно не вызывают заболевания у здоровых людей. Причиной многих оппортунистических инфекций являются микроорганизмы, входящие в состав собственной микрофлоры больного (аутоинфекция), причем эти оппортунистические инфекции часто неизбежны, так как их развитие связано с дефектами слизистых оболочек или других защитных механизмов.

После попадания инфекции в первичный очаг дальнейшее ее распространение осуществляется стоком крови. В результате этого бактериемия, возможная при всех грамотрицательных инфекциях, может привести к шоку, обусловленному эндотоксинами. К числу предрасполагающих к бактериемии факторов относят сахарный диабет, цирроз печени, лейкоз, противоопухолевые химиотерапевтические средства или иммунодепрессанты, а также ряд хирургических процедур и инфекции мочевыводящих, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Группы особого риска составляют новорожденные, беременные и лица пожилого возраста с нарушением мочевыделения в результате патологии предстательной железы. Среди форм внутрибольничной инфекции чаще встречаются: инфекция мочевых путей (40%), раневая (25%), дыхательной системы (16%), септицемия (3,5%).

Источником заражения являются больные, а также обслуживающий персонал. Следует отметить, что синегнойная палочка имеет сродство к сырости, поэтому ее чаще всего обнаруживают в раковинах, ванных комнатах, мочеприемниках, полотенцах, тряпках, цветочных горшках.

Пути распространения:

контактно от больного к больному;

от персонала и посетителей к больному и наоборот.

С увеличением длительности пребывания больного в стационаре опасность заражения возрастает. В связи с этим, все мероприятия должны быть направлены на сокращение периода пребывания пациента в клинике. Мероприятия по борьбе с «внутрибольничными инфекциями» начинаются с окружающей больного среды, во-первых, предупреждение перекрестного контакта. Назначение антибиотиков способствует изменению спектра микроорганизмов от грамположительных к грамотрицательным, приводит к образованию высоко резистентных микробов, создает условия для «суперинфекции». Это процесс развития вирулентной и устойчивой микрофлоры, которая появляется в результате подавления чувствительных к антибиотикам патогенных микроорганизмов.

Мероприятия должны быть ориентированы не только на больных (пресечение перекрестного инфицирования), но и на персонал: внедрение одноразового белья, полотенец, перчаток.

Необходимо разделение «гнойных» и «чистых» палат, отделений, операционных и оборудования, дезинфекция рук персонала и врачей перед прямым контактом с больным и после него, дезинфекция матрацев, подушек, одеял и др.

Следует отметить, что согласно приказа МЗ № 720 от 31.07.78 г все случаи внутрибольничного заражения анализируются комиссиями по организации и проведению мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций. Эти комиссии результаты анализа разбирают 1 раз в квартал на своих заседаниях и выносят соответствующие решения. Согласно приказа № 720 обследование на носительство патогенного стафилококка сотрудниками отделений хирургического профиля проводится 1 раз в квартал. Контроль обсемененности разных объектов и воздуха в хирургических отделениях 1 раз в месяц. Выборочный контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, рук хирурга, кожи, операционного белья и др. проводят 1 раз в неделю.

Предстерилизационная подготовка и стерилизация инструментов.

I этап -- Предстерилизационная подготовка

Ее цель -- тщательная механическая очистка инструментов, шприцов, инъекционных игл, систем для трансфузии, удаление пирогенных веществ и уничтожение вируса гепатита. Бывшие в употреблении, но неинфицированные инструменты и шприцы тщательно моют проточной водой щетками в отдельной раковине в течение 5 мин (инструменты, загрязненные кровью, моют сразу, не допуская высыхания крови), а затем замачивают в одном из специальных моющих растворов, подогретом до 50°С, на 15-20 мин. Шприцы обрабатывают в разобранном виде.

Состав моющих растворов: раствор А -- пергидроля 20 г, стирального порошка (типа «Новость», «Прогресс», «Астра» и др.) 5 г, воды 975 мл; раствор Б -2,5% раствора перекиси водорода 200 мл, стирального порошка «Новость» 5 г, воды 795 мл.

После замачивания инструменты и шприцы моют в том же растворе ершами, щетками (особенно тщательно обрабатывают замки, зубчики, насечки), затем в течение 5 мин ополаскивают теплой водой и в течение 1 мин прополаскивают в дистиллированной воде. После этого инструменты и шприцы помещают в сухо-воздушный стерилизатор при температуре 85°С для высушивания, после чего они готовы к стерилизации.

Инструменты и шприцы, загрязненные гноем или кишечным содержимым, предварительно помещают в эмалированные емкости с 0,1% раствором диоцида или 5% раствором лизола на 30 мин. Затем в этом же растворе их моют ершами, щетками, ополаскивают проточной водой и опускают в один из моющих растворов, проводя дальнейшую обработку по описанной выше методике.

Инструменты и шприцы после операции, проведенной у больного с анаэробной инфекцией, замачивают на 1 ч в специальном растворе, состоящем из 6% раствора перекиси водорода и 0,5% раствора моющего средства (стиральный порошок), затем моют щеткой в этом же растворе и кипятят 90 мин. Л ишь после этого инструменты готовят к стерилизации так же, как неинфицированные инструменты.

Пункционные и инъекционные иглы после употребления промывают с помощью шприца теплой водой, а затем 1% раствором натрия гидрокарбоната, канал иглы прочищают мандреном, промывают 0,5% раствором нашатырного спирта и проточной водой. После этого иглу со вставленным мандреном кипятят в течение 30 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната, а через 8-12 ч повторно в дистиллированной воде в течение 40 мин и высушивают, после чего канал иглы просушивают путем продувания эфиром или спиртом при помощи шприца либо резиновой груши. Иглы, загрязненные гноем, тщательно моют, просвет промывают проточной водой. Затем их помещают на 1 ч в 5% раствор лизола, дополнительно промывая лизолом, канал с помощью шприца или резиновой груши, и подвергают дальнейшей обработке, как и не загрязненные гноем иглы.

Системы для трансфузии лекарственных веществ или крови требуют тщательной обработки для предупреждения посттрансфузионных реакций и осложнений. Систему многоразового использования сразу после переливания крови или лекарственного препарата разбирают, разъединяют стеклянные части, капельницу и резиновые трубки, тщательно промывают проточной водой, разминая пальцами резиновую трубку для лучшего удаления остатков крови. Части системы опускают на 2 ч в специальный раствор, содержащий 1% раствор натрия гидрокарбоната и 1% раствор нашатырного спирта. Раствор предварительно подогревают до 60°С. Затем части системы промывают проточной водой и кипятят в дистиллированной воде 30 мин, вновь промывают водой, разминая резиновые трубки, и повторно кипятят 20 мин в дистиллированной воде. После этого систему монтируют и упаковывают для стерилизации.

II этап -- Укладка и подготовка к стерилизации

Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помещают в металлические коробки, укладывая их вертикально в один слой. Шприцы в разобранном виде заворачивают в 2 слоя специальной плотной бумаги. Крышки от коробок стерилизуют рядом. В последнее время в основном применяются шприцы разового пользования, стерилизованные в заводских условиях.

Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклава) инструменты заворачивают в вафельное полотенце или хлопчатобумажную ткань в виде пакета и укладывают на металлический подносили сетку. Для конкретных типичных операций набор инструментов подготавливают заранее (например, для операции на легком, сердце, черепе, позвоночнике, костях, сосудах), укладывают на специальную сетку и заворачивают в простыню в виде пакета.

Цилиндр и поршень шприца укладывают отдельно в марлевые салфетки и заворачивают в кусок хлопчатобумажной ткани в виде пакета, который помещают в стерилизационную коробку (бикс).

При массовой стерилизации шприцов в автоклавах (централизованная стерилизация) используют специальную укладку, сшитую из хлопчатобумажной ткани, с карманами. В карманы помещают шприцы в разобранном виде, -- рядом -- иглы и пинцет. В каждой укладке содержится до 5 шприцов. Укладки заворачивают в хлопчатобумажную пеленку в виде пакета и помещают в стерилизатор.

Стерилизация инструментов, шприцов, игл, стеклянной посуды проводится в сухожаровых шкафах-стерилизаторах. Сухожаровой метод в специальных шкафах с авторегуляцией при установочной температуре 180-200°С проводится в течение 1 часа. Предметы свободно укладывают на полках стерилизатора в металлических коробках и включают подогрев. При открытой дверце доводят температуру до 80-85°Си в течение ЗО мин просушивают-удаляют влагу с внутренних поверхностей шкафа и стерилизуемых предметов. Затем дверцу закрывают, доводят температуру до заданной (180°С), поддерживая ее автоматически и стерилизуют в течение 60 мин. После отключения системы подогрева и снижения температуры до 70-50°С открывают дверцу шкафа и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с инструментами. Через 75-120 мин (после полного охлаждения стерилизатора) камеру разгружают. При работе с сухожаровым стерилизатором необходимо соблюдать меры безопасности: аппарат должен быть заземлен, по окончании стерилизации следует открывать, дверцу шкафа только при снижении температуры до 70-50°С. Запрещается пользоваться неисправным аппаратом.

Стерилизацию инструментов, шприцов, систем для переливания крови можно производить в паровом стерилизаторе (автоклаве).

Упакованные предметы укладывают в стерилизационную камеру. Если упаковки уложены в биксы, то их решетки должны быть открыты. Биксы или другие упаковки другие упаковки укладывают свободно, чтобы пар распределялся равномерно.

Хирургические инструменты и шприцы стерилизуют в течение 20 мин при 2 атм., что соответствует температуре 132,9°С. Время начала стерилизации отсчитывают с момента достижения соответствующего давления. Резиновые перчатки, системы для переливания крови, резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1,1 атм. (температура пара 120°С) в течение 45 мин. При разгрузке автоклава закрывают отверстия в биксах.

В экстренных случаях, когда невозможно обеспечить стерилизацию инструментов одним из указанных способов, используют метод обжигания. В металлический тазик или лоток наливают 15-20 мл спирта и поджигают. Метод обжигания недостаточно надежен, пожаро -- и взрывоопасен (наличие кислорода, паров наркотических веществ в воздухе помещения), поэтому к нему прибегают в исключительных случаях, строго соблюдая меры пожарной безопасности. Режущие инструменты (скальпели, ножницы) при стерилизации обычными методами затупляются, поэтому ее проводят практически без термической обработки. После предстерилизационной подготовки инструменты погружают в 96% этиловый спирт на 2-3 часа или в тройной раствор на 3 ч. Допускается лишь краткосрочное кипячение режущих инструментов. V Согласно приказа МЗ № 720 от 31.07.78 инструментарий, используемый во время операции, рекомендуется стерилизовать в сухожаровых шкафах при температуре 180°С в течение 1 часа. В таких же условиях должны стерилизоваться и режущие инструменты. Эти изменения в организации стерилизации связаны с частой высеваемостью патогенной флоры и после вышеописанных традиционных способов стерилизации. При возможности можно осуществлять стерилизацию ионизирующим излучением (гамма-лучами) при условиях описанных в разделе «Ионизирующее излучение». Кроме того, может быть холодная химическая стерилизация окисью этилена и дезоксоном-1, но только изделий из нержавеющей стали.

4. Централизация стерилизации. Виды стерилизации

Объединение и централизация стерилизации в одной хирургической клинике приносит пользу не только как мероприятие по борьбе с внутрибольничной инфекцией, но и как метод экономии средств и времени, освобождает обслуживающий персонал от целого ряда нагрузок. Для центральной стерилизационной необходима автоматическая установка МАЧК-9, позволяющая выполнять пять степеней очистки инструментов в течение 24 минут. Один человек в течение 8-ми часового рабочего дня может выполнять укладку и очистку 164 наборов инструментов для различных типов операций. Он должен лишь контролировать автоматическую работу устройства. инфекция стерилизация операционный антисептический

Этапы:

Очистка холодной водой в специальной коробке.

Ультразвуковая очистка.

Промывание, горячее полоскание при температуре 8б°С.

Сухожаровая обработка при температуре 180-200°С.

Наиболее эффективными методами стерилизации считаются термические, лучевая и стерилизация окисью этилена. Термическая (сухим паром в автоклаве от 100 до 140°С) или сухим жаром в сухожаровых шкафах (1бО-200°С).

При стерилизации высокой температурой различают следующие рабочие фазы:

Время нагревания (время от начала нагрева до достижения предписанной температуры в рабочей камере).

Время уравновешивания (от момента достижения температуры стерилизации в рабочей камере до момента выравнивания ее во всем стерилизуемом материале).

Время уничтожения (время, необходимое для уничтожения микробов,предписанное инструкцией).

Надежность стерилизации достигается путем увеличения времени уничтожения на 50%. Истинное время стерилизации в полезном пространстве состоит из времени уравновешивания, времени дополнительного уничтожения и времени дополнительной безопасности. Прерывание стерилизации в одну из фаз или недостижение необходимых температурных параметров требует повторной стерилизации (режим стерилизации регламентирован приказом МЗ № 720 от 31.07.78.).

Лучевая стерилизация. Стерилизация ионизирующим излучением. Радиоактивное излучение, проходя через среду, вызывает ионизацию последней, в связи, с чем его называют ионизирующим излучением. Имеется 2 вида оборудования для излучения. Это установки с кобальтом-60 и ускорители электронов. Полураспад кобальта 60±5 лет. Поэтому через каждые 5 лет производят замену источника излучения. Бактерицидный эффект ионизирующего излучения обусловлен результатом воздействия на метаболические процессы бактериальной клетки. Биологический эффект ионизирующего излучения может быть обусловлен за счет прямого или косвенного воздействия. Независимо от того, является ли прямым или косвенным, первый результат воздействия радиационной энергии -- это возникновение возбуждения и распада, степень которого зависит от частиц облучающего луча. Стерилизации ионизирующим излучением подвергают лекарственные вещества, перевязочный материал, шприцы, иглы, шовный материал, перчатки, системы для внутривенного введения. Оптимальной стерилизующей дозой является -- 2-2,5 Мрад.

Ультразвуковая стерилизация. Для искусственного получения ультразвука служат специальные приборы. Источником ультразвука являются кристаллы кварца, турмалина, обладающих пьезоэлектрическим свойством. Пьезоэлектрический эффект обусловлен явлением электрической поляризации кристаллов, вызываемой механической деформацией их (сжатие, растяжение, кручение). Генераторы ультразвука конструируются обычно таким образом, что ультразвуковые волны получались в среде жидкой. На границе жидкость-воздух -- вода ультразвуки практически полностью отражаются и не уходят в воздушную среду. Поэтому действие ультразвука проявляется лишь при наличии жидкостного контакта между озвучиваемым объектом и излучением волн. На каждом участке среды, куда проникает ультразвуковая волна, периодически происходит сжатие и разжатие. В местах разряжения периодически образуются микроскопические полости, которые быстро закрываются под воздействием последующего сжатия. Такое явление называется навигацией. Продолжительность жизни пузырька почти соизмерима с периодом звукового колебания. Находящиеся в навигационной полости молекулы и атомы газов подвергаются процессам ионизации и диссоциации. В полостях возникают активные радикалы, богатые энергией вещества, действующие губительно на микробную клетку. В результате навигации создается большая разница в давлениях и разрыв клеточной оболочки микроба. Бактерицидное действие ультразвука увеличивается при добавлении в озвучиваемый объект антисептического вещества. Наиболее часто используется 0,05% раствор гибитана.

Стерилизация ультрафиолетовыми лучами. Доказано, что эффект обусловлен воздействием коротковолновых ультрафиолетовых лучей. Максимум бактерицидного действия приходится на область 2540-2570 гр. А. Бактерицидными свойствами обладают только те лучи, которые адсорбируются протоплазмой микроклетки. Ультрафиолетовые лучи в пределах 2000-4000 гр. А находят применение для обеззараживания воздуха с целью предупреждения внутрибольничной инфекции. Глубина проникновения ультрафиолетовых лучей невелика. Тонкий слой стекла достаточен для того, чтобы не пропустить их. Действие лучей ограничивается поверхностью облучаемого предмета. Любая защитная оболочка вокруг бактериальной клетки препятствует достижению антимикробного действия.

В связи с этим, если подвергают обработке плотные или светонепроницаемые материалы, то эффективно обеззараживаются лишь их поверхности и только в том случае если микроорганизмы не защищены кровью или другими органическими веществами, а сами поверхности гладкие. Существует несколько методов применения ультрафиолетового излучения для дезинфекции воздуха и помещений:

непрямое излучение (экранированные бактерицидные лампы);

прямое излучение (открытые бактерицидные лампы);

обеззараживание воздуха, проходящего через вентиляционные трубы;

ультрафиолетовые завесы;

рециркуляционные установки.

Количество и мощность бактерицидных ламп должно быть: одна лампа ВУВ-15 на 6-15 м3 воздуха с таким расчетом, чтобы при прямом облучении на 1 мг площади приходилось не менее 1 Вт электрической энергии. Высота подвески 2-2,5 м; непосредственно прямое облучение производится в верхней части помещения. Эффективность метода 25-55% снижения числа микробов в воздухе, а после 2-3 часового облучения на 50-80%.

Использование ламп при температуре свыше 30°С не допускается, так как возможен перегрев приборов включения и загорание их. Надо учесть, что при повышении относительной влажности в помещении до 80-90% бактерицидный эффект снижается на 30-40%. В основном применяется метод комбинированного облучения помещений: одни лампы облучают нижнюю часть помещений и пол, одновременно другие -- верхнюю зону.

Стерилизация инфракрасными лучами. Стерилизация производится в специальных аппаратах (инфракрасные и конвейерные печи с глубоким вакуумом). Это скоростная стерилизация, предназначенная для инструментов. Инфракрасная печь это двухсторонняя автоматизированная камера, снабженная 8-ью инфракрасными нагревателями и вакуумным насосом. Сначала в камере создается разряжение 1-2 мм рт. ст., а затем производят нагревание до 280°С в течение 7 минут. По окончании стерилизации вместо воздуха в камеру впускают азот. Это создает условие быстрого охлаждения и предотвращает окисление инструментов. Конвейерная печь, работающая при 180°С, нагревается инфракрасным излучением или газом с вынужденной конвенцией. Изделия пропускаются на подвижной ленте, со скоростью установленной на 7,5 минутную экспозицию.

Химическая стерилизация. Наиболее широко используется окись этилена. Бактерицидное действие происходит за счет алкилирования протеи нов бактерий. Окись этилена растворима в воде, спирте, эфире. Применяются автоматические газовые стерилизаторы МСВ-532 с полезным объемом 2 -- 3 л. При концентрации окиси этилена 555 мг/л стерильность тест-объектов достигается через 2-4 часа. При этом через 1 час погибают стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка. В связи с тем, что окись этилена взрывоопасна ее чаще всего используют в смеси с инертными газами (10% окиси этилена и 90% углекислоты). Эта смесь в литературе обозначается как картокс или карбоксид. Активность окиси этилена возрастает при повышении температуры (в 2,74 раза на каждые 10°С повышения температуры). Обычный температурный режим 45-65°С с часовой экспозицией и концентрацией препарата 1000 мг/л. С помощью газовой стерилизации следует обрабатывать лишь те объекты, которые не выдерживают стерилизацию в автоклаве и сухожаровой камере. Все предметы, которые подверглись воздействию окиси этилена должны проветриваться в течение 24-72 часов. Находит применение стерилизация надук-сусной кислотой (дезоксон-1). Последняя, к сожалению, нестабильна и разрушается при высокой температуре. Используется в 40% растворе. Стерилизуют в на-дуксусной кислоте катетеры, трубки из пластмассы, искусственные протезы сосудов, клапаны сердца, шовный материал. Изделия из металла подвергаются коррозии, можно только из нержавеющей стали. После стерилизации промывают изотоническим раствором поваренной соли до прекращения голубого окрашивания. Разбавленный раствор состоит из 2 г надуксусной кислоты на 100 мл растворителя. Хранится на холоде свыше 30 дней. Указанный раствор можно использовать только один раз. Можно также использовать для стерилизации 6% перекись водорода для резиновых и пластмассовых изделий.

5. Предстерилизационная подготовка и стерилизация перевязочного материала и операционного белья

К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Применяют их во время операции и перевязки с целью осушения раны, остановки кровотечения, для дренирования или тампонады раны. Перевязочный материал готовят из марли и ваты, реже -- из вискозы и лигнина. Он должен обладать следующими свойствами: U -- быть биологически и химически интактным, не оказывать отрицательного влияния на процессы заживления; обладать хорошей гигроскопичностью; быть минимально сыпучим, так как отделившиеся нити могут остаться в ране как инородные тела; быть мягким, эластичным, не травмировать ткани; легко стерилизоваться и не терять при этом своих свойств; быть дешевым в производстве (с учетом большого расхода материала).

Норма расхода за год на 1 хирургическую койку -- 200 м марли и 225 штук бинтов.

Перевязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на кусочки. Марлю складывают так, чтобы края были подвернуты внутрь и не было свободного края, из которого могут осыпаться волокна ткани. Материал заготавливают впрок, пополняя его запасы по мере расходования. Для удобства подсчета расходуемого во время операции материала его укладывают перед стерилизацией определенным образом: шарики -- в марлевые мешочки по 50-100 штук, салфетки связывают по 10 штук.

К операционному белью относятся халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани -- бязь, полотно. Операционное белье многоразового пользования должно иметь специальную метку и сдаваться в стирку отдельно от другого белья в специальных мешках. У халатов не должно быть карманов, поясов, простыни должны быть подшиты. Халаты, простыни, пеленки, полотенца для стерилизации складывают в виде рулонов, чтобы их легко можно было развернуть при использовании.

Марля -- хлопчатобумажная ткань, которая после особой обработки делается мягкой, белой, обезжиренной и гигроскопической. Нити этой ткани не прилегают друг к другу, а расположены в виде мелкой сетки. Из марли делают бинты различной ширины, салфетки, тампоны и т. п. Складывая салфетки, шарики, тампоны и др., необходимо завертывать края полотнища марли внутрь, чтобы обрывки нитей не попадали в рану и не мешали ее заживлению. Бинты различной ширины (от 2 до 20 см) и длины (от 2 до 7 м) применяют для закрепления повязки на ране, для гипсовых повязок, укрепления шин и др.

Тампоны -- длинные полосы марли с завернутыми внутрь краями применяются для остановки кровотечения, дренирования гнойных полостей, отсасывания экссудата (гноя) и др.

Салфетки разного размера необходимы для осушения раны во время операции, наложения повязок и др. Марлевые шарики обычно служат для осушения раны во время операций. При полостных вмешательствах ими пользуются только до вскрытия полости во избежание случайного оставления их в ране.

Вату, как белую (гигроскопическую), так и серую (негигроскопическую), изготовляют из хлопка. Находит применение вата из синтетических волокон. Большим преимуществом белой ваты является ее гигроскопичность, которая обеспечивает постоянный ток жидкости из раны в повязку. Гигроскопичность марли и ваты лежит в основе физической асептики.

Весь перевязочный материал должен быть подвергнут стерилизации

Наиболее удобны для стерилизации и хранения стерильного материала металлические барабаны, или биксы Шиммельбуша, которые представляют собой металлические коробки различной величины и формы с крышкой и отверстиями по бокам. Эти отверстия открывают (для стерилизации), передвигая вокруг бикса металлический ободок. Операционное белье (халаты, простыни, полотенца, маски, шапочки, нарукавники и др.) стерилизуют также, как и перевязочный материал, в отдельных биксах или в мешках.

При универсальной укладке в бикс помещают материал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомия, грыжесечение, флебэктомия и др.). При целенаправленной укладке в бикс закладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, предназначенного для конкретной операции (трепанации черепа, резекции желудка и др.). При видовой укладке в бикс укладывают определенный вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками, бикс с шариками и т.д.).

Вначале проверяют исправность бикса, затем перевязочный материал укладывается в биксы рядами по вертикали таким образом, чтобы в одном вертикальном ряду находился одинаковый материал и чтобы каждую пачку или пакет можно было извлечь отдельно. Салфетки, тампоны укладываются пачками по 5-10 штук, перевязываются полосками бинта. Шарики складываются в мешочки (узелки). Материал укладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара внутрь. В центральную часть бикса помещают пробирку с серой или другими индикаторами для контроля стерильности, края простыни заворачивают, бикс закрывают крышкой и защелкивают на замок.

Чтобы операционное белье и халаты занимали, меньше места и легко разворачивались, их нужно складывать определенным образом.

Простыню расстилают на столе, один короткий край загибают на 1/5 длины и в продольном направлении ее дважды складывают пополам, затем в поперечном направлении, начиная с незамкнутого конца, и сворачивают в рыхлый рулон.

Рукава халата заворачивают внутрь, халат дважды складывают пополам в продольном направлении, а затем, начиная от края подола, сворачивают рулоном. При развертывании простыни и халата руки следует держать высоко, чтобы белье не задевало окружающие предметы.

При стерилизации в мешке перевязочный материал или белье укладывают неплотно, мешок завязывают тесемками и его опускают в другой такой же и завязывают. При необходимости использования материала мешок помещают на табурет, санитарка развязывает верхний мешок, разводит его края и сдвигает книзу. Операционная сестра развязывает внутренний мешок стерильными руками, раскрывает его и извлекает материал.

Различают ряд укладок для стерилизации:

Универсальная -- в бикс или матерчатый комплект закладывают разныйматериал: шарики, салфетки, вату, халаты, тампоны и т. п. В этих случаяхбикс делят на секторы, в каждом из которых находится тот или иной материал. Такая укладка применяется в хирургических отделениях с небольшим объемом работы.

Специализированная -- в каждый из биксов укладывают один вид материала (халаты, салфетки и т. п.)- Применяется в хирургических отделениях с большим объемом работы.

Целенаправленная -- в бикс укладывается материал, который может потребоваться для определенного оперативного вмешательства.

Стерилизуют перевязочный материал в стерилизаторе под воздействием высокой температуры. Существует два вида аппаратов для стерилизации: в первом применяется текучий пар температуры 100°С; во втором используется пар температуры более 130°С под повышенным давлением.

Стерилизация текучим паром. Аппарат для стерилизации текучим паром состоит из двух металлических цилиндров разного размера, вставленных один в другой так, что бы между ними оставалось пространство. В верхнем крае внутреннего цилиндра сделаны отверстия. Аппарат плотно завинчивают крышкой, через которую внутрь вставлен термометр. Аппарат снабжен трубкой с воронкой, через которую заливают воду. Стеклянная часть трубки (водомерное стекло) служит для определения уровня жидкости в аппарате. В нижний отдел внутреннего цилиндра введена трубка с краном -- это выпускной кран, через который выходит пар.

Работа аппарата. Через воронку и водомерное стекло между цилиндрами наливают воду. Внутрь аппарата кладут перевязочный материал в биксах и завинчивают крышку. Выпускной кран открывают и тем или иным источником тепла (электричество, газ и др.) доводят воду до кипения. Образующийся пар поднимается между цилиндрами, попадает через отверстия в биксы и выходит через этот кран. Температура текучего пара 100°С.

Стерилизация текучим паром ненадежна, так как самая высокая температура в аппарате (100°С) не убивает спороносных бактерий (столбняк, сибирская язва и др.). Для этого необходима температура не менее 120°С. В настоящее время к стерилизации текучим паром прибегают только при отсутствии аппарата, действующего под давлением.

Стерилизация в стерилизаторе под давлением. Принцип устройства стерилизатора, работающего под давлением, тот же, что и аппарата, стерилизующего текучим паром. Этот аппарат должен быть прочным и его следует оборудовать манометром, который указывает давление пара внутри аппарата, и предохранительным клапаном, устанавливаемым на нужное деление. Если давление внутри стерилизатора превышает установленную величину, клапан открывается, и излишек пара выходит, давление уменьшается. Между крышкой стерилизатора и корпусом находится резиновая прокладка, обеспечивающая герметичность при завинчивании крышки винтами.

...