Асептика и антисептика

6. Стерилизация материала для швов

К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся шовный материал, металлоконструкции, металлические скрепки, скобки, а также протезы сосудов, суставов, полотно из лавсана, капрона и других материалов, ткани человека и животных (сосуды, кости, твердая мозговая оболочка, кожа), органы (почка, печень, поджелудочная железа и др.), дренажи, катетеры, шунты сосудистые спирали и др.

Все имплантаты должны быть стерильными. Стерилизация их проводится различными способами (в зависимости от вида материала), но с соблюдением следующих условий: гамма-излучение, автоклавирование, химическая, газовая стерилизация, кипячение.

Многие протезы выпускаются в специальных упаковках, стерилизованные в заводских условиях гамма-излучением.

Наибольшее значение в возникновении имплантационной инфекции имеет шовный материал. Существует более 40 его видов. Для соединения тканей во время операции используют нити различного происхождения, металлические скрепки, скобки, проволоку.

Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям:

иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать при проколе дополнительного повреждения тканей;

обладать хорошими манипуляционными свойствами -- хорошо скользить в тканях; быть эластичным (достаточная растяжимость предупреждает сдавление и некроз тканей при их нарастающем отеке);

быть прочным в узле; не обладать гигроскопическими свойствами и не разбухать;

быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического воздействия на организм;

разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны.

Нагноение ран происходит значительно реже при использовании шовных материалов, обладающих антимикробной активностью за счет введенных в их структуру противомикробных препаратов (летилан-лавсановые, фторлоновые, ацетатные и другие нити, содержащие нитрофурановые препараты, антибиотики, и т.д.). Синтетические нити, содержащие антисептические средства, обладают всеми достоинствами шовных материалов и в то же время оказывают антибактериальное действие.

Применяется в настоящее время как рассасывающийся, так и не рассасывающийся шовный материал. Из рассасывающихся нитей наиболее часто используют кетгут, который изготавливается из серозного и мышечных слоев кишечника овец. Кетгут рассасывается в тканях в течение 2-х недель. Для удлинения срока рассасывания используют его хромирование или серебрение, которые удлиняют рассасывание до 4-х недель. Из искусственных рассасывающихся нитей используют синтетические нити из полимеров гликолевой кислоты (дексон) или полиприлена,а также викрила, окцилона и др. Они имеют преимущества перед кетгутом. Более эффективно стерилизуются и более длительно не рассасываются. Их целесообразно использовать при работе в инфицированной ране. Не рассасывающийся шовный материал по строению может быть монофиламентным (монолит), крученым, плетеным. Чтобы исключить фитильный эффект (опасность проникновения инфекции в толщу нити) целесообразно использовать монофиламентные синтетические нити. Они нерастворимы. Их изготавливают из полиамида (нейлон, капрон, перлон, деде-рон, супрамид) или из полиэстэра (дакрон, мирсилен, тефлон). Они превосходят естественные (шелк) по прочности и отсутствию выраженной реакции ткани на их присутствие. Физиологичным для соединения тканей является фибриновый клей. Он состоит из высокого концентрированного фибриногена, фактора свертывания крови XIII, который связывается тромбином и кальцием, образуя фибриновый полимеризат на месте нанесения его. Используется для чистых кишечных анастомозов, сосудистых анастомозов, повреждении печени и почек.

Для соединения (сшивания) тканей применяют атравматичный шовный материал. Он представляет собой шовную нить, запрессованную в иглу, поэтому при прокалывании тканей, проведении нитей через прокольный канал ткани не травмируются.

В качестве шовного материала широко применяют шелк, лавсан, капроновые и другие синтетические нити, кетгут, льняные и бумажные нити; несколько реже используются металлические (танталовые и др.) скобки. Нить для швов может быть монолитной или состоять из отдельных волокон.

Шелк. Применяют двух видов: крученый и плетеный, причем последний прочнее, но значительно дороже. Толщина шелковых нитей различна, ее обозначают на мотках номерами от 00 до 16 (чем больше номер, тем толще нить).

Стерилизация материала для швов требует особой тщательности по двум причинам: во-первых, производство нитей связано с возможностью их значительного загрязнения; во-вторых, значительная часть швов остается в глубине раны, и сохранившиеся в них микробы инфицируют ткани.

Шовный материал стерилизуют гамма-излучением в заводских условиях.

Атравматичный шовный материал выпускают и стерилизуют в специальной упаковке, обычный материал -- в ампулах.

Атравматичные нити в упаковке и ампу-лированные мотки шелка, кетгута, капрона и т.д. хранят при комнатной температуре и используют по мере необходимости.

Металлический шовный материал (проволока, скобки) металлоконструкции для остеосинтеза стерилизуют в автоклаве или кипячением; льняные, хлопчатобумажные нити, нити из лавсана, капрона -- в автоклаве.

Синтетические нити можно стерилизовать кипячением в течение 30 мин.

Термическая обработка кетгута не применяется, в заводских условиях его стерилизуют гамма-лучами; в основном именно такие нити используются в хирургии.

Стерилизация шелка, капрона, лавсана, льна, хлопка по способу Кохера

Это вынужденный метод и он предусматривает предварительную механическую очистку шовного материала горячей водой с мылом.

Метод Кохера:

Iэтап -- мытье в мыльной воде 10 минут, прополаскивание и затем высушивание стерильным полотенцем;

IIэтап -- сестра одевается, как для операции, подготавливает шелк мотками или накручивает на предметные стекла или катушки, опускает на одни сутки в эфир для обезжиривания и растворения жировосковых капсул некоторых бактерий;

IIIэтап -- перекладывание шелка из эфира в 96% этиловый спирт на однисутки для обезвоживания;

IVэтап -- кипячение в течение 10 минут в растворе сулемы 1:1000 в эмалированной посуде;

Vэтап -- взятие на бакконтроль;

VIэтап -- шелк переносится в стеклянную сухую банку с притертой пробкой и заливается 96% этиловым спиртом.

Годным к употреблению считается только после отрицательного бакпосева. Перед употреблением повторно кипятят 2 мин в растворе дихлорида ртути 1:1000.

Шелк хранят в спирте, который меняют каждые 10 дней, и каждые 10 дней повторно берут посев на стерильность. При таком приготовлении и хранении шелка роста микробов не наблюдается.

Шелк можно стерилизовать и в паровом стерилизаторе. Несмотря на надежность стерилизации, при такой обработке прочность шелка уменьшается. Применяется также стерильный шелк, хранящийся в ампулах, который приготовляют в заводских условиях.

В качестве шовного материала с успехом используют бумажные и льняные нити, которые обрабатывают так же, как и шелк, но чаще стерилизуют в стерилизаторе вместе с перевязочным материалом, так как прочность их при этом изменяется мало.

Лавсан. Это -- шовный материал в виде плетеных нитей различных номеров. Лавсан -- синтетическое, биологически инертное волокно отечественного производства. Стерилизуют в паровом стерилизаторе, как операционное белье, или кипячением, как инструменты. В связи с упругостью нити безопаснее, если их завязывать тремя узлами.

Лавсановые нити отличаются особой прочностью, простотой стерилизации, ткани организма реагируют на них слабо. Поэтому лавсан широко применяется в хирургии.

Капрон. В настоящее время для швов широко используется капроновая нить, которую стерилизуют путем кипячения в течение 20 мин.

Преимуществами капрона являются:

а)простота приготовления;

б)высокая степень прочности;

в)слабая реакция тканей организма на капроновую нить.

К недостаткам следует отнести повышенную упругость нити, вследствие чего имеется опасность развязывания узлов, поэтому капроновую нить рекомендуется завязывать тремя узлами.

Широко применяется шовный материал на атравматичных иглах и ампулиро-ванный шовный материал, который стерилизуют на заводах.

В настоящее время проводятся работы по приготовлению и применению антимикробных синтетических нитей (тефлон, фторлон, летилан).

7. Стерилизация синтетических нитей

I этап -- кипячение в дистиллированной воде 20 минут.

IIэтап -- бакпосев.

IIIэтап -- погружение в 90% этиловый спирт, где они сохраняются.

Для более эффективной и надежной стерилизации можно применять кипячение их в течение 10-15 мин в растворе С-4 (первомур). Более надежным способом стерилизации является автоклавирование при режиме 2 атм. -- 20 минут. В заводских условиях применяют стерилизацию ионизирующим излучени-

ем (доза 2-2,5 Мрад) в течение 4-х часов. В газовых стерилизаторах окисью этилена в течение 16-18 часов при концентрации газа 555 мг/л.

Кетгут. Выпускается кетгут небольшими мотками различных номеров (в зависимости от толщины нити). Он применяется при погружных швах. Ввиду сильной загрязненности различными бактериями, кетгут перед выпуском тщательно стерилизуют на специальных кетгутовых заводах.



8. Способы стерилизации кетгута

Сухой способ стерилизации нитей кетгута в парах йода (по Ситковскому).

Кетгут опускают в эфир на 12-24 ч. Стандартную нить кетгута разрезают на 3 части и тщательно протирают марлевым тампоном, смоченным в растворе дихлорида ртути 1:1000. Нити, обработанные сулемой, опускают в 2% водный раствор йодида калия: это делает кетгут восприимчивым к парам йода. Экспозиция в этом растворе определяется толщиной нити (все нулевые номера -- на 30 сек, а остальные -- на время в минутах).

Изготовление и стерилизация кетгута. Процесс изготовления кетгута сложен и отличается рядом особенностей, о которых должен знать каждый хирург. Учитывая сильную загрязненность сырья различными бактериями, при его производстве большое внимание уделяют уменьшению инфицированности. Однако это не гарантирует от бактериальной загрязненности готового кетгута даже спороносными бактериями (столбняк, сибирская язва и др.).

Кетгут сматывают в колечки, нанизывают на длинные нити и в 2 ряда подвешивают в стерильную стеклянную банку с притертой крышкой на расстоянии 60-70 мм от дна банки. На дно банки предварительно насыпаюткристаллический йод: в банку вместимостью 3 л -- 40 г йода, вместимостью 5 л -- 60 г йода. Пробку банки заливают парафином (поверх стерильной марлевой салфетки). Раз в сутки банку встряхивают для обеспечения свободного доступа паров йода в промежутки между кетгутом.

Кетгут тонкий(№0и№1)готовчерез3сут.,№2,№3и№4-4сут.,№5и№б~5сут.

По истечении срока стерилизации кетгут перекладывают в сухую стерильную банку (в чистой операционной) и в это же время берут посев на стерильность.

Способ стерилизации нитей кетгута в спиртовом люголевском растворе (по Губареву).

Сухие нити кетгута не длиннее 1м свертывают в колечки и заливают эфиром на 12-24ч. Эфир сливают, и кетгут заливают на 8-10 сут. спиртовым люголевским раствором (этилового спирта 96% 1000 г, йодида калия 10 г, чистого йода 10 г).На 1б-20-е сутки от начала стерилизации кетгут подвергают бактериологической проверке и при благоприятных результатах разрешают им пользоваться.Хранят кетгут в люголевском растворе, меняя последний каждые 7-10 сут.

Способ стерилизации нитей кетгута в водном люголевском растворе(по Клаудиусу).

Сухие нити кетгута не длиннее 1м свертывают в колечки и заливают эфиром на 12-24ч.Эфир сливают и кетгут заливают на 8-10 сут водным люголевским раствором (дистиллированной воды 1000 мл, йодида калия 20 г, чистого йода 10 г).Через 8-10 сут. водный люголевский раствор заменяют свежим и снова оставляют в нем кетгут на 8-10 сут.Через 16-20 сут от начала стерилизации водный люголевский раствор сливают, и кетгут заливают 96% спиртом. Через 4-7 суток берут посев на стерильность.Хранят кетгут в 96% этиловом спирте, который меняют каждые 7-10 дней.

Стерилизация нитей, кетгута по способу Клаудиса в модификацииА.П. Губарева (по этапам):

Iэтап -- обезжиривание в эфире 24 часа;

IIэтап -- эфир сливают и заливают на 7 суток раствором Люголя: чистый йод- 2,0 йодистый калий -- 3,0 глицерин -4,0 этиловый спирт 96% -- 100,0

IIIэтап -- смена этого раствора и хранение в растворе той же прописи еще7 суток;

IVэтап -- делаютбакпосев. При отрицательном ответе о росте бактерий кетгут переносят в свежий раствор той же прописи, где он хранится, готовый купотреблению.

Применяется также стерильный кетгут, хранящийся в ампулах, который приготовляют заводским путем. В настоящее время производят хромированный стерильный кетгут, медленно рассасывающийся в тканях. Его нити хранят в ампулах в растворе следующего состава: этилового спирта 90 мл, глицерина б мл, дистиллированной воды 4 мл.

Заготовка и хранение кетгута. Заготовка кетгута производится в чистой операционной и возлагается на операционных медицинских сестер под постоянным контролем старшей операционной медицинской сестры и заведующего операционной.

9. Контроль стерилизации

Контроль за стерильностью материала и режимом стерилизации в автоклавах проводится прямым и непрямым (косвенным) способами.

Прямой способ -- бактериологический; посев с перевязочного материала и белья, или использование бактериологических тестов производят следующим образом: в операционной вскрывают бикс, маленькими куаочками марли, увлажненной изотоническим раствором хлорида натрия, нескощько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опускают в пробирку, которую направляют в бактериологическую лабораторию.

Для бактериологических тестов используют пробирки с известной спороносной непатогенной культурой микроорганизмов, которые- погибают при определенной температуре. Пробирки вкладывают в глубь биткса, по окончаниистерилизации извлекают и направляют в лабораторию. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности материала.

Получение и исследование посевов с перевязочного материала и белья производятся один раз в 10 дней.

Непрямые способы контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации. Для этого используют вещества с определенной точкой плавления: бензойную кислоту (120°С), резорцин (110°С), антипирин (110°С). Эти вещества выпускаются в ампулах. Их применяют также в пробирках (по 0,5 г), закрытых марлевой пробкой. В бикс между слоями стерилизуемого материала закладывают 1-2 ампулы. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу указывают на то, что температура в биксе была равна точке плавления контрольного вещества или превышала ее. Для контроля режима стерилизации в сухожаровых стерилизаторах используют порошкообразные вещества с более высокой точкой плавления: аскорбиновую кислоту (187-192°С), янтарную кислоту (180-184°С), пилокарпина гидрохлорид (200°С), тиомочевину (180°С). Более объективным из непрямых методов контроля режима стерилизации является термометрия. В каждый бикс между стерилизуемым материалом укладывают 1-2 термометра. Их показатели отражают максимальную температуру, но не указывают время экспозиции, т. е. какой период времени эта температура поддерживалась в биксе, в связи с чем и этот метод не исключает прямого контроля стерильности с использованием бактериологических тестов.

Наиболее надежный контроль стерилизации обеспечивается бактериологической проверкой материала, но этот метод требует значительного времени.

Чаще всего применяют следующие методы, при которых ответ получают сразу:

Метод, основанный на достижении точки плавления. При стерилизации в биксы кладут пробирку с порошкообразной серой, бензойной кислотой, антипирином или амидопирином, точка плавления которых выше 110°С. Если температура в стерилизаторе поднималась до 120°С, то порошок в пробирке окажется расплавленным.

Метод, основанный на плавлении кристаллических веществ. Они плавятся при строго определенной температуре:

сера 110°С

антипирин 110°С

резорцин 110°С

ангидрид янтарной кислоты 120°С

бензойная кислота 121-122°С

мочевина 132°С

янтарная кислота 180-184°С

аскорбиновая кислота 187-192°С

пилокарпин гидрохлорид 200°С

Выбор веществ зависит от задаваемых параметров стерилизации. Наиболее часто в практике при автоклавировании 2 атм. (132,9°С) для контроля используют мочевину (температура плавления 132°С), бензойную кислоту (температура плавления 122°С).

Метод Микулича. На бумажках пишут слово «Стерильно» и, смазав их 3% крахмальным клейстером, обрабатывают раствором Люголя (йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 97 мл). В результате соединения йода с крахмалом бумажка синеет и надпись становится невидимой. Бумажки высушивают и кладут в биксы с перевязочным материалом. Под влиянием высокой температуры крахмал переходит в декстрин, и бумажки обесцвечиваются, а буквы на них вновь становятся видимыми. Этот метод контроля стерильности менее надежен, чем метод, основанный на достижении точки плавления кристаллических веществ, так как обесцвечивание может наступить и при более низкой температуре в результате ускорения гидролиза крахмала в кислой или щелочной среде.

Для контроля стерилизации всухожаровых камерах используют термоиндикаторную краску салатного цвета или гидрохинон. При температуре 175-180°С краска становится коричневой, а гидрохинон превращается в расплавленную массу черного цвета. Для контроля за качеством окисью этилена осуществляется с помощью раствора глицерола с этиленом. Меняет свой цвет при достижении стерилизующего эффекта. Последние годы находят применение цветные термоиндикаторы. Термоиндикаторные краски -- это комплексные соли различных металлов, например, медь, кобальт, никель, хром, молибден, уран или свинец, которые при определенной температуре или в пределах температурного диапазона меняют свой цвет. Безусловно, основной способ контроля бактериологический. Сроки бакконтроля в хирургических отделениях, предусмотренные приказом МЗ N 720 от 31.07.78 г.:

Выборочный контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, рук хирурга, операционного белья, кожи операционного поля проводится 1 раз в неделю.

Шовный материал -- 1 раз в 10 дней. Бакконтроль воздуха и различныхобъектов один раз в месяц. Операционное белье и перевязочный материал стерилизуют в биксах.

10. Подготовка операционного поля. Обеззараживание кожи

Предварительная подготовка места предполагаемого операционного разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом.

Метод Гроссиха -- Филончикова: 4-х кратное смазывание 5% спиртовым раствором йода, соблюдая поэтапность: до укрывания операционного поля стерильным бельем, после укрывания перед разрезом, перед наложением швов и после наложения швов. В связи с резким раздражающим действием йода последние годы смазывание проводят йодонатом (алкилсульфат натрия с 1% раствором йода) или 1% водным йодопирином 2-х кратно на начальном этапе, затем однократно на остальных 3-х этапах.



Находят широкое применение бактерицидные средства:

обработка 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата (смазывание в течение 2-х минут);

протирание раствором первомура (С-4) в течение 2-х минут.

При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (способ Баккала).

При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании волос, обработке кожи 0,5% раствором нашатырного спирта, а затем одним из описанных ниже способов.

11. Обеззараживание кожи

Оно применяется как в отношении кожи больного в месте предполагаемой операции, так и в отношении кожи рук хирурга. Мытье кожи щеткой с антисептическим мылом временно уменьшает количество бактерий на коже, но не удаляет их полностью. Гексахлорафен медленно дезинфицирует кожу и уменьшает на ней количество микробов на несколько дней. Мыло оставляет антибактериальную пленку, которая легко удаляется с помощью другого мыла. Это не слишком эффективно против грамотрицательных микробов.

Гексахлорафен может всасываться и вызывать энцефалопатию у младенцев.

Хлоргексидин уничтожает грамположительные, грамотрицательные бактерии и грибки. Характерно быстрое начало его действия при минимальной токсичности.

Спирт в комбинации с йодом уничтожает грамположительные и грамотрицательные микробы. Действует алкоголь очень быстро и кратковременный контакте кожей вполне адекватен.

Подготовка рук хирурга и другого персонала к операции и при оказании помощи в экстремальных условиях

Обработка рук -- важное средство профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операционные и перевязочные сестры должны постоянно заботиться о чистоте рук, ухаживать за кожей и ногтями. Наибольшее количество микроорганизмов скапливается под ногтями, в области ногтевых валиков, в трещинах кожи. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и мозолей кожи, подстригание ногтей (они должны быть короткими), удаление заусениц. Работу, связанную с загрязнением и инфицированием кожи рук, нужно выполнять в перчатках. Правильный уход за руками следует рассматривать как этап в подготовке их к операции. Обработка рук любым способом начинается с механической очистки.

Руки хирурга должны быть без трещин, царапин и гнойничков. Кожа рук должна быть чистой, эластичной, что достигается специальным уходом за ней. Хирурги и операционные сестры не должны загрязнять руки работой в земле и другой грязной работой. После контакта с инфекцией желательно, чтобы 2-3 дня они не участвовали в операциях. Загрубевшая кожа хорошо смягчается с помощью специальных растворов и кремов для рук.

Подготовка рук к операции. Хирург и его помощник должны подготовить свои руки к операции. Дезинфекция рук сопряжена с большими трудностями в связи с невозможностью использовать для этой цели высокую температуру и концентрированные растворы антисептиков. Особое затруднение вызывает обеззараживание рук от микробов, скапливающихся в выводных протоках сальных и потовых желез, в волосяных мешочках. В связи с этим наряду со смыванием бактерий и уничтожением их на поверхности кожи антисептиками во всех методах имеется обязательный элемент дубления кожи, цель которого сократить поры кожи и как бы замуровать в них бактерии на время операции. Метод мытья рук должен быть безвреден для кожи. К классическим способам обработки их относятся способы Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого-Кочергина. Способы Фюрбрингера, Альфельда имеют лишь историческое значение. Способ Спасокукоцкого-Кочергина может быть использован как вынужденный, когда не представляется возможным применить современные методы. Этот способ простой и доступный.

Подготовка рук к операции должна предусматривать:

удаление с поверхности кожи рук грязи и бактерий;

уничтожение оставшихся на коже рук бактерий;

уплотнение, дубление кожи для закрытия протоков сальных и потовых желез;

безвредность для кожи хирурга.

Учитывая невозможность добиться абсолютной стерильности кожи рук хирурга на протяжении всей операции, необходимо их кожу изолировать от операционной раны стерильными резиновыми перчатками.

Известные до настоящего времени методы обработки рук не обеспечивают их полной стерильности. К началу операции в посевах, взятых с рук, не обнаруживается роста микробов, а через некоторое время, особенно к концу операции, часто отмечается их рост. Применение резиновых перчаток, предложенное Цеге-Мантейфелем в 1897 г., позволило обеспечить полную стерильность рук оперирующего. Учитывая, что во время операции перчатки в 50-60% случаев оказываются поврежденными, необходимо, прежде чем их надеть, тщательно обработать руки по одному из описанных выше способов. Для производства небольших операций вместо перчаток можно использовать синтетическое пленочное покрытие. Таким покрытием является церигель, в котором антимикробное вещество ацетилпиридинийхлорид растворен в пленкообразующей жидкости поливинилбутироле. После операции пленку смазывают 96% спиртом. Обработка рук может быть также произведена путем протирания кожи 96% этиловым спиртом в течение 10 мин. (способ Вруна) или в течение 3 мин, 2% спиртовым раствором йода.

Для быстрой обработки рук последние годы сконструированы специальные аппараты с ультразвуковыми ваннами, в которых мытье и дезинфекция рук происходят в течение 1 минуты. Мытье осуществляется погружением рук в раствор антисептика (0,05% гибитан) водный раствор, через который пропускают ультразвуковые волны, обеспечивающие «эффект мытья».

Мытье рук -- важнейшая процедура, позволяющая предупредить внутриболь-ничную инфекцию. Выделяют три уровня деконтаминации рук: социальный, гигиенический (дезинфекция), хирургический. В данном руководстве освещаются первые два уровня.

Социальный уровень: мытье не сильно загрязненных рук мылом с водой позволяет удалить с кожи большинство транзисторных микроорганизмов.

Социальная обработка рук проводится:

перед приемом пищи;

после посещения туалета;

перед и после ухода за пациентом;

После поверхностных контактов с пациентом (например, измерение артериального давления) мытье рук не требуется.

Техника мытья рук:

энергичное механическое трение ладоней -- 10 с, повторить 5 раз;

правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует) тыльную сторону левой кисти, затем левая ладонь также моет правую, повторить 5 раз;

левая ладонь находится на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз;

пальцы одной руки согнуты и находятся на другой ладони (пальцы переплетены), повторить 5 раз;

чередующее трение больших пальцев одной руки ладонями другой; ладони сжаты, повторить 5 раз;

переменноетрениеладони одной руки сомкнутыми пальцами другой руки,повторить 5 раз.

Промыть руки под проточной водой, держать их так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.

Обработка рук первомуром (раствором по рецептуре С-4)

Первомур -- смесь, состоящая из муравьиной кислоты и перекиси водорода. Вначале готовят основной раствор в соотношении 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора перекиси водорода, которые смешивают в стеклянной посуде с притертой пробкой и помещают в холодильник на 1,5-2 часа, периодически встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и перекиси водорода образуется надмуравьиная кислота, обладающая сильным бактерицидным действием. Из указанного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора первомура, смешав его с дистиллированной водой. Рабочий раствор годен к применению в течение дня. При приготовлении раствора необходимо работать в резиновых перчатках для предупреждения ожогов концентрированными растворами муравьиной кислоты или перекиси водорода.

Этапы обработки рук первомуром:

Мытье рук теплой проточной водой с мылом без щеток 12 мин.

Осушивание рук стерильным полотенцем.

Мытье рук в тазу в приготовленном растворе первомура в течение 1-2 мин.

Просушивание рук стерильным полотенцем.Раствор хранится в течение 6-8 часов.

Обработка рукхлоргексидина биглюконатом

Хлоргексидин выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных бутылях емкостью 500 мл. Руки обрабатывают 0,5% спиртовым раствором, для получения которого препарат разводят в 70% спирте в соотношении 1:40.



Методика: Предварительно моют руки с мылом, вытирают стерильной салфеткой и в течение 2-3 мин обрабатывают ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

Кроме приведенных методов, широко применяется подготовка рук хирурга к операции следующими методами.

Обработка рук новосептом

Руки обрабатывают 3% водным раствором но-восепта в течение 2-3 мин при помощи салфетки.

К методу мытья рук, основанному только на дублении, относится обработка рук в течение 10 мин 96% спиртом. При такой обработке предварительное мытье рук водой не рекомендуется, так как это ухудшает процесс дубления. Широкого применения этот метод не получил в связи с недостаточной надежностью. Однако рекомендуется метод дубления при отсутствии горячей воды или стерильных перчаток и необходимости экстренно подготовиться к операции.

В последние годы для обработки и дезинфекции рук хирурга находят применение новые бактерицидные препараты: дегмин и дегмицид. Руки моют в течение 2-3 мин с мылом горячей водой, а затем в течение 2-3 мин протирают тампоном, смоченным 1% раствором дегмина или дегмицида.

12. Использование защитной одежды

При правильном использовании защитная одежда (халат, маска, фартук, очки) становится барьером на пути передачи инфекции от сестры к пациенту и наоборот. В некоторых же случаях она может создать ложное чувство безопасности и даже увеличить риск передачи внутрибольничной инфекции.

Халаты обеспечивают более полную защиту, чем полиэтиленовые или клеенчатые фартуки, но они быстрее промокают и инфицируются. Применяя фартуки и халаты для ухода, предупреждающего передачу инфекции, необходимо ограничить их использование одной процедурой, после которой их следует сменить (например, после смены загрязненного постельного или нательного белья пациента).

Перчатки (чистые или стерильные) -- тоже часть защитной одежды. Их надевают при:

контакте с кровью;

контакте с семенной жидкостью или влагалищным секретом;

контакте со слизистой оболочкой носа, рта;

контакте с любой биологической жидкостью, независимо от присутствия в ней крови;

нарушении целостности кожи на руках сестринского персонала и у пациентов;

необходимости работать с материалами или предметами (катетерами).

13. Техника надевания стерильного халата, маски, перчаток на себя и на хирурга

После надевания маски и обработки рук с помощью ножной педали открывается тот бикс, в котором лежат сверху полотенце, халат, пояс и резиновые перчатки. Руки насухо вытирают стерильным полотенцем или салфеткой. При обработке салфеткой следует вначале вытереть кисти и пальцы, не касаясь предплечий. После этого вытирают одно предплечье, затем другое. Та часть салфетки, которой вытирается предплечье, не должна соприкасаться с пальцами и кистью. После этого перехватывают салфетку в другую руку, но таким образом, чтобы та часть салфетки, которая была в пальцах, вновь была в пальцах, а та, которой вытиралось предплечье, опять использовалась для вытирания предплечья. С предплечья салфетку на кисть и пальцы возвращать уже нельзя. Предплечье вытирают от лучезапястного сустава вверх. При несоблюдении этих правил может быть нарушена стерильность рук.

Затем руки протирают салфеткой, смоченной в растворе 96% спирта, которую подает санитарка с помощью корнцанга. Обрабатывают руки всегда от периферии к центру.

Техника надевания стерильного халата, перчаток, маски на себя и хирурга:

Техника надевания стерильного халата на хирурга:

сестра, подготовившись к операции, вынимает стерильный халат из бикса, развертывает его так, чтобы верхний край халата был накинут на ее руки;

на вытянутых руках подает халат хирургу, который вдевает обе руки в рукава; набрасывает на плечи хирурга верхнюю часть халата;

тесемки и пояс завязывает санитарка, затем хирург обрабатывает руки 96% спиртом в течение 2 минут.

Надевание стерильных перчаток на себя:

вынуть перчатки из бикса;

надеть перчатки так, чтобы края закрывали завязки на рукаве халата;

обработать перчатки салфеткой, смоченной 96% спиртом.

Надевание стерильных перчаток на хирурга:

подготовившись к операции, медсестра вынимает перчатки из бикса, проверяет их на целостность;

берет перчатку кончиками пальцев за манжетку и выворачивает ее; прикрывает свои пальцы, причем большие пальцы отводит в сторону;

подает перчатку ладонной поверхностью хирургу, ориентируясь по большому пальцу;

надевает перчатку на руку хирурга и расправляет манжетку. Таким же образом надевает перчатку и на другую руку хирурга;

дает шарик, смоченный 96% спиртом, для обработки перчаток.

Надевание стерильной маски на себя и хирурга:

обработав руки, сестра вынимает из бикса стерильную маску и, держа ее за середину тесемок, надевает ее налицо;

санитарка берет концы тесемок и завязывает их сзади;

сестра подает хирургу маску, держа ее за концы тесемок;

хирург берет маску за середину тесемок, закрывает рот и нос маской, наклоняется назад;

санитарка завязывает концы тесемок сзади, проведя их за ушными раковинами.

14. Антисептика

Антисептика -- это единый лечебно-профилактический комплекс мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в ране, снижение их жизнеспособности, опасности проникновения в окружающие ткани и другие среды организма, а также на снятие интоксикации, повышение иммунной системы больного организма, его реактивности.

Современная хирургическая антисептика неразрывно связана с асептикой и объединяется с ней в одну общую систему.

Н.И. Пирогов один из первых высказал мысль, что заражение ран вызывается руками хирурга и его помощников, а также через белье и постельные принадлежности. Для предупреждения возможного заражения ран он применял для дезинфекции спирт, ляпис, йод.

В хирургии коренной переворот наступил с внедрением антисептики и асептики, определивших грань между доантисептическим и антисептическим периодами. И это неслучайно, так каклетальность в доантисептический период даже после небольших разрезов или проколов достигала более 80%. В XIX в. даже у такого хирурга, как Бильрот, летальность после мастэктомии и струмэктомии составляла 50%. Больные умирали от нагноений ран, рожи, гангрены, сепсиса. Приоритет в разработке антисептического метода принадлежит английскому хирургу Джозефу Листеру (1829-1912). Его работы произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в ее развитии.

Непосредственно предпосылкой к разработке Дж. Листером антисептического метода в хирургии послужило открытие в 1863 г. причины брожения и гниения Луи Пастером, который установил, что в их основе лежат проникновение и жизнедеятельность специфических микроорганизмов. Л. Пастер разработал и методы предупреждения этих процессов. Несомненная заслуга Дж. Листера состоит в том, что он перенес открытие Л. Пастера в хирургию, провел параллели между гниением и нагноением ран, считая причиной нагноения проникновение извне каких-то болезнетворных начал. Исходя из этого, он предложил закрывать рану специальной повязкой, не пропускающей воздух, а для предупреждения гниения в ране использовать карболовую кислоту. Выбор карболовой кислоты был не случайным -- она является составной частью дегтя, а дегтем в то время заливали помойные ямы для предупреждения гниения в них. За несколько лет до этого Лемер установил дезинфицирующее действие карболовой кислоты. Использовав карболовую кислоту для лечения открытых переломов, Дж. Листер получил прекрасный результат. После двухлетних исследований он создал систему профилактики гнойных осложнений ран и в 1867 г. опубликовал труд под названием «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». Суть профилактики заключалась в борьбе с воздушной и контактной инфекцией и сводилась к уничтожению бактерий с помощью карболовой кислоты в воздухе, на руках, инструментах и других предметах, соприкасающихся с раной.

Применение метода Листера привело к снижению частоты гнойных осложнений ран, но выявило и недостатки. Использование растворов карболовой кислоты, кроме положительного, оказывало и отрицательное воздействие, вызывая общую интоксикацию больных, ожог тканей в области раны, поражение почек, заболевание хирургов (дерматит, ожоги, экзема рук). Предпринимались попытки заменить карболовую кислоту другими веществами: раствором сулемы, борной или салициловой кислоты и др. Однако, чем сильнее проявлялось антимикробное действие используемых средств, тем более выражено было их токсическое влияние на организм. Однако, обойтись без антисептических средств в хирургической практике оказалось невозможным: обработка рук хирурга и операционного поля невыполнимы без антибактериальных препаратов, тем более, что со временем появились новые малотоксичные антисептические средства.

Основные требования, предъявляемые к антисептическим средствам, следующие:

бактерицидное или бактериостатическое действие на микроорганизм;

отсутствие раздражающего токсического влияния на ткани при местномприменении;

сохранение свойств при соприкосновении с биологическими жидкостями (кровь, экссудат, гной) и воздухом (они должны быть летучими);

производство антисептических средств должно быть дешевым.

Современная антисептика непрерывно связана с хирургической антисептикой и объединяется с ней в одну общую дисциплину.

15. Виды антисептики

В зависимости от принципа действия различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.

Механическая антисептика. Механическая антисептика занимает основное место в профилактике раневой инфекции и является наиболее биологически обоснованным методом. Для механической антисептики используется ряд приемов.

Туалет раны, который выполняется путем удаления инструментами инородных тел, отторгшихся и свободно лежащих в ране или путем вымывания их стерильными антисептическими растворами физиологической концентрации. Применение современной аппаратуры и методов количественной бактериологии позволило использовать для промывания ран большие количества стерилизующих жидкостей. В этих целях обработку раны осуществляют с помощью пульсирующей струи жидкости (антисептики или изотонический раствор хлорида натрия) с помощью специального аппарата. Подача жидкости обеспечивается давлением кислорода (до 3 атм.). Рану обрабатывают струей жидкости с частотой пульсации 60-100 в минуту в течение которой расходуется 700 мл раствора, сконструирован аппарат с частотой пульсации от 100-1000 в минуту, с расходом жидкости от 4 до 8 литров.

Первичная хирургическая обработка раны, которая должна производиться не позднее 12 часов после ранения. Техника операции состоит в рассечении раны, ее карманов и иссечения краев, стенки и дна раны в пределах здоровых тканей, удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей от 0,5 до 2 см. Удаляют также инородные тела, сгустки крови, не повреждая крупные сосуды и нервы. После иссечения меняют инструменты, перчатки и проводят перевязку мелких сосудов с последующим наложением швов на ткани и кожу. Наиболее благоприятные результаты получаются при обработке свежих ран в первые часы после ранения;

Вторичная хирургическая обработка раны выполняется в случаях, когдараневой процесс осложнился инфекционным воспалением. Сущность ее заключается в рассечении карманов и затеков, где скапливаются гной и некротический детрит.

Физическая антисептика. Метод этот основан на физических свойствах перевязочных материалов, а также применении других физических агентов (высушивание, световые и тепловые процедуры и др.). Главным принципом физической антисептики является обеспечение дренирования инфицированной раны, т.е. оттока наружу ее отделяемого. Для этого используются пластмассовые и резиновые трубки, тампоны из гигроскопической марли, полоски из перчаточной резины, а также синтетический материал в виде фитилей. Кроме того, применяют различные устройства, обеспечивающие отток за счет создания разреженного пространства.

Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия лазера, ультразвука и т.д. Основным принципом физической антисептики является дренирование гнойной раны для обеспечения оттока наружу ее содержимого. С этой целью применяются тампоны и дренажи.

Тампоны изготавливают из гигроскопической марли, которую складывают таким образом, чтобы разрезанный край был ввернут вовнутрь. Вследствие гигроскопического и капиллярного свойства марли по тампону происходит отток раневого содержимого (кровь, экссудат, гной). Тампоны различных размеров готовятся из полоски марли и рыхло вводят в рану.

Дренирование можно проводить с помощью резиновых, пластмассовых, хлорвиниловых и др. трубок разного диаметра, которые вводят в рану, в полости -плевральную, брюшную, сустав, в просвет внутренних органов (общий желчный проток, кишку), в рану и др. Дренаж может быть и в виде полоски из тонкой (перчаточной) резины. Основное назначение дренажа -- эвакуирование содержимого из раны или полости, но дренажи используются также для введения в полость (рану) антибиотиков и других антисептических веществ или для промывания полости. Это один из моментов соприкосновения физической, механической, химической и биологической антисептики.

Способы дренирования могут быть активными и пассивными

Активное дренирование (аспирация) может быть осуществлено путем одномоментного отсасывания с помощью шприца или посредством подсоединения к трубке, введенной в полость, устройства с разряженным пространством: аппарат Боброва, из которого отсасывают воздух шприцом Жанэ, или сжатия резиновой груши, водоструйный насос, трехбаночный отсос по методу Субботи-на-Пертеса, в котором банки соединены последовательно резиновыми трубками. Первая банка предназначена для оттока содержимого из раны или полости. Вторая наполняется антисептической жидкостью и устанавливается выше уровня раны. Третья пустая и открытая устанавливается ниже. При перемещении жидкости из второй банки в третью, во второй создается разряженное пространство, что обеспечивает присасывающее действие в первую банку. Активное дренирование обеспечивает и механическое очищение гнойного очага и прямое антибактериальное действие на раневую микрофлору. Длительный антибактериальный дренаж может использоваться как открытая или закрытая система. Закрытое дренирование для герметически закрытых гнойных полостей и могут носить «проточный» характер и быть связанными с различными отсасывающими системами.

В практике нередко применяют вакуумный дренаж по Редону. Метод заключается в следующем: нагретый до 100°С в воде бутыль закрывают герметично резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается разряжение до 75-100 мм рт. ст. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из нее до 180 мл экссудата. В этих целях можно использовать дозированную вакуумаспирацию аппаратом 0П-1 конструкции Л.Л. Лавриновича. Аппарат позволяет поддержать заданное разряжение от 10 до 120 мм водного столба в течение практически неограниченного времени. Аппарат портативен. Перспективно применение дренирования раны двухпросветным дренажом по Н.Н. Каншину. Дренаж состоит из трубки диаметром 0,6-0,8 см по стенке, которой расположен микроирригатор 1-1,5 мм. Канал большого диаметра служит для аспирации, микроирригатор для постоянного орошения раны. Аспирация осуществляется с помощью виброаспиратора, с конструированного на основе аквариумного виброкомпрессора ВК-1.

Для пассивного дренирования можно использовать гигроскопические свойства марли, которая способна впитывать жидкость до 2/3 своего веса. Марлевые полосы вводятся в полости рыхло без сдавления. Марлевые полосы складываются так, чтобы разрезанный край ее был ввернут вовнутрь. Для пассивного дренирования широко используются средства, обеспечивающие самоотток из раны или полости, где гидравлическое давление превышает наружное или превосходит за счет изменения положения тела. Применяются резиновые или пластмассовые трубки, полоски из перчаточной резины, предупреждающие соприкосновение краев раны или отверстия полости. Для пассивного дренирования пользуются также устройствами, работающими по принципу сифона, где дренирующая трубка располагается ниже уровня раны, полости или протоков органа (дренаж общего желчного протока по А.В. Вишневскому). Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них вставляют другую трубку, через которую вводят раствор антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и фибрин удаляются из раны через дренажную трубку.

Таким образом, комбинируя методы физической и химической антисептики, создают метод проточного диализа. Этот метод применяют также при лечении гнойных плевритов и перитонитов. Для повышения его эффективности в качестве промывающего раствора используют протеолитические ферменты, которые способствуют более быстрому расплавлению нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина (метод проточного ферментативного диализа).

Для дренирования плевральной полости широко применяется устройство, предложенное Бюлау, где для движения жидкости из полости плевры используется механизм изменения объема плевральной полости и легких при дыхании. На наружный конец трубки, введенной в плевральную полость, надевается палец из резиновой перчатки и завязывается на ней. На конце резинового пальца путем надсечки создается клапан, и трубка с пальцем опускается в антисептическую жидкость. Такой клапан при выдохе позволяет гною вытекать из плевральной полости, а при вдохе препятствует поступление в нее наружного воздуха и жидкости из банки за счет слипания лоскута резинового пальца.

Разряжение в системе может быть создано с помощью шприца Жанэ, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса или трехбаночной системы. Это наиболее эффективный метод дренирования, он способствует также уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления, а при эмпиеме плевры -- расправлению поджатого экссудатом легкого.

16. Общая характеристика основных антисептических средств

Действие антисептических средств определяется их химическим строением и физикохимическими свойствами.

В основе механизма действия антисептиков на бактерии лежат процессы окисления, адсорбции, свертывания белков, дегидратации и др. В результате наступает либо гибель бактерий (бактерицидное действие), либо задерживаются их развитие и размножение (бактериостатическое действие). Большинство антисептических средств, воздействуя на бактерии, одновременно нарушает и функцию клеток тканей больного, иногда приводя их к гибели. Предпочтение отдается таким препаратам, которые, оказывая сильное воздействие на микробы, слабо влияют на ткани больного и, смешиваясь с раневым отделяемым, не утрачивают своей активности, не вызывают побочного действия.

Подробная характеристика химических веществ, оказывающих антисептическое действие, дается в фармакологии. Перечень этих веществ велик, но значительную их часть, не оправдавшую надежд, перестали применять в клинической практике (хлорная вода,хлорацид, препараты свинца, алюминия и др.). В настоящее время в зависимости от химической природы в хирургии чаще используют следующие группы антисептических препаратов.



17. Неорганические соединения

I. Группа галоидов:

1. Хлорамин Б. Белый или желтоватый кристаллический порошок, содержащий 25-29% активного хлора. Оказывает антисептическое и дезодорирующее действие.

В хирургии применяют 0,5-2% растворы (для промывания ран 1-2% растворы, 0,5% растворы для дезинфекции рук). Для дезинфекции неметаллических инструментов используют 2% раствор хлорамина.

2.Йодонат. Водный раствор смеси алкилсульфатов натрия с йодом. Промышленность выпускает раствор, содержащий 4,5% чистого йода.

Препарат применяют вместо настойки йода для обработки операционного поля в виде 1% раствора. Для его получения исходный раствор йодоната разбавляют дистиллированной водой в 4,5 раза.

3.Раствор йода спиртовой. Широко применяется для дезинфекции кожиоперационного поля, краев ран, пальцев рук хирурга и т.д. Это сильное антисептическое средство. Кроме бактерицидного и бактериостатического, оказывает прижигающее и дубящее действие. Дубление кожи приводит к ее уплотнению и закрытию богатых микрофлорой выводных протоков сальных и потовых желез. Прижигающее действие иногда проявляется раздражением и развитием дерматита на участке кожи, обработанной раствором йода.

Металлические инструменты при соприкосновении с йодом быстро портятся.

II. Окислители:

1.Раствор перекиси водорода. Представляет собой 3% раствор Нг0г в воде. Бесцветная жидкость, при ее разложении освобождается кислород,который в момент выделения обладает сильным окислительным свойством,создавая неблагоприятные условия для развития анаэробных и гнилостныхмикробов.

Перекись водорода обычно применяется при перевязках для очищения гнойных, гнилостных ран. Раствор наливают в рану, при этом выделяется кислород с образованием обильной пены, вместе с которой из раны удаляются мелкие инородные тела, грязь, сгустки крови и гной.

2.Калия перманганат. Темно- или красно-фиолетовые кристаллы с металлическим блеском, растворимые в воде в соотношении 1:18. Слабые растворы имеют розовую окраску, крепкие -- темно-фиолетовую. Применяют водные растворы: 0,1-0,05% -- для промывания ран; 0,01-0,1% -- для полоскания полости рта и горла; 0,02-0,1% -- для спринцеваний; 2-5% -- для смазывания язвенных и ожоговых поверхностей, так как они обладают сильным дубящим свойством. При соприкосновении с органическими веществами перманганат калиявыделяет кислород, который и является активным окислителем. Перманганат калия и его растворы -- сильнейшие дезодораторы.

Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных инфекциях.

III. Соли тяжелых металлов:

Ртути дихлорид, или сулема. Представляет собой кристаллы, хорошо растворимые в воде. Сулема -- сильный яд, поэтому ее растворы для отличия от других подкрашивают в синий или розовый цвети помечают особой этикеткой.

Растворы сулемы 1:1000 и 1:2000 обладают высокой бактерицидностью, которая в белковых жидкостях (экссудат, кровь, отделяемое из раны и др.) резко уменьшается вследствие соединения препарата с белками и образования аль-буминатов.

Сулему применяют для стерилизации инструментов, перчаток и предметов за больными. Металлические инструменты при соприкосновении с сулемой портятся вследствие образования амальгамы.

Соли серебра: колларгол и протаргол. В слабых концентрациях оказывают вяжущее и противовоспалительное действие (1-2% раствор), более крепкие растворы используют как прижигающее средство (5-10%). Сильный антисептик. Применяют для лечения язв, трещин и прижигания избыточных грануляций.

Нитрат серебра 0,1-0,03% -- водный раствор для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1-2% растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении свищей.

...