Фармацевтическая химия противоопухолевых антибиотиков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

"Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет"

Кафедра фармацевтической химии с курсом ФПК и ПК

Курсовая работа

Фармацевтическая химия противоопухолевых антибиотиков

Галаганова

Наталья Александровна

Витебск, 2011



Оглавление

Введение

1. Классификация лекарственных средств, относящихся к противоопухолевым антибиотикам

2. Антрациклины

2.1 Основные лекарственные средства

2.2 Общая характеристика

2.3 История возникновения

2.4 Механизм действия

2.5 Связь структуры и действия

2.6 Физико-химические свойства антрациклинов

2.7 Контроль качества доксорубицина гидрохлорида по ГФ РБ

2.8 Контроль качества других антрациклинов

2.9 Применение антрациклинов

3. Актиномицины и другие противоопухолевые антибиотики

3.1 Основные лекарственные средства

3.2 История возникновения

3.3 Механизм действия

3.4 Физико-химические свойства актиномицина и других противоопухолевых антибиотиков

3.5 Применение актиномицина и других противоопухолевых антибиотиков

Заключение

Список использованных источников



Введение

противоопухолевый антибиотик антрациклин актиномицин

Опухоль (син.: новообразование, неоплазия, неоплазма) -- патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки[1].

В настоящее время существует три основных метода лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Реже в практической онкологии применяются гипертермия, криогенное воздействие на опухоль, лечение лазерными лучами и ультразвуком [2].

Каждый из основных методов может использоваться самостоятельно или одновременно с другими. Общепризнанным является преимущество комбинированного и комплексного методов лечения большинства злокачественных новообразований.

Химиотерапия злокачественных опухолей - это использование с лечебной целью лекарственных средств (ЛС), тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки [3]. Основными задачами химиотерапии считаются: достижение полной регрессии всех опухолевых поражений, увеличение частоты и длительности полных ремиссий, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных.

Показаниями к использованию химиотерапии являются лечение первично - распространенного процесса и рецидивов болезни после локальных методов лечения. Однако, в качестве самостоятельного метода радикального лечения химиотерапия применяется только при высокочувствительных опухолях - хорионэпителиоме матки, лимфогранулематозе, злокачественных опухолях яичка, остром лимфобластном лейкозе. Значительно чаще лекарственную терапию используют совместно с хирургическим вмешательством и лучевой терапией, что позволяет у многих больных добиться существенного улучшения результатов лечения.

Терапия химиопрепаратами, дополняющая хирургические и лучевые методы лечения, носит название адъювантной химиотерапии. Ее целью является эрадикация микрометастазов рака после удаления или лучевого излечения первичного опухолевого очага. При этом достигается увеличение продолжительности безрецидивного периода, уменьшение частоты развития рецидивов болезни и как следствие этого - увеличение продолжительности жизни онкологических больных. Правильное применение адъювантной химиотерапии дает реальные результаты при целом ряде злокачественных новообразований - остеогенной саркоме, раке молочной железы, раке яичников, саркоме Юинга, мелкоклеточном раке легкого, семиноме и несе- миномных опухолях яичка, раке тела матки, колоректальном раке [4].

В настоящее время известны различные типы классификаций противоопухолевых лекарственных средств (ПОЛС), основанные на химическом строении, механизме действия, источнике происхождения, комбинации этих признаков и т. д.

Современная противоопухолевая химиотерапия насчитывает в своем арсенале более 100 противоопухолевых средств различного механизма действия, некоторые из них имеют довольно широкий спектр противоопухолевой активности, другие же эффективны лишь при отдельных формах злокачественных новообразований.

Противоопухолевые антибиотики играют важную роль в химиотерапии рака. Подобно антибактериальным антибиотикам противоопухолевые также являются продуктами различных микроорганизмов (грибков). Их получают из питательной среды, в которой выращивают эти микроорганизмы, и после сложных процедур разделения и очистки получается препарат, пригодный для применения у больных.

Большинство современных антибиотиков было получено путем случайного скрининга при изучении антибактериальных свойств продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, выделенных из различных источников, чаще всего из почвы. Особенностью противоопухолевых антибиотиков является возможность получения абсолютно идентичных веществ из культуральной среды разных штаммов одних и тех же микроорганизмов. Иногда это приводило к тому, что идентичные препараты получали разные исследователи независимо друг от друга.

В значительном числе случаев выделенные вещества подвергались различным химическим превращениям в попытке улучшить их химиотерапевтические свойства, что иногда действительно приводило к положительным результатам. Таким образом, и для этого класса противоопухолевых препаратов характерна ситуация, когда выявленное при скрининге активное вещество становится основой для синтетического (или полусинтетического) получения новых, близких по структуре активных соединений.

За годы развития противоопухолевой химиотерапии были выделены и изучены в эксперименте тысячи антибиотиков с потенциальной противоопухолевой активностью. Часть их них была подвергнута клиническим испытаниям, но лишь несколько десятков в разные годы признавались пригодными для практического использования. Остальные отсеивались из-за недостаточной эффективности или неприемлемой токсичности. Однако не более десятка препаратов (включая синтетические и полусинтетические аналоги) остались в современной химиотерапии, причем, объединяясь под общим термином «класс противоопухолевых антибиотиков» по способу получения, они по сути представляют разные группы соединений, различающиеся не только структурой, но и механизмом действия, спектром противоопухолевой активности и токсичности[5].

Данную курсовую работу я хочу посвятить изучению свойств противоопухолевых антибиотиков, их контролю качества и применению. У большинства лекарственных средств имеется множество побочных эффектов, что очень усложняет их применение в противоопухолевой химиотерапии. Но не смотря на это данная группа препаратов остается актуальной и по-прежнему используется врачами для лечения раковых заболеваний.

Перед собой я поставила цель - рассмотреть фармацевтическую химию противоопухолевых антибиотиков.

И поставленную цель я хочу раскрыть через следующие задачи:

Изучить историю возникновения противоопухолевых антибиотиков;

Рассмотреть их классификацию;

Исследовать механизмы действия основных противоопухолевых антибиотиков;

Проанализировать методы определения лекарственных средств данной группы;

Изучить область применения и возможные побочные эффекты лекарственных средств, относящихся к этой группе;

Сделать выводы по курсовой работе.



1. Классификация лекарственных средств, относящихся к противоопухолевым антибиотикам

Антрациклины

даунорубицин

доксорубицин

эпирубицин

идарубицин

митоксантрон

Актиномицины

дактиномицин

Другие противоопухолевые антибиотики

блеомицин

митомицин

реумицин

брунеомицин

оливомицин

карминомицин

и другие [6].



2. Антрациклины

2.1 Основные лекарственные средства

даунорубицин

доксорубицин

эпирубицин

идарубицин

митоскантрон

2.2 Общая характеристика

Структурной основой антрациклиновых противоопухолевых антибиотиков является тетрагидротетраценхиноновый хромофор, состоящий из шестичленного алифатического и трех ароматических колец. В химическом отношении они отличаются друг от друга заместителями в хромофоре и наличием сахарных остатков.

Антрациклиновые противоопухолевые антибиотики применяют при многих злокачественных новообразованиях - различных гематологических видах рака, саркомах мягких тканей, карциномах и других солидных опухолях. Спектр показаний к применению конкретного антибиотика определяется его химическим строением, индивидуальными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами и степенью его изученности. Помимо терапевтического действия все противоопухолевые антрациклиновые антибиотики вызывают ряд побочных эффектов, обусловленных низкой избирательностью действия.

Главным из этих эффектов является потенциально необратимая кумулятивная дозозависимая кардиотоксичность, которая предположительно обусловлена свободнорадикальным повреждением клеточных мембран миокарда. Антрациклиновые антибиотики обладают также эмбриотоксическими, мутагенными и тератогенными свойствами. Применение их в комбинации с другими противоопухолевыми средствами позволяет уменьшить дозы и снизить частоту и выраженность токсических эффектов[5].

2.3 История возникновения

Наиболее важной для онкологии и обширной по числу применяемых эффективных препаратов является группа антрациклиновых антибиотиков. Обнаружение этих препаратов следует отнести к 1957 г., когда в Италии в процессе поиска новых антибиотиков были подвергнуты исследованию микроорганизмы, выделенные из почвы различных регионов страны. Одной из основных целей этого проекта было создание эффективных противоопухолевых антибиотиков, и поэтому особое внимание было обращено на новые, впервые обнаруженные штаммы Streptomyces.

В 1959 г. из культуральной среды одного, еще не идентифицированного к тому времени образца этих грибов, был выделен антрациклиновый комплекс, при испытании которого была обнаружена не очень значительная противоопухолевая активность при ряде асцитных и солидных перевиваемых опухолей. Дальнейшие поиски привели к выделению из почвы одной из областей Италии (Апулии) нового штамма, культуральная среда которого также содержала антрациклиновый комплекс. Этот штамм был назван Streptomycespeuctius в честь одного из наиболее старых поселений этой области. Культуральная жидкость этого микроорганизма обладала выраженной противоопухолевой активностью при многих перевиваемых опухолях. После фракционирования культуральной среды был определен наиболее активный ее компонент, названный дауномицин. Впервые о дауномицине было сообщено в 1961 г. F. Arcamone и соавт., установившими его химическую структуру, а противоопухолевые свойства (активность, токсичность) были впервые описаны в 1963 г. A. Di Marco и соавт. [5].

Одновременно и независимо во Франции М. Dubost и соавт. сообщили о получении из культуры Streptomyces coeruleorubidus антибиотика, также обладавшего значительной противоопухолевой активностью на экспериментальных опухолях. Этот антибиотик получил название рубидомицин.

Детальное исследование строения и противоопухолевых свойств этих двух соединений выявил их полную идентичность, на основании чего они получили общее название даунорубицин, что должно было отражать двойное происхождение этого препарата.

В конце 1960-х годов в Институте по изысканию новых антибиотиков АМН СССР также из культуры Streptomyces coeruleorubidus был выделен рубиномициновый комплекс, основными компонентами которого были ру- бомицин В и рубомицин С. Оба вещества имели высокую противоопухолевую активность по результатам исследования на животных, однако рубомицин В оказался значительно более токсичным, и поэтому для клинических испытаний был отобран чистый рубомицин С [7]. Исследование химической структуры рубомицина С показало его полную идентичность с даунорубицином, что проявилось и одинаковыми противоопухолевыми свойствами - активностью и токсичностью [8].

Название «антрациклины» было дано этим антибиотикам, исходя из их структуры - антрахиноидный хромофор (дауномицинон) соединен с молекулой аминосахара (даунозамин). Благодаря такому строению эти вещества придают колониям микроорганизмов, продуцирующих антрациклины, характерный красный цвет, который сохраняется и в лекарственных препаратах.

О клиническом испытании дауномицина в Национальном институте опухолей в Милане (Италия) впервые сообщил А. Di Marco и соавт. в 1964 г. Они применили препарату 16 больных со злокачественными опухолями и зафиксировали по одному случаю выраженного объективного эффекта при лимфоме, раке головы и шеи, меланоме. Во Франции клинические испытания рубидомицина были начаты позже, первое сообщение появилось в 1967 г., при этом особый интерес у клиницистов вызвало получение в этом исследовании полных ремиссий у больных с острым лейкозом.

Клинические испытания рубомицина, начатые в 1970 г., к середине 1970-х годов были успешно завершены, в клинике подтверждена эффективность рубомицина, сопоставимая с активностью даунорубицина, и с того времени препарат под названием рубомицин применяется в онкологической практике.

С этого периода начинается широкое изучение и практическое применение даунорубицина при различных опухолях, в первую очередь лейкозах и злокачественных лимфомах. Основным показанием к применению препарата был определен (и остается до настоящего времени) острый пролимфоцитарный лейкоз. Клинический интерес представляла также обнаруженная при клинических испытаниях возможность повышения с помощью даунорубицина эффективности лечения хориокарциномы.

Наиболее важным для практической онкологии является другой антрациклиновый антибиотик - доксорубицин, обнаруженный вслед за дауномицином. Доксорубицин в течение более 2 десятков лет относится к числу наиболее часто применяемых препаратов для химиотерапии злокачественных опухолей. Столь широкий успех доксорубицина объясняется прежде всего необычно широким для противоопухолевых препаратов спектром чувствительных к нему опухолей - от острых лейкозов до сарком. Немаловажное значение при этом имеет и высокая эффективность доксорубицина при раке молочной железы - одной из наиболее распространенных опухолей.

Как отмечалось выше, характерным для Streptomyces является их значительная вариабельность за счет высокой способности к развитию мутантных штаммов. На основании этого сразу же после обнаружения противоопухолевых свойств у дауномицина в Италии были развернуты работы по получению мутантных штаммов Streptomyces peuctius и исследованию противоопухолевых свойств продуктов их жизнедеятельности. Один из штаммов, имеющий наиболее яркую красную окраску, привлек особое внимание. Он был назван Streptomyces peuctius var. caesius, имея в виду латинское прилагательное для обозначения голубого цвета неба, поскольку мицелии этого гриба на воздухе приобретали небесно- голубой цвет.

В культуральной жидкости именно этого штамма было найдено новое соединение, отличное от дауномицина, - 1,4-гидрооксидауномицин, названное адриамицин. Адриамицин отличается от дауномицина замещением гидроксильной группы на атом водорода в ацетильном радикале агликоновой части молекулы дауномицина.

Название «адриамицин» было выбрано для того, чтобы указать место происхождения этого эффективного антибиотика -- побережье Адриатического моря вблизи места, где был античный город Adria. Рациональное название препарату Комитетом ВОЗ было дано на основании его структуры - доксорубицин, а название «адриамицин» осталось торговой маркой препарата, производимого фармацевтической компанией Farmitalia, сотрудники которой и создали первые противоопухолевые антрациклиновые антибиотики.

Следует отметить, что уже на самом начальном этапе изучения адриамицина он был получен и полусинтетическим путем из дауномицина.

Первоначальные биологические испытания адриамицина не вдохновили его создателей, т. к. в опытах in vitro на культурах клеток разных опухолей активность препарата оказалась не больше (а в ряде случаев - даже меньше) таковой дауномицина. Тогда же было установлено, что по способности интеркалировать в ДНК адриамицин тоже не превосходит дауномицин. Разочаровывала и более высокая острая токсичность адриамицина. Однако опыты на перевиваемых опухолях in vivo, проведенные во второй половине 1960-х годов A. Di Marco и соавт., показали, что в переносимых дозах адриамицин обладает значительно более высокой активностью на более широком спектре опухолей по сравнению с дауномицином [5].

Эти данные послужили основанием для начала в 1968 г. клинических испытаний адриамицина в Национальном институте опухолей в Милане группой онкологов под руководством G. Bonadonna.

Уже у первых больных были зарегистрированы хорошие результаты, что вдохновило исследователей разных стран на широкие испытания, и в начале 1970-х годов началось широкое практическое применение адриамицина.

Интересно отметить, что, хотя первоначальные клинические испытания адриамицина показали его высокую активность, но получены эти результаты были у больных лейкозами, что было неудивительно, имея в виду близкое сходство адриамицина с дауномицином, для которого эффективность при лейкозах к тому времени уже была хорошо известна. Однако еще одной чувствительной к адриамицину опухолью в этих испытаниях оказались мягкотканные саркомы, что усилило интерес к препарату. Но наибольшее значение для судьбы препарата имело более позднее обнаружение его высокой активности при раке молочной железы, в т. ч. при метастатическом поражении костей, которое до тех пор считалось практически нечувствительным к химиотерапии.

В результате огромного количества клинических исследований, выполненных после этого, оказалось, что список опухолей, при которых возможно применение препарата, весьма обширен и включает чуть ли не все солидные опухоли и лейкозы, начиная с рака молочной железы и кончая хемодектомой и грибовидным микозом. Естественно, это резко увеличивало потребность в препарате и вскоре вывело его в лидеры по объемам производства и потребления среди всех противоопухолевых препаратов. Затраты компании Farmitalia на разработку и изучение адриамицина окупились спустя считанные годы после начала его производства.

Уже на первых этапах клинического применения дауномицина и доксорубицина было отмечено, что важное значение этих препаратов для противоопухолевой химиотерапии снижается необходимостью ограничивать суммарную дозу препарата, получаемую пациентом, из-за риска возникновения тяжелой кардиомиопатии, которая практически не поддается терапии. Впервые о кардиотоксичности, возникшей у больных, леченных дауномицином, сообщили в 1967 г. С. Macrez и соавт.; в 1973 г. Е. Lefrak и соавт. сообщили о кардиотоксичности доксорубицина. В последующих клинических исследованиях этот феномен был многократно подтвержден.

Одним из первых синтетических производных дауномицина был идарубицин (заведос), о синтезе которого в лабораториях фармацевтической компании «Фармация Апджон» было сообщено в 1975 г. Идарубицин считается первым представителем антрациклинов II генерации. Химически идарубицин отличается от дауномицина наличием атома водорода на месте метоксильной группы при 4-м углеродном атоме агликона молекулы дауномицина.

Эта модификация молекулы привела к весьма значительным изменениям противоопухолевых свойств, об эксгериментальном изучении которых сообщили в 1977 г. A. Di Marco и соавт. В опытах in vitro было обнаружено, что идарубицин ингибирует рост опухолевых клеток в 2-5 раз сильнее, чем доксорубицин. In vivo идарубицин, так же как доксорубицин, метаболизируется с образованием идарубицинола, который в 15-200 раз активнее соответствующего метаболита доксорубицина.

Идарубицин обладает меньшей кардиотоксичностью по сравнению с доксорубицином, что связывают с тем, что железосодержащие комплексы идарубицина, в отличие от аналогичных комплексов доксорубицина, не генерируют гидроксильные радикалы, повреждающие кардиомиоциты. Весьма важно, что идарубицин подавляет экспрессию Р-гликопротеида - белка, ответственного за развитие множественной лекарственной устойчивости. Благодаря этому, идарубицин обладает свойствами модулятора множественной лекарственной устойчивости, что повышает его ценность как в комбинированной химиотерапии, так и в случаях, резистентных к другим цитостатикам.

Полусинтетическим аналогом доксорубицина является эпирубицин, полученный в 1975 г. также сотрудниками компании «Farmitalia», в связи с чем ему было дано название фармарубицин. Эпирубицин был отобран среди ряда производных доксорубицина, синтез которых производился в попытке найти вещество с более высоким терапевтическим индексом. Оказалось, к этому может вести очень небольшое изменение структуры молекулы доксорубицина -- эпимеризация (противоположное пространственное расположение гидроксильной группы в 4-м положении аминосахара). Такая модификация молекулы, хотя и сопровождалась уменьшением аффинности к ДНК (способность связываться с молекулой ДНК), однако привела к более высокому внутриклеточному уровню активного вещества по сравнению с тем, что наблюдается при введении в эквивалентных дозах доксорубицина.

Эпирубицин оказался менее токсичным, чем доксорубицин; при его применении реже возникают рвота, стоматит, алопеция. Кардиотоксичность эпирубицина также существенно ниже, что позволило применять его в более высоких разовых и суммарных дозах.

Экспериментальное изучение эпирубицина было завершено в 1978 г., а клинические испытания начались в 1979 г. С начала 1980-х годов препарат используется в практической онкологии.

Эпирубицин имеет те же показания к применению, что и доксорубицин. В настоящее время эпирубицин заменяет доксорубицин во многих схемах комбинированной химиотерапии [9].

2.4 Механизм действия

Антрациклиновые антибиотики являются классическими интеркаляторами, т. е. обладают высокой способностью встраиваться между двумя нитями молекулы ДНК за счет реакции с пуриновым и пиримидиновым основанием.

Рисунок 1. Деформация ДНК интеркаляторными агентами [10].

В результате этой реакции образуется прочный комплекс ДНК-антрациклин, что ведет к изменению структуры и функции ДНК, нарушению ее матричной активности в процессе репликации и транскрипции. Однако было показано, что концентрации доксорубицина, необходимые для противоопухолевого эффекта в соответствии с этим механизмом, должны быть значительно выше, чем те, которые образуются в опухоли при применении терапевтических доз препарата. В этой связи в последние годы склоняются к мнению, что интеркаляция на самом деле является пусковым механизмом нарушения расщепления ДНК при действии топоизомеразы II, что, в свою очередь, ведет к нарушению структуры и функции ДНК. Показано, что этот эффект выявляется при концентрациях препарата, которые наблюдаются в клинической практике. Иными словами, противоопухолевый эффект доксорубицина может реализовываться за счет влияния на активность топоизомеразы II.

Многолетние исследования механизмов действия антрациклиновых антибиотиков выявили еще несколько путей проявления их противоопухолевой активности. К ним относится образование одиночных и двойных разрывов ДНК. Считается, что эти разрывы вызываются свободными радикалами, образующимися при активации антрациклинов микросомами клетки. Как отмечалось выше, с образованием свободных радикалов в сердечной мышце при попадании в нее антрациклинов связывают кардиотоксичность этих препаратов. Имеются данные, согласно которым доксорубицин может связываться с липидами клеточных мембран и нарушать различные их функции, что также вносит определенный вклад в противоопухолевое действие препарата.

Доксорубицин обладает активностью на всех стадиях клеточного цикла, в т. ч. и в интерфазе.

Основным механизмом действия идарубицина считают способность индуцировать разрывы ДНК и взаимодействие с топоизомеразой II [10].

2.5 Связь структуры и действия

Детальные исследования связи между структурой и активностью разных производных дауномицина и доксорубицина позволили выявить роль различных элементов их молекул в реализации биологических эффектов, возникающих при применении этих препаратов. Результаты этих исследований открыли новые возможности для направленной химической модификации этих веществ.

Как уже отмечалось выше, молекулы всех антрациклиновых антибиотиков состоят из тетрацикличного хромофора, соединенного гликозидной связью с аминосахаром, обычно даунозамином. Было обнаружено, что эти фрагменты молекулы антрациклина играют различную роль в фармакологическом действии антибиотиков. Показано, что полициклический хромофор ответствен за интеркаляцию молекулы в ДНК, а углеводные части стабилизируют ориентацию хромофора в молекуле ДНК. Аминосахара не имеют существенного значения для реализации противоопухолевого эффекта, и поэтому за их счет можно изменить молекулу доксорубицина без потери основной активности. В то же время модификация структуры участков молекулы антрациклина, не существенных для ее взаимодействия с мишенью, может изменить некоторые физико-химические свойства соединения, что сказывается на таких параметрах вещества, как полярность, способность растворяться в липидах, что, в свою очередь, может изменить способность проникновения в клетку и фармакокинетику.

Следует отметить, что такой подход с успехом используется для получения антибактериальных антибиотиков с улучшенными лечебными свойствами. Примерами могут быть полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины и др.

Можно сказать, что открытие связи между структурой и активностью антрациклинов стало новой вехой в медицинской химии, в т. ч. противоопухолевых антибиотиков. Исследователей особенно вдохновил тот факт, что очень небольшие различия в структуре молекулы дауномицина и доксорубицина (в молекуле доксорубицина всего один из атомов водорода заменен на гидроксильную группу) привели к существенному отличию в противоопухолевых свойствах этих препаратов, в первую очередь - изменению спектра чувствительных опухолей [5].

2.6 Физико-химические свойства антрациклинов

Даунорубицина гидрохлорид (лат. Daunorubicini hydrochloridum, англ. Daunorubicin hydrochloride)

Кристаллический порошок оранжево-красного или красного цвета, плавится при 177 °C с разложением. Растворим в воде и метаноле, мало растворим в этаноле, практически нерастворим в ацетоне. рН водного раствора 4,5--6,5 (в концентрации 5 мг/мл). Имеются сообщения о гигроскопичности даунорубицина гидрохлорида, однако хорошо очищенный материал негигроскопичен [11].

Доксорубицина гидрохлорид (лат. Doxorubicini hydrochloridum, англ. Doxorubicin hydrochloride)

(8S,10S)-10-[(3-амино-2,3,6-тридезокси-б-L-ликсо-гексопиранозил)окси]-6,8,11-тригидрокси-8-(гидроксиацетил)-1-метокси-7,8,9,10-тетрагидротетрацен-5,12-дион гидрохлорид.

Кристаллический порошок красного цвета или пористая масса. Умеренно растворим в воде, нерастворим в спирте [12].

Идарубицина гидрохлорид (лат. Idarubicini hydrochloridum, англ. Idarubicin hydrochloride)



(8S-цис)-10-(3-амино-2,3,6-тридезокси-альфа-L-ликсогексо-пиранозил)окси-7,8,9,10-тетра-гидро-6,8,11-тригидрокси-8-(гидроксилацетил)-5,12-нафтацендион

Кристаллический порошок оранжево-красного или красного цвета. Растворим в воде и метаноле, практически нерастворим в ацетоне [13].

Эпирубицина гидрохлорид (лат. Epirubicini hydrochloridum, англ. Epirubicin hydrochloride)

(8S-цис)-10-(3-амино-2,3,6-тридезокси-альфа-L-арабиногексо-пиранозил)окси-7,8,9,10-тетра-гидро-6,8,11-тригидрокси-8-(гидроксилацетил)-1-метокси-5,12-нафтацендион

Кристаллический порошок оранжево-красного или красного цвета. Растворим в воде и метаноле, трудно растворим в этаноле, практически нерастворим в ацетоне, рН водного раствора 4,0--5,5 (в концентрации 5 мг/мл) [14].

2.8 Контроль качества доксорубицина гидрохлорида по ГФ РБ

Доксорубицина гидрохлорид (лат. Doxorubicini hydrochloridum, англ. Doxorubicin hydrochloride)

(8S,10S)-10-[(3-амино-2,3,6-тридезокси-б-L-ликсо-гексопиранозил)окси]-6,8,11-тригидрокси-8-(гидроксиацетил)-1-метокси-7,8,9,10-тетрагидротетрацен-5,12-дион гидрохлорид.

C27H29NO11 . НСI М.м 580,0

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Доксирубицина гидрохлорид содержит не менее 98,0% и не более 102,0% (8S,10S)-10-[(3-амино-2,3,6-тридезокси-б-L-ликсо- гексопиранозил)окси]-6,8,11-тригидрокси-8-(гидроксиацетил)-1-метокси-7,8,9,10-тетрагидротетрацен-5,12-диона гидрохлорида в пересчёте на безводное и свободное от этанола вещество.

Получают с использованием отдельных штаммов Streptomyces coeruleorubidus или Streptomyces peucetius либо любым другим способом.

ОПИСАНИЕ(СВОЙСТВА)

Внешний вид: кристаллический, оранжево-красный порошок, гигроскопичен.

Растворимость: легко растворим в воде и метаноле, слабо растворим в спирте, практически нерастворим в ацетоне.

ПОДЛИННОСТЬ (ИДЕНТИФИКАЦИЯ)

А. Абсорбционная спектрофотометрия в инфракрасной области поглощения.

Сравнение: ФСО даунорубицина гидрохлорида или спектр, представленный на рисунке 2.

Волновое число (см -1)

Рисунок 2. Инфракрасный спектр пропускания ФСО доксорубицина гидрохлорида.

В. 10 мг испытуемого образца растворяют в 0,5 мл. кислоты азотной , прибавляют 0,5 мл воды и нагревают над открытым пламенем в течение 2 мин. Охлаждают и прибавляют 0,5 мл. раствора серебра нитрата. Образуется белый осадок.

ИСПЫТАНИЯ

рН: от 4,5 до 6,5. 50 мг испытуемого образца растворяют в воде, свободной от углерода диоксида, и доводят до объема 10 мл этим же растворителем.

Сопутствующие примеси. Жидкостная хроматография.

Растворы готовят непосредственно перед использованием.

Испытуемый раствор(а). 50,0 мг испытуемого образца растворяют в подвижной фазе и доводят до объёма 50,0 мл этим же растворителем.

Испытуемый раствор (b). 10,0 мл испытуемого раствора(а) доводят до объема 100,0 мл.

Раствор сравнения (а). 10,0 мг ФСО доксорубицина гидрохлорида и 10 мг ФСО эпирубицина гидрохлорида растворяют в подвижной фазе и доводят до объема 50,0 мл этим же растворителем. 10,0 мл полученного раствора доводят подвижной фазой до объема 100,0 мл.

Раствор сравнения(b).5,0 мл раствора сравнения(а) доводят подвижной фазой до объема 20,0 мл.

Раствор сравнения(с). 50,0 мг ФСО доксирубицина гидрохлорида растворяют в подвижной фазе и доводят до объема 50,0 мл этим же растворителем. 10,0 мл полученного раствора доводят подвижной фазой до объема 100,0 мл.

Условия хроматографирования:

- колонка длиной 0,25 м и внутренним диаметром 4,0 мм, заполненная силикагелем октадецилсилильным эндкепированным для хромотографии с размером частиц 5 мкм;

- подвижная фаза: смешивают равные объемы ацетонитрила и раствора, содержащего 2,88 г/л натрия лаурилсульфата и 2,25 г/л кислоты фосфорной;

- скорость подвижной фазы: 1 мл/мин;

- спектрофотометрический детектор, длина волны 254 нм;

- объем видимой пробы: по 5 мкл испытуемого раствора(а) и растворов (а) и (b);

- время хроматографирования: 3,5-кратное время удерживания доксорубицина.

Время удерживания: доксорубицин - около 8 мин.

Пригодность хроматографической системы: раствор сравнения (а):

- разрешение: не менее 2,0 между пиками доксорубицина и эпирубицина.

Предельное содержание примесей:

- любая примесь (не более 0,5 %): на хроматограмме испытуемого раствора площадь любого пика, кроме основного, не должна превышать площадь пика доксорубицина на хроматограмме раствора сравнения (b).

На хроматограмме испытуемого раствора не учитывают пики с площадью менее 0,1 площади пика доксорубицина на хроматограмме раствора сравнения (b) (0,05).

Этанол. Не более 1,0 %.

Вода. Не более 4,0 %. Определение проводят из 0,100 г испытуемого образца.

Бактериальные эндотоксины. Менее 2,2 МЕ/мг,если субстанция предназначена для производства лекарственных средств для парентерального применения без последующей процедуры удаления бактериальных эндотоксинов.

Остаточные количества органических растворителей . Испытуемый образец должен выдерживать требования статьи.

Микробиологическая чистота. Доксорубицина гидрохлорид в условиях испытания обладает антимикробным действием. Посев на питательные среды провдят методом мембранной фильтрации.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Жидкостная хроматография, как указано в испытании «Сопутствующие примеси» со следующими изменениями.

Объем вводимой пробы: по 5 мкл испытуемого раствора (b) и раствора сравнения (с).

ХРАНЕНИЕ

В воздухонепроницаемом контейнере. Стерильная субстанция - в стерильном воздухонепроницаемом контейнере с контролем первого вскрытия.

ПРИМЕСИ

А. Даунорубицин.

В. R = OCH3: (8S, 10S)-8-ацетил-10-[(3-амино-2 ,3,6-тридезокси-б-L-

ликсо-гексопиранозил)окси]-8-(2-бром-1,1-диметоксиэтил)-6,8,11-

тригидрокси-1-метокси-7, 8,9,10 - тетрагидротетрацен-5 ,12-дион.

С. R+R=O: (8S,10S)-8-ацетил-10-[(3-амино-2,3,6-тридезокси-б-L-ликсо-гексопиранозил)окси]-8-(бромацетил)-6,8,11-тригидрокси-1-метокси-7, 8,9,10 - тетрагидротетрацен-5 ,12-дион.



D. (8S,10S)-6,8,10,11-тетрагидрокси-8-(гидроксиацетил)-1-метокси-7, 8,9,10-тетрагидротетрацен-5,12-дион (агликон доксорубицина, доксорубицинон) [15].

2.8 Контроль качества других антрациклинов

Таблица 1. Контроль качества других антрациклинов [16,17,18].

Показатели	Название лекарственного средства
	Даунорубицина гидрохлорид (Европейская фармакопея)	Идарубицина гидрохлорид (Японская фармакопея)	Эпирубицина гидрохлорид (Британская фармакопея)
Содержание	95,0%-102,0% (безводного вещества)	96,0%-103,0% (безводного вещества)	97,0%-102,0% (безводного вещества)
Описание (свойства)	Кристаллический, оранжево-красный порошок, гигроскопичен, легко растворим в воде и метаноле, слабо растворим в спирте, практически нерастворим в ацетоне.	Кристаллический порошок оранжево-красного или красного цвета, растворим в воде и метаноле, практически нерастворим в ацетоне и диэтиловом эфире.	Оранжево-красный порошок, растворим в воде и метаноле, мало растворим в безводном этаноле, практически нерастворим в ацетоне.
Подлинность (идентификация)	- ИК - +HNO3+H2O и нагревают 2 мин., охлаждают + AgNO3 -образуется белый осадок	- ИК - +HNO3+H2O и нагревают 2 мин., охлаждают + AgNO3 - образуется белый осадок	- ИК - +HNO3+H2O и нагревают 2 мин., охлаждают + AgNO3 - образуется белый осадок
Испытания: pH сопутствующие примеси спирт вода бактериальные эндотоксины	- от 4,5 до 6,5 - жидкостная хромотография -бутанол не более 1,0% - не более 3,0% на 100,0 г - менее 4,3 МЕ / мг	- от 5,0 до 6,0 - жидкостная хромотография - - не более 5,0% на 100,0 г - менее 8,9 МЕ / мг	- от 4,0 до 5,5 - жидкостная хромотография - ацетон не более 1,5 % - не более 4,0% на 100,0 г - менее 1,1 МЕ / мг
Количественное определение	жидкостная хромотография	жидкостная хромотография	жидкостная хромотография
Хранение	В герметичном контейнере, защищенном от света месте.	В герметичном контейнере, защищенном от света месте.	В герметичном контейнере, защищенном от света месте при температуре от 2 ° C до 8 ° С.
Примеси	доксорубицин, агликон данорубицина и др.	-	эпирубицин димер, эпидаунорубицин, доксорубицин, даунорубицин и др.

Применение антрациклинов

Даунорубицина гидрохлорид (Daunorubimycini hydrochloridum)

Синонимы: Даунозом, Рубомицин, Церубидин.

Показания: острый лимфобластный и нелимфобластный (миелобластный, монобластный, эритробластный) лейкоз, неходжкинские лимфомы, опухоль Юинга, опухоль Вильмса. Бластный криз хронического миелолейкоза, лимфосаркома, хорионэпителиома матки, злокачественный гистоцитоз (у взрослых и детей), саркома мягких тканей, нейробластома (у детей). Применяют в комбинации с другими противоопухолевыми средствами в составе программ индукции ремиссии.

Способ применения и дозы: назначают внутривенно (при подкожном и внутримышечном введении возможны инфильтраты и некрозы).

Растворы готовят перед употреблением, разводя содержимое флакона в 10мл изотонического раствора натрия хлорида.

Взрослым вводят по 50-100мг/м² 1 раз в 3 недели, или по 30-60мг/ м² ежедневно в течение 3-5 дней (интервалы между циклами 7-15 дней), или в той же дозе 1 раз в 5-7 дней (курсовая доза 0,5г), или (режим высоких доз) по 180 мг/ м² 1 раз в месяц (суммарная доза 550 мг/ м²).

Детям назначают по 20-30 мг/ м² (1-1,5мг/кг) в сутки по схеме для взрослых.

Форма выпуска: лиофилизированный порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,02 и 0,04г.

Хранение: список А [11].

Доксорубицина гидрохлорид (Doxorubicini hydrochloridum)

Синонимы: Адриамицин, Адрибластин, Аксидоксо, Бластоцин, Доксолем, Доксорубифер, Растоцин.

Показания: лимфобластный лейкоз, саркома мягких тканей, остеогенная саркома, саркома Юинга, рак молочной железы, рак щитовидной железы, опухоль Вильмса, нейробластома, рак мочевого пузыря, рак желудка, рак яичников, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, трофобластические опухоли, рефрактерный рак яичника, саркома Капоши.

Способ применения и дозы: вводят внутривенно, внутриартериально и в мочевой пузырь.

Внутривенно назначают по 60-75 мг/м² 1 раз в 3 недели или 25-30 мг/м² 1 раз в неделю (3 дозы с 4-хнедельным интервалом).

В мочевой пузырь вводят по 0,05г (50мг) в 50мл дистиллированной воды на 1ч ежедневно в течение 10 дней.

Суммарная доза препарата не должна превышать 550 мг/м², для больных, получавших ранее лучевую терапию на область легких и средостения,-400 мг/м².

Форма выпуска: лиофилизированный порошок для инъекционных растворов и местного применения во флаконах по 0,01 и 0,05г (10 и 50мг); 0,2% концентрат для инфузионных растворов в ампулах по 5мл и флаконах по 5 и 25мл.

Хранение: список А. В защищенном от света месте при температуре не выше +10^оС [12].

Эпирубицин гидрохлорид (Epirubicini hydrochloridum)

Синонимы: Фарморубицин, Эпилем.

Показания: переходно-клеточный рак мочевого пузыря, рак молочной железы, рак желудка и пищевода, рак головы и шеи, первичный гепатоцеллюлярный рак, острый лейкоз, немелкоклеточный и мелкоклеточный рак легкого, неходжкинская лимфома, болезнь Ходжкина, множественная миелома, рак яичников, рак поджелудочной железы, рак предстательной железы, рак прямой кишки, саркома мягких тканей, остеосаркома.

Способ применения и дозы: назначают внутривенно (вводят в течение 3-5 мин) в дозе 30 мг/м² в день в течение 1-3 дней с интервалом в 3 недели или 100 мг/м² 1 раз в 3 недели. Курсовая доза 1 г/ м^2.

Форма выпуска: лиофилизированный порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,01 и 0,05 (10 и 50мг).

Хранение: список Б [14].

Идарубицин гидрохлорид (Idarubicin hydrochloridum)

Синоним: Заведос.

Показания: лиофилизат для в/в введения в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии у взрослых с острым нелимфобластным лейкозом или острым миелобластным лейкозом у нелеченных больных, а также при рецидивах или резистентных случаях;

В качестве терапии второй линии при острых лимфобластных лейкозах у взрослых и детей.

Капсулы для индукции ремиссии у больных с нелеченным острым нелимфобластным лейкозом, а также при рецидивах или резистентных случаях, когда по какой-либо причине (медицинской, физиологической, социальной) невозможно в/в применение препарата;

Для лечения поздних стадий рака молочной железы при неэффективности химиотерапии препаратами первой линии в том случае, если антрациклины не были включены в схему лечения.

Способ применения и дозы: назначают внутрь и внутривенно.

Внутривенно взрослым вводят по 12мг/м², детям по 10 мг/м² ежедневно в течение 3 дней каждые 3-4 недели.

Внутрь назначают в дозе 30 мг/м² (в комбинации с другими препаратами-15 мг/м²) в течение 3 дней каждые 3 недели.

Форма выпуска: капсулы по 0,005; 0,01 и 0,025г (5,10 и 25мг); порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,005г (5мг).

Хранение: список А [13].



3. Актиномицины и другие противоопухолевые антибиотики

3.1 Основные лекарственные средства

дактиномицин (актиномицин D)

блеомицин

митомицин

реумицин

брунеомицин

оливомицин

карминомицин

и другие

3.2 История возникновения

Историю противоопухолевых антибиотиков принято отсчитывать с 1952 г., когда С. Hackman впервые сообщил о наличии противоопухолевых свойств у актиномицина С, который он назвал санамицин . На самом деле еще в 1896 г. Gosio из культуры микроорганизмов выделил вещество, названное Mycophenolic acid, однако противоопухолевая активность его по отношению к перевиваемым опухолям была показана лишь в 1968 г. (цит. по Н. Umezawa).

Актиномицины, к которым принадлежит и актиномицин С, были выделены S. Waksman и Н. Woodruf еще в 1940 г. из культуральной жидкости актиномицетов Streptomyces (Str.) antibioticus, найденных в почве. Одно из полученных веществ, названное актиномицин А, было проверено ими на бактерицидную и бактериостатическую активность, которая оказались не очень высокой, и опыты с актиномицинами были прекращены. В 1949 г. Т. Rokujo и соавт. в процессе скрининга веществ с противоопухолевой активностью обнаружили торможение роста саркомы Иошида под действием актиномицина А.

Из культуральной среды Str. antibioticus на самом деле получается смесь разных актиномицинов, в т. ч. там присутствует актиномицин С, который в чистом виде был выделен в 1950 г. Н. Вгосkman и N. Crubhofer. В 1952 г. С. Hackman сообщил об обнаружении у этого антибиотика противоопухолевой активности в опытах на животных, a G. Schulte -- об эффективности применения препарата при лечении больных лимфогранулематозом. Таким образом, актиномицин С стал первым противоопухолевым антибиотиком, примененным для лечения онкологических больных. Позднее были испытаны и другие актиномицины, получаемые из этой культуры; наиболее пригодным для клинического применения, исходя из соотношения активность/токсичность, оказался актиномицин D (дактиномицин), первые сообщения о клинических испытаниях которого появились в середине 1950-х годов.

Историю дактиномицина следует отсчитывать с 1954 г., когда S. Waksman предоставил этот антибиотик S. Farber, работавшему в Исследовательском онкологическом центре в Лондоне, для экспериментального изучения. Исследования, завершившиеся в 1955 г., показали высокую противоопухолевую активность на ряде штаммов перевиваемых опухолей, превосходившую, по мнению ученых, активность всех известных в то время противоопухолевых препаратов. Убедившись в эффективности препарата в эксперименте, S. Farber и соавт. после сравнительно небольших токсикологических испытаний при отсутствии каких-либо данных о механизмах действия препарата перешли к клиническим испытаниям. Первым пациентом, получившим препарат, стала девочка с большой опухолью Вильмса с генерализованным метастазированием. Вскоре после начала лечения актиномицином D было отмечено полное исчезновение метастазов в легких, однако больная умерла через 3 нед. Тем не менее, по воспоминаниям S. Farber, этот случай произвел на врачей такое впечатление, что они решили лечить актиномицином D всех больных, для которых не было альтернативного метода лечения. Очень скоро выяснилось, что, помимо опухоли Вильмса к актиномицину D высокочувствительна также саркома Юинга.

Через несколько лет появились сообщения о выраженной эффективности актиномицина D при хориокарциноме матки, даже с метастазами в легкие, в т. ч. в случаях, резистентных к метотрексату, и при герминогенных опухолях яичка. С тех пор дактиномицин прочно вошел в число препаратов, применяемых в практической онкологии, и до сих пор используется в клинике, входя в ряд схем комбинированной химиотерапии некоторых опухолей (меланома, хориокарцинома, опухоль Вильмса, саркома Юинга, рабдомиосаркома, саркома Капоши и др.) [5].

Данные о кардиотоксичности дауномицина и доксорубицина были стимулом поиска новых антрациклинов, не обладающих таким побочным эффектом. В 1973 г. в Институте по изысканию новых антибиотиков АМН СССР под руководством Г. Ф. Гаузе был открыт новый антрациклиновый антибиотик с выраженной противоопухолевой активностью.

Интересно отметить, что этот антибиотик был получен из культуральной жидкости не только стрептомицета (Streptomyces cremeospinus), но и от другого микроорганизма (Actinomdura carminata), на основании чего ему было дано название карминомицин. Карминомицин оказался близок по структуре к дауномицину и отличался от него тем, что метоксильная группа в положении С₄ молекулы дауномицина была заменена на гидроксильную [8].

При экспериментальном изучении противоопухолевых свойств карминомицина было показано, что, действительно, кардиотоксичность карминомицина, исследованная на различных моделях in virto и in vivo, оказалась значительно меньше, чем у рубомицина и доксорубицина, а противоопухолевая активность соответствовала активности этих препаратов [19].

Клинические испытания карминомицина, о 1-й фазе которых было сообщено в 1975 г., выявили противоопухолевые свойства, близкие к доксорубицину, и с конца 1970-х годов началось практическое применение карминомицина по тем же показаниям, что и доксорубицина. Особый интерес у клиницистов вызвало сообщение М. Л. Гершановича и соавт. об эффективности карминомицина при саркоме тела матки - опухоли, практически нечувствительной к цитостатикам. В 1980-х годах клинические испытания карминомицина проводились также в США, где была подтверждена значительная противоопухолевая эффективность препарата, и он был разрешен для практического применения. Под названием «карубицин» препарат до сих продолжает производиться в США, где имеет ограниченное применение при саркоме матки, саркомах мягких тканей, саркоме Юинга, нефробластоме и некоторых других опухолях [20].

3.3 Механизм действия

Детальный механизм действия актиномицина D остается невыясненным. Считается, что он вызывает селективное ингибирование ДНК-зависимого синтеза РНК, и в этом качестве он широко используется как реактив в различных биологических экспериментальных исследованиях. Однако, по мнению многих исследователей, объяснить этим механизмом гибель опухолевых клеток невозможно. Имеются данные, свидетельствующие о подавлении клеточной пролиферации в результате образования прочного комплекса актиномицин D-ДНК.

Все актиномицины содержат феноксановую хромофорную группу, к которой присоединены полипептидные цепочки, состоящие из 8-10 аминокислот.

Разные актиномицины отличаются друг от друга составом и расположением аминокислот в полипептидной части молекулы. Используя это, в последующие годы было синтезировано и изучено на противоопухолевую активность более 100 аналогов актиномицина D, однако соединений, превосходящих исходный препарат по противоопухолевым свойствам, получено не было.

Рисунок 3. ДНК интеркаляции актиномицина D [10].

3.4 Физико-химические свойства актиномицина и других противоопухолевых антибиотиков

Митомицин (лат. Mitomicinum, англ. Mitomicin).

(8-карбамоилоксиметил-5-метил-1,1а,2,8,8а,8b-гексагидроазирино[2',3':3,4]пирроло[1,2-а] индол-4,7-дион, в ф-ле (R = NH2, R' = ОСН 3, R” = Н)

Кристаллы сине-фиолетового цвета, растворимые в воде [21].

Дактиномицин (лат. Daktinomicinum, англ. Daktinomicin).

2-amino-N,N'-bis[(6S,9R,10S,13R,18aS)- 6,13-diisopropyl- 2,5,9-trimethyl- 1,4,7,11,14-pentaoxohexadecahydro-1H-pyrrolo[2,1-i] [1,4,7,10,13] oxatetraazacyclohexadecin- 10-yl]- 4,6-dimethyl- 3-oxo- 3H-phenoxazine- 1,9-dicarboxamide

Порошок оранжево-красного цвета. Трудно растворим в воде при температуре от + 8 С до + 10 С, практически нерастворим в воде при температуре + 37 С [22].

Реумицин (лат. Rеumycinum, англ. Reumicin).



6,8-Дигидро-6-метилпиримидо-[5,6-e]-1,2,4-триазин-5,7-дион

Кристаллический порошок желтого цвета. Медленно и мало растворим в воде. Чувствителен к действию света [23].

Брунеомицин (лат. Bruneomicinum, англ. Bruneomicin).

5-Амино-6-(6-метокси-5,8-дигидро-7- амино-5,8-диоксохинолил-2) -4(2-окси-3,4-диметоксифенил )-3-метилпиколиновая кислота.

Кристаллический порошок коричневого цвета, нерастворим в воде. Натриевая соль брунеомицина (для инъекций) - пористая масса коричневого цвета, легко растворимая в воде; рН растворов 7,0 - 7,8 [24].

Оливомицин (лат. Olivomycinum, англ. Olivomycin). Применяют в виде натриевой соли, представляющей собой порошок или пористую массу желтого цвета с зеленоватым оттенком. Легко растворим в воде, изотоническом растворе натрия хлорида, растворах новокаина [25].

Карминомицин гидрохлорид (лат. Carminomycini hydrochloridum, англ. Carminomycin hydrochloride). Кристаллический порошок или пористая масса красного цвета. Растворим в воде [26].

Блеомицетина гидрохлорид (лат. Вleоmycetini hydrochloridum, англ. Вleоmycetin hydrochloridе). Белый или желтовато-белый аморфный порошок, легко растворимый в воде [27].

3.5 Применение актиномицина и других противоопухолевых антибиотиков

Дактиномицин (Dactinomycinum)

Синонимы: Актиномицин Д, Космеген.

Показания: опухоль Вильмса, рабдомиосаркома, хориокарцинома (в т.ч. метастатическая), метастатическая несеминоматозная карцинома яичек, саркома Капоши, опухоль Юинга, меланома, гроздевидная саркома, рак яичника, рак тела матки (в составе комбинированной и/или комплексной терапии).

Иммуносупрессия при аллотрансплантации органов.

Способ применения и дозы: вводят внутривенно (в виде 0,05% раствора) по 0,3 мг/ м² в течение 5 дней (каждый день или через день) или по 1 мг/ м² капельно в течение 2-3ч 1 раз в 4 недели.

Форма выпуска: 0,05% раствор для инъекций в ампулах по 1мл (0,5мг препарата); лиофилизированный порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,0005г (0,5мг).

Хранение: список А. В защищенном от света месте при температуре не выше +10^оС [22].

...