Неотложные состояния в терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

БОЛЬ В ГРУДИ

Причины болей в груди:

· кардиальные (55%): острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ТЭЛА; миокардит, перикардит, васкулит (нечастые причины);

· пульмонологические (7%): пневмония, плеврит; пневмоторакс (редкая причина);

· патология пищевода (6%): рефлюкс-эзофагит, нарушения моторики пищевода; инфекционный эзофагит, разрыв пищевода (редкие причины);

· костно-мышечно-суставные (9%): поражения рёберно-хрящевых соединений, переломы рёбер, поражения мышц;

· психические (5%): депрессия;

· другие (9%): панкреатит, язва желудка и ДПК, холецистит, опоясывающий лишай, тиреоидит, приём алкоголя;

· неуточнённые (9%).

· Основные признаки:

· болевой синдром при стенокардии, инфаркте миокарда, расслоении аорты, ТЭЛА, пневмотораксе (см. соответствующие главы);

· боль нарастает постепенно, бывает периодическая, имеет связь с дыхательными движениями и положением тела -при перикардите;

· боль в начале заболевания острая колющая, затем тупая, постоянная, усиливается при дыхании и кашле, зависит от положения тела - при плеврите;

· боль связана с приёмом пищи, локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область, снимается спазмолитиками - при заболеваниях пищевода;

· боль усиливается при поворотах и физической нагрузке, продолжительная, локализована по ходу межреберий; имеется болезненность при пальпации в области поражения - при заболеваниях костно-мышечно-суставной системы.

Вопросы к пациенту:

· Локализация, иррадиация, интенсивность, продолжительность и характер боли

· Условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или ослабление

· Какие препараты принимались и их эффективность

· Имеются ли хронические заболевания (ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)

· Сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, рвота)

· Наследственный анамнез (заболевания сердца у родителей)

Что определить и обследовать:

· выявить подкожную эмфизему на шее и груди (пневмоторакс);

· уточнить была ли тошнота и рвота, предшествующая боли в груди (спонтанный разрыв пищевода);

· выявить повышенное потоотделение (инфаркт миокарда, стенокардия);

· выявить наличие кашля (пневмония, ТЭЛА);

· выяснить наличие кровохарканья (ТЭЛА); гнойной мокроты, лихорадки (пневмония);

· выявить одышку (ЧДД более 24 в мин) - характерно для ТЭЛА, пневмонии;

· выявить неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания (пневмония);

· провести аускультацию лёгких: бронхиальное дыхание, хрипы (пневмония);

· определить отсутствие или снижение пульса на бедренных артериях, гипотензию (расслоение и разрыв аорты);

· выявить боли при пальпации грудной клетки (заболевания костно-мышечной системы);

· сделать ЭКГ.

ЭТАПНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ В ГРУДИ

· первый этап: исключить острые хирургические заболевания живота и груди -

· перфоративную язву желудка, острый панкреатит, острый холецистит, спонтанный пневмоторакс, разрыв пищевода, травмы груди и живота (см. соответствующие разделы);

· второй этап: исключить кардиальные причины болей - стенокардия, инфаркт миокарда, ТЭЛА;

· третий этап: исключить лёгочные причины торакальной боли (пневмония, плеврит);

· четвёртый этап: исключить патологию пищевода по основным признакам:

· локализация болей за грудиной и в области шеи;

· связь боли за грудиной с глотанием;

· дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу);

· регургитация (обратное выхождение пищи из пищевода);

· подкожная эмфизема (крепитация при пальпации) на шее, возникающая при повреждении пищевода, гортани, лёгких;

o пятый этап: исключить другие патологические состояния - повреждения рёбер и мышц груди, опоясывающий лишай, психическую депрессию.

· Терапия и госпитализация зависит от диагностированного заболевания. При неуточнённой причине показана госпитализация пациента в профильный стационар для дальнейшего обследования и наблюдения.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия - болевой приступ, связанный с нарушением нервной регуляции венечного кровообращения, приводящий к развитию коронароспазма с последующей кратковременной ишемией и гипоксией миокарда.

Диагностика:

основной симптом - сжимающая, давящая, приступообразная боль за грудиной на высоте нагрузки, продолжающаяся 5-10 мин, а при спонтанной стенокардии (в покое) - более 20 мин, проходящая при прекращении нагрузки или после приёма нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Эквиваленты боли - нехватка воздуха, труднообъяснимые ощущения. Пульс частый, АД немного повышено или в норме. На ЭКГ изменений может не быть;

нестабильная стенокардия - промежуточное состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Основные признаки:

· приступ болей длится более 10 мин;

· изменение стереотипа приступов за последние два месяца;

· повторный болевой приступ возникает через 24 ч после начального;

· ЭКГ: новый подъём сегмента ST более 1 мм, новая депрессия сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца T более 2 мм, патологический зубец Q, отрицательные зубцы T (см. «Расшифровка ЭКГ»).

Тактика:

· провести успокоительную беседу;

· придать пациенту положение сидя с опущенными ногами или лёжа с приподнятой головой;

· дать нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг) или аэрозоль (спрей) 0,4 мг, нажимая на клапан в положении пациента сидя при задержке дыхания с промежутками в 30 с; при отсутствии эффекта в течение первых 5 мин принять те же дозы (всего не более 3 раз);

· при отсутствии нитроглицерина дать пролонгированные формы антиангинальных препаратов: сустак, нитронг, нитросорбит, изокет-аэрозоль 1-2 дозы сублингвально (повторно через 20-30 мин);

· при сохраняющемся болевом синдроме сделать ЭКГ;

· провести анальгезию в/в в зависимости от выраженности боли: анальгин, баралгин, фентанил, промедол, кеторолак, дроперидол;

· скорректировать АД и сердечный ритм: при желудочковых экстрасистолах - 2% раствор лидокаина 2-4 мл в/в медленно, затем болюсно каждые 5 мин в дозе

· 0,5 мг/кг до получения положительного эффекта;

· при впервые возникшем приступе показана госпитализация;

· при сохраняющемся приступе стенокардии, выраженном болевом синдроме в течение более 30 мин (нестабильная стенокардия):

· сделать ЭКГ;

· дать внутрь ацетилсалициловую кислоту 250-500 мг (разжевать);

· ввести в/м 0,005% раствор фентанила 1-2 мл, или 1% раствор морфина 1 мл, или 2% раствор промедола 1 мл; 0,25% раствор дроперидола 1-2 мл в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно (НЛА);

· при возбуждении ввести в/в медленно 0,5% раствор диазепама 2 мл в 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия;

· при САД менее 70-90 мм рт.ст. ввести в/в капельно добутамин 250 мг или допамин 200 мг в 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида (5% растворе глюкозы) со скоростью 2-3 мкг/кг/мин до получения эффекта;

· гепарин 5-10 000 ЕД п/к или в/в, или фрагмин 120 мг/кг п/к, или клексан 1 мг/кг п/к;

· анаприлин 40 мг под язык при стенокардии напряжения;

· немедленно транспортировать пациента на носилках с приподнятым головным концом в кардиологический стационар, соблюдая строгий носилочный режим.

Осложнения:

· острый инфаркт миокарда;

· острые нарушения сердечного ритма или проводимости;

· артериальная гипотензия (в том числе и лекарственная);

· острая сердечная недостаточность;

· нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда - ишемический очаг некроза миокарда, который развился в результате коронаротромбоза. Острый коронарный синдром включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST

Диагностика:

основной симптом - остро развивающийся приступ загрудинной или атипичной (рука, спина, эпигастральная область) локализации выраженной боли, длящейся более 10-15 мин и не купирующейся нитроглицерином.

Характерно также чувство страха, бледность, повышенное потоотделение;

атипичные варианты инфаркта миокарда:

· астматический (сердечная астма, отёк лёгких);

· абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота);

· аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС);

· цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика);

· малосимптомный (неопределённые ощущения в грудной клетке).

· ЭКГ изменения при инфаркте миокарда (см. «Расшифровка ЭКГ»):

o появление нового патологического зубца Q (более 0,03 с);

o дугообразный подъём сегмента ST более 1 мм с последующим снижением до изолинии, отрицательный зубец T;

o новая депрессия сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца T более 2 мм.

Тактика:

· провести успокоительную беседу, создать строгий постельный режим с приподнятым изголовьем;

· дать нитроглицерин в таблетках по 0,5-1 мг сублингвально; повторить через 5 мин при отсутствии эффекта, или аэрозоль 0,4-0,8 мг, или спрей 1-2 дозы;

· ввести в/в дробно 0,005% раствор фентанила 1-2 мл, либо 1% раствор морфина 1-2 мл, либо 2% раствор промедола 1 мл с 0,25% раствором дроперидола 2 мл (НЛА) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;

· для устранения остаточных болей ввести ненаркотические анальгетики (баралгин);

· ввести в/ струйно гепарин 5 000 ЕД (60 ЕД/кг массы тела), затем капельно 1000 ЕД/час (до 10-15 000 ЕД) для профилактики тромбоэмболических осложнений (противопоказан при язве ДПК, хронической почечной недостаточности, гипертензивном кризе);

· дать внутрь ацетилсалициловую кислоту 0,25 г (предварительно разжевать);

· ввести в/в капельно стрептокиназу 1 500 000 МЕ в течение 30 мин после струйного введения преднизолона в дозе 90-100 мг; тромболитическая терапия проводится, если транспортировка пациента в стационар составляет более 30 мин;

· при кардиогенном шоке, САД менее 80 мм рт.ст. показано введение мезатона, допамина, норадреналина, реополиглюкина, доводя САД до 100 мм рт.ст. (см. «Кардиогенный шок»);

· при высоком АД ввести в/в клофелин 1 мл;

· провести оксигенотерапию увлажнённым кислородом со скоростью 3-5 л/мин;

· необходима немедленная транспортировка пациента на носилках с возвышенным головным концом в отделение кардиореанимации, соблюдая строгий носилочный режим.

Осложнения:

· острые нарушения сердечного ритма и проводимости (фибрилляция желудочков);

· артериальная гипотензия (в т.ч. медикаментозная);

· острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок);

· аритмии, аллергия, нарушения дыхания;

· разрыв миокарда, тампонада сердца.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.

Источники ТЭЛА:

· тромбы из вен нижних конечностей и малого таза (90%);

· тромбы из правых отделов сердца (10%).

Предрасполагающие факторы:

· иммобилизация ноги в течение 12 недель или её паралич;

· постельный режим более 3 дней;

· перенесённые операции (живот, таз), переломы нижних конечностей;

· злокачественные опухоли, ожирение, варикозная болезнь;

· мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

· сепсис, нефротический синдром;

· приём диуретиков, пероральных контрацептивов.

Диагностика:

основные признаки:

· сильные боли в задне-нижних отделах груди, усиливающиеся при кашле и дыхании;

· внезапно появившаяся одышка и учащённое дыхание (самый важный признак);

· внезапный цианоз лица, верхней части туловища и конечностей, набухание шейных вен;

· тахикардия, снижение АД;

· кровохарканье, кашель с выделением кровянистой мокроты (появляется позже, с развитием инфаркта лёгкого);

· потеря сознания, судороги, гемиплегия (встречается нечасто);

· ограничение подвижности грудной клетки.

Вопросы к пациенту:

· есть ли одышка, когда и как (внезапно) она возникла;

· есть ли боль в грудной клетке, опишите её;

· есть ли кровохаркание, обмороки, тромбозы глубоких вен ног.

Что определить и обследовать:

· оценить общее состояние, сознание, дыхание (тахипноэ более 20 в минуту);

· измерить температуру тела (повышается позже);

· определить пульс (тахикардия), АД (гипотония);

· оценить положение пациента: чаще горизонтальное, без стремления сесть;

· провести визуальный осмотр: цианоз, набухание и пульсация шейных вен;

· исследовать сердце: расширение границ вправо, акцент 2-го тона на лёгочной артерии, ритм галопа;

· провести аускультацию лёгких: ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы;

· осмотреть нижние конечности для выявления признаков флеботромбоза;

· снять ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца (у 80%); в I отведении углубляется зубец S, а в III отведении появляется зубец Q, увеличивается амплитуда зубца P в отведениях II, III, aVF; эти изменения исчезают через несколько суток (см. «Расшифровка ЭКГ»).

Тактика:

· уложить с приподнятым головным концом, обеспечить венозный доступ (катетеризация);

· провести анальгезию 1% раствором морфина 1 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в и далее по 5-10 мл каждые 5-15 минут до полного устранения боли;

· при брадикардии ввести в/в 0,1% раствор атропина 0,5 мл;

· провести оксигенотерапию через носовой катетер;

· ввести в/в болюсно гепарин 5 000-10000 ЕД, тромболитики (стрептокиназа - 250 000 ЕД в 50 мл 5% раствора глюкозы в/в болюсно в течение 30 минут);

· при гипотензии и шоке ввести в/в капельно допамин 200-400 мг в 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 2-3 мкг/кг/мин до получения нужного результата;

· при бронхоспазме, ОДН ввести в/в медленно 2,4% раствор эуфиллина 5 мл на 5% растворе глюкозы, 0,1% раствор атропина 0,5-1 мл в/в;

· ввести в/в капельно по показаниям амиодарон 300 мг и 0,025% раствор дигоксина 0,5-0,75 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы;

· транспортировать пациента лёжа на носилках с возвышенным головным концом в отделение торакальной хирургии (кардиохирургии) после оказания СНМП;

· проводить контроль пульса, АД, дыхания; быть готовым к СЛР.

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония - острое инфекционное заболевание с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Диагностика:

основные признаки:

· лихорадка выше 38?C;

· кашель (появившийся или усилившийся);

· слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

· одышка;

· боль в грудной клетке, связанная с дыханием;

· симптомы общей интоксикации: слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, потоотделение по ночам;

· сопутствующие респираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

Вопросы к пациенту:

· когда началось заболевание, какова температура тела в динамике;

· имеется ли кашель, мокрота, кровохарканье, боль в груди, одышка и другие симптомы;

· какие ЛС принимал, как долго, их дозировка;

· имеются ли хронические заболевания, аллергия, вредные привычки;

· эпидемиологический анамнез: контакт с больными людьми, приезжими, животными.

Что определить и обследовать:

· определить состояние, сознание, дыхание (тахипноэ), пульс (тахикардия), АД;

· измерить температуру тела (лихорадка выше 38?С);

· провести визуальную оценку: бледность кожи, герпетические высыпания, отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания;

· исследовать лёгкие: укорочение перкуторного звука над поражённым участком, усиление бронхофонии и голосового дрожания; аускультативно - локальное ослабление дыхания, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация.

Тактика:

· при лихорадке выше 39?C дать парацетамол 500 мг внутрь с большим количеством жидкости;

· провести анальгезию ненаркотическими анальгетиками;

· при бронхообструкции (свистящем дыхании) ввести аэрозоль сальбутамола 1-2 дозы или через небулайзер 2,5-5 мг, глюкокортикоиды при необходимости;

· при тяжёлой пневмонии и АД менее 90/60 мм рт.ст.: ввести в/в струйно изотонический раствор натрия хлорида 400 мл, 5% раствор глюкозы 400 мл (для восполнения ОЦК); при отсутствии эффекта - допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 2-11 капель в минуту;

· проводить контроль дыхания, ЧСС, АД; быть готовым к ИВЛ и СЛР;

· пациентов с тяжёлой пневмонией транспортировать на носилках, лёжа на больном боку (для профилактики ортостатического коллапса) в ОИТР;

· пациентов со среднетяжёлой пневмонией госпитализировать в пульмонологическое (терапевтическое) отделение;

· пациенты в стабильном состоянии и при наличии домашних условий могут быть оставлены на амбулаторном лечении.

Осложнения:

· острая артериальная гипотензия;

· отёк лёгких;

· инфекционно-токсический шок;

· бронхообструктивный синдром;

· абсцедирование, плеврит, сепсис;

· пиопневмоторакс и эмпиема плевры;

· эндокардит, поражение миокарда, почек.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический криз - внезапное и резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст. с появлением церебральной (неврологической) и кардиальной симптоматики.

Диагностика:

церебральные (мозговые) симптомы:

· головная боль, головокружение, шум в ушах;

· тошнота, рвота, потеря памяти;

· расстройства речи (афазия), зрения («мушки», пелена, диплопия), слуха;

· парестезии, нарушение координации движений, преходящие гемипарезы;

· возбуждение или заторможенность.

кардиальные симптомы:

· боли в сердце;

· аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия);

· симптомы сердечной астмы (отёка лёгкого) при осложнениях;

· ЭКГ: подъём или депрессия зубца ST, зубец T - остроконечный двухфазный или отрицательный, аритмии;

гипертонический криз I типа - это нейровегетативная форма криза, характеризующаяся:

· быстрым развитием;

· возбужденным состоянием, дрожью, сердцебиением;

· красным лицом;

гипертонический криз II типа - это водно-солевая форма криза (с отёчным синдромом), для которой харктерно:

· медленное развитие;

· вялость, сонливость, бледное лицо;

· головная боль, тошнота, рвота.

Вопросы к пациенту:

· каковы привычные и максимальные цифры АД;

· чем проявляется повышение АД обычно и в настоящее время;

· получает ли гипотензивную терапию, пытался ли купировать криз и чем.

Что определить и обследовать:

· оценить сознание (возбуждение, оглушённость), дыхание (тахипноэ);

· оценить положение пациента (лежит, сидит, ортопноэ);

· оценить цвет кожных покровов (гиперемия, бледность, цианоз) и влажность;

· определить наличие периферических отёков;

· определить пульс (правильный, неправильный), ЧСС (тахикардия, брадикардия);

· измерить АД на обеих руках (в норме разница сравнения АД составляет менее 15 мм рт.ст.);

· провести перкуссию и аускультацию сердца;

· провести аускультацию аорты и лёгких;

· сделать ЭКГ в 12 отведениях (оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда).

Тактика:

· при неосложнённых кризах следует снижать постепенно на 15-25% от исходного уровня, применяя пероральные гипотензивные ЛС (один препарат) с наблюдением за эффективностью терапии в течение 15-30 минут;

· При гипертоническом кризе I типа:

· провести успокоительную беседу, уложить пациента с приподнятым изголовьем;

· обеспечить венозный доступ;

· для снятия эмоционального напряжения ввести транквилизаторы: 0,5% раствор диазепама 2 мл в/в или в/м;

· если криз возник на фоне стресса, ввести в/в 0,25% раствор дроперидола 2-4 мл;

· ввести в/м или в/в медленно 0,1% раствор клонидина (клофелина) 1-2 мл в/м или в/в медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида (противопоказан при брадикардии, атриовентрикулярных блокадах);

· ввести в/в 1% раствор бендазола (дибазола) 3-5 мл при необходимости;

· при выраженной тахикардии показан 0,1% раствор пропранолола (анаприлина, обзидана) 1-5 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в или сублингвально - 20-60 мг;

· диуретики не вводить, так как пациенты часто находятся в состоянии гиповолемии;

· при гипертоническом кризе II типа:

· дать нифедипин сублингвально 10-20 мг; эффект наступает через 5-20 минут, или каптоприл (капотен) 12,5-25 мг под язык;

· можно ввести в/в (в/м) 0,01% раствор клонидина (клофелина) 1 мл или дать под язык 0,15 мг;

· ввести в/в медленно 1% раствор фуросемида (лазикса) 4-10 мл или внутрь 40-80 мг;

· ввести в/в 20% раствор магния сульфата 5-20 мл по показаниям (судороги).

АД при кризе следует снижать постепенно в течение 20-30 минут до привычного или более высокого уровня; лучше использовать в/в капельный путь введения препаратов, которым легче управлять.

· Особенности купирования криза при осложнениях:

· при острой левожелудочковой недостаточности назначают нитроглицерин 0,4-0,5 мг сублингвально и затем в/в капельно 100 мкг/мин в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, 1% раствор фуросемида 4-10 мл в/в, оксигенотерапию;

· при геморрагическом инсульте следует снижать АД на 10-15% от исходного уровня под постоянным контролем состояния папциента;

· при расслоении аорты ввести 0,1% раствор пропранолола 2-5 мл в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно или глицерил тринитрат 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, начиная с 25 мкг/мин до эффекта под контролем АД; снижать АД следует достаточно быстро - на 25% от исходного в течение 5-10 минут;

· при острой гипертонической энцефалопатии (общемозговая симптоматика): 0,01% раствор клонидина 1 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в до снижения АД до уровня 150/100 мм рт.ст.; преднизолон 90-120 мг (дексаметазон 12-16 мг) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в; 0,5% раствор диазепама 2-4 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно (в/м) и 20% раствор натрия оксибутирата 50-70 мг/кг массы тела в 5% растворе глюкозы в/в медленно для купирования возбуждения и судорог; 0,5% раствор метоклопромида 2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида в/в или в/м в случае повторной рвоты; 5% раствор пиридоксина 2 мл в/в.

Показаниями к госпитализации являются не купирующийся на этапе СНМП неосложнённый криз и осложнённые гипертоничесике кризы.

Транспортировать пациента следует после возможной стабилизации состояния в кардиологический (кардиореанимационный) стационар в положении лёжа с возвышенным головным концом носилок. При осложнённых кризах - транспортировать в соответствующий профильный стационар (неврологический, нейрохирургический, сосудистой хирургии, кардиохирургический, с отделением гемодиализа).

Осложнения:

· геморрагический инсульт (при кризе I типа);

· ишемический инсульт (при кризе II типа);

· острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга;

· стенокардия, инфаркт миокарда;

· острая левожелудочковая недостаточность, отёк лёгких (сердечная астма);

· острое расслоение и разрыв аневризмы аорты;

· острая почечная недостаточность;

· страя ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (СЕРДЕЧНАЯ АСТМА, ОТЁК ЛЁГКИХ)

Острая сердечная недостаточность - полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока).

Отёк лёгких - накопление жидкости в интерстициальной ткани и альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

Острая левожелудочковая недостаточность - основная причина, приводящая к возникновению сердечной астмы и отёка лёгких.

При острой левожелудочковой недостаточности имеется повышенное давление крови в малом круге из-за увеличенного притока крови к сердцу или из-за затруднённого оттока крови из малого круга.

Причины, приводящие к острой левожелудочковой недостаточности:

клапанные пороки сердца;

инфаркт миокарда;

гипертоническая болезнь;

постинфарктный кардиосклероз;

атерокардиосклероз.

Диагностика:

основные признаки:

приступ возникает внезапно, чаще ночью, продолжается от нескольких минут до нескольких часов;

инспираторное удушье (затруднён вдох), сухой кашель;

пациент сидит на кровати, спустив ноги;

цианоз кожи и слизистых;

дыхание учащено до 30 в мин;

при аускультации определяются хрипы в нижних отделах лёгких;

тахикардия, аритмия, повышение АД;

при отёке лёгких: клокочущее дыхание, кашель с пенистой мокротой до 3-5 л/сут.

Вопросы к пациенту:

сколько времени беспокоит одышка;

одышка появилась внезапно или она нарастала постепенно;

что предшествовало настоящему состоянию (боль в груди, сердцебиение, ГК);

одышка возникает в покое или при физической нагрузке;

перенёс ли недавно инфаркт миокарда;

какие ЛС принимал и их эффективность.

Что определить и обследовать:

оценить общеее состояние, сознания, дыхание, кровообращение;

оценить положение пациента (наличие ортопноэ);

провести визуальную оценку кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен, периферических отёков (ног, асцита);

оценить ЧДД (тахипноэ), ЧСС (тахикардия), АД (снижение САД < 90 мм рт.ст. - признак шока);

провести перкуссию сердца (наличие увеличения границ относительной сердечной тупости);

провести аускультацию сердца (систолический шум на верхушке сердца, ритм галопа, акцент II тона на лёгочной артерии);

провести аускультацию лёгких (наличие влажных хрипов);

сделать ЭКГ в 12 отведениях: тахикардия; раздвоение и увеличение зубца P в отведениях I, II, aVL, V5,6; увеличение ширины зубца P более 0,1 с; формирование отрицательного зубца P в отведении V1.

Тактика:

усадить пациента с опущенными ногами и с опорой для спины и рук;

провести оксигенотерапию увлажнённым кислородом или (при отёке лёгких) пропуская кислород через 70% этиловый спирт (пеногаситель); аспирировать жидкость из ВДП;

в начальной стадии острой левожелудочковой недостаточности для снижения давления в малом круге дать нитроглицерин в дозе 0,5-1 мг под язык с интервалом 10-20 минут, или применить аэрозоль нитроглицерина 0,5 мг, или вводить в/в капельно нитроглицерин из расчёта 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида до получения эффекта под контролем АД;

ввести 1% раствор лазикса 2-10 мл или 1% раствор фуросемида 2-6 мл в/в струйно в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы в течение 1-2 мин;

ввести в/в 1% раствор морфина 0,5-1 мл в 10-15 мл 5% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида дробно, по 0,2-0,5 мл морфина (промедола, фентанила, дроперидола) каждые 5-10 минут для подавления неадекватной одышки и болевого синдрома;

при артериальной гипертензии (САД более 160 мм рт.ст.) ввести раствор гексаметония бензосульфонат (бензогексоний) 1-2 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струйно (контроль АД);

при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150 уд/мин) и брадикардиях (ЧСС менее 50 уд/мин) провести ЭКС;

при артериальной гипотензии ввести допамин 200-400 мг в 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в/в капельно со скоростью 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД, преднизолон 50-100 мг;

транспортировать пациента в кардиореанимационное отделение после стабилизации состояния в сидячем положении, контролируя ЧСС, АД, дыхание; при выраженном отёке лёгких перед госпитализацией провести его купирование; быть готовым к СЛР.

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

инфаркт пневмония недостаточность левожелудочковый

Острая правожелудочковая недостаточность - состояние, возникающее при потере способности сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения, в результате чего возникает венозный застой в большом круге кровообращения и развивается ОДН.

Диагностика:

основные признаки:

одышка;

набухание шейных вен;

застой в венах верхней половины туловища;

симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);

увеличение печени;

боли в правом подреберьи, усиливающиеся при пальпации;

отёки в нижних отделах тела, асцит;

выраженный цианоз;

тахикардия, артериальная гипотензия.

Что определить и обследовать:

o оценить сознание, дыханияе кровообращение;

o оценить положение пациента (наличие ортопноэ);

o осмотреть кожные покровы (бледные, влажные), определить наличие акроцианоза, набухания шейных вен, отёков ног, асцита;

o определить ЧДД (тахипноэ);

o подсчитать пульс, ЧСС (тахикардия или редко - брадикардия);

o измерить АД (снижение САД ниже 90 мм рт.ст. является признаком шока);

o провести перкуссию сердца (кардиомегалия);

o провести аускультацию сердца и сосудов (акцент II тона на лёгочной артерии, ритм галопа);

o провести аускультацию лёгких (наличие влажных хрипов);

o сделать ЭКГ в 12 отведениях: возрастание зубца R в отведениях V1,V2; депрессия ST в отведениях I, II, aVF; подъём ST в отведениях III, aVF, V1,2; отрицательные зубцы T в отведениях III, aVF, V1-4; высокие зубцы P в отведениях II,III.

Тактика:

скорректировать причины острой сердечной недостаточности;

при нарушениях сердечного ритма восстановить нормосистолическую ЧСС;

при пароксизмах тахиаритмии провести ЭИТ, антиаритмическую терапию;

при мерцательной аритмии применить дигоксин и/или в-адреноблокаторы;

при выраженной брадикардии следует ввести в/в 0,1% раствор атропина 1 мл, сделать ЭКС;

при инфаркте миокарда ввести нитраты, анальгетики, провести тромболизис;

при хронической сердечной недостаточности ввести фуросемид 1% 2 мл;

создать положение пациенту: при отёке лёгких - сидя; при выраженной артериальной гипотензии - лёжа;

провести ингаляцию увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин;

для купирования «дыхательной паники» ввести морфин 1% 1 мл в 20 мл ИРХН в/в дробно по 5-10 мл каждые 5-15 минут до устранения болей и одышки;

дать нитроглицерин сублингвально в таблетках 0,5-1 мг, в аэрозоле по 0,4-0,8 мг;

ввести фуросемид 20-80 мг в/в (противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии);

при бронхообструкции (свистящее дыхание) сделать ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут или аэрозоля 200 мг;

ввести при необходимости дезагреганты и антикоагулянты;

при артериальной гипотонии провести вазопрессорную терапию катехоламинами;

транспортировать пациента в кардиореанимационное отделение с постоянным контролем АД, ЧСС, дыхания; быть готовым к ИВЛ и СЛР.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок - внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением САД менее 90 мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Основная причина - обширный инфаркт миокарда.

Диагностика:

основные признаки:

снижение САД менее 90 мм рт.ст. в течение 30 мин и более;

ЧСС более 100 или менее 40 в мин, нитевидный пульс, одышка;

бледность, «мраморный» рисунок кожи, кожа холодная, покрыта липким потом;

глухие тоны сердца, влажные хрипы (отёк лёгких), олигурия.

Что определить и обследовать:

определить общее состояние, сознание (пациент не реагирует на окружающее, адинамичен);

определить цвет кожных покровов: бледные, холодные, покрыты липким потом;

определить пульс: частый, нитевидный, иногда не прощупывается;

измерить уровень АД: нередко САД ниже 90-100 мм рт.ст.;

сделать ЭКГ - признаки инфаркта миокарда: новый патологический зубец Q более 1 мм; новый подъём интервала ST более 1 мм с последующим его снижением до изолинии; новая депрессия сегмента ST более 1 мм; инверсия зубца T более 2 мм; отсутствие динамики ЭКГ (см. «Расшифровка ЭКГ»).

Тактика:

уложить пациента с приподнятыми на 15-20? ногами, обеспечить венозный доступ;

провести оксигенотерапию 100% кислородом.

При рефлекторной форме шока (выраженный ангинозный приступ):

для снятия болевого синдрома ввести 1% раствор морфина 1 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно, или 0,005% раствор фентанила 1-2 мл, или 2% раствор промедола (тримепиридина) 1 мл;

для устранения гипотонии ввести 4% раствор допамина 5 мл (40 мг/мл) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 4-8 капель в минуту, или 1% раствор мезатона 0,5 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы, или 0,2% раствор норадреналина 2-4 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы; при отсутствии эффекта - добутамин 250 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 8-10 капель в минуту;

провести оксигенотерапию через маску или носовой катетер.

При аритмической форме шока:

при тахиаритмии ввести 2% раствор лидокаина 5-10 мл в/в в течение 5 мин;

при неэффективности лидокаина ввести 10% раствор новокаинамида 5-10 мл (под контролем АД) или индерал из расчёта 1 мг на 10 кг массы тела в/в;

провести ЭИТ по показаниям;

при брадиаритмии ввести 0,1% раствор атропина 1-2 мл в/в медленно или 0,05% раствор изадрина (алупента) 1 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

При истинном шоке (снижение насосной функции левого желудочка):

ввести наркотические анальгетики, провести НЛА;

ввести 0,2% раствор норадреналина 1-2 мл в 200-400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, 15-20 капель в мин (под контролем АД), не поднимая САД выше 110-115 мм рт.ст.;

ввести допамин (разводится 25 мг в 125 мл или 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы) в/в, начиная с 15-20 капель в мин (1-5 мкг/кг/мин);

ввести добутамин 250 мг в/в капельно, скорость введения 2,5-10 мкг/кг/мин;

При САД менее 80-90 мм рт.ст.:

ввести изотонический раствор натрия хлорида 400 мл, реополиглюкин 200-400 мл в/в капельно (20 мл в мин);

· всех пациентов транспортировать в кардиореанимационное отделение на носилках в положении лёжа после возможной стабилизации состояния, проводя контроль пульса, АД, дыхания; быть готовым к СЛР.

ТАХИАРИТМИИ

Тахиаритмия - учащение (тахикардия) и нарушение сердечного ритма.

Диагностика:

основной симптом - выраженная тахикардия (три и более сердечных цикла с частотой 100 и более в мин) с аритмией.

Причины:

· ИБС;

· пороки сердца;

· кардиомиопатии;

· миокардит;

· аномалии проводящей системы сердца;

· артериальная гипертензия;

· приём ЛС (сердечные гликозиды, психоактивные препараты);

· приём алкоголя и кофе;

· заболевания щитовидной железы.

Вопросы к пациенту:

· ощущаются ли перебои в работе сердца, сердцебиения, когда они возникли;

· какие препараты принимал до вызова СНМП, их эффективность;

· были ли обмороки, удушье, боли в области сердца;

· страдает ли заболеваниями сердца, щитовидной железы, какие проводились обследования, лечение;

· были ли подобные пароксизмы ранее, чем они купировались.

Что определить и обследовать:

o оценить сознание (потеря), дыхание (одышка), кровообращение, АД;

o осмотреть пациента: цвет и влажность кожи, видимый верхушечный толчок, эпигастральная пульсация, расширение вен шеи, периферические отёки;

o определить пульс: его характеристика, ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса;

o провести перкуссию (границы), пальпацию (верхушечный толчок), аускультацию (тоны, шумы) сердца, сосудов шеи, лёгких;

o сделать ЭКГ: сердечный ритм (правильный или неправильный, синусовый или несинусовый), ЧСС, тип нарушения ритма (узкие желудочковые комплексы - суправентрикулярная тахикардия, широкие желудочковые комплексы - желудочковая тахикардия); (см. «Расшифровка ЭКГ»).

Тактика:

пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS - приступообразные нарушения сердечного ритма с высокой ЧСС (150-250 в минуту) и с правильным ритмом.

Если гемодинамика не нарушена, проводят вагусные приёмы:

Ш задержка дыхания;

Ш форсированный кашель;

Ш стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка;

Ш резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы);

Ш проглатывание корки хлеба;

Ш погружение лица в холодную (ледяную) воду («рефлекс ныряющей собаки»);

Ш массаж каротидного синуса (только молодым лицам);

Ш надавливание на глазные яблоки и область солнечного сплетения не рекомендуются.

Вагусные пробы не следует проводить при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, беременным.

При отсутствии эффекта через 2 мин:

Ш ввести 0,25% раствор верапамила (изоптина) 1-2 мл на изотоническом растворе натрия хлорида в/в; при отсутствии эффекта через 15 мин ввести ещё 2-4 мл верапамила под контролем ЧСС, АД;

Ш можно сразу начинать с введения 10% раствора новокаинамида 5-10 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно в течение 20 минут (введение проводят в горизонтальном положении пациента для предотвращения снижения АД);

· пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с широкими комплексами QRS.:

при стабильной гемодинамике ввести 2% раствор лидокаина 5-6 мл и далее по 2-3 мл каждые 5 мин до получения положительного эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

при отсутствии эффекта ввести 10% раствор прокаинамида 5-10 мл на изотоническом растворе натрия хлоида в/в медленно под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% раствора фенилэфрина 0,1-0,5 мл);

при отсутствии эффекта - ЭИТ;

при нестабильной гемодинамике ЭИТ проводится немедленно;

· пароксизм мерцательной аритмии (фибрилляция предсердий) - нарушение ритма с хаотичным и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350-600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Продолжительность пароксизма - 24 ч (иногда до 7 суток), он самопроизвольно прекращается. Устойчивая (персистирующая) форма мерцательной аритмии продолжается более 7 суток (до года и более). Постоянная форма аритмии не поддаётся устранению вне зависимости от её длительности. Восстановление синусового ритма показано при пароксизме длительностью менее 48 ч и при устойчивой форме аритмии с тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в мин), гипотонией менее 90 мм рт.ст., ангинозным приступом.

Способы восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии:

электрическая кардиоверсия с начальным разрядом 200 Дж показана при наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония, острый коронарный синдром);

медикаментозная кардиоверсия: ввести 10% раствор новокаинамида 10 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (концентрация 50 мг/мл) в/в медленно по 100 мг каждые 5 мин (всего до 1000 мг); при восстановлении синусового ритма введение прекращают; пациент должен находиться в горизонтальном положении;

при отсутствии эффекта ввести 5% раствор амиодарона 6 мл на 5% растворе глюкозы в/в капельно в течение 20 мин;

для снижения частоты желудочковых сокращений ввести 0,025% раствор дигоксина 1 мл на 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,25% раствор верапамила 4 мл, или 0,1% раствор пропранолола 5 мл в/в медленно;

· пароксизмальная желудочковая тахиаритмия - истинные желудочковые аритмии с широким комплексом QRS и с ЧСС 120-150 в мин, развивающиеся на фоне значительных органических поражений миокарда.

При нестабильной гемодинамике требуется немедленная ЭИТ с начальной энергией 100-200 Дж. После восстановления синусового ритма показана экстренная госпитализация пациента и поддерживающая терапия капельным введением лидокаина или амиодарона.

При стабильной гемодинамике показана медикаментозная терапия:

введение 2% раствора лидокаина 4-5 мл в/в болюсно в течение 3-5 мин; повторное введение через 5-10 мин при необходимости (общая доза 3 мг/кг);

при отсутствии эффекта введение 10% раствора прокаинамида 10 мл (100 мг) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; вводить по 1 мл в течение 1 мин, повторяя введения через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг; прокаинамид показан при неэффективности лидокаина и при невозможности ЭИТ;

если противопоказан прокаинамид, то ввести амиодарон 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% раствора глюкозы в/в в течение 10-20 мин;

ввести 25% раствор магния сульфата 4-8 мл в/в медленно в течение 10-15 мин; повторное введение через 30 мин;

при отсутствии эффекта - ЭИТ (при необходимости - 3 раза с предварительным введением 2% раствора лидокаина по 2-3 мл);

· Желудочковая экстрасистолия - на догоспитальном этапе медикаментозная терапия требуется только в острой стадии инфаркта миокарда, когда имеется частая или парная экстрасистолия.

Препараты выбора - лидокаин или амиодарон.

Госпитализация в кардиологический стационар показана при впервые зарегистрированных пароксизмах, отсутствии эффекта от проводимой терапии, развитии осложнений.

Осложнения:

прекращение кровообращения;

синдром МАС;

острая сердечная недостаточность;

артериальная гипотензия;

тромбоэмболии;

нарушение дыхания.

БРАДИАРИТМИИ

Брадиаритмии - три и более последовательных сердечных цикла с частотой менее 50-60 в минуту, протекающие с нарушением ритма.

Причины:

ваготоническая реакция;

блокада синусового узла;

патология в атриовентрикулярном узле;

медикаментозная терапия: в-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, клонидин, амиодарон, антагонисты кальция и другие ЛС;

прекращение работы кардиостимулятора.

Синдром Морганьи-Адамс-Стокса (МАС) возникает при атрио-вентрикулярной блокаде, когда при резком замедлении желудочковых сокращений и их отсутствии в течение 15-20 с (что ведёт к ишемии мозга) наблюдается кратковременная потеря сознания. Пациент бледнеет, шейные вены набухают, дыхание становится глубоким, возникают эпилептиформные судороги (без прикусывания языка и мочеиспускания - в отличие от эпилепсии). Окончание приступа сопровождается резким покраснением кожных покровов. При продолжительности приступа до 5 мин может наступить смерть.

ЭКГ при брадиаритмии (см. «Расшифровка ЭКГ»).

Тактика:

неотложная помощь необходима, если брадикардия вызывает: синдром МАС, шок, отёк лёгких, обморок, артериальную гипотензию, ангинозную боль;

Мероприятия неотложной помощи:

уложить пациента с приподнятыми под углом 20? нижними конечностями;

обеспечить проходимость ВДП; сделать венозный доступ; проводить оксигенотерапию;

при синдроме МАС провести закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»);

ввести 0,1% раствор атропина 0,5-1 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струйно и далее каждые 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 3 мг (0,04 мг/кг);

при неэффективности терапии атропином показана наружная или чреспищеводная ЭКС;

при невозможности проведения ЭИТ вводят допамин 100 мг или адреналин 1 мг (0,18% раствор 1 мл) в 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно со скоростью 2-10 мкг/мин;

при угрозе жизни пациента необходимо транспортировать в кардиохирургическое отделение, где возможно экстренное проведение эндокардиальной ЭКС;

следует постоянно контролировать сердечный ритм, дыхание, ЧСС, АД;

пациента необходимо госпитализировать после возможной стабилизации состояния;

При асистолии и фибрилляции желудочков проводить СЛР.

Осложнения:

o асистолия, фибрилляция;

o острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, шок);

o артериальная гипотензия;

o ангинозная боль;

o невозможность проведения ЭКС или её неэффективность;

o боли при проведении ЭКС.

К пациентам с брадикардией, осложнённой синдромом МАС, показан вызов специализированной бригады СНМП (реанимационной или кардиологической).

Если нарушение ритма не вызывает острого расстройства кровообращения или прямой угрозы его возникновения, то неотложное применение антиаритмических средств не показано.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен (обогащение крови кислородом и выведение углекислоты). Это неэффективное дыхание - или слишком частое (ЧДД более 40 в минуту), или слишком редкое (ЧДД менее 8 в минуту).

Причины, приводящие к развитию ОДН бывают легочными и внелегочными.

Лёгочные причины:

1. обструкция ВДП (механическая асфиксия):

инородными телами, кровью, рвотными массами, пищей и пр.;

сдавление ВДП извне - повешение, удушение;

острый стеноз ВДП при аллергических отёках;

опухоли ВДП и западение языка;

приступы бронхиальной астмы;

острые бронхиты, трахеиты, фарингиты;

ожоги гортани;

2. поражение лёгочной ткани:

острые пневмонии;

ателектаз лёгких;

спонтанный пневмоторакс;

экссудативный плеврит;

отёк лёгких и ТЭЛА;

· Внелегочные причины ОДН:

Нарушение центральной регуляции:

Ш инсульты, отёк мозга;

Ш травмы головного и спинного мозга;

Ш острые отравления медикаментами и кровяными ядами (углекислый газ);

Ш инфекционные заболевания и опухоли мозга;

Ш комы;

2. Поражение дыхательных мышц:

Ш действие нейротропных вирусов;

Ш сдавление грудной клетки;

Ш острая кровопотеря.

Диагностика.

основные признаки:

Ш одышка или удушье;

Ш участие вспомогательных мышц в акте дыхания;

Ш цианоз;

Ш при гипоксии: возбуждение, дезориентация, спутанность сознания;

Ш тахикардия, повышение АД;

Ш при гиперкапнии: потеря сознания, кома, головная боль, гиперемия лица, снижение АД.

Выделяют четыре фазы ОДН:

1-я фаза (инспираторная одышка) - вдох удлинён и усилен, шумный и хрипло-свистящий звук при дыхании (стридор), дыхание частое, глубокое, с участием вспомогательных мышц (имеется западение межрёберных промежутков, подключичных ямок), кашель;

2-я фаза (экспираторная одышка) - выдох усилен, пульс замедлен («вагус-пульс»); тахикардия - знак опасности, брадикардия - сигнал бедствия; лицо пациента бледное или синюшное, губы и кожа цианотичные, влажные;

3-я фаза (гипоксическая кома) - потеря сознания, расширение зрачков, тонические и клонические судороги, пульс 140-160 в мин;

4-я фаза ( терминальное, агональное дыхание) - глубокие судорожные вздохи.

Длительность асфиксии при внезапном прекращении лёгочной вентиляции - 5-7 мин.

Выделяют следующие степени тяжести ОДН:

· I степень - одышка, тахикардия при физической нагрузке;

· II степень - тахикардия в покое, цианоз губ, суставов, раздувание крыльев носа при дыхании, втяжение межреберий;

· III степень - одышка 80-100 в мин, дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, цианоз кожи и слизистых, нарушение сознания, судороги.

Вопросы к пациенту:

§ когда началась одышка, как она изменяется в динамике;

§ имеется ли стридорозное или свистящее дыхание;

§ есть ли одышка в покое;

§ имеется ли боль в груди, кашель, мокрота, еровохарканье;

§ возможная причина заболевания, какие ЛС принимает;

§ курит или нет, каково психическое состояние.

Что определить и обследовать:

оценить состояние, сознание, дыхание, пульс, АД, ЧДД, температуру тела;

o осмотреть пациента: цианоз, следы травмы, отёк нёба, языка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, наполнение яремных вен;

o провести аускультациию сердца и лёгких;

o сделать ЭКГ в 12 отведениях.

Тактика:

устранить по возможности причину ОДН;

придать пациенту возвышенное полусидячее положение;

провести санацию дыхательных путей;

обеспечить венозный доступ и ввести необходимые ЛС;

провести кислородотерапию;

провести ИВЛ и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания;

госпитализировать больного; при этом особенности транспортировки пациента определяются заболеванием, вызвавшим ОДН.

КРОВОХАРКАНЬЕ. ЛЁГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровохарканье (легочное кровотечение) - появление в мокроте примеси крови.

Причины кровохарканья у взрослых: рак лёгкого, инфаркт лёгкого, инородные тела бронхов, аневризма аорты, стеноз митрального клапана, бронхоэктазы, туберкулёз, травмы груди.

Причины кровохарканья у детей: инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), травма грудной клетки, бронхиты, абсцедирующие пневмонии, опухоли, аскаридоз, приём ЛС (аспирин, препараты йода), геморрагические диатезы.

Диагностика:

основные признаки:

Ш ведущий симптом - мокрота с прожилками (гемофтиз) или сгустками (гемоптоэ) крови, появляющаяся синхронно с кашлевыми толчками;

Ш гнойная мокрота с прожилками крови; наблюдается при остром бронхите, абсцессе лёгких, туберкулёзе, бронхоэктатической болезни;

Ш ржавая мокрота (при пневмонии);

Ш слизистая мокрота с прожилками крови (рак бронха);

Ш сгустки крови, не смешанные с мокротой, (при инфаркте лёгкого);

Ш пенистая мокрота, окрашенная кровью, розовая, несвернувшаяся (при отёке лёгких);

Ш кровохарканье вслед за упорным кашлем (при геморрагическом диатезе).

Вопросы к пациенту:

o когда началось кровохарканье, сколько раз, сопровождается ли кашлем;

o описать характер мокроты (прожилки, сгустки, неизменённая алая кровь);

o возможная причина кровохарканья;

o имеется ли боль в груди, её локализация и характер;

o какие другие общие симптомы заболевания;

o были ли подобные случаи ранее, какие проводились обследование и лечение;

o какие ещё заболевания, вредные привычки имеются у пациента.

Что определить и обследовать:

§ оценить общее состояние, сознание, дыхание, пульс, АД, температура тела;

§ оценить степень кровотечения;

§ осмотреть больного (кожа, слизистые, полость рта, носоглотка);

§ оценить характер мокроты;

§ провести аускультацию сердца и лёгких (мелкопузырчатые хрипы);

§ оценить общие симптомы кровопотери.

Тактика:

· при массивном кровотечении:

Ш уложить пациента с опущенным головным концом;

Ш санировать дыхательных путей, провести кислородотерапию 6-10 л/мин;

Ш приложить холод в виде подушек на грудную клетку;

Ш обеспечить венозный доступ и проводить инфузию плазмозаменителей (1-3 л в зависимости от клинических данных): изотонический раствор натрия хлорида, 5% глюкоза; не поднимать САД выше 90-100 мм рт.ст.;

Ш ввести 5% раствор аминокапроновой кислоты 100 мл в/в;

Ш ввести 12,5% раствор этамзилата (дицинона) 2-4 мл в/в;

Ш ввести 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл в/в, 1% раствор викасола 1 мл в/м, в/в;

· при лёгком кровотечении:

придать пациенту полусидячее положение с опущенными ногами;

введение гемостатиков не показано;

транспортировать пациента в отделение торакальной хирургии в положении полусидя - при лёгком кровотечении, лёжа на носилках с приподнятым ножным концом - при тяжёлом; при туберкулёзе лёгких - в хирургическое отделение фтизиатрии;

Проводить постоянный контроль дыхания, ЧСС, АД; быть готовым к СЛР.

ОБМОРОК

Обморок (синкопе) - внезапная кратковременная потеря сознания без наличия амнезии в дальнейшем, протекающая с ослаблением деятельности сердца и лёгких; это лёгкая форма острой сосудистой недостаточности, обусловленная преходящей анемией головного мозга.

Причины:

· переутомление, недосыпание, духота (вазодепрессорный, вазовагальный обморок);

· реакция на медицинские манипуляции или на боль (рефлекторный обморок);

· кашель, затруднённая дефекация, затруднённое мочеиспускание, быстрое поднятие тяжестей, ныряние (ситуационный обморок);

· резкие повороты головы, тесный галстук и тугие воротнички, при еде (синдром каротидного синуса);

· резкий переход из горизонтального положения - в вертикальное, приём диуретиков, нитратов (ортостатический обморок);

· различные патологические состояния (симптоматический обморок): кровотечения, гипогликемия, брадиаритмия с приступами МАС, тахиаритмия, аортальные пороки сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, заболевания лёгких с приступами кашля, отравления, эпилепсия, ЧМТ, ОНМК, опухоли мозга, интоксикации.

Диагностика:

основные признаки:

внезапная потеря сознания длительностью от нескольких секунд до 4-5 мин;

после выхода из обморока амнезии не наблюдается;

предшествуют обмороку: слабость, головокружение, звон в ушах, тошнота, зевота;

бледность, холодный пот, похолодание и онемение конечностей;

падение мышечного тонуса, пациент «оседает» на пол;

...