Неотложные состояния в терапии

пульс слабого наполнения, АД низкое, дыхание поверхностное;

иногда - тонические судороги, слюнотечение, расширение зрачков.

Что определить и обследовать:

o собрать анамнез;

o провести физикальное обследование;

o снять ЭКГ;

o сделать глюкотест.

Этапная диагностика. Следует последовательно исключить:

Ш внутреннее кровотечение (см. «Острая абдоминальная боль»);

Ш гипогликемию (см. «Гипогликемическая кома»);

Ш синдром МАС и тахиаритмии (см. соответствующий раздел);

Ш заболевания сердца (стенокардия, аортальные пороки);

Ш заболевания и повреждения мозга (ЧМТ, ОНМК, эпилепсия);

Ш отравления и интоксикации;

Ш ситуационный обморок;

Ш рефлекторный обморок;

Ш синдром каротидного синуса;

Ш ортостатический обморок;

Ш вазодепрессорный обморок.

Тактика:

· уложить пациента на спину с опущенной головой, приподнять ноги или усадить, опустив его голову между коленями;

· освободить голову и шею, расслабить одежду, расстегнуть воротник; дать доступ свежего воздуха, открыть широко окна;

· обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щёкам; обтереть лицо влажным, холодным полотенцем;

· поднести к носу пациента ватку, смоченную в нашатырном спирте или уксусе, на 1 с; можно растереть этими растворами виски;

· при значительном снижении АД ввести 10% раствор кофеина бензоата 1 мл, или 5% раствор эфедрина 1 мл, или 1% раствор мезатона 0,1-0,5 мл в 40 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5-40% растворе глюкозы в/в медленно или 0,5-1 мл в/м (действие мезатона наступает сразу после введения и продолжается в течение 5-20 мин; противопоказан при инфаркте миокарда, фибрилляции желудочков, гиповолемии, беременности, у детей до 15 лет)

· при судорогах ввести диазепам (сибазон) 10 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (3 мл/мин);

· при замедленной сердечной деятельности ввести 0,1% раствор атропина 0,5 мл п/к;

· после возвращения сознания пациент должен находиться в лежачем положении до исчезновения физической слабости; если нет органической причины обморока - пациента можно не госпитализировать;

· при симптоматическом обмороке следует оказать соответствующую медицинскую помощь; (см. помощь при кровотечениях, гипогликемии, аритмии, расслаивающей аневризме аорты, стенокардии, инфаркте миокарда, ТЭЛА, отравлении, эпилепсии, инсульте, ЧМТ);

· при тяжёлом состоянии пациента, дальнейшем падении АД необходимо обеспечить венозный доступ и провести струйную инфузию плазмозаменителей, гормонов;

· при необходимости провести ИВЛ, оксигенотерапию, СЛР;

· при обмороках противопоказано применение анальгетиков, спазмолитиков, антигистаминных ЛС;

· если пациент не пришёл в сознание, а также при симптоматических обмороках, необходима госпитализация;

· транспортировать пациента в профильный стационар следует в положении лёжа на носилках с приподнятым ножным концом, контролируя ЧСС, АД, дыхание.

КОЛЛАПС

Коллапс - одна из форм острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса и быстрым уменьшением ОЦК, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падению АД и ЦВД, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.

Причины:

· острые инфекции (тиф, пневмония, менингоэнцефалит и др.);

· острая кровопотеря;

· болезни эндокринной и нервной системы (опухоли, сирингомиелия);

· отравления окисью углерода, ФОС и др.;

· передозировка ганглиоблокаторов, инсулина, гипотензивных средств;

· острые заболевания органов брюшной полости (перитонит);

· острый инфаркт миокарда;

· резко выраженная тахикардия и брадикардия;

· критическое понижение температуры тела;

· недостаточность надпочечников;

· поражение электрическим током;

· перегревание организма;

· после проведения спинальной и перидуральной анестезии.

Диагностика:

основные признаки:

· внезапное появление общей слабости, головокружение, озноб, жажда;

· сознание пациента затемнено, к окружающему он безучастен;

· конечности холодные; кожа бледная, покрыта холодным потом; черты лица заострены;

· пульс частый, слабый; вены спавшиеся; АД понижено (САД ниже 80 мм рт.ст.);

· реакция зрачков на свет вялая, тремор пальцев рук, иногда судороги;

· снижены температура тела, диурез, ОЦК.

Тактика:

· устранить причину коллапса (остановить кровотечение, удалить из организма токсические вещества, применить специфические антидоты, устранить гипоксию);

· уложить пациента с приподнятыми ногами, согреть;

· сделать венозный доступ и проводить инфузию коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей струйно;

· ввести преднизолон (60-90 мг) в/в струйно, а при недостаточном эффекте добавить 1% раствор мезатона 1-2 мл или 0,2% раствор норадреналина 1 мл в/в капельно;

· вазопрессорные ЛС применять только после восстановления ОЦК;

· ввести кордиамин 1-2 мл, 10% раствор кофеина 1-2 мл, 10% раствор сульфокамфокаина 2 мл в/м или в/в;

· при ацидозе - 4% раствор гидрокарбоната натрия 100-200 мл в/в;

· при аритмиях - антиаритмические средства (см. «Аритмии»);

· при синдроме малого сердечного выброса: допамин 25-200 мг в 5% растворе глюкозе или в изотоническом растворе натрия хлорида в/в капельно; ЭКС;

· транспортировать пациента в профильное лечебное учреждение (ОИТР) лёжа с приподнятыми ногами, проводя контроль пульса, АД, дыхания;

· при необходимости проводить ИВЛ, оксигенотерапию, СЛР.

ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. КРАПИВНИЦА. ОТЁК КВИНКЕ

Крапивница (локализованная и генерализованная) - внезапное появление на коже уртикарных элементов красного цвета, с чёткими границами, возвышающихся над поверхностью кожи, на фоне гиперемии и сопровождающихся кожным зудом.

Отёк Квинке (ангионевротический отёк) - вид аллергической реакции, при которой характерно внезапное появление отёка кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Он поражает губы, щёки, веки, половые органы, пальцы рук и ног и сопровождается болью, жжением, реже зудом. Отёк быстро развивается и быстро исчезает после адекватной терапии, в 50% случаев он сочетается с крапивницей.

Вопросы к пациенту:

· были ли ранее подобные реакции, что их вызывало, лечение;

· какова возможная причина реакции в этот раз (пища, ЛС, пыльца, пыль, парфюмерия, шерсть домашних животных, ужаление насекомого);

· какие меры предпринимались для лечения.

Что определить и обследовать:

o оценить проходимость дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки, апноэ);

o дать характеристику удушья: в отличие от приступа бронхиальной астмы оно начинается с появления осиплости голоса, лающего кашля;

o измерить АД (САД менее 100 мм рт.ст. - признак анафилактического шока);

o измерить ЧСС, ЧДД, температуру тела;

o оценить звучности голоса, осмотреть гортань и ротоглотку, провести пальпацию живота;

o провести аускультацию сердца и лёгких, снять ЭКГ;

o оценить состояние кожных покровов и видимых слизистых (сыпь, отёк, гиперемия, следы расчёсов, выявить их распространённость, локализацию, размер и цвет); выявить симптомы ринита и конъюнктивита;

o выявить гастроинтестинальные проявления (тошнота, боли в животе, диарея).

Тактика:

§ прекратить поступление в организм пациента предполагаемого аллергена;

§ удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы (пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавливание яда из жала);

§ при отёке Квинке ввести преднизолон (гидрокортизон, дексаметазон) по 60-150 мг в/в;

§ выше места инъекции (аллергена) наложить жгут на 25 минут (каждые 10 минут ослаблять жгут на 1-2 минуты);

§ к месту инъекции приложить лёд или грелку с холодной водой на 15 минут;

§ обколоть в 5-6 точках и инфильтрировать место инъекции или укуса 0,1% раствором адреналина 0,3-0,5 мл в 4-5 мл изотонического раствора натрия хлорида;

§ при генерализованной крапивнице ввести антигистаминные ЛС в/в по 2-4 мг;

§ при лёгких острых аллергических заболеваниях дать пероральные антигистаминные препараты (применение кальция хлорида противопоказано, так как он может вызвать развитие гипотонии, брадикардии, фибрилляции желудочков);

§ при артериальной гипотонии обеспечить венозный доступ и проводить инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов из расчёта 3-5 мл/кг массы тела;

§ при развитии бронхоспазма провести ингаляции сальбутамола, глюкокортикостероидов;

§ при брадикардии ввести 0,1% раствор атропина 0,3-0,5 мл п/к (каждые 10 мин повторно при необходимости);

§ при наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов провести оксигенотерапию;

§ при лёгких формах крапивницы госпитализация не требуется;

§ при отёке Квинке и тяжёлых формах крапивницы показана госпитализация в ОИТР;

§ следует проводить постоянный контроль ЧСС, АД, дыхания; быть готовым к СЛР.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок - наиболее тяжёлая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

Это остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, дыхания и обмена веществ. Анафилактический шок проявляется в виде клинических вариантов: типичного, гемодинамического, асфиксического, церебрального и абдоминального.

Причины:

лекарственные средства: антибиотики, НПВС и др.;

пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;

ужаления насекомых;

бытовые аллергены: латекс, химикаты.

Диагностика:

основные признаки:

связь развития анафилактического шока с поступлением аллергена в организм (инъекция лекарственного препарата, ужаление осы, пчелы и др.), аллергологический анамнез; симптомы шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приёма пищи. При нетяжёлом течении шока будет иметь место «малая симптоматика», наличие продромального периода, характеризующегося:

чувством жара с резкой гиперемией кожи;

общим возбуждением или, наоборот, депрессией, вялостью;

беспокойством, страхом смерти;

пульсирующей головной болью, шумом или звоном в ушах;

сжимающими болями за грудиной;

кожным зудом, сыпью, отёками типа Квинке;

гиперемией склер, слезотечением, ринореей, заложенностью носа;

зудом и першением в горле, спастическим сухим кашлем.

При тяжёлом течении шока сразу, или спустя минуты, без кожных проявлений (они появляются через 30-40 мин от начала реакции и как бы завершают её), отмечаются:

o падение АД, коллапс, обморок;

o бледность, холодный липкий пот;

o крапивница, генерализованный кожный зуд;

o бронхоспазм (кашель, экспираторная одышка);

o спастические боли по всему животу, тошнота, рвота, диарея;

o спазм матки (боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей);

o отёк слизистой гортани (асфиксия), отёк пищевода (дисфагия);

o тахикардия, аритмия, не прослушиваются тоны сердца;

o жёсткое дыхание, сухие, рассеянные хрипы;

o тонические и клонические судороги, парезы, параличи;

o возможно развитие 2-3 волн резкого падения АД и поздних аллергических реакций, поэтому стационарное лечение обязательно.

Вопросы к пациенту и свидетелям произошедшего:

какие беспокоят жалобы: кожный зуд, резкое покраснение и отёк кожи, сыпь, пульсирующая головная боль, чувство жара, шум в ушах, сжимающие боли за грудиной, слёзотечение, заложенность носа, кашель, одышка, обморок, боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, судороги;

какова возможная причина данного состояния: приём ЛС, каких и когда (реакция развивается сразу после инъекции); были ли укусы, ужаления насекомых; приём необычных продуктов питания (реакция возникает спустя 2 ч после приёма пищи); контакт с бытовыми аллергенами;

страдает ли аллергией, были ли подобные явления ранее, какое проводилось лечение.

Что определить и обследовать:

o оценить общее состояние, уровень сознания (оглушение, потеря сознания);

o определить проходимость дыхательных путей;

o оценить кожные покровы и слизистые оболочки: крапивница или бледность, отёк, следы расчёсов; их распространённость, локализацию, размер и цвет;

o измерить АД: снижение АД на 30-50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак шока;

o определить пульс (нитевидный, аритмия);

o определить ЧДД и дыхание (тахипноэ, стридор, диспноэ);

o осмотреть ротоглотку: отёк языка и мягкого нёба, затруднение глотания;

o обследовать сердце и лёгкие: тоны сердца не прослушиваются, жёсткое дыхание, сухие хрипы;

o снять ЭКГ: исключить инфаркт миокарда.

Тактика:

§ пациента уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съёмные зубные протезы, обеспечить поступление свежего воздуха;

§ ввести 0,1% раствор адреналина 0,3-1 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в; при отсутствии эффекта дозу повторить через 3-5 мин;

§ при затруднённом венозном доступе ввести 0,1% раствор адреналина эндотрахеально в интубационную трубку или под корень языка, разведя его в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида;

§ прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм (удалить жало);

§ выше места инъекции или ужаления (на конечности) наложить жгут на 25 мин (каждые 10 мин ослаблять жгут на 1-2 мин);

§ место инъекции (ужаления) обколоть в 5-6 точках 0,1% раствором адреналина 0,3-0,5 мл в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему холод на 15 мин;

§ если состояние не улучшается, следует перейти на в/в капельное введение 0,1% раствора адреналина со скоростью 0,1 мкг/кг/мин под контролем АД;

§ обеспечить венозный доступ; для восстановления ОЦК ввести в/в струйно, затем, после стабилизации гемодинамики, капельно изотонический раствор натрия хлорида не менее 1 л, другие плазмозаменители (коллоидные, кристаллоидные, 5% раствор глюкозы);

§ для борьбы с аллергией и гипотонией ввести преднизолон в дозе 90-120 мг в/в;

§ при сохраняющейся артериальной гипотензии ввести допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 2-11 капель в минуту;

§ для купирования бронхоспазма ввести 2,4% раствор эуфиллина 10 мл с 40% раствором глюкозы 10 мл в/в медленно; провести ингаляцию сальбутамола, коникотомию - по жизненным показаниям;

§ при развитии цианоза, диспноэ показана кислородотерапия;

§ для снятия кожных проявлений назначить антигистаминные ЛС (вводятся в/в после восстановления гемодинамики); нельзя вводить супрастин при аллергии на эуфиллин;

§ при возбуждении, судорожном синдроме ввести 0,5% раствор диазепама 2-6 мл в/в;

§ при пищевой аллергии или аллергии на приём внутрь ЛС: промыть желудок через зонд с последующим приёмом активированного угля 0,5-1 г/кг массы тела (после стабилизации состояния пациента);

§ пациента тепло укрыть, обложить грелками;

§ все пациенты подлежат госпитализации в ОИТР, так как возможны поздние аллергические реакции, а также поражение органов и систем;

§ следует проводить постоянный контроль дыхания, ЧСС, АД.

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Приступы астмы - это эпизоды нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, затруднённого дыхания, чувства сдавления в грудной клетке, обусловленные бронхообструкцией.

Диагностика:

основные признаки:

· затруднённое, шумное, «сиплое», свистящее дыхание;

· одышка с затруднённым и удлинённым выдохом;

· беспокойство, чувство страха;

· сердцебиение, стеснение в груди, потливость;

· шейные вены при выдохе вздуваются, при вдохе спадаются; аналогично выбухают и втягиваются межреберья;

· повышена воздушность лёгких, отмечается коробочный звук при перкуссии;

· при аускультации выявляется обилие свистящих и жужжащих хрипов, больше при выдохе.

Вопросы к пациенту:

o сколько времени продолжается приступ удушья;

o что спровоцировало приступ;

o что труднее: вдохнуть или выдохнуть;

o принимал ли ЛС для купирования приступа, какие, их эффективность;

o были ли подобные приступы ранее, чем купировались;

o страдает ли бронхиальной астмой;

o получает ли глюкокортикоиды, в каких дозах.

Что определить и обследовать:

§ оценить общее состояние, сознание, положение пациента (ортопноэ);

§ провести визуальную оценку: бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц грудной клетки в акте дыхания, удлинённый выдох, цианоз, набухание шейных вен;

§ определить ЧДД (тахипноэ), ЧСС (тахи- и брадикардия), АД (гипер- и гипотензия);

§ провести перкуссию лёгких: коробочный звук;

§ провести аускультацию лёгких: жёсткое дыхание, разнотональные сухие и влажные хрипы, преимущественно на выдохе; при астматическом статусе - отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»)

§ снять ЭКГ;

§ оценить степень тяжести обострения бронхиальной астмы (табл. 2).

Степени тяжести бронхиальной астмы

Симптомы	Лёгкая степень	Средняя степень	Тяжёлая степень	Астматический статус
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена	Отсутствует
Сознание	Не изменено, иногда возбуждение	Возбуждение	Испуг, возбуждение, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, коматозное состояние
Речь	Предложения	Отдельные фразы	Отдельные слова	Пациент не разговариват
ЧДД	Тахипноэ 22 в минуту	Тахипноэ 25 в минуту	Тахипноэ 30 в минуту	Тахипноэ более 30 или брадипноэ менее 12 в мин
ЧСС	Менее 100	100-120	Более 120	Менее 55
Дыхание при аускультации	Свистящее в конце выдоха	Свистящее на вдохе и на выдохе	Громкое свистящее	Отсутствие дыхания, «немое лёгкое»

Тактика:

успокоить пациента;

исключить контакт пациента с причинно-значимыми аллергенами и триггерами;

создать пациенту максимально комфортное положение в постели (полусидя с упором для рук);

освободить грудную клетку от сдавливающей одежды;

обеспечить подачу свежего воздуха или кислорода;

приложить грелки к нижним конечностям.

Лёгкий приступ купируется с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов с симпатомиметиками:

сальбутамол 2,5-5,0 мг через небулайзер в течение 5-15 минут (начало действия через 5 минут), повторение ингаляции каждые 20 мин, эффект бронходилатации сохранятся до 4 ч, делают по 1-2 ингаляции, всего не более 6 раз в сутки.

Приступ средней тяжести купируется бронхоспазмолитиками в ингаляциях и в инъекциях:

сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 минут;

преднизолон 30-90 мг в/в струйно медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, клинический эффект наступает через 1 ч;

ввести 2,4% раствор эуфиллина 10-20 мл в/в в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10-20 минут, или 24% раствор эуфиллина 1-2 мл в/м.

Тяжёлый приступ купируется бронходилататорами в ингаляциях и применением глюкокортикостероидов:

сальбутамол (беротек) 2,5-5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин;

преднизолон 60-120 мг в/в капельно или струйно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

гидрокортизон 125-250 мг, дексаметазон 4-8 мг.

Астматический статус (Status astmaticus) - затянувшийся и не купирующийся в течение нескольких часов приступ бронхиальной астмы с формированием тотальной бронхиальной обструкции, развитием лёгочной гипертензии и ОДН.

К предыдущим лечебным мероприятиям необходимо добавить:

преднизолон 90-150 мг (до 300 мг) в/в;

провести катетеризацию вены и проводить инфузию плвзмозаменителей в/в капельно из расчёта 25 мл/кг/сут;

провести оксигенотерапию чистым кислородом или увлажнённой кислородно-воздушной смесью (30-40% кислорода) через носовой катетер или маску (2-6 л/мин);

при отсутствии эффекта и угрозе остановки дыхания ввести 0,1% раствор адреналина 0,5-1 мл в/м или п/к (повторно через 20 мин до получения эффекта);

при артериальной гипертензии ввести 2,5% раствор бензогексония 0,5-1 мл в/в медленно;

при выраженной тахикардии ввести 0,25% раствор верапамила 2 мл в/в медленно;

для коррекции ацидоза ввести 8,4% раствор натрия гидрокарбоната 50-100 мл в/в капельно;

при угнетении дыхания (брадипноэ 8 и менее дыханий в мин) на фоне утраты сознания провести ИВЛ ручным аппаратом с интубацией трахеи;

для более эффективного выдоха можно сдавливать грудную клетку пациента на выдохе.

Критерии эффективности лечебных мероприятий:

o во всех случаях терапии бронходилататорами результат оценивается через 20 минут после их применения;

o стабильность состояния;

o уменьшение одышки и количества сухих хрипов в лёгких.

При терапии бронхиальной астмы противопоказано применение:

транквилизаторов и антигистаминных ЛС (угнетают кашлевой рефлекс);

наркотиков, диуретиков;

антибиотиков, новокаина (сенсибилизирующая активность);

аспирина, препаратов кальция (углубляют гипокалиемию);

дыхательных аналептиков (кордиамин, этимизол);

атропина и других холинолитиков (сгущают мокроту, сушат слизистую оболочку);

инфузии больших доз кровезаменителей.

Показания к госпитализации:

тяжёлый приступ бронхиальной астмы и астматический статус;

отсутствие эффекта от бронходилатационной терапии;

длительное использование системных глюкокортикоидов.

При купировании лёгкого и среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы пациент может быть оставлен дома.

Размещено на Allbest.ru

...