Современные методы лечения хронической сердечной недостаточности. Уровни доказательности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Современные методы лечения хронической сердечной недостаточности. Уровни доказательности

сердце недостаточность лечебный

В 1995 г. эксперты Американской коллегии кардиологов (АКК) и Американской ассоциации кардиологов (ААК) опубликовали рекомендации по оценке и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН). В 2001 г. Рабочей группой АКК/ААК подготовлен новый вариант рекомендаций, который опубликован в декабрьском номере журнала Journal of American College of Cardiology за 2001 г.

Как и в других руководствах экспертов АКК/ААК, все рекомендации по лечению ХСН излагаются в определенном порядке:

Класс I: Достоверные доказательства и / или единогласие в том, что данная процедура / метод лечения полезна и эффективна.

Класс II: Противоречивые данные или различные мнения относительно полезности / эффективности данной процедуры / метода.

Класс IIa: Большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности / эффективности данной процедуры / метода.

Класс IIb: Меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности / эффективности данной процедуры / метода.

Класс III: Достоверные доказательства и / или единогласие в том, что данная процедура / метод лечения бесполезна, не эффективна, а в некоторых случаях может быть вредной.

Рекомендации основываются на доказательствах, если таковые имеются. Различают три степени доказательности данных, на которых основываются рекомендации экспертов АКК/ААК. Уровень доказательности А - данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях. Уровень доказательности В-данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или в нерандомизированных исследованиях. Уровень доказательности C - рекомендации основаны на согласованном мнении специалистов.

Эксперты АКК/ААК определяют сердечную недостаточность (СН) как сложный клинический синдром, который может быть вызван любым структурным или функциональным заболеванием сердца, нарушающим способность желудочка наполняться кровью или изгонять ее. Основными проявлениями СН являются одышка и слабость, которые могут ограничивать физическую активность больного, и задержка жидкости, которая может привести к застою в легких и периферическим отекам. Те и другие расстройства могут вызывать нарушения функциональной способности и качества жизни больного, однако они не обязательно доминируют в клинической картине в одно и то же время. У некоторых больных имеются нарушения толерантности к нагрузке, но минимальные признаки задержки жидкости. Другие больные жалуются главным образом на отеки, однако практически не жалуются на одышку или слабость. Поскольку не у всех больных с CН имеет место перегрузка объемом ко времени первого или последующих обследований, лучше использовать термин «сердечная недостаточность», а не более старый термин «застойная сердечная недостаточность».

Стадии ХСН

A. Больные с высоким риском развития СН, поскольку у них имеется заболевание, которое тесно сочетается с разви тием СН. У таких больных нет явных структурных или функциональных изменений перикарда, миокарда или клапанов сердца и никогда не было признаков или симптомов СН. Системная артериальная гипертензия; ИБС; сахарный диабет, терапия кардиотоксическими препаратами или злоупотребление алкоголем в анамнезе; острый ревма тизм в анамнезе; кардиомиопатия в семейном анамнезе.

B. Больные, у которых никогда не было признаков или симптомов СН, но имеется структурное поражение сердца, которое тесно сочетается с развитием СН. Гипертрофия или фиброз ЛЖ; дилатация ЛЖ или сниже ние его сократимости; бессимптомный клапанный порок сердца; инфаркт миокарда в анамнезе.

C. Больные, у которых имеются или были в недавнем прошлом симптомы СН, связанные со структурным поражением сердца. Одышка или слабость, обусловленные систолической дисфункцией ЛЖ; бессимптомные больные, которые по лучают лечение в связи с имевшимися в прошлом симп томами СН.

D. Больные с выраженным структурным поражением сердца или выраженными симптомами СН в покое, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, и которые требуют применения специальных методов лечения. Больные, которые часто госпитализируются в связи с декомпенсацией ХСН и которых нельзя без опасения выписать из стационара; больные, находящиеся в стационаре в ожидании трансплантации сердца; больные, которые получают непрерывные внутривенные инфузии негликозидных инотропных препаратов для ослабления симптомов СН или присоединены к аппарату искусственного кровообращения; больные, находящиеся в хосписе для лечения ХСН.

В основе клинического синдрома СН могут лежать болезни перикарда, миокарда, эндокарда или крупных сосудов, однако у большинства больных с СН симптомы обусловлены нарушением функции левого желудочка (ЛЖ). СН может сопровождаться широким спектром нарушений функции ЛЖ, которые могут варьировать от преимущественно диастолической дисфункции до преимущественно систолической дисфункции. У многих больных с СН систолическая и диастолическая дисфункции сосуществуют. Отличительная особенность больных с преимущественно систолической дисфункцией - сниженная фракция выброса ЛЖ (обычно меньше 40%). Напротив, у больных с преимущественно диастолической дисфункцией обычно нарушены один или несколько показателей наполнения желудочков. Течение СН у больных с преимущественно диастолической дисфункцией может отличаться от такового у больных с преимущественно систолической дисфункцией и требовать иных подходов к лечению. Поэтому терапия ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией, рассматривается отдельно.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной СН примерно у 2/3 больных с систолической дисфункцией ЛЖ. У остальных больных имеется неишемическая кардиомиопатия, которая может либо иметь определенную причину (например, артериальная гипертензия, болезнь щитовидной железы, клапанный порок, злоупотребление алкоголем или миокардит), либо не иметь явной причины (например, идиопатическая дилатационная кардиомиопатия).

В течении ХСН эксперты АКК/ААК выделяют четыре стадии. Стадия A - больной с высоким риском развития СН, но без структурного поражения сердца. Стадия B - больной со структурным поражением сердца, у которого никогда не было симптомов СН (бессимптомная стадия ХСН). Стадия C - у больного имеются или были в недавнем прошлом симптомы СН, связанные со структурным поражением сердца (симптомная стадия ХСН). Стадия D - больной с терминальной стадией ХСН, который нуждается в специальном лечении, например, в непрерывной инфузии негликозидных инотропных средств или трансплантации сердца (терминальная стадия ХСН). Эта классификация дополняет, но не заменяет функциональной классификации NYHA, которая основывается главным образом на тяжести симптомов и применима лишь к больным со стадией заболевания C или D.

Лечебно-профилактические мероприятия у больных с высоким риском (стадия А)

Учитывая основные факторы риска развития ХСН, на стадии A эксперты АКК/ААК рекомендуют следующие направления терапии: 1) лечение артериальной гипертензии, в особенности с использованием диуретиков, b-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); 2) лечение сахарного диабета, которое наряду с сахароснижающими препаратами должно включать ингибиторы АПФ, по крайней мере у больных с высоким риском смерти от сердечно-сосудистых причин; 3) лечение атеросклероза с помощью гиполипидемических препаратов; 9) воздействие на факторы, которые могут вызывать повреждение сердца (например, ограничение курения, потребления спиртных напитков, запрет употребления кокаина, лечение гипертиреоза и др.). Следующие рекомендации предназначены для больных с высоким риском развития ХСН.

Класс I

1. Контроль за систолической и диастолической гипертензией в соответствии с современными рекомендациями (уровень доказательности А).

2. Лечение дислипидемии в соответствии с современными рекомендациями (уровень доказательности В).

3. Отказ от привычек, которые могут увеличить риск развития СН (например, от курения, потребления алкоголя и запрещенных лекарств) (уровень доказательности C).

4. Ингибиторы АПФ у больных с сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза, сахарным диабетом или артериальной гипертензией и сопутствующими сердечно-сосудистыми факторами риска (уровень доказательности В).

5. Контроль за частотой желудочкового ритма у больных с суправентрикулярными тахиаритмиями (уровень доказательности В).

6. Лечение болезней щитовидной железы (уровень доказательности С).

7. Периодическая оценка признаков и симптомов СН (уровень доказательности С).

Класс IIa

Неинвазивная оценка функции ЛЖ у больных с кардиомиопатией в семейном анамнезе или у тех, кто получал кардиотоксичные средства (уровень доказательности С).

Класс III

1. Физические тренировки для профилактики развития СН (уровень доказательности С).

2. Уменьшение потребления натрия с пищей в большей степени, чем это рекомендуется здоровым лицам без артериальной гипертензии или задержки жидкости (уровень доказательности С).

3. Рутинное определение дисфункции ЛЖ у больных без признаков и симптомов СН или признаков структурного поражения сердца (уровень доказательности С).

4. Рутинное использование пищевых добавок для профилактики развития структурного поражения сердца (уровень доказательности С).

Лечебно-профилактические мероприятия у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (стадия В).

На стадии В ХСН, т.е. прежде всего у больных с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ, эксперты АКК/ААК рекомендуют использовать ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы рекомендуют назначать больным, недавно перенесшим инфаркт миокарда, независимо от величины фракции выброса ЛЖ. Эти препараты также следует назначать больным с низкой фракцией выброса ЛЖ (<35-40%) вне зависимости от того, переносили они инфаркт миокарда или нет. У больных с гемодинамически значимым клапанным стенозом или регургитацией необходимо проводить оперативное лечение - протезирование или пластику клапанов. При тяжелой аортальной регургитации может быть полезной длительная терапия системными вазодилататорами (гидралазином, нифедипином и др.).

Следующие мероприятия рекомендуются у бессимптомных больных с дисфункцией ЛЖ.

Класс I

1. Применение ингибиторов АПФ у больных с инфарктом миокарда в анамнезе независимо от величины фракции выброса ЛЖ (уровень доказательности А).

2. Применение ингибиторов АПФ у больных со сниженной фракцией выброса ЛЖ независимо от того, был у них инфаркт миокарда или нет (уровень доказательности В).

3. Применение b-адреноблокаторов у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, независимо от величины фракции выброса ЛЖ (уровень доказательности А).

4. Применение b-адреноблокаторов у больных со сниженной фракцией выброса ЛЖ независимо от того, был у них инфаркт миокарда или нет (уровень доказательности В).

5. Протезирование клапана или его пластика у больных с гемодинамически значимым клапанным стенозом или регургитацией (уровень доказательности В).

6. Регулярная оценка признаков и симптомов СН (уровень доказательности С).

7. Мероприятия класса I, рекомендованные для больных на стадии А (уровни доказательности А, В и C).

Класс IIa

Длительная терапия системными вазодилататорами у больных с выраженной аортальной регургитацией (уровень доказательности В).

Класс III

1. Лечение дигоксином у больных с дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом (уровень доказательности С).

2. Уменьшение потребления натрия с пищей в большей степени, чем это рекомендуется здоровым лицам без артериальной гипертензии или задержки жидкости (уровень доказательности С).

3. Физические тренировки для профилактики развития СН (уровень доказательности С).

4. Рутинное использование пищевых добавок для лечения структурного поражения сердца или профилактики развития симптомов СН (уровень доказательности С).

5. Уменьшение потребления натрия с пищей в большей степени, чем это рекомендуется здоровым лицам без артериальной гипертензии или задержки жидкости (уровень доказательности С).

6. Рутинное определение дисфункции ЛЖ у больных без признаков и симптомов СН или признаков структурного поражения сердца (уровень доказательности С).

7. Рутинное использование пищевых добавок для профилактики развития структурного поражения сердца (уровень доказательности С).

Лечебно-профилактические мероприятия у больных с симптомной дисфункцией ЛЖ (стадия С)

В лечении симптомных больных с систолической дисфункцией ЛЖ (стадия С) важное место занимают общие мероприятия, которые усиливают эффективность и безопасность медикаментозной терапии. Так, умеренное ограничение потребления натрия с пищей вместе с ежедневными измерениями массы тела помогает обходится наименьшими эффективными дозами диуретиков. Иммунизация вакциной против гриппа и пневмококка позволяет снизить риск респираторных инфекций. Три класса лекарственных препаратов могут обострять синдром СН и потому не должны применяться у большинства больных: 1) антиаритмические препараты (за исключением амиодарона); 2) антагонисты кальция (за исключением амлодипина); и 3) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

У больных с ХСН следует тщательно следить за изменениями сывороточных уровней калия и предпринимать необходимо меры, чтобы предотвратить развитие как гипокалиемии, так и гиперкалиемии, поскольку и та, и другая могут оказывать неблагоприятное влияние на возбудимость и проводимость сердца и приводить к внезапной смерти. Активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы может вызывать гипокалиемию, а большинство препаратов, применяемых для лечения СН, могут вызывать изменения сывороточных уровней калия. Между тем даже умеренное снижение сывороточного калия увеличивает риск развития осложнений при лечении сердечными гликозидами и антиаритмическими препаратами. С другой стороны, даже умеренное повышение сывороточного калия может ограничивать использование лекарственных препаратов, о которых известно, что они способны увеличивать продолжительность жизни больных с ХСН (например, ингибиторы АПФ, спиронолактон). Поэтому, по мнению специалистов, у больных с ХСН сывороточные уровни калия не должны ни снижаться ниже 3,5-3,8 ммоль/л, ни повышаться выше 5,2-5,5 ммоль/л, хотя такие уровни калия могут оставаться в пределах нормальных значений для многих лабораторий.

Из общих мероприятий у больных с ХСН, возможно, наиболее эффективными и в то же время требующими наименьших затрат являются тщательное соблюдений рекомендаций по питанию и приему лекарственных препаратов. Ибо несоблюдение диеты и регулярности приема препаратов может привести к быстрому и значительному изменению клинического состояния больного, а увеличение массы тела и небольшие изменения симптомов часто наблюдаются за несколько дней до развития острой декомпенсации ХСН, требующей интенсивной терапии или госпитализации. Обучение больного и членов семьи, которые за ним ухаживают, может уменьшить вероятность несоблюдения предписаний лечащего врача и привести к раннему обнаружению таких изменений массы тела или клинического состояния, которые требуют коррекции терапии. При своевременной коррекции терапии часто можно предупредить развитие острой декомпенсации СН и госпитализации больного.

Значительное место в рекомендациях экспертов АКК/ААК уделяется медикаментозной терапии симптомных больных с систолической дисфункцией ЛЖ (стадия С ХСН). По их мнению, большая часть больных с ХСН, как правило, должны получать комбинацию из препаратов четырех различных классов - диуретик, ингибитор АПФ, b-адреноблокатор и сердечный гликозид, обычно дигоксин.

Диуретики.

Больные с признаками застоя жидкости должны получать петлевой (или тиазидный) диуретик до достижения эуволемического состояния, после чего терапию диуретиками нужно продолжать, чтобы предупредить рецидив задержки жидкости. Диуретики вызывают симптоматическое улучшение быстрее, чем другие препараты, используемые при лечении ХСН. Под влиянием диуретиков застойные явления в легких и периферические отеки исчезают в течение нескольких часов или дней, тогда как клинические эффекты сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов могут проявляться лишь спустя недели или месяцы. Диуретики - единственный класс препаратов из используемых при лечении ХСН, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости. Хотя сердечные гликозиды и низкие дозы ингибиторов АПФ могут увеличивать экскрецию натрия с мочой, лишь немногие больные с ХСН могут сохранять натриевый баланс без применения диуретиков. Попытки назначить ингибиторы АПФ вместо диуретиков могут привести к появлению застоя в легких и периферических отеков. С другой стороны, диуретики сами по себе не способны поддерживать стабильное клиническое состояние больных с ХСН в течение длительного времени. Но риск декомпенсации ХСН значительно снижается, если диуретики назначаются в комбинации с дигоксином, ингибитором АПФ и b-адреноблокатором. Выбор оптимальной дозы петлевого (или тиазидного) диуретика является ключевым элементом успешного применения других лекарственных препаратов, используемых для лечения ХСН. Так, использование неоправданно низких доз диуретиков может привести к задержке жидкости, которая может ослабить эффективность ингибиторов АПФ и увеличить риск декомпенсации при лечении b-адреноблокаторами. С другой стороны, применение неоправданно высоких доз диуретиков может привести к уменьшению объема циркулирующей крови и тем самым к увеличению риска развития гипотонии при лечении ингибиторами АПФ и вазодилататорами и риска почечной недостаточности при лечении ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Эксперты АКК/ААК рекомендуют назначать диуретики всем больным с признаками задержки жидкости и большинству больных с указаниями на задержку жидкости в анамнезе. Как правило, диуретики следует комбинировать с ингибитором АПФ и b-адреноблокатором (обычно с дигоксином). В амбулаторных условиях терапию диуретиками начинают с назначения низких доз препаратов, которые в дальнейшем повышают в зависимости от количества выделяемой мочи. Как правило, масса тела в начале терапии диуретиками должна снижаться не более чем на 0,5-1,0 кг в день. Одновременно ограничивать потребление натрия с пищей до 3 г/сут. Резистентность к высоким дозам диуретиков у больных с ХСН может развиваться по трем основным причинам: 1) потребление больным больших количеств натрия с пищей; 2) совместное назначение НПВС, включая ингибиторы циклооксигеназы-2 и 3) значительное нарушение функции почек или снижение их перфузии. Для преодоления резистентности к диуретикам обычно используется внутривенное введение диуретиков (в том числе в виде непрерывной инфузии), комбинирование двух или трех препаратов с разным механизмом действия (например, фуросемида и метолазона) или комбинирование диуретиков с негликозидными инотропными средствами (например, с допамином).

Ингибиторы АПФ

Более чем в 30 плацебо-контролируемых исследованиях, в которых принимали участие более 7000 больных, продемонстрирована способность ингибиторов АПФ улучшать прогноз жизни и уменьшать потребность в госпитализации у больных с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от пола и возраста, этиологии СН, функционального класса и степени дисфункции ЛЖ. Кроме того, ингибиторы АПФ ослабляют симптомы СН, улучшают клиническое состояние и самочувствие больных с ХСН.

Ингибиторы АПФ следует как можно раньше назначать всем больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к их применению или указаний на непереносимость ингибиторов АПФ в анамнезе. Ингибиторы АПФ, как правило, назначают вместе с

b-адреноблокатором (обычно с дигоксином). Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), поскольку диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения развития периферических отеков и застоя в легких. Ингибиторы АПФ более предпочтительны для длительной терапии ХСН, чем блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов или комбинация прямых вазодилаторов (например, гидралазина и изосорбида динитрата). Ингибиторы АПФ не следует назначать больным, у которых они когда-либо вызывали опасные для жизни побочные эффекты (ангионевротический отек или анурическую почечную недостаточность) или во время беременности. С большой осторожностью ингибиторы АПФ применяют у больных с выраженной гипотонией (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.), со значительным повышением содержания креатинина в сыворотке (больше 3 мг/дл), с двусторонними стенозами почечных артерий или гиперкалиемией (больше 5,5 ммоль/л). Не следует начинать терапию ингибиторами АПФ у больных с артериальной гипотонией, у которых высок немедленный риск кардиогенного шока. Эксперты АКК/ААК рекомендуют в первую очередь назначать те ингибиторы АПФ,

способность которых улучшать прогноз у больных с ХСН продемонстрирована в контролируемых клинических исследованиях (т.е. каптоприл, эналаприл, лизиноприл и рамиприл). Доза ингибитора АПФ определяется не в зависимости от терапевтического эффекта, но постепенно повышается до «целевой», которая была установлена в контролируемых клинических исследованиях. Как только достигнута «целевая» или максимально переносимая доза ингибитора АПФ, терапию продолжают неопределенно долгое время. Клиническое улучшение может проявиться лишь через несколько недель или месяцев после начала терапии. Терапию ингибиторами АПФ продолжают даже в тех случаях, когда клинического улучшения не наступает, поскольку ингибиторы АПФ все равно снижают риск смерти или госпитализации. В одном крупном многоцентровом исследовании сравнивали эффективность низких и высоких доз ингибитора АПФ у больных с ХСН. Высокие дозы ингибитора АПФ в большей степени снижали риск госпитализации, чем низкие дозы, однако разные дозы оказывали одинаковое влияние на клинические проявления СН и смертность больных с ХСН. Поэтому врачи должны знать, что даже если из-за плохой переносимости «целевые» дозы ингибиторов АПФ не могут быть достигнуты, нет оснований отказываться от применения ингибиторов АПФ в более низких дозах, ибо различия в эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ не очень значительные. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека).

НПВС могут ослаблять благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и усиливать их нежелательные эффекты у больных с ХСН. Поэтому у больных с ХСН по возможности следует избегать использования НПВС.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что у больных с декомпенсацией ХСН гипотензивные эффекты ингибиторов АПФ могут ослаблять натрийуретическое действие петлевых и тиазидных диуретиков и противодействовать прессорным эффектам вазоконстрикторных препаратов, вводимых внутривенно. Поэтому у такого рода больных лучше на время отменить ингибиторы АПФ; после стабилизации клинического состояния терапию ингибиторами АПФ возобновляют.

При ретроспективном анализе результатов контролируемых клинических исследований обнаружено, что аспирин может ослаблять благоприятные эффекты ингибиторов АПФ. Клиническое значение отрицательного взаимодействия между аспирином и ингибиторами АПФ не известно. Многие врачи его отрицают и продолжают использовать аспирин у больных, получающих ингибиторы АПФ. Другие врачи больным, получающим ингибиторы АПФ, вместо аспирина предпочитают назначать неаспириновый антитромбоцитарный препарат клопидогрель, который не ослабляет гемодинамических эффектов ингибиторов АПФ. Наконец, третьи отменяют аспирин у больных с ХСН, получающих ингибиторы АПФ, ссылаясь на то, что нет доказательств, что аспирин снижает риск ишемических событий у больных с ХСН.

Самые частые побочные эффекты ингибиторов АПФ у больных с ХСН - это гипотония и головокружение. После приема ингибиторов АПФ бессимптомное снижение АД наблюдается почти у всех больных, однако о гипотонии обычно говорят лишь в тех случаях, когда снижение АД сопровождается ортостатическими симптомами, нарушениями функции почек, расстройствами зрения или обмороком. Наиболее часто гипотония встречается в первые дни после начала терапии, особенно у больных гиповолемией, недавним выраженным диурезом или значительной гипонатриемией (меньше 130 ммоль/л).

Симптомная гипотония после приема первых доз ингибитора АПФ совсем не обязательно рецидивируется при повторном приеме препарата в той же дозе. Однако можно свести к минимуму риск рецидивирования гипотензивных реакций, если уменьшить дозу диуретиков и (или) снять ограничения с потребления натрия с пищей, чтобы ослабить активацию ренин-ангиотензиновой системы.

Ингибиторы АПФ могут вызывать функциональную почечную недостаточность, поскольку они устраняют констрикцию эфферентных артериол почечных клубочков, благодаря которой клубочковая фильтрация поддерживается на должном уровне в условиях гипоперфузии почек. Риск развития азотемии особенно высок у больных с высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы, которая обеспечивает нормальное функционирование почек (т.е. у больных с ХСН IV функционального класса или с гипонатриемией). Значимое повышение сывороточного креатинина (больше чем на 0,3 мг/дл) при назначении ингибиторов АПФ наблюдается у 15-30% больных с тяжелой ХСН, но лишь у 5-15% больных с легкой и умеренной степенями ХСН. Риск азотемии также повышен у больных с двусторонними стенозами почечных артерий или у тех, кто принимает НПВС. Функция почек обычно улучшается после снижения дозы совместно принимаемого диуретика, что позволяет продолжать терапию ингибиторами АПФ. Однако если уменьшение дозы диуретика у больного с задержкой жидкости невозможно, терапию ингибиторами АПФ рекомендуется продолжать, несмотря на умеренную степень азотемии.

Гиперкалиемия может встречаться при лечении ингибиторами АПФ и вызывать нарушения внутрисердечной проводимости. Как правило, гиперкалиемия развивается у больных с нарушенной функцией почек или у тех, кто получает препараты калия или калийсберегающие диуретики, особенно если они страдают сахарным диабетом.

Сухой персистирующий кашель является наиболее частой причиной отмены ингибиторов АПФ. Кашель встречается у 5-10% больных белой расы, но почти у 50% китайцев. Он исчезает в течение 1-2 нед после отмены ингибитора АПФ и появляется вновь в течение нескольких дней после возобновления терапии. Лечащий врач должен предупредить больного с ХСН о важности продолжения терапии ингибитором АПФ, несмотря на кашель. Лишь в тех случаях, когда кашель персистирующий и мучительный, врач должен отменить ингибитор АПФ и назначить альтернативную терапию (например, блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов).

Ангионевротический отек встречается менее чем у 1% больных, у негров чаще, чем у белых. Поскольку ангионевротический отек может представлять угрозу жизни больного, необходимо установить его связь с применением ингибитора АПФ. Ингибиторы АПФ не следует назначать больным с ангионевротическим отеком в анамнезе.

Блокаторы b-адренорецепторов

Основной механизм действия b-адреноблокаторов при ХСН заключается в ослаблении неблагоприятных эффектов активации симпатической нервной системы. На ранних стадиях ХСН активация симпатической нервной системы направлена на поддержание деятельности пораженного сердца, однако длительная активация этой системы дает ряд неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему и почки. Например, вызывая периферическую вазоконстрикцию и нарушая экскрецию натрия почками, она может приводить к увеличению объемов желудочков и давления в их полостях. Норадреналин может также вызывать гипертрофию миокарда и в то же время ограничивает способность коронарных артерий доставлять кровь к утолщенной стенке желудочков, что приводит к развитию ишемии миокарда. Активация симпатической нервной системы может также провоцировать развитие аритмий, поскольку она повышает автоматизм кардиомиоцитов, усиливая триггерную активность сердца и способствуя развитию гипокалиемии. Норадреналин может также увеличивать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и потенцировать активность или эффекты других нейрогормональных систем. Наконец, стимулируя рост и оксилительный стресс в высокодифференцированных клетках, норадреналин может вызывать запрограммированную гибель клеток, или апоптоз. Эти нежелательные эффекты активации симпатической нервной системы опосредуются a1-, b1- и b2-адренергическими рецепторами.

Установлено, что при лечении ХСН эффективны как b-адреноблокаторы, которые обладают избирательностью в отношении b1-адренорецепторов (например, бисопролол и метопролол), так и препараты, которые одновременно блокируют a1-, b1- и b2-адренергические рецепторы, например карведилол.

Более чем в 20 плацебо-контролируемых клинических исследованиях, в которых принимали участие более 10 000 больных с ХСН, продемонстрирована способность b-адреноблокаторов улучшать прогноз жизни и уменьшать потребность в госпитализации у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, получающих ингибиторы АПФ и диуретики в комбинации с дигоксином или без него. Эффективность применявшихся b-адреноблокаторов не зависела от пола и возраста больных, этиологии СН, функционального класса и степени дисфункции ЛЖ. Кроме того, b-адреноблокаторы, подобно ингибиторам АПФ, могут ослаблять симптомы СН, улучшать клиническое состояние и общее самочувствие больных с ХСН.

Эксперты АКК/ААК рекомендуют как можно раньше назначать b-адреноблокаторы всем стабильным больным с систолической дисфункцией ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к их применению или указаний на непереносимость в анамнезе. Как правило, b-адреноблокаторы следует назначать в комбинации с ингибитором АПФ и обычно с дигоксином. Не обязательно использовать высокие дозы ингибитора АПФ в комбинации с b-адреноблокатором, поскольку в большинстве исследований по изучению эффективности и безопасности b-адреноблокаторов при ХСН больные не получали высоких доз ингибиторов АПФ. Более того, у больных, получающих низкие дозы ингибитора АПФ, добавление b-адреноблокатора вызывает большее симптоматическое улучшение и большее снижение риска смерти, чем повышение дозы ингибитора АПФ, даже до рекомендуемой «целевой». Не рекомендуется назначать b-адреноблокаторы без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), так как диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения задержки жидкости, которая возможна в начале терапии b-адреноблокаторами.

b-Адреноблокаторы назначают вне зависимости от функционального класса СН. Однако для терапии b-адреноблокаторами не подходят больные, госпитализированные в палату интенсивной терапии или недавно получавшие внутривенные инфузии негликозидных инотропных препаратов. До назначения b-адреноблокатора у больных с ХСН не должно быть выраженных признаков задержки жидкости. Во всех этих случаях необходимо вначале усилить терапию СН (например, повысить дозы диуретиков), а затем после стабилизации клинического состояния вновь вернуться к вопросу о назначении b-адреноблокатора. Применение b-адреноблокаторов противопоказано у больных с бронхоспастическими заболеваниями легких, симптомной брадикардией и атриовентрикулярной блокадой II-III степени (если только им не имплантирован электрокардиостимулятор).

Эксперты АКК/ААК рекомендуют использовать в первую очередь те b-адреноблокаторы, эффективность которых установлена в контролируемых клинических исследованиях, т.е. бисопролол, карведилол и метопролол (в обычной и ретардной формах). Терапию начинают с назначения очень низких доз b-адреноблокатора, которые в зависимости от переносимости повышают до «целевых». Врачу следует посоветовать больному ежедневно измерять массу тела, чтобы своевременно распознать задержку жидкости, которая может возникать в начале терапии b-адреноблокаторами. При увеличении массы тела следуют повысить дозу диуретика и добиться возвращения массы тела к исходному уровню. Как и в случае с ингибиторами АПФ, клиническое улучшение может проявиться лишь через 2-3 мес после начала терапии b-адреноблокаторами. Даже если клинического улучшения не наступает, терапию b-адреноблокаторами продолжают неопределенно долгое время в «целевых» или максимально переносимых дозах, поскольку b-адреноблокаторы снижают риск развития серьезных клинических событий вне зависимости от влияния на клиническое состояние больных с ХСН. Внезапное прекращение терапии b-адреноблокаторами может привести к острой декомпенсации ХСН, и его не следует допускать. Поскольку длительная (более 3 мес) терапия b-адреноблокаторами снижает риск декомпенсации ХСН, ее прекращение после эпизода декомпенсации не уменьшает, а может даже увеличить вероятность развития декомпенсации в будущем. Поэтому если у больного появляется задержка жидкости, с клиническими симптомами или без них, то целесообразно продолжать терапию b-адреноблокаторами и одновременно повысить дозу диуретика. Лишь при выраженной декомпенсации, которая проявляется гипоперфузией или требует внутривенного введения негликозидных инотропных препаратов, b-адреноблокатор временно отменяют до стабилизации состояния больного. Для внутривенной инфузионной терапии лучше использовать негликозидные инотропные препараты, которые действуют независимо от b-адренорецепторов (т.е. например, такой ингибитор фосфодиэстеразы, как милринон). После стабилизации состояния больного терапию b-адреноблокаторами возобновляют. В начале терапии b-адреноблокаторами четыре типа побочных реакций требуют особого внимания и лечения: 1) задержка жидкости и декомпенсация; 2) слабость; 3) брадикардия и блокады сердца и 4) гипотония. В начале терапии b-адреноблокаторы могут вызывать задержку жидкости, которая обычно бессимптомна и выявляется преимущественно на основании увеличения массы тела. Иногда задержка жидкости бывает такой выраженной, что проявляется декомпенсацией ХСН. Больные с задержкой жидкости до лечения b-адреноблокаторами имеют наибольший риск задержки жидкости во время терапии. Поэтому лечащий врач должен исключить гиперволемии у больного с ХСН до начала терапии b-адреноблокаторами. Более того, врач должен тщательно следить за изменениями массы тела больного с признаками и симптомами декомпенсации ХСН и повышать дозу диуретика при подозрении на задержку жидкости. Ни задержка жидкости, ни признаки и симптомы декомпенсации ХСН обычно не являются основанием для постоянной отмены b-адреноблокаторов. Терапия b-адреноблокаторами может сопровождаться общей слабостью. Во многих случаях слабость исчезает самостоятельно в течение нескольких недель, однако у некоторых больных она может ограничить дальнейшее повышение дозы b-адреноблокатора и даже потребовать отмены препарата. Слабость обычно уменьшается, если снизить дозу b-адреноблокатора или диуретика. Однако b-адреноблокатор необходимо отменить, если слабость сопровождается признаками периферической гипоперфузии. Вызываемые b-адреноблокаторами замедление ЧСС и нарушения внутрисердечной проводимости обычно бессимптомные и потому не требуют лечения. Однако если брадикардия сопровождается головокружением или развивается блокада сердца II-III степени, врач должен уменьшить дозу b-адреноблокатора. У некоторых больных с ХСН польза от применения b-адреноблокатора может быть столь значительной, что оправдывает имплантацию электрокардиостимулятора в тех случаях, когда даже низкие дозы b-адреноблокатора вызывают симптомную брадикардию. b-Адреноблокаторы, в особенности препараты, обладающие одновременно a1-блокирующей активностью, могут вызывать артериальную гипотонию, которая обычно бессимптомна. Иногда вызываемая b-адреноблокаторами гипотония сопровождается головокружением или расстройствами зрения. Для карведилола, b-адреноблокатора с a1-блокирующими свойствами, эти сосудорасширяющие побочные эффекты, как правило, обычно наблюдаются в течение 24-48 ч после приема первой дозы препарата или первого повышения дозы препарата и обычно ослабевают при повторном приеме той же дозы препарата. Чтобы свести к минимуму риск развития гипотонии у больных с ХСН, b-адреноблокатор и ингибитор АПФ рекомендуется назначать в различное время суток. Если это не помогает, можно на время снизить дозу ингибитора АПФ. Симптомы гипотонии также могут ослабевать при снижении дозы диуретика у больных с гиповолемией. Однако в отсутствие гиповолемии снижение дозы диуретика может увеличить риск задержки жидкости и связанных с ней осложнений.

Сердечные гликозиды

В основе эффектов сердечных гликозидов у больных с ХСН лежит их способность тормозить активность натрий-калиевой АТФазы в кардиомиоцитах и таким образом увеличивать сократимость миокарда. Поэтому многие годы пользу сердечных гликозидов при ХСН связывали исключительно с их положительным инотропным действием. Недавние исследования показали, что сердечные гликозиды также тормозят активность натрий-калиевой АТФазы в афферентных волокнах блуждающего нерва и почечных канальцах. В первом случае это вызывает сенсибилизацию барорецепторов сердца, что в свою очередь приводит к ослаблению активности симпатической нервной системы. Во втором случае уменьшается реабсорбция натрия в почечных канальцах, что ведет к увеличению доставки натрия к дистальным канальцам, где он вызывает снижение секреции ренина. Поэтому предполагают, что при ХСН действие сердечных гликозидов связано в основном с ослаблением активации нейрогуморальных систем, а не с повышением сократимости миокарда. В нескольких плацебо-контролируемых клинических исследованиях показано, что лечение дигоксином в течение 1-3 мес может ослаблять симптомы СН, улучшать качество жизни больных и повышать толерантность к физической нагрузке у больных с ХСН легкой и умеренной степени тяжести. Благоприятные эффекты дигоксина не зависят от ритма сердечных сокращений, этиологии ХСН (ишемическая или неишемическая кардиомиопатия) и сопутствующей терапии (с ингибиторами АПФ или без них). В длительном исследовании DIG (1997), включавшем преимущественно больных с ХСН II-III функционального класса, терапия дигоксином в течение 2-5 лет оказывает минимальное влияние на смертность, однако умеренно снижает общую частоту случаев смерти и госпитализации. Эксперты АКК/ААК рекомендуют назначать дигоксин при ХСН в комбинации с диуретиком, ингибитором АПФ и b-адреноблокатором. Дигоксин можно назначать, не дожидаясь клинических эффектов от терапии ингибитором АПФ или b-адреноблокатором. С другой стороны, можно начать терапию с назначения ингибитора АПФ и b-адреноблокатора, а дигоксин добавлять лишь в тех случаях, когда нейрогуморальные антагонисты не дают достаточного эффекта. Если больной принимает дигоксин, но и не получает ингибитора АПФ и b-адреноблокатора, ему следует назначить нейрогуморальные антагонисты, но дигоксин при этом не отменять. Дигоксин часто назначают больным с ХСН и постоянной формой мерцания предсердий, однако есть данные, что b-адреноблокаторы более эффективно контролируют желудочковый ритм, особенно при физической нагрузке. Не следует назначать дигоксин больным с дисфункцией синусового узла или значительной атриовентрикулярной блокадой (если только им не имплантирован постоянный электрокардиостимулятор). Требуется осторожность при лечении дигоксином у больных, которые получают другие лекарственные препараты, способные тормозить функцию синусового узла или атриовентрикулярное проведение (например, амиодарон или b-адреноблокатор). Дигоксин - единственный сердечный гликозид, эффективность и безопасность которого при ХСН изучены в плацебо-контролируемых исследованиях. Поэтому в подавляющем большинстве случаев нет оснований использовать при лечении ХСН другие сердечные гликозиды. Начальная и поддерживающая дозы дигоксина, как правило, составляет 0,125-0,25 мг/сут. Низкие дозы (0,125 мг в день или через день) следует назначать больным старше 70 лет, с нарушенной функцией почек и с низкой «сухой» массой тела. Более высокие дозы (например, 0,375-0,50 мг/сут) редко используются или бывают необходимыми при лечении ХСН. Нет оснований для использования насыщающих доз дигоксина в начале терапии ХСН. Хотя врачи нередко считают, что сердечные гликозиды часто вызывают побочные эффекты, дигоксин в рекомендуемых в настоящее время дозах в большинстве случаев хорошо переносится больными. Серьезные побочные эффекты развиваются преимущественно тогда, когда дигоксин назначают в высоких дозах. Однако, как было сказано, высокие дозы дигоксина совесем не обязательны для достижения клинических эффектов. Основными побочными эффектами сердечных гликозидов являются нарушения ритма сердца (например, экстрасистолии, аритмии, развивающиеся по механизму повторного входа возбуждения и блокады сердца), желудочно-кишечные расстройства (например, анорексия, тошнота и рвота), неврологические жалобы (например, расстройства зрения, дизориентация и спутанность сознания). При дигиталисной интоксикации сывороточные концентрации дигоксина часто превышают 2 нг/мл, однако интоксикация может развиваться и при более низких концентрациях дигоксина, особенно если одновременно имеется гипокалиемия, гипомагниемия или гипотиреоз. Совместное применение хинидина, верапамила, спиронолактона, флекаинида, пропафенона или амиодарона может приводить к повышению сывороточных концентраций дигоксина и тем самым увеличивать вероятность развития дигиталисной интоксикации. Поэтому дозу дигоксина рекомендуется снизить, если предполагается назначение указанных лекарственных препаратов. Кроме того, низкая «сухая» масса тела и нарушение функции почек могут также повышать сывороточные концентрации дигоксина, которыми объясняют повышенный риск развития дигиталисной интоксикации у больных пожилого возраста. Наряду с этими хорошо известными побочными эффектами дигоксин даже при так называемых терапевтических сывороточных концентрациях (0,7-2 нг/мл) может вызывать неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты, хотя в таких концентрациях он, по-видимому, хорошо переносится больными с ХСН. Так, в крупном длительном исследовании DIG (1997) терапия дигоксином в терапевтических концентрациях сопровождалась повышением частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми событиями (другими, чем декомпенсация ХСН) и повышенным риском смерти от аритмий или инфаркта миокарда. Эти неблагоприятные эффекты дигоксина уравновешивают любой благоприятный эффект препарата на выживаемость, связанный с его влиянием на течение и исходы ХСН. Поэтому не исключается, что дигоксин в тех дозах и сывороточных концентрациях, которые врачи обычно считают безопасными, может оказывать неблагоприятное влияние на сердце. Наряду с диуретиками, ингибиторами АПФ, b-адреноблокаторами и сердечными гликозидами у некоторых больных с ХСН рекомендуется использование других классов лекарственных препаратов, таких как блокаторы альдостероновых рецепторов, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, прямые вазодилататоры (гидралазин, изосорбида динитрат).

Блокаторы альдостероновых рецепторов

Кратковременная терапия ингибиторами АПФ и блокаторами АТ-1-ангиотензиновых рецепторов может снижать циркулирующие уровни альдостерона. Тем не менее не известно, остаются ли уровни альдостерона пониженными при длительной терапии. Отсутствие такого эффекта может быть важным потому, что экспериментальные данные дают основание предполагать, что альдостерон может оказывать неблагоприятные эффекты на структуру и функцию сердца, независимо и в дополнение к неблагоприятным эффектам, вызываемым ангиотензином II.

Спиронолактон - единственный блокатор альдостероновых рецепторов, доступный в США для клинического использования. В крупном длительном исследовании RALES (1999) показано, что добавление низких доз спиронолактона (до 50 мг/сут) к стандартной терапии, включающей ингибитор АПФ, снижает риск смерти и госпитализации у больных с ХСН IV функционального класса (в настоящем или недавнем прошлом). Наиболее выраженные эффекты наблюдались у больных, которые одновременно получали дигоксин и особенно b-адреноблокатор. Самыми значительными побочными эффектами спиронолактона в клинических исследованиях были гиперкалиемия и гинекомастия (у мужчин).

Спиронолактон в низких дозах рекомендуется применять для лечения больных с ХСН IV функционального класса (в настоящем или в недавнем прошлом), у которых комбинация дигоксина, диуретиков, ингибитора АПФ и обычно b-адреноблокатора недостаточно эффективна. До назначения спиронолактона сывороточные уровни калия у таких больных не должны быть выше 5 ммоль/л, а сывороточные уровни креатинина - выше 2,5 мг/дл. За обоими биохимическими показателями необходимо также тщательно наблюдать во время лечения спиронолактоном. В любое время терапия спиронолактоном может осложниться гиперкалиемией, которая может привести к угрожающим жизни брадиаритмиям. Поэтому в начале лечения спиронолактоном следует отменить калиевые добавки или снизить их дозы. Если сывороточные уровни калия повысятся выше 5,4 ммоль/л, дозу спиронолактона необходимо уменьшить. Препарат отменяют в случае развития значительной гиперкалиемии или гинекомастии. Место спиронолактона в лечении больных с ХСН легкой и умеренной степени тяжести не определено, поэтому применение препарата у такого рода больных не рекомендуется.

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов

Альтернативой ингибиторам АПФ в подавлении неблагоприятных эффектов ангиотензина II могут служить блокаторы АТ-ангиотензиновых рецепторов. Эти препараты разрабатывались в 80-90-е годы прошлого века, когда считалось, что если подавить активность ренин-ангиотензиновой системы, не влияя при этом на активность кининазы, то тем самым можно сохранить все благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и в то же время свести к минимуму их побочные эффекты. Это мнение основывалось на предположении о том, что благоприятные эффекты ингибиторов АПФ связаны с уменьшением образования ангиотензина II, тогда как их побочные эффекты связаны с накоплением кининов. Однако теперь стало ясно, что это не совсем так. Многие побочные эффекты ингибиторов АПФ в действительности связаны с уменьшением образования ангиотензина II, а некоторые считают, что их благоприятные эффекты связаны с накоплением кининов. В настоящее время доступны несколько блокаторов АТ-ангиотензиновых рецепторов. В ряде плацебо-контролируемых исследований показано, что длительная терапия блокаторами АТ-ангиотензиновых рецепторов вызывает гемодинамические, нейрогормональные и клинические эффекты, которые сходны с таковыми при лечении ингибиторами АПФ. В пробном исследовании ELITE (1997) обнаружено, что блокатор АТ-ангиотензиновых рецепторов, возможно, оказывает более благоприятное влияние на смертность больных с ХСН, чем ингибиторы АПФ. К сожалению, эти данные не были подтверждены во втором рандомизированном исследовании ELITE II (2000). По сводным данным этих двух исследований, отмечена тенденция к лучшей выживаемости больных с ХСН при лечении ингибитором АПФ по сравнению с лечением блокатором АТ-ангиотензиновых рецепторов. Эффективность использования блокаторов АТ-ангиотензиновых рецепторов в дополнение к стандартной терапии ХСН (включая ингибиторы АПФ) оценивали в рамках крупного исследования Val-HeFT (2000). По предварительным данным, вальзартан в целевой дозе 160 мг/сут уменьшает общее число смерти и других неблагоприятных исходов (включая внезапную смерть, госпитализацию и внутривенное введение инотропных или вазодилатирующих препаратов для лечения СН). Общая смертность не снизилась при лечении вальзартаном. Анализ результатов исследования Val-HeFT по подгруппам, которые следует интерпретировать с большой осторожностью, показал, что у больных с ХСН, уже получавших как b-адреноблокатор, так и ингибитор АПФ, добавление вальзартана не приводит к снижению риска неблагоприятных исходов. По мнению экспертов АКК/ААК, в настоящее время нет оснований считать, что блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов по эффективности эквивалентны или превосходят ингибиторы АПФ при ХСН. Поэтому эти препараты не следует использовать для лечения ХСН у больных, которые раньше не получали ингибиторов АПФ, и ими не следует заменять ингибиторы АПФ у больных, которые удовлетворительно переносят ингибиторы АПФ. Вместо ингибиторов АПФ блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется назначать главным образом у больных, у которых ингибиторы АПФ вызывают ангионевротический отек или мучительный кашель. Подобно ингибиторам АПФ, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов вызывают гипотонию, нарушение функции почек и гиперкалиемии. Роль блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов в лечении ХСН как дополнительных препаратов к терапии ингибиторами АПФ неясна. Во всяком случае, есть данные, которые свидетельствуют о том, что бесполезно назначение блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов больным с ХСН, которые уже получают комбинацию ингибитора АПФ и b-адреноблокатора. Пока же эксперты АКК/ААК рекомендуют добавлять b-адреноблокатор, а не блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов больным с ХСН, которые получают ингибитор АПФ. Не рекомендуется назначать блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов больным, которые получают комбинацию ингибитора АПФ и b-адреноблокатора.

Гидралазин и изосорбида динитрат

Основанием для комбинирования изосорбида динитрат и гидралазина при ХСН послужили синергизм их сосудорасширяющих эффектов на периферические артерии. Недавно показано, что гидралазин и изосорбида динитрат могут оказывать благоприятные эффекты, действуя также на биохимическом и генетическом уровнях. Нитраты могут тормозить аномальный рост миокарда и сосудов и тем самым ослаблять процесс ремоделирования желудочков. Теоретически гидралазин может влиять на биохимические и молекулярные механизмы, ответственные за прогрессирование ХСН, а также предотвратить развитие толерантности к нитратам. В одном крупномасштабном плацебо-контролируемом исследовании V-HeFT I (1986) показано, что у больных с ХСН, получающих дигоксин и диуретики, использование комбинации гидралазина (до 300 мг/сут) и изосорбида динитрата (до 160 мг/сут) снижает смертность, но не потребность в госпитализации. Однако в другом исследовании ингибитор АПФ несколько более эффективно увеличивал продолжительность жизни больных с ХСН, чем комбинация гидралазина и изосорбида динитрата (исследования V-HeFT II (1991). В обоих исследованиях использование гидралазина и изосорбида динитрата часто сопровождалось развитием побочных эффектов (главным образом головной болью и желудочно-кишечными расстройствами) и у многих больных не удавалось достигнуть целевых доз препаратов. Эффективность добавления гидралазина и изосорбида динитрата к терапии ингибиторами АПФ или b-адреноблокаторами при ХСН не установлена. Равным образом, нет данных об эффективности комбинации гидралазина и изосорбида динитрата у больных с ХСН, которые не могут переносить терапию ингибиторами АПФ или b-адреноблокаторами. Не было контролируемых исследований по оценке эффективности комбинации гидралазина и изосорбида динитрата у больных с ХСН, получающих ингибиторы АПФ. Поэтому такого рода больным рекомендуется в первую очередь назначать b-адреноблокатор, а не комбинацию вазодилататоров. Не было также крупных исследований, в которых была бы установлена польза от изосорбида динитрата или гидралазина, назначаемых по отдельности при лечении ХСН. Эксперты АКК/ААК не рекомендуют применять комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата для лечения ХСН у больных, которые ранее не получали ингибитора АПФ. Не рекомендуется также назначать эту комбинацию вместо ингибитора АПФ больным, у которых нет непереносимости ингибиторов АПФ. Несмотря на отсутствие данных об эффективности комбинации вазодилататоров у больных с ХСН с непереносимостью ингибиторов АПФ, эксперты АКК/ААК допускают возможность использования комбинации гидралазина и изосорбида динитрата у таких больных, особенно в тех случаях, когда они не могут принимать ингибиторы АПФ из-за развития гипотонии или почечной недостаточности. Однако больные неохотно придерживаются предписанной терапии из-за необходимости принимать большое число таблеток и частого развития побочных эффектов.