Влияние ВИЧ-инфекции на развитие плода и состояние матери
Особенности влияния ВИЧ-инфекции на беременность и внутриутробное развитие плода. Неестественное развитие ВИЧ-инфекции (на фоне антиретровирусной терапии). Причины смерти ВИЧ-инфицированных детей. Тактика акушерки при выявлении ВИЧ-инфекции у беременных.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.12.2015 |
| Размер файла | 212,0 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20-30% детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания - быстро прогрессирующая форма. Эти пациенты имеют высокую вирусную нагрузку при рождении и в первые месяцы жизни, уже в грудном возрасте у них происходит быстрая потеря хелперных Т-лимфоцитов.
У 70-75% детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции. Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5-10% в год. У 5% детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует. Это связывают с генетическими факторами, сохранением иммунокомпетентности и персистентностью низковирулентных ВИЧ-изолятов.
Причинами смерти у детей младшего возраста, больных СПИДом, являются генерализованная ЦМВ-инфекция или сепсис, вызванный грамотрицательными или условно-патогенными бактериями, у детей старшего возраста, как и у взрослых, - сочетание пневмоцистоза с саркомой Капоши.
1.10 Естественное течение врожденной ВИЧ-инфекции
Врожденная ВИЧ-инфекция по течению может быть разделена на 2 группы: с медленно прогрессирующим и быстро прогрессирующим течением. У большинства детей отмечается медленно прогрессирующее течение - 72 - 80% больных (средний возраст развития СПИД - 6,7лет). Быстро прогрессирующее течение развивается у 20 - 28% (умирают в течение 1 года жизни, средний возраст возникновения СПИД - 4 месяца).
Большинство ВИЧ-инфицированных детей при рождении находится в клинической стадии N (отсутствие клинических проявлений ВИЧ). Однако у 78% ВИЧ-инфицированных детей первые симптомы ВИЧ-инфекции появляются уже на 1 году жизни, т.к. стадия N в среднем длится около 10 месяцев.
Дети, вошедшие в стадию В (умеренные клинические проявления) имеют 60% вероятность перехода в стадию С (выраженные клинические проявления) в течение ближайших 5 лет, предположительная продолжительность жизни на этой стадии составляет 8,2 года. Необходимо помнить, что возможен переход заболевания из стадии N в стадию В (миную стадию А), или из стадии А в стадию С (быстро прогрессирующая группа детей).
Продолжительность жизни от начала каждой стадии врожденной ВИЧ-инфекции до развития СПИД и смерти представлена в Приложение№1 табл.6.
Таким образом, переход ребенка в каждую последующую стадию при естественном течении заболевания неминуемо приводит к сокращению сроков жизни..
1.11 Весо-ростовые показатели у детей с врожденной ВИЧ-инфекцией
Масса и длина тела при рождении у ВИЧ-инфицированных детей чаще всего находится в пределах нормальных показателей и не отличаются от параметров неинфицированных детей. Данный факт подчеркивает сложность клинической диагностики врожденной ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста.
Существенное отставание в весе у ВИЧ-инфицированных детей (при отсутствии своевременной терапии) проявляется к 2 годам, а к 8-10 годам дефицит массы тела составляет в среднем около 7,5 кг.
Отставание в росте у ВИЧ-инфицированных детей наиболее выражены к 10 годам жизни, средняя разница со здоровыми ровесниками в этот период составляет 7 см. Высокий уровень ВН ВИЧ и наличие клинических симптомов болезни способствует существенному отставанию в росте. Дети со слабовыраженными клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или отсутствием их выше детей с выраженными проявлениями ВИЧ-инфекции.
Своевременно назначенная и успешная ВААРТ способствует увеличению веса ребенка, но мало влияет на его рост.
1.12 Нейропсихическое и физическое развитие ВИЧ-инфицированных детей
Состояние нейрофизиологических и моторных показателей у детей является информативным критерием прогрессирования ВИЧ-инфекции, не уступает по информативности показателям вирусной нагрузки и СD4+лимфоцитов. Поэтому задача врача, осуществляющего диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированного пациента - это тщательная оценка нейропсихического и физического развития ребенка.
Моторная дисфункция у младенцев проявляется мышечной гипотонией, у старших детей - нарушением походки или отказом от ходьбы. Моторные нарушения могут также проявляются снижением мышечной силы и массы мышц.
У ребенка младшего возраста при прогрессировании ВИЧ-инфекции может отмечаться задержка нейропсихического развития. У детей более старшего возраста часто определяется различной степени нарушения интеллекта в виде снижение скорости обработки информации, нарушения внимания, снижения памяти, сложности обучения (особенно математике), отмечается языковый дефицит.
В случае прогрессирования неропсихических нарушений таким детям рекомендуется выполнять КТ или МРТ головного мозга для выявления признаков атрофии коры головного мозга. Наличие атрофии коры головного мозга - достоверный критерий прогрессирования болезни [4, с.432].
1.13 Причины смерти ВИЧ-инфицированных детей
До повсеместного внедрения ВААРТ в педиатрическую практику в большинстве случаев ВИЧ-инфицированные дети погибали от СПИД - ассоциированных причин смерти (93 из 121 - 76,9%). При этом среди детей 1-4 года жизни эти причины занимали 11 место в структуре общей летальности, а в группе детей от 5 до14 лет - 9 место (1997).
В структуре летальности у детей раннего возраста преобладали болезни органов дыхания (преимущественно инфекционной этиологии), частота которых у детей первого года жизни составляла 55,6%, в то время как у детей старшее 10 лет - 8,3%.
У ВИЧ-инфицированных детей старшего возраста (старше 10 лет) в 25% летальность была связана с хроническими болезнями сердца, а в 50% случаев в результате развития вастинг-синдрома и диссеминированного МАК [9, с.56].
Гибель плода у ВИЧ-инфицированной женщины фиксировалась в 2,5 - 3% (до 10 недели беременности).
Глава II. Роль акушерки в профилактике и лечении ВИЧ-инфекции у беременных женщин
2.1 Тактика акушерки при выявлении ВИЧ-инфекции у беременных
Главная цель обследований беременных - выявление имеющихся проблем со здоровьем женщины для проведения своевременного лечения и профилактики заболеваний новорожденного. Обследование на ВИЧ проводят 2 раза в течение беременности наряду с обследованиями на гепатит В и сифилис.
Обследование на ВИЧ позволяет выявить в крови женщины специфические антитела.
Первое обследование на ВИЧ необходимо проходить в 6-10 недель беременности. Положительные результаты обследования (в крови обнаруживаются антитела к ВИЧ) в эти сроки помогут женщине принять осознанное решение - сохранить или прервать беременность, а также своевременно начать прием лекарств, позволяющих снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку. Если по какой-либо причине обследование не было проведено в указанные сроки, его следует провести при первой же возможности.
Обычно обследование на ВИЧ повторяют и в более поздние сроки беременности (на 28-30-й неделе). Повторный анализ очень важен, поскольку нельзя гарантировать, что заражения не произошло после первого исследования. Кроме того, при первичном обследовании в крови уже инфицированной женщины еще могли отсутствовать антитела. Ведь сроки обнаружения антител с момента заражения варьируются от 3 до 6 месяцев.
Послетестовое консультирование проводится после получения результатов анализа на ВИЧ-инфекцию.
Если результат обследования на ВИЧ при первом тестировании отрицательный, т.е. антитела к ВИЧ не обнаружены, женщина информируется о необходимости повторного обследования на ВИЧ на 28-30-й неделе беременности. Это проводится для исключения недавнего инфицирования (период "серонегативного окна"). При послетестовом консультировании женщине напоминают меры по снижению риска заражения ВИЧ.
Если результат обследования на ВИЧ положительный (положительный ВИЧ-статус), консультирование проводится с соблюдением всех правил конфиденциальности врачом-эпидемиологом, при необходимости привлекается психолог. С женщиной составляется план дальнейших мероприятий, направленных на преодоление психологического стресса и сохранение ее здоровья. Подробно рассматриваются вопросы, связанные с течением ВИЧ-инфекции, методами лечения и профилактики вертикальной передачи ВИЧ будущему ребенку.
После проведения послетестового консультирования беременная направляется в территориальный КДК/КДО - ВИЧ/КИЗ.
Акушерка проводит углубленное и детальное послетестовое консультирование с обязательным освещением следующих тем:
течение ВИЧ-инфекции;
риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;
факторы, повышающие риск передачи ВИЧ во время беременности плоду (курение, наркотики, незащищенный секс, в том числе с несколькими партнерами);
возможные исходы беременности у ВИЧ-инфицированной женщины;
методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;
необходимость медицинского наблюдения женщины и ребенка;
необходимость отказа от грудного вскармливания новорожденного (вскармливание искусственными смесями);
организация обследования ребенка на ВИЧ-инфекцию;
современные методы предохранения от нежелательной беременности;
возможность получения социально-психологической помощи;
необходимость профилактики передачи ВИЧ другим лицам (правовая и моральная ответственность). Методы профилактики;
конфиденциальность медицинского наблюдения.
Если ВИЧ-позитивный статус женщины известен заранее или она узнает о нем впервые и у нее подтверждена беременность, важно оценить, располагает ли женщина поддержкой со стороны родственников или знакомых. С женщиной обсуждается вопрос об информировании партнера, доверенных друзей и родственников для получения поддержки с их стороны.
Если женщина намерена прервать беременность, она направляется в гинекологическое отделение по месту жительства. В женской консультации и гинекологическом отделении стационара проводится консультирование по поводу послеабортной контрацепции, а также профилактики осложнений и восстановления репродуктивной функции (реабилитации). В дальнейшем наблюдение за женщиной продолжается у акушера-гинеколога женской консультации и инфекциониста по месту жительства. Проводится мониторинг вирусной нагрузки, иммунологических показателей. Гинеколог проводит наблюдение для сохранения репродуктивного здоровья, эффективную контрацепцию.
В случае принятия решения о сохранении беременности, женщине назначается терапия ВИЧ-инфекции в приемлемые для плода сроки и наблюдение инфекциониста. Женщина ставится на учет в женской консультации по беременности.
Врач-инфекционист и акушер-гинеколог совместно определяют предпочтительный для женщины метод ведения родов, основываясь на том, что кесарево сечение значительно снижает риск вертикальной передачи ВИЧ ребенку. Окончательно вопрос о родоразрешении решается перед родами с учетом вирусной нагрузки и состояния иммунной системы, а также акушерского статуса. Определяется роддом, где будут проводиться роды. Плановая госпитализация женщины в родильный дом рекомендуется на 36-38-й неделе беременности для определения плана родов (кесарева сечения). В случае возникновения заболеваний во время беременности женщина тоже госпитализируется в данный роддом.
2.2 Мероприятия в родах у ВИЧ-инфицированной женщины
Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования плода. Однако в настоящее время назначение специфических противовирусных препаратов беременным позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5-10%.
ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, т.к. риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших лечения во время беременности, в настоящее время предложен способ "бескровного" кесарева сечения, при котором риск инфицирования плода ВИЧ-инфекцией максимально снижен. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода (наложение электродов на головку плода, вакуум-экстракция плода и др.).
В послеродовом периоде с целью предотвращения постнатального инфицирования новорожденного запрещено грудное вскармливание детей от ВИЧ-инфицированных матерей. .
2.3 Ведение родов
После детального обсуждения с будущей матерью, до 36 недели беременности должен быть составлен план помощи по антиретровирусной терапии и методу родоразрешения.
При завершении беременности следует взять образец материнской крови на вирусную нагрузку плазмы и число CD4-лимфоцитов.
Женщинам, получающим ВААРТ, лекарства должны быть назначены до родоразрешения и, при наличии показаний, после него.
Плановое кесарево сечение:
Если показано внутривенное введение Зидовудина, инфузию следует начать за 4 часа до начала кесарева сечения и продолжать ее, пока не будет наложен зажим на пуповину.
Гемостаз хирургического поля должен проводиться насколько возможно интенсивно и следует постараться избегать вскрытия околоплодных оболочек до рождения головки через хирургический разрез.
Антибиотики должны назначаться в соответствии с государственными директивами для всего населения.
Особенности проведения гемостатического кесарева сечения:
предпочтительно выполнять продольный разрез передней брюшной стенки;
использовать зажимы для сосудов;
разрез на матке производить ножницами, чтобы не повредить околоплодные оболочки;
до извлечения плода накладывается непрерывный шов на разрез на матке - гемостатический шов;
после наложения шва хирург меняет перчатки и обкладывает рану;
производится пункция и отсасывание амниотической жидкости - ребенок рождается сухим;
уровень вертикальной трансмиссии - 1,2%.
Плановое влагалищное родоразрешение:
Плановое влагалищное родоразрешение следует предлагать только женщинам, принимающим ВААРТ, у которых вирусная нагрузка плазмы составляет менее, чем 50 копий/мл;
При поступлении женщины в родах, план помощи по ее родоразрешению должен быть пересмотрен и должно быть подтверждено, что недавние результаты анализа на вирусную нагрузку плазмы составляют менее, чем 50 копий/мл.
Рецепты на ВААРТ должны быть выписаны и препараты должны быть назначены во время родов Инвазивные процедуры такие как забор образца крови плода из предлежащей части или наложение электродов на предлежащую частъ плода - противопоказаны.
Если роды протекают нормально, следует избегать ранней амниотомии.
Амниотомии и использование окситоцина возможны при стимуляции родовой деятельности.
Если показано инструментальное родоразрешение, выходные щипцы являются предпочтительнее, чем вакуум-экстрактор.
Тактика родоразрешения через естественные родовые пути для ВИЧ-инфицированных женщин:
следует избегать длительного безводного периода;
не следует проводить амниотомию, если роды протекают без осложнений;
следует избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов или увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг);
не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику;
избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора;
нежелательно проводить индукцию родов и родоактивацию;
необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2% -ным раствором хлоргексидина каждые 2 ч);
новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых.
Особое внимание следует уделить методам защиты промежности и тазового дна в процессе проведения родов через естественные родовые пути у ВИЧ-инфицированных женщин. Одним из перспективных методов улучшения течения физиологических родов может быть использование в родах веществ, уменьшающих силу трения между тканями родового канала и предлежащей частью плода. Облегчение прохождения плода по родовым путям матери сможет значительно уменьшить осложнения как со стороны матери, так и со стороны новорожденного.
Дородовое излитие вод при доношенной беременности:
В случае дородового излития вод при доношенной беременности, родоразрешение должно быть ускорено. Если вирусная нагрузка меньше, чем 50 копий/мл и отсутствуют акушерские противопоказания, можно рассмотреть возможность стимуляции родов.
При наличии признаков инфекции половых путей или хориоамнионита должны быть внутривенно назначены антибиотики широкого спектра Затянувшаяся беременность:
Для женщин на ВААРТ с вирусной нагрузкой плазмы меньше, чем 50 копий/мл, решение в отношении родовозбуждения по поводу затянувшейся беременности должно приниматься индивидуально. Противопоказаний к отслойке плодных оболочек от нижнего сегмента матки и использованию простагландинов нет.
Родоразрешение через натуральные родовые пути после кесарева сечения:
Пробные роды могут быть рассмотрены для женщин на ВААРТ, у которых вирусная нагрузка плазмы составляет меньше, чем 50 копий/мл.
ВИЧ-инфекция, диагностированная во время родов:
При ведении женщин, диагностированных как ВИЧ-положительные во время родов, педиатр должен быть информирован заранее и нужно срочно посоветоваться с ВИЧ-специалистом в отношении оптимальной ВААРТ.
Родоразрешение должно проводиться путем кесарева сечения и, где возможно, время должно быть выбрано в соответствии с назначением антиретровирусных препаратов.
2.4 Ведение послеродового периода у ВИЧ-положительных женщин
Женщинам должен быть дан поддерживающий совет в отношении искусственного вскармливания.
С целью подавления лактации немедленно должна быть назначена доза перорального Каберголина.
Женщины, принимающие ВААРТ, должны иметь (на руках) рецепты на препараты и принимать эти препараты.
перед выпиской должны быть даны рекомендации по контрацепции.
В соответствии с числом CD4-лимфоцитов может быть показана иммунизация к КСК (кори, свинки и краснухи) и ветряной оспе.
2.5 Конкретные мероприятия по ППМР ВИЧ в родах и послеродовом периоде
1. Беременная с неизвестным ВИЧ-статусом, если получен первичный положительный результат определения антител к ВИЧ в крови методом ИФА или в родильном отделении получен положительный результат определения антител к ВИЧ в крови при помощи экспресс-теста.
Экстренная АРВ-профилактика: невирапин 200 мг внутрь однократно в начале родов + зидовудин 2 мг/кг внутривенно в течение часа, затем 1 мг/кг/ч до перевязки пуповины + ламивудин 150 мг внутрь в начале родов, далее каждые 12 ч после перевязки пуповины. Продолжить прием зидовудина по 300 мг внутрь 2 раза в сутки и ламивудина по 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут после родов.
Выбор способа родоразрешения:
родоразрешение через естественные родовые пути проводить в случае активной родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см и безводном периоде менее 4 ч;
родоразрешение путем кесарева сечения проводить в случае безводного периода более 4 ч или в случае слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см;
в остальных случаях принимается во внимание акушерская ситуация.
2. ВИЧ-инфицированная беременная получала АРВ-препараты в течение 4 и более недель, на 34-36-й неделе беременности вирусная нагрузка ниже порога определения (менее 500 копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови), беременная не имеет ко-инфекции вирусами гепатитов, не прогнозируется осложнений в родах.
Родоразрешение через естественные родовые пути. Продолжить схему АРВ-терапии, назначенную во время беременности.
3. ВИЧ-инфицированная беременная получала АРВ-препараты, на 34-36-й неделе беременности вирусная нагрузка более 500 копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови, или определение вирусной нагрузки не проводилось, или у беременной имеется ко-инфекция вирусами гепатитов В и/или С.
Родоразрешение плановым кесаревым сечением на 38-й неделе беременности. Продолжить схему АРВ-терапии (АРВ-профилактики), назначенную во время беременности с учетом следующего:
1) пероральный прием зидовудина за 4 ч до кесарева сечения заменить его внутривенным введением 2 мг/кг в течение часа, затем 1 мг/кг/ч до пересечения пуповины;
2) если схема содержала ставудин, отменить его прием на время внутривенного введения зидовудина.
4. ВИЧ-инфицированная беременная получала АРВ-препараты, запланировано кесарево сечение, но начались прежде-временные роды.
Продолжить схему АРВ-терапии (АРВ-профилактики), назначенную во время беременности, с учетом следующего:
1) пероральный прием зидовудина за 4 ч до кесарева сечения заменить его внутривенным введением 2 мг/кг в течение часа, затем 1 мг/кг/ч до пересечения пуповины;
2) если схема содержала ставудин, отменить его прием на время внутривенного введения зидовудина.
Выбор способа родоразрешения:
родоразрешение через естественные родовые пути проводить в случае активной родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см и безводном периоде менее 4 ч;
родоразрешение путем кесарева сечения проводить в случае безводного периода более 4 часов или в случае слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см;
в остальных случаях принимается во внимание акушерская ситуация.
2.6 Организация родоразрешения ВИЧ-инфицированной женщины
Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной акушерской ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода.
Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в родах:
длительный безводный промежуток;
отсутствие АРВ-профилактики в родах;
инвазивные процедуры: вскрытие плодного пузыря (амниотомия), рассечение промежности (эпизио - или перинеотомия).
Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, предотвращая длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери. Исследования показали, что профилактический эффект кесарева сечения сохраняется и на фоне приема АРВ-препаратов матерью. Таким образом, кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является самостоятельным дополнительным методом профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.
Во многих странах стандарты ведения родов определяют проведение планового кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных, когда вирусная нагрузка незадолго до родов превышает 1000 копий/мл независимо от АРВ-терапии/профилактики, которую женщина получала во время беременности.
При отсутствии информации о вирусной нагрузке и/или невозможности проведения АРВ-профилактики плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики передачи ВИЧ в родах.
Наиболее целесообразно проводить кесарево сечение на 38-й неделе беременности. Это обусловлено лучшими клиническими результатами родов для женщины и ребенка, возможностью избежать преждевременного разрыва плодных оболочек. Женщина должна быть проконсультирована о преимуществах и возможных осложнениях кесарева сечения.
Необходимо проводить антибиотикопрофилактику во время проведения кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика проводится в стандартных дозировках по протоколам, принятым в родовспомогательном учреждении.
При возникновении послеоперационных осложнений лечение проводится согласно общепринятым схемам.
Женщина дает письменное информированное согласие на проведение операции кесарева сечения с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ.
Во время родов через естественные родовые пути должны быть исключены инвазивные вмешательства, повышающие риск вертикальной трансмиссии (амниотомия, эпизио-/перинеотомия, частые влагалищные исследования, инвазивное мониторирование плода).
Все инвазивные процедуры в родах проводятся по четким акушерским показаниям.
Если произошло излитие вод до начала родовой деятельности или более 4 ч назад, рассматривается вопрос о назначении окситоцина внутривенно.
При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% -ным водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. Эффективность этой манипуляции доказана при родах, которые длятся более 4 ч при вскрывшемся плодном пузыре. В этом случае обрабатывать хлоргексидином необходимо каждые 2 ч.
При отсутствии противопоказаний после родов родильница вместе с ребенком переводится в палату совместного пребывания, в послеродовую палату или палату интенсивного наблюдения.
2.7 Профилактика ВИЧ-инфекции у беременных
С целью профилактики возникновения врожденной ВИЧ-инфекции следует рекомендовать женщинам и их партнерам на этапе планирования беременности добровольно пройти процедуру тестирования на наличие антител к ВИЧ. Если хотя бы у одного из партнеров выявлены признаки инфекции, им предстоит решить вопрос, стоит ли вообще иметь ребенка, заранее зная о вероятности его заражения во время беременности и родов.
Для предохранения от беременности ВИЧ - инфицированным женщинам рекомендуется использование гормональных контрацептивов, барьерных методов. Внутриматочные спирали не рекомендуются из-за высокого риска развития инфекционных осложнений.
Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью сокращения случаев перинатального инфицирования в РФ принято обязательное обследование всех беременных женщин на ВИЧ-инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24 - 28 нед. и перед родами. Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ-инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, зная о степени риска инфицирования плода. В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.
Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.
· Акушерские мероприятия:
o тестирование на ВИЧ;
o исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;
o плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;
во время естественных родов:
o исключение ранней амниотомии,
o дезинфекция родовых путей,
o предупреждение рассечения и разрывов промежности.
· Терапевтические мероприятия:
o лечение беременной и новорожденного зидовудином.
· Педиатрические мероприятия:
o адекватная первичная обработка в родильном блоке;
o отказ от кормления грудью.
Как можно снизить риск инфицирования ребенка. Только от самой беременной женщины - будущей матери - зависит возможность рождения ее здорового ребенка: чем раньше она пройдет обследование, тем раньше и с большим эффектом, в случае подтверждения диагноза ВИЧ-инфицирования, может быть начато соответствующее лечение.
Профилактическое лечение женщины и плода, проводимое специальными препаратами в течение всей беременности и во время родов, очень эффективно: до минимума (ниже 2%) сводится вероятность инфицирования плода и новорожденного. Оптимальный успех достигается, если прием лекарств начинают не позднее 28 недель. Если же ВИЧ-инфекция выявляется в более поздние сроки беременности, лечение все равно проводится, даже если до родов остается несколько дней. Разные курсы профилактического лечения (и длительный, и укороченный) реально могут защитить плод и новорожденного от инфицирования ВИЧ.
Наряду с использованием лечебных препаратов, назначенных врачом, следует стремиться перекрыть все возможные пути передачи инфекции от матери ребенку: роды в основном проводят путем кесарева сечения, матери рекомендуют отказаться от грудного вскармливания. Эти меры являются вынужденными, но необходимыми, поскольку особенности течения родов и непосредственно кормление грудью наиболее опасны с точки зрения передачи инфекции от матери ребенку [10, с.362].
Предполагаемый механизм передачи ВИЧ во время родов:
прямой контакт между кожей и слизистыми оболочками младенца и шеечно-влагалищными секретами матери;
восходящее инфицирование амниотической жидкости;
безводный промежуток свыше 4 ч увеличивает риск инфицирования почти вдвое вне зависимости от способа родоразрешения.
Задачи родовспоможения:
снизить риск передачи вируса от матери ребенку с помощью АРВ-профилактики и терапии;
сократить контакт плода с кровью и биологическими жидкостями матери;
использовать безопасные методы родовспоможения.
Сокращение риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах:
сократить число осмотров шейки матки;
для оценки течения родов использовать партограмму;
избегать следующих мероприятий: амниотомии, затяжных родов, лишней травматизации в родах.
Безопасное ведение родов:
мониторинг - ведение партограммы;
свободная позиция роженицы;
влагалищные исследования строго по показаниям;
не проводить рутинно амниотомию, эпизиотомию, инвазивный мониторинг;
профилактика длительного безводного периода (более 4 ч) и затяжных родов (использование акушерского геля "Дианатал"в первом периоде родов);
по необходимости использование окситоцина, простагландинов;
информация для неонатолога после родов.
Снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах:
снизить риск послеродовых кровотечений;
использовать безопасное переливание крови (переливать только кровь, прошедшую исследование на ВИЧ, а также на сифилис, малярию, гепатиты В и С);
плановое кесарево сечение выполнять до начала родовой деятельности и до излития околоплодных вод;
роды через естественные пути проводить только в тех случаях, когда АРВ-профилактика или терапия эффективно снизили вирусную нагрузку.
2.8 Лечение ВИЧ-инфицированных беременных
В связи с тем, что нет достаточного опыта применения большинства препаратов в первом триместре беременности, начинать приём лучше с 13-14 недель беременности.
Однако при выявлении у беременной женщины ряда показаний к АРВТ рекомендуется начать её независимо от срока беременности:
· клинически манифестные стадии ВИЧ-инфекции (2В, 4Б в фазе прогрессирования, 4В любая фаза), независимо от количества CD4-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ в крови;
· снижение CD4-лимфоцитов ниже 350 клеток/мкл независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня РНК ВИЧ в крови;
· количество CD4-лимфоцитов 350-500 клеток/мкл и вирусная нагрузка выше 100000 копий/мл плазмы.
Рекомендованные схемы:
· При уровне CD4-лимфоцитов более 250 клеток/мкл или менее 50 клеток/мкл или при повышенном уровне АлАТ/АсАТ:
o зидовудин 300 мг 2 раза в сутки (или по 200 мг 3 раза в сутки)
o ламивудин 150 мг 2 раза в сутки
o лопинавир/ритонавир в таблетках 400/100 мг (2 таблетки) 2 раза в сутки; в 3-м триместре доза увеличивается до 600/150 мг (3 таблетки) 2 раза в сутки.
· При уровне СD4-лимфоцитов более 50, но менее 250 клеток/мкл (при более высоком уровне CD4-лимфоцитов значительно возрастает риск гепатотоксичности невирапина, а при CD4 < 50 клеток/мкл возможна недостаточная эффективность) и нормальных показателях АлАТ и АсАТ:
o зидовудин 300 мг 2 раза в сутки (или 200 мг 3 раза в сутки)
o ламивудин 150 мг 2 раза в сутки
o невирапин 200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем по 200 мг 2 раза в сутки на весь срок беременности до родов.
При наличии противопоказаний к применению зидовудина рекомендовано:
· При уровне гемоглобина 110-95г/л или непереносимости зидовудина - фосфазид 400 мг 2 раза в сутки (или 200 мг 3 раза в сутки);
· При уровне гемоглобина ниже 95г/л - ставудин 30 мг 2 раза в сутки (масса тела менее 60 кг) или 40 мг 2 раза в сутки (масса тела более 60 кг)..
После родов женщина продолжает принимать все препараты, назначенные во время беременности.
Если беременная уже получает АРВТ (с хорошим подавлением репликации ВИЧ), то лечение должно быть продолжено, с исключением препаратов, которые не рекомендованы для применения у беременных. В некоторых ситуация возможен перерыв в лечении в первом триместре (до 13-й недели), однако это не является общепринятым и чревато возможностью формирования резистентности.
Некоторые АРВ препараты по разным причинам не рекомендованы к применению во время беременности:
· С точки зрения тератогенности (возможности врождённых уродств плода) самым опасным препаратом считается эфавиренз. Он относится к категории D по классификации FDA (это означает, что "в контролируемых клинических исследованиях с участием беременных или при наблюдении за беременными выявлен риск для плода; однако в ряде случаев ожидаемая польза от применения препарата может перевешивать риск".). Тем не менее, последние рекомендации ВОЗ не исключают применение эфавиренза при беременности, т.к. ставят под сомнение связь между применением этого препарата и развитием дефектов нервной трубки плода. В этом же источнике приводятся данные о том, что частота врожденных аномалий при использовании эфавиренза, невирапина, лопинавира/ритонавира (лопинавира/р) или тенофовира оказалась сходной и сопоставимой с частотой регистрации врожденных аномалий для популяции беременных в целом.
· Ряд препаратов при беременности особо сильно вмешивается в метаболизм и поэтому не рекомендован к применению. Речь о нуклеозидных ингибиторах обратной транскриптазы (НИОТ) - диданозине и ставудине, особенно опасно их совместное применение, в связи с увеличением риска развития тяжёлых побочных эффектов (лактат-ацидоза) 4. Так же высокие риски несет и применение сразу трёх препаратов из группы НИОТ (пусть даже менее токсичных).
Настоятельно рекомендуется включение в схему зидовудина (при отсутствии противопоказаний). Это связано с большим опытом применения зидовудина, свидетельствующим о его безопасности и эффективности.
Глава III. Преддипломная практика на базе ГБУЗ СК "Георгиевская ЦГБ"
3.1 Характеристика базы практики
Акушерский стационар состоит из следующих отделений:
1. Фильтр - в нем происходит отбор здоровых рожениц от больных и положительных на инфекции. Из фильтра поступающие роженицы направляются в смотровую первого и второго акушерских отделений.
2. Первое (физиологическое) акушерское отделение предназначено для госпитализации здоровых рожениц и родильниц. В состав первого акушерского отделения входят:
· смотровая;
· родильный блок с предродовой, родовой, операционной;
· послеродовое отделение;
· отделение для новорожденных детей.
3. Второе (обсервационное) акушерское отделение предназначено для госпитализации инфицированных и подозрительных в этом отношении рожениц. существую обсервационное отделение:
В состав второго акушерского отделения входят:
· Смотровая
· Родильный люк с предродовой, родовой, операционной:
· Отделение для новорожденных.
4. Отделение патологии беременности - в это отделение направляются для лечения женщины с осложнениями беременности (токсикозы, узкий таз, неправильное положение плода, кровотечения и др.) и экстрагенитальными заболеваниями. В это отделение инфицированных больных не помещают.
В структуру гинекологического стационара входят:
· приемно-смотровая часть (вестибюль, смотровая, комната санитарной обработки);
· палаты;
· перевязочные;
· физиотерапевтический кабинет;
· комнаты для персонала;
· санитарные узлы.
В отделение для оказания хирургической помощи входят большие и малые операционные, предоперационные, наркозные, стерилизационные, палаты интенсивной терапии.
Операционный блок представляется комплексом помещений со специальным оборудованием для производства операций и мероприятий, связанных с их выполнением. Он располагается на отдельном этаже или в крыле здания, будучи связанным коридорами или через систему лифтов с гинекологическими отделениями.
Структура операционного блока:
· операционные залы;
· предоперационные;
· стерилизационная;
· кабинет для переливания крови;
· санитарные пропускники, комнаты для хирургов и персонала;
· комнаты для хранения чистого белья и сбора использованного;
· туалеты.
Отделение новорожденных рассчитано на 40 коек, основная часть из которых - палаты совместного пребывания матери и ребенка, а также несколько палат интенсивной терапии.
Отделение оснащено всем необходимым для выхаживания новорожденных:
· кроватки с подогревом;
· источники лучистого тепла;
· установки для фототерапии;
· полифункциональные мониторы;
· пульсоксиметры;
· ингаляторы (небулайзеры);
· передвижной аппарат для ультразвуковых исследований;
· оборудование для аудиологического скрининга;
· ретинальная камера для осмотра глазного дна.
Структура женской консультации: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗИ.
Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.
Врач участка, кроме приема в женской консультации оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж).
Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио - и видеокассет, радио, кино, телевидения.
Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин.
3.2 Исследовательская работа
Исследовательская работа проходила на базе ГБУЗ СК "Георгиевская ЦГБ" в родильном отделении. За время 12 дней практики в данном отделении, проводилась исследовательская работа с целью выявления ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Ни одной ВИЧ-инфицированной беременной женщины, поступившей в акушерский стационар, не было выявлено. На основании этого, был проведен анализ диагностики ВИЧ-инфекции у беременных на сроках 6-10 недель и 34-36 неделе беременности.
В ходе анализа были получены следующие результаты:
|
Всего поступивших в ак. стационар |
Обследованные на ВИЧ на сроке 6-10 недель |
Обследованные на ВИЧ на сроке 34-36 недель |
Не обследованные на ВИЧ на сроке 6-10 недель |
Не обследованные на ВИЧ на сроке 34-36 недель |
Абсолютно не обследованные на ВИЧ |
|
|
42 чел. |
31 чел. |
35 чел. |
8 чел. |
4 чел. |
3 чел. |
Так же был проведен анализ ежегодной диагностики ВИЧ-инфекции у женщин, поступивших в акушерский стационар:
|
Всего поступивших в ак. стационар |
Ежегодно обследующиеся на ВИЧ |
Обследованные на ВИЧ однажды |
Абсолютно ранее не обследованные на ВИЧ |
|
|
42 чел. |
15 чел. |
7 чел. |
20 чел. |
На основании этого был проведен анализ по выявлению факторов риска заражением ВИЧ-инфекцией. Были получены следующие данные:
|
Всего поступивших в ак. Стационар |
Работающие в медицинской сфере |
Ведущие аморальный образ жизни |
Наркотически зависимые |
Иные факторы риска (тату, пирсинг и т.д.) |
|
|
42 чел. |
7 чел. |
- |
- |
13 чел. |
|
|
100% |
16,7% |
0% |
0% |
31% |
Вследствие того, что во время преддипломной практики не было выявлено случаев заражения ВИЧ-инфекцией беременных женщин, целесообразно привести статистику эпидобстановки по ВИЧ-инфекции у беременных в Ставропольском крае.
На протяжении последних 3 лет в крае растет доля женщин с ВИЧ-инфекцией и, соответственно, увеличивается количество детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. В 2013 году закончили беременность родами 270 ВИЧ-инфицированных женщин (в 2012 - 227).94,3% беременных женщин с ВИЧ-статусом получили 2-х этапную и 73,0% 3-х этапную профилактику вертикального заражения ВИЧ, из них только 77% состояли на учете в женской консультации по поводу беременности. Дети получили профилактическое лечение в 98,5% случаев. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен 10 детям. Всего на 30.04.2014 год под наблюдением находится 640 детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Из них 127 - с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция и 513 - имеют неокончательный лабораторный результат. Получают антиретровирусную терапию 67 детей. Эффективность перинатальной профилактики в нашем регионе составляет 93,0%, то есть заражается ВИЧ-инфекцией 7% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Среднероссийский показатель составляет 8,2%. За 4 мес. 2014 года от ВИЧ-инфицированных женщин родилось 64 ребенка (2013 г. - 39), из них 97,8% получили профилактику.
На основании проделанной исследовательской работы можно сделать следующие выводы:
1. Из общего числа женщин, поступивших в акушерский стационар за время прохождения преддипломной практики, полностью дважды обследованными на ВИЧ-инфекцию во время беременности являются 64,2% женщин. Абсолютно не обследованными на ВИЧ являются 7,1% женщин. Обследованные один раз во время беременности составляют 28,5% женщин.
2. Согласно проведенной статистике, из 42 женщин, поступивших в акушерский стационар, 52,3% не входят в группу риска по заражению ВИЧ-инфекцией. Остальные 47,7% женщин имеют риск заражения в ходе профессиональной деятельности и вследствие проведенных манипуляций на коже с проникновением в стерильные слои с возможными стерилизационными пренебрежениями (тату, пирсинг, шрамирование).
3. Из общего числа женщин, поступивших в акушерский стационар за время преддипломной практики, 35,7% ежегодно проходят обследование на ВИЧ-инфекцию в профилактических целях и 42,6% женщин никогда не были ранее обследованы на ВИЧ.
4. В Ставропольском крае на 30.04.2014 год с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция 19,8% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. 80,2% детей имеют неокончательный лабораторный результат.
5. В Ставропольском крае на 30.04.2014 год антиретровирусную терапию получают 10,4% детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция.
Глава IV. Клинический пример ведения беременной с ВИЧ-инфекцией индивидуальная карта № 265 беременной и родильницы
Паспорт: отделом УФМС России по Ставропольскому кр. СНИЛС 541-825-840 90
В г. Георгиевске и Георгиевском районе 21.05.2012 Страховой полис "ЭМЭСК" 02 01 8375478
07 13 14 07 87 Родовой сертификат А 0050883
Реакция Вассермана
Группа крови: АВ (IV) четвертая I. "14" февраля 2013 г.
Резус принадлежность: беременной Rh (+) положительный II. "13" июня 2013 г.
её мужа Rh (+) положительный III. "22" августа 2013 г.
1. Дата взятия на учет взята впервые 2013-02-14
Фамилия, имя, отчество Б.О.П.
Девичья фамилия М
Дата рождения 10.05.1993
Полных лет 21
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Домашний адрес (место жительства) г.
Георгиевкск, ул. Калинина, д. 21, кв. 231
Место прописки г. Георгиевск,
ул. Калинина, д. 21, кв. 231
Телефон 8 (929) 3125148
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ОАО "Клаус иК"8 (87951) 61367
Профессия или должность: оператор ЭВМ Условия труда (проф. вредности) нет
Фамилия, возраст, место работы мужа, телефон Б.В.А. б/работный
2. Беременность (которая) первая Роды предстоят первые
Осложнения данной беременности (дата, диагноз) 29-03-20013ВИЧ-инфекция IIБ (бессимптомная фаза),анемия, гистоз
Экстрагенитальные заболевания (дата, диагноз) хронический бронхит вне обострения
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные
Дата: 01-10-2013 03ч. 15 мин.
Особенности родов: б/о
Ребёнок: живой, мертвый. Масса (вес) 3245 г. Рост 51 см
Дата выписки 06-10-2013 домой
4. Анамнез
Анамнез общий
Перенесенные заболевания: в детстве ветряная оспа, гнойная ангина, грипп, ОРВИ, ОРЗ
взрослой ОРВИ, ОРЗ, гаймарит, бронхитвич
Наследственные заболевания нет (сослов)
Инф. гепатиты отр Туберкулёз нет (сослов)
Онко-заболевания нет (сослов) Вен. заболевания отрицает (сослов)
Гемотрансфузии отрицает (сослов)
Аллергологический анамнез аллергию на мед. препараты отрицает (сослов)
Вредные привычки нет
Анамнез специальный
Менструация с 13 лет, установилась сразу, по 5 дн., через 30 дн., регулярные б\болезненные
Особенности б/о
Последняя менструация с 7 ноября 2012 г. по 12 ноября 2012 г.
Половая жизнь с 18 лет, в браке с 18л. Контрацепция не применялась
Здоровье мужа ВИЧ-инфекция IIB
Гинекологические заболевания отрицает
Первое шевеление плода 04-04-2013
Исход предыдущих беременностей
|
№ п\п |
Год |
Чем кончились беременности и в какой срок |
Ребёнок родился живой, мертвый, масса (вес) |
Ребёнок жив, умер в каком возрасте |
Особенности течения предыдущих беременностей |
||||
|
абортами |
родами |
||||||||
|
искусственными |
самопроизвольными |
преждевременными |
в срок |
||||||
|
1 |
2013 |
Настоящая беременность |
|||||||
5. Первое обследование беременной
Рост 175 см. масса (вес) 70 кг. Вес до беременности 68,3 кг. Особенности телосложения нормостеник
Состояние молочных желез мягкие, б/б, б/о Слизистые чистые, розовые, влажные Лимфоузлы неувеличены
Ладони и стопы сухие, исчерченные
Сердечно-сосудистая система Ps симметричен, 80 уд/мин., ритмичн, удовл. наполн/напряж., тоны-corя сн/ритмич.
АД: на правой руке 120/80мм. рт. ст. на левой 125/80мм. рт. ст. Исходное АД 125/85мм. рт. ст
В легких дыхание везикулярное, ЧДД=17/мин хрипы отсутствуют
Печень непальп., перкуторной границы в N
Почки с-м поколачивания - отр. С двух сторон
Отеки нет
Размер таза 26-29-31-21
Наружное акушерское исследование: матка в N тонусе. ВДМ - см. ОЖ - см.
Положение плода, позиция, вид
Предлежит Сердцебиение плода
Влагалищное исследование: Назначения
Наружные половые органы развиты правильно консультация инфекциониста
В зеркалах: влагалище не рожавшее клинико-либораторные исследования
шейка матки конусовидная, зев точечный Дюфастон №20 по1т/1р. д.
выделения слизистые Комплевит мама №60 по 1т/1р, 6 дн.
Придатки непальпируются Сорбифер, Дурулес №50 по1т/1р. д.
Ренни №24 по 1т/1р.
таз емкий мыс достигается
Диагноз: беременность 13 недель
консультация терапевта, офтальмолога
Предполагаемый срок родов: 22-08-2013
Подпись врача Белимова
|
Дата: "_21_" _02___20 13 г. АДд=__п80_____л85__ АДs=__п120____л125_ Вес=_70,0_________ Прибавка веса=_0_____ За __1нед____________ |
Жалобы: нет________________________________ ____________________________________________ Общее состояние _удовлетворительное_________ Матка при осмотре ____-____________________ ___________________________________________ ВДМ __-__________ см ОЖ ___-____________ см Положение плода ____________________________ Предлежит ____-_____________________________ Где находится ______-_________________________ Шевеление плода ___________-_________________ С\биение плода_______________________________ Отеки __нет_________________________________ Диагноз: _беременность 14 нед., ВИЧ-инфекция IIБ, гестоз легкой степени, анемия______________________ |
Назначения: Анализ мочи Анализ крови Консультация терапевта Биохимический скрининг Дюфастон 1х2 до 16 нед. УЗИ контроль Сорбифер 1х1. Кровь ИФА Явка "28"__02___ 2013г. |
|
Дата: "18" __04_____20 13 г. АДд=__п80__л90______ АДs=__п125_л130_____ Вес=_75,2кг__________ Прибавка веса=153гр___ За __1нед. ___________ |
Жалобы: _нет_______________________________ ____________________________________________ Общее состояние ___удовлетворительное_______ Матка при осмотре вне тонуса, соответствует 22нед. бер-ти, живот мягкий___________________ ВДМ ____20__________ см ОЖ ____75_______ см Положение плода __-_________________________ Предлежит _-________________________________ Где находится ____-__________________________ Шевеление плода _регулярные_________________ С\биение плода ___ясн., ритмичное, 132уд/мин, __левее и ниже пупка_________________________ Отеки __нет_________________________________ |
Назначения: КАК кровь ИФА УЗИ контроль Анализ мочи Микроскопия влагалищного мазка . Явка "25" апреля 2013г |
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ
"08" октября 2013г. Роды "01" октября 2013г. Сутки после родов 7
Температура тела 36,6 АД 120/80мм. рт. ст Пульс 82уд/мин
Жалобы нет
Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые в пределах нормы
Грудью кормит - да, нет. Докорм, питьё стабилизированная молочная смесь "Микамилк экстра"
Молочные железы мягкие, безболезненные, женщина стабильно сцеживается
Живот: мягкий, безболезненный, чувствительный, напряжен, болезненный
Матка: плотная, безболезненная, болезненная сокращение матки в пределах нормы
Выделения: сукровичные, слизистые, слизисто-сукровичные, кровянистые, скудные, умеренные, обильные
Физиологические отправления
...Подобные документы
Внутриутробное заражение инфекционными заболеваниями. Понятие TORCH-инфекций как группы заболеваний, передающихся внутриутробно от матери к ребенку и вызывающих врожденные дефекты и заболевания. Опасные для плода инфекции. Причины и риски инфицирования.
презентация [1,1 M], добавлен 04.12.2016Поражение эмбриона в первые недели беременности через кровь матери и хорион. Влияние краснухи на развитие плода. Пути передачи инфекции. Синдромом врожденной краснухи и его проявления у ребенка. Врожденные пороки сердца, нейросенсорная тугоухость.
реферат [19,2 K], добавлен 14.08.2013Патогенез инфекционных заболеваний у плода и новорождённого. Морфологические особенности инфекционных фетопатий. Инфекции с трансплацентарным путем передачи. Морфологические признаки внутриутробной герпетической инфекции и цитомегаловирусной инфекции.
презентация [10,4 M], добавлен 21.12.2015Влияние психоактивных веществ на беременность и развитие плода. Последствия перинатальной наркозависимости. Психическое развитие детей раннего возраста, подвергшихся внутреутробному воздействию героина. Влияние опийной наркомании на беременность.
реферат [39,9 K], добавлен 12.05.2009Общие признаки внутриутробной инфекции. Исследование матери, последа и плода. Непрямые методы диагностики. Лечение в зависимости от срока беременности и вида возбудителя. Вирус краснухи, классификация. Тетрада признаков при врожденном токсоплазмозе.
презентация [1,6 M], добавлен 29.05.2014Пути попадания инфекции к плоду. Клинические формы врожденного токсоплазмоза. Диагностика внутриутробных инфекций. Специфические признаки внутриутробной цитомегаловирусной инфекции у плода и новорожденного. Акушерская тактика при внутриутробной инфекции.
презентация [1,1 M], добавлен 14.12.2014Исследование и характеристика этиологии, патогенеза, путей передачи папилломавирусной инфекции. Ознакомление с результатами исследования течения беременности при папилломавирусной инфекции. Изучение методов профилактики папилломавирусной инфекции.
курсовая работа [367,8 K], добавлен 05.01.2018Определение понятия внутриутробных инфекций, история их открытия. Рассмотрение путей инфицирования и механизма заражения плода. Клиническая картина и профилактика цитомегаловирусного заболевания, герпетической инфекции, хламидиоза во время беременности.
презентация [1,7 M], добавлен 29.09.2014Задачи и принципы терапии ВИЧ-инфекции, создание психологического охранительного режима. Показания к началу противоретровирусной терапии. Монотерапия ингибиторами обратной транскриптазы нуклеозидных аналогов. Проведение лечения беременных и детей.
курсовая работа [32,6 K], добавлен 12.11.2010Эффективность лечения ВИЧ-инфекции. Показания к антиретровирусной терапии. Антиретровирусная терапия у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией и при острой ВИЧ-инфекции. Оппортунистические заболевания в эру высокоактивной антиретровирусной терапии.
реферат [97,2 K], добавлен 21.03.2016Становление понятия об инфекционном начале болезней: эвристический, морфологический и физиологические периоды. Развитие микробиологии в XX веке и современное учение об инфекции. Вклад отечественных ученых в развитие понятия об инфекции и иммунологии.
курсовая работа [40,6 K], добавлен 26.06.2014Классификация факторов, влияющих на развитие плода. Употребление алкоголя во время беременности и его влияние на плод. Опасность табачного дыма для будущего ребенка. Внутриутробная задержка роста и гипоксия плода при употреблении наркотиков матерью.
презентация [1,7 M], добавлен 08.12.2016Внутриутробные инфекции как группа заболеваний плода и новорожденного, развивающихся вследствие заражения в дородовом периоде или в родах. Цитомегаловирусная инфекция: понятие, формы, последствия во время беременности. Первичный генитальный герпес.
презентация [5,4 M], добавлен 10.02.2016Факторы, способствующие развитию внутриутробной инфекции плода. Механизмы заражения, общие признаки и пути передачи. Паразитарные и грибковые (кандидоз) инфекции. Клинические проявления, диагностика и лечение токсоплазмоза. Синдром врожденной краснухи.
презентация [615,3 K], добавлен 26.09.2016Негативные сдвиги в состоянии репродуктивного здоровья женского населения на современном этапе в Беларуси, их предпосылки и причины, возможные последствия. Наиболее распространенные инфекции половой системы беременных женщин, влияние на развитие плода.
научная работа [16,7 K], добавлен 07.05.2009История ВИЧ-инфекции, количество ВИЧ-инфицированных в Самарской области. Пути передачи инфекции. Стадии инкубации и первичных проявлений, латентная стадия (медленное прогрессирование иммунодефицита). Профилактика и предупреждение заражения ВИЧ-инфекцией.
презентация [2,2 M], добавлен 23.01.2015Основные группы инфекционных болезней, вызываемых бактериями, вирусами, грибками и простейшими. Пути передачи цитомегаловирусной инфекции. Цитомегаловирус в период беременности. Контактный путь передачи герпетической инфекции. Хламидиоз и беременность.
презентация [485,4 K], добавлен 22.10.2014Этиология врожденной краснухи. Причины и симптомы болезни, методы лечения. Поражение эмбриона при беременности через кровь матери. Влияние краснухи на развитие плода. Пути передачи инфекции. Клиническая картина заболевания при внутриутробном заражении.
презентация [1,7 M], добавлен 23.01.2015Характеристика внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции - кожные покровы и слизистые оболочки. Способы передачи инфекции: контактный, аэрозольный, вертикальный, фекально-оральный. Мытье рук – процедура, позволяющая предупредить инфекции.
презентация [810,5 K], добавлен 28.01.2011Определение термина внутрибольничной инфекции. Причины развития и источники возбудителей внутрибольничной инфекции. Пути разрыва механизма передачи инфекции. Проблема эффективности мероприятий, направленных на источник инфекции, и пути её решения.
контрольная работа [28,1 K], добавлен 10.04.2014
