Характеристика гинекологических заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воспалительные заболевания женских половых органов. Гинекологические заболевания, требующие неотложной помощи (пиосальпинкс, пиовар)



Воспалительные заболевания женских половых органов.

Воспалительные заболевания женских половых органов (ВЗПО) занимают первое место (60-65 %) в структуре гинекологических заболеваний и являются одной из причин нарушения многих функций органов и систем женского организма.

Классификация

Все ВЗПО условно разделяются:

1. ВЗПО нижнего отдела гениталий

2. ВЗПО верхнего отдела гениталий.

Согласно классификации Ю.В.Цвелеева и соавт., выделяют нозологические заболевания:

1. Наружных половых органов (вульвит, фурункул вульвы, абсцесс вульвы, бартолинит, абсцесс большой железы преддверия влагалища);

2. Внутренних половых органов (влагалища - вагинит, вагиноз, вульвовагинит, уретрит, скинеит; матки - цервицит, эндоцервицит, эндометрит, эндомиометрит, метрит, периметрит, абсцесс матки; придатков матки - сальпингит, оофорит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный);

3. Околоматочного пространства, тазовой клетчатки и брюшины (параметрит, тазовый целлюлит, тазовый тромбофлебит, абсцесс малого таза, тазовый перитонит);

4. Мягких тканей (целлюлит, фасцит, миозит, флегмона);

5. Молочных желез (мастит, абсцесс молочной железы)

6.Генерализованную инфекцию (сепсис, септицемия, септикопиемия, эндокардит, инфекционно-токсический шок).

В практической гинекологии в настоящее время руководствуются классификацией воспалительных заболеваний наружных половых органов, предложенной А.А.Летучих (1985).

В настоящее время в отечественной классификации принято деление всех ГВЗ у женщин на 2 группы:

· Первую из них составляют послеродовые инфекции

· Вторую - воспалительные заболевания женских половых органов, не связанные с родами.

Согласно этиологической классификации бактериальных инфекций женских половых органов выделяют инфекции:

1. Анаэробные клостридиальные (клостридии перфрингес, тетании и др.),

2. Анаэробные неклостридиальные (бактероиды, фузобактерии, петококки и др.),

3. Аэробные (клебсиелла, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и др.),

4. Смешанные (ассоциативные, микст-инфекции).

По клиническому течению воспалительные процессы разделяют:

1. Острые с выраженной клинической симптоматикой,

2. Подострые со стертыми проявлениям,

3. Хронические.

Характеристика биоценозов.

В норме влагалищная микрофлора очень разнообразна. В вагинальной микрофлоре присутствуют грамположительные и грамотрицательные аэробы, факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы.

Большая роль в микробиоценозе принадлежит лакто- и бифидобактериям, которые создают естественный барьер для патогенной инфекции. К влагалищным палочковидным бактериям относятся также актиномицеты, коринебактерии, бактероиды, фузобактерии.

Второе место по частоте обнаружения во влагалище принадлежит коккам - эпидермальному стафилококку, гемолитическим и негемолитическим стрептококкам, энтерококкам. В небольших количествах и реже встречаются энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла, микоплазма и уреаплпзма, а также дрожжеподобные грибы рода Candida. Анаэробная флора преобладает над аэробнойи факультативно-анаэробной.

Вагинальная флора представляет собой динамичную саморегулирующуюся экосистему. Большая роль в микробиоценозе принадлежит лакто- и бифидобактериям (палочкам Дедерлейна), которые создают естественный барьер для патогенной инфекции. Они составляют 90-95% микрофлоры влагалища в репродуктивном периоде. Эстрогенная активность способствует увеличению количества клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена. Расщепляя гликоген до молочной кислоты, лактобактерии создают кислую среду (рН 3,8-4,5), губительную для многих микроорганизмов. Лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду, способствуя высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Количество лактобактерий и соответственно образование молочной кислоты и перекиси водорода уменьшаются при снижении уровня эстрогенов в организме (у девочек в нейтральном периоде, постменопаузе). Гибель лактобацилл наступает в результате использования антибиотиков, спринцевания влагалища растворами антисептических и антибактериальных препаратов

На количественный и качественный состав вагинальной флоры влияет:

- уровень эстрогенов в организме

- уровень гликогена

- концентрация лактобацилл

- кислотно-основное равновесие

- местный иммунитет

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов современная классификация микроэкосистемы влагалища включает 4 типа биоценоза и соответствующие каждому типу нозологические формы:

1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла.

2. Промежуточный тип биоценоза влагалища, характеризующийся умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в значительном уменьшении или полном отсутствии лактобацилл, характеризующийся обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием ключевых клеток, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.

4. Вагинит - полимикробная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза, морфологический пейзаж воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.

Механизмы инфицирования:

1. Восходящий путь (продвижением сперматозоидов из влагалища в маточные трубы; пассивный перенос за счёт сокращения матки; травмы при бурном половом акте; лечебные манипуляции во влагалище и на шейке матки; выскабливание цервикального канала и полости матки; транспорт возбудителей трихомонадами);

2. Лимфогенный (из кишечника);

3. Гематогенный (туберкулез);

4. Контактный (из воспаленного аппендикулярного отростка, при колитах, патологии кишки).

Факторы, способствующие распространению инфекции:

· внутриматочные вмешательства;

· роды и выкидыши;

· переохлаждение;

· ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.

Механизмы биологической защиты половой системы женщины от инфекции:

1. Первый биологический барьер - сомкнутое состояние половой щели, обеспечивающее разобщение влагалища с внешней средой за счёт тонуса мышц промежности и тазового дна;

2. Второй биологический барьер определяется строением и функциями влагалища: прилеганием передней и задней стенки влагалища, строением слизистой оболочки, способностью влагалища к самоочищению, кислой средой влагалища;

3. Третий биологический барьер - шейка матки: узость цервикального канала, наличие слизистого секрета, содержащего большое количество факторов иммунитета;

4. Четвертый биологический барьер обусловлен состоянием матки и придатков: циклической отслойкой функционального слоя эндометрия, перистальтическими сокращениями маточных труб в сторону просвета полости матки, устойчивостью к инфекции зародышевого эпителия, покрывающего поверхность яичников.

Характерной особенностью современных воспалительных процессов наружных гениталий является их полиэтиологичность, наличие микробных ассоциаций анаэробов и аэробов. По мнению ряда авторов (Кочеровец В.И.,1990 и др.), в этиологии и патогенезе анаэробной инфекции ведущее значение следует придавать бактериальному синергизму. Выявление микробных ассоциаций в возникновении воспалительного процесса мочеполового тракта является, несомненно ведущим. Однако при установлении диагноза, и особенно при назначении лечения, следует учитывать, что в развитии воспаления наружных половых органов, кроме инфекционного начала, имеет значение целый ряд патогенетических факторов - реакция сосудистой и лимфатической систем, нарушения поверхностных клеточных и плазматических мембран, выраженные нарушения метаболических процессов в тканях, снижение окислительно-восстановительного потенциала, патологические изменения ферментных систем клеток и тканевого дыхания, нарушения общего и местного иммунитета.

Клинические проявления воспалительных процессов наружных гениталий довольно часто определяются функциональным состоянием яичников. В настоящее время в структуре воспалительных заболеваний наружных половых органов действительно произошли значительные изменения. Увеличение частоты выявления вирусных, хламидийных, микоплазменных инфекций гениталий можно объяснить внедрением в практику современных высокочувствительных методов диагностики, более целенаправленным обследованием больных групп риска врачами акушерами-гинекологами.

Однако анализ отечественной и зарубежной литературы, наш опыт работы по изучению этиологии и патогенеза, клинического течения воспалительных заболеваний наружных половых органов убеждает в том, что вульвиты, бартолиниты, обусловленные неспецифическими возбудителями, не имеют тенденции к снижению и нередко остаются нераспознанными.

Бартолинит.

Бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой).



Абсцесс большой железы преддверия влагалища - образование в области большой железы преддверия влагалища гнойной полости с пиогенной капсулой.

Классификация:

· острый бартолинит,

· абсцесс бартолиновой железы,

· рецидивирующий бартолинит,

· киста бартолиновой железы.

Клиника:

· острое начало с появлением пульсирующей боли в области наружных половых органов на стороне воспаления, иррадиирующей в промежность, ногу, усиливающейся при ходьбе, сидении, дефекации,

· диспареуния,

· симтомы общей интоксикации - общая слабость, недомогание, ухудшение общего самочувствия,

· температура повышается до 38 °C и выше (в стадии нагноения), может возникать озноб.

При визуальном осмотре - отек и гиперемия в области большой железы преддверия влагалища.

При пальпации - резкая болезненность, нередко размягчение и флюктуация.

Ложный абсцесс - острое гнойное воспаление в устье выводного протока бартолиниевой железы, не распространяющееся на саму железу.

Истинный абсцесс - гнойное воспаление самой железы и окружающих ее тканей.

Диагностика:

· клиника,

· данные осмотра и пальпации железы,

· бактериологическое исследования содержимого абсцесса,

· бактериоскопия мазков,

· анализ крови.

Дифференциальную диагностику проводят с

· нагноительным процессом большой половой губы при воспалении паравагинальной и параректальной клетчатки,

· с фурункулезом больших половых губ,

· натечником при туберкулезе,

· нагноившейся кистой гартнерова хода,

· пиокольпосом.

Лечение:

1. постельный режим,

2. холод на область пораженной железы,

3. антибактериальные препараты,

4. антигистаминные средства,

5. воздействие электрическим полем УВЧ на область поражения,

6. анальгетики.

Больным с абсцессом бартолиновой железы необходимо:

· вскрытие абсцесса (на наружной поверхности большой половой губы),

· санация и дренирование турундой с гипертоническим раствором,

· ежедневные промывания антисептиками

· антибактериальная терапии.

Профилактика:

предупреждение инфекционных заболеваний, применение барьерных методов контрацепции.

Неспецифические вульвовагиниты.

Вульвиты - воспалительные заболевания наружных половых органов женщины: слизистой оболочки малых половых губ, преддверия влагалища.

Этиология.

Отмечено преобладание анаэробов - бактероидов, грамположительных кокков и их ассоциации с факультативно-анаэробной флорой (эпидермальный стафилококк, энтерококк, кишечная палочка). Анатомическая близость анального отверстия обеспечивает интенсивную обсемененность вульвы представителями семейства энтеробактерий.

Патогенез.

Возникновению вульвита, как правило, предшествует нарушение целости эпителия наружных гениталий, что способствует образованию входных ворот инфекции. К числу таких факторов относятся:

1. Патологический экссудат влагалища (при кольпитах, эндоцервицитах), приводящий к мацерации покрова наружных половых органов.

2. Загрязнение кожи вульвы мочой, особенно у больных сахарным диабетом,

3. Травмирование кожи вульвы при насильственных половых сношениях.

4. Повышенная потливость в области промежности у тучных женщин и склонность к мацерации и повреждению тканей в результате трения.

5. Фолликулиты, пиодермии, фурункулез, нередко развивающиеся при несоблюдении гигиенического режима,

6. Расчесы вследствие раздражения кожи вульвы острицами при гельминтозе.

7. Раздражение области вульвы инфицированной мочой при пиелитах, циститах, мочеполовых свищах.

8. Длительное воздействие аллергических, механических, термических факторов.

9. Длительный прием антибиотиков, КОК, цитостатиков, глюкокортикоидов.

Классификация.

· острый,

· подострый,

· хронический.

В острой стадии заболевания выражены гиперемия, отек больших и малых половых губ, клитора, предверия влагалища. Кожа вульвы нередко покрывается слизисто-гнойным налетом, вызывая впоследствии синехии половых губ. Пациенты предъявляют жалобы на боли, жжение, зуд в области вульвы и промежности, особенно при мочеиспускании, диспареуния, дизурия. Нередко больные отмечают повышение температуры тела, недомогание. Возможна пальпация увеличенных паховых лимфатических узлов.

При подостром течении вульвита явления воспаления ослабевают. Симптомы общей интоксикации слабо выражены или отсутствуют. При осмотре пораженной области обнаруживается умеренная или легкая гиперемия кожи, пальпация выявляет болезненность и напряжение, отечность и пастозность тканей.

В современных условиях преобладающей клинической формой воспаления наружных гениталий является хроническая, характеризующаяся вялым и длительным течением, слабовыраженными симптомами заболевания. В связи с этим воспалительный процесс длительное время остается нераспознанным, запоздалое лечебное вмешательство оказывается недостаточно эффективным. Преобладание хронического течения заболевания обусловлено изменением этиологических факторов воспаления гениталий.

О влиянии вульвитов на репродуктивное здоровье женщины

1.Наличие длительно существующего процесса, постоянного зуда, жжения и болей в области наружных гениталий ограничивает половую активность женщины.

2.Вульвит при хроническом течении нередко становится причиной восходящей инфекции женских половых органов (кольпита, цервицита, эндометрита, сальпингоофорита).

3.У больных с воспалительными процессами наружных половых органов возникает ряд серьезных проблем во время беременности и родов (невынашивание, пиелонефрит беременных, многоводие, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, патология прикрепления плаценты), в послеродовом периоде возможны различные проявления гнойно-септических заболеваний.

4.В настоящее время установлено, что вульвиты, особенно при хроническом длительном течении, нередко являются причиной внутриутробной инфекции, обусловливая заболевания плода и новорожденного.

5.Характерным осложнением вульвита является особое ощущение зуда (pruritus vulvae), чаще проявляющееся при хронической форме заболевания и описанное в литературе как зуд вульвы. Зудовые ощущения исключительно тягостны, они могут беспокоить женщину постоянно, травмируя психику. Зудовые парестезии особенно выражены в ночное время, когда отсутствуют внешние раздражители. В ряде случаев обычное гинекологическое обследование не позволяет выявить патологические изменения кожи наружных половых органов. Однако гистоморфологическое исследование биопсийного материала подтверждает наличие хронического воспаления и трофических нарушений в тканях.

Зуд вульвы может возникать при ряде экстрагенитальных заболеваний: сахарном диабете, гепатите, гломерулонефрите с нарушением функции почек и явлениями азотемии, авитаминозах, паразитарной и грибковой инвазии. В климактерическом и менопаузальном периодах к зуду приводят, как правило, гормональные изменения в организме, вызванные падением уровня эстрогенов, и связанное с этим развитие трофических расстройств в тканях половых органов, особенно наружных, которые богато обеспечены нервно-рецепторными окончаниями.

6.Особого внимания заслуживают изменения в тканях наружных половых органов, которые возникают у женщин, страдающих длительным, часто рецидивирующим хроническим течением воспалительного процесса. К ним относятся такие заболевания вульвы, как лейкоплакия и крауроз. Для лейкоплакии характерны пролиферациямногослойного плоского эпителия и нарушение его дифференцировки и созревания. Обнаруживаются гистоморфологические признаки пара- и гиперкератоза, акантоза без выраженного клеточного и ядерного полиморфизма и нарушения базальной мембраны. Макроскопически лейкоплакия прявляется в виде сухих бляшек белесоватого цвета с перламутровым блеском, несколько возвышающихся над подлежащими тканями. Излюбленное место локализации лейкоплакических бляшек - малые половые губы, область клитора. Нередко процесс приобретает более распространенный характер, поражая все наружные половые органы. Прогрессируя, новообразование утолщается и изъязвляется. Крауроз вульвы характеризуется более выраженными атрофическими изменениями тканей. Кожа пораженных участков имеет белесоватый, почти пергаментный вид. При краурозе отмечаются атрофия сосочкового и сетчатого слоев кожи, гиалинизация соединительной ткани, гипертрофия эпидермиса с явлениями акантоза и воспалительной инфильтрацией подлежащей соединительной ткани, после чего наступает полная атрофия кожи половых губ. Рядом авторов описана характерная кольпоскопическая картина крауроза вульвы: выраженные телеангиоэктазии, кожа и слизистая оболочка атрофичны, сухие, хрупкие и легкоранимые, депигментированные. Наружное отверстие уретры и вход во вла галище резко сужены, затрудняя физиологические отправления.

В 20-50% случаев на фоне этих заболеваний возникает рак наружных половых органов.

7.Частым осложнением длительно текущих рецидивирующих вульвитов является кондиломатоз наружных половых органов. Гистологическое строение кондилом представляется в виде папиллярных разрастаний, покрытых гипертрофированным многослойным плоским эпителием, содержащих расширенные кровеносные и лимфатические сосуды, мелкоклеточную инфильтрацию. Поверхность кондилом богато заселена разнообразной микрофлорой. В настоящее время доказана этиологическая роль папилломовирусной инфекции (ПВИ) в происхождении папиллом наружных половых органов и интраэпителиальной неоплазии вульвы. По-видимому, вирус является причиной гиперплазий слизистой вульвы, а папилломовирус-16 вызывает развитие неоплазии наружных половых органов.

Диагностика.

Схема обследования больных воспалительными заболеваниями вульвы.

ЭТАП I

1. Анамнез, общий осмотр

2. Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки с помощью зеркал

3. Вульвоскопия и кольпоскопия простая

4. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование

5. Специфическое обследование на хламидии, микоплазмы, вирусы, бактериальный вагиноз, кандидоз

6. Влагалищно-прямокишечно-брюшностеночное исследование

7. Взятие материала для цитологического исследования

ЭТАП II

1. Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки с помощью зеркал

2. Вульвоскопия и кольпоскопия простая и расширенная

3. Прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование

4. Прицельная биопсия

Лечение.

Лечение вульвитов должно быть комплексным, общим и местным, основанным на этиологии и клинической стадии заболевания.

Основным принципом терапии является устранение причины, вызвавшей воспаление наружных половых органов: влагалищных, шеечных, маточных и трубных белей; гельминтов, диабета, последствий массивной антибактериальной терапии, аллергических и местно-раздражающих факторов.

Общее лечение направлено на соблюдение правил личной гигиены, диеты (потребление углеводов, соли и острых блюд должно быть ограничено), половое воздержание.

Обязательным является обследование и лечение полового партнера (при заболеваниях, передающихся половым путем).

Собственно противовоспалительное лечение включает применение фармакотерапевтических средств:

· антибактериальных препаратов общего и местного воздействия. Антибактериальная терапия проводится при установленной инфекционной природе заболевания, в соответствии с результатами бактериоскопического и бактериологического обследования;

· десенсибилизирующих средств;

· гормональных средств (преимущественно у лиц пожилого возраста);

· витаминопрепаратов;

· неспецифической иммунотерапии;

· для повышения клинического эффекта необходимо восстановление номального биоценоза влагалища путем местного применения эубиотиков.

Местное противовоспалительное лечение начинают с аппликаций антисептиков на пораженную область, подмываний 3-4 раза в день, теплых сидячих ванн, влагалищных орошений. Выбор применяемого лекарственного препарата зависит от характера выделенной флоры:

при грамположительной флоре целесообразно использовать хлоргексидин, альбуцид, риванол, водорода пероксид, микроцид, фитопрепараты (ромашка, календула, хлорофиллипт, шалфей, зверобой, черничник);

при грамотрицательной флоре препаратами выбора могут быть нитрофураны, уротропин, хлорамфеникол, эктерицидпри микст-инфекциях - димексид, бетадин, диоксидин, водорода пероксид, хлоргексидин.

Терапевтический эффект увеличивается при применении гормональных препаратов - эстрогенных (микрофоллина, эстриола, овестина, прогиновы).

После стихания острых воспалительных процессов в комплекс противовоспалительных мероприятий включают физиопроцедуры: кварцевание области наружных половых органов, низкочастотное ультразвуковое озвучивание вульвы или ультразвуковой фонофорез официнальной мази глюкокортикоидов (гидрокортизон, флуцинар, целестодерм), лазерное облучение или лазерофорез лекарственных препаратов, озонирование.

Широко применяются различные варианты фитотерапевтических сборов:

Отвар трав с медом

Приготовить сбор: ромашка лекарственная, цветки - 40, береза белая, почки-30,ива, кора-30. 2ст. ложки сухого измельченного сбора залить 0, 5 л кипятка, варить при слабом кипении 5-7 мин, настоять 1 -2 ч, процедить и пить по 150 мл 3 раза в день, добавляя по вкусу мед, в течение 1, 5-2 месяцев.

Настойка календулы с экстрактом прополиса

Смешать в равных пропорциях настойку календулы и 10%-й спиртовой экстракт прополиса (или 20%-ю настойку прополиса). 1 ст. ложку смеси развести в 0, 5 л теплой кипяченой воды и использовать для спринцеваний, ванночек и примочек.

Профилактика.

· устранение факторов риска

· лечение эндокринных заболеваний, ожирения

· устранение выпадения внутренних половых органов

· адекватное лечение антибиотиками, цитостатиками, гормонами под защитой биоценоза влагалища

Вульвовагиниты представляют собою наиболее распространенную форму гинекологической патологии среди девочек. Это клинически определенное понятие охватывает изолированные поражения вульвы и влагалища. По отношению к различным гинекологическим заболеваниям детского возраста они составляют 63% [Н.В.Кобозева, М.Н.Кузнецова, Ю.А.Гуркин, 1981] Влагалище, подобно другим полостям человеческого тела, имеющим контакт с окружающей средой, колонизировано различными, в норме безвредными микроорганизмами. Большинство бактерий влагалищной микрофлоры являются условно-патогенными. Инфекционное поражение влагалища, а затем и вульвы начинается при нарушении равновесия между микрофлорой и региональными или системными защитными механизмами.

Вульвит, как таковой, у девочек встречается очень редко и, как правило, связан с вагинитом, т. е. является вторичным. Наиболее часто вульвовагинитом болеют дети в "нейтральном" возрасте и чуть старше (от 1 месяца до 9 лет), что объясняется несовершенством иммунитета и анатомо-физиологическими особенностями половых органов, присущих возрастному периоду.

Вульва у девочек покрыта нежной, легко ранимой кожей с многочисленными криптами и очень восприимчива к инфекции. Во влагалище до 8-9 лет много складок, углублений, оно выстлано нежной, тонкой слизистой оболочкой, клетки которой содержат малое количество гликогена. Реакция влагалищного секрета после 1 месяца жизни девочки - амфотерная или щелочная (рН около 7,0), отсутствуют лактобактерии (палочки Дедерлейна), преобладает кокковая флора, местный иммунитет влагалища слабый. В препубертатный период под влиянием эстрогенов изменяется микрофлора влагалища, она из кокковой переходит в бациллярную (появляются палочки Дедерлейна), образуется молочная кислота, благодаря чему устанавливается кислая реакция влагалищного секрета. В пубертатном возрасте частота воспалительных заболеваний вульвы значительно снижается.

Кольпит.

Кольпит (син. вагинит) - воспаление слизистой оболочки влагалища.

Этиология - чаще инфекционная, вызванная условно-патогенными возбудителями (эшерихии, протей, гемофильная вагинальная палочка и др.). Заболевание является наиболее частой нозологической формой в структуре воспалительных заболеваний женских половых органов, варьирует от 30 до 80%. Влияние на количественный и видовой состав микрофлоры влагалища могут оказывать ВМС, хирургические травмы или инвазивные злокачественные опухолевые процессы, снижающие сопротивляемость тканей к бактериальным инфекциям. Повреждение тканей при хирургических вмешательствах, снижение их окислительно-восстановительного потенциала и развитие ишемии создают условия, при которых отдельные представители нормальной микрофлоры начинают быстро размножаться.

Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен не только широким распространением кольпитов, но и тем, что они часто могут быть непосредственной причиной развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного. Важно отметить, что состояние биоценоза влагалища имеет значение не только для здоровья женщины, но и для ее ребенка, который первую микрофлору получает в родах. При наличии воспаления влагалища увеличивается риск развития осложнений:

· самопроизвольный выкидыш

· преждевременные роды

· преждевременное излитие околоплодных вод

· хориоамнионит

· внутриутробное инфицирование плода

В послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влагалища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц:

· метроэндометрита

· перитонита

· сепсиса

Таким образом, в соответствии с концепцией экологической ниши половые пути женщины можно представить как совокупность участков нескольких типов, включающих:

· плоский эпителий влагалища

· цилиндрический эпителий шейки матки

· уникальную среду цервикальных желез

Эти участки характеризуются определенными биохимическими и физиологическими свойствами, поэтому каждому из них присуща несколько отличная от других популяция микроорганизмов.

Клиника.

По течению различают 3 стадии: острую, подострую, хроническую.

Основным признаком острого неспецифического вагинита являются обильные, обычно гноевидные выделения из половых путей.

Больные предъявляют жалобы на остро возникшие:

· зуд

· жжение

· боли в области влагалища и вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, половой жизни

При осмотре влагалища отмечается выраженная гиперемия слизистой оболочки, которая покрыта серозным или гнойным налетом, легко кровоточит.

Серозно-гнойный вагинит.

Характеризуется крайне разнообразной клинической картиной: от незначительных изменений слизистой оболочки влагалища до тяжелого гнойного воспаления, когда слизистая оболочка резко утолщена, отечна, гиперемирована на всем протяжении, местами эрозирована и покрыта обильным гнойным отделяемым.

Выделения (fluor vaginalis) - основной симптом заболевания - могут быть

· жидкими

· водянистыми

· гнойными

· пенистыми

· при сильном слущивании эпителия они могут становиться густыми, зловонными

· при тяжелом течении кольпита появляются кровянистые выделения

При остром кольпите пациентки предъявляют жалобы на обильные гноевидные выделения из половых путей; зуд, жжение и боли в области влагалища и вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, половой жизни.

При осмотре с помощью зеркал

· выраженная гиперемия

· отёк слизистой оболочки влагалища

· петехиальные высыпания

· красноватые узелки (инфильтраты, пигментные образования эпителиального покрова)

· возможны эрозивные участки слизистой оболочки

В подострой стадии клинические проявления выражены умеренно (боли стихают, количество выделений, выраженность гиперемии и отека слизистой уменьшаются).

В хронической стадии клинические проявления выражены незначительн:

болевой симптом отсутствует, жалобы на бели, зуд, жжение и небольшие изъязвления в области вульвы и наружной трети влагалища.

Диагностика:

· объективное обследование (визуальный осмотр наружных половых органов, устья уретры, выводных протоков больших желез преддверия влагалища; осмотр в зеркалах влагалища и шейки матки; внутреннее гинекологическое исследование)

· лабораторные исследования (микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору; бактериологический посев материала из влагалища с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам)

· кольпоскопия

Лечение.

1. Местное - орошение влагалища препаратами с антисептическими, антибактерицидными, дезинфицирующими свойствами. Также применяют клотримазол в виде влагалищных таблеток или крема, полижинакс, тержинан, гексикон.

2. После завершения курса этиотропной терапии проводят восстановление естественного биоценоза влагалища (бифидумбактерин, бификол лактобактерин колибактерин сухой, вагилак, ацилакт и др.).

3. При выраженных клинических проявлениях и отсутствии эффекта от местного лечения назначается общая терапия в зависимости от вида возбудителя.

4. При длительно текущих, устойчивых к фармакотерпии кольпитах используют

· витаминотерапию

· иммунотерапию

· фитотерапию

5. При длительно текущих, устойчивых к фармакотерапии кольпитах используют немедикаментозные методы лечения: иглорекфлексо-, лазеро- и озонотерапию.

6. Широко должны применяться фитосборы.

Атрофический кольпит (сенильный кольпит, атрофический вагинит, старческий кольпит) - это воспаление слизистой влагалища, вызванное низким количеством эстрогена в женском организме и истончением многослойного эпителия влагалища. Данное заболевание характерно для пожилых женщин, но, в отдельных редких случаях, может диагностироваться и у пациенток детородного возраста.

Причины атрофического кольпита. Основной причиной атрофического вагинита является гипоэстрогения, возникшая на фоне искусственной менопаузы либо на фоне общего физиологического старения женского организма. Эстрогенный дефицит, как правило, сопровождается пролиферацией эпителия влагалища, снижением секреции влагалищных желез, дистрофией слизистой, ее повышенной сухостью и ранимостью. В группу риска по заболеваемости атрофическим кольпитом входят женщины:

· переживающие постменопаузальный период;

· являющиеся носительницами ВИЧ-инфекции;

· страдающие сахарным диабетом или гипотиреозом;

· перенесшие овариоэктомию или хирургическое удаление яичников;

· прошедшие курс лучевой терапии в тазовой области;

· имеющие низкий иммунитет.

Симптомы сенильного кольпита:

· сухость во влагалище;

· зуд в зоне наружных половых органов;

· появление белесых жидких и кровянистых выделений из влагалища, имеющих резкий неприятный запах;

· боль при мочеиспускании и во время полового акта;

· покраснением слизистой влагалища.

· вследствие атрофии мышц тазового дна и мочевого пузыря у больной женщины учащаются позывы к мочеиспусканию, в редких случаях может развиваться недержание мочи.

Диагностика атрофического вагинита.

Основными методами диагностики атрофического кольпита являются:

· гинекологический осмотр;

· определение уровня pH влагалищной среды;

· цитологическое и микроскопическое исследование влагалищного мазка;

· расширенная кольпоскопия.

Во время гинекологического осмотра врач наблюдает атрофированную бледную слизистую влагалища с кровоточащими микротрещинами и лишенными эпителия участками. В случае присоединения к атрофическому кольпиту вторичной инфекции, обнаруживается гиперемия влагалища и отделение гнойной слизи. Уровень pH влагалищной среды больной женщины повышается почти в два раза (до 5,5-7). Цитологическое исследование мазка выявляет преобладание клеток базального и парабазального слоев, а микроскопический анализ - резкое снижение количества влагалищных палочек, увеличение численности лейкоцитов и присутствие многообразной условно-патогенной микрофлоры.

Традиционное лечение атрофического вагинита.

Единственным научно обоснованным методом лечения сенильного кольпита является гормональная терапия с использованием натуральных эстрогенов. Помимо этого, больной назначаются крема и вагинальные свечи с содержанием синтетических эстрогенов в виде присыпок, мазей, влагалищных палочек (сигетин, овестин) в течение 7-10 дней, антибактериальные ванночки. Во время лечения пациенткам рекомендуют отказаться от половых контактов, а также от слишком острых, соленых блюд или алкоголя.

Экзоцервицит. Эндоцервицит.

Экзоцервицит - воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки канала шейки матки.

Необходимо отметить, что шейка матки и влагалище представляют собой единую анатомо-функциональную систему, в связи с чем воспаления шейки матки, как правило, не бывают изолированными. Поэтому в современной классификации заболеваний нижнего отдела гениталий вагинитом называют воспаление влагалища в сочетании с экзо- и эндоцервицитом.

Этиология.

Воспалительные процессы в экто- и эндоцервиксе могут быть вызваны возбудителями неспецифической (условно-патогенные микроорганизмы - E.Coli, стрептококки, стафилококки и др.), специфической этиологии (хламидии, трихомонады, гонококки, кандиды, вирусы).

Предрасполагающими факторами к возникновению болезни являются: рубцовая деформация шейки матки, опущение стенок влагалища и шейки матки, следствием воспалительных процессов других отделов гениталий - эндометрита, сальпингоофорита.

Классификация.

1. острый неспецифический цервицит

2. хронический неспецифический цервицит.

Клиника.

В острой стадии воспаления клиническими симптомами неспецифического цервицита являются обильные или умеренные слизистые или слизисто-гнойные выделения, зуд, тупые тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице.

При исследовании шейки матки с помощью зеркал отмечается: гиперемия, отек, иногда точечные кровоизлияния слизистой оболочки влагалища и шейки матки, слизистые или слизисто-гнойные бели, в случае тяжелого течения цервицита вследствие дистрофии эпителия появляются участки зъязвлений с образованием эрозий.

В хронической стадии воспаления клиника цервицита бывает стертой, жалобы у больных практически отсутствуют. Иногда пациенты отмечают незначительные выделения из половых путей слизистого характера. При осмотре в зеркалах эпителиальный покров шейки матки изменен мало, шейка матки отечная, с очаговой гиперемией, в основном вокруг наружного зева. Затяжное и длительное течение цервицита при отсутствии соответствующей терапии приводит к гипертрофии шейки матки и образованию псевдоэрозий и рака.

Диагностика.

· данные анамнеза

· клинические признаки

· лабораторные исследования, которые подразделяются на обязательные и дополнительные.

К обязательным методам исследования относятся: микроскопические и бактериологические (позволяют определить этиологию воспаления, видовую принадлежность патогенных микроорганизмов и их чувствительность к антибактериальным препаратам), цитологические для оценки структуры и клеточного уровня повреждения тканей, расширенная кольпоскопия.

Из дополнительных методов диагностики применяют исследования на хламидиоз, микоплазмоз, вирусные инфекции; определение типа биоценоза влагалища; биопсию шейки матки.

Лечение.

Терапия экзо- и эндоцервицитов должна быть комплексной, местной, общей, этиотропной, направлена на устранение предрасполагающих факторов (обменных, нейроэндокринных, функциональных, травматичных других) и сопутствующих заболеваний.

1. Антибактериальная терапия проводится при выявлении этиологии цервицита и включает применение антибактериальных препаратов местно, орально или парентерально в зависимости от характера клинических проявлений и стадии заболевания. Выбор антимикробного препарата определяется чувствительностью к нему микроорганизма.

2. Местная терапия заключается в назначении антибактериальных средств в виде орошений влагалища растворами бикарбоната натрия, димексида, хлорофиллипта, настоем эвкалипта; ванночек с протарголом, колларголом, йодокаром, бетадином; мазевых аппликаций.

3. В комплекс лечебных мероприятий должны быть включены средства по восстановлению нормального микроценоза влагалища - эубиотики (бифидум-бактерин, ацилакт, бификол и др.)

4. При возрастных цервицитах применяется гормональная терапия. Более целесообразно местное применение эстрогенов, в частности овестина.

5. При упорных хронических цервицитах в комплекс терапии включают физиопроцедуры (эндоцервикальный электрофорез специальным конусным электродом растворов цинка или йода; СМВ-терапия на область влагалища; местная дарсонвализация влагалища; лазерное облучение вульвы контактной, лабильной методикой; ультрафонофорез влагалища (для фонофореза можно использовать 2% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор калия перманганата, 1% раствор йодинола, 10% раствор димексида, 0,5% раствор этония, 0,25% раствор трихопола, мазь гидрокортизона).

Хирургическое лечение.

Больным с рубцовой деформацией шейки матки, элонгацией, разрывами шейки матки после родов в сочетании с экзо- и эндоцервицитом, после предварительной санации в стационаре, выполняют пластическую операцию, объем которой определяется состоянием шейки.

Острый эндометрит.

Острый эндометрит - инфицирование внутренней поверхности матки с поражением в основном базального (росткового, камбиального) слоя эндометрия.

Однако изолированное воспаление слизистой оболочки матки встречается редко. Клиника и гистологические исследования свидетельствуют о частом вовлечении в воспалительный процесс миометрия - эндомиометрит. При тяжелом течении инфекции возможно воспаление всех слоев матки и развитие панметрита.

Различают эндометрит акушерский и гинекологический.

Послеродовый эндометрит чаще развивается после оперативного родоразрешения (кесарево сечение, акушерские щипцы, плодоразрушающие операции), у инфицированных рожениц и родильниц, при наличии в анамнезе хронических воспалительных процессов органов малого таза.

Провоцирующими факторами в гинекологии чаще являются медицинский или криминальный аборт, внутриматочные манипуляции (метросальпингографии, гистероскопии, диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки, введение внутриматочной спирали и др.), нарушение гигиены половой жизни (половые контакты во время менструации), операции на матке.

Воспалительная реакция при эндометрите характеризуется расстройствами микроциркуляции в пораженных тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы), выраженной экссудацией (серозный, серозно-гнойный, гнойный экссудат). Отмечается отек и нейтрофильная инфильтрация миометрия.

Этиология.

Возбудителями эндометрита могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, Характерной особенностью этой патологии в современном акушерстве и гинекологии является ее полимикробная этиология. Нередко заболевание связано преимущественно с грамотрицательными аэробными бактериями и неспорообразующими анаэробами, в этом случае возможна некротическая деструкция тканей. По современным представлениям, воспалительные заболевания матки развиваются не вследствие прогрессирующей инфекции, а в результате генерализованного воспаления, реакции организма, причем достаточно часто в виде септического состояния.

Классификация.

По клиническому течению выделяют эндометрит:

1. острый,

2. подострый,

3. хронический.

Наиболее часто встречается острый эндометрит.

Гистероскопически выделяют три клинических варианта течения эндометрита:

1. эндометрит

2. эндометрит с некрозом децидуальной ткани

3. эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани.

Клиника.

Обычно заболевание развивается остро, начинаясь с ухудшения общего состояния, недомогание, боли в нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу, крестец, промежность, паховую область. Чаще протекает в тяжелой форме и проявляется на 1-3 сутки, иногда - на 4-5-е после инфицирования. Характерными симптомами являются:

· лихорадка

· при легкой, средней степени тяжести эндометрита t 37-38° С, - при тяжелой - 38,5° и выше

· ознобы

· тахикардия

· нарушение сократительной деятельности матки: при гинекологическом исследовании у больных пальпируется мягковатой консистенции, несколько увеличенная и болезненная матка

· патологический характер выделений - либо яркие кровянистые, либо цвета «мясных помоев», либо слизисто-гноевидные с неприятным запахом (при анаэробной инфекции)

Диагностика.

· лабораторные показатели - изменение картины крови (умеренное ускорение СОЭ до 35 мм/час, лейкоцитоз до 12*109 /л, нейтрофильный сдвиг формулы влево, анемия;

· появляются УЗИ-признаки эндометрита: увеличение матки и увеличение ее полости, наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений, фибринозные наложения на стенках матки в виде линейных эхопозитивных структур, неоднородность структуры миометрия;

· гистероскопически наиболее тяжелым вариантом является эндометрит с некрозом децидуальной ткани (на 2-4-е сутки, состояние тяжелое, t 39-40°С, величина матки 16 и более недель, болезненность матки резкая; выделения гнойные, зловонные).

Лечение.

При остром эндометрите лечение проводится в стационаре, назначается постельный режим. Основными направлениями терапии являются:

1. Антибактериальная терапия, монотерапия в лечении эндометритов в акушерстве и гинекологии не рекомендуется. Определение чувствительности выделенных возбудителей инфекции к антибиотикам является основным принципом антибиотикотерапии терапии. Однако, как показывает опыт, в большинстве случаев антибиотики назначают до получения антибиотикограммы, в связи с чем следует назначать препараты с бактерицидной активностью и широким спектром антибактериального воздействия. Оптимальным вариантом является сочетание антибиотиков с одним типом действия на микробную клетку для достижения синергичного эффекта; учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию (цефалоспорины III-IV поколения и метронидазол, линкозамиды и аминогликозиды II-III поколения).

2. Седативные (экстракт валерианы, настойка пустырника и др.), десенсибилизирующие (димедрол, тавегил, лоратадин и др.) препараты, иммуномодуляторы, инфузионную терапию.

3. Необходимо удаление из полости матки субстратов, поддерживающих воспаление (например, остатки плодного яйца, децидуальная ткань, ВМС).

4. Аспирационно-промывное дренирование полости матки дезинфицирующими растворами.

5. Инфузионно-трансфузионная терапия.

6. Десенсибилизирующие средства.

7. Витаминотерапия.

8. Физиолечение: в острой стадии применяется УФ-облучение трусиковой зоны по Желоховцеву, воздействие электрическим полем УВЧ на область матки: в подострой и хронической стадии используют ДМВ-терапию, высокочастотную магнитотерапию на область матки, магний-электрофорез, местную дарсонвализацию при помощи влагалищного электрода, лазеротерапию, аку- или лазеропунктуру.

Для реабилитации женщин, перенесших эндометрит, целесообразно назначать курортное лечение (пелоидотерапию, бальнеотерапию).

Хронический эндометрит.

Хронический эндометрит - хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального слоёв эндометрия.

Классификация.

Выделяют морфологические варианты хронического эндометрита:

· атрофический (атрофия желёз, фиброз стромы, инфильтрация её лимфоидными элементами)

· кистозный (фиброзная ткань сдавливает протоки желёз, их содержимое сгущается, образуются кисты)

· гипертрофический (в результате хронического воспаления происходит гиперплазия слизистой оболочки).

Клиника.

· отмечаются расстройства менструального цикла по типу мено- или метроррагий

· тупые ноющие боли внизу живота, в пояснице

· серозные или серозно-гноевидные выделения из половых путей

· общее состояние пациенток не нарушается

· температура тела нормальная

· показатели крови не изменены.

Характерно нарушение репродуктивной функции - бесплодие, невынашивание беременности.

При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, уплотнена, болезненна.

Диагностика.

· данные анамнеза (перенесённый острый эндометрит, использование ВМК)

· клинической картине

· исследования выделений из влагалища и канала шейки матки

· общего анализа крови

· УЗИ органов малого таза, гистероскопии

· гистероскопия с гистологическим исследованием соскоба эндометрия

Лечение.

При хроническом эндометрите комплексное, включающее фармакологические (общеукрепляющие, седативные, десенсибилизирующие средства, витамины) средства, физио- и бальнеотерапевтические методы.

Хирургическое лечение показано при наличии внутриматочных синехий. воспалительный инфицирование вульвовагинит сальпингоофорит

Параметрит.

Параметрит- диффузное воспаление околоматочной клетчатки, богатой венозными и лимфатическими сосудами.

Предрасполагающие факторы

· расширение канала шейки матки

· диагностическое выскабливание

· операции на шейке матки

· удаление интралигаментарно расположенной опухоли

· использование ВМК

· распространение инфекции лимфогенным путем из матки, маточных труб, кишечника или гематогенным путем при экстрагенитальной патологии (туберкулез, тиф и др.)

Классификация:

· передний параметрит - инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод, и может распространяться на пузырную клетчатку, переднюю брюшную стенку;

· задний параметрит - воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета;

· боковые параметриты - воспалительный процесс ограничивается: сверху - верхним отделом широкой связки; снизу - нижним отделом кардинальных связок; снаружи - стенкой малого таза; инфильтрат располагается между боковой поверхностью матки и боковой поверхностью стенок таза, при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность.

Выделяют три стадии развития параметрита:

1. инфильтрация (расширение сосудов, периваскулярный отёк и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки);

2. экссудация (выход лейкоцитов и других форменных элементов крови из сосудистого русла в клетчатку);

3. уплотнение экссудата и его рассасывание.

Клиника:

· боли внизу живота с иррадиацией в крестец и в поясницу

· температура тела повышается до 38-39 °С

· отмечаются учащение пульса,

· головные боли, жажда

· сухость во рту

· нарушения мочеиспускания

· при влагалищном исследовании матка резко болезненна, отклонена в здоровую сторону или вверх, отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки чётко не определяются. При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии, прорыв гнойника в прямую кишку - на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии.

Лечение.

В острой стадии: покой, холод на низ живота, антибактериальная, инфузионная терапия, десенсибилизирующие, иммуномодулирующие средства, витамины, энзимы и др.

При нагноении инфильтрата показано вскрытие абсцесса и дренирование параметрия.

В фазе рассасывания применяют иммуномодуляторы, биостимуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты, энзимотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику, гинекологический массаж.

Острый сальпингоофорит.

Сальпингоофорит - воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок).

При восходящем инфицировании микроорганизмы проникают из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем у половины больных - и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (аднексит, сальпин-гоофорит). Ведущая роль в возникновении аднексита принадлежит хламидийной и гонококковой инфекции.

Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела. Возникают мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы). Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса (рис. 1), серозного экссудата - к образованию гидросальпинкса (рис. 2.).

Рис. 1. Пиосальпинкс. Лапароскопия.



Рис. 2 Гидросальпинкс. Лапароскопия.

Клинка.

Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными симптомами интоксикации. Характерны резкие интенсивные боли внизу живота и в пояснице, при которой больная нередко занимает вынужденное положение. Наиболее типичными симптомами сальпингоофорита являются:

- резкое повышение температуры тела - 38°С и выше, озноб;

- дизурические и диспептические явления;

- болезненность живота при поверхностной и глубокой пальпации;

- болезненность в области придатков при смещении шейки матки и пальпации придатков матки;

- могут быть перитонеальные симптомы;

- возможно наличие гнойных выделений из половых путей;

- изменения картины крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз 10-12Ч109/л и более),

...