Характеристика гинекологических заболеваний

- в области придатков определяют пастозность, пальпируют увеличенные придатки и часто без четких контуров, ограниченно подвижные, болезненные.

Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения применяют:

- пункцию брюшной полости через задний свод,

- УЗИ (при ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат),

- лапароскопию (при остром сальпингите эндоскопически выявляются отечные гиперемированные маточные трубы, истечение серозно-гнойного или гнойного эксудата из фимбриальных отделов (рис. 3) и его скопление в ректовагинальном углублении. Яичники могут быть увеличены в результате вторичного вовлечения в воспалительный процесс).

Рис. 3. Острый сальпингит. Лапароскопия.

Последствиями перенесенного острого сальпингоофорита, чаще гонорейной или хламидийной этиологии, считают спайки между поверхностью печени и диафрагмой - синдром Фитц-Хью-Куртиса (рис. 4).

Рис. 3. Синдром Фитц-Хью-Куртиса. Лапароскопия.

Лечение острого сальпингоофорита следует проводить в стационаре.

1. Основным компонентом в комплексном лечении является антибактериальная терапия, которая должна проводиться в соответствии со следующими принципами:

· поскольку в настоящее время среди возбудителей сальпингоофоритов преобладают ассоциации неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, грамотрицательной и грамположительной микробной флоры в сочетании с трансмиссивными инфекциями, необходимо применять антибактериальные препараты широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогенные микроорганизмы;

· проведение направленной антибактериальной терапии возможно при наличии антибиотикограммы;

· основным правилом является подбор препаратов по принципу: «бактерицидный препарат сочетается с бактерицидным» и «бактериостатический с бактериостатическим»;

· следует учитывать, что при комбинированном назначении антибиотиков кумулируются не только их положительные, но и отрицательные свойства, поэтому предпочтение отдается наименее токсичным препаратам;

· режим введения препаратов (путь введения, доза и кратность) должен обеспечивать поддержание терапевтической концентрации его в очаге на протяжении всего лечения, длительность терапии не должна быть менее 7-10 дней.

В настоящее время наиболее эффективными и принятыми во всем мире для лечения больных ГВЗПМ являются следующие комбинации антибактериальных препаратов:

· цефалоспорины третьего поколения, которые очень хорошо действуют на гонококки и энтеробактерии в комбинации с тетрациклинами, действующими на хламидии;

· цефалоспорины 2 генерации в сочетании с тетрациклинами;

· клиндамицин+ гентамицин.

Новые исследования показывают, что гентамицин может быть заменен монобактамом типа азтреонам; этот режим более эффективен и менее токсичен.

Можно успешно использовать следующие комбинации антибактериальных средств:

цефуроксим+метрогил;

цефуроксим+ гентамицин;

цефуроксим + доксициклин;

цефуроксим+метрогил+ гентамицин;

клиндамицин+ гентамицин;

фортум+ доксициклин;

клафоран+ доксициклин.

2. Осложнением длительной антибактериальной терапии нередко является подавление нормальной микрофлоры в кишечнике и влагалище, поэтому необходима коррекция биоценоза. Для этого назначают перорально эубиотики: бифидум -- бактерии, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидум-бактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилаком-форте по 40--60 капель 3 раза в день или пантотенатом кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи.

3. В острой стадии воспалительного процесса целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии, которая включает: применение корректоров электролитного обмена (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, растворы глюкозы, реополиглюкин, плазмастерил), возмещение белковых потерь, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.

При тяжелой степени интоксикации у больных ГВЗПМ трансфузионную терапию проводят в течение 7-10 дней: первые три дня ежедневно, а затем через день в объеме 1500 - 2000 мл в сутки.

При средней степени интоксикации объем трансфузий уменьшается (до 500--1000 мл в сутки), терапия также продолжается 7--10 дней.

4. Патогенетически оправданным является назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Механизм действия препаратов (Кукес В.Г., 1991) заключается в ограничении экссудативных проявлений воспалительного процесса и инактивации медиаторов воспаления, анальгетическом эффекте и антиагрегационном действии в отношении тромбоцитов основным Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают десенсибилизирующее и антипиретическое действие. Из этой группы лекарственных средств мы предпочитаем назначать диклофенак (вольтарен) по 3 мл внутримышечно или в свечах ректально, ибупрофен (бруфен) по 1 таблетке 3 раза в день, индометацин - (ректальные свечи) по 1-2 втечение 10 дней.

5. Для восстановления нарушенных метаболических и гемостазиологических функций организма целесообразно назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обменах таких, как актовегин или солкосерил, а также коферментов - кокарбоксилазы, рибофлавина, кальция пантотената, липоевой кислоты.

6. С целью улучшения микроциркуляции, дезагрегирующего эффекта в курс противовоспалительного лечения включают трентал, курантил, эскузан. Необходимым компонентом терапии сальпингоофоритов является назначение десенсибилизирующих и седативных средств.

7. Для усиления анальгетического, противовоспалительного и рассасывающего эффектов в очаге воспаления, замедления прогрессирования воспалительного процесса применяется физиолечение. В острой стадии воспаления придатков матки приемлемо воздействие электрическим полем УВЧ на область проекции придатков матки, УФ-облучение трусиковой зоны, внутривенное лазерное облучение крови. В подострой стадии назначают магний (цинк, кальций, антипирин)- электрофорез на область придатков, КУФ-облучение области придатков, низкочастотную магнитотерапию придатков, воздействие лазерного излучения на паховую область и через боковые своды влагалища.

8. После выписки из стационара рекомендуют провести реабилитационную терапию, которая заключается в коррекции иммунного статуса с помощью иммуномодулирующих препаратов.

Хронический сальпингоофорит.

В случае нелеченного острого сальпингоофорита (при стертом течении) или недостаточной эффективности терапии воспаление становится хроническим. Происходят изменения сосудов маточных труб -- склероз артериол и гипертрофия венул. Затем атрофируются гладкомышечные клетки и развивается склероз венул. В результате возникают декомпенсация, венозный сброс крови и варикозно расширяются сосуды в истмическом отделе труб. Функции слизистой и мышечной оболочек маточной трубы прекращаются, развивается соединительная ткань, суживается просвет сосудов, усиливаются склеротические процессы. Нередко маточные трубы становятся непроходимыми, и образуются спайки вокруг яичников. Характерны глубокие нарушения регионарной гемодинамики. Степень нарушений кровотока зависит от активности воспаления и степени распространения спаечного процесса в малом тазу. Вследствие этого анатомически изменяются придатки, и общепринятая терапия недостаточно эффективна.

Отмечается стресс-индуцированная дисфункция нейроэндокринной и иммунной систем, определяется патологическая недостаточность адаптационных возможностей на стадии истощения. Вследствие этого возникает неадекватная реакция организма.

Клиника.

- тупые, ноющие боли в нижних отделах живота, часто иррадиирующие в поясницу, которые усиливаются при охлаждении, иногда перед или во время менструаций,

- нарушения менструальной функции в виде полименореи, олигоменореи, альгодисменореи и др. наблюдаются у 4--55 % больных и преимущественно связаны с нарушением функции яичников (ановуляцией и др.),

- развивается гипофункция яичников.

Проявлением хронических сальпингоофоритов является бесплодие. Бесплодие при хроническом аднексите объясняется как нарушением стероидогенеза в яичниках, так и трубно-перитонеальным фактором. Спаечный процесс в придатках матки может стать причиной внематочной беременности. Частые обострения заболевания приводят к сексуальным расстройствам - снижению либидо, диспареунии.

Рецидивы заболевания обусловлены, как правило, переохлаждениями, переутомлениями, стрессами, с усилением патогенных свойств возбудителя, реинфицированием, снижением иммунобиологических свойств макроорганизма.

Лечение. Учитывая отсутствие четких критериев излеченности хронического процесса, наиболее приемлема для клинического применения классификация степеней излеченности - 3 уровня реабилитации:

1-й уровень -- клиническое выздоровление (улучшение общего состояния больной, исчезновение болевого синдрома и анатомических нарушений, характерных для обострения; ликвидация воспалительных сдвигов в крови);

2-й уровень -- нормализация эндокринной функции половой системы (восстановление менструальной функции;

3-й уровень -- восстановление адаптационно-защитных механизмов, коррекция нарушений гомеостаза и реабилитация репродуктивной функции.

На 1 -м уровне лечение включает назначение антибактериальных средств. Антибиотикотерапия при хронических сальпингоофоритах показана в следующих случаях:

- при обострении воспалительного процесса;

- если при лечении в острой и подострой стадиях антибиотики использовались нерационально;

- при наличии воспалительных процессов во влагалище или шейки матки;

- при производстве инвазивных вмешательств на органах малого таза у больных хроническим воспалением придатков матки.

По мере необходимости проводят детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, витаминотерапию. 2-й и 3-й этапы требуют длительной терапии и, начинаясь в стационаре, продолжаются после стационарного лечения под контролем врача женской консультации.

Шире, чем в острой и подострой стадии, должны применяться физиотерапевтические процедуры (лекарственный электрофорез области придатков с противовоспалительными средствами -натрия салицилат, вольтарен, делагил, бефунгин, ихтиол, унитиол); высокочастотная магнитотерапия придатков, воздействие ультразвука на область придатков. С целью нормализации эндокринной функции половой системы обычно назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты по традиционным контрацептивным схемам.

Пельвиоперитонит.

Пельвиоперитонит - воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

Развивается как осложнение острого сальпингоофорита или гнойного воспаления матки и придатков. Первичный очаг инфекции может возникнуть:

· в маточных трубах;

· в яичниках, матке;

· при нагноении заматочной гематомы при внематочной беременности;

· при нагноении кисты или цистаденомы (при перекруте её ножки);

· в аппендикулярном отростке или других органах брюшной полости, откуда инфекция распространяется лимфогенным или гематогенным путями.

Классификация.

По характеру экссудата различают: серозный, фибринозный, гнойный (часто с развитием распространённого перитонита) пельвиоперитонит.

Этиология.

Причиной развития является патогенная и условно-патогенная микрофлора, вызывающая воспалительные заболевания половых органов.

Патогенез. Острая стадия серозного или серозно-фибринозного пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией и отёком брюшины. В малом тазу скапливается серозный экссудат, содержащий фибрин, сегментоядерные лейкоциты, альбумин. В эндотелии возникают дистрофические процессы. Стихание воспаления сопровождается образованием большого количества спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой и придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки. Между спайками иногда образуются замкнутые полости, где скапливается жидкость. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса течёт медленнее. Гнойный экссудат скапливается в прямокишечноматочном углублении и образуется абсцесс Дугласова кармана.

Рис 4. Пельвиоперитонит. Лапароскопия

Клиника.

Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий симптом - резкая боль в нижних отделах живота. Отмечаются значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38-39° С, гиперемия лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Пациентки жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации.

В анализах - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия, гипокалиемия.

При гинекологическом обследовании в первые дни имеют место ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни - выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, в брюшную полость, создавая угрозу перитонита. Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит, что обуславливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса.

Диагностика.

Диагностика основана на характерных проявлениях заболевания и данных клинико-лабораторных исследований.

Пельвиоперитонит дифференцируют от

· гемоперитонеума (внематочная беременность, апоплексия яичника),

· разлитого перитонита (хирургического происхождения),

· аппендикулярного инфильтрата,

· гнойного тубоовариального образования,

· параметрита.

Лечение.

Холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство; антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.), дезинтоксикационная терапия, обезболивающие, седативные, десенсибилизирующие средства, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины.

Хирургическое лечение.

При пельвиоперитоните применяют лапароскопию с диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости) целью.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессировании воспалительного процесса необходима лапаротомия.

Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др.

Гнойные воспалительные тубоовариальные образования.

Пиосальпинкс - скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы в маточной части трубы (рисунок 5).

Рис. 5. Пиосальпинкс. Лапароскопия.

Гнойный тубоовариальный абсцесс - гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружённой пиогенной капсулой (рисунок 6).

Рис. 6. Тубоовариальный абсцесс слева. Лапароскопия.

Клинка.

Повышение температуры, озноб, тахикардия, снижение АД; потеря аппетита, недомогание, слабость; острые боли локального характера в левой или правой гипогастральной области, иррадиирующие в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне поражения, усиливающиеся при движении; вынужденное положение тела; гнойные выделения из влагалища; тошнота, рвота, понос; эмоционально-невротические расстройства с симптомами возбуждения или депрессии, эмоциональная лабильность; явления диспареунии.

При влагалищном исследовании чётких образований придатков матки пропальпировать не удаётся из-за резкой болезненности и перитонеальных явлений. Наиболее типичный признак - болезненность при движении за шейку матки и при пальпации заднего и боковых сводов. Лабораторные данные - умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Диагностика.

Диагностика основана на данных анамнеза, объективного, лабораторного (бактериоскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования, коагулограмма, клинические анализы крови и мочи) и инструментального (УЗИ, ЭКГ, рентгенография легких, ирригоскопия, урография, ректороманоскопия, КТ, МРТ) исследований, диагностической лапароскопии, диагностической пункции брюшной полости через задний влагалищиный свод.

Лечение пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями строится на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основного гнойного очага инфекции с последующей многокомпонентной интенсивной терапией инфекционного процесса.

Медикаментозное лечение используют с целью ограничиться консервативным противовоспалительным лечением в случаях диагностических трудностей между гнойным и острым воспалительным процессом без нагноения, предоперационной терапии.

Применяют антибиотики, антипротозойные, антигрибковые средства; дезинтоксикационную терапию с целью инфузионной коррекции волемических и метаболических нарушений; антигистаминные препараты.

Лечение в послеоперационном периоде предусматривает продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными препаратами и уросептиками; инфузионную терапию для борьбы с гиповолемией, интоксикацией, метаболическими нарушениями. Проводят мероприятия для нормализации моторики ЖКТ, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию или плазмаферез. Применяют ферменты, эпидуральную блокаду и т.д. Также в комплекс лечебных мероприятий входят гепатотропная, иммуностимулирующая (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) антианемическая, общеукрепляющая терапия, парентеральное питание, борьба с гиподинамией и др.

Хирургическое лечение.

Показания:

· отсутствие эффекта от медикаментозного лечения,

· разрыв абсцесса,

· развитие инфекционно-токсического шока,

· развитие септического тазового тромбофлебита. При наличии осумкованного гнойного тубоовариального образования выбор метода хирургического пособия, доступа, объёма операции, времени в каждом конкретном случае определяется индивидуально - от лапароскопического дренирования до пангистерэктомии.

Показания для оперативного лечения ВЗОМТ:

- гнойные тубоовариальные образования (пиосальпинкс, абсцесс яичника, пиовар, тубоовариальный абсцесс), не поддающиеся консервативной медикаментозной терапии (при отсутствии условий для эндохирургического лечения или дренирования их под контролем трансвагинальной эхографии);

- рецидивирующее течение гнойной инфекции с тенденцией к генерализации и образованию тубоовариальных абсцессов;

- осложнения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, в том числе: угроза перфорации или перфорация поисальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса с развитием разлитого перитонита, сепсис, сформировавшиеся свищи, образование внутрибрюшных абсцессов.

Хирургическое вмешательство является методом выбора при лечении пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями в пре- и постменопаузальном периоде, при сочетании инфекции гениталий с доброкачественными опухолями матки.

Радикальные хирургические вмешательства производят в следующих клинических случаях:

- септическое состояние больной

- разлитой (диффузный) гнойный перитонит

- первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит)

- множественные генитальные свищи воспалительного генеза

- двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозно-солидной структуры

- множественные абсцессы в малом тазу

- выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки,

- сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).

Размещено на Allbest.ru