Особенности течения атопического дерматита у детей

В группу неспецифического антенатального риска формирования аллергически измененной реактивности у ребенка следует отнести беременных женщин, имеющих экстрагенитальную, генитальную патологию, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, неблагоприятное течение настоящей беременности, массивная медикаментозная терапия, наличие несовместимости матери и плода по эритроцитарным и лейкоцитарным антигенам. Тем или иным пут?м эти состояния провоцируют изменение фетоплацентарного барьера, обусловливают хроническую гипоксию плода, изменяют формирование основных адаптивных систем реб?нка и, в конечном результате, способствуют развитию внутриутробной сенсибилизации. Роль этих факторов возрастает при наличии хронических бытовых или профессиональных интоксикаций у обоих родителей.

Антенатальная профилактика должна осуществляться врачами гинекологического отделения и детской поликлиники совместно с дерматологом и аллергологом.

В раннем постнатальном периоде необходимо постараться избежать излишней медикаментозной терапии кормящей матери и реб?нку, раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза иммуноглобулина. Строгая диета касается не только ребенка, но и кормящей грудью матери. При наличии фактора риска по АД необходимы правильный уход за кожей новорожденного, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта.

Вторичная профилактика. Во всех случаях противорецидивная программа для АД должна быть построена с учетом факторов, аналогичных таковым при реабилитации: медикаментозного, физического, психического, профессионального и социального. Доля каждого аспекта вторичной профилактики неодинакова на разных фазах заболевания. Программа профилактики должна быть составлена с учетом комплексной оценки состояния больного и преемственности с предшествующим лечением.

Коррекция выявленных сопутствующих заболеваний, а также ведущих патогенетических механизмов является важной частью противорецидивного лечения.

Больных и их родителей следует предупредить о необходимости соблюдения профилактических мер, исключающих воздействие провоцирующих факторов (биологические, физические, химические, психические), о соблюдении профилактической элиминационно-гипоаллергенной диеты и т.д.

Эффективность профилактических мероприятий зависит от ч?тко проведенной диспансеризации детей, страдающих АД, и при условии тесного сотрудничества врача с семь?й больного реб?нка.

1.6 Сестринский процесс при атопическом дерматите

1 этап. Сбор информации о пациенте

Субъективные методы обследования. Характерные жалобы: беспокойство, нарушение сна, нарушение аппетита, кожный зуд, сухость. шелушение, различные высыпания, отеки, локальные или распространенные. гиперемия на коже: упорные опрелости (у детей первых месяцев жизни).

История (анамнез) заболевания: начало острое или постепенное, чаше в грудном возрасте.

История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска, наличие аллергических заболеваний у родителей и/или родственников.

Объективные методы обследования:

Осмотр: ребенок беспокойный, раздражительный, кожный зуд. Опрелости в области ягодиц и промежности: гнейс на бровях и волосистой части головы, гиперемия и шелушение, мелкие чешуйки на коже шек: мокнущие трещины, эрозии; полиморфные высыпания, пятна, везикулы, папулы, мелкая узелковая сыпь, наполненная серозным содержимым.

Результаты методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни): общий анализ крови - эозинофилия, лейкоцитоз, лимфоцитоз; скарификационные кожные пробы - выявляются причинно-значимые аллергены.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

Существующие проблемы, обусловленные аллергигеским воспалением кожи и слизистых оболочек. Кожный зуд. Патологические изменения на коже (отек, гиперемия, мокнутие или сухость, высыпания). Обильные слизистые выделения из носа. Неустойчивый стул, метеоризм.

Возможные потенциальные проблемы: прогрессирование заболевания в более тяжелое течение; риск вторичного инфицирования.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в условиях «стационар на дому».

Цель ухода: способствовать улучшению, не допустить переход в более тяжелое течение и развитие осложнений.

Сестринский процесс при атопическом дерматите представлен в таблице[10].

5 этап. Оценка эффективности ухода.При правильной организации сестринского ухода наступает улучшение общего состояния ребенка.

2. Особенности течения атопического дерматита

2.1 Материалы и методы обследования

Исследование проводилось в отделении аллергологии ДРКБ г. Казани. Мы освоили методы исследования больных с АД используя шкалу SCORAD, методы сбора анамнеза, метод статистического анализа, объективного обследования детей с АД и особенности лабораторного исследования.

В ходе нашего исследования было опрошено 48 пациентов, из них 12 подростков и 36 матерей с детьми от 6 месяцев до 7 лет.

Предложенная пациентам или их родителям анкета включала в себя вопросы по поводу атопического дерматита.

По данным нашего обследования в отделении ДРКБ приходилось детей с диагнозом АД

Таблица 3. Процент заболевания

Среди больных, обратившихся в 2014-2015 гг. в ДРКБ к детскому дерматологу, пациенты с атопическим дерматитом составляли 37,12%. Из них 12% прежде наблюдались у дерматолога, 38% обращались по поводу кожного заболевания к педиатру, 32% -- к аллергологу или иммунологу. Количество диагностических ошибок составило 25,14%.

Особенно часто отмечаются погрешности при уходе за кожей. Только 38% родителей ежедневно делали общие гигиенические ванны детям, 55% гигиенические ванны делают с добавлением отваров высушивающих трав (череды, чистотела, лаврового листа). 61,3% родителей длительно отказывались от водных процедур при обострении процесса. В 37,3% случаев не применялись смягчающие и увлажняющие средства во время активной манифестации, у 28,4% пациентов -- во время ремиссии. Распространены самолечение и обращение к парамедицинским методам, «миграция» родителей с пациентами по разным центрам и консультациям. Менее половины больных состояли на диспансерном учете: у дерматолога -- 20,35%, у педиатра -- 23,3%.

Отсутствие диспансерного наблюдения осложняет течение заболевания. Прогностическая ценность отсутствия диспансерного наблюдения в нашем исследовании составляла 72,32%. Компетентный контроль специалиста за течением болезни и правильным выполнением лечения играет очень важную роль. При редких посещениях врача родители не всегда понимают его разъяснения полностью или поступают вопреки советам врача, если назначенное лечение стоит слишком дорого, неудобно в применении или не оправдывает надежд на быстрое излечение.

Преодолеть трудности и ошибки в диагностике и лечении атопического дерматита у детей можно путем совершенствования диспансерного наблюдения или организации школ для родителей в медицинских учреждениях, а для врачей, занимающихся проблемой атопического дерматита, необходимы тематические семинары.

Оценка степени тяжести атопического дерматита

Для оценки степени тяжести АД рекомендуется использовать систему SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Она разработана Европейской рабочей группой по проблемам АД, и, по мнению большинства исследователей, позволяет объективно оценить степень тяжести АД. Чаще всего она используется при проведении научных исследований и оценки эффективности лечебных средств [11].

Система SCORAD позволяет оценить такие показатели, как площадь поражения тела, интенсивность клинических проявлений, а также субъективные симптомы - зуд и бессонницу. Она предусматривает бальную оценку шести объективных симптомов: эритемы, отека и папул, экссудации и корок, экскориации, лихенификации, сухости кожи, а также субъективных симптомов (зуд и нарушение сна) по специальной 10-сантиметровой линейке [12].

Преимуществами метода являются:

· возможность объективно оценить изменения кожи и степень тяжести АД;

· обеспечение передачи объективной информации между врачами;

· система SCORAD позволяет практическому врачу оценить динамику кожного процесса в процессе лечения, ориентируясь на изменение (падение) индекса SCORAD.

Расчет индекса SCORAD производится по формуле:

А/5 + 7В/2 + С,

где А - сумма баллов распространенности поражения кожи;

В - сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД;

С - сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна) [12].

Примечание:

А. Распространенность оценивается по правилу "девятки", где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти.

В. Интенсивность клинических проявлений АД оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивается по 4-х балльной шкале: 0 - симптом отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко.

Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Один и тот же участок кожи может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов.

Сухость кожи оценивается визуально и пальпаторно на непораженных участках кожи, т.е. вне участков с острыми проявлениями АД и лихенификацией. Симптом лихенификации оценивается у детей старше 2 лет. Интенсивность может быть оценена в диапазоне от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам).

С. Субъективные симптомы - зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Эти признаки оцениваются у детей старше 7 лет при условии понимания родителями принципа оценки. Наиболее частой ошибкой является регистрация "нарушения сна" по различным поводам, не связанным с АД. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую выраженности зуда и нарушению сна усредненную за последние 3 суток (табл 3).

Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20.

Модифицированный индекс SCORAD (А/5 + 7В/2) используется при неспособности респондентов провести оценку субъективных симптомов или детей младше 7 лет. Индекс SCORAD имеет основное значение в контроле течения заболевания у одного и того же пациента, в оценке эффективности любых методов проводимой у него терапии[12].

Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема - 2 балла, отек и образование папул - 2 балла, мокнутие - 2 балла, экскориации - 3 балла, лихенификация - 2 балла, сухость - 2 балла. Итого: общий балл интенсивности объективных симптомов равен 13 баллам. Оценка субъективных симптомов: зуд - 8 баллов, степень нарушения сна - 7 баллов. Итого: общий балл субъективных симптомов равен 15 баллам. Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла. С целью объективной оценки эффективности терапии расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения.

Проведенное исследование показало, что предлагаемый метод оценки степени тяжести более информативен, более объективен и точен.

Положительный эффект. Данный метод более точный, так как не зависит от субъективных фактор.

Для оценки качества жизни использовали опрос- ник «Дерматологический индекс качества жизни» -- ДИКЖ (Dermatologi Life Qualiti Index -- DLQI), состоящий из 10 пунктов и включающий оценочные показатели от 0 до 3 баллов с максимальной суммой 30 баллов (качество жизни пациента обратно про- порционально сумме баллов). Индекс был разработан специалистами Уэльского университета. Анкета для определения индекса ДИКЖ предназначена для пациентов лет. Вопросы анкеты адресованы непосредственно пациенту, поэтому отвечать на них должен он сам. К достоинствам анкеты можно отнести простоту (ее могут заполнять больные разного возраста и интеллектуального уровня) и возможность заполнить за 1--3 мин. Качество жизни оценивалось по шести основным параметрам: 1-й и 2-й вопросы -- симптомы/самочувствие, 3-й и 4-й -- ежедневная активность, 5-й и 6-й -- досуг, 7-й -- работа/учеба, 8-й и 9-й -- личные отношения, 10-й -- лечение. Цифровой показатель, который получают в результате анализа ответов пациента, отражает уровень негативного воздействия заболевания на качество жизни пациента. Индекс ДИКЖ может использоваться как критерий оценки эффективности лечения дерматологического заболевания [1].

ДИКЖ рассчитывался по 10 четырехступенчатым шкалам, касающимся влияния АД различные аспекты жизни и деятельности больных с АД. По каждой шкале пациент мог ответить либо «нет, не влияет» (числовой эквивалент -- 0 баллов), либо «влияет незначительным образом» (1 балл), либо «влияет достаточно сильно» (2 балла), либо «влияет очень сильно» (3 балла). При обработке опросника ДИКЖ для каждого пациента баллы по всем 10 шкалам суммировались. Полученную сумму относили к одной из пяти градаций (категорий): 0--1 балл -- «не влияет» (I); 2--5 баллов -- «незначительно влияет» (II); 6--10 баллов -- «умеренно влияет» (III); 11--20 баллов -- «сильно влияет» (IV); 21--30 баллов -- «чрезвычайно сильно влияет» (V).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В период диспансерных осмотров детей декретированных возрастов необходимо опрашивать родителей о наличии симптомов АД у их детей, согласно разработанной анкете.

2. Дети с отягощённым по АЗ семейным анамнезом и манифестацией АД на первом году жизни должны быть отнесены в группу повышенного риска развития АР и БА. Вне зависимости от течения АД и состояния кожных покровов таких пациентов следует наблюдать не менее чем до 5 лет с акцентом на активное выявление симптомов АР и БА с 3-го года жизни. Дети данной категории, вне зависимости от течения АД подлежат аллергологическому обследованию.

3. Для аллергодиагностики у детей первых лет жизни необходимо шире использовать кожные прик-тесты. С целью выявления детей с 1 повышенным риском развития АЗ органов дыхания у детей с АД целесообразно использовать набор из 4-7 основных аллергенов: клещей домашней пыли, аллергенов кошки, собаки, смесей пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав. При выявлении сенсибилизации к аэроаллергенам необходима разработка индивидуального плана элиминационных мероприятий, терапии и наблюдения.

2.2 Особенности лечения атопического дерматита

Обучение пациента

Пациент должен знать:

-правила ухода за кожей;

-правила использования увлажняющих средств, МГК и других местных препаратов;

-ограничивать контакт с неблагоприятными факторами внешней среды.

Общие рекомендации для больного атопическим дерматитом

1. Максимально ограничивать контакт с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания.

2.Коротко стричь ногти.

3.В период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках.

4.Использовать мыло и моющие средства с увлажняющим эффектом. Водные процедуры должны быть кратковременными (5-10 мин), в теплой (не горячей) воде.

5.Носить просторную одежду из чистого хлопка.

6.Новую одежду стирать перед ношением.

7.Для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства.

8.При стирке одежды и постельных принадлежностей использовать минимальное коли

чество кондиционера для белья, после чего белье необходимо дополнительно прополоскать.

9.В жаркую погоду пользоваться кондиционером для воздуха.

10.Свести к минимуму контакт с аллергенами, вызывающими обострение заболевания, а также с раздражающими веществами.

11.В солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи.

12.После плавания в бассейне необходимо принимать душ и наносить крем или мазь с жировой основой.

13.Полностью выполнять назначения лечащего врача.

Пациентам не следует

1.Использовать спиртосодержащие средства гигиены.

2.Использовать средства с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача.

3.Носить грубую и тяжелую одежду.

4.Загорать.

5.Участвовать в спортивных состязаниях, так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой.

6.Слишком часто принимать водные процедуры.

7.Во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать для мытья приспособления более жесткие, чем мочалка из махровой ткани[1].

Заключение

Первые симптомы обычно появляются в раннем возрасте, в 50% случаев диагноз устанавливают к 1-му году жизни. Атопический дерматит имеет волнообразное рецидивирующее течение: у 60% детей симптомы со временем полностью исчезают, у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни[1].

Предположительно дети, заболевшие атопическим дерматитом на 1 -м году жизни, имеют лучший прогноз заболевания. Тем не менее в целом, чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания с другой аллергической патологией. Доказано наличие патофизиологической связи между тяжелым атопическим дерматитом, БА и аллергическим ринитом.

Атопический дерматит оказывает существенное влияние на качество жизни детей. По степени негативного влияния он превосходит псориаз и сравним с таким серьезным состоянием, как дебют сахарного диабета

1. По данным обращаемости в Детскую Республиканскую Клиническую больницу города Казани, наиболее частая форма атопического дерматита -- распространенная (79,88±1,8%), реже встречается ограниченная (17,79±1,7%) и диффузная форма заболевания (2,33±0,7%).

2. Неосложненная форма атопического дерматита диагностируется в 95,06±1,0% случаев, из осложнений превалируют бактериальные (3,18±0,8% от всей выборочной совокупности), реже - вирусные (1,12±0,5%) и грибковые (0,64±0,4%).

3. Частота манифестации атопического дерматита максимальна на первом году жизни (62,82±2,2%) и уменьшается с возрастом. Длительность непрерывно-рецидивирующего течения атопического дерматита у детей в большинстве случаев (70,61 ±2,1%) составляет менее 1 года.

4. Вероятность наступления длительной ремиссии атопического дерматита прямо пропорциональна возрасту, при котором произошла манифестация заболевания и при ограниченной форме в 1,5 раза в выше по сравнению с распространенной, в 2,4 раза в выше по сравнению с диффузной. Сопутствующие неаллергические заболевания кожи увеличивают риск непрерывно-рецидивирующего течения заболевания в 1,5 раза.

5. Распространённость атопического дерматита у детей от 1,5 до 4 лет в г. Казани составляет 23,2% (95%С1 - 20,2-26,3). У I

97,9% детей с атопическим дерматитом симптомы болезни появляются в первые 2 года жизни. В исследуемой возрастной группе преобладает лёгкое течение заболевания, у 69,4% детей. Полная ремиссия атопического дерматита наступает у 48,3% детей к 4-му году жизни и у 67% - к 5-му.

Список литературы

1.ФГБУ Государственный научный центр «Институт Иммунологии» ФМБА РОССИИ

2. Аллергология и иммунология. национальное руководство/Под ред. р.м. Хаитова. М.: Гэотар-медиа, 2009. - C. 436-456.

3. Галямова Ю.А., Чернышева М.П. Распространенность атопического дерматита среди детей российской федерации//Вопросы современной педиатрии.- 2009.- № 2.- C. 122-123.

4. Общий уход за детьми: учебное пособие. Запруднов А.М., Григорьев К.И. 4-е изд., перераб. и доп. 2013. - 416 с.

5. Организация специализированного сестринского ухода: учебное пособие. Корягина Н.Ю. и др. / Под ред. З.Е. Сопиной. 2013. - 464 с.

6. Основы сестринского дела: учебник. Спринц А.М. 2009. - 460 с.

7. Атопический дерматит у детей: гетерогенность клинических форм и разнообразие механизмов патогенеза / Ю. В. Сергеев и др. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2001. -№3.-С.61-73.

8. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. -- М. : МФОЗМиР, 2000. 80

9. Аллергия у детей: от теории к практике:под ред. Л.С. Намазовой-Барановой.-М.: союз педиатров России, 2010-2011.-668с.

10. Документационный центр ВОЗ Приказ Министра здравоохранения России № 124 от 22.06.1994 г. при Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Минздрава РФ. Всемимрная организамция здравоохранемния (ВОЗ,World Health Organization, WHO)

11. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжанский С.И., Писаренко М.Ф. Атопический дерматит. - Изд-во Сарат. Ун-та, 1989. - 168 с

12. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis // Dermatology.-1993; 186(1): 23-31.

Размещено на Allbest.ru