В дипломной работе выполнено исследование роли фельдшера в медицинской и социальной профилактике ВИЧ-инфекции. В настоящее время эпидемическая обстановка по ВИЧ инфекции характеризуется как крайне неблагополучная и заболевание представляет реальную угрозу для здоровья нации. Важная роль в профилактике этого заболевания принадлежит фельдшеру. Это и определило актуальность исследования.

Гипотезой исследования стало предположение о том, что неукоснительное соблюдение фельдшером методических рекомендаций по проведению профилактической работы с населением способствует тому, что распространение вируса иммунодефицита человека может быть существенно ограничено, а среди некоторых групп населения и прекращено.

Исследование проводилось на безе ФАП в п. Яблоновском.

Дипломная работа состоит из введения, двух глав, выводов, рекомендаций, заключения, списка использованной литературы и приложений. Общий объем дипломной работы составил 48 страниц машинописного текста, включая приложение. Работа содержит 4 приложения. Список использованных веб-ресурсов и литературы включает 25 наименований.

Введение

Цель исследования: разработка методических рекомендаций для фельдшера ФАП по повышению эффективности работы по профилактике ВИЧ - инфекции

Задачи исследования:

Профилактика ВИЧ-инфекции должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, механизмов, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц из уязвимых групп населения.

Консультирование/обучение населения - как восприимчивого контингента, так и источников инфекции - безопасному или менее опасному поведению. Профилактическая работа с уязвимыми группами населения (инъекционные наркоманы, коммерческие секс работники, гомосексуалисты). [4; с63-63].

Обучение населения должно включать освещение всех подходов безопасного и менее опасного поведения в плане заражения ВИЧ-инфекцией. Гигиеническое воспитание населения является одним из основных методов профилактики ВИЧ-инфекции.

Семья всегда функционирует как система, где все члены тесно связаны друг с другом. Поэтому одной из самых важных и, пожалуй, самой трудной задачей является установление контакта и выстраивание доверительных отношений со всеми членами семьи. [5; 136]

Чем больше проблем испытывает пациент, тем труднее с ним работать.

Так, например, специфика социальной работы с ВИЧ-положительными потребителями наркотиков определяется, в том числе, и двойной стигматизацией со стороны общества - как наркозависимых и как людей, живущих с ВИЧ. [6; с29-32]

В этом случае специалист по социальному сопровождению должен обладать дополнительными знаниями и опытом решения проблем, связанных с употреблением наркотических средств.

Ни одно мероприятие по отдельности не может предотвратить или остановить эпидемию ВИЧ-инфекции в регионе. Должна проводиться комплексная, адресная программа профилактики, лечения и ухода для различных групп населения. [7; с. 608].

Во всем мире половой контакт является ведущим способом передачи ВИЧ. Вероятность передачи ВИЧ от мужчин женщинам намного выше, чем вероятность передачи от женщин мужчинам.

Изменение полового поведения населения:

1. программы полового воспитания в школах;

2. общественные информационные кампании против ВИЧ-инфекции;

3. доступное тестирование на ВИЧ;

4. эффективное лечение ВИЧ-инфицированных;

5. посткоитуальная химиопрофилактика контактов высокого риска;

6. уменьшение числа половых партнеров;

7. следование менее опасным формам сексуальных контактов;

8. в том числе расширение практики использования презерватива;

9. профилактика и лечение ИППП;

10. производные ацикловира способны снижать концентрацию ВИЧ в вагинальном секрете более чем вдвое;

11. Уменьшение влияния неправильных представлений о ВИЧ-инфекции.

Иметь сексуальные отношения с одним половым партнёром, не инфицированным ВИЧ; постоянное и правильное использование презерватива при каждом половом контакте воздержание, более позднее начало половой жизни. [9; с656].

Профилактические и образовательные программы могут быть более эффективны благодаря более высокому уровню образования, лучшей социальной адаптации, постоянным связям внутри сообщества. Эффективные способы профилактики:

1. ориентированные на МСМ средства массовой информации (печатные и электронные);

2. консультирование;

3. Аутрич-работа - консультирование вне ЛПУ в местах проживания и времяпрепровождения.

Трудности профилактики: незаконный характер деятельности, стигматизация и дискриминация группы, мобильность, нежелание знать ВИЧ-статус вследствие возможности лишения источника дохода. Эффективные способы профилактики: использование принципа "телефона доверия", раздача презервативов и одноразовых шприцев, консультирование ("равный - равному"), значительную роль играют неправительственные организации. [10; с99-102].

Профилактика заражения при парентеральных контактах в среде ПИН. Отказ от употребления наркотических веществ в немедицинских целях, однократное использование одноразовых шприцов и игл при внутривенном введении лекарственных и наркотических веществ, ввиду возможности контаминации раствора наркотика меру нельзя считать абсолютно препятствующей заражению ВИЧ, использование только стерильных или одноразовых инструментов при нанесении татуировки, пирсинга, маникюре и тому подобное. [11; с113]

Снижение уровня потребности в препаратах: активное информирование о негативных последствиях употребления психотропных веществ, предупреждение распространения в СМИ материалов, пропагандирующих употребление наркотиков, развитие системы менее опасного время препровождения населения, в особенности молодежи, привлечение негосударственных общественных организаций.

Снижение уровня доступности психоактивных препаратов: выявление и ликвидация незаконного производства, каналов незаконной транспортировки наркотических препаратов, строгий контроль производства и распределение легально производимых наркотических веществ. [12; с388].

Снижение уровня распространения парентеральных способов введения наркотиков, заместительная терапия, предупреждение повторного использования контаминированного ВИЧ инструментария, раздача стерильного инструментария, распространение "саморазрушающихся" шприцев, предупреждение распространения ВИЧ в сформировавшейся среде ПИН, лечение зависимости, изоляция от доступа к наркотикам, обучение способам предупреждения заражения ВИЧ и ИППП. [14; c340]

Оказание профессиональной помощи населению, доступность мед помощи и повышение эффективности мед. услуг, развитие российской медицинской и фармацевтической промышленности, улучшение лекарственного обеспечения, развитие мед науки и инноваций, повышение квалификации мед. работников, повышение доступности и качества специализированной медицинской помощи больным с сосудистыми и онкологическими заболеваниями, пострадавшим при ДТП, включая высокотехнологичную мед помощь, совершенствование службы крови. [16; с256].

Основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Отдельной задачей является активное развитие российской медицинской и фармацевтической промышленности и создание условий для ее перехода на инновационную модель развития, что должно поднять уровень обеспеченности организаций здравоохранения и населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. В том числе отечественного производства, до среднеевропейского уровня как по количественным, так и по качественным показателям. [17; с240].

1.2 Профилактика заражения ВИЧ в медицинских организациях.

1.2.1 Профилактика внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала

Основой профилактики внутрибольничного инфицирования ВИЧ-инфекцией является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями (САНПИН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", зарегистрированного в Минюсте России 9 августа 2010 г. №18094). Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит B, C, ВИЧ и других). [18; c182].

Устранение опасности контакта с инфицированными предметами; безопасная организация труда; непрерывное обучение персонала; универсальным методам предосторожности работы с травмоопасным инструментарием; методам постконтактной профилактики; использование очков, перчаток, масок, лицевых щитков, защитной одежды и других средств защиты. [19; с510].

Безопасная организация труда.

1. Не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену;

2. Пользоваться удобным медицинским инструментарием и устройствами с защитными приспособлениями: вакуумные системы для взятия крови из вены; шприцы с защитным колпачком; шприцы с убираемой иглой; игла для взятия крови с тупоконечной канюлей; не надевать колпачки на использованные иглы; своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный контейнер. [20; c13-17].

С целью профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией проводится:

1. комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ;

2. учет случаев получения при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм персоналом ЛПО, других организаций, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые;

3. при возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.

4. Устранение опасности контакта с инфицированными предметами.

5. Безопасная организация труда.

6. Непрерывное обучение персонала универсальным методам предосторожности работы с травмоопасным инструментарием и методам постконтактной профилактики.

7. Во всех лечебных учреждениях должны быть ответственные лица

за проведение профилактических мероприятий по ВИЧ-инфекции, а так же за обучение персонала и больных вопросам профилактики заражения ВИЧ;

8. ЛПУ должны иметь в доступном для больных и посетителей месте наглядную агитацию, буклеты с информацией по предупреждению передачи ВИЧ и вирусных гепатитов;

9. Больные из групп риска должны быть консультированы по вопросам ВИЧ-инфекции;

10. Беседа должна фиксироваться в документации (амбулаторной карте, истории болезни). [22; с192].

Причины возникновения аварийных ситуаций.

В недавнем прошлом в России ВИЧ-положительным женщинам "рекомендовали" прерывание беременности (аборт).

Сейчас решение родить ребенка остается неотъемлемым правом каждой женщины, и наличие ВИЧ не является причиной для его ограничения. Но, как показывает статистика, ребенок от ВИЧ-положительной матери будет ВИЧ-инфицированным в 1 случае из 7.

С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку всем беременным женщинам, которые планируют сохранить беременность, должно быть предложено тестирование на ВИЧ. Тестирование беременных женщин на ВИЧ должно быть добровольным.

При получении ВИЧ-положительного результата беременная направляется из женской консультации в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом для дообследования и подтверждения диагноза.

В случае повторной положительной пробы результаты тестирования сообщает женщине врач акушер-гинеколог Центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Психологическая поддержка таким женщинам оказывается начиная с этапа послетестового консультирования и затем продолжается в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом. При наличии согласия женщины она направляется в учреждение социальной защиты, где ей оказывается социальная помощь, предпринимаются меры профилактики социального сиротства.

Решение проблемы медико-социального сопровождения ВИЧ-положительных матерей и детей, находящихся в опасном социальном положении.

В случае необходимости организации медико-социально-психологического сопровождения семьи медицинские работники (женской консультации, родильного дома, детской поликлиники) заполняют обменную карту семьи (форма обменной карты утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации) в части, касающейся органов и учреждений здравоохранения, разрабатывают план медицинской реабилитации (с указанием сроков, этапов и исполнителей) и передают карту в орган управления социальной защитой населения по месту жительства пациента, который направляет ее в учреждение социальной защиты населения. [17,c78]

Учреждения социальной защиты населения после получения обменной карты проводят работу по сбору необходимых сведений и документов о семье:

- обследование жилищно-бытовых условий семьи с составлением акта;

- беседы с беременной женщиной, молодой матерью, родственниками и другими лицами (соседи, знакомые, сожители);

- получение обзорных справок на членов семьи из органов внутренних дел, образовательных и иных учреждений;

- сбор документов (копий), необходимых в той или иной ситуации для оказания различных видов социально-психологической помощи (свидетельств о рождении ребенка, документов о взыскании алиментов, свидетельства о заключении или расторжении брака, справки из образовательного учреждения, которое посещает ребенок, справки о регистрации по месту жительства или пребывания ребенка, справки о доходах семьи).

По мере поступления информации и документов заполняется обменная карта семьи в части, касающейся органов социальной защиты, и разрабатывается индивидуальный план медико-социально-психологической реабилитации, а также составляется график межведомственного патронажа.

На третьем этапе деятельности осуществляется собственно медико-социально-психологическая реабилитация ВИЧ-положительных и членов их семей, оказываются различные виды медико-социальной помощи, осуществляется патронаж.

В соответствии с действующим российским законодательством, медицинская помощь ВИЧ-инфицированным женщинам оказывается на общих основаниях в любом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ). Необходима высокая подготовленность всего персонала к оказанию медицинской помощи для эффективной профилактики вертикального пути передачи ВИЧ в любом медицинском учреждении.

При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводится сбор анамнеза и акушерско-гинекологический осмотр. Уточняются возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования, определятся факторы риска для течения беременности. Женщине предлагается пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности. Согласно приказу Минздрава № 606 и приказу Минздравсоцразвития № 375 тест на ВИЧ включен в перечень рутинных тестов, предлагаемых во время беременности всем женщинам, планирующим сохранение беременности. Российское законодательство определяет, что тестирование беременной женщины на ВИЧ является добровольным, и должно сопровождаться дотестовым и послетестовым консультированием.

Во время наблюдения беременной в женской консультации проводится двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирование не было выявлено при первом тестировании, то проводится повторное тестирование в третьем триместре беременности (34 - 36 недель). [12,c214]

Ведение беременности проводится врачом акушером-гинекологом/акушеркой по месту жительства в сотрудничестве со специалистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД. Ведение родов осуществляется акушеркой и акушером-гинекологом в родильном доме. В регионах родовспоможение ВИЧ-инфицированным женщинам осуществляется в любом родильном доме или в роддоме, предназначенном для родовспоможения женщинам с инфекционными заболеваниями. Наблюдение ребенка после рождения проводится неонатологом. После выписки из роддома наблюдение ребенка продолжается педиатром по месту жительства совместно со специалистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД. По возможности на каждом из этапов привлекаются социальные работники и представители общественных организаций, оказывающих поддержку ВИЧ-инфицированным людям.

Центр СПИД работает в тесном контакте с женской консультацией.

После тестирования беременной женщины на ВИЧ и подтверждения ВИЧ-инфекции начинается совместное наблюдение акушера-гинеколога женской консультации и сотрудников Центра СПИД.

Женщина, сохраняющая беременность, продолжает наблюдаться акушером-гинекологом или акушеркой по месту жительства в женской консультации, в фельдшерско-акушерском пункте или у гинеколога, выбранного женщиной медицинского учреждения, а также специалистом центра по профилактике и борьбе со СПИД. В некоторых регионах используется система "доверенных врачей", когда женщину наблюдает определенный врач, прошедший подготовку по ППМР, информированный о ВИЧ-статусе женщины.

Для совместного ведения беременной ВИЧ-инфицированной женщины предлагается использовать карту совместного наблюдения. В этом документе составляется план наблюдения акушером-гинекологом и специалистом центра по профилактике и борьбе со СПИД, план должен быть прост, четок и понятен. С женщиной должен быть детально обсужден план ведения беременности (пример плана наблюдения см. в Приложении). Целесообразно, чтобы план наблюдения хранился у женщины, а его копия - в карте наблюдения. Необходимо объяснить женщине важность регулярного наблюдения у акушера - гинеколога и специалиста центра по профилактике и борьбе со СПИД, уточнить у нее возможность к регулярному медицинскому наблюдению. Женщине может быть трудно соблюдать режим наблюдения (отдаленность проживания, расходы на транспорт и т.п.), поэтому следует определить наиболее важные сроки для обязательного посещения акушера-гинеколога и специалиста центра по профилактике и борьбе со СПИД. [13,c200]

Наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи вируса от матери плоду является концентрация вируса в крови матери.

Поэтому нашей задачей является, как можно раньше до родов добиться снижения концентрации вируса до неопределяемых значений.

Этого можно добиться с помощью профилактического назначения противовирусных препаратов во время беременности, родов и ребенку.

В 98% рождаются здоровые дети при проведении трехэтапной химиопрофилактики и искусственном вскармливании.

Рождение здорового ребенка при установлении диагноза ВИЧ-инфекция у матери, возможно, при четком выполнении следующих рекомендаций:

- ранняя постановка на учет по беременности в женской консультации

- прием АРВ препаратов на всех трех этапах (во время беременности, родов, а так же ребенком по назначенной врачом-педиатром Центра СПИД схеме)

- отказ от грудного вскармливания.

Передача вируса от инфицированной матери ребенку может происходить:

- антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);

- интранатально (во время родов);

- постнатально (в период грудного вскармливания).

Внутриутробное инфицирование, по-видимому, встречается реже, в то время как основная часть случаев передачи происходит во время родов или на поздних сроках беременности.

Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений ВИЧ-инфекции при рождении, а также на наблюдении, что 50% детей, у которых ВИЧ не обнаруживается в первую неделю жизни, оказываются инфицированными в более поздние сроки.

Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любой срок беременности: ВИЧ был выделен из тканей 10-15-недельных плодов, амниотической жидкости в I и II триместрах беременности, из плацентарной ткани после своевременных родов.

Свидетельствами внутриутробной передачи (начиная с 8-й недели беременности) могут служить:

- обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов в пробах околоплодных вод и плацентарной ткани;

- выделение вируса у некоторых инфицированных младенцев при рождении, что предполагает передачу до рождения;

- очень ранняя заболеваемость некоторых инфицированных младенцев, позволяющая предположить, что они были инфицированы внутриутробно.

При инфицировании эмбриона в I триместре беременность чаще всего самопроизвольно прерывается.

При инфицировании в более поздние сроки беременность пролонгируется. В ряде исследований показано, что антенатальное инфицирование происходит преимущественно незадолго до родов.

Около 50% младенцев инфицируются непосредственно во время родов.

На долю грудного вскармливания следует отнести около 20% всех случаев перинатального инфицирования.

Ежегодно в мире от больных матерей инфицируются 600-800 тыс. новорожденных детей, общее число детей с ВИЧ/СПИДом достигло на планете более 3 млн, при том что около 500 тыс. детей ежегодно умирают по этой причине.

Уровень перинатальной передачи ВИЧ варьирует от 24 до 40% в развивающихся странах при грудном вскармливании и в отсутствие других мер профилактики и от 2 до 10% в экономически развитых странах при проведении комплекса профилактических мероприятий.

Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом.

Негативно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание.

Риск перинатального инфицирования увеличивается при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания, когда отмечается высокий уровень вирусемии.

Немаловажное значение имеют генотип и фенотип вируса.

Большое значение придается состоянию плаценты, ее целостности, наличию повреждений клеток и чувствительности клеток к вирусу.

Необходимо учитывать гестационный возраст плода при рождении: недоношенные дети инфицируются чаще.

ВИЧ-инфекция может явиться причиной преждевременных родов при антенатальном варианте инфицирования.

В родах недоношенный ребенок также подвергается большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного является дополнительным фактором риска.

Аномалии родовой деятельности, продолжительность родов более 12 ч, безводный период более 4 ч, большое количество влагалищных исследований, применение амниотомии, эпизиотомии, перинеотомии, наложение акушерских щипцов, инвазивный мониторинг в родах увеличивают вероятность передачи вируса.

Выводы по главе 1