Морфологическая диагностика врожденных пороков развития Центральной нервной системы у абортусов и плодов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Морфологическая диагностика врожденных пороков развития центральной нервной системы у абортусов и плодов

Введение

нервный врожденный порок мертворожденный

На долю нарушении развития ЦНС приходится более 30% всех пороков, обнаруживаемых у детей. Очевидно, их частота значительно выше, поскольку пороки на уровне нарушения гистологических структур обычно не диагностируются. При среднем показателе 2,16 на 1000 родившихся частота врожденных пороков ЦНС в различных странах значительно колеблется.

Пороки развития головного мозга характеризуются чрезвычайным полиморфизмом неврологических симптомов, характер которых зависит от локализации и степени поражения ЦНС. Чаще всего отмечаются парезы, параличи, экстрапирамидные и мозжечковые нарушения, судорожный синдром. У большинства таких детей наблюдаются различные формы олигофрении.

Например, дефекты нервной трубки в Великобритании и Ирландии составляют 9 случаев на 1000 рождений, в Финляндии - 0,7 случая на 1000, в Республике Беларусь - 0,8 случая на 1000.

Врожденные пороки развития ЦНС являются следствием нарушения одного или нескольких основных процессов развития мозга: образование нервной трубки, разделение ее краниального отдела на парные образования, миграции и дифференцировки нервных клеточных элементов. Они проявляются на трех уровнях: клеточном, тканевом и органном. Это положение в полной мере относится к конечному мозгу и в несколько меньшей степени-к стволовым отделам, структурные нарушения которых могут быть результатом повреждения конечного мозга. Врожденные пороки ЦНС приведены по классификации, в основу которой положен структурно-патогенетический принции.

Любое нарушение развития головного мозга в онтогенезе возникает в строго определенное время, которое называют тератогенетическим терминационным периодом. Изучение этого периода имеет большое значение для понимания этиологии того или иного порока головного мозга. С этой точки зрения, а также для выяснения морфогенеза нарушений в структуре ЦНС крайне важно знать особенности ее развития в онтогенезе, тем более что морфологические закономерности формирования этой системы тесно связаны с физиологическими. На ранних стадиях онтогенеза ЦНС ведущую роль в этом отношении играют филогенетически старые формации мозга, затем постепенно главная роль переходит к филогенетически новым, которые значительно изменяются в процессе развития.

1. Эмбриогенез

Развитие ЦНС в онтогенезе состоит из 4 основных процессов: 1 - появление нервной пластинки и формирование нервной трубки; 2 - образование мозговых пузырей, разделение передних пузырей на парные отделы; 3 - миграция и дифференцировка нервных и глиальных клеток; 4-последовательная миелинизация проводящих путей головного и спинного мозга.

У человека нервная пластинка появляется на 16-й день развития из наружного зародышевого листка, под влиянием хордомезодермы. На 20-й день возникает центральная продольная борозда, которая разделяет нервную пластинку на левую и правую половины. Края пластинок утолщаются, начинают закручиваться и затем сливаются, образуя нервную трубку. Краниальная часть этой трубки расширяется и делится на три мозговых пузыря. К 5-й неделе передний и задний пузыри вновь делятся, в результате чего образуются конечный (telencephalon), промежуточный (diencephalon), средний (mesencephalon), задний (metencephalon) и продолговатый мозг (myelencephalon). Полости мозговых пузырей в процессе развития превращаются в вентрикулярную систему головного мозга. Конечный мозг на 30-й день начинает делиться продольно, и к 33-му дню из него образуются два параллельных мозговых пузыря, из которых на 42-й день формируются большие полушария. Еще до деления конечного мозга, к-24-му дню, в его передних отделах симметрично появляются зрительные пузырьки.

Нервная пластинка и медуллярная трубка на ранних стадиях развития состоят из клеток одного типа, образующих вентрикулярную зону. Они вытягиваются перпендикулярно поверхности трубки и превращаются в псевдомногослойный эпителий. В ядрах происходит повышенный синтез ДНК. На стадии, нервной пластинки ядра располагаются ближе к мезодерме, а на стадии трубки - ближе к вентрикулярной поверхности. Синтезируя ДНК, ядро движется в цилиндрической цитоплазме по направлению к эктодерме, после чего следует митотическое деление клетки. Дочерние клетки устанавливают контакт с обеими поверхностями нервной трубки: наружной и внутренней. Большинство клеток продолжает оставаться в вентрикулярной зоне и делиться. Таким образом, число нервных клеток логарифмически увеличивается примерно со скоростью трех генераций в день. Несомненно, что небольшое нарушение размножения клеток в эти ранние стадии заметно влияет на размеры и клеточный состав ЦНС.

Каждая генерация клеток в дальнейшем предназначена для конкретного слоя коры больших полушарий. Вначале вентрикулярная зона занимает всю толщу стенки нервной трубки и ядра клеток равномерно распределены. Затем в отдельных местах появляется маргинальная зона, состоящая из переплетающихся клеток вентрикулярной зоны, а также аксонов нейронов, расположенных и вне нервной трубки. Между маргинальной и вентрикулярной зонами образуется промежуточная зона, представленная ядрами клеток после митотического деления, которые движутся к поверхности мозга. По сравнению с вентрикулярной зоной ядра клеток промежуточной зоны расположены более редко. Часть ядер не достигает промежуточной зоны и образует субентрикулярную зону, в которой продолжается интенсивное деление клеток. Большинство клеток субвентрикулярной зоны имеет отростки, достигающие как внутренней, так и наружной поверхности. Так формируются четыре первичные зоны ЦНС, дальнейшая судьба которых еще не совсем изучены.

Клетки, ядра которых располагаются в вентрикулярной зоне, расцениваются как спонгиобласты, из них впоследствии образуются глиальные клетки. Клетки, расположенные вне этой зоны, могут трансформироваться как в нейроны, так и в астроциты и олигодендроглиоциты. На 8-й неделе начинается закладка коры больших полушарий и сосудистых сплетений, которые начинают продуцировать ликвор. Стенка больших полушарий в этот период состоит из четырех основных слоев: внутреннего (густоклеточного) - матрикса, межуточного, из корковой закладки и лишенного клеточных элементов краевого слоя.

Образование неокортикальной пластинки (коры больших полушарий) проходит 5 стадий: 1 - начальное образование кортикальной пластинки (7 - 10-я недели); 2 - первичное сгущение кортикальной пластинки (10 - 11-я недели); 3 - образование двуслойной кортикальной пластинки (11 - 13-я недели); 4 - вторичное сгущение кортикальной пластинки (13 - 15-я недели); 5 - длительная дифференцировка нейронов (16 нед. и далее). Особенностью развития кортикальной пластинки является появление в маргинальном отделе коры горизонтально ориентированных нейронов Кахала - Ретциуса, происхождение которых неизвестно. У человека они появляются во второй половине гестации и исчезают в течение первых шести месяцев жизни. Другим малоизвестным и временным компонентом развивающейся краевой зоны коры является транзиторный субпиальный (поверхностный зернистый) слой, который обнаруживается только у человека. Дальнейшая судьба клеток этого слоя коры не ясна.

На 5-м месяце внутриутробного развития начинают выявляться особенности цитоархитектоники различных полей коры, а к концу 6-го месяца кора всех областей больших полушарий имеет шестислойное строение. Особенности цитоархитектоники прецентральной области проявляются уже на 4 - 5-м месяце, еще до закладки центральной борозды, а разграничение на поля начинается с 22-й недели.

Раньше других отделяются, увеличиваются в размерах и принимают форму пирамид большие нейроны пятого слоя коры. К моменту рождения большинство нейронов глубоких слоев коры достигает зрелости, приближаясь по характеру развития отростков и форме тела к структуре этих слоев у взрослого человека. Нейроны более поверхностных слоев коры несколько отстают в развитии. Дендриты нервных клеток появляются позже аксонов. Первый дендрит формируется у нейрона на полюсе, противоположном аксону. К 11-му месяцу у аксона развиваются коллатерали.

Ко 2-му месяцу поверхность больших полушарий остается гладкой. Через 2 мес. на нижней поверхности лобных долей начинается закладка обонятельных борозд, а также луковиц, трактов и пластинок обонятельных нервов. Вначале обонятельные луковицы и тракты имеют просвет, который в дальнейшем облитерируется. На 4-м месяце выявляются особенности наружной конфигурации больших полушарий и образуется мозолистое тело. Первой формируется сильвиева борозда, затем, на 6-м месяце, - роландова борозда. В 6 лунных месяцев уже хорошо определяются прецентральные извилины и борозды затылочных долей, происходит закладка первичных борозд теменных долей, верхних и нижних лобных извилин.

В височных долях первой появляется верхняя височная извилина. Образование островка намечается с 4-го месяца. Процесс его оперкулизации и формирование на поверхности островка борозд и извилин к моменту рождения полностью не заканчивается и продолжается после рождения. К 8-му месяцу головной мозг плода имеет все главные постоянные борозды. В этот же срок появляются вторичные, а в течение 9-го лунного месяца - третичные извилины.

Закладка гиппокампа происходит на 37-й день, через 4 дня начинается дифференцировка его отделов. По данным И.Н. Боголеповой (1969); дифференцировка гиппокампа на основные поля появляется лишь в начале 4-го лунного месяца. Наружное коленчатое тело развивается из латеральной группы клеток зрительного бугра. У эмбриона длиной 3,5 см закладка его вентрального ядра приходится на конец 2-го месяца. Его дорсальное ядро обнаруживается у эмбриона длиной 4,5 см, оно быстро развивается, принимая слоистый вид.

Мозжечок развивается из парных зачатков, появляющихся из крыловидных пластинок, примерно на 32-й день. Ядра и кора мозжечка формируются из двух миграционных зон - медиальной и латеральной. Филогенетически более новые образования мозжечка (зубчатые ядра и кора латеральных отделов полушарий) развиваются из латеральной миграционной зоны. Из медиальной образуются более старые в филогенетическом отношении структуры (кора червя и дорсомедиальных отделов полушарий, шаровидное, фастигиальное и пробковидные ядра). Ядра закладываются в 2-3 лунных месяца, а еще через 1 мес. начинается закладка корковой пластинки, приобретающей к 8-му месяцу типичное строение.

Особенности онтогенеза среднего мозга еще недостаточно изучены. Его дифференцировка значительно зависит от развития ствола мозга, его мозжечковых и корковых связей. Дорсальный отдел варолиева моста, соответствующий покрышке, филогенетически более старый и формируется раньше, чем более новый вентральный, или базис.

Продолговатый мозг является производным пятого мозгового пузыря. Его ядерные группы формируются довольно рано, что находится в прямой зависимости от становления в онтогенезе функций дыхания, кровообращения и пищеварения. Первыми, на 54-й день развития, закладываются медиальные добавочные оливы. Через 4 дня начинается закладка ядер нижних олив, которые сначала имеют вид компактных образований. Разделение их на вентральную и дорсальную пластинки намечается у эмбриона длиной 8 см, а их извитость - лишь у эмбриона длиной 18 см. С 4-го месяца на вентральной поверхности npoдолговатого мозга обнаруживаются контуры олив и пирамид. К моменту рождения нижние оливы покрываются тонким слоем нервных волокон.

Примерно до 3-го лунного месяца спинной мозг и позвоночный канал имеют одинаковые размеры. В дальнейшем спинной мозг отстает в развитии от позвоночника и его каудальный отдел к моменту рождения достигает только уровня 3-го поясничного позвонка.

Формирование спинного мозга происходит быстрее, чем головного. Первыми мигрируют и дифференцируются двигательные нейроны, затем комиссуральные, пучковые нейроны промежуточной области переднего и заднего рогов, далее нейроны бокового рога и ядер Кларка. Нейронная организация спинного мозга приобретает относительно сформированный вид в период от 20-й до 28-й недели. Быстрое созревание спинного мозга обеспечивает ранние двигательные функции у плода.

Видимое невооруженным глазом разделение мозговой ткани на серое и белое вещество обусловлено развитием миелиновых оболочек, которое соответствует началу функционирования тех или иных систем головного и спинного мозга. Первые признаки миелинизации появляются на 5-м месяце внутриутробной жизни в стволовой части головного мозга, в волокнах продолговатого, в шейном и поясничном утолщениях спинного мозга. На 6-м месяце миелинизация захватывает некоторые центральные двигательные отделы (вестибулоспинальный, руброспинальный и отдельные мозжечковые тракты). Миелином покрываются сначала чувствительные, а затем двигательные пути. Первые признаки миелинизации пирамидных пучков появляются у плода на 8 - 9-м месяце.

К моменту рождения миелинизируется большая часть спинного мозга, продолговатый мозг, окружность ядер мозжечка, многие участки моста и среднего мозга, полосатое тело. Однако полностью миелинизируются только нервные волокна бледного шара, таламических пучков, зрительных трактов и дорсальных отделов внутренней капсулы. К 4-му месяцу после рождения миелиновые оболочки хорошо сформированы в лучистом венце, мозолистом теле, в нижних отделах внутренней капсулы. К 7 - 8-му месяцам состояние миелинизации нервных волокон ЦНС приближается к таковому у взрослого человека, однако миелиновые оболочки еще располагаются редко, особенно в белом веществе височных долей.

После рождения миелинизация быстро нарастает и ко 2-му году внеутробной жизни головной мозг ребенка миелинизирован практически в такой же степени, как у взрослого человека. Миелинизация пирамидных путей заканчивается к 1-му году жизни или несколько позже. В течение 1-го десятилетия продолжают миелинизироваться волокна неспецифических проекционных и ассоциативных отделов таламуса, а у взрослых людей - волокна ретикулярной формации и нейроглия коры.

Миелинизации предшествует пролиферация незрелых клеток глии (очаги которой нередко расцениваются как проявление патологического процесса) в виде так называемого миелинизирующего глиоза. Впоследствии они превращаются в олигодендроглиоциты. В сложных процессах миелинизации возможны различные ошибки, что обнаруживается методами электронной микроскопии: некоторые миелиновые оболочки формируются более длинными, чем это необходимо для обертывания аксона; на уже сформированной миелиновой оболочке образуется вторая оболочка. Иногда все тело нервной клетки или отростки астроцитов окутываются миелином. Такая гипермиелинизация может быть причиной возникновения, «мраморного состояния» мозговой ткани. Факторы миелинизации, ее особенности и характер нарушений изучены еще недостаточно полно и представляют собой широкое поле деятельности для будущих исследований.

Параллельно с развитием ткани головного мозга идет образование мозговых оболочек, которые формируются из перимедуллярной мезенхимы. Сначала появляется сосудистая оболочка, из нее на 3-4-й неделе в толщу медуллярной трубки врастают кровеносные сосуды. Они втягивают с собой листок сосудистой оболочки, вследствие чего образуются Вирхов-Робеновские пространства. С возникновением на 5-м месяце отверстий Лушки и Мажанди мягкая мозговая оболочка расслаивается спинномозговой жидкостью на два слоя: сосудистый и паутинный. Образуется субарахноидальное пространство. Твердая мозговая оболочка появляется во второй половине внутриутробной жизни. Умеренное расширение вентрикулярной системы до образования отверстий Лушки и Мажанди носит название физиологической гидpoцeфaлии.

Таким образом, к моменту рождения основные отделы головного мозга практически сформированы, однако пирамидные тракты остаются не миелинизированными.

После рождения происходит совершенствование синаптического аппарата и дальнейшая миелинизация проводящей системы. Масса головного мозга к концу внутриутробного развития равна 11-12% общей массы тела, в то время как у взрослого человека она составляет всего 2,5%. В отличие от мозга взрослого у плодов и новорожденных нейроны различных слоев коры лежат густо, лишь единичные располагаются в белом веществе. В черной субстанции ствола они лишены меланина, который впервые появляется в 3-4 года.

Масса мозжечка у новорожденных составляет 5,8% массы мозга, борозды его полушарий неглубокие. До 3-го-месяца после рождения в коре мозжечка сохраняется наружный зернистый эмбриональный слой (слой Оберштейнера), клетки которого постепенно исчезают в течение 1-го года жизни. В субэпендимарной зоне вентрикулярной системы головного мозга новорожденных отмечаются незрелые клеточные элементы, что иногда ошибочно принимают за проявление локального энцефалита. Эти клетки располагаются в субэпендимарном слое диффузно или отдельными очагами, иногда вдоль сосудов достигают белого вещества и постепенно исчезают к 3- 5 мес. жизни ребенка.

2. Патогенез врождённых пороков развития

Формирование врождённых пороков - результат отклонений от нормального развития особи. Такое развитие происходит на протяжении длительного отрезка времени и осуществляется благодаря цепи последовательных и связанных друг с другом событий. Единый процесс индивидуального развития можно представить основными этапами: 1.гаметогенез, 2.оплодотворение, 3.эмбриональный морфогенез, 4.постэмбриональное развитие.

Основным содержанием гаметогенеза является «кодирование морфогенетической информации», в процессе реализации которой из зиготы развивается многоклеточный организм. Морфогенетическую информацию несут ядерные гены, локализованные в хромосомах гамет и цитоплазматические факторы-белки цитоплазмы.

Эмбриональный морфогенез включает эмбриональный гистогенез и органогенез. Эмбриональный морфогенез осуществляется при взаимодействии генома зародыша и организма матери, в особенности её гормональной и иммунной систем, и связан с процессами размножения, роста, миграции, дифференциации и отмирания клеток и формирования органов и тканей. Эти процессы контролируются сложным взаимодействием генетических, эпигеномных и внешних факторов, определяющим в конечном итоге временную и пространственную последовательность экспрессии генов и тем самым цитодифференцировку и морфогенез. Включение одних и выключение других генов происходит на протяжении всего эмбриогенеза. Соответственно этим процессам изменяются временные структуры зародыша и формируются они на внутриклеточном, клеточном, экстраклеточном, тканевом, межтканевом, органном и межорганном уровнях. Нарушение любого из вышеперечисленных механизмов в дискретном процессе эмбриогенеза влечёт за собой отклонения от нормального развития и, следовательно, может реализоваться во врождённый порок. На внутриклеточном уровне к пусковым механизмом нарушения развития относятся изменения молекулярных процессов, вовлечённых в репликацию изменения путей биосинтеза и белкового питания зародышей, нарушения энергетического обмена. К основным клеточным механизмам тератогенеза относятся изменения размножения, миграции и дифференцировки. Нарушение размножения связаны со снижением митотической активности клеток и проявляются торможением пролиферативной активности клеток. Результатом таких изменений могут быть гипоплазия или аплазия любого органа или часть его, а также нарушение слияния друг с другом отдельных эмбриональных структур, формирующих орган. В результате низкой пролиферативной активности контакт между эмбриональными структурами нарушается. Такой механизм лежит в основе многих дизрафий. В результате миграции клеток могут развиться гетеротопии, агенезии и другие пороки. Дифференциация тканей и органов из однородного эмбрионального зачатка, последовательно происходит в течение всего эмбриогенеза. Такая дифференциация может прекратиться на любом этапе развития, что повлечёт за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток (как это наблюдается у ранних абортусов), агенезию органа или системы органов, их морфологическую и эмбриональную незрелость персистирование эмбриональных структур. Ключевые позиции в специализации клеток занимают дифференциальная активность генов, в результате которой в разные фазы эмбриогенеза синтезируются специфические для каждой стадии ферменты с которыми связана индукция клеток и тканей в определённом направлении. В этом процессе участвуют донор фермента или гормона и их рецепиент.

К экстраклеточным факторам регуляции эмбриогенеза относятся компоненты экстраклеточного матрикса - ликозаминогликаны, протеогликаны, коллагеновые белки, фибронектин, участвующие во всех процессах органогенеза. Нарушения нормального функционирования компонентов экстраклеточного матрикса могут быть обусловлены генетическими и тератогенными факторами.

К основным механизмам тератогенеза на тканевом уровне относится гибель отдельных клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, отмирающих в ходе нормального эмбриогенеза, а также нарушение адгезии тканей. Физиологическая гибель клеток происходит под влиянием лизосомальных ферментов во многих органах в процессе их окончательного формирования.

Нарушение механизма адгезии как и недостаточно активная пролиферация лежат в основе многих пороков типа дизрафии.

Прогрессивную роль в понимании патогенеза и установлении причин врождённых пороков сыграло учение Светлова П.Г., С. Stockard, о критических периодах, а также учение E. SchwaIbe о тератогенетических терминационных периодах. Первый критический период у человека приходится на конец первой - начало второй недели беременности. Воздействие повреждающего фактора в это время приводит к гибели зародыша. Второй период охватывает третью - шестую недели.

Под термином тератогенетический терминационный период понимают предельный срок в течение которого повреждающие факторы могут вызвать порок развития. Каждый порок имеет свой терминационный период. Знание терминационных периодов пороков в клинической тератологии имеет значение, поскольку может оказать помощь в определении причины развития врождённого порока. Если время действия обнаруженного повреждающего фактора совпадает с терминационным периодом, то этот фактор может быть принят как вероятная причина врождённого порока.

В заключение следует отметить, что как не существует периодов, когда эмбрион был бы одинаково чувствителен к различным агентам, так и нет стадии, когда эмбрион был бы стоек ко всем повреждающим воздействиям.

3. Методы вскрытия трупов плодов и мертворожденных

Труп плода в прозектуре взвешивают, измеряют рост и окружность головки. Полученные данные сверяют таблицей массы тела и размеров органов новорожденного. При наружном осмотре выявляют окраску кожных покровов, наличие и выраженность трупных пятен, сыпи, пузырей, отека, уплотнений, петехий, стигм дисэмбриогенеза, пороков развития. При осмотре головки младенца отмечают наличие, величину и локализацию родовой опухоли, указывающей на предлежащую часть плода. Особое внимание следует уделять осмотру остатка пуповины. Вскрытие рекомендуется начинать с полостей чела, затем следуют позвоночник и тело. Вскрытие грудной клетки проводится ножницами не по хрящевой, а по костной части ребер для более широкого открытия плевральных полостей. Вилочковая железа изымается сразу же после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса; отмечают ее консистенцию и массу. После изъятия вилочковой железы путем препаровки обнажают крупные сосуды грудной полости, чтобы обнаружить частые в этой области пороки развития.

Для вскрытия полостей тела применяют обычный срединный разрез (предварительно надо обследовать пупочное кольцо); от уровня пупка его ведут левее срединной линии так, чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки, осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость, содержимое. Из содержимого пупочных сосудов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для - бактериоскопического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно подвергают гистологическому исследованию. Обязательно исследуют пупочные сосуды в отдаленных от пупка участках, пупочную вену вблизи печени, а артерии па уровне мочевого пузыря.

Во всех случаях необходимо исследовать один из нижних эпифизов бедра. После вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью вниз) коленного сустава мягкие ткани с коленной чашечкой оттягивают вверх и нижний эпифиз бедренной кости рассекают во фронтальной плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Делают несколько параллельных разрезов, в результате чего эпифиз распадается па ряд пластинок. При осмотре этих пластинок определяют: наличие и максимальный диаметр ядра окостенения Беклара (это ядро является признаком доношенности, диаметр его у зрелого плода 5 мм; оно резко выделяется своим красным цветом на молочно-белой поверхности хряща; до 37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует); линию эпхондралыюго окостенения (в норме граница между хрящом и губчатой костью резко очерчена и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная белая полоска обызвествляющегося хряща). Практическое значение имеет исследование точки окостенения головки плеча (особенно при подозрении на перенашивание плода).

После эвисцерации осматривается позвоночник. Во время осмотра следует установить наличие его растяжения. Во всех случаях обязательно вскрывается позвоночный канал по всей его длине от основания черепа до крестца и копчика, спереди, путем надреза брюшком скальпеля дужек позвонков.

Вскрытие полости черепа. Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для органов так, чтобы головка, поддерживаемая левой рукой прозектора, свисала с края столика. Делают обычный фронтальный разрез кожи с апоневрозом от одного сосцевидного отростка до другого. После отделения апоневроза надо рассечь родовую опухоль для определения ее степени и тщательно осмотреть кости свода черепа (кефалогематомы, вдавления, трещины, переломы), роднички и швы (их размеры, кровоизлияния).

В большом родничке острием скальпеля делается небольшой разрез, в который вставляется брашна ножниц, и разрез с обеих сторон вдоль стреловидного шва (отступив от него на 0,5 - 1 см). Потом разрез идет вдоль ламбдовидного шва и по венечному шву к основанию черепа. После этого теменная кость и часть чешуи височной кости свободно отворачиваются кнаружи. Через образовавшиеся «окна» осматривают боковые поверхности больших полушарий, а путем наклона головки в разные стороны большой серповидный отросток на всем его протяжении и мозжечковый намет. При наклонах головки большие полушария, придерживаемые рукой, в силу тяжести отстают от серповидного отростка, что и позволяет тщательно его исследовать. Затем на всем протяжении вскрывают продольный синус и исследуют его содержимое (обычно жидкая кровь). После осмотра мозжечковый намет скальпелем отсекают по верхнему краю пирамид височных костей на всем протяжении и пересекают большой серповидный отросток в области большого родничка. Головку оттягивают назад, при этом полушария головного мозга отходят от основания черепа, что позволяет осмотреть черепные нервы, внутренние сонные артерии, артерии основания черепа. Под контролем глаза перерезают черепные нервы сонные артерии, после чего пересекают верхнюю часть шейного отдела спинного мозга и позвоночные артерии.

Головной мозг извлекают целиком, осматривают и взвешивают. Вскрытие лучше производить горизонтальным разрезом по Флексигу. что дает возможность более полно оценить состояние коры, белого вещества, подкорковых ядер и системы желудочков мозга, точную локализацию патологических процессов (кровоизлияния, опухоли, размягчения). Потом производят фронтальные разрезы верхней и нижней половин головного мозга по Фишеру. Такие срезы позволяют исследовать стволовую часть головного мозга, сильвиев водопровод, мост, продолговатый мозг, его оливы. После осмотра и взвешивания мозжечка делают горизонтальный разрез его через полушария и червь. Па этом срезе оценивают состояние ядер, выявляют наличие заметных невооруженным глазом очагов гетеротопии серого вещества коры мозжечка в белое вещество и в область ядер. Обращают внимание на состояние эпендимальной выстилки боковых желудочков (гладкая, блестящая) и сосудистых сплетений боковых, III и IV желудочков (размеры, цвет, наличие кист).

После извлечения головного мозга следует проводить вскрытие среднего уха, что особенно важно при септических состояниях.

Гистологическое исследование. Из ЦНС берут патологически измененные участки, а из головного мозга (во всех случаях) кусочек нижней трети продолговатого мозга, моста, бокового желудочка с подкорковыми ядрами и коры. Из спинного мозга (во всех случаях) исследуют шейное утолщение.

Во время каждого вскрытия обязательно проводят гистологическое исследование кусочков легких (не менее 4) как из макроскопически измененных частей, так и из неизмененных, а также микроскопическое исследование вилочковой железы, слюнных желез и всех внутренних органов.

4. Методика приготовления гистологических микропрепаратов

Фиксация. Первым этапом в обработке кусочков, вырезанных из различных органов и тканей для микроскопического исследования, является фиксация. Ома имеет целью закрепление тканевых структур в том состоянии, в каком они находились в момент погружения кусочков в фиксирующую жидкость, и предохранение их от дальнейшего разрушения. Такое закрепление структур достигается осаждением (коагуляцией) белков. Под влиянием фиксаторов ткани могут набухать или сжиматься, чаще наблюдается последнее. Формалин наиболее распространенная и универсальная фиксирующая жидкость с характерным резким запахом. Обычный формалин - 35-40% водный раствор формальдегида. Для фиксации препаратов применяют 10-15-20% раствор формалина.

Формалин хорошо проникает в ткани и потому может применяться для фиксации довольно крупных объектов. Кусочки органов толщиною 0,5 - 1 см фиксируются в 10-20% растворе формалина в течение 24 - 48 часов. Критерием для достаточной фиксации служит равномерное уплотнение объекта и одинаковый вид его как с поверхности, так и на контрольном разрезе.

Обезвоживание. Если материал подлежит заливке в парафин, то следующим после фиксации моментом и его обработке является обезвоживание в спиртах восходящей концентрации. Кусочки тканей подвергают обезвоживанию или сразу, что допускают при формалиновой фиксации, или после 24 - 48 часового промывания в проточной воде. Обезвоживание в спиртах имеет целью подготовить ткани к пропитыванию парафином. Обезвоживание в спиртах сопровождается еще и уплотнением тканей. Классически вся процедура обезвоживания материала состоит в проведении его через целый ряд спиртов возрастающей концентрации, начиная с 50 -60% и до абсолютного. Такая постепенность имеет целью избежать тех структурных изменений, которые наблюдаются при помещении кусочков сразу в крепкие спирты. Для достижения хорошего обезвоживания банка с абсолютным спиртом должна иметь на дне прокаленный медный купорос.

Проводка кусочков через спирты совершается в широкогорлых банках емкостью около 100 - 200 мл с простыми или притертыми пробками: 70% спирт -30 минут, 80% спирт - 30 минут. 90% спирт - 30 минут, дне банки с 96% спиртом по 1 часу, абсолютный спирт 1 час.

Заливка в парафин. Фиксированные кусочки после обезвоживания в спиртах переносятся вначале в смесь спирта (96% или абсолютного) пополам с хлороформом па 6-12 часов и затем в чистый хлороформ на то же время. Хлороформ хорошо смешивается со спиртами и в то же время растворяет парафин, поэтому он и необходим как промежуточная среда между обезвоживанием и собственно заключением. Для постепенного и лучшего пропитывания парафином кусочки из хлороформа переносят в расплавленную смесь хлороформа с парафином и оставляют в ней при температуре 35-40°С (в термостате) на 2-3 часа. Из смеси хлороформа с парафином кусочки перекладывают в расплавленный парафин. Время пребывания объектов в парафине определяется характером ткани и толщиной кусочков. Кусочки вначале помещают в первую банку на 1 час, затем перекладывают во вторую па 1 час. После того, как кусочки пробыли во втором парафине, берут формочку, смазывают дно ее глицерином и разогревают па спиртовке. Кусочки из второго парафина горячим анатомическим пинцетом быстро перекладывают в формочку и заливают чистым парафином. Толщина слоя парафина над уровнем кусочков должна быть не менее 0,5 см.

Когда парафин достаточно затвердеет, его извлекают из формочки, подрезая по краям. Из затвердевшего парафина вырезают скальпелем блоки соответственно заключенным объектам.

Резание парафиновых блоков, приготовление предметных стекол и наклеивание срезов. Парафиновый блок прочно укрепляют в объектодержателе микротома. Хорошо фиксированный блок подвергают окончательной обрезке, на чисто удаляя свободный чистый парафин. Толщина парафиновых срезов колеблется от 3-5 до 15 мкм и зависит как от качества заливки материала, так и от ножа. Полученные срезы аккуратно снимают с бритвы и переносят в большую чашку с теплой дистиллированной водой.

Для наклеивания расправленный срез вылавливают из воды на заранее подготовленное предметное стекло. Так как парафиновые срезы при наклейке вбирают воду, то во избежание недоразумений при дальнейшей обработке (окраске) необходимо тщательно их просушить в термостате не менее двух часов. Недостаточно высушенные срезы легко отклеиваются во время окраски, а главное, плохо освобождаются от парафина при обработке ксилолом.

Окраска парафиновых срезов гематоксилин - эозином. Приклеенные на предметные стекла парафиновые срезы перед окраской освобождаются от парафина при помощи ксилола. Удаление парафина проводят в стаканчике, куда погружают стекла на 10 20 минут. После растворения парафина ксилол тщательно смывают 96% спиртом, применяя его пятикратно, затем быстро переносят в воду на 1 - 2 минуты для промывки. Из воды препараты поступают в окраску: гематоксилин 3-5 минут, промывание в теплой водопроводной воде 1-3 минуты - пока срезы не приобретут голубой цвет, эозин 5-15 секунд, промывание в теплой водопроводной воде. Па этом окраска препарата заканчивается. Далее стекла погружаются в 96% спирт - трехкратная промывка, так как он имеет дифференцирующее действие в отношении эозина.

Просветление и заключение. Просветление делает препараты прозрачными, проходимыми для лучей света и поэтому удобными для исследования в световом микроскопе.

Для просветления пользуются карбол-ксилолом (1:3) - препараты погружают на 3-5 минут, затем промывают в ксилоле.

Для заключения гистологических срезов используется 30% раствор полистирола в ксилоле, который имеет консистенцию густого меда и совершенно прозрачен. Далее такие срезы покрываются покровным стеклом.

5. Методы исследования в тератологии

Количество ВПР ЦНС у абортусов и мертворожденных

Нозологические формы ВПР ЦНС (изолированные формы)

Нозологические формы ВПР ЦНС (сложные)

Нозологические формы ВПР ЦНС (входящие в состав МВПР (хромосомные болезни))

6. Классификация ВПР ЦНС

6.1 Врожденные пороки развития конечного мозга

Пороки конечного мозга в результате несмыкания нервной трубки - дизрафии краниальной области.

В основе пороков этой группы лежит нарушение развития эктодермального и мезодермального листков, вследствие чего такие пороки часто сопровождаются нарушениями развития мозговых оболочек, костей черепа и мягких покровов головы. Большинство дефектов этой группы детерминировано полигенно и возникает при одновременном действии некоторых факторов внешней среды, повреждающих нейрофиламенты и нарушающих, синтез ДНК на ранних этапах эмбриогенеза.

Анэнцефалия - отсутствие большого мозга, костей свода черепа и мягких тканей. Часто повреждается и задний мозг. На месте мозгового вещества обычно располагается богатая кровеносными сосудами соединительная ткань с кистоэными полостями, выстланными медуллярным эпителием, глия, единичные нервные клетки, остатки сосудистых сплетений предлагают классифицировать анэнцефалию по группам в зависимости от поражения костей основания черепа: 1-я - мероакрания - краниальные дефекты не затрагивают большого затылочного отверстия, 2-я - голоакрания - поражается затылочная кость с изменением отверстия 3-я - голоакрания с рахисхизом. случаев анэнцефалии встречается лобно-затылочно-позвоночный тип, в 23,8% - затылочно-позвоночный и в 4,8% - теменно-височно-позвоночный типы этого порока. Анэнцефалия, как правило, сопровождается выраженной гипоплазией надпочечников и аплазией нейрогипофиза. ТТП - до 8 нед внутриутробного развития. Частота порока имеет четко выраженную географическую зависимость. В последние годы отмечено прогрессивное снижение частоты анэнцефалии в Великобритании-

Анэнцефалия чаще наблюдается у девочек, однако работы последних лет отметили некоторое преобладание этого порока у мальчиков. Риск для сибсов составляет около 3%, после рождения двух детей с анэнцефалией он увеличивается до 10%.

Экзэнцефалия - отсутствие костей свода черепа (акрания) к мягких покровов головы, в результате чего большие полушария располагаются открыто на основании черепа в виде отдельных узлов, покрытых мягкой мозговой оболочкой Извилины больших полушарий расположены неправильно.

6.2 Пороки развития конечного мозга в результате его неразделения

Прозенцефалия - конечный мозг разделён продольной бороздой, но в глубине её оба полушария связаны друг с другом пластинкой серого и белого вещества. Популяцонная частота 1 случай на 16000.

Алобарная прозенцефалия - разделена только задняя треть конечного мозга лобные доли не разделены.

Голопрозэнцефалия - конечный мозг не разделен на полушария и имеет вид полусферы в результате несмыкания краниального окна медуллярной трубки. Его единственная вентрикулярная полость открыта и свободно сообщается с субарахноидальпым пространством. При пороках такого типа обычно страдает и промежуточный мозг, так как базальные ядерные группы частично пли полностью не разделены и смещены в каудалыюм направлении. Обонятельные отделы всегда отсутствуют. Гиппокамп peзко гипоплазирован. Извилины конечного мозга крупные, расположены неправильно, цитоархитектоника коры нарушена. Передняя черепная ямка деформирована. Продырявленной пластинки решетчатой кости и слепого отверстия обычно нет. Частота голопрозэнцефалии неравномерна и колеблется от одного случая на 5200 до одного случая на 14520 родившихся.

ТТП пороков прозэнцефалнческой группы оканчивается 30-м днем эмбрионального развития, т.е. моментом окончательного разделения конечного мозга на большие полушария. Пороки прозэнцефалической группы сопровождаются различными, порой довольно грубыми, нарушениями строения липа и его костей: цебоцефалией, этмоцефалией и циклопией. Такие нарушения считаются вторичными и патогенетически связаны с нарушениями развития мозга. Дети с циклопией обычно рождаются мертвыми. Иногда нарушения лица бывают менее выраженными (премаксиллярная агенезия разной степени, однако прямой зависимости между типом прозэнцефалического порока и нарушениями лица бывает менее выражеными.

Ателэнцефалия - отсутствие больших полушарий и подкорковых ядер при сохранности черепа. Это тяжёлый и редкий порок развивается в результате остановки развития краниального отдела медуллярной трубки на стадии

Микро- и полигирия - большое число мелких и аномально расположенных извилин больших полушарий. Обычно микрогирия носит двусторонний и симметричный характер и сопровождается нарушениями послойного строения коры. Кора при типичной микрогирии имеет 4 слоя. ТТП такой микрогирии приходится на V-VI месяц внутриутробного развития, однако экспериментальные исследования микрогирии формируется только в период миграции нейробластов трёх мозговых пузырей.

6.3 Пороки развития конечного мозга, являющиеся следствием нарушения миграции и дифференцировки нервных клеток

Гетеротопии - островки серого вещества в белом веществе представленные задержавшимися клетками матрикса, которые утратили миграционную способность и дифференцироваться в месте остановки. Более выраженные изменения миграции нервных клеток приводят к нарушению образованию извилин.

Микро- и полигирию необходимо дифференцировать от улегирии - уменьшения размеров извилин вследствие некроза участков мозговой ткани, например при токсоплазмозе. В случаях улегирии ход основных извилин, несмотря на их истончение, остается обычным, на разрезе пораженных участков выявляются множественные мелкие кисты. Микро- и полигирия обычно сочетаются с другими нарушениями развития головного мозга, часты при синдромах множественных врожденных пороков.

Пахигирия (макрогирия) - утолщение основных извилин. Вторичные и третичные извилины полностью отсутствуют, борозды короткие, мелкие и в основном прямые. Пахигирия встречается значительно реже микрогирии. Строение цитоархитектоники коры нарушено, в белом веществе встречаются гетеротопии нервных клеток.

Агирия (лиссанцефалия) - отсутствие извилин и борозд больших полушарий (гладкий мозг). Послойное строение коры отсутствует, лишь в отдельных случаях в коре удается выделить четыре слоя 4. В белом веществе обнаруживаются очаги клеток, по своим морфологическим признакам характерные для наружной пирамидной пластинки. Агирия часто сочетается с другими нарушениями мозга, иногда являясь сосланной частью синдромов множественных врожденных пороков. Описаны частые сочетания лиссэнцефалии с гетеротопиями в мозжечке и продолговатом мозге из области олив. Изолированные случаи этого порока редки. ТТП - до 11 месяца эмбрионального развития. Клинически у детей с агирией отмечаются нарушения глотания, мышечная гипотония, судороги, олигофрения. Большинство детей умирают в течение первого года жизни.