Бронхообструктивний синдром у хворих на туберкульоз легенів (діагностика та лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г.ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК: 616 - 002.5.51: 616.233 - 007] - 07 - 08

14.01.26 - фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

БРОНХООБСТРУКТИВНИЙ СИНДРОМ У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ (ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ)

НОРЕЙКО СЕРГІЙ БОРИСОВИЧ

Київ

2007



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор, академік АМН України

Фещенко Юрій Іванович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,

директор, завідувач відділу пульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Мельник Василь Павлович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини,

завідувач кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології

доктор медичних наук, професор

Шальмін Олександр Самуїлович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології

доктор медичних наук, професор

М'ясніков Віктор Георгійович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри туберкульозу

Провідна установа

Національний медичний університет ім.О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології, м. Київ

Захист відбудеться "23" квітня 2007 р. об 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м.Київ, вул.М.Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м.Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий " 20 " березня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Аналітичний огляд епідеміологічної ситуації в Україні знайшов відображення в роботах учених Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2005). Поряд із соціально-економічними факторами постали нові причини невпинного зростання захворюваності й смертності від туберкульозу: стійкість мікобактерій туберкульозу (МБТ) до антимікобактеріальних препаратів і стрімке поширення ВІЛ-інфікованості. Істотний вплив на масштаби епідемії чинять хворі на туберкульоз (ТБ) з установ Державного департаменту виправлення покаранням. У пенітенціарній системі України захворюваність на ТБ перевищує в 80-100 разів середні показники такої захворюваності серед населення (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2002).

В 2005 році в Донецькій області занедужали на ТБ 4816 чоловік, що відповідає 103,4 випадкам на 100 000 населення. У порівнянні з даними 1991-1992 рр., коли показник захворюваності в Донецькій області відповідав 25 випадкам на 100 000 населення, відбулося збільшення захворюваності на туберкульоз в 4 рази. Смертність від ТБ в 2005 році склала 35,3 на 100 000 населення. У порівнянні з 1991-1992 роками, коли показник смертності становив 12,4-13,3 випадків на 100 000 населення, в 2005 році зареєстровано збільшення смертності від ТБ в 2,5 рази (Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б., 2006).

Епідемія ТБ у Донецькій області характеризується невпинним зростанням питомої ваги хворих з деструкцією легеневої тканини. Так, якщо кількість хворих на деструктивний ТБ серед контингенту вперше діагностованих хворих в 2003 році склала 30,5 %, то вже в 2005 році цей показник виріс до 35,2 %. Це означає, що кожний третій з контингенту вперше діагностованих хворих може зайняти своє місце в епідеміологічному ланцюжку й продовжити поширення ТБ інфекції, якщо лікування такого хворого виявиться неефективним. На думку експертів ВООЗ, яку ми цілком поділяємо, ефективність лікування ТБ має пряме відношення до епідемії ТБ. Тому вдосконалювання відомих, розробка й впровадження нових способів лікування ТБ становить основу сучасної стратегії боротьби з ТБ на міжнародному рівні й у нашій країні. Однією з найважливіших причин недостатньої ефективності лікування ТБ є ускладнення його бронхообструктивним синдромом (Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б., 2006).

Цій проблемі присвячена невелика кількість наукових праць, написаних, в основному, до розвитку епідемії туберкульозу, у яких лише фрагментарно відображено розвиток бронхообструктивного синдрому (БОС) на тлі ТБ легенів (Вильдерман А.М. і співавт., 1988; Шальмин А.С., 1991; Худзик Л.Б. і співавт., 1994).

У серії робіт В.Б. Нефьодова показана роль бронхоспазму як важливого компоненту БОС при туберкульозі й інших захворюваннях легенів (Нефьодов В.Б. і співавт., 2001). Ними доведено, що в значної кількості хворих з наявністю БОС частка бронхоспастичного компоненту склала від 61 до 100 %.

У період епідемії стає очевидним, що великі форми туберкульозу легенів гострого перебігу розвиваються з масивним залученням до специфічного процесу бронхіальної системи. Порушення бронхіальної прохідності при ТБ стають однією з основних причин низької ефективності лікування. Тому БОС входить до складу найбільш важливих проблем сучасної фтизіатрії (Кужко М.М. і співавт., 2001). Про значення БОС при ТБ легенів і методику його лікування ми повідомляли раніше (Норейко С.Б., 2004, 2005).

Корекція порушень бронхіальної прохідності на тлі хіміотерапії може істотно вплинути на результати комплексного лікування, але це питання має потребу в більш ретельному вивченні.

На початку епідемії ТБ у Донецькій області в інтервалі з 1995 по 1997 рр. спостерігалося значне зниження ефективності лікування хворих на ТБ. Частота припинення бактеріовиділення зменшилася на 12,5 %, а загоєння каверн в 1997 році вдавалося досягти на 8,2 % менше, ніж в 1995 році (Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б., 1999).

Достовірне збільшення ефективності лікування хворих на ТБ почалося з 2001 року. Щорічний приріст ефективності за критерієм припинення бактеріовиділення склав у середньому 4-8 %. Цей результат планомірного зростання ефективності хіміотерапії (ХТ) був обумовлений широким впровадженням міжнародної програми хіміотерапії, пілотний проект якої в Україні був успішно реалізований у Донецькій області. Істотний результат широкого впровадження стандартної методики ХТ (DOTS-стратегії) виразився в тому, що припинення бактеріовиділення у вперше діагностованих хворих в 2005 році досягло 82,9 % випадків, це на 18,6 % вище вихідних даних 2000 року (Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б., 2006).

Загоєння каверн досягалося рідше, ніж припинення бактеріовиділення. Це свідчить про те, що припинення бактеріовиділення й закриття порожнин розпаду, однією лише ХТ не можна досягти. Необхідні додаткові методи патогенетичного лікування, що створюють сприятливі умови для загоєння деструктивних змін у легеневій тканині. Достовірне збільшення частоти загоєння каверн, яке на 2005 рік склало 76,1 %, почалося з 2000 року й супроводжувалося щорічним збільшенням цього показника на 3-7 %. Ми пов'язуємо такий результат із широким впровадженням у Донецькій області патогенетичної терапії ТБ, що складається з комплексної методики лікування бронхообструктивного синдрому з використанням відомих способів лікування і авторського, котрий включає застосування кортикостероїдів і бронходилатуючих препаратів (Норейко С.Б., 2005).

Незважаючи на наявність робіт, присвячених питанням діагностики й лікування бронхообструктивного синдрому, ця проблема в цілому має потребу в подальшому вивченні. Дані літератури (розділ 1) свідчать про те, що результат лікування деструктивного ТБ багато в чому залежить від ефективності дренажної функції бронхів. Розроблені нами методики комплексної діагностики БОС (розділи 3 і 4) і авторський спосіб лікування в значній мірі сприяють рішенню цієї актуальної проблеми сучасної фтизіатрії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота С.Б. Норейка "Бронхообструктивний синдром у хворих на туберкульоз легень (діагностики та лікування)" є фрагментом науково-дослідницької роботи (НДР) кафедри фтизіатрії і пульмонології Донецького державного медичного університету: "Розробка методики виявлення й лікування атипового туберкульозу в період епідемії (2001-2021р.)", що включена в Державну програму "Комплексні заходи боротьби з туберкульозом" КПКВ 2303040 (підстава для виконання - Постанова Кабінету Міністрів від 29.04.99. № 667) та Національну програму боротьби з туберкульозом в Україні на 2002-2005 роки (підстава для виконання - Указ Президента України від 20.08.01. № 643/2001).

Мета дослідження. Метою роботи було покращення діагностики і підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз легенів шляхом розробки й впровадження комплексної методики діагностики й режимів патогенетичної терапії туберкульозу, ускладненого бронхообструктивним синдромом (БОС).

Задачі дослідження

1. Вивчити частоту патологічних змін бронхів і структуру клінічних варіантів ендобронхіту специфічного генезу у хворих на ТБ легенів.

2. Вивчити морфологічну картину БОС при ТБ легенів шляхом гістологічного дослідження біоптатів легенів.

3. Розробити рентгенологічні критерії БОС при ТБ легенів.

4. Вивчити особливості порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД) при ТБ легенів.

5. Вивчити стан мукоциліарної системи при ТБ легенів і удосконалити методику визначення мукоциліарного кліренсу.

6. Розробити функціональні критерії БОС при ТБ легенів.

7. Розробити методики діагностики туберкульозу легенів, ускладненого бронхообструктивним синдромом.

8. Розробити методику патогенетичної терапії туберкульозу легенів, ускладненого бронхообструктивним синдромом.

9. Вивчити ефективність лікування ТБ легенів, ускладненого БОС, на основі відомих і авторських методик патогенетичної терапії хворих на ТБ легенів.

Об'єкт дослідження: туберкульоз легенів, ускладнений бронхообструктивним синдромом.

Предмет дослідження. Прояви ТБ легенів, ускладненого бронхообструктивним синдромом: функціональні, бронхологічні, клінічні, рентгенологічні й гістоморфологічні. Порівняльне вивчення ефективності лікування туберкульозу легень, ускладненого БОС, з використанням 3-х режимів патогенетичної терапії.

Методи дослідження

1. Бронхоскопія з дослідженням бронхоальвеолярних змивів.

2. Клінічні: анамнез, фізикальне обстеження.

3. Рентгенологічні: оглядові рентгенограми органів грудної клітки в прямій і бічній проекціях, томограми.

4. Функціональні методи дослідження (комп'ютерна спірографія, пікфлуометрія, дослідження функції мукоциліарної системи).

5. Проведення бронходилатаційних тестів з використанням ₂-агоністів, холінолітиків і бронходилатаційних препаратів подвійної дії.

6. Морфологічні: гістоморфологічне дослідження біоптатів легеневої тканини.

7. Лабораторні й біохімічні методи (гемограма, трансамінази, білірубін).

8. Бактеріологічні методи - дослідження бронхоальвеолярних змивів і мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу (МБТ).

9. Математичні методи при аналізі результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що найбільш важливою особливістю туберкульозу легенів є збільшення частоти дифузних, переважно катаральних, форм ендобронхіту специфічної етіології.

Гістоморфологічно доведено, що туберкульозний процес у бронхах є невід'ємним компонентом патоморфологічних змін туберкульозу легенів.

Уперше надано нову інтерпретацію рентгенологічної картини туберкульозу легенів з урахуванням взаємозалежності ТБ процесу в легенях і стану бронхіальної прохідності.

Доведено, що результати функціональних проб із бронходилататорами можуть бути використані для прогнозування реабілітаційних можливостей систематичного курсу патогенетичної терапії БОС.

Доведено, що бронхіальна прохідність і мукоциліарний кліренс (МЦК) перебувають у тісному функціональному взаємозв'язку, забезпечуючи саногенетичну дренажну функцію бронхів. У хворих на ТБ легенів виявлено приховану форму мукоциліарної недостатності й десинхронізацію цих функцій, яка частково коригується призначенням бронходилататорів з лікувальною метою.

Встановлено, що БОС на тлі активних форм ТБ виникає гостро й проявляється в повному обсязі на початку захворювання. БОС характеризується в більшості випадків генералізованою обструкцією з перевагою порушень прохідності в дрібних і середніх бронхах.

Уперше доведено, що використання авторської методики патогенетичної терапії ТБ легенів шляхом застосування кортикостероїдів і бронходилатуючих препаратів, забезпечує оптимальний результат комплексного лікування ТБ легенів, ускладненого БОС.

Практичне значення одержаних результатів. За результатами завершених наукових досліджень розроблені нові засоби діагностики і лікування туберкульозу легень, які захищені патентами України на винаходи і впроваджені в практику медичних закладів багатьох регіонів України. Головний зміст розроблених винаходів полягає в наступному:

1. Спосіб визначення мукоциліарного транспорту дихальних шляхів [35], що включає аплікацію кристалу сахарину на поверхню слизової оболонки середнього відділу нижнього носового ходу і вимір часу появи першого відчуття солодкого смаку в ротовій порожнині, який відрізняється тим, що мукоциліарний транспорт визначають по загальній тривалості часу транспорту сахарину в носоглоточному відділі слизової оболонки верхніх дихальних шляхів від середнього відділу нижнього носового ходу до входу у стравохід, при цьому загальний час мукоциліарного транспорту сахарину у здорової людини складає 18±2,97 хвилин. Перевага способу визначення мукоциліарного транспорту дихальних шляхів полягає у тому, що він безпечний, швидко виконується та відрізняється більш високою точністю й інформативністю в порівнянні з раніше відомими.

2. Спосіб діагностики туберкульозу легень [38], який включає проведення подразнюючих інгаляцій, збір мокротиння і бактеріологічне дослідження його на наявність мікобактерій туберкульозу (МБТ), який відрізняється тим, що перед збором мокротиння пацієнту проводять інгаляцію бронхоспазмолітиком подвійної дії, наприклад, Беродуалом-Н, і збирають мокротиння не раніше, ніж через 1 годину 20 хвилин після інгаляції. Цей спосіб підвищує ефективність виявлення МБТ в мокротинні хворих на ТБ легень на 45,5 %.

3. Спосіб лікування туберкульозу легень [36], який включає введення протитуберкульозних препаратів і кортикостероїдів, наприклад преднізолону, який відрізняється тим, що додатково призначають бронхоспазмолітик подвійної дії, наприклад, Беродуал-Н, по 2 інгаляційні дози 3 рази на день протягом фази інтенсивного лікування тривалістю 2-3 місяці. Цей спосіб підвищує ефективність лікування ТБ легенів на 7 %.

4. Спосіб лікування вперше діагностованого туберкульозу легень [37], який підвищує ефективність лікування ТБ легенів, що визначається в припиненні бактеріовиділення в кінці 2-го місяця інтенсивної хіміотерапії.

Впровадження винаходів в практику медичних закладів фтизіатричного профілю сприяє суттєвому поліпшенню діагностики і підвищенню ефективності лікування туберкульозу легень, зокрема, ускладненому БОС.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблені нові засоби діагностики і лікування туберкульозу легень: 1) Спосіб визначення мукоциліарного транспорту дихальних шляхів [35], 2) Спосіб діагностики туберкульозу легень [38], 3) Спосіб лікування туберкульозу легень [36], які впроваджені в Донецькій обласній клінічній туберкульозній лікарні, у місцевих протитуберкульозних диспансерах Донецької області (Краматорськ, Маріуполь, Макіївка, Горлівка), а також у ряді обласних протитуберкульозних диспансерів (Запоріжжя, Дніпропетровськ, Львів, Одеса).

Підвищенню якості діагностики ТБ легень сприяли також розроблені і впроваджені на державному рівні інформаційні листи про нововведення в системі охорони здоров'я: 1) Алгоритм дослідження хворого з підозрою на туберкульоз [39], 2) Спосіб діагностики змінених форм мікобактерій туберкульозу [40].

Особистий внесок пошукувача. Автором особисто на основі вивчення та аналізу 292 вітчизняних та іноземних джерел було визначено напрямок, мету та задачі дослідження. Основний обсяг НДР, аналіз результатів, підготовка публікацій і впровадження отриманих даних проведені особисто автором або за його особистої участі. Ним проведено вивчення результатів і аналіз даних бронхологічних досліджень. Рентгенологічні ознаки діагностики БОС вивчені здобувачем особисто. Гісто-морфологічні препарати виконані за участю О.Є. Садовник. Аналіз результатів здійснено за особистою участю здобувача.

Розділ, присвячений функціональному тестуванню ТБ, ускладненого БОС, виконаний здобувачем. Ним проведено дослідження тематичних хворих на ТБ, розроблено протокол обстеження, проведена реєстрація показників ФЗД, а також здійснено комп'ютерну обробку отриманих результатів.

Удосконалено методику проведення й оцінки показників бронхіальної прохідності й бронходилатаційного тесту (БДТ). Надано принципово нове трактування негативних результатів БДТ, як псевдонегативних. Розроблено, апробовано й впроваджено в практику методику патогенетичної терапії ТБ легень, укладненого БОС.

Апробація роботи. Матеріали дисертаційної НДР оприлюднені на II-III з'їздах фтизіатрів України, на 14-му Європейському респіраторному Конгресі в Глазго (2004), на міжобласних науково-практичних конференціях, присвячених виключно проблемі діагностики й лікування БОС у Донецьку (26.02.2003), Львові (19.06.03), Сімферополі (13.06.2003), Одесі (26.06.2003), Луганську (12.05.2004, 23.03.2005), на засіданнях обласного товариства фтизіатрів Донецької області (2001 - 2006 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових праць у профільних виданнях, серед них 34 роботи у фахових виданнях (з них 12 самостійних): монографій - 4, журнальних статей - 27, статей в медичних виданнях - 2, винаходів, захищених патентами - 5, інформаційних листів - 2, тез у республіканських збірниках - 5. Матеріали дисертації були представлені на 14-му Європейському респіраторному Конгресі в Глазго (2004) і відбиті в 2-х опублікованих роботах.

Структура дисертації. Робота викладена на 333 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списка використаних джерел, який містить 292 джерела (29 сторінок), 3 додатків (38 сторінок). Робота ілюстрована 29 таблицями та 103 малюнками.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт і методи дослідження. У дисертації проаналізовано дані обстеження й лікування 241 хворого з вперше діагностованим туберкульозом легенів, віднесених відповідно до наказу № 385 МОЗ України від 09.06.2006 р. до 1-ої клінічної та диспансерної категорії обліку хворих. Результати дослідження розміщені в базі даних відповідно до програм Excel, Access. До меню бази даних увійшов великий набір клініко-рентгенологічних, бактеріологічних, бронхологічних, функціональних, лабораторних, біохімічних, гістологічних, анамнестичних і інших даних. Особливе місце посіли дані проведення бронходилатаційного тесту (БДТ) і результати лікування ТБ із використанням 3-х досліджуваних режимів патогенетичної терапії ТБ, ускладненого БОС. У додатковому файлі бази даних утримуються результати комплексного дослідження бронхіальної прохідності й мукоциліарного транспорту, котрі у функціональній єдності утворюють дренажну функцію бронхів. Наявність гнучкої системи даних дозволила відійти від традиційної методики створення „застиглих" груп хворих, сформованих у ряді випадків, за формальними ознаками, наприклад, за клінічними формами туберкульозу або віком хворих.

Важлива методична особливість роботи полягала в тому, що в процесі аналізу даних на різних етапах НДР створювалися тематичні групи, склад яких відповідав конкретним цілям і завданням фрагментів наукового пошуку. Основний контингент обстежуваних складався з 201 хворого терапевтичного й хірургічного профілю, а також хворих на ТБ підлітків у віці від 14 до 18 років. Хворих з підліткового відділення Обласної клінічної туберкульозної лікарні (ОКТЛ) було 53, з легенево-хірургічного - 86, терапевтичного відділення - 62 пацієнта. Розмаїтість контингенту хворих надавала можливість проводити аналіз діагностичних ознак БОС і ефективності лікувальних режимів як у цілому на всьому контингенті, так і усередині тематичних груп.

До контингенту тематичних пацієнтів не входили хворі на ТБ легенів, в анамнезі яких, а також у складі родини, були посилання на наявність бронхіальної астми, алергічного риніту, алергічних захворювань та легеневої патології у дитинстві. З контингенту тематичних хворих було виключено також пацієнтів, які палили більше 10 пачко-років, працювали в шкідливих умовах на вугільних, металургійних та хімічних підприємствах. Хворі, у яких приріст ОФВ₁ в умовах бронходилатаційного тесту перевищував 15 %, також були вилучені з контингенту тематичних хворих.

Аргументація висновків роботи підвищувалася завдяки наявності 3-х контрольних груп загальною чисельністю 111 чоловік. Математична обробка даних проведена з використанням Microsoft Office XP на комп'ютері з такими характеристиками: процесор Pentium 4, ОЗУ 256 Кб, жорсткий диск 40 Гб, операційна система Windows 98 з використанням стандартних програм статистичного аналізу даних.

При виконанні кожного фрагменту роботи застосовувалися найбільш адекватні методики, відповідно меті та задачам дослідження.

З метою встановлення частоти й характеру ендобронхіальної патології у хворих на туберкульоз легенів були вивчені й проаналізовані результати 16139 бронхоскопічних досліджень, виконаних у Донецькій ОКТЛ за 30 років.

Гістоморфологічна характеристика бронхолегенової патології була зроблена за результатами ретельного вивчення гістопрепаратів ділянок легеневої тканини, вилучених у процесі радикального хірургічного лікування 131 хворого з вперше діагностованим туберкульозом легенів.

Основний файл бази даних склали хворі з вперше діагностованим туберкульозом легенів у кількості 201. Чоловіків нараховувалося 137, жінок - 64.

Хворих на інфільтративний туберкульоз легенів було 134 (66,6 %), на дисемінований - 42 (20,9 %). Туберкульому легенів, ускладнену реактивним плевритом діагностовано у 19 (9,5 %), фіброзно-кавернозний туберкульоз - у 6 (3,0 %) хворих.

В 20 (10,0 %) пацієнтів з ускладненим перебігом туберкульозу легенів виявлено реактивний плеврит, в 2-х випадках (1,0 %) - емпієму туберкульозної етіології.

Результати досліджень та їх аналіз. Сутність НДР полягала у вивченні клініко-рентгенологічних, морфологічних і функціональних ознак бронхообструктивного синдрому у хворих на ТБ легенів, розробці комплексної методики діагностики порушень дренажної функції легенів. З метою верифікації переваг рекомендованих режимів лікування було проведено вивчення ефективності лікування ТБ легенів з використанням 3 способів патогенетичної терапії ТБ в порівнянні з режимом лікування хворих контрольної групи, яким застосовували лише стандартну поліхіміотерапію.

З метою морфологічної діагностики патологічних змін у дрібних бронхах проведено гістоморфологічне дослідження біоптатів легеневої тканини, вилучених у процесі хірургичного лікування в 131 хворого на туберкульоз.

Електронні версії гістопрепаратів виконані за допомогою пристрою, що включає оптичний мікроскоп японського виробництва зі збільшенням в 1000 разів, цифрову фотокамеру й ЕОМ-Pentium-4.

Діагностику рентгенологічних ознак БОС вивчали за оглядовими рентгенограмами органів грудної клітки, виконаними у прямій і бічній проекціях з обов'язковим урахуванням даних томографічного дослідження.

Дослідження стану ФЗД проводили за допомогою комп'ютерного пневмотахографа Master Scope РС фірми „Еріх Єгер". Для оцінки зворотності бронхообструктивних порушень усім хворим проводили бронходилатаційний тест із використанням ₂-агоністів (сальбутамол - 200 мкг або фенотерол - 100 мкг) у поєднанні з іпратропіумом (40 мкг) в складі Комбівенту або Беродуалу-Н. Функціональний стан мукоциліарної системи (МЦС) визначали за тривалістю мукоциліарного транспорту відомим і авторським методами.

З метою встановлення фізіологічних взаємозв'язків між станом бронхіальної прохідності й ефективністю бронхіального кліренсу виконано дослідження ФЗД і МЦС.

Для вивчення можливостей підвищення ефективності лікування хворих на ТБ легенів було проведено порівняльну оцінку клінічної ефективності 3-х режимів патогенетичної терапії БОС. 1-й режим патогенетичної терапії (ПТ) ТБ легенів, ускладненого БОС, полягав у проведенні курсу лікування бронходилататорами подвійної дії (Комбівент або Беродуал-Н) по 2 інгаляційні дози 3 рази на день протягом 2-3 місяців. 2-й режим ПТ бронхообструктивного синдрому при ТБ легенів здійснено за авторською методикою відповідно до патенту на винахід „Спосіб лікування туберкульозу" № 60831А (Бюл. №10, від 15.10.2003 р.). Авторський спосіб лікування ТБ полягав у сукупному застосуванні бронходилататора подвійної дії (наприклад, Комбівенту або Беродуал-Н) і кортикостероїдних препаратів (наприклад, преднізолону).

3-й режим лікування ТБ легенів, ускладненого БОС, включав бронходилататори, кортикостероїди й муколітики. Контрольну групу склали хворі на аналогічні форми туберкульозу, які одержували лише стандартну хіміотерапію без доповнення її патогенетичним лікуванням ТБ легенів. Склад антимікобактеріальної терапії (АМТ) 3-х основних і контрольних груп повністю відповідав стандартній схемі хіміотерапії, рекомендованій МОЗ України для 1-ої категорії вперше діагностованих хворих.

Для оцінки реабілітаційного ефекту патогенетичної терапії ТБ легенів, ускладненого БОС, проведено вивчення сили впливу 3-х основних режимів лікування на стан бронхіальної прохідності й показники ФЗД у цілому.

Всі матеріали досліджень занесені в розроблену нами базу даних і розміщені в ній відповідно до програм Excel і Ассеss. Гнучка база даних дозволяла створювати тематичні групи хворих для рішення конкретних цілей з питань діагностики й лікування БОС у хворих на ТБ легенів.

Взаємозв'язок між часом МЦК в умовах сахаринового тесту і показниками бронхіальної прохідності вивчали шляхом кореляційної обробки даних за допомогою програми STADIA для MS-DOS, Версія 5.0.1990. Статистичну обробку виконано з використанням критеріїв Фішера й Стьюдента. Бронходилатаційний тест проводили із сальбутамолом (200 мкг), або фенотеролом (100 мкг), у поєднанні з іпратропіумом (40 мкг) у складі препаратів Комбівент або Беродуал-Н.

Аналітичний огляд літературних джерел показує, що бронхообструктивний синдром є центральною ланкою в патогенезі туберкульозу легенів. Більшість авторів вважають, що ефективність лікування туберкульозу легенів залежить багато в чому від своєчасної діагностики й адекватної терапії бронхообструктивного синдрому (БОС).

З аналізу даних 16139 бронхоскопічних досліджень хворих на туберкульоз легенів, виконаних за 30 років, видно, що нормальну ендоскопічну картину виявлено лише в 1118 хворих, що становить 6,9 %. Патологічні зміни слизової бронхів встановлено в 15021 хворих, що склало 93,1 % усього досліджуваного контингенту. В 81,5 % хворих ендобронхіт (ЕБ) був проявом специфічного процесу і в 11,6 % випадків носив характер неспецифічного бронхіту.

Епідемія туберкульозу супроводжувалася збільшенням питомої ваги ендобронхіту туберкульозної етіології з 71,1 до 88,0 % і пропорційним зменшенням чисельності хворих на неспецифічний ЕБ з 16,2 до 10 %. Кількість хворих на ТБ легенів з нормальним станом слизової оболонки бронхів з 1995 року зменшилася в 10 разів у порівнянні з 1970-1974 рр. і склала 2 %. Частота локального гнійного ЕБ збільшилася в 30 разів, досягнувши 17,8 %, а дифузного гнійного ЕБ - зменшилася в 5 разів і склала в 1995-2000 роках 2,6 % (рис. 1).

Найбільш важливою особливістю під час епідемії туберкульозу є відносне збільшення частоти ЕБ специфічної етіології і достовірне підвищення частоти локальних гнійних бронхітів на боці переважної локалізації туберкульозного процесу.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Частота ендобронхіальної патології за результатами бронхоскопічних досліджень у хворих на туберкульоз легенів

Серед 13145 хворих на туберкульоз легенів зі змінами стінок бронхів специфічного генезу дифузні форми ендобронхіту виявлено в 9509 хворих (72,3 %), локальні - в 2641 хворих (20,1 %), рубцеві деформації - в 995 випадках (7,6 %).

За даними бронхоскопічного дослідження тематичних пацієнтів, у переважної більшості хворих (61,9 %) діагностовано катаральний ЕБ, який у половині випадків (50 %) носив дифузний характер. Гнійне ураження бронхіальних стінок виявлено в кожного четвертого хворого на туберкульоз легенів.

Результати додаткового дослідження структури клінічних форм ЕБ специфічного ґенезу у хворих на ТБ легенів за період 2001-2005 рр. в порівнянні з даними початкового етапу епідемії ТБ (1995-2000 рр.), свідчать про те, що другий етап епідемії (2001-2005 рр.) характеризується подальшим зростанням частоти дифузних форм ЕБ. Збільшення численності випадків розповсюдженого ураження дихальних шляхів в повній мірі узгоджується з переважним розвитком генералізованих форм порушення бронхіальної прохідності у хворих на ТБ легенів під час епідемії.

Результати дослідження бронхоальвеолярних змивів (БАЗ) у хворих на ТБ легенів свідчать про те, що клітинний склад БАЗ є дзеркальним відбиттям запальних змін у стінках бронхів. При катаральній формі ЕБ переважав слизовий склад бронхоальвеолярної рідини (БАР). У складі клітинних елементів БАР хворих на катаральний ЕБ переважали лімфоцити, відносний вміст яких досягав 80-100 %.

У хворих на туберкульоз із гнійною та гнійно-катаральною формами специфічного ЕБ на тлі високого цитозу у складі БАР, з наявністю лейкоцитів від ј до цілого поля зору, спостерігалася абсолютна перевага нейтрофілів, що досягала 90-100 % клітинного складу БАР.

Важливою особливістю туберкульозу легень під час епідемії, ускладненого специфічним ендобронхітом і бронхообструктивним синдромом, була присутність еритроцитів і достатня кількість епітеліальних клітин від ј до цілого поля зору в складі БАР, що спостерігалося в 45,1 і 54,9 % випадків, відповідно. Такі цитологічні ознаки БАЗ цілком адекватно відбивали гостроту інфільтративних і деструктивних змін у бронхолегеневій системі у хворих на активні форми туберкульозу легенів.

За даними гістологічного дослідження ділянок легеневої тканини, вилучених у процесі резекції легенів, зміни бронхів туберкульозного характеру мали місце в 91 (69,5 %) випадку.

В 86,9 % випадків ТБ бронхів протікав у вигляді панбронхіту з переважною локалізацією казеозних змін у глибоких шарах бронхіальних стінок. Вогнища дисемінації ТБ процесу виявлено у 89 (68,0 %) випадках. Бронхогенний варіант дисемінації ТБ інфекції переважав над лімфогенним і спостерігався в 66 (50,4 %) випадках.

Морфологічна картина ураження бронхів доповнювалася наявністю емфіземи в 34 (26,0%) випадків, дифузного пневмофіброзу - в 39 (29,8 %) препаратах, множинними ділянками ателектазу в результаті закупорки бронхів в 46 (35,1 %) випадках.

У традиційному варіанті діагностика БОС спирається, в основному, на показники ФЗД і результати бронхологічних досліджень. Дані рентгенологічної діагностики органів грудної клітки використовують здебільшого для морфологічної характеристики змін у легеневій тканині та визначення клінічної форми ТБ відповідно до прийнятої класифікації (наказ МОЗУ №385 від 09.06.2006 р.).

Спроба використати рентгенологічний метод для діагностики БОС у віддаленому минулому (Г.І. Лукомський із співавт. 1952, Jakson C.Н., 1950) була обмежена описом ознак блокади каверни, до яких відносили здуття порожнини розпаду із затримкою рідкого вмісту в ній.

Низка інших рентгенологічних ознак, як морфологічні еквіваленти БОС, нами вивчені й описані вперше.

Задачі дослідження полягали у вивченні частоти й характеру рентгенологічних ознак БОС у хворих на ТБ легенів. Виявлення особливостей рентгенологічних проявів БОС у хворих терапевтичного, хірургічного профілю й серед контингенту підлітків сприяло більш точній діагностиці БОС.

Рентгенологічне й функціональне дослідження виконані в 201 хворого на активний туберкульоз легенів (з терапевтичного відділення було 62 хворих, із легенево-хірургичного відділення - 86, з підліткового - 53). В усіх випадках наявність БОС підтверджена результатами комп'ютерного дослідження ФЗД із використанням функціональних проб з ₂-агоністами (сальбутамол - 200 мкг або фенотерол - 100 мкг), холінолітиками (іпратропіум бромід - 40 мкг) у складі бронходилататоров подвійної дії (Комбівент або Беродуал-Н) по 2 інгаляційні дози.

В умовах комплексного клініко-рентгенологічного й функціонального обстеження 201 хворого на активні форми туберкульозу легенів проведено визначення діагностичної важливості рентгенологічних ознак туберкульозу легенів, як морфологічних еквівалентів бронхообструктивного синдрому.

До числа рентгенологічних симптомів БОС, за нашими даними, належать такі ознаки блокади каверни, які виникають внаслідок різного ступеня неспроможності бронхіального дренажу:

1. Стійка інфільтрація стінок каверни, що спостерігалася в 140 (69,7%) хворих на туберкульоз легенів.

2. Паракавернозна інфільтрація легеневої тканини, що протікає у вигляді лобіту з тенденцією до прогресування в 95 (47,3%) хворих.

3. Наявність рідкого вмісту в каверні, що свідчить про виражений ступінь бронхіальної обструкції, значилася в 73 (36,3%) хворих.

4. Наявність феномену роздутої каверни, що вказувало на клапанний механізм порушення бронхіальної прохідності, мала місце в 16 (8,0%) хворих.

5. Наявність у порожнині повітря й рідкого вмісту з горизонтальним рівнем, виявлено в 4 (2,0%) хворих.

Перша й друга ознаки часткової блокади каверни виникали на тлі незначного й помірного ступеня порушення бронхіальної прохідності. 3-я, 4-а і 5-а ознаки блокади каверни були результатом клапанного механізму порушення бронхіальної прохідності при повній неспроможності саногенетичної функції дренажних бронхів.

За результатами наших досліджень, до числа рентгенологічно виявлених маркерів БОС були віднесені:

1) бронхогенна дисемінація;

2) ателектаз ділянок легенів, уражених туберкульозним процесом;

3) реактивні плеврити з боку блокованих каверн.

Бронхогенна дисемінація спостерігалася в цілому в 166 хворих (82,6 %), у тому числі у хворих терапевтичного профілю - в 100 % випадків (в 62 хворих). В 135 хворих (67,2 %) бронхогенна дисемінація носила розповсюджений характер і була двобічною. Синдром бронхогенної дисемінації ми розглядаємо як прямий наслідок мукоциліарної недостатності (МЦН) у поєднанні з порушенням бронхіальної прохідності у вигляді генералізованої бронхообструкції.

Відповідно до класифікації бронхіальної обструкції за Г.І. Лукомським зі співавт. (1952), порушення бронхіальної прохідності може супроводжуватися змінами пневматизації легенів з розвитком паракавернозних ателектазів та емфіземи легенів вентильного походження (синдром гіперінфляції). Цей механізм зміни пневматизації легенів у хворих з вперше діагностованим ТБ легень носить динамічний характер і залежить в основному від ступеня порушення бронхіальної прохідності. У досліджуваних хворих домінуючою формою зміни пневматизації легенів були ателектатичні зміни (АТЗ) легеневої тканини.

Виділено 3 варіанти ателектатичних змін (АТЗ).

I тип АТЗ спостерігався в 14 (7,0 %) хворих на двобічні форми туберкульозу. Він характеризувався дифузним зниженням прозорості легеневих полів, високим стоянням куполів діафрагми. II тип АТЗ виявлявся в межах однієї частки більш ураженої легені. Він спостерігався в 125 (62,2 %) хворих. III тип АТЗ був притаманний 62 (30,8 %) хворим. Він проявлявся розвитком перифокальних ателектатичних змін.

Ексудативний плеврит реактивного характеру значився в 53 (26,4 %) хворих. Він розвивався в зоні переважної локалізації туберкульозного процесу в легенях.

Реактивний плеврит, за нашими даними, був максимальним вираженням лімфогенної фази активації туберкульозу і виникав як наслідок порушення дренажної функції бронхів, будучи непрямою ознакою бронхообструктивного синдрому.

Бронхоскопічна діагностика, особливо підкріплена гістологічним дослідженням біоптату зі стінки бронха, дозволяє верифікувати діагноз ендобронхіту й охарактеризувати органічну основу бронхообструкції. Але бронхообструктивний синдром - поняття комплексне, воно включає характерні порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД), клініко-рентгенологічні й морфологічні ознаки (Норейко С.Б., 2003).

Позитивну відповідь на введення тест-дози бронходилататора зазвичай використовують як важливий аргумент для призначення курсу лікування цим препаратом. Тим часом, невідомо, якою мірою результат функціональної проби моделює кінцевий лікувальний ефект. В літературі бракує відомостей про можливості математично обґрунтованого використання тестів із бронходилататорами для прогнозу кінцевих результатів лікування бронхообструктивного синдрому при туберкульозі легенів.

У коло задач дослідження входило: визначення зворотності бронхообструктивних порушень і обґрунтування показань для лікування БОС бронходилататорами, вивчення взаємозв'язку між силою первинної реакції бронхіальної системи на одноразовий вплив бронходилататора в тест-дозі і заключною зміною функціональних показників по завершенні повного курсу лікування цим же бронходилататором.

Об'єктом дослідження був 201 хворий з вперше діагностованими деструктивними формами туберкульозу легенів, серед яких чоловіків нараховувалося 137, жінок - 64.

Контрольну групу склали 48 практично здорових людей у віці від 26 до 51 року: чоловіків - 22, жінок - 26.

Всім хворим, поряд з повним клініко-рентгенологічним обстеженням, було проведене визначення ФЗД на комп'ютерному спірографі.

Дослідження функції зовнішнього дихання, за нашими даними, мало вирішальне значення у визначенні стадії розвитку й тяжкості перебігу туберкульозу легенів, ускладненого БОС (Норейко С.Б., 2003, 2005). Якість діагностики БОС значно підвищується при проведенні функціональних проб з бронходилатуючими препаратами.

Завданням даного розділу роботи було визначення зворотності бронхообструктивних порушень і обґрунтування показань для проведення курсів лікування хворих на ТБ легенів з використанням бронходилататоріов.

У пульмонологічній практиці для проведення БДТ найчастіше використовують бронходилататори у формі дозованих аерозолів, генерованих кишеньковими інгаляторами індивідуального користування. Для проведення БДТ застосовують ₂-агоністи короткої дії - сальбутамол, фенотерол, холінолітики - іпратропіум бромід, і бронходилататори подвійної дії - Комбівент або Беродуал-Н.

Бронхоспазмолітичний ефект після впливу ₂-агоніста досягається повною мірою через 15 хвилин, після вдихання холінолітика - не раніше 40 хвилин. За умовами БДТ повторне дослідження ФЗД проводять з інтервалом між першим і другим дослідженням не менше 15 хвилин при використанні ₂-агоністів (сальбутамол, фенотерол) і не раніше 40 хвилин після вдихання тест-дози холінолітика (іпратропіум) або бронходилатуючих препаратів подвійної дії (Комбівент, Беродуал-Н), до складу яких входить іпратропіум бромід з періодом латентної дії до 40 хвилин.

Оцінку БДТ проводили шляхом зіставлення вихідних показників ФЗД з даними, отриманими після впливу тест-дози бронходилататора.

Відповідно до доповіді робочої групи по стандартизації легеневих функціональних тестів Європейського співтовариства сталі й вугілля (ЄССВ), бронходилатаційний тест оцінюється як позитивний з довірчою межею більше 95% при бронходилатаційній відповіді щодо ОФВ₁ від 7,7 до 10,5 % (220-315 мл) (S.Watnabe зі співавт., 1974, Dales R.E. зі співавт., 1988). Достовірне збільшення ФЖЄЛ під впливом бронходилататора перебуває в інтервалі від 5,2 до 10,7 % (S.Watnabe зі співавт., 1974, Loreber D.B., Kaltenborn W., Burrows B., 1978).

При короткочасному спостереженні за хворими, що відповідає умовам бронходилатаційного тесту, варіабельність показників ФЗД невелика (0,19 л, при Р<0,05) (Sourk R.L., Nugent K.M., 1983, Tweeddale P.M., Alexander F., Mc.Hardy G.J.R., 1987). Середні стандартні відхилення змін ФЖЄЛ і ОФВ₁ у здорових людей у відповідь на введення бронходилатуючих препаратів становлять 148 і 183 мл, відповідно (Becklake M.R., Permutt S., 1979).

З метою перевірки відповідності міжнародних стандартів БДТ нашим даним, було вивчено показники ФЗД у контрольній групі, що складалася з 48 практично здорових людей, у яких вихідні показники ФЗД до функціональної проби знаходилися в межах належних величин з можливими відхиленнями ОФВ₁ до ± 10 %.

Аналіз результатів БДТ був проведений з метою визначити припустиму варіабельність ОФВ₁, за межами якої зміни показників ФЗД після вдихання бронходилатуючих препаратів є достовірними. Вихідні величини ОФВ₁, як міжнародного критерію стану бронхіальної прохідності, склали 3,22 ± 0,1949 л/с, і після впливу бронходилататора (БДЛ) - 3,34 ± 0,1952 л/с. Приріст ОФВ₁ за даними БДТ складав 3,63 %.

Ці дані свідчать про те, що в наших дослідженнях як критерій припустимої варіабельності ОФВ₁ можуть бути прийняті зміни ОФВ₁ у межах 3,1-3,6 %. Відхилення ОФВ₁ після впливу бронходилататора, що виходять за межі 3,6 %, варто оцінювати як статистично значущі з достовірними межами понад 95 %.

В умовах БДТ найбільшою стабільністю відрізняються значення ОФВ₁. Це підтверджує доцільність збереження ОФВ₁ як стандартного критерія оцінки стану бронхіальної прохідності взагалі й результатів БДТ, зокрема.

Низька варіабельність ОФВ₁ у контрольній групі, що не перевищує 5 % від вихідних значень цього показника, свідчить про те, що вдихання тест-дози бронходилататора у здорових людей не супроводжується достовірними змінами ОФВ₁. Такий результат БДТ є переконливим тестом здорового стану бронхолегеневої системи, що виключає наявність прихованих форм бронхообструкції.

З огляду на невеликий ступінь дисперсії показників ФЗД у нашому дослідженні, статистично значущою прийнято зміну спірометричних показників більше ± 5 % від вихідних величин.

Міжнародним стандартним критерієм стану бронхіальної прохідності є об'єм форсованого видиху за 1-у секунду (ОФВ₁). При збільшенні цього показника більш ніж на 5 %, БДТ розцінювали як позитивний. Негативний БДТ супроводжувався зменшенням ОФВ₁ більш ніж на 5 %. Функціональна проба враховувалася як сумнівна ("без змін") при коливанні значень ОФВ₁ в інтервалі ± 5 %.

Остаточну діагностику стану бронхіальної прохідності ми проводили з урахуванням ряду інших показників ФЗД: пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШ), максимальної об'ємної швидкості видиху на рівні 25, 50 и 57 % ФЖЄЛ (МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅).

Виявлено принципові відмінності в характері реакції бронхіальної системи на вплив тест-дози бронходилататора у хворих на ТБ легенів у порівнянні з групою здорових людей.

Результати БДТ у хворих на ТБ легенів відрізнялися від даних контрольної групи високою чутливістю бронхолегеневої системи до дії бронходилататора. У контингенту хворих на ТБ у цілому несуттєві зміни показників ФЗД спостерігалися від 10,8 % (щодо величини МОШ₇₅) до 25,6 % випадків (щодо величини ОФВ₁). В 60,2 % випадків БДТ у хворих на ТБ легенів виявив достовірне збільшення ОФВ₁ і лише в 14,2 % випадків - погіршення показника.

У контрольній групі за всіма показниками ФЗД вплив БДЛ супроводжувався виключно односпрямованими змінами у бік збільшення вихідних значень показників ФЗД. І хоча тенденція до позитивних змін ФЗД в умовах БДТ не досягла статистичної значущості, нею не слід зневажати. Тенденція односпрямованості позитивних змін стану бронхіальної прохідності дає підстави припустити наявність прихованих порушень бронхіального тонусу в здорових людей, які поки що істотним чином не впливають на стійкий стан фізіологічних параметрів функції зовнішнього дихання умовно здорових людей.

Відсутність випадків негативного впливу бронходилататорів у контрольній групі свідчить про нешкідливість БДТ і доцільність використання його в програмі діагностики прихованих форм бронхообструктивних порушень у контингенту умовно здорових людей.

При порівняльній оцінці 3-х груп хворих на ТБ між собою встановлено істотні закономірності.

Так, група хворих "Без змін", варіабельність БДТ у яких не виходила за межі 5 %, відрізнялася найвищими вихідними значеннями ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, МОШ₂₅, МОШ₅₀ у порівнянні з групами "Погіршення" і "Поліпшення". Більше того, щодо величини вихідних значень ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, група "Без змін" не відрізнялася від контрольної групи, а за вихідним значенням ФЖЄЛ і МОШ₇₅ мала перевагу над нею. Ці факти дозволяють пояснити низьку варіабельність більшості показників ФЗД у групі "Без змін" тим, що в патогенезі бронхообструктивних порушень у цій групі хворих на ТБ бронхоспастичний компонент не відігравав істотного значення. Такий висновок цілком узгоджується з концепцією В.Б. Нефьодова (Нефьодов В.Б., Соколова Т.П., 1999; В.Б.Нефьодов зі співавт., 2001).

Друга закономірність, виявлена в процесі аналізу отриманих даних, полягає в тому, що в групі хворих на ТБ "З поліпшенням" достовірні розбіжності БДТ виявлено за всіма показниками ФЗД, у той час як у групі "Погіршення" виявлено достовірне зниження лише значень ПОШ, МОШ₂₅, МОШ₅₀. Тенденція до зниження ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, МОШ₇₅ виявилася недостовірною. Така оцінка результатів БДТ у групі хворих " З погіршенням" цілком узгоджується з викладеною нижче нашою концепцією про псевдонегативні результати застосування тест-дози бронходилататора в частини хворих на ТБ легенів.

З метою стандартизації досліджень для проведення БДТ використано Комбівент по 2 інгаляційні дози (ІД). Під час лікування БОС, окрім Комбівенту, у частини хворих за клінічними ознаками використано Беродуал-Н по 2 ІД, кожна з котрих містить 50 мкг фенотеролу й 20 мкг іпратропіуму броміду. Перевага Беродуалу-Н віддавалася при лікуванні хворих літнього віку із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи.

Вплив 2 інгаляційних доз Комбівенту забезпечував в цілому позитивні зміни всіх показників ФЗД, що досягли 95 % ступеня надійності (Р<0,05) щодо величин ФЖЄЛ, ПОШ і МОШ₅₀. Динаміка інших показників ФЗД в умовах БДТ була також позитивною, але статистично недостовірною. Це можна було пояснити різною спрямованістю функціональних зрушень у хворих з позитивними й негативними результатами БДТ.

Наш досвід застосування функціональної проби (ФП), з метою виявлення зворотності бронхообструкції й визначення показань для проведення курсу лікування бронходилататорами відповідає загальноприйнятій думці. Науково-практичне значення наших спостережень полягає в новій інтерпретації негативних результатів функціонального тесту з бронходилататором. Гостре виникнення порушення прохідності крупних бронхів у відповідь на введення бронходилататора в тест-дозі ми пояснили ефектом мобілізації бронхіального слизу у зв'язку з активацією мукоциліарного апарату й переміщенням слизових мас у проксимальний відділ дихальних шляхів з явищами тимчасової їхньої закупорки (С.Б. Норейко зі співавт., 2002). З наміром запобігати невірної оцінки ФП ми вдалися до функціонального моніторингу, у процесі якого виявляли віраж псевдонегативної ФП у позитивну вже під кінець 1-го тижня лікування бронходилататором.

З метою перевірки цих даних усій групі хворих на ТБ з негативними функціональними пробами було проведено курс лікування Комбівентом по 2 ІД тричі на день.

Вихідні показники ФЗД у порівнянні з результатами негативних функціональних проб і даними заключного дослідження по завершенні курсу лікування Комбівентом (або Беродуалом-Н) свідчать про те, що під впливом Комбівенту у хворих з негативними функціональними пробами виявлено значне погіршення бронхіальної прохідності у крупних і середніх бронхах. Свідченням тому є достовірне зменшення МОШ₂₅, МОШ₅₀ і ПОШ видиху. При порівнянні вихідних показників ФЗД із заключними найбільш значущий реабілітаційний ефект курсу лікування сальбутамолом (200 мкг) у поєднанні з іпратропіумом (40 мкг) виявився в достовірному збільшенні МОШ₂₅, МОШ₅₀ і ПОШ видиху. Позитивна динаміка ЖЄЛ, ФЖЄЛ і ОФВ₁ була статистично не достовірна. При порівнянні показників ФЗД після виконання функціональної проби з даними заключного дослідження (після лікування) виявлено достовірне збільшення ОФВ₁, ПОШ видиху, МОШ₂₅ і МОШ₅₀. Ці дані говорять про те, що негативний вплив Комбівенту в умовах негативної функціональної проби носить тимчасовий характер і повністю усувається в процесі лікування ТБ легенів, ускладненого БОС. Тому негативний результат одноразового застосування бронходилататора в умовах БДТ не може бути перешкодою для призначення курсу патогенетичного лікування ТБ легенів.

Остаточний висновок про ступінь зворотності обструктивних порушень може бути зроблений в процесі повторних досліджень ФЗД на тлі лікування БОС препаратами бронходилатуючої дії.

З метою визначення можливості прогнозувати функціональний ефект курсу лікування бронхообструктивного синдрому за результатами ФП перед початком лікування, ми змоделювали ситуацію в такий спосіб:

Визначали первинну реакцію бронхів на інгаляцію тест-дози Комбівенту по співвідношенню: Ф₂-Ф₁/Ф₁, де Ф₁ - вихідні значення показників ФЗД, Ф₂ - показники ФЗД через 40 хвилин після вдихання тест-дози бронходилататора.

Визначали зрушення показників ФЗД після завершення курсу лікування по співвідношенню: Ф₃-Ф₁/Ф₁, де Ф₁ - вихідні значення показників ФЗД, Ф₃ - показники ФЗД після завершення курсу лікування бронходилататором.

Отримані дані підтверджують наявність тісного зв'язку між початковим і кінцевим станом ФЗД. Значущість коефіцієнтів кореляції між значеннями МОШ₇₅ була вище 95 % (р<0,05), МОШ₅₀ і МОШ₂₅ - вище 99 % (р<0,01). Значущими були коефіцієнти кореляції між початковими й кінцевими значеннями МОШ₅₀ (r ± S_r = 0,37 ± 0,07, р<0,01). Оскільки при проведенні заключного дослідження ФЗД (Ф₃) після завершеного курсу лікування застосування Комбівенту й усіх інших лікарських препаратів було виключено, можна стверджувати, що курс лікування бронходилататором подвійної дії у формі дозованого аерозолю забезпечує стійкий ефект реабілітації порушень ФЗД. Кінцевий результат лікувальної дії бронходилататора можна прогнозувати за даними функціонального тесту, проведеного до початку курсу лікування бронхообструктивних порушень.

...