Бронхообструктивний синдром у хворих на туберкульоз легенів (діагностика та лікування)

Функціональна проба є критерієм доцільності проведення курсу лікування хворого бронходилататорами. Позитивні зміни, спостережувані при проведенні функціональних тестів, у більшості хворих бувають досить значними. Це пояснюється тим, що відповідно до наших досліджень, бронходилататори й, особливо, препарати подвійної дії (Комбівент, Беродуал-Н) створюють бронхопротективний вплив на всі відділи дихальних шляхів. Крім відомої бронхоспазмолітичної дії, що дала загальноприйняту назву всій групі, ці препарати активують мукоциліарний транспорт і поліпшують процес сполучення функцій мукоциліарного апарату й бронхіальної прохідності. Результат функціональної проби є предтечею очікуваного лікувального ефекту. За допомогою функціональної проби можливе моделювання межі відновлення порушень дренажної функції бронхів за рахунок одночасної корекції двох основних компонентів дренажної функції бронхів - бронхіальної прохідності й мукоциліарного транспорту в їхній функціональній єдності.

Таким чином, туберкульоз легенів, ускладнений БОС, у період епідемії характеризується вираженими порушеннями бронхіальної прохідності, здебільшого в нижніх і середніх відділах дихальних шляхів. У більшості хворих (в 54 % випадків) виявлено генералізовану обструкцію всіх відділів бронхів. Негативний результат бронходилатаційного тесту не є перешкодою для проведення курсу лікування БОС із використанням бронходилатуючих препаратів. Результати функціональних проб із бронходилататорами можуть бути використані для прогнозування реабілітаційних можливостей патогенетичного лікування. Змога передбачити кінцевий результат на підставі функціонального тесту, проведеного до призначення лікування, доведена математично.

При вивченні впливу бактеріовиділення на стан бронхіальної прохідності у хворих на ТБ легенів було встановлено, що група хворих на ТБ бактеріовиділювачів (А15) відрізняється більш низькими показниками ФЗД у порівнянні з групою хворих, що не виділяють МБТ (А16). Порівнювані групи хворих істотно відрізняються величинами основних показників, що характеризують стан бронхіальної прохідності: ОФВ₁, ПОШ, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅, СОШ_25-75.

Ці дані свідчать про те, що функціональні ознаки БОС при ТБ легенів перебувають у тісній і прямій залежності від активності туберкульозного процесу, достовірною ознакою якої є бактеріовиділення.

Проведено вивчення впливу паління тютюну на стан бронхіальної прохідності у хворих на ТБ легенів. Встановлено, що навіть короткострокове тютюнопаління (до 10-ти пачко-років) істотно обтяжує функціональні прояви БОС у хворих на ТБ легенів. Бронхообструктивні порушення у хворих, які палять, проявлялися, головним чином, у середніх бронхах. Таким чином, у хворих на ТБ легенів, які палять, створювалися умови для розвитку генералізованої обструкції дихальних шляхів з різним ступенем порушення бронхіальної прохідності у крупних, середніх і дрібних бронхах, а в ряді випадків - з переважною локалізацією обструктивних порушень у середніх бронхах.

У результаті всебічного вивчення особливостей перебігу ТБ ми дійшли висновку про те, що центральною ланкою в патогенезі ТБ легенів під час епідемії є дифузне ураження бронхів туберкульозним процесом з розвитком генералізованої обструкції дихальних шляхів.

Наші дані перебувають у повній відповідності з концепцією проф. М.М. Кужка зі співавт. (2001), які розглядають бронхообструктивний синдром при туберкульозі як актуальну проблему сучасної фтизіатрії.

Бронхообструктивний синдром спостерігається практично у всіх хворих на туберкульоз. Він проявляється цілою низкою клініко-рентгенологічних і функціональних ознак, легко виявляється завдяки звичайним методам дослідження. До числа найбільш простих і надійних методів верифікації бронхообструктивного синдрому належить спірографічне дослідження ФЗД з визначенням ОФВ₁, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅. При зниженні ОФВ₁ на 10-30 % від належної величини ОФВ₁ діагностують бронхообструктивний синдром I ступеня, в інтервалі 31-50 % - II ступеня, понад 50 % - III ступеня й більше 70 % - IV ступеня. У переважної більшості хворих бронхообструкція є генералізованою, з перевагою найбільш важких порушень прохідності в дрібних і середніх бронхах, що проявляється зниженням МОШ₇₅ і МОШ₅₀. У хворих з вираженими проявами бронхообструктивного синдрому спостерігаються симптоми блокади каверни: неповне очищення, здуття порожнини, розвиток великої зони паракавернозної інфільтрації. У результаті порушення бронхіальної прохідності розвиваються ателектатичні зміни в уражених туберкульозом ділянках легеневої тканини. Достовірним симптомом порушення дренажної функції легенів є розвиток бронхогенної дисемінації. Морфологічною базою бронхообструктивного синдрому є запальні зміни в бронхах специфічного генезу, які визначаються у 88 % хворих методом бронхоскопії. Ендобронхіт, як наслідок хронічного обструктивного бронхіту, зустрічаються в 10% хворих. Таким чином, морфологічна основа бронхообструктивного синдрому спостерігається в 98 % випадків. Доля каверни й запальних змін у легенях багато в чому залежить від стану дренажної функції бронхів.

Матеріали 3 і 4 розділів свідчать про те, що серед зворотних змін у системі зовнішнього дихання основна роль належить порушенням бронхіальної прохідності, мукоциліарного кліренсу й дренажної функції бронхів у цілому. У хворих на туберкульоз легенів під час епідемії бронхообстуктивний синдром став важливою ланкою в патогенезі захворювання.

На підставі проведених досліджень доведено, що бронхообструктивний синдром при туберкульозі - зворотний. Його можна успішно коригувати призначенням комбінованих бронхоспазмолітиків подвійної дії, що містять в₂-агоністи й холінолітики. Рекомендації щодо застосування Комбівенту при лікуванні бронхообструктивного синдрому у хворих на туберкульоз містяться також у публікаціях співробітників Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України ім. Ф.Г. Яновського.

Таким чином, поняття БОС - комплексне; воно включає функціональні, клініко-рентгенологічні і бронхологічні ознаки. Патогенез бронхообструктивних порушень при туберкульозі (ТБ) легенів супроводжується зменшенням просвіту дихальних шляхів в наслідку запальних змін слизової оболонки бронхів із розвитком туберкульозного ендобронхіту, спазмом мускулатури стінок бронхів, запальним набряком слизової оболонки із закупоркою просвіту бронхів. Наслідком порушень дренажної функції бронхів у хворих на ТБ легенів є розвиток клінічних і рентгенологічних ознак БОС.

Завданням 5-го розділу дослідження було вивчення можливостей підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз легенів. Для виконання цього завдання проведено вивчення клінічної ефективності 3-х режимів патогенетичної терапії ТБ легенів, ускладненого бронхообструктивним синдромом.

Контрольну групу (умовно група "0") склали хворі на аналогічні форми туберкульозу, яким лікування БОС було призначено, але вони його не одержали з різних причин.

Ефективність 3-х режимів лікування хворих оцінено з урахуванням динаміки клінічних, рентгенологічних і функціональних ознак БОС.

Хворі 1-ї групи одержували, на додаток стандартної хіміотерапії, курс лікування інгаляційними бронходилататорами подвійної дії, які містять ₂-агоністи (сальбутамол - 200 мкг або фенотерол - 100 мкг) у поєднанні з іпратропіумом у дозі 40 мкг тричі на день протягом не менше 2-3 місяців.

Патогенетична терапія БОС у хворих 2-ї групи включала кортикостероїди (преднізолон) і бронходилататори подвійної дії по 2 інгаляційні дози тричі на день протягом 2-3 місяців. Преднізолон призначали хворим на ТБ з вираженим ексудативним характером запалення легенів при наявності БОС. Преднізолон використали в перші 14 днів в дозі 20-30 мг о 7-й годині ранку одноразово щоденно, наступні 1,5 місяці - 20 мг о 7-й годині ранку одноразово через день. У частки хворих з розповсюдженими формами ТБ легенів і повільним розсмоктуванням інфільтративних змін в легеневої тканині, лікування преднізолоном продовжували до трьох місяців в дозі 20 мг о 7-й годині ранку одноразово через день.

Лікування БОС у хворих 3-ї групи містило кортикостероїди (преднізолон), бронходилататори й муколітики. У якості муколітика (МЛ) застосовували амброксолу гідрохлорид у дозі 30 мг тричі на день тривалістю 2 місяці.

Патогенетична терапія БОС тривалістю 2-3 місяці у всіх випадках проводилася на тлі стандартних режимів хіміотерапії, використовуваних відповідно до наказу МОЗУ №385 для 1-ї категорії вперше діагностованих хворих. Загальна тривалість хіміотерапії становила 6-7 місяців. Оцінка кінцевих результатів лікування проводилася за загальноприйнятими критеріями й кваліфікувалася як поліпшення або значне поліпшення. Ефективність патогенетичної терапії БОС визначали за характером й ступенем змін функції зовнішнього дихання до початку і після завершення курсу лікування з використанням одного з режимів корекції БОС.

При аналізі динаміки клінічних проявів туберкульозу було встановлено, що по завершенні курсу лікування спостерігається зникнення більшості клінічних ознак і спостерігаються сприятливі зміни в структурі клінічних проявів ТБ в основній групі. Залишкові клінічні прояви ТБ легенів, ускладненого БОС, стали виключно мінімальними (+). Помірні (++) і виражені (+++) ознаки після патогенетичного лікування в основній групі цілком зникали.

Наведені дані свідчать про те, що в процесі лікування хворих основної і контрольної груп спостерігаються позитивні зміни в клінічній картині туберкульозу легенів, ускладненого БОС. Однак темпи зникнення ознак захворювання, таких як кашель, задишка й виділення мокротиння, були значно й статистично вірогідно вищі у хворих основної групи, які одержували поряд зі стандартною антимікобактеріальною терапією курс патогенетичного лікування БОС.

Важливим результатом патогенетичного лікування стали сприятливі зміни в структурі клінічних ознак, які виразилися в зменшенні інтенсивності клінічних проявів захворювання.

У процесі інтегральної оцінки змін ФЗД у хворих на ТБ легенів на тлі патогенетичного лікування БОС було встановлено, що темпи зменшення бронхообструктивних змін в основній групі хворих, котрі одержували поряд зі стандартною хіміотерапією патогенетичне лікування БОС, були у 8 разів вищі у крупних бронхах і в 3,3 рази вищі на рівні середнього відділу дихальних шляхів у порівнянні з даними контрольної групи.

Всебічне вивчення впливу патогенетичної терапії БОС на ступінь виразності й тип порушень ФЗД дозволило переконливо довести переваги комплексної методики лікування туберкульозу, що включає поряд з хіміотерапією патогенетичне лікування БОС.

Аналіз отриманих даних, з урахуванням статистичної обробки матеріалів досліджень, переконливо показав, що кожний з 3-х порівнюваних режимів патогенетичного лікування БОС чинив достовірний позитивний вплив на функціональний стан легенів. Найбільш вираженим реабілітаційним ефектом володіє лікувальний режим, що включає кортикостероїди й бронходилататори. Відчутні результати досягалися також на тлі монотерапії бронходилататорами.

Для оцінки клінічної ефективності патогенетичної терапії БОС вивчено динаміку основних клініко-рентгенологічних проявів ТБ: інтоксикаційного синдрому, динаміки загоєння деструктивних змін у легенях і терміну зворотного розвитку вогнищ бронхогенної дисемінації. Переконливо доведено достовірний позитивний вплив патогенетичної терапії, що виявився в достовірному скороченні строків лікування відносно усіх клінічних ознак захворювання в середньому на 1-3 місяця.

Серед ускладнень патогенетичної терапії з використанням ₂-агоністів і іпратропіуму в 2 випадках спостерігався тремор пальців рук, тахікардія. Заміна Комбівенту на Беродуал-Н дозволила продовжити патогенетичну терапію до стандартного терміну. На тлі режиму лікування з використанням кортикостероїдів (КС) і бронходилататорів (БД) ускладнень і побічних реакцій не зареєстровано.

Патогенетична терапія БОС на тлі стандартних режимів хіміотерапії сприяла скороченню строків зворотного розвитку симптомів інтоксикації, закриттю каверн і розсмоктуванню вогнищ бронхогенної дисемінації. Це дозволило більшості хворих зберегти стандартну тривалість хіміотерапії, досягаючи більш високих кінцевих результатів комплексного лікування.

Патогенетична терапія БОС з використанням бронходилататорів (БД), кортикостероїдів (КС) та муколітиків (МЛ) сприяла статистично доведеному відновленню функціонального стану легенів.

Найбільш значне збільшення показників ФЗД після лікування спостерігалося на тлі кортикостероїдів у поєднанні із бронходилататорами (КС+БД).

Таким чином, доповнення стандартної хіміотерапії патогенетичним лікуванням БОС у хворих на ТБ легенів сприяло скороченню терміну лікування. рентгенологічний бронхообструктивний мукоциліарний терапія

Реабілітаційний ефект патогенетичної терапії БОС виявився значним і статистично достовірним збільшенням усіх параметрів ФЗД і особливо тих, які є адекватними критеріями стану бронхіальної прохідності, а саме: ОФВ₁, ПОШ, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅. Проведена терапія забезпечувала швидке зникнення клінічних, рентгенологічних і функціональних ознак ТБ легенів, ускладненого бронхообструктивним синдромом.

Соціально-економічний аспект патогенетичної терапії ТБ легенів, ускладненого БОС, полягав у тому, що всі хворі після завершення лікування повернулися до роботи; жоден з них не був визнаний непрацездатним. Несприятливих наслідків не зареєстровано.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клінічних та інструментальних досліджень наведено теоретичне обґрунтування та нове рішення актуальної проблеми фтизіатрії - покращення діагностики і підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз легенів шляхом розробки й впровадження комплексної методики діагностики й режимів патогенетичної терапії туберкульозу, ускладненого бронхообструктивним синдромом (БОС).

1. Епідемія туберкульозу супроводжується достовірним збільшенням питомої ваги ендобронхіту специфічної етіології з 71,1 до 88,0 % і пропорційним зменшенням чисельності хворих на туберкульоз легенів із супутнім неспецифічним бронхітом з 16,2 до 10,0 %.

2. Серед 13145 хворих на туберкульоз легенів зі змінами стінок бронхів специфічного генезу дифузні форми ендобронхіту виявлено в 9509 хворих (72,3 %), локальні - в 2641 хворих (20,1 %), рубцеві деформації - у 995 випадках (7,6 %). На тлі епідемії туберкульозу локальний гнійний ендобронхіт виявлено в 229 (17,8 %) хворих, що частіше в 29,7 рази, ніж в 1980-1984 рр., коли локальний гнійний бронхіт становив 0,6 %.

3. Під час епідемії туберкульозу кількість хворих з нормальним станом слизової бронхів зменшилася в 10 разів і склала 2 %, у той час як загальне число хворих на туберкульоз з виявленою ендобронхіальною патологією досягло 98 %.

4. Морфогістологічна картина ураження бронхів у хворих на туберкульоз легенів доповнювалася емфіземи в 34 (26,0 %) випадках, дифузного пневмосклерозу - в 39 (29,8 %) і множинними ділянками ателектазу легенів у результаті закупорки бронхів в 46 (35,1 %) випадках.

5. Встановлено, що рентгенологічних ознак туберкульозу легенів, ускладненого бронхообструктивним синдромом відносяться:

§ Бронхогенна дисемінація в 166 (в 82,6 % випадків) хворих.

§ Стійка інфільтрація стінок каверни в 140 (69,7 %) хворих.

§ Паракавернозна інфільтрація легеневої тканини у вигляді лобіту в 95 (47,3 %) хворих.

§ Наявність рідкого вмісту в каверні в 73 (36,4 %) хворих.

§ Феномен роздутої каверни в 16 (8,0 %) хворих.

§ Наявність у порожнині повітря й рідкого вмісту з горизонтальним рівнем в 4 (2,0 %) хворих.

§ Ексудативний плеврит реактивного характеру на боці туберкульозного процесу в легенях в 53 (26,4 %) хворих.

6. Туберкульоз легенів, ускладнений БОС, у період епідемії характеризується вираженими порушеннями прохідності, переважно дрібних і середніх бронхів. В 54 % випадків виявлено генералізовану обструкцію бронхів.

7. Результати бронходилатаційного тесту дають можливість прогнозувати ефективність патогенетичного лікування туберкульозу легенів, ускладненого БОС.

8. У хворих на туберкульоз легенів, ускладнений БОС, виявлено приховану форму мукоциліарної недостатності. Часткова корекція порушень мукоциліарного кліренсу досягається призначенням ₂-агоністів, холінолітиків або комбінованих броходилататорів (Беродуал-Н).

9. Патогенетичне лікування туберкульозу легенів, ускладненого БОС, на тлі стандартних режимів хіміотерапії сприяє припиненню симптомів інтоксикації, закриттю каверн і розсмоктуванню вогнищ бронхогенної дисемінації в середньому на 1-3 місяці раніше в порівнянні з контрольною групою.

10. Патогенетична терапія туберкульозу легенів, ускладеного БОС, з використанням бронходилататорів, кортикостероїдів та муколітиків сприяла статистично доведеному відновленню функціонального стану легенів. Найбільш значне збільшення показників ФЗД після лікування спостерігалося на тлі кортикостероїдів у поєднанні із бронходилататорами.

11. Впровадження в клінічну практику медичних закладів патогенетичної терапії вперше діагностованого туберкульозу легенів, ускладненого БОС, сприяє загоєнню каверн у 76,1 % і припиненню виділення МБТ у 82,9 % хворих.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

За результатами завершеного дисертаційного дослідження розроблено й впроваджено в практику охорони здоров'я рекомендації та винаходи на способи діагностики й лікування туберкульозу легенів, ускладненого бронхообструктивним синдромом (БОС).

1. З метою визначення мукоциліарного транспорту дихальних шляхів рекомендується сахариновий тест, який визначають по загальній тривалості часу транспорту сахарину в носоглоточному відділі слизової оболонки верхніх дихальних шляхів від середнього відділу нижнього носового ходу до входу у стравохід, при цьому загальний час мукоциліарного транспорту сахарину у здорової людини складає 18±2,97 хвилин. Перевага нового способу визначення мукоциліарного транспорту дихальних шляхів полягає у тому, що він безпечний, швидко виконується та відрізняється більш високою точністю й інформативністю в порівнянні з раніше відомими [35].

2. Для підвищення ефективності бактеріологічної діагностики туберкульозу легень, ускладненого БОС, пропонується перед збором мокротиння проводити пацієнту інгаляцію бронхоспазмолітиком подвійної дії, наприклад Беродуалом-Н, і збирати мокротиння не раніше, ніж через 1 годину 20 хвилин після інгаляції. Цей спосіб підвищує ефективність виявлення МБТ в мокротинні хворих на ТБ легень на 45,5 % [38].

3. Для підвищення ефективності лікування туберкульозу легенів, ускладненого БОС, окрім введення протитуберкульозних препаратів і кортикостероїдів, наприклад, преднізолону, додатково призначають бронхоспазмолітики подвійної дії, наприклад Беродуал-Н, по 2 інгаляційні дози 3 рази на день протягом фази інтенсивного лікування тривалістю 2-3 місяці. Цей спосіб підвищує ефективність лікування ТБ легенів на 7 % [36].

4. Діагностику зворотного компоненту бронхообструкції рекомендується проводити за результатами бронходилатаційного тесту в умовах дослідження функції зовнішнього дихання. Критерієм допустимої варіабельності ОФВ_1, можуть бути прийняті зміни ОФВ₁ у межах 3,1-3,6 %. Відхилення ОФВ₁ після дії бронходилататора, що виходять за межі 3,6 %, слід оцінити як статистично значущі, з достовірними межами понад 95 %.

5. Патогенетичну терапію хворих на туберкульоз легенів, ускладнений БОС, рекомендується проводи за розробленими показаннями до застосування бронходилататорів подвійної дії [4].



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. Туберкулез на рубеже тысячелетий: Монография. - Донецк: ООО "Китис". - 1999. - 116 с. Дисертант прийняв участь в аналізі епідеміологічної ситуації і патогенетичних особливостей туберкульозу в період епідемії. Дисертантом особисто розроблені методики діагностики та патогенетичного лікування туберкульозу легенів, ускладненого бронхообструктивним синдромом.

2. Норейко Б.В., Норейко С.Б. Клиническая физиология дыхания: Монография. - Донецк: ООО "Китис". - 2000. - 116 с. Дисертантом особисто проведено обстеження хворих і розроблені критерії оцінки порушень функції зовнішнього дихання при туберкульозі легенів, ускладненом бронхообструктивним синдромом.

3. Норейко Б.В., Норейко С.Б. Заболевания бронхолегочной системы (Диагностика и лечение): Монография. - Донецк: ООО "Китис". - 2000. - 102 с. Дисертантом виконано аналітичний огляд літератури і проведено обґрунтування фармакотерапії бронхіальної обструкції з використанням бронходилататорів подвійної дії, кортикостероїдів і муколітиків.

4. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. Новые аспекты в лечении туберкулеза легких: Монография / Под редакцией Ю.И. Фещенко - Донецк: Каштан, 2006. - 180 с. Дисертантом на підставі клінічних та інструментальних досліджень проведено вивчення актуальної проблеми фтизіатрії - підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз легень шляхом удосконалення методики діагностики та патогенетичного лікування бронхообструктивного синдрому.

5. Норейко Б.В., Хиженков П.К., Лепшина С.М., Гуренко Е.Г., Билобров В.М., Норейко С.Б., Чистилина Л.В., Деллалов В.С. Новые закономерности развития микроколоний туберкулеза при воздействии переменного магнитного поля // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1994. - Т. 3., № 2. - С. 151-153. Дисертант проводив експериментальне визначення оптимальних режимів перемінного магнітного поля з метою розробки методики підвищення ефективності лікування туберкульозу легенів.

6. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. и др. Особенности течения пневмокониоза у горнорабочих, инфицированных L-формами микобактерий туберкулеза // Український пульмонологічний журнал. - 1994. - № 3. - С. 24-26. Дисертант проводив комплексне дослідження функції зовнішнього дихання у хворих на туберкульоз легенів, ускладнений БОС.

7. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. Ревертантный туберкулез // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 1998. - Т.2, № 1 (Прилож.). - С. 95. Дисертантом особисто проведено дослідження функції зовнішнього дихання у хворих на туберкульоз легенів, ускладнений БОС.

8. Норейко С.Б. Состояние газообмена у больных пневмокониозом и кониотуберкулезом легких // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 1998. - Т. 2, № 1. - С. 63 -64. Дисертантом вивчено залежність газообміну від стану бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз легенів, ускладнений БОС.

9. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. Атипичный туберкулез // Український пульмонологічний журнал. - 1999. - № 3. - С. 16-18. Дисертант вивчив і описав функціональні особливості туберкульозу легенів, ускладненого БОС.

10. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б., Олиферовская Р.П. Зловещие черты туберкулеза ХХI века // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 1999. - Т.3, № 1. - С. 135-140. Дисертант прийняв участь в розробці клінічних, рентгенологічних і функціональних критеріїв туберкульозу легенів, ускладненого БОС.

11. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Олиферовская Р.П., Норейко С.Б. Заболеваемость туберкулезом населения Донецкой области за последние 20 лет // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т.8, № 1. - С. 159-162. Дисертант провів статистичний аналіз епідситуації в Донецькій області.

12. Норейко Б.В., Норейко С.Б. Практические аспекты хронического бронхита // Український пульмонологічний журнал. - 2000. - № 1. - С. 15-18. Дисертантом вивчено сучасні можливості фармакотерапії бронхіальної обструкції і проведено удосконалення комплексної методики патогенетичного лікування бронхообструктивного синдрому.

13. Норейко Б.В., Норейко С.Б. Фармакотерапия хронических обструктивных заболеваний легких // Український пульмонологічний журнал. - 2000. - № 3. - С. 29-32. Дисертантом проведено патогенетичне обґрунтування фармакотерапії бронхообструктивного синдрому.

14. Норейко С.Б., Мирошниченко Н.И., Лепшина С.М. Частота и характер патологических изменений бронхов у больных туберкулезом легких // Український пульмонологічний журнал.- 2002.- № 1.- С. 44-47. Дисертантом особисто проаналізовано результати бронхологічних досліджень хворих на туберкульоз за 30-річний період.

15. Норейко С.Б. Визначення мукоціліарного транспорту у хворих на епідемічний туберкульоз за допомогою сахаринового тесту в новій модифікації // Одеський медичний журнал. - 2002.- № 3. - С. 52-56.

16. Норейко С.Б., Лепшина С.М., Гришун Ю.А., Шкурат Э.Ю. Мукоцилиарный клиренс и бронхиальная проходимость у больных эпидемическим туберкулезом легких // // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2002. - Т. 11., № 3. - С. 359-363. Дисертант особисто приймав участь в обстеженні тематичних хворих і провів статистичну обробку показників функції зовнішнього дихання і мукоціліарного транспорту.

17. Норейко С.Б. Бронхообструктивный синдром при туберкулезе легких // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - № 2. - С. 280.

18. Норейко Б.В., Лєпшина С.М., Норейко С.Б., Гришун Ю.А. Методика визначення мукоціліарного транспорту дихальних шляхів у новій модифікації // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - № 2. - С. 281. Дисертант розробив нову модифікацію сахаринового тесту і провів обстеження хворих на туберкульоз легенів, ускладнений БОС.

19. Норейко С.Б., Лепшина С.М., Норейко Б.В., Гришун Ю.А. Влияние препаратов бронхоспазмолитического действия на продолжительность мукоцилиарного транспорта у больных деструктивными формами туберкулеза // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - № 2. - С. 281. Дисертант провів визначення тривалості мукоціліарного транспорту до і після застосування бронходилататорів у хворих на туберкульоз легенів, ускладнений БОС.

20. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б., Гришун Ю.А., Шумляева Т.М. Комбинированное применение сальбутамола и ипратропиума бромида у больных деструктивными формами туберкулеза легких // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - № 2. - С. 281-282. Дисертант вивчив стан бронхіальної прохідності у хворих на деструктивний туберкульоз легенів до і після застосування бронходилататорів подвійної дії.

21. Норейко С.Б. Эндобронхит специфического генеза у больных активными формами туберкулеза легких // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - № 2. - С. 282.

22. Норейко С.Б. Бронхообструктивный синдром у больных деструктивным туберкулезом легких. Функциональный аспект // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2004. - Т. 8, № 1. - С. 130-135.

23. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. Новые варианты течения туберкулеза легких в эру антибактериальной терапии // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2004. - Т. 8, № 2. - С. 221-224. Дисертантом вивчено основні клінічні форми туберкульозу легенів, ускладненого БОС.

24. Норейко С.Б. Гистоморфологические проявления бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом легких // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2005. - Т. 14, № 1. - С. 45-48.

25. Норейко С.Б. Патогенетична терапія бронхообструктивного синдрому у хворих на туберкульоз легень // Одеський медичний журнал. - 2005. - № 6. - С. 56-58.

26. Норейко С.Б. Бронхообструктивный синдром у больных эпидемическим туберкулезом легких в рентгенологическом аспекте // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2005. - Т. 9, № 1. - С. 159-166.

27. Норейко С.Б. Структура клинических вариантов эндобронхита специфического генеза у больных активными формами туберкулеза легких // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2004. - Т. 13, № 1-2. - С. 68-71.

28. Норейко С.Б. Целевая патогенетическая терапия бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом легких // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2005. - Т. 9, № 2. - С. 276-281.

29. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б., Гуренко Е.Г. Новые аспекты диагностики и патогенеза кониотуберкулеза легких // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2006. - Т. 10, № 1 (Прилож.). - С. 80-85. Дисертантом вивчено і обґрунтовано особливості бронхообструктивного синдрому у хворих на туберкульоз і коніотуберкульоз легенів.

30. Noreyko S.B., Lepshina S.M., Noreyko B.V., Grishun Yu.A. The state of mucociliary transport in patients with plmonary tuberculosis // European Respiratory Journal. - 2004. - V. 24, Suppl. - P. 418. Дисертант провів обстеження хворих і статистичну обробку даних вивчення функції мукоціліарної системи у хворих на туберкульоз легенів, ускладнений БОС.

31. Noreyko S.B. Endobrochites of Specific Genesis in Patient with Pulmonary Tuberculosis // European Respiratory Journal. - 2004. - V. 24, Suppl. - P. 201.

32. Норейко Б.В., Норейко С.Б. Диагностика и лечение хронического бронхита // Новости медицины и фармации. - 1999. - № 23. - С. 16-17. Дисертант удосконалив методику патогенетичного лікування бронхообструктивного синдрому.

33. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. Новые черты эпидемии туберкулеза ХХI века // Новости медицины и фармации. - 2000. - № 4. - С.11-12. Дисертантом проведено вивчення структури клінічних форм туберкульозу за останні 20 років, описано особливості туберкульозу легенів, ускладненого БОС.

34. Пат. № 53350 Украина, МКИ А G01N33/48. Лічильний пристрій: Пат. 2002053716, Украина, МКИ А G01N33/48. Норейко С.Б., Манжура В.Є., Лєпшина С.М. (Украина); - № 2002053716; Заявл. від 07.05.2003; Опубл. 15.01.2003. Бюл. № 1 - 2 с. Дисертант прийняв участь в розробці технічної документації і патентуванні лічильного пристрою, який дозволяє значно підвищити точність бактеріологічної діагностики туберкульозу легенів.

35. Пат. № 58185 Украина, МКИ А А61В10/00. Спосіб визначення мукоциліарного транспорту дихальних шляхів: Пат. 2002108352, Украина, МКИ А А61В10/00. Норейко Б.В., Норейко С.Б., Гришун Ю.А., Лєпшина С.М. (Украина); - № 2002108352; Заявл. від 22.10.2002. Опубл. 15.07.2003. Бюл. № 7. - 2 с. Дисертант розробив і впровадив в практику нову модифікацію сахаринового тесту для дослідження функції мукоціліарної системи хворих на туберкульоз легенів, ускладнений БОС.

36. Пат. № 60831 Украина, МКИ А61К38/22. Спосіб лікування туберкульозу легень: Пат. 2003031879, Украина, МКИ А61К38/22. Норейко Б.В., Лєпшина С.М., Норейко С.Б. (Украина); - № 2003031879; Заявл. від 03.03.2003; Опубл. 15.10.2003. Бюл. № 10. - 2 с. Дисертант прийняв участь в розробці і впровадженні нового способу лікування туберкульозу легенів, ускладненого БОС.

37. Пат. № 62311 Украина, МКИ А А611N1/00. Спосіб лікування вперше виявленого туберкульозу легень: Пат. 2003031880, Украина, МКИ А А611N1/00. Норейко Б.В., Лєпшина С.М., Норейко С.Б., Обухова Н.В. (Украина); - № 2003031880; Заявл. від 03.03.2003; Опубл. 15.12.2003. Бюл. № 12. - 2 с. Дисертант прийняв участь в розробці і впровадженні способу лікування вперше діагностованого туберкульозу легенів, ускладненого БОС.

38. Пат. № 2905 Украина, МКИ G01N33/487. Спосіб діагностики туберкульозу легень: Пат. 2003032777 Украина, МКИ G01N33/487. Б.В. Норейко, С.М.Лєпшина, С.Б. Норейко, О.В. Павенко (Украина); - № 2905; Заявл. від 31.03.2003; Опубл. 15.09.2004. Бюл. № 9. - 2 с. Дисертант прийняв участь в розробці, патентуванні і впровадженні способу діагностики туберкульозу легенів, застосування якого підвищує результативність бактеріологічної діагностики на 45,5 %.

39. Норейко Б.В., Каратаєв О.М., Лєпшина С.М., Губенко О.Г., Норейко С.Б. Алгоритм дослідження хворого з підозрою на туберкульоз: Інформаційний лист. - Київ, 2002. - Вип. 1, № 104. - 4 с. Дисертант приймав участь в розробці і впроваджені в практику алгоритму дослідження хворого на туберкульоз легенів.

40. Норейко Б.В., Лєпшина С.М., Гуренко О.Г., Норейко С.Б. Спосіб діагностики змінених форм мікобактерій туберкульозу: Інформаційний лист. - Київ, 2002. - Вип. 2, № 105. - 4 с. Дисертант прийняв участь в удосконаленні методики бактеріологічної діагностики туберкульозу легенів.

41. Норейко С.Б. Возможности коррекции нарушений функционального состояния легких у больных пневмокониозом, инфицированных L-формами микобактерий туберкулеза // Актуальні питання педагогіки, експериментальної та клінічної медицини: Респ. збірка наукових праць. - 1995. - Т.2. - С.268-271. Дисертантом проведено обґрунтування особливостей бронхообструктивного синдрому у хворих на туберкульоз і коніотуберкульоз легенів.

42. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. L-микобактериоз - центральная проблема фтизиопульмонологии // Мат. наук. праць ІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 1998. - С. 118. Дисертант вивчив і описав функціональні особливості туберкульозу легенів з латентним перебігом.

43. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. Туберкулез ХХI века // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. ст. - Донецк, 2000. - Вып. 4, т.1. - С. 209-213. Дисертантом вивчено клінічні особливості туберкульозу в період епідемії.

44. Гришун Ю.А., Норейко Б.В., Норейко С.Б., Лепшина С.М., Манжура В.Е. Состояние бронхиальной проходимости у впервые выявленных больных деструктивными формами туберкулеза // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології: Мат-ли всеукр. наук- практ. конф. студ. та молодих вчених - Донецьк, 2003. - С. 58. Дисертант особисто провів визначення функції зовнішнього дихання у хворих на деструктивний туберкульоз легенів, ускладнений БОС.

45. Гришун Ю.А., Норейко Б.В., Норейко С.Б., Лепшина С.М., Манжура В.Е. Состояние мукоцилиарного транспорта у больных деструктивными формами туберкулеза // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології: Мат-ли всеукр. наук-практ. конф. студ. та молодих вчених - Донецьк, 2003. - С. 58-59. Дисертант провів визначення часу мукоціліарного транспорту у на деструктивний туберкульоз легенів, ускладнений БОС.



АНОТАЦІЯ

Норейко С.Б. Бронхообструктивний синдром у хворих на туберкульоз легенів (діагностика та лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - фтизіатрія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України, Київ, 2007.

На клінічному матеріалі (241 хворий, 16139 бронхоскопій, 131 гістоморфологічне дослідження) вивчено бронхологічні, рентгенологічні, морфологічні й функціональні ознаки бронхообструктивного синдрому (БОС); розроблено методику комплексної діагностики БОС, яка доповнена авторським способом визначення мукоциліарного траспорту дихальних шляхів. Розроблено і впроваджено методику патогенетичної терапії туберкульозу легенів, ускладненого БОС. Доведено, що доповнення антимікобактеріальної терапії туберкульозу патогенетичним лікуванням з використанням бронходилататорів, кортикостероїдів і муколітиків, сприяє нормалізації функціонального стану легень, скороченню термінів загоєння каверн, вогнищ дисемінації й припиненню інтоксикації на 1-3 місяці раніше, ніж у хворих групи порівняння.

Ключові слова: туберкульоз легень, бронхообструктивний синдром, діагностика, лікування.



SUMMARY

Noreyko S.B. Bronchoobstructive syndrome in patients with pulmonary tuberculosis (diagnosis and treatment). - Manuscript.

The thesis for a doctor's degree (medicine). Speciality: 14.01.16. - phthisiology. - F.G. Yanovski Institute of phthisiology and pulmonology, Academy of medical sciences, Ukraine, Kiev, 2007.

Bronchologic, roentgenic, morphologic and functional signs of bronchoobstructive syndrome (BOS) were studied in the clinical material (241 patients, 16139 bronchoscopies, 131 histomorphologic investigations), a method of complex diagnosis of BOS was developed. It includes the author's approach to determining the mucociliary transport of the lungs. The author's method of tuberculosis pathogenic therapy complicated by BOS has been successfully put in practice. It has been proved that addition of pathogenic treatment of tuberculosis to antimycobacterial therapy utilizing bronchodilators, corticosteroids and mucolitics contributes to normalization of the functional condition of the lungs, shortening of terms of cavern healing, foci of the dissemination and ceasing of intoxication 1-3 months earlier than in the patients of the comparison group.

Key words: pulmonary tuberculosis, bronchoobstructive syndrome, diagnosis, treatment.



АННОТАЦИЯ

Норейко С.Б. Бронхообструктивный синдром у больных туберкулезом легких (диагностика и лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.16. - фтизиатрия. - Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского Академии медицинских наук Украины, Киев, 2007.

На клиническом материале (241 больной, 16139 бронхоскопий, 131 гистоморфологическое исследование) изучены бронхологические, рентгенологические, морфологические и функциональные признаки бронхообструктивного синдрома (БОС), разработана методика комплексной диагностики и лечения БОС.

В работе проанализированы результаты бронхоскопических исследований 16139 больных туберкулезом легких. Эндобронхит специфической этиологии выявлен в 81,5 % случаев. Диффузные формы эндобронхита были у 9509 больных (72,3 %), локальные - у 2641 больных (20,1 %), рубцовые деформации - в 995 случаях (7,6 %). Особенностью туберкулеза легких в период эпидемии является увеличение частоты диффузных форм эндобронхита и достоверное увеличение частоты локальных гнойных бронхитов.

По данным гистологического исследования участков легочной ткани, туберкулез бронхов в 86,9 % случаев протекал по типу панбронхита. Очаги диссеминации туберкулезного процесса выявлены в 89 (68,0 %) случаях. Морфологическая картина поражения бронхов дополнялась наличием эмфиземы в 34 (26,0 %) случаях, диффузного пневмофиброза - в 39 (29,8 %) препаратах, множественными участками ателектаза в результате закупорки бронхов в 46 (35,5 %) случаях.

Достоверными рентгенологическими признаками несостоятельности дренажной функции бронхов являются: наличие жидкого содержимого в каверне в 36,4 % случаев, симптом раздутия полости и наличие жидкого содержимого с горизонтальным уровнем в 8 % случаев, устойчивая инфильтрация стенок полости - у 140 (69,7 %) больных, паракавернозная инфильтрация - у 95 (47,3 %) больных.

Нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены у 173 (86,5 %) больных. Нарушения проходимости наблюдались в крупних бронхах в 83 % случаев, в средних - в 70,0 % и в мелких - у 121 больного (60,5 % случаев). В 54 % случаев бронхообструкция была генерализованной с преобладанием нарушений в мелких бронхах.

Путем математического моделирования доказано наличие тесной прямой взаимосвязи между результатами исследования ФВД в условиях функциональной пробы с бронходилататорами и показателями ФВД в конце курса патогенетической терапии туберкулеза, осложненного БОС, что использовано для прогнозирования результата лечения. На основе авторского способа определения мукоцилиарного транспорта разработана методика комплексной диагностики дренажной функции легких.

По результатам мониторирования динамики клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза легких было доказано, что дополнение стандартной химиотерапии патогенетическим лечением БОС с использованием бронходилататоров, кортикостероидов и муколитиков, способствовало сокращению сроков заживления каверн, рассасыванию очагов диссеминации и прекращению интоксикации на 1-3 месяца раньше, чем у больных группы сравнения.

Доказано, что все режимы патогенетического лечения бронхообструктивного синдрома оказывали статистически достоверное положительное влияние на функциональное состояние легких и конечный результат лечения. Наиболее выраженным реабилитационным эффектом обладает авторский лечебный режим, включающий кортикостероиды и бронходилататоры двойного действия, содержащие ₂-агонисты (сальбутамол или фенотерол) и холинолитик (ипратропиум).

По разработанным методикам комплексной диагностики и лечения туберкулеза легких, осложненного БОС, защищено 5 патентов на изобретения.

Широкое внедрение в практику здравоохранения авторской методики патогенетического лечения туберкулеза легких, осложненного БОС, позволило достичь заживления каверн в 76,1 % случаев и прекращения бактериовыделения в 82,9 % случаев.

Ключевые слова: туберкулез легких, бронхообструктивный синдром, диагностика, лечение.

Размещено на Allbest.ru

...