Размещено на http://www.allbest.ru/

Гемофилии у детей

1. Определение понятия гемофилии. Природа заболевания

Гемофилия - наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой, типу, характеризующаяся резким замедлением свертывания крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови (геморрагический диатез, обусловленный недостаточностью плазменных факторов свертывания вследствие мутации гена фактора свертывания крови). Диагноз гемофилии верифицируется при снижении прокоагулянтной активности факторов свертывания крови VIII или IX ниже 50%. Шифр D 66-67 (МКБ-10).

Первые сообщения о гемофилии содержатся в Талмуде и относятся к VI веку нашей эры: уже тогда раввины освобождали от обрезания младенцев мужского пола, у старших братьев которых после этой ритуальной процедуры наблюдалось сильное кровотечение. Эти исключения из правил распространялись также на сыновей той женщины, чей сын терял много крови после обрезания, однако сыновей того же отца, но рожденных от другой женщины, эти исключения не касались!

В Европе гемофилия выявлена в начале XIX века: в 1820 году Нэсс отметил необычный характер наследования заболевания, при котором поражаются мужчины, но болезнь передается женщинами.

Типичным примером родословной, сцепленной с полом, является английская королевская фамилия: королева Виктория (1840-1920) была носителем гена гемофилии, точно так же, как и ее дочь, принцесса Беатриса. Двое сыновей Беатрисы болели гемофилией, а одна из дочерей также была носителем дефектного гена. По другой линии, дочь Виктории принцесса Алиса была носительницей дефектного гена и передала его свой дочери Алисе (Александре) - супруге Николая II, сын которого, царевич Алексей, страдал гемофилией.

Природа заболевания оставалась не вполне ясной до тех пор, пока в 30-е годы ХХ века не была изучена система свертывания крови.

К настоящему времени, в зависимости от дефицита того или иного фактора свертывания, различают следующие формы заболевания:

1. Гемофилия А - при снижении синтеза антигемофильного глобулина А (АГГ А), VIII фактора свертывания, самая распространенная форма (80% всех гемофилий). VIII фактор завершает внутренний путь активации тромбопластина (с использованием плазменного тромбопластина) и активирует Х фактор (протромбиназу), способствующий образованию активного тромбопластина.

2. Гемофилия В - при отсутствии IX фактора (антигемофильного глобулина В, АГГ В, фактора Кристмаса). IX фактор (плазменный компонент тромбопластина) с помощью ионов кальция непосредственно активирует VIII фактор.

3. Гемофилия С - при отсутствии ХI фактора (плазменного предшественника тромбопластина). ХI фактор активирует IХ.

4. Гемофилия D - при недостатке ХII фактора (Хагемана). ХII фактор (контакта) активирует ХI.

ХII, ХI, IХ, VIII факторы последовательно активируют друг друга при внутреннем пути активации тромбопластина (плазменном).

Антигемофильный глобулин А (VIII фактор) представляет собой крупномолекулярный белок, состоящий из ряда компонентов: субъединица с коагуляционной активностью (VIII:К), субъединица, определяющая активность фактора Виллебранда (VIII:ФВ), субъединицы, обеспечивающие антигенную активность обеих субъединиц (VIII:Каг, VIII:ФВаг) и другие. Синтез компонентов VIII фактора происходит в разных местах: VIII:ФВ в эндотелии сосудов, VIII:К, вероятно, в лимфоцитах, где и как происходит сборка разных субъединиц в единую молекулу - неизвестно.

У больных гемофилией А активность компонента VIII:К резко снижена, однако концентрация VIII:Каг - нормальная.

Таким образом, при гемофилии (на примере гемофилии А) синтезируется аномальный фактор свертывания, не выполняющий коагуляционных функций.

2. Наследование гемофилии

Гены, обеспечивающие синтез антигемофильных глобулинов, находятся в Х-хромосомах 23 пары. Y-хромосомы генов АГГ не содержат.

Женский организм, имеющий двойной набор Х-хромосом (ХХ) вдвойне защищен от возможного дефекта АГГ: при отсутствии АГГ в одной из хромосом гемофилия у женщины не развивается, так как синтез АГГ обеспечивает вторая Х-хромосома.

У таких женщин-кондукторов нарушения свертываемости могут проявиться только при истощающих кровотечениях. Женщина может страдать гемофилией только при дефекте АГГ в обеих хромосомах (одна из дочерей от брака женщины-кондуктора с больным гемофилией мужчиной).

Если дефектная Х-хромосома имеется у мальчика, его организм не в состоянии синтезировать АГГ и развивается гемофилия.

Схемы наследования гемофилии:

1. При браке здоровой матери (ХХ) и больного отца (Х*Y) дочери являются кондукторами дефекта АГГ в Х-хромосоме (ХХ*, ХХ*), сыновья здоровы (ХY, ХY).

2. При браке матери-кондуктора (Х*Х) и здорового отца (ХY) половина дочерей здорова (ХХ), половина - кондукторы (Х*Х), половина сыновей здорова (ХY), половина - больна (Х*Y).

3. При браке матери-кондуктора (Х*Х) и больного отца (Х*Y) половина дочерей - кондукторы (ХХ*), половина - больна (Х*Х*), половина сыновей больна (Х*Y), половина - здорова (ХY).

У женщин-кондукторов гемофильного гена обычно уровень VIII или IХ факторов умеренно снижен до 30-50%, но кровоточивости нет, хотя она и может возникать в родах и после больших хирургических операций.

К настоящему времени создан ДНК-зонд, имитирующий характерную последовательность оснований гена, кодирующего синтез коагуляционного компонента VIII фактора (VIII:К), что позволило выявлять наличие гемофильного гена в клетках человека и в фибробластах околоплодных вод. Этим методом подтверждено, что примерно у 25% больных гемофилия - следствие спонтанной мутации (для гемофилии А частота спонтанного мутирования равна 1,3 х 10-5, для гемофилии В - 6,0 х 10-7).

По последним данным в общей популяции больных гемофилией на спорадическую мутацию приходится 30-40% случаев.

3. Распространенность гемофилии

По данным ВОЗ, к 1990 году из общего населения земного шара гемофилией А страдал 1 миллион человек, гемофилией В - 200 тысяч человек (соотношение между распространенность гемофилий А и В, по Уиллоуби, составляет 85:15). По мнению комитета экспертов ВОЗ, в Европейских странах приблизительно 1 из 10.000 новорожденных мальчиков имеет тяжелую гемофилию (на 5 случаев гемофилии А приходится 1 случай гемофилии В) и примерно 1-2 на 10.000 мужчин - на среднетяжелую и легкую гемофилию (частота гемофилии А и В одинакова).

Гемофилия С встречается редко, протекает более легко, кровотечения обычно посттравматические. Описаны единичные случаи в России, у евреев Англии, немцев, арабов, японцев. Ген гемофилии С фокусируется на 4-й хромосоме, наследование аутосомное (не связано с полом), встречается в гетеро- и гомозиготных формах (последняя протекает более тяжело).

Увеличение продолжительности жизни больных гемофилией, достижение ими репродуктивного возраста, возрастание количества мутаций на Х-хромосоме почти в 10 раз (сравнительно с 1935 годом) приводит к дальнейшему росту численности таких больных.

4. Клиническая картина

Клинические проявления гемофилии А и В идентичны, причем тяжесть заболевания и выраженность геморрагического синдрома находятся в прямой зависимости от уровня антигемофильных глобулинов.

Уровень АГГ	Степень тяжести	Уровень АГГ	Степень тяжести
0 - 0,99%	Очень тяжелая	5 - 12%	Легкая
1 - 2,99%	Тяжелая	13 - 55%	Стертая (субгемофилия)
3 - 4,99%	Средней тяжести	56 - 100%	Норма

В клинической картине гемофилии преобладает гематомный тип кровоточивости: массивные, глубокие, напряженные, болезненные кровоизлияния в суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку; гематомы на месте инъекций; спонтанные посттравматические и послеоперационные кровотечения.

Клинические проявления гемофилии

Основные	Редкие
Кровоизлияния в крупные суставы (75-85%)	Кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые кровотечения) (< 10%)
Гематомы мягких тканей различной локализации (15-25%)	Желудочно-кишечные кровотечения (8%)
Кровотечения при смене и после экстракции зубов (80-90%)	Кровоизлияния в органы брюшной полости (< 5%)
Кровотечения при проведении инвазивных вмешательств (90-100%)	Внутричерепные кровоизлияния (< 5%)
Забрюшинные гематомы (15-20%)
Гематурии (14-20%)

Проявляется гемофилия чаще во второй половине первого - начале второго года жизни, но иногда позже или уже в неонатальном периоде.

Прослеживается отчетливая возрастная эволюция болезни. При рождении могут наблюдаться более или менее обширные кефалогематомы, подкожные и внутрикожные кровоизлияния, поздние кровотечения из пупочного канатика. Иногда болезнь проявляется при первой внутримышечной инъекции - причины большой и опасной для жизни гематомы, которая может вызвать сдавление нервов с последующими параличами и парезами либо сопровождаться сосудистым коллапсом вследствие локальной аккумуляции крови.

В первые годы жизни часто бывают кровотечения из слизистой оболочки полости рта, связанные с травмами различными острыми предметами. Кровотечения у больных гемофилией могут возникнуть не сразу после травмы, а спустя 0,5-1 час. Кровотечения длительные, обычно не останавливаются при местной гемостатической терапии. Даже такие процедуры, как взятие крови из мякоти пальца для анализа, подкожные и внутримышечные инъекции могут вызвать кровотечение, продолжающееся часы и даже сутки. Прорезывание зубов часто сопровождается не очень обильным кровотечением.

У ребенка, начавшего ползать, типичны кровоизлияния в области ягодиц. Когда ребенок учится ходить, падения и ушибы часто сопровождаются обильными носовыми кровотечениями и гематомами на голове, кровоизлияниями в глазницу. Последние, вместе с заглазничными гематомами, могут привести к потере зрения.

Наиболее частыми причинами кровотечения при гемофилии у детей являются травмы, порезы, расчесы, выпадение и прорезывание зубов, удаление зубов, царапины в носу, прикус языка, инъекции.

У старших детей на первый план выступают кровоизлияния в крупные суставы конечностей - ГЕМАРТРОЗЫ. Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия. Первые кровоизлияния предрасполагают к повторным геморрагиям в те же суставы.

У каждого больного с особой частотой и упорством поражаются кровоизлияниями 1-3 сустава, что связано с морфологической перестройкой и вторичными воспалительными изменениями тканей суставов.

Главным источником кровоизлияний в суставы является синовиальная оболочка - после тотальной синовэктомии такие кровоизлияния прекращаются и больше не рецидивируют.

Наиболее часто поражаются коленные суставы, за ними - локтевые и голеностопные, затем (значительно реже) - лучезапястные, плечевые и тазобедренные. Сравнительно редко отмечаются кровоизлияния в мелкие суставы кистей и стоп (менее 1%) и межпозвонковые суставы.

Гемофилическая деформирующая артропатия включает в себя три фазы развития: 1) Рецидивирующий острый гемартроз (на рентгенограмме костные изменения не выявляются); 2) Синовит, патологические изменения синовиальной оболочки и суставного хряща; 3) Формирование деформирующего остеоартроза и контрактур. В соответствии с этим клинически различают острые гемартрозы (первичные и рецидивирующие), хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы (артропатии) и вторичный иммунный ревматоидный артрит как осложнение основного процесса.

Острый гемартроз - внезапное появление (часто через 1 час и более после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе, последний увеличен, кожа над ним гиперемирована, блестящая и горяча на ощупь, положение конечности флексорное. При больших кровоизлияниях появляется флуктуация.

Боль быстро (за несколько часов) ослабляется при достаточной инфузии антигемофильной плазмы или криопреципитата и немедленно уходит при эвакуации крови из полости сустава (сохранение боли - признак внутрисуставного перелома, отрыва мыщелка, ущемления ткани).

Недопустимо для уменьшения боли назначать нестероидные противовоспалительные средства, так как они могут усиливать повышенную кровоточивость за счет угнетения функции тромбоцитов.

Однократное кровоизлияние в сустав предрасполагает к повторным гемартрозам именно в этом суставе, воспалительному процессу в нем, деструктивным и дистрофическим изменениям в окружающих хрящах и костях.

На стадии синовита синовиальная оболочка гипетрофируется и становится основным источником кровоизлияния в сустав. При остром синовите гематрозы могут следовать один за другим, несмотря на инфузии дефицитных факторов, что связано с воспалительным процессом в синовиальной оболочке. При этом у больных часто (4-5 раз в месяц) возникают сильные боли, которые носят непродолжительный характер. При хроническом синовите боли в суставе могут отсутствовать, но сустав остается постоянно увеличенным в объеме.

Деформирующий остеоартроз формируется у больных на поздних стадиях патологического процесса, когда происходит фиброзное перерождение синовиальной оболочки. Экссудат в суставе больше не накапливается. Обострения гемартрозов наблюдаются реже, подвижность в суставе прогрессивно уменьшается.

В коленных суставах кровоизлияния в виде отдельных окруженных фибринозной капсулой кист локализуются в верхнем и боковых заворотах, в области межмыщелковой ямки, а иногда и в толще гипертрофированной капсулы. Кистозные изменения приводят к повреждению костных структур и дальнейшему прогрессированию патологического процесса.

По современным представлениям, различают пять стадий поражения.

I стадия (ранняя): объем сустава увеличен, но функция его в "холодный" период не нарушена. Рентгенологически выявляются уплотнение и утолщение суставной капсулы вследствие отложения в ней гемосидерина, умеренный остеопороз, суставная щель расширена за счет кровоизлияния.

II cтадия: остеопороз более выражен. Суставная щель умеренно сужена без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Появляется субхондриальный склероз. Происходит дальнейшее уплотнение периартикулярной ткани.

III cтадия: характеризуется появлением краевых узур, деструкцией хрящевой ткани с образованием кист. Остеопороз более выражен. Суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. В коленном суставе отмечается характерное изменение надколенника (квадратная форма его нижнего полюса и увеличение переднезаднего размера). Функция сустава умеренно снижена, незначительно ограничены движения, имеется атрофия мышц.

IV cтадия: сустав резко увеличен, деформирован, неровен и бугрист на ощупь, выражена атрофия мышц. Рентгенологически суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены из-за гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена, выражен остеопороз, легко возникают внутрисуставные переломы. Внутрисуставные хрящи разрушены, в полости сустава обнаруживаются подвижные, замурованные в старые сгустки крови, осколки этих хрящей. Возможны подвывихи и смещения костей. Подвижность в пораженном суставе ограничена как из-за поражения самого сустава, так и прилегающих мышц и сухожилий. Отмечается внутрисуставная крепитация при движении.

V стадия: функция сустава полностью утрачена, суставная щель плохо контурируется рентгенологически и часто замещена соединительной тканью. Выражен субхондральный склероз костей со значительной узурацией и кистозом эпифизов. Происходит формирование костного анкилоза. Анкилозирование возможно и при неправильном лечении в прошлом (с длительной иммобилизацией конечностей).

Деформирующие остеоартрозы оказывают влияние на динамику всего опорнодвигательного аппарата: происходит изменение осанки больного, искривление позвоночника и таза, развиваются гипотрофия мышц и остеопороз. Длительная неправильная установка стопы способствует вальгусной деформации коленного сустава и образованию стойкой контрактуры в голеностопном суставе по типу "конской стопы".

С возрастом тяжесть и распространенность суставного поражения неуклонно прогрессирует и усугубляется присоединением околосуставных гематом.

В патогенезе хронического синовита, изменениях хрящей и костей, возникающих при повторных кровоизлияниях, большое значение имеют иммунопатологические процессы, которые у детей 12-13 лет могут привести к артриту по типу ревматоидного в тех суставах, где кровоизлияний не было.

Вторичный ревматоидный синдром характеризуется хроническим симметричным воспалительным процессом мелких суставов кистей и стоп, не подвергавшихся ранее кровоизлияниям, с последующей их деформацией, персистирующей болью в крупных суставах (с усилением после введения плазмы и криопреципитата), выраженной утренней скованностью в пораженных суставах, прогрессированием суставного процесса вне связи со свежими кровоизлияниями.

Диагностике помогают клинико-лабораторные исследования крови - повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, фибриногена, ЦИК.

Помимо суставного поражения, при гемофилии тяжелы и опасны обширные и напряженные ГЕМАТОМЫ - подкожные, межмышечные, субфасциальные, забрюшинные. Постепенно увеличиваясь, они могут достигать огромных размеров, содержать 0,5-3 литра крови и более, анемизировать больных, вызывать компрессию и деструкцию окружающих тканей и питающих их сосудов (вплоть до некроза).

Наиболее часто гематомы локализуются в области мышц, несущих на себе наибольшую статическую нагрузку (подвздошно-поясничная, четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени).

Забрюшинные гематомы нередко полностью разрушают большие участки (до 15 см и более) тазовых костей. Гематомы на руках и ногах разрушают трубчатые кости, пяточную кость. Возможны патологические переломы длинных трубчатых костей вследствие атрофических и кистозных изменений, которые также сопровождаются обширными расслаивающими гематомами. Гематомы могут замыкать суставы (например, локтевой) и полностью их обездвиживать.

Гематомы, оказывающие давление на нервные стволы и мышцы, вызывают параличи, контрактуры, нарушения чувствительности, быстро прогрессирующую атрофию мышц (особенно характерна сгибательная контрактура бедра при кровоизлиянии в область подвздошно-поясничной мышцы).

Обширные гематомы в мягкие ткани шеи, подчелюстной области, зева и глотки вызывают стенозирование верхних дыхательных путей и асфиксию.

У 14-30% больных отмечается обильная и упорная ГЕМАТУРИЯ, как спонтанная, так и в связи с травмами поясничной области, пиелонефритом, из-за повышенного выделения кальция с мочой (при деструкции костной ткани вследствие частых гемартрозов), после приема анальгетиков (аспирина), при массивных трансфузиях крови и плазмы (из-за вторичной тромбоцитопатии с поражением почек).

Почечным кровотечениям предшествует длительная микрогематурия. Сама по себе гематурия часто сопровождается дизурией, почечными коликами (из-за образования сгустков крови в мочевыводящих путях). При обследовании могут быть обнаружены почечный капиллярный некроз, гидронефроз, пиелонефрит. Макрогематурия у пациентов с гемофилией может быть обусловлена наличием конкрементов в мочевом пузыре, пиелоэктазией, гидронефрозом. Причину гематурии удается обнаружить не всегда. С годами рецидивирующая гематурия приводит к дистрофии и деструкции почек, вторичной инфекции, амилоидозу, ХПН.

Профузные желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии чаще обусловлены приемом аспирина, бутадиона и других НПВС, хотя могут быть и спонтанными. Кроме того, источником кровотечения могут быть латентные язвы желудка, эрозивные гастриты, геморроидальные узлы. Иногда отмечаются диффузные капиллярные кровотечения без каких-либо деструктивных изменений слизистых с развитием анемической комы, коллапса и смерти.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют острые хирургические заболевания (аппендицит, непроходимость ЖКТ). Если вслед за экстренным интенсивным введение концентратов факторов VIII и IX болевой синдром стихает, продолжают терапевтическое наблюдение, при отсутствии эффекта проводят хирургическое вмешательство.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг - самые грозные проявления гемофилии. Они почти всегда связаны либо с травмой, либо с приемом тромбоцитарных дезагрегантов. Между травмой и развитием кровоизлияния может быть светлый промежуток от 1-2 часов до суток. Появление очаговой симптоматики у пациента с гемофилией, перенесшего травму головы, требует экстренного назначения антигемофильных препаратов, лечения в условиях стационара и возможного проведения хирургического вмешательства.

Кровотечения при травмах возникают обычно через 1-5 часов. Рваные раны значительно опаснее линейных разрывов.

Кровотечения при операциях: тонзилэктомия более опасна, чем полостная операция, и требует значительной заместительной терапии концентратами АГГ; удаление зубов (особенно моляров) сопровождается длительными многодневными анемизирующими кровотечениями из зубных лунок и гематом (возникают на месте инфильтрации тканей новокаином, могут вызвать деструкцию челюсти). При гемофилии удаление зубов проводится на фоне введения АГГ под общим наркозом, причем целесообразно одномоментно проводить удаление нескольких зубов. Все хирургические вмешательства, включая диагностические инвазивные процедуры (пункционная биопсия) должны проводиться с применением гемостатической терапии препаратами факторов свертывания крови VIII или IX.

Увеличение частоты и количества инфузируемых препаратов приводит не только к резистентности больных к таким препаратам, но и к усилению кровоточивости после их введения. Это связывается с развитием особой формы заболевания - ингибиторной гемофилии, когда в крови в высоких титрах появляются иммунные ингибиторы VIII или IX факторов (иммуноглобулины G). По современным данным, при гемофилии А ингибиторы появляются у 8-50% пациентов, при гемофилии В - у 3-16%.

Ингибитор чаще выявляется у детей в возрасте 7-10 лет как следствие иммунного ответа организма на длительное введение концентрированных препаратов VIII-IX факторов крови. Прогноз заболевания в таком случае отягощается, кровоточивость становится профузной, сочетанной, рано развивается тяжелая артропатия и инвалидность.

5. Клинико-лабораторная диагностика

Гемофилию следует заподозрить у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двигательного аппарат, а также при упорных поздних кровотечениях после хирургических вмешательств.

Ориентировочными показателями для диагностики гемофилии являются:

1. Увеличение длительности свертывания крови из вены по Ли-Уайту, указывающее на недостаток одного из участников образования активного тромбопластина плазмы - XII, XI, IX, VIII факторов. Норма 6-10 минут.

2. Снижение потребления протромбина сыворотки из-за недостаточного потребления тромбопластина вследствие дефицита одного из факторов, участвующих в его образовании - XII, XI, IX, VIII. В норме время потребления протромбина равно 30-60 секунд и характеризует величину оставшегося протромбина, оставшегося после свертывания.

3. Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (норма 45-65 секунд) из-за дефицита факторов-участников образования тромбопластина (XII, XI, IX, VIII).

4. Повышение времени рекальцификации плазмы (норма 90-150 секунд) в связи с дефицитом одного из участников образования тромбопластина.

Остальные показатели гемостазиограммы (протромбиновое время, число тромбоцитов) не изменены, симптом жгута отрицательный.

Тип гемофилии определяется путем количественного определения VIII, IX, XI факторов свертывания.

В настоящее время наиболее точными признаны автоматические и амидолитические методы исследования, поскольку рутинные пробы не позволяют диагностировать легкие и стертые формы болезни, наиболее опасные при оперативных вмешательствах и экстренных ситуациях.

Кроме вышеперечисленных тестов на современном этапе у каждого больного обязательно определение ингибитора VIII-IX факторов перед началом лечения и в его процессе, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

На основании проведенных клинико-лабораторных тестов выставляется уточненный диагноз гемофилии, который включает:

1. Тип гемофилии (А, В, С, D).

2. Тяжесть течения (по степени снижения АГГ). Тяжесть заболевания выражается в средних показателях уровня коагулирующей активности (нормальный показатель средней активности 100%) или в количестве международных единиц (МЕ) коагулирующего фактора на миллилитр (мл) цельной крови. Около 70% больных страдают тяжелыми и среднетяжелыми формами гемофилии, при которых поражения опорно-двигательного аппарата носят прогрессирующий характер и служат основной причиной ранней инвалидизации.

Тяжесть гемофилии	Процентное содержание нормальной активности фактора в крови	Количество международных единиц (МЕ) на миллилитр (мл) цельной крови
Легкая	5-40%	0,05-0,40 МЕ
Средняя	1-5%	0,01-0,05 МЕ
Тяжелая	Менее 1%	Менее 0,01 МЕ

3. Осложнения (кровоизлияния различной локализации с нарушением функций органов и систем).

6. Дифференциальная диагностика

1. Псевдогемофилия - наследственные геморрагические диатезы с дефицитом внешнего пути активации тромбопластина (VII - проконвертина, V - Ас глобулина или болезнь Оврена, Х - тромбопластина плазмы или болезнь Стюарта-Прауэра), протромбина или фибриногена (афибриногенемия, дефицит XIII фактора - фибриназы). Основное проявление - рецидивирующие носовые кровотечения, гематомы и кровотечения после небольших травм, у девочек - меноррагии (могут быть довольно тяжелыми). Гемартрозы редки. Диагноз основан на выявлении дефекта свертывания крови как в первой, так и во второй фазе, низкого уровня V фактора. Лечение такое же, как при гемофилии А.

2. Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) - наследственный геморрагический диатез (аутосомно-доминантный тип передачи), характеризуется повышенной кровоточивостью в сочетании с увеличением длительности кровотечения (чего нет при гемофилии), с низким уровнем одного из компонентов VIII фактора крови (фактора Виллебранда, отвечающего за адгезию тромбоцитов) и тромбоцитопатией с нормальным числом тромбоцитов.

3. Тромбоцитопатии (болезнь Гланцмана, болезнь Бернара-Сулье) характеризуются кожным геморрагическим синдромом в виде петехий, небольших экхимозов (гематомы редко), гемартрозы нехарактерны, типичны рецидивирующие носовые кровотечения (при гемофилии это бывает редко), мелена, маточные кровотечения у девочек в пубертатном периоде. У этих больных кровотечения после небольших хирургических операций (экстракция зуба, аденотомия) возникают во время операции, а не после нее, как при гемофилии. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка) положительные (при гемофилии - отрицательны), длительность кровотечения по Дюке удлинена (при гемофилии - нормальная). Родословные демонстрируют доминантный тип наследования повышенной кровоточивости (при гемофилии - рецессивный).

4. Приобретенные вазопатии (геморрагический васкулит) отклонениями в коагулограмме не сопровождаются (если отсутствует ДВС-синдром), среди родственников лиц с повышенной кровоточивостью нет.

7. Течение и прогноз

В настоящее время почти полностью ликвидирована летальность больных гемофилией детей. Продолжительность жизни, в среднем, составляет 46 лет.

Геморрагический синдром отмечают в течение всей жизни больных. Остается высокий процент инвалидности среди этих больных, к подростковому возрасту - 75%. В то же время, после 15 лет тяжесть кровоточивости при гемофилии ослабевает.

Особенно высокий процент инвалидности при очень редкой форме гемофилии - конкомитированной (сочетанном дефиците VIII и IX факторов), когда одновременно с нарушением свертываемости крови страдает цветовое зрение.

8. Лечение гемофилии у детей

Основным принципом лечения пациентов с гемофилией является проведение своевременной адекватной заместительной терапии факторами свертывания крови VIII или IX, позволяющей восполнить дефицит определенного фактора в плазме до необходимого уровня.

Лечебная тактика при гемофилии включает в себя не только предупреждение и лечение кровотечений, но и моральную поддержку родителей, объяснение им характера болезни и вопросов, связанных с обучением больного, его развлечениями и будущим трудоустройством.

1. При рождении мальчика в семье с отягощенной наследственностью по гемофилии со стороны матери исследование гемостаза проводится на 1-ом году жизни.

2. При установлении диагноза гемофилии ребенку проводят вакцинацию против сывороточного гепатита В с учетом предстоящих множественных введений препаратов крови.

3. Для профилактики гемартрозов в период, когда ребенок начинает ходить, необходимо применение мягких наколенников.

5. Пациентов с нарушениями свертывания крови следует вакцинировать, однако их вакцинация должна быть подкожной, а не внутримышечной. Необходимо учитывать следующие моменты:

- Следует избегать применения живых вирусных вакцин (противополиомиелитная, против краснухи) в отношении ВИЧ-инфицированных лиц;

- ВИЧ-инфицированным больным гемофилией следует давать пневмококковые и ежегодные противогриппозные вакцины;

- Для всех больных гепатитом В и А важна иммунизация, которую можно проводить с помощью подкожных инъекций, но не внутримышечных.

4. Все лекарственные средства принимаются внутрь или вводятся внутривенно (для вливаний используются только поверхностные вены). Внутримышечные инъекции категорически запрещены!

5. Противопоказан прием аспирина (заменяется парацетамолом) и дезагрегантов как провокаторов кровоточивости.

6. Родителям больного ребенка необходимо всегда иметь в запасе препарат дефицитного фактора (АГГ). Кровотечение любой локализации и тяжести, травма с нарушением целостности кожных покровов, припухлость и боль в суставе, подозрение на кровоизлияние во внутренние органы - показания к немедленному (даже ночью!) введению концентрированных антигемофильных препаратов. Детям с тяжелой формой (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) возможно профилактическое введение дефицитного фактора.

7. Терапия в домашних условиях должна использоваться только для остановки несложных легких средних кровотечений. Все сильные кровотечения должны устраняться в условиях клиники или больницы.

8. Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, препараты дефицитного фактора). Экстракция зуба проводится стационарно, на фоне заместительной терапии, под общим наркозом.

9. Исключаются занятия физкультурой и травмирующим спортом, однако занятия плаванием (исключая прыжки в воду) и езда на велосипеде с соответствующим оснащением (велотренажер) должны поощряться. Поощряются также интеллектуальные занятия (музыка).

10. Проводится динамическое наблюдение гематолога и ортопеда. Показана ранняя ортопедическая коррекция при хроническом гемартрозе.

11. Периодически контролируются общий анализ крови (выявление анемии как следствия скрытого кровотечения) и функциональные пробы печени (исключение гепатита).

12. Детям, больным гемофилией, необходимо всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где указываются тип гемофилии, группа и резус-принадлежность крови, меры первой помощи.

13. В связи с возникающей при многочисленных трансфузиях опасностью инфицирования вирусами ВИЧ, гепатита B (реже D, C), цитомегалии, герпеса необходимо периодическое исследование больных на эти инфекции.

Лечение гемофилии должно быть комплексным и включать в себя: гемостатическую терапию (плановую гемостатическую, плановую профилактическую или спорадическую - при необходимости); ежемесячный контроль ингибитора в первые 6 месяцев после первичного назначения препарата; физическую реабилитацию (у пациентов, имеющих сильные мышцы, в меньшей степени поражается суставной аппарат); применение нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов; физиотерапевтическое лечение; лечение посттрансфузионных осложнений (вирусопатии, ингибиторные формы и другие); хирургическое и ортопедическое лечение при необходимости.

В качестве заместительной терапии следует пользоваться только очищенными и рекомбинантными АГГ (к настоящему времени создан рекомбинантный VIII фактор - биологически активный и высокоэффективный препарат, при введении которого риск инфицирования вирусами гепатита и ВИЧ отсутствует, к сожалению, с высокой стоимостью).

Лечение геморрагий любой локализации проводится стационарно, на фоне постельного режима до остановки кровотечения. Экстренная госпитализация больных, связанная с кровоизлияниями в жизненно важные органы (травмы головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, травмы в области спины и шеи), желудочно-кишечными кровотечениями, забрюшинными гематомами, острой хирургической патологией (острый аппендицит, прободная язва, перитонит, разрыв селезенки), осуществляется в профильные отделения лечебных учреждений, имеющих возможность консультации гематолога и проведения заместительной терапии. Инструментальные методы исследования проводятся при обеспечении уровня факторов свертывания крови VIII и IX у больного не ниже 50%.

Основным методом лечения и профилактики при гемофилии является введение достаточных доз препаратов крови, содержащих дефицитный фактор:

1. Свежая кровь (при свежести 12 часов концентрация АГГ снижается до 50%, 24 часов - до 25%). Нельзя переливать кровь от матери больного, так как уровень VIII фактора у нее снижен.

2. Свежая или свежезамороженная плазма внутривенно из расчета 10 мл/кг каждые 6 часов до остановки кровотечения. 1 мл свежезамороженной плазмы 1 единицу активности фактора. При хранении незамороженной плазмы свыше 12 часов VIII и V факторы разрушаются.

3. Криопреципитат при гемофилии А (концентрированный осадок VIII и IX факторов, 30 мл которого содержит столько же АГГ, сколько 1 литр плазмы) по 6 ЕД/кг 3-4 раза в сутки. Содержание VIII фактора в пакете криопреципитата 60-100 ЕД (в среднем 80 ЕД) на 30-40 мл.

4. Препараты дефицитных факторов VIII или IX внутривенно из расчета - 1 ЕД (количество VIII фактора в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме на 2% на кг массы. Препарат вводится 2-3 раза в сутки (исходя из того, что период полувыведения VIII фактора 8-12 часов).

В настоящее время на фармацевтическом рынке присутствует достаточное количество концентратов факторов VIII и IX известных фирм производителей.

Концентраты фактора VIII, производимые из человеческой плазмы	Октанат (Octapharma Nordic AB, Sweden), Вилате (Octapharma Nordic AB, Sweden), Иммунат (Baxter Hyland Immuno, USA), Гемофил М (Baxter Hyland Immuno, USA), Коэйт ДВИ (Bayer, USA), Эмоклот ДИ (Kedrion, Italy), Гемоктин СДТ (Biotest Pharma Germany)
Концентраты фактора VIII генно-инженерных технологий (рекомбинантные)	Рекомбинант (Baxter Hyland Immuno, USA), Когенейт ФС (Bayer, USA)
Концентраты фактора IX, производимые из человеческой плазмы	Октанай Ф (Octapharma Nordic AB, Sweden), Иммунин (Baxter Hyland Immuno, USA), Аймафикс(Kedrion, Italy)

5. Протромбиновый комплекс (II, VII, IX, X факторы) может также назначаться при гемофилии при умеренных и сильных кровотечениях, при подготовке к операции, 1 ЕД/кг повышает содержание факторов на 1%.

Применяют две программы лечения больных гемофилией. Первая программа предусматривает систематическое трансфузионное лечение и показана детям лишь с тяжелой гемофилией. Больным гемофилией А с 1 до 20 лет вводят криопреципитат в дозах 25-40 ЕД/кг 3 раза в неделю, а при гемофилии В - концентрат IX фактора 25-40 ЕД/кг 2 раза в неделю. Такая терапия приводит через 1,5-2 года к 4-5-кратному увеличению уровня VIII и IX факторов и уменьшению тяжести течения болезни.

Вторая программа предусматривает периодическое, симптоматическое трансфузионное лечение - введение концентратов VIII и IX факторов в первые часы после кровоизлияния или обширной травмы. При гемофилии А внутривенно вводят криопреципитат в дозе 45-50 ЕД/кг, а при гемофилии В - концентрат IX фактора в дозе 35 ЕД/кг.

Расчет необходимой дозы фактора свертывания крови VIII или IX основан на эмпирических данных о том, что одна международная единица (МЕ) фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела, повышает содержание фактора VIII в плазме больного на 1,5-2%, а 1 МЕ фактора IX - на 0,8%.

Расчет необходимой дозы дефицитного фактора

Форма гемофилии	Формула расчета разовой дозы препарата
Тяжелая форма гемофилии А	X = V x L x 0,5
Среднетяжелая и легкая форма гемофилии А	X = M x (L/P) x 0,5
Тяжелая форма гемофилии В	X = M x L x 1,2
Среднетяжелая и легкая форма гемофилии В	X = M x (L/P) x 1,2

X - доза фактора свертывания крови для однократного введения, МЕ;

M - масса больного, кг;

L - процент желаемого уровня фактора в плазме реципиента;

P - исходный уровень фактора у больного до введения препарата.

При конкретных клинических ситуациях проводят следующие лечебные мероприятия.

При остром гемартрозе в начальной стадии вводится фактор VIII/IX в дозе10 ЕД/кг, в поздней стадии - 20 ЕД/кг каждые 8-12 часов.

Дополнительно проводится иммобилизация конечности до полного исчезновения болевого синдрома, анальгезия (не наркотическими средствами), последующее активное восстановление функции с помощью физиотерапии (электрофорез на сустав с аминокапроновой кислотой №10, далее - с лидазой №10 для профилактики контрактур).

Показания для пункции сустава при гемофилии в настоящее время значительно сужены. Пункции проводят после УЗИ, позволяющего четко локализовать место кровоизлияния и количество излившейся крови. При обширном гемартрозе показана аспирация крови из сустава с последующим введением в полость сустава гидрокортизона гемисукцината в дозе 4-6 мг/кг (купирует воспаление, ускоряет рассасывание белка, подавляет развитие соединительной ткани, уменьшает проницаемость капилляров).

При повторных гемартрозах и гематуриях больным со 2-й и большей стадией гемофильной артропатии показан 2-3-недельный курс лечения преднизолоном. При последних стадиях артропатии возможна хирургическая операция - синовэктомия. При 2-й стадии артропатии у детей старше 5 лет используется рентгенотерапия (разовая доза 0,5 Гр, суммарная - 4-5 Гр, сеансы проводятся через день).

При гематомах концентраты АГГ вводят в дозе 20 ЕД/кг каждые 8-12 часов в течение 3-4 суток, назначается постельный режим и ограничение физической нагрузки. Возможно проведение физиотерапии по схеме лечения гемартроза.

При кровотечении из языка и полости рта АГГ вводят из расчета 10 ЕД/кг каждые 8-12 часов. Дополнительно назначаются антифибринолитики (трансамча) и фибриновый клей, теплая протертая пища.

При удалении зубов АГГ вводится из расчета 10-15 ЕД/кг (постоянных резцов) или 20 ЕД/кг (коренных зубов). Дополнительно назначается антифибринолитики (аминокапроновая кислота) и фибриновый клей.

При порезах и травмах в качестве первой помощи используют тампоны с гемостатиком (тромбин, гемостатическая губка, фибриновый клей, грудное молоко, свежее мясо), сосудосуживающие (адреналин). При необильных носовых кровотечениях рекомендуют закапывать в нос десмопрессин 4 раза в день и принимать внутрь эпсилон-аминокапроновую кислоту по 50 мг/кг 4 раза в день.

Опасные для жизни кровотечения требуют введения АГГ по 50 ЕД/кг каждые 6-8 часов или по 50ЕД/кг в час непрерывно.

При кишечном кровотечении концентрат фактора первые 5 дней вводится по 60 ЕД/кг каждые 6-8 часов, 6-7 день по 40 ЕД/кг каждые 6-8 часов, 8-10 день по 30 ЕД/кг каждые 6-8 часов. Первые 3 дня вводятся антифибринолитики - трансамча внутривенно капельно на физиологическом растворе в суточной дозе детям до 1 года 0,15-0,4 г, 2-3 лет 0,3-0,7 г, 4-6 лет 0,5-1,3 г, 7-14 лет 0,8-2,0 г; аминокапроновая кислота внутривенно в виде 5% раствора на физрастворе в дозе 0,05 г/кг новорожденным и грудным детям, 0,1 г/кг старшим детям (не более 10-15 г в сутки).

При почечном кровотечении концентрат фактора в дозе 40 ЕД/кг каждые 6-8 часов вводится в течение 5 дней, одновременно дается преднизолон в дозе 2 мг/кг в сутки с последующей быстрой отменой за 2-3 дня.

При внутричерепном кровоизлиянии концентрат фактора вводится первые 7 дней в дозе 80 ЕД/кг 2-3 раза в день, следующие 7 дней - по 60 ЕД/кг 1-2 раза в день, следующие 7 дней - по 30 ЕД/кг 1 раз в день. Первые 7 дней одновременно вводятся антифибринолитики. Проводится дегидратация под контролем ЭЭГ, глазного дна и общемозговой симптоматики - фуросемид (лазикс) 1-3 мг/кг в сутки, диакарб 1 мг/кг в сутки по схеме (прием 3 дня, перерыв 1 день), триампур 1 мг/кг в сутки ежедневно. Назначаются противосудорожные препараты - фенобарбитал в суточной дозе до 2 лет 5 мг/кг, в 2-4 года 5-10 мг/кг, в 4-7 лет 10 мл/кг, в 7-10 лет 20 мг/кг, старше 10 лет 30-50 мг/кг, курс до 3 месяцев. С 3-й недели лечения, после купирования острых явлений, подключаются ноотропные препараты - ноотропил (пирацетам) 2 мг/кг в сутки, аминолон или гамалон, витамины группы В.

При отсутствии рекомбинантного фактора используется криопреципитат. Для остановки начинающегося кровоизлияния в сустав, при гематомах, небольших ранах (с наложением нескольких швов) достаточно перелить криопреципитат в дозе 25-30 ЕД/кг. При кровотечениях из языка, шеи, нижней части лица и дна полости рта вливание криопреципитата начинается с дозы 35-50 ЕД/кг. При внутричерепных кровоизлияниях, гематомах со сдавлением нервов препарат вводится в дозе 50 ЕД/кг. Повторное введение в той же дозе надо сделать через 6-8 часов и далее 2 раза в день (4-5 дней) и ежедневно в сутки (4-5 дней). Период полужизни VIII фактора при первом введении криопреципитата 4-8 часов, при повторных - 12-36 часов.

Применение десмопрессина DDAVP может достаточно высоко поднять уровень VIII фактора (в 2-8 раз выше базового уровня) у пациентов с легкой и средней формой гемофилии А. Препарат эффективен при уровне VIII фактора 5% или более. Одна внутривенная инфузия 0,3 мкг/кг массы тела может повысить уровень VIII фактора в 3-6 раз. Обычно десмопрессин растворяют не менее, чем в 50-100 мл физиологического раствора и вводят медленной внутривенной инфузией в течение 20-30 минут. Быстрая инфузия может привести к тахикардии, гиперемии, тремору и дискомфорту в желудочно-кишечном тракте. Максимальный эффект наступает через 90 минут после завершения инфузии. Частое повторное применение может привести к снижению эффекта. До начала любых инвазивных процедур необходимо дать пациенту заменитель концентрата FVIII или десмопрессин.

Для лечения гемофилии В должна использоваться только свежезамороженная плазма, если концентраты FIX не доступны. Начальная доза составляет 15-20 мл/кг. Используется также концентрат протромбинового комплекса (КПК).

Предпочтение отдается очищенному фактору IX. Пузырьки с концентратом FIX доступны в примерных дозах от 300 до 1200 ЕД в каждом.

Расчетные дозы FIX определятся по формуле:

V = М х 40,

где V - доза FIX, М - масса пациента 40 -желательный уровень (%). Период полураспада FIX составляет приблизительно 18-24 часа.

Очищенный фактор IX в значительной степени гарантирует защиту от развития у пациентов тромбозов, ДВС-синдрома, которые могут вызываться большими дозами КПК.

Стационарное плановое хирургическое лечение включает реконструктивно-восстановительные операции, ортопедическую и хирургическую реабилитацию больных с рецидивирующими гемартрозами и тяжелой деформирующей артропатией.

Наиболее часто у больных гемофилией проводят синовэктомию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного, тазобедренного и других суставов. Показанием к проведению синовэктомии (открытая, артроскопическая) является II-III стадии артропатии. Показанием к корригирующей остеотомии является наличие контрактур, вальгусной и варусной деформаций. Тотальное эндопротезирование показано при наличии болей при статической нагрузке и движениях, обусловленными деформирующими изменениями в суставах, а также при патологических переломах.

Гемостатическая терапия при оперативных вмешательствах у больного гемофилией направлена на нормализацию свертывания крови и коррекцию вторичных нарушений гемостаза, обусловленных травмой. Ведущее значение имеет заместительная гемостатическая терапия препаратами факторов свертывания крови.

Дозу препарата, необходимую для повышения концентрации FVIII до желаемого уровня, рассчитывают по формуле:

Х = (M x L) / 1,3.

Х - доза препарата, необходимая для повышения концентрации FVIII до желаемого уровня (МЕ), М - масса тела больного (кг), L - уровень, до которого требуется повысить FVIII (%), 1,3 - эмпирический коэффициент.

В гемостатической терапии при хирургических вмешательствах выделяют три периода: операционный, ближайший послеоперационный (катаболическая фаза), выздоровление (анаболическая фаза).

Подготовка больного к операции состоит из введения за 15-20 минут до начала хирургического вмешательства концентрата фактора свертывания крови в количестве, рассчитанном по вышеприведенной формуле. Во время операции проводят общепринятые мероприятия, необходимые для поддержания гемодинамики и газообмена.

Катаболическая фаза продолжается от 1 до 5 дней в зависимости от характера хирургического вмешательства. Об ее окончании свидетельствует полное прекращение болей в послеоперационной ране, нормализация температуры тела, стойкое удлинение полупериода биологической активности фактора VIII или IX.

Период выздоровления включает время с момента окончания катаболической фазы до завершения основных репаративных процессов в поврежденных тканях. Для большинства операций на мягких тканях он составляет 14 дней, при костных операциях - 21 день. При гнойных процессах его продолжительность может варьировать в значительных пределах. Требуется тщательный контроль состояния раны. После заполнения раны нормальными грануляциями кровоточивость тканей прекращается.

Тактика гемостатической терапии во время операции и катаболической фазы меняется в зависимости от характера и степени риска хирургического вмешательства. Удаление до трех зубов, кроме моляров, проводится в амбулаторных условиях на фоне гемостатической терапии. Множественное или технически сложное удаление зубов проводится в условиях стационара: одномоментно удаляется не более одного зуба.

В связи с повышенным риском любой местной анестезии рекомендовано применение общей анестезии.

Тактика гемостатической терапии в зависимости от категории риска и степени травматичности операции

Категория риска	Вид операции	Уровень фактора VIII или IX (%) и длительность операции
		Во время операции	Катаболическая фаза	Анаболическая фаза
I	Экстирпация псевдоопухоли таза, бедра; эндопротезирование крупных суставов, диафиза бедра; трансплантация органов и подобное.	70-50%	70-50% 5-7 дней	20-10% До 3-х недель
II	Реконструктивно-восстановительные на КС*, ТС**; остеосинтез переломов бедра, голени, плеча; корригирующая остеотомия бедра; экстирпация псевдоопухоли голени, плеча; операции на органах брюшной и грудной полостей	70-50%	50-40% 3-5 дней	20-40% 14-20 дней
III	Реконструктивно-восстановительные на ГС*** и ЛС****; энуклеация псевдоопухоли стопы, кисти	40-25%	30-20%	20-10%
IV	Сухожильная пластика; операции на суставах пальцев; аутодермопластика; удаление зубов.	30-20%	20-10% 3-7 дней

* коленный сустав; ** тазобедренный сустав; *** голеностопный сустав; **** локтевой сустав

В настоящее время во всем мире широко используется домашенее лечение, при котором пациенты вводят необходимые препараты самостоятельно (или с помощью родных) в домашних условиях в кратчайшие сроки от возникновения кровотечения (кровоизлияния) или с профилактической целью.

Домашнее лечение является наиболее эффективным, так как при его проведении значительно сокращается промежуток времени между возникновением геморрагического синдрома и началом его лечения, что для больного гемофилией играет решающую роль. Домашнее лечение позволяет сократить как продолжительность лечения, так и общее количество вводимого антигемофильного препарата. Домашнее лечение значительно улучшает качество жизни больных.

До начала домашнего лечения необходимо обязательное обучение пациентов и/или их родственников распознаванию ранних признаков кровотечений (кровоизлияний) и технике выполнения внутривенных инъекций. С этой целью проводятся регулярные "школы для больных гемофилией".

При проведении домашнего лечения пациент (или его законный представитель) должен подписать форму информированного согласия, а также обязательно заполнить "Протокол внутривенного введения факторов свертывания крови" для отчета о проводимой терапии на дому лечащему врачу.

Для выбора необходимой дозы для купирования эпизода кровотечения (кровоизлияния) можно руководствоваться формулой расчета (см. выше) и следующей таблицей:

Доза для предотвращения кровотечений (эпизодов кровоточивости)

Вид кровотечения (кровоизлияния)	Желаемый уровень фактора VIII/IX (%)	Режим введения препарата
Гемартроз, гематома, носовое кровотечение, гематурия	40-50	В течение первых 2-х суток: каждые 12 часов (при гемофилии А), каждые 18 часов (при гемофилии В), затем каждые 24 часа до прекращения кровотечения и исчезновения болей
Экстракция зуба (зубов)	60-80	За 30 минут до манипуляции, затем каждые 12 часов (при гемофилии А), каждые 18 часов (при гемофилии В) до полного заживления раны
Забрюшинная гематома, желудочно-кишечное кровотечение	60-80	В течение 3 дней каждые 8 часов (при гемофилии А), каждые 18 часов (при гемофилии В), затем поддерживающая терапия в течение 14 дней каждые 24 часа. Госпитализация в стационар
Кровоизлияние в спинной/головной мозг, другое угрожающее жизни кровотечение (кровоизлияние)	80-100	Каждые 8 часов (при гемофилии А), каждые 18 часов (при гемофилии В) до полной остановки кровотечения, затем поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 часа. Срочная обязательная госпитализация в стационар

Профилактическое лечение заключается во внутривенном введении концентратов факторов свертывания для предупреждения кровотечений. Оно позволяет предупреждать возникновение кровотечений (кровоизлияний), предотвращать повреждения суставов, уменьшать риск появления ингибиторов, исключать необходимость госпитализации и операционного вмешательства, улучшать качество жизни пациентов.

Всемирная Организация Здравоохранения и Всемирная Федерация Гемофилии предлагают профилактическое лечение в качестве оптимального решения для людей, страдающих тяжелой формой гемофилии. Рекомендуется начинать профилактику уже в возрасте 1-2 года и продолжать ее в течение всей жизни.

Цель профилактики - перевести тяжелую форму гемофилии в среднетяжелую, достигнув минимального уровня дефицитного фактора (> 2%), а в некоторых случаях - и в легкую (> 5%).

Перед началом лечения в профилактическом режиме каждый пациент с гемофилией (или его законный представитель) должен подписать информированное согласие на проведение профилактического лечения.

Возможность проведения профилактического лечения зависит от экономики страны, социального отношения к медицине и больным, менталитета населения. Если государство готово к социальному решению проблемы гемофилии, то перед гематологами и педиатрами стоят три основные задачи: когда начать лечение и когда закончить; доза препарата и схема его введения; венозный доступ пациента.

...