Общее обезболивание

Иглу вводят вращательным движением, мандрен извлекают и вводят 100-150 мл 0,5% раствора новокаина.

При этом новокаин заполняет капилляры сосудов, диффундирует в окружающие ткани и вызывает обезболивание.

Показания: операции на конечностях в ортопедии и травматологии.

Противопоказания: тромбофлебит, слоновость.

Осложнения: при быстром снятии жгута - явление коллапса.

6) Анестезия плечевого сплетения (плексусная) по Кулен-кампфу.

Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз.

Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, к наружи от пульсирующей подключичной артерии, перпендикулярно к коже, в направлении остистых отростков I-II грудных позвонков. Иглу вводят до упора в 1 ребро, затем несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и скользя по верхнему краю 1 ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения.

Ввод. 20-50 мл 1% раствора новокаина, раствор лидокаина 30-40 мл, 2% раствор мепивакаина 20 мл.

Показания: операции на верхних конечностях.

Осложнения: повреждения сосудов, пневмоторакс, длительные двигательные параличи.

7) Паравертебральная анестезия.

Блокируется чувствительность межреберных и поясничных нервов в области выхода из межпозвоночных отверстий. При этом анестезия распространяется также на соединительные ветви симпатических нервов. Вводят 5-!0 мл 1,0% раствора новокаина.

Возможные осложнения: 1) прокол плевры с развитием пневмоторакса, 2) попадание иглы в брюшную полость, 3) попадание иглы в межпозвоночное отверстие и введение анестетика в перидуральное пространство.

Показания: операции на грудной клетке и в брюшной полости. В целом применяется редко.

III. КОРЕШКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1) СПИНОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Разновидность проводниковой анестезии. После спинномозговой пункции анестетик вводится в субарахноидальное пространство. Здесь нервные корешки лишены твердой мозговой оболочки, поэтому анестетик быстро связывается с нервными корешками, блокируя как чувствительные, так и двигательные волокна.

Синонимы: субдуральная, субарахноидальная, люмбальная, рахи-анестезия.

Как анестетик используется 5% раствор новокаина 2 мл, 0,5-1,0 мл 1 % раствора совкаина, 5% раствор лидокаина, 4% раствор мепивакаина, 15% раствор аметокаина и 0,5% раствор бупивакаина.

Подготовка больного: подготовка обычная как при других анестезиологических пособиях, но нельзя вводить гипотензивные средства. За 30-40 минут вводят 1 мл 5% эфедрина и 2 мл 20% раствора кофеина.

Техника: больной сидит поперек операционного стола, голову пригибают (остистые отростки расходятся, увеличивается зазор между ними, легче вводится игла), делают пункцию спинномозгового канала с прокалыванием твердой мозговой оболочки, не выше (1 поясничный позвонок).

Набирают 8 мл спинномозговой жидкости в шприц, смешивают ее с 1 мл 5% эфедрина, плавно вводят обратно, через 5 минут вводят анестетик, больного укладывают на спину, головной конец на 15 градусов ниже ножного (предупреждает недостаточность кровообращения головного мозга).

Особенности: 1. Анестетик смешивается с ликвором и в зависимости от положения больного анестетик может переместиться в проксимальном и дистальном направлении и вызывать анестезию соответствующего сегмента.

Для повышения уровня анестезии делают пассаж - извлекают 3-4 мл ликвора с анестетиком и вводят обратно. Можно пассаж повторять.

2. Перемещение анестетика зависит от его концентрации. При высокой - движется вниз, к крестцу, при низкой концентрации - вверх, т. е. плотность анестетика больше или меньше, чем плотность ликвора.

3. Вначале выключаются чувствительные волокна, затем двигательные.

4. При спинномозговой анестезии наступает блокада пре-ганглиозных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков.

Симпатические нервы обладают вазоконстрикторным действием, передают импульсы от вазомоторного центра к периферии.

Блокада симпатических ганглиев.и преганглиозных симпатических волокон ведет к параличу вазомоторов в зоне обезболивания, при этом артериолы расширяются, происходит в них депонирование крови, уменьшение ОЦК и снижение АД.

Чем выше уровень анестезии, тем сильнее выражена гипотензия, снижение АД.

Показания спинномозговой анестезии: операции на органах брюшной полости, операции на желудке, печени, желчном пузыре, кишечнике, прямой кишке, нижних конечностях.

Противопоказания: 1) деформации позвоночника поясничной области; 2) гнойничковые заболевания кожи спины; 3) деформации позвоночника; 4) травматический шок; 5) постгеморрагический коллапс; 6) сердечно-сосудистая недостаточность со снижением АД; 7) психические заболевания; 8) непереносимость местных анестетиков; 9) декомпенсированные пороки сердца; 10) частые головные боли в анамнезе; 11) перенесенный инфаркт миокарда.

Осложнения: 1) Снижение АД и коллапс.

Лечение - эфедрин 5% - 2мл в/в; переливание крови и кровезаменителей; поднимают ноги, бинтуют их для централизации кровообращения; вводят сосудосуживающие препараты (0,5-1,0 мл эфедрина).

2) Нарушение дыхания (до остановки).

Причиной является перемещение анестетика в краниальное направление, блокадой двигательных корешков спинного мозга, инервивующих дыхательную мускулатуру (диафрагму, межреберные мышцы, но не из-за влияния анестетика на дыхательный центр).

Лечение - ИВЛ, переливание крови, кровезаменителей, введение сосудосуживающих препаратов, лобелии, цититон.

3) Головные боли. Причина - ликворея в перидуральное пространство, ликворная гипотензия, кровоизлияние в субарахноидальное пространство, следы химического загрязнения анестетика.

Лечение - амидопирин, анальгин, кофеин, внутривенное введение глюкозы, изотонического раствора.

4) Парезы и параличи глазодвигательных нервов.

5) Гнойный менингит (редко).

Лечение - антибактериальные средства, дезинтоксикационная терапия.

2) ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Это обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком.

Синонимы: экстрадуральная, парадуральная А.

Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и с субарахиоидальным пространством. Значит, при этом методе анестезин анестетик не смешивается со спинномозговой жидкостью. Обезболивание наступает на ограниченном числе сегментов, необходимых для оперативного вмешательства. Наступает обезболивание значительно позже, чем при спинномозговой анестезин, через 30-40 мин.

Жировая клетчатка перидурального пространства переходит в жировую клетчатку межпозвоночных отверстий и клетчатку, расположенную около позвоночника.

Введенный в перидуральное пространство анестетик, распространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, где омывает корешки спинальных нервов, межпозвоночные узлы и узлы симпатического пограничного ствола, вызывая их блокаду.

Положение больного при перидуральной анестезии такое же, как и при спинномозговой анестезии. Техника имеет много общего, но отличается тем, что прокалывается только наружный листок твердой мозговой оболочки с учетом сегмента, иннервирующего зону операции.

После того, как игла попала в перидуральное пространство вводят пробную дозу анестезирующего раствора (3-5 мл 0,3% раствора дикаина), достаточного для спинномозговой анестезии. Выжидают 5 мин. Если за это время не наступило анестезии, то раствор попал в перидуральное пространство. Можно ввести остальную дозу анестетика (0,3% дикаин 20-30 мл). Анестезия наступает через 30-40 мин. и длится 4 часа.

С целью продления перидуральной анестезии можно ввести в перидуральное пространство катетер и вводить анестетик дробно в послеоперационном периоде.

В качестве анестетика, кроме дикаина, можно использовать относительно новые антисептические средства: 0,75% лидокаин 15--20 мл; 3% раствор тримекаина 30--50 мл; в странах Европы и Азии применяют 0,5%,. бупивакаина 50-80 мл; которые вводят в перидуральное пространство.

Показания к перидуральной анестезии: те же, что и для спинномозговой анестезии - 1) ожирение, 2) легочные и сердечные заболевания, 3) деформации дыхательных путей, которые могут затруднить общую анестезию.

Противопоказания: 1) воспалительные изменения в области предполагаемой пункции спинномозгового канала; 2) генерализованная инфекция; 3) тяжелый шок; 4) идиосинкразия к местным анестетикам; 5) заболевания и искривления позвоночника; 6) глубокая артериальная гипотония; 7) заболевания центральной и периферической нервной системы.

Осложнения при перидуральной анестези встречаются значительно реже, чем при спинномозговой. Головные боли, характерные при спинномозговой анестезин, отсутствуют при перидуральной. Не бывает гипотонии, коллапса, остановки дыхания, что часто встречается при спинномозговой анестезии.

Осложнения, в основном, связаны с погрешностями техники перидуральной анестези: 1) прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки и субдуральное введение анестезирующего вещества (большее количество), рассчитанного на перидуральную анестезию.

2) Грозные осложнения, как падение. АД, паралич дыхания возможны при попадании анестезирующего вещества в субдуральное пространство в результате прокола твердой мозговой оболочки и при высокой перидуральной анестезии.

Лечение указанных осложнений, такое же, как и при осложнениях спинномозговой анестезии.

Достоинства при правильно выполненной перидуральной анестезии:

1) безопасность

2) длительная анестезия

3) хорошая релаксация мышц

4) не влияет на дыхание и кровообращение

5) постепенно выходит из анестезии

3) ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (сакральная)

Синонимы: сакральная, каудальная или крестцовая, перидуральная анестезия.

Является разновидностью перидуральной анестези, отличающаяся только местом пункции и введения анестезирующего вещества, которое вводится в дистальную часть перидурального пространства крестца.

Положение больного коленно-локтевое или на боку с приведенными ногами к туловищу. После анестезии кожи, подкожной клетчатки, прокалывают крестцовокопчиковую связку, иглу проводят в крестцовый канал на глубину 5-6 см. Удаляют мандрен иглы, если нет истечения спинномозговой жидкости, то игла находится в перидуральном пространстве. Вводят анестезирующий раствор (2% раствор новокаина или 0,15% раствор дикаина) в количестве 30 40 мл.

Показания: операции на прямой кишке, промежности, мочеточниках, мочевом пузыре, предстательной железе, при гинекологических операциях.

Противопоказания: такие же, как при перидуральной анестезии вообще.

Осложнения, характерные для перидуральной анестезии, но встречаются еще реже.

Разновидностями регионарной анестезии являются блокады:

1. Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Применяется при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь), при острых заболеваниях органов брюшной полости (острый холецистит, панкреатит).

2. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Применяется при травмах грудной клетки и ее органов.

3. Блокада по Школьникову. Применяют при переломах костей таза (0,25% раствор новокаина 400--600 мл).

4. Новокаиновые блокады места перелома костей (1% раствор новокаина 20-30 мл.)

Сочетание местной анестезии и общей анестезии.

Пример. Операция по поводу острой кишечной непроходимости. Инкубационный наркоз + новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки.

Противопоказания местной анестезии.

1). Дети (возбудимы).

2) Эмоциональные люди с лабильной нервной системой

3). Непереносимость анестетиков.



3. Повреждения. Классификация. Закрытые повреждения мягких тканей. Травма мозга, органов брюшной и грудной полости

обезболивание ингаляционный наркоз травма

Травма - воздействие агрессивных факторов внешней среды на органы и ткани организма, приводящие к нарушению их анатомической целостности и функции, вызывающие как местную, так и общую реакцию организма.

Травматизм - это повторяющиеся травмы у целых групп людей, находящихся в одинаковых условиях труда и быта или других одинаковых обстоятельствах.

1 производственный - промышленный, сельскохозяйственный, прочие.

2 непроизводственный - уличный, транспортный, бытовой, спортивный, детский, умышленный, военный.

К закрытым повреждениям относятся механические повреждения мягких тканей (ушибы, сдавление, растяжения и разрывы, травматический токсикоз, повреждения грудной клетки и живота) без нарушения целостности кожного покрова.

Ушиб - это механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения анатомической целостности. Ушибы возникают при падении, удара тупым предметом, могут наблюдаться одновременно при переломах и других повреждениях.

Клинические симптомы: боль, припухлость, кровоизлияния, нарушение функций. Боль - появляется в момент травмы (особенно выражена при ушибе надкостницы). Затем боль уменьшается, через 3-4 часа усиливается вновь, это обусловлено усилением отека, кровоизлиянием, гематомой. Если движение в суставах сохраняется - это характерно для ушибов - если нет, тогда нужно исключить перелом, вывихи.

Кровоизлияние - зависит от силы травмирующего агента, глубины повреждения тканей. На 5-6 день кровоизлияние, вследствие распада гемоглобина, становится зелено-желтым. Первая помощь - давящая повязка- холод на сутки (меняют через 2 ч.). При гематрозе - покой, возвышенное положение, давящая повязка, на 3 сутки - тепловые процедуры, ЛФК. При ушибах конечности необходимо - определить пульсацию на периферических артериях, чувствительность, R-графию с целью исключения повреждения кости.

Растяжения и разрывы.

Причины: резкое и внезапное сильное движение. Клиника: боль, припухлость, отек тканей, нарушение функции, как при ушибе.

Диагностика:

а) смотреть обе конечности в сравнении

б) нагрузка по оси, определение наличия крепитации, патологической подвижности и др.

в) R-графия в двух проекциях

Лечение: покой, давящая повязка, холод, затем тепловые процедуры.

При разрыве мыщц:

а) резкая боль, (как электрическим током)

б) впадина у места разрыва

в) отсутствие движений, нарушение функций. Лечение оперативное

При неполном разрыве: иммобилизация на 2-3 недели, массаж, ЛФК (иммобилизация в таком положении, чтобы снять напряжение мышц)

То же самое при разрыве сухожилий:

а) частичная (иммобилизация 2-3 недели)

б) полное - оперативное лечение

Закрытые повреждения мозга

а) сотрясения

б) ушибы

в) сдавление мозга

Может наступить в результате

а) непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы

б) распространение ударной волны внутри черепа

в) расстройством микроциркуляции со спазмом сосудов, затем венозным застоем- нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости - гипоксия - отек мозга.

Для черепно-мозговой травмы характерная симптоматика

1. Угнетение или потеря сознания

2. Головная боль

3. Тошнота, рвота

4. Повышение ликворного давления

5. Возможны очаговые симптомы (расстройство функции черепно-мозговых нервов 12 п.), потеря чувствительности

6. Менингиальные симптомы (признаки раздражения мозговых оболочек).

Диагностика включает, клиника, анамнез, осмотр Специальные методы:

R-графия черепа в двух проекциях, КТ.

б) поясничная пункция (наличие крови в церебральной жидкости, степень прозрачности, ликворное давление (100-180 мл вод. столба - н) 1-2 мл для исследования (клеточный состав). Пунктируют 3 и 4 или 4 и 5 поясничным позвонком

в) эхоэнцефалография - ультразвуковых исследований (внутричерепная)

г) ангиография - контрастное исследование

д) компьютерная томография

е) пробная трепанация черепа, когда нельзя исключить наличие (гематомы)

Сотрясения головного мозга

Грубых изменений мозгового вещества нет.

Имеет место: анемия мозга, точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества мозга, нарушение микроциркуляции, отека мозга. Три степени сотрясения; легкой, средней и тяжелой (1-2-3 ст.).

Клиника:

1. Кратковременная потеря сознания

2. Ретроградная амнезия

3. Тошнота, рвота

4. Тяжелая степень брадикардии

5. Головная боль, боль при движении глазных яблок

6. Повышенное потоотделение

7. Симптом очков

Лечение:

а) стационарно - 10-12 дней наблюдать, чтобы не пропустить более тяжелые повреждения

б) постельный режим 5-7 дней

в) седативные препараты (М-ра Павлова, седуксен, пипольфен, нозепам и др.)

г) анальгетики

д) сосудорасширяющие (кавинтон, папаверин, но-шпа и др.)

е) антигистаминные препараты

ж) при подозрении на наличие отека мозга -- дегидратационная терапия (40% глюкоза, магния, пить глицерин и др.) Сдавление головного мозга> при травматических повреждениях за счет уменьшения емкости черепной коробки.

а) вдавления костных отломков.

б) нарастающей внутричерепной гематомой, опухолью

в) травматический отек вследствие массивного ушиба

Наиболее часто причина кровоизлияния вследствие повреждения сосудов (a. meningea media и ее ветвей), вены мозговых оболочек, венозные синусы. Гематомы могут располагаться:

а) эпидуральные - скопление крови над твердой мозговой оболочкой

б) субдуральная - под твердой

в) внутрижелудочковая

г) внутримозговая (в мозговой ткани)

Для проявления симптоматики достаточно 20-40 мл крови, а для внутрижелудочковой и того меньше, быстрое развитие мозговой комы. Симптомы появляются через несколько часов или дней

а) светлый промежуток

б) может не быть, если сочетается с сотрясением головного мозга

в) головная боль, головокружение, тошнота, рвота - потеря сознания.

г) улучшается дыхание, пульс урежается, АД-N или повышено

д) на стороне локализации гематомы (расширение зрачка, на противоположном исчезают двигательные рефлексы, паралич)

е) смерть от сдавления мозга и паралича центров

Лечение - хирургически (удаление костных отломков, удаление гематомы, остановку кровотечения (воск, диаметрия)

а) дегидратационная терапия (лазикс, мочевина, маннитол)

б) коррекцию ацидоза, десенсибилизирующие средства, седативные, оксигенотерапия, местная гипотермия

Ушиб мозга

Патанатомически - это нарушение целостности мозгового вещества на ограниченном участке (кровоизлияние, размягчение, разрушение мозговой ткани).

Три степени: легкая - потеря сознания кратковременная, не выраженные нарушения иннервации

средняя - четко выраженные признаки локального повреждения мозга (афазия, парезы)

тяжелая - длительная потеря сознания, нарушения функции жизненно важных органов вследствие изменений в стволе мозга, признаки раздражения мозговых оболочек.

Лечение: постельный режим (4 недели), дегидратация, антибактериальные препараты, поясничные пункции, при проявлении признаков отека мозга и сдавлении - трепанация черепа.

Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов.

Ушиб и сдавления грудной клетки могут сопровождаться переломом ребер, разрывами сосудов грудной стенки. Клинические признаки такие же, как при ушибе боль, припухлость, нарушение функции.

При обвалах в шахтах, землетресениях, каналах может возникнуть сдавление грудной клетки (два трактора, ж/д вагоны) - развивается синдром травматической асфиксии.

Патогенетически это сотрясение, сдавление внутригрудных органов в том числе сердца. Клинически - состояние больного тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью: одышка (дыхание частое, поверхностное, холодный пот, кожа и слизистые бледные, на коже грудной, клетки, конъюнктивах множественные кровоизлияния) пульс частый, АД снижено (граничит с плевро-пульмональным шоком). Если происходит разрыв легкого, тогда состояние еще отягощается пневмотораксом. Различают следующие виды пневмоторакса:

1. Закрытый - когда воздух, вследствие разрыва легкого, попадает в плевральную полост

2. Открытый - попадание воздуха в плевральную полость через рану грудной клетки из внешней среды

3. Клапанный - при лоскутном разрыве легкого, тогда воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе не может ее покинуть.

4. Напряженный - воздух, попавший в плевральную полость при выдохе остается. А при вдохе новая порция воздуха вновь попадает в плевральную полость, происходит смещение средостения в здоровую сторону состояние тяжелое, одышка, больные беспокойные, боли в груди, кожные покровы с синюшным оттенком, пульс частый, АД снижено.

При осмотре - поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены, при перкуссии - коробочный звук, дыхание резко ослаблено или не выслушивается. На R-грамме - наличие воздуха в плевральной полости, смещение средостения в здоровую сторону. Пункция плевральной полости - воздух.

При разрыве сосудов наступает кровоизлияние в плевральную полость гемопневмоторакс (воздух + кровь)

При пневмотораксах воздух может попасть в подкожную клетчатку, средостения шеи, грудной клетки - развивается эмфизема мягких тканей.

Скопление воздуха в подкожной клетчатке приводит к увеличению объема туловища, головы, шеи при пальпации определяется крепитация (хруст под пальцами) -- это может привести к сдавлению органов шеи, поэтому необходимо дренирование средостения под кожу иглы Дюфо.

При тяжелой травме грудной клетки, ушибе легкого, сердца развивается так называемое шоковое легкое. В этом случае развивается внутрикапиллярное свертывание крови, агрегация эритроцитов, тромбоцитов, которые приводят к острой дыхательной недостаточности. Клинически: выраженная одышка, цианоз и бледность кожных покровов, тахикардия, пульс слабого наполнения, снижение АД. Аускультативно - в легких жесткое дыхание, хрипов нет. Рентгенологически - снижение прозрачности легочной ткани, легочный рисунок усилен. Вторым осложнением тупой травмы грудной клетки является влажное легкое.В основе его развития лежит повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной функции легких. Состояние тяжелое, удушье, чувство страха и нехватка воздуха. Одышка 40-50 в 1 минуту, дыхание поверхностное. Аускультативно - множественные разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение - консервативное, когда продолжается кровотечение - оперативное.

Первая помощь:

1. Обезболивающие

2. Напряженный пневомоторакс - плевральцая пункция

3. Гемодинамические кровезаменители

4. Сердечнососудистые средства

5. Оксигенотерапия

Стационарное лечение:

1. Вагосимпатические блокады

2. Блокада места перелома

3. Лечебная бронхоскопия (при нарушении дренирования бронхов)

4. Гемодинамические кровезаменители

Шоковое легкое:

1. Антикоагулянты

2. Дезагреганты

3. ИВЛ трахеостому

4. Пункция плевральной полости, дренаж по Бюлау

3акрытые повреждения живота

Клинические проявления в ранние сроки связаны с внутрибрюшным кровотечением (при повреждении паренхиматозных органов, сосудов брыжейки), или развитием воспаления брюшины при повреждении полых органов (перитонитом). Боль, слабость, головокружение, пульс частый, слабого наполнения, АД - снижено. Живот втянут, напряжен или мягкий, при пальпации болезненный, положительный симптом Щеткина, перкуторно наличие свободной жидкости. Положение больного вынужденное (симптом ваньки-встаньки), в горизонтальном положении происходит раздражение диафрагмы жидкостью, излившейся в брюшную полость - усиление болей. При подкапсульном разрыве печени, селезенки, почки внезапное ухудшение состояния наступает через несколько часов.

Диагностика: интерпритация клинических признаков заболевания, УЗИ, лапароцентез, лапароскопия.

Лечение оперативное -- выведение из шока, реинфузия, излившейся в брюшную полость крови и т. д.



4. Раны, классификация течение раневого процесса. Патогенез, клиника, лечение ран

Рана - это механическое повреждение покровов кожи, слизистых оболочек, которое может сопровождаться одновременным нарушением целости глублежащих тканей. Ранение - это совокупность открытых повреждений тканей и органов, составляющих полость раны и сопровождающихся анатомическими нарушениями и функциональными расстройствами тканей и органов как местного так и общего характера. Язва - это нарушение целости кожи, но вследствие преобладающего воздействия внутренних факторов: нарушение обмена, нейротрофических изменений.

Классификация ран.

I. Характер раны зависит от:

1. происхождения

2. от ранящего орудия

3. от механизма нанесения раны (сила, угол)

4. от эластичности и плотности ткани, функциональной, физиологической и анатомической особенности тканей

5. от состояния всего организма

II. По происхождению делятся:

1. профессиональные

2. бытовые

3. военные

4. операционные

III. По анатомической глубине в отношении полостей:

1. раны, не проникающие в естественные полости (брюшную, плевральную, суставную)

2. проникающие

IV. По инфицированности:

1. инфицированные

а) свежеинфицированные

б) гнойные

2. асептические (хирургические)

V. По степени опасности:

1. осложненные (кровотечения, повреждения внутренних органов, мозга)

2. неосложненные - простые

VI. По форме выделяют:

1. линейные

2. дырчатые

3. лоскутные

VII. По характеру ранящего орудия:

1. колотые - нанесенные шилом, иглой, штыком, вилами

2. резаные - наносятся режущим острым орудием (бритва, нож, скальпель), раны имеют ровные края, окружающие ткани не повреждены

3. рубленые раны (топор, шашка), характерно глубокое повреждение тканей, широкое зияние раны, ушиб и сотрясение окружающих тканей

4. ушибленные и рваные раны - являются следствием воздействия тупого предмета. Характерно большое количество размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей

5. укушенные раны - характеризуются тяжелой инфицированностью вирулентной флоры животного или человека.

6. огнестрельные раны - отличаются от всех других характером, особенностью ранящего орудия (пуля, осколок), сложностью анатомической характеристики, особенностью повреждения тканей, степенью инфицированности

7. отравленные раны - те, в которые попадает яд (при укусе змеи, проникновении отравляющих веществ)

III. Патогенез, фазы течения раневого процесса.

В течение раневого процесса выделяют 3 фазы:

1. воспаление, гидратация

2. пролиферация, дегидратация

3. заживление, созревание рубцовой ткани

1. Фаза воспаления или гидратации характеризуются преобладанием процессов отека и биологического очищения ран. Начинается непосредственно после травмы. При этом наблюдается: спазм сосудов в области раны тромбирование их, образование сгустка фибрина, гематом, просвет раны заполнен размозженными тканями. В сосудах начинается стаз, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, жидкость выходит в ткани, появляется отек. Происходит расплавление, распад и отторжение погибших клеток и тканей. Выходящие через стенки капилляров лейкоциты и фагоциты выделяют протеолитические ферменты, вызывающие аутолиз и гетеролиз - распад белковых тел, способствуя очищению раны, отторжению и вымыванию. Также наблюдаются биологические и химические сдвиги: питание нарушено, наступает асфиксия тканей, затем накопление углекислоты, повышение кислотности в тканях способствует гибели нежизнеспособных клеток, накапливаются продукты неполного распада белка и углеводов. В ране увеличивается концентрация калия и уменьшается концентрация кальция. Продолжительность фазы зависит от раны и ее индивидуальных свойств.

2. Фаза пролиферации, дегитратация (образование и созревание грануляций).

Рана очистилась, рассосались очаги кровоизлияний, исчезает отек. Характерным для этого периода является расцвет явлений регенерации. Рана заполняется грануляциями, состоящими из лимфоцитов, эндотелия капилляров, покровного эпителия. Грануляционная ткань - это стойкий барьер, препятствующий всасыванию микробов и токсинов. В ране уменьшается кислотность, снижается концентрация калия и увеличивается содержание кальция.

3. Фаза заживления - созревание рубцовой ткани.

Грануляционная ткань постепенно замещается волокнистой рубцовой тканью (эластические и коллагеновые волокна). Окончательно нормализуются биохимические процессы в тканях.

Клинические симптомы и осложнения ран могут быть местными и общими и зависят от локализации раны, механизма ранения, характера орудия.

Местные симптомы.

1. Боль. Интенсивность боли зависит:

а) от локализации раны, близости нервов, от того, какие ткани повреждены. Наиболее чувствительны пальцы, язык, кожа половых органов, менее чувствительна кожа корпуса тела

б) от характера повреждающего орудия (резаные, рубленые, ушибленные раны)

в) продолжительность действия повреждающего орудия

г) от нервно-психического состояния организма.

2. Зияние раны - расхождение краев раны зависит от ранящего орудия, направления, глубины раны и характера тканей.

3. Кровотечение зависит от ранящего орудия, характера поврежденных сосудов, глубины, локализации ранения.

4. Признаки воспалении - нарушение функций, отечность, покраснение, повышение местной температуры, нагноение.

Общие симптомы:

1. Повышение температуры тела может быть через 6-8 часов после ранения.

2. Учащение пульса, снижение АД, бледность кожных покровов при кровотечении.

3. Головные боли, потеря аппетита, слабость.

4. Снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение СОЭ, увеличение лейкоцитоза в крови.

5. Если раневой процесс затягивается, происходит нарушение функции сердца, печени, почек.

Осложнения ран.

Наблюдаемые расстройства в организме раненого могут быть местными и общими, непосредственными и отдаленными.

Местные осложнения. Непосредственные опасности - кровопотеря с развитием острой анемии, коллапс, шок, эмболия. Более отдаленные осложнения: остеомиелиты, нарушение функции органа, аневризмы, рубцовые контрактуры, парезы, тромбофлебит, лимфангоит, рожи. Расплавление гноем сосудистой стенки приводит к вторичному кровотечению. Трофические язвы, экзема кожи, слоновость конечностей, келлоидизация рубца.

Общие осложнения.

Сепсис, септикопиемия, газовая гангрена, столбняк, раневое истощение, амилоидоз почек, дегенерация печени.

Лечение ран. ПХО раны. Под хирургической обработкой раны следует понимать оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении краев и дна раны с удалением нежизнеспособных тканей и загрязненных инородных тел. Если необходимо, рана дренируется, накладываются швы. Во время обработки ран кистей рук, на лице, в непосредственной близости крупных сосудов производится обработка с экономным иссечением краев раны.

Противопоказания - тяжелое общее состояние (шок, острая анемия), наличие признаков острого воспаления.

Виды заживления ран.

Заживление раны может происходить первичным или вторичным натяжением. Первичным натяжением заживают раны при плотном соприкосновении краев раны, при отсутствии инфекции, гематомы, инородных тел. Таким образом заживают операционные раны.

Если в ране накопилась кровь, некротические ткани, внедрилась инфекция, то заживление раны осложняется нагноением с выраженными осложнениями и происходит вторичным натяжением.

Существует три вида швов:

1. первичные - которые накладываются на свежую рану после хирургического вмешательства

2. если наложение первичного шва противопоказано (опасность инфекции), после обработки раны накладывают первично-отороченный шов. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней. Если опасность присоединения инфекции миновала, то нитки затягивают.

3. На обширные незаживающие раны, после того как они заполнятся грануляциями для скорейшего заживления, можно наложить вторичные швы.

Лечение гнойных ран - должно проводиться с учетом фазы течения раневого процесса. Необходимо создать условия для благоприятного развития тканевой реакции, экссудации, фагоцитоза, своевременного очищения от продуктов распада и ограничения воспалительного процесса, повышения бактериоцидности в тканях и иммунобиологического состояния организма. С этой целью необходимо обеспечить:

1) покой раны (покой обеспечивает уменьшение боли, благоприятно отражается на реакцию организма).

2) обеспечить отток раневого отделяемого, удаление раневых токсинов и микробов - своевременные перевязки.

3) учитывать динамику - фазу раневого процесса. В первом периоде, кроме покоя, физической и химической антисептики, повышение эксудации, содействие активной гиперемии необходимо принимать меры к уменьшению вирулентности микробов - применяются антибактериальные препараты (антибиотики, водорастворимые мази - левомеколь, левосин, ферменты). Во втором периоде, когда организовался грануляционный вал, необходимо заградить грануляции от вторичной инфекции.

4) необходимо своевременно переходить к лечебной гимнастике, разработке соответствующего органа, физиолечения (УВЧ, озокерит, УЗ терапия).

Переломы: это повреждение кости с нарушением ее целости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По происхождению:

1. а) Врожденные, механизм - неполноценность костей плода.

б) Приобретенные, вызванные внешним механическим насилием или нарушение костной ткани патологическим процессом (остеомиелит, туберкулез, опухоль и т. д.)

Различают переломы:1. Трубчатых костей. 2. Плоских костей

Различают еще в зависимости от направления силы действия переломы от: а) сгибания, б) растяжения,в) компрессии (перелом позвонков при падении с высоты), г) скручивания

В зависимости от степени прерывания анатомической целости кости различают: а) поднадкостничные (без разрыва надкостницы), б) неполные (линия излома не пересекает поперечные кости), в) полные (линия перелома пересекает поперечные кости)

По сложности: а) простые, б) осложненные (открытые с повреждением нервов, сосудов, соседних органов), в) комбинированные (бедро, селезенка).

В зависимости от фигуры, образующейся линией перелома, различают:

1. Т - образные, 2. У - образные, 3. Треугольные, 4. О - образные

В зависимости от места переломов: а) эпифизарные, б) метафизарные (перелом луча в типичном месте, лодыжек), в) диафизарные

В зависимости от числа нарушений анатомической целости кости различают: 1. Одиночные, 2. Множественные

В зависимости от характера линии перелома различают: а) поперечные, б) косые, в) продольные

В зависимости от характера смещения отломков: а) под углом, б) по ширине, в) по длине, г) по длине и ширине (комбинированное смещение)

В зависимости от состояний кожных покровов различают: а) закрытые,

б) открытые

Закрытые - если перелом кости не сопровождается нарушением целостности кожи или слизистой. Эта классификация практически очень важна, т. к. закрытые переломы можно считать асептичными, а открытые -- инфицированными. Ранение кожи и мягких тканей нередко само по себе несравненно опаснее самого перелома, т. к. открытые переломы - являются не только местом внедрения инфекции, но и наружного кровотечения.

3 периода морфологических изменений

1. Период образования мезенхимальной ткани.

2. Период образования первичной костной мозоли

3. Период обызвествления.

Образование костной мозоли:

1. Механическое повреждение - асептическое воспаление (альтерации, экссудации и пролиферации). Наблюдается гиперемия, серозное пропитывание тканей, миграция лейкоцитов, отек тканей. Одновременно происходит процесс разрушения, некроза погибших клеток и образования мезенхимальной ткани (около 10-14 дней). Источники для образования мезенхимальной ткани: клетки периоста, эндоста, соединительной ткани, гаверсовых каналов и костного мозга.

2. В зоне образования ткани происходит накопление ацетилхолина, гистамина - к расширению сосудов - улучшению местного кровотока, накапливается кислая и щелочная фосфатаза, увеличивается накопление кальция, идет процесс активного образования сосудов за счет капилляров периоста и эндоста и эти вновь образованные сосуды как бы прошивают образовавшуюся первичную костную мозоль. Затем идет заполнение фибробластами, и заканчивается второй период образования первичной костной мозоли.

3. Период - обызвествление остеоидной ткани (до 3-4 мес.) - обратное развитие сосудов, исчезает отек, нормализуется кровоток (это зависит от расстояния между отломками).

Сложный биологический процесс консолидации переломов протекает под влиянием многих факторов - возраст, пол, эндокринные, неврогенные факторы..

Клиника

Местные симптомы

1. Субъективные: острая боль, боль, хруст, невозможность функции опоры и движения. 2. Визуальные: деформация, отек, кровоподтек, позднее - воспаление - все его признаки. 3. Пальпаторно: Деформация кости, нарушение непрерывности кости, локальная болезненность, крепитация, компрессионная болезненность, укороченные конечности, утолщенные конечности в симметричной зоне за счет травматического отека.

Общие симптомы связаны с возникшим осложнением. Кровотечение - шок, присоединение инфекции - воспаление.

Осложнения переломов: Местные: а) кровотечение, разрыв сосудов, гематома, б) разрыв нервов, парез, в) повреждение тканей и внутренних органов, разрыв связок, мышц, вещества мозга, плевры, легкого, сердца, мочевого

пузыря, матки, прямой кишки.

Общие: эти осложнения определяются масштабами переломов (наблюдаются чаще при переломах бедра, ребер или при многочисленных переломах, а также при сочетанных повреждениях).а) шок, б) эмболии, в) анемия, коллапс, Сепсис, септикопиемия.

2. Более отдаленные: Местные: а) несросшийся перелом, б) неправильно сросшийся (под углом, с укороченной конечностью), в) ложный сустав,

г) остеомиелит

Первая помощь при переломах:

1. Иммобилизация (шины для транспортировки)

2. Обезболивание, другие меры борьбы с шоком и его профилактика.

3. Остановка кровотечения

4. Если открытый перелом - закрыть рану

Этапы лечения.

1. Сопоставление - репонирование (репозиция)

а) ручное

б) скелетное, вытяжение (лейкопластырь)

2. Фиксация - удержание отломков костей в правильном анатомо-

физиологическом положении:

а) гипсовые лангеты: лангетно-циркулярная, мостовидная, окончатая гипсовая повязка, б) липкопластырное вытяжение, в) скелетные вытяжения с помощью спицы, скобы и соответствующий груз.

г) компрессионно-дистракционное аппаратно-скелетное вытяжения с помощью аппаратов Илизарова, Гудушаури

д) интрамедулярная фиксация, гвоздями, ЦИТО

е) экстрамедулярная фиксация металлическими пластинками

ж) сшивание - фиксация проволокой, шурупами

з) комбинированная фиксация, когда применяется несколько методик на одной или разных костях.

При правильной фиксации (что значит создать неподвижность) обеспечиваем сложение отломков, правильное срастание. Каждая кость имеет свои сроки образования костной мозоли и ее консолидации.

3. Стимуляция срастания (стимуляция образования костной мозоли).

а) стимулирующие мед. препараты: витамины, кальций, переливание крови, иммуномодуляторы,б) массаж, раздражение: постукивание молоточком по области перелома,

4.Восстановление функции конечности (реабилитация): а)ЛФК, б) массаж, в) рассасывающие меры - озокерит,физиолечение.

5. Особенность лечения открытых переломов. Кроме перелома кости лечить рану.

ВЫВИХИ

Патологическое смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Полные - неполные. Частичное смещение - подвывих. Вывихи сопровождаются разрывом капсулы.

1. Врожденные - чаще вывих бедра (нарушение развития суставной поверхности), 2. Приобретенные под действием механической силы, (травматические) и патологические по происхождению

Симптом ы: 1. Деформация, 2. Нарушение функции,

3. Пружинящие движения, 4. Смещение суставных поверхностей,

5. Укорочение, 6. Пассивные движения ограничены, 7. Симптом клавиши.

1. Осложненные - разрывы крупных сосудов, нервов, переломы кости.

2 Неосложненные

Привычный вывих, повторный вывих в том же суставе на 1 месте - вывихи плечевой сустав 55%, локтевой - 15%, кисти - 9%

вывихи свежие - до 3 суток, не свежие - от 3 суток до 2-3 недель

застарелые - более 3 недель

Лечение: 1. Вправление вывихов, 2. Иммобилизация, 3. Восстановление функции

Иммобилизация обязательно и ее сроки зависят от того в каком суставе произошел вывих.



5. Ожоги, классификация. Клиника, лечение. Отморожения, классификация. Электротравма. Клиника, лечение

К ожогам относятся группа повреждений организма, вызванных термическими, химическими и лучевыми факторами.

Тяжесть поражения тканей зависит от температуры повреждающего агента, его теплоемкости, экспозиции, от локализация повреждения и общего состояния пострадавшего.

Чем больше площадь и глубже повреждения тканей, тем тяжелее течение ожога, тем больше вероятность летального исхода.

Зависимость площади ожога и летальность по Арьеву:

Площадь	Летальность
1. до 10%	6%
2. 11 -20%	29%
3. 21-30%	62%
4. более 30%	94%

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ:

1. По причине:

1. Термические: а) пламенем,б) жидкостями, в) паром

2. Химические: а) кислотами, б) щелочами, в) огнесмесями, г) фосфором

и прочие. 3. Лучевые

По глубине - поверхностные (1-2 ст) и глубокие (3-4. ст)

1 ст. - гиперемия, отек кожи, расширение сосудов

2 ст. - гиперемия, пузыри, жидкость в пузырьках

3-я ст. - гиперемия, пузыри, некроз частичный кожи - до росткового слоя

3-б ст. - гиперемия, пузыри, некроз всей кожи

4 ст. - некроз кожи и глубже лежащих тканей

Для измерения площади поражения используют:

1. Способ Постникова (целлофановая пленка, таблица)

2. Способ измерения при помощи ладони (площадь ладони 1,2% поверхности тела)

3. «Правило девяток» Уоллеса, грудь и живот - 18%, верхние конечности по 9%, голова и шея 9%, промежность 1%, нижние конечности по 18%, от общей площади кожи).

4. Метод Вилявина Т. Д. (проводят графическим методом по специальной карте с условным цветовым обозначением глубины поражения).

5. Метод Доминина В. А. (используется резиновый штамп с силуэтом человека, разделенным на сегменты, каждый сегмент соответствует 1% поверхности).

Ограниченные ожоги протекают как местный процесс. При значительных поражениях у пострадавшего наблюдаются серьезные общие расстройства.

Термические повреждения кожи вызывают цепь патологических изменений во всем организме, которые протекают длительное время, вовлекая все новые и новые ткани, органы, функции. Комплекс патологических изменений обусловливает общее заболевание организма, называемое ожоговой болезнью. Патологически и клинически в динамике патологического процесса при ожоговой болезни можно условно выделить 4 периода:

1. Ожоговый шок, 2. Токсико-инфекционный период, 3. Истощение (кахексия), 4. Реконвалесценция

Ожоговый шок

Развивается по причине раздражения огромного количества нервных элементов на обширной области поражения. Ведущие клинико-фнзиологические признаки ожогового шока - гиповолемия, гемоконцентрация, олигоурия, протеинемия, токсемия, в результате поступления в кровь и лимфу большого количества продуктов распада клеточных мембран, и свободных радикалов. Усугубляется состояние потерей жидкости, снижением ЦВД с уменьшением, почечного кровотока, клубочковой фильтрации. Нарастает ацидоз и гипоксия, развивается, стойкое генерализованное расстройство кровообращения. Истощение, исчерпывание адаптационных функций кожи, выполняющей роль регулятора водного баланса, потеря большого объема плазмы является одной из причин прогрессирующего нарастания тяжести ожоговой болезни. Клинические особенности ожогового шока --поток болевых импульсов с обширного очага повреждения, плазмопотеря, потеря белка, микроэлементов, дистрофические изменения, почечная недостаточность. Наиболее постоянные клинические признаки это - олигоурия или анурия, снижение АД и рвота.

Токсико-инфекционный период

На первый план выступают мозговые симптомы - результат интоксикации ЦНС. Наблюдается при этом клиника возбуждения или торможения ЦНС. Возможны трофические расстройства. Усугубляются изменения внутренних органов - сердца, почек, легких (пневмония), наступает почечная дистрофия. Клиника и местные явления: гиперемия, воспалительная экссудация, тромбообразования в микрососудах . Общие симптомы зависят от развития инфекции (лихорадка, метастазы, пневмония, сепсис и т. д.), являющиеся наиболее частой причиной смерти больного, вышедшего из шока.

Кахексия

Этот период определяется истощением всех иммунобиологических сил: ЦНС и эндокринных желез. По данным В. И. Филатова к группе больных с истощением относятся все, у кого наблюдается прекращение процессов репарации в ожоговой ране и отличается ряд общих симптомов: падение веса тела, анемия, гипопротеинемия, развитие контрактур, отеков, пролежней и др.

Реконвалисценция

Период восстановления. Может продолжаться годами. Наиболее медленно восстанавливается функция почки. С учетом состояния больного возникает необходимость в полной физической, двигательной и социальной реабилитации больного. Лечение больных с ожогами можно разделить на несколько этапов:

1. Первая помощь на догоспитальном этапе. 2. Лечебные мероприятия во время транспортировки. 3. Стационарное лечение в профильных отделениях

1. Первичные местные мероприятия при термических ожогах заключаются в: а) прекращении действия поражающего фактора .б) охлаждении пораженной поверхности (водой, льдом, снегом) до стихания боли .в) закрытие раны повязкой, простыней.

Примечание: а) при поражении кислотами раны промывают водой и нейтрализующими растворами (3% - содой, 5% - натрий тиосульфат); б) при поражении щелочами - промывают водой и кислотами (3% уксусной, борной, лимонной); в) при термохимических ожогах повреждающие вещества смывают керосином или спиртом; г) при ожогах огнесмесями поврежденные участки водой промывать нельзя, смеси удаляют бензином, спиртом.

Первичные общие мероприятия заключаются в иммобилизации поврежденных частей тела больного, даче обильного щелочно-солевого питья, в инъекциях промедола 1% - 1,0; дроперидола 10-20 мл, супрастина или димедрола 1%, кордиамина 1,0; преднизолона 25-50 мл. Кроме того, необходимо в/в инфузия с противошоковой целью (по схеме, рекомендованной А. О. Федоровским).

Препараты	Общая площадь ожога, в %
	до 15%	15-30%	свыше 30%
1. Полиглюкин 500 мл.	+	+	+
2. Новокаин 0,125%-400 мл		+	+
3. Реополиглюкин - 400 мл		+	+
4. Маннит 15-20% -400-600 мл			+
5. Лактасол 400--800 мл			+
6. Раствор Рингера 400-800 мл			+

2. При оказании помощи обожженным необходимо помнить главное правило: лечение должно начинаться на месте, продолжаться при транспортировке и завершаться в стационаре. Методом выбора терапевтических мероприятий во время перевозки пострадавших является введение нейролептиков. 3. Стационарное лечение заключается в продолжении инфузионно-трансфузионной терапии, это: а) противошоковые мероприятия; б) лечение острой ожоговой токсемии и септикопиемии.

Кроме этого проводится: параллельное лечение ожоговых ран и превентивная хирургия ожогов. Основными критериями определения объема инфузионно-трансфузионной терапии являются центральное венозное давление (ЦВД) и почасовой диурез (этот показатель отражает уровень кровоснабжения и функцию органов), в норме величина диуреза составляет 1 мл/кг/ч. При форсированием мочеотделении он должен составлять 1,5-2,0 мл/кг/ч).

В среднем в/венно жидкости вводят в таких количествах:

- кровь - переливается при эритроцитарном дефиците, т. е. при глубоких ожогах, превышающих 20% поверхности тела, из расчета 10 мл на 1% площади ожога.

- плазма - 0,3 мл на 1 % ожога и 1 кг массы больного (например, больному 60 кг с площадью поражения 30% вводят 540мл плазмы - 0,3x60x30)

- альбумин - из расчёта 1 г на 20 мл плазмы

- новокаин - 10 мл 0,125% раствора на 1 кг массы больного, но не более 1 л.

-салуретики или осмодиуретики - 20% маннит, из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы.

- глюкоза 5-40% с инсулином

- декстраны и кристаллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др. из расчета 100 мл на 1% площади ожога).

Порядок и темп введения жидкостей определяется индивидуально. Часто термические ожоги в результате пожаров сочетаются с ожогами слизистых глаз и дыхательных путей. Глаза закапывают регулярно новокаином или дикаином в сочетании с левомецитином каждые 10-20 минут, до купирования болевых ощущений. Ожоги дыхательных путей, сопровождающиеся главным образом расстройствами дыхания и фонации, требуют лечения спазмолитиками, кортикостероидами, введения эуфиллина, кислородной аэрации, ингаляции проведения двухсторонней вагосимпатической блокады. При необходимости выполняют ИВЛ и трахеостомию.

Наиболее грозным осложнением считается ожоговый шок, проявляющийся следующими признаками: сердечная слабость (бледность, цианоз, холодный пот, тахикардия, гипотензия, высокое ЦВД; психомоторное возбуждение (в эректильной фазе шока); - расстройство кровообращения малого круга с нарушением дыхания (поверхностное дыхание, влажные хрипы в легких, возможен отек легких); - резкая симпатотония с нарушением кровообращения (стойкая тахикардия, олигурия, возможны артериальная гипертензия и озноб); чаще развивается вазодилятация (диагноз ставят на основании длительной гипотензии, несмотря на противошоковую терапию, в этом случае необходима гормональная и реанимационная терапия, макроскопическая гематурия, олигоурия, анурия, необходимы инъекции эуфиллина, лазикса, маннита, гемодеза, глюкозы, лактасола, раствора Рингера, новокаиновые паранефральные блокады по Вишневскому, метаболический ацидоз (проявляется глубоким и частым дыханием типа Куссмауля анорексией, рвотой, сонливостью с развитием комы). Необходимо использовать показатели КЩР, в/в ввести натрий гидрокарбонат 4% из расчета 5 мл на 1 кг веса, или трисамин.

С целью профилактики и лечения ожоговой токсемии проводят тщательные и частые перевязки при интенсивном пропитывании повязок, ранние некрэктомии, активная и пассивная иммунизация.

Активная иммунизация - введение стафилококкового анатоксина подкожно в дозах 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл с интервалом в 3 дня.

Пассивная иммунизация - делают 4-5 инъекций гаммаглобулина по 1 ампуле через 1-2 дня. Вводят также антистафилококковую гипериммунную плазму по 200 мл 4-5 раз с интервалом 2-3 дня.

Для повышения неспецифической реактивности больному вводят средства, повышающие тканевой обмен (пентоксил, метилурацил). Антибактериальная терапия назначается в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В ранние сроки после термической травмы вводят ингибиторы протеолиза в сочетании с антикоагулянтами прямого действия: контрикал 40-60 тыс. ЕД в сутки, гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки, в течение 5 дней. Анаболические вещества -ретаболил 5%, 1 мл 1 раз в 7 дней.

При ожоговом сепсисе в обязательном порядке необходимы регулярные прямые гемотрансфузии, с белковыми препаратами антибиотиками широкого спектра действия, пролонгированными сульфамидами, массивная детоксикационная терапия.

Больным с ожоговым истощением назначают диету с повышенной калорийностью и увеличенным содержанием белка, вводят аминокислоты, жировые эмульсии, углеводы, гормоны. Кроме этого необходимо восстановить кожный покров путем кожной аутопластики ожоговых ран в возможно ранние сроки.

В некоторых случаях можно применить аллодермопластику (от трупов родственников) или ксенотрансплантанты свиной кожи. Применяются и синтетические препараты также как альгипор.

Основной задачей превентивной хирургии ожогов в данном случае является восстановление кожного покрова, быстрейшее устранение функциональных расстройств и профилактика осложнений, метаболитических нарушений, генерализации ожоговой инфекции.

В качестве подготовительных операций можно использовать:

1. Декомпрессивную некрэктомию, которая выполняется при циркулярных ожогах конечностей с нарушением крово и лимфообращения.

2. Первичную некрэктомию - иссечение нежизнеспособных тканей в первые сутки после травмы, до появления демаркации.

...