Общее обезболивание

Начало - незаметное, исподволь. Появляются боли и давление в пояснице, затем гиперемия. Позже присоединяется цианоз, отслоение эпидермиса, далее - некротические массы отделяются, и образуется глубокая гнойная рана.

Лечение - иссечение некротизираванных тканей. Применение ферментов местно (трипсин, ируксол, карипазим), антибиотики, УВЧ, УФО. Подкладывание специальной формы резиновых кругов из паралона, резины. Частое переворачивание больных.

Профилактика заключается в тщательном уходе за больным. Следить, чтобы были ровные без складок простыни, сухое белье, необходимо обмывать больного мылом, 70 спиртом, смазывать кожу камфорным маслом (спиртом). Под тяжелобольных подкладывать резиновые надутые круги.

Свищи - это отсутствующие в норме узкие каналы, соединяющие полые органы, полости с внешней средой или между собой.

Могут быть выстланы:

1. Грануляциями

2. Эпителием

По происхождению разделяются на:

1. Врожденные

2. Приобретенные

а) патологические

б) искусственные

По локализации:

а) наружные

б) внутренние

в) комбинированные

По характеру, отделяемого:

1. Гнойные

2. Мочевые

3. Каловые

4. Слизистые

5. Слюнные

6. Ликворные

Построению:

1. Гранулирующие

2. Эпителизированные

3. Губовидные

Лечение - гранулирующие свищи покрытые грануляциями имеют тенденцию к закрытию, а эпителизированные и губовидные свищи не склонны закрываться самостоятельно, требуют оперативного вмешательства.

Диагностика свища не трудна, можно произвести зондирование, и фистулографию.

Уход за наружными свищами - мероприятия направленные на то, чтобы не было мацерации, воспаления вокруг свища (обработка цинковой мазью, паста Лассара).



9. Опухоли, доброкачественные и злокачественные новообразования

Человечество знает многие бедствия, которые косили целые народы. Оспа. Холера. Эпидемии гриппа. Голодные годы. Войны. Но все они носили и носят временный характер.

Более 50 лет назад закончилась вторая мировая война - трагедия, в которую попали народы и которая тянулась четыре года. Война показала, что здравоохранение располагает всеми могущественными средствами лечения ран, инфекций. После войны возникла проблема лечения опухолей. Здравоохранение направило все силы на профилактику и лечение опухолей.

Борьба со злокачественными опухолями стала не только самой важной, но и самой трудной проблемой медицины.

Основы онкологии были заложены в России еще до 1 мировой войны. В 1903 году в Москве создан первый онкологический институт. Позже он превращен в ныне существующий Московский научно-исследовательский институт им. Герцена.

В 1910 году - Н. Н. Петров написал первое руководство по онкологии «Общее учение об опухолях». 1914--1 Всероссийский съезд по лечению рака.

В 1918 году в Ленинграде открыт Центральный рентгено-радиологический и онкологический институт. В 1920 году - созданы такие же институты в Харькове и Киеве. В 1926 году создан Институт онкологии в Ленинграде. Возглавлялся долгие годы академиком Н. Н. Петровым.

После Великой Отечественной войны окончательно оформилась система организации противораковой борьбы.

Большое значение для советской онкологии имело проведение в Москве в 1962 году 8 Международного противоракового конгресса, где присутствовало более 5000 ученых различных стран.

В настоящее время изучаются этиология и патогенез опухоли, роль химических и физических агентов, значение вирусов в этиологии опухолей, генетические факторы, особенности морфологии и биохимии опухолевой клетки. Много исследований посвящено раннему выявлению и своевременному лечению злокачественных опухолей, созданию противоопухолевых препаратов, оригинальных методов лучевой и комбинированной терапии.

Опухоль - слово, перед которым содрогаются люди, опухолевые заболевания - бич человечества, ибо каждый год они уносят более 5 миллионов жизней и пока что стоят еще на втором месте по смертности. Это проблема меч всех людей потому, что все знают, что медицинская .наука еще не разрешила многие вопросы, рядом с опухолью многие люди, ставят слово смерть. Страх смерти от опухоли лишает человека свободы мысли и жизни, ограничивает его творчество, обедняет его духовный мир.

Но пессимизм в этом вопросе не может быть оправдан. Ибо мы живем в такое время, когда можно умственно и зримо заметить огромные сдвиги в разрешении ряда важных вопросов профилактики и лечения злокачественных опухолей. И я уверен, что в недалеком будущем мы будем свидетелями, когда это заболевание будет преодолено.

Мы сегодня начинаем изложение основных вопросов онкологии, вернее, ознакомление с онкологическими вопросами. Что такое онкология? Онома -- опухоль, логия -- наука: наука об опухолях.

Главные задачи онкологии - научная разработка этиологии и патогенеза злокачественного роста, диагностика злокачественных новообразований, хирургическое и комбинированное лечение и профилактика злокачественных опухолей.

Термин «опухоль» означает избыточное развитие ткани. В отличие от различных припухлостей и «ложных опухолей», вызванных воспалением, расстройством обмена и экссудации или транссудации, при опухоли наблюдается размножение собственных клеток. Причем, размножение неограниченное, некоординированное - значит, не физиологическое, а патологическое.

Классификация

Каждый рак имеет свой предрак, не каждый предрак переходит в рак.

Облигатные предрак:

1. Полипоз

2. Дерматоз Бодена

3. Кистозная мастопатия

Факультивные:

1. Лейкоплакия

2. Эрозия шейки матки

3. Рубцы после ожогов и др.

Все опухоли делятся на две группы: доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли - такие опухоли, которые, возникнув, в дальнейшем отличаются стабильностью, не склонны к беспредельному росту и изменению структуры ткани, не представляют непосредственной опасности для жизни и состоят из зрелых дифференцированных клеток. Примеры: фиброаденома, липома.

Злокачественные опухоли - это патологическое разрастание клеток не координированное с ростом нормальных тканей, продолжающееся и после прекращения действия причин, его вызвавших.

Злокачественные опухоли обладают основным свойством по клиническому течению - неудержимым ростом и по морфологии - они состоят из незрелых атипичных клеток (недифференцированных). Они не имеют обособленного роста (капсулы). Способны метастазировать и рецидивировать.

Более подробно остановимся на злокачественных опухолях.

По характеру основной ткани, из которой развивается новообразование - опухоли разделяются на две группы: первая группа - истинные. Вторая группа опухолей - гемобластом опухолей из жидких тканей. Истинные - твердые опухоли разделяются еще на две группы ib зависимости от тканевого происхождения - опухоли, происходящие из эпителия, эндотелия - они объединяются в название - рак. И другая группа опухолей, возникающих из соединительной ткани - саркома.

Номенклатурная классификация ткань + нома.

В названии опухолей, отражено чаще их тканевое происхождение. Как правило, корень слава обозначает название ткани, откуда произошла опухоль, а к корню присоединяется суффикс ома (от онкома). Так опухоли развивающиеся из мышц называются миомы, из сосудов - ангиомы, из нервов - невриномы, из костей - остеомы. Если опухоль исходит или состоит из комбинации двух или более тканей, то в названии появляется сдвоенный корень из названий двух тканей и один суффикс - «ома» - нейрофиброма, фибромиома, остеосаркома, фиброаденома, миосаркома, ангиосаркома и др.

Поражаемость по полу и возрасту:

Доброкачественная опухоль встречается одинаково часто как в молодом, так и в пожилом возрасте, а злокачественная - чаще в пожилом. Умирают и поражаются злокачественными опухолями, как мужчины, так и женщины. Локализация опухолей не одинакова. Так, мужчины чаще умирают от злокачественных опухолей желудка, пищевода, легкого, нижней губы, а женщины от злокачественных опухолей шейки матки, яичников, молочной железы, щитовидной железы.

Рак толстой и прямой кишки одинаково распространен как среди мужчин, так и среди женщин.

Эпителиальные опухоли, т. е. рак, чаще наблюдаются в пожилом, а соединительно-тканные (саркомы) в молодом возрасте. Но должен заметить, что все это весьма относительно. Говорят, что рак помолодел и обнаглел и встречается в последнее время и в 18-20 лет. И возраст не должен уменьшать настороженности врача.

Географическое распространение опухолей:

Статистика злокачественных опухолей различна в разных странах и частях света. То же самое касается смертности и локализации опухоли. Смертность от рака в последние два года вышла на первое место среди населения Норвегии, США и других стран. Географическое распространение рака неравномерно, особенно рака различной локализации. Так, рак легкого чаще встречается в США (Нью-Йорк), рак пищевода - в Индии. В странах СНГ рак пищевода чаще встречается в Средней Азии, Казахстане, на Кавказе, рак губы в Якутии.

В Казахстане чаще, чем в других республиках, встречается рак губы, рак пищевода, но реже рак прямой кишки.

Современная классификация:

а) клиническая

б) морфологическая

в) гистогенетическая

г) TNM

Научно-практическая классификация эпителиальных опухолей:

1. Аденомы

а) трабекулярная (солидная)

б) тубулярная

в) сосочковая

г) ацииозная (альвеолярная, фоликулярная)

д) кистозная

2. Папилома

3. Полип

Злокачественные опухоли:

1. Аденокарценома

а) трабекулярная

б) аценозная

в) сосочковая

г) слизистая

д) колоидная

2. Медулярный рак

3. Солидный рак (трабекулярный)

4. Скир (фиброзный рак)

5. Плоскоклеточный рак

6. Базалиома

7. Недифференцированный рак (цитобластома)

Гемобластозы:

1. Ретикулезы (мелономная болезнь, болезнь Вальденстрема)

2. Гемоцитобластозы

3. Эритремия

4. Миелолейкоз хр.

5. Лимфолейкоз хр.

Регионарные:

1. Лимфогранулематоз

2. Лимфобластома Брилла-Симмерса

3. Миелома солитарная

4. Лимфома Буркитта

5. Ретикулосаркомы.

Несколько слов об этиологии. Последнего слава наука по причинам развития злокачественных опухолей еще не сказала, но многие вопросы этиологии уже выяснены. Установлено, что опухоли полиэтиологичны. Причины, вызывающие опухоли, можно условно разделить на четыре большие группы:

1. Биологические. Сюда входят биологическая, филогенетическая, генетическая предрасположенность и фактор эмбрионального заблуждения клеток.

2. Физико-химические причины:

а) продолжительное механическое раздражение вызывает вначале защитную реакцию - гиперплазию, а затем неудержимый их рост.

б) раздражение физическими причинами - рентгенологический и радиолучи мюгут вызвать рак кожи, костного мозга (лейкозы)

3. Химические причины. Английский ученый Потт (18 век) - описал рак трубочистов. Японские ученые Ямагава и Ичикава (1916) установили, что ряд химических соединений, особенно полициклические углеводы (уретан, дегтярные вещества, анилиновые краски), попадая в организм с пищей, водой, воздухом, вызывают атипичный рост клеток. Вызывается рост опухоли путем введения каменноугольного дегтя. Предложена теория химического карценогенеза. Это следующие соединения:

а) полициклические углеводы (3, 4 бензпирен, 1-2 бензан-тра-цён)

б) амйноазосолдинемия (аминоазотолуол, -р-диметиламино-азобензол, четырехлористый углерод, хлороформ, таниновая кислота, В-натилин, бензидин, уретан).

На всемирном конгрессе онкологов в Токио советский ученый Л. М. Шабад сделал доклад о канцерогенах в окружающей среде. Американский ученый Эпштейн ;в 1974 году сообщил, что 90% всех случаев рака у человека обусловлено химическими веществами, в том числе 75% - веществами окружающей среды. Кроме полициклических ароматических углеводов онкогенезом обладает ряд металлов и их соединений: хром, никель, мышьяк, кобальт. В опыте удалось получить опухоль под влиянием аденовирусов, выделенных из организма здоровых людей.

4. Теория вирусного канцирогенеза, предложенная советским ученым Л. А. Зильбером, который вызывал куриную саркому у крыс, обезьян, змей, американским - Дюльбексом, Траффй (ГДР), Кляйнем (Швеция). Это дает основание говорить о вирусном генезе опухолей. Под влиянием опухолевых вирусов происходит синтез новой ДНК. Эти вирусы передают свои антигенные свойства клеткам опухоли, которые приобретают антигенную специфичность вирусов. Вирусные и химические канцерогены опухоли имеют тесную связь с белками и нуклеиновыми кислотами клеток. Исследования опухолей на молекулярном уровне показывают, что в клетках опухолей изменен характер хромосом, изменены также ДНК и РНК ведущие к аплазии клеток. В настоящее время считается, что вирусы играют роль в возникновении всех опухолей, а канцерогены имеют лишь содействующее значение. Выделены следующие группы вирусов:

1. ДНК содержащие вирусы, (группы папова, аденовирусы)

2. РНК содержащие вирусы (вирус саркомы Рауса, лейкоза птиц, рака молочной железы и др.)

Несколько особенно можно выделить пятую группу причин злокачественного роста -- предраковые состояния, которые нельзя назвать причинами рака (его предвестниками). Сюда относятся доброкачественные опухоли, которые могут иметь различную потенцию роста и разную судьбу (предраковые состояния). Некоторые из них являются лишь переходной ступенью к злокачественной опухоли. К ним относятся такие заболевания, как полипы кишечника, желудка мочевого пузыря, различные воспалительные заболевания молочной железы, матки. При этом наблюдается постепенное количественное накопление новых патологических качеств ткани, которые уже характеризуются как злокачественные. После накопления этих качеств появляется бурный клеточный рост. Опыт показывает, что перечисленные этиологические факторы действуют комплексно в определенном сочетании. Наличие преобладающих каких-то этиологических факторов в стране, части света, республике и приводит к очаговым раковым поражениям в различных местностях. Так в республиках, где население злоупотребляет горячей пищей, учащается рак пищевода и кишечника (Узбекистан и Казахстан), где увлекаются курением трубки - рак губы, где злоупотребляют острой пищей - рак желудка и т. д. Наряду с отрицательными и вредными привычками в повышении заболевания раком пищевода определенную роль играют такие факторы внешней среды, как высокая засоленность почв и минерализация питьевых вод, засушливый климат, суховеи, неблагоприятное соотношение микроэлементов в воде, пище (дно Каспийского моря).

Трагедия начинается незаметно. Под влиянием причин клетка приобретает новые количественные и качественные свойства - она выходит из-под контроля регуляции организма и начинает безудержно, в ущерб другим клеткам и всему организму в целом, размножаться. Количественное накопление клеток переходит в новое качество - сумма клеток оказывает уже не пластическое действие, а агрессивное действие на соединение клеток в тканях, разрушает их и влияет токсически на весь организм. Эти качественно новые скопления клеток -- клетки переродившиеся, становятся чужими, вредными. На чужие, несовместимые с жизненной целесообразностью клетки, организм принимает специальные меры защиты - меры защиты иммунологические - стремится окружить опухоль антителами и отторгнуть или растворить эту группу клеток - опухоль. Но это удается далеко не всегда. Все зависит от численного соотношения сил.

Если антитела достаточно быстро накапливаются, их больше чем переродившихся клеток - антигенов, то наступает самоизлечение - такое бывает. Но процесс образования антител может протекать более медленно в большинстве случаев, чем рост опухоли - тогда опухоль разрастается - ее агрессивное начало побеждает организм. Запаздывание реакции организма, ее ослабление, тесно связано с уровнем мобилизационной способности организма - с уровнем иммунитета. Но, оказывается, часто опухолевые клетки меняют антигенные свойства и успевают уйти от удара выработанных антител, тогда организм не успевает наладить выработку антител и за это время большое Накопление опухолевых клеток приводит уже к угнетению иммунных возможностей организма.

Резюмируя механизм злокачественного роста, можно сказать, что в основе патогенеза лежат факторы:

1. Непрерывный рост новых по структуре и функции клеток, потеря свойственной им функции.

2. Нарушение иммунологической противораковой активности организма.

3. Инфильтрация - врастание опухоли в ткани и органы, нарушение и потеря свойственной организму и ткани функции (гематогенная, лимфогенная, имплантационная).

4. Метастазирование опухоли в отдаленные органы и ткани и разрушение их.

5. Рецидивирование.

6. Распад опухоли и раковый токсикоз.

Клиническая симптоматология:

Симптомы проявляются в зависимости от расположения пораженного органа. Главной местной клинической особенностью визуальных форм рака (кожа, слизистая оболочка) является изменение цвета, плотности ткани, увеличение размеров органа изъязвления, прорастание. Симптомы Савицкого: похудание, отвращение к мясной пище, раздражительность, снижение трудоспособности, депрессия.

Не визуальные формы - диагностировать трудно: опухоль развивается исподволь и жалоб почти нет, они появляются, когда опухоль прорастает (рак желудка, пищевода, матки, прямой кишки, мочевого пузыря). Далее клинические проявления опухоли зависят от того, доброкачественная это или, злокачественная опухоль.

Доброкачественные опухоли отличаются не только местными клиническими проявлениями, но и отсутствием признаков влияния на весь организм. Доброкачественные опухоли: мягкие, подвижные, не инфильтрируют, гладкие, стабильные, не рецидивируют. Смерть от доброкачественной опухоли - при сдавлении важного органа.

При злокачественных опухолях появляется изменение формы, структуры не только органа первичного поражения, но и пораженного метастазами.

Клинические стадии:

Для поражения каждого органа имеется своя классификация. Общий принцип классификации для всех видов рака следующий:

1 стадия - процесс ограничен в самом органе, опухоль или язва до 1 см в диаметре, без метастазов. Наиболее благоприятная для эффективного лечения.

2 стадия - опухоль или язва до 2 см в диаметре, малоподвижная или неподвижная. Вовлечены ближайшие 1-2 лимфоузла. Вполне доступна для радикального лечения.

3 стадия - опухоль прорастает весь орган, может проникать в окружающие ткани. Метастазы в регионарные лимфоузлы. Радикальное лечение в части случаев хотя и возможно, но мало эффективно.

4 стадия - опухоль прорастает рядом расположенные органы. Имеются регионарные и отдаленные метастазы. Возможно только паллиативное или симптоматическое лечение.

Диагностика: Из анамнеза можно выяснить, что до заболевания имели место уплотнение в железе, геморрой, хронические воспаления, т. е. предраковые состояния.

Методика обследования больных:

1. Осмотр опухоли, органа, его форма, цвет, очаг распада, место расположения (цвет кожи, язык, выделение из пузыря, окраска кровью).

2. Пальпация: консистенция, подвижность, бугристость, спаянность, лимфоузлы.

3. Пункция опухоли, узлов, полостей.

4. Лабораторные исследования: желудочный сок, пунктат, мочу и кал на кровь. Для дифференцированного диагноза сделать: реакцию Кацони, Манту, Вассермана.

5. Цитологическое исследование секретов и экссудатов.

6. Биопсия клетки.

7. Эндоскопия: цистоскопия, торакоскопия, ФГС.

8. Рентгенодиагностика: легких, желудка, кишечника, костей.

9. Радиодиагностика: фосфором, J-134, радиоизотопное исследование.

10. Исследование крови.

11. Теплоскопия, ультразвуковое исследование.

Лечение:

1. Терапия доброкачественных опухолей -- прижигание -- эл. коагуляция, хир. лечение

2. Выбор терапии злокачественных опухолей индивидуально-дифференцированный.

Необходимо учитывать характер опухоли, степень (стадию) ее злокачественности, локализацию, функцию органа, возраст больного и какому лечению поддается.

Методы лечения злокачественных опухолей:

1. Хирургический: а) радикальные, б) паллиативные операции.

2. Лучевое лечение: а) рентгенотерапия, б) радиотерапия, в) монотерапия, г) сочетанное лучевое лечение.

3. Химиотерапевтическое лечение.

4. Гормонотерапия.

5. Комбинированное лечение

6. Сочетанное лечение

7. Симптоматическая медикаментозная терапия.

Хирургическое лечение. Основные задачи:

1. Своевременная ранняя диагностика.

2. Расширение возможности хирургического лечения.

3. Снижение послеоперационной летальности.

4. Улучшение отдаленных результатов лечения, Операбельность зависит от стадии опухоли.

По данным Московского онкологического диспансера, операбельность больных с первично зарегистрированным раком легкого в Москве составляет около 10%, послеоперационная летальность - также около 10%, а 5-летняя выживаемость к числу зарегистрированных больных около 3%.

Установление необходимого объема операции при злокачественных опухолях должно определяться особенностями каждого случая в зависимости от возраста, общего состояния больного, но главным образом от степени распространения опухоли и характера ее роста. О необходимости тщательной индивидуализации при хирургическом лечении злокачественных опухолей писали Герцен, Юдин, Н. Н. Петров (1978 г) провозгласив такой лозунг «малый рак - большая операция», «большой рак - малая операция или никакой операции».

Лучевое лечение:

Рентгенотерапия и радиотерапия опухолей основаны на высокой чувствительности молодых малодифференцираванных клеток к лучам Рентгена и радия.

1. Рентгеновские аппараты

2. Установка с гамма излучателями

3. Бетатрон, радиоактивные в-ва СО60, Аи 198, J131, J138.

Химиотерапия:

Давность химиотерапии - около 50 лет. В 1946 г. американец Роот опубликовал статью о действии на опухоль эмбихина - при опухолях лимфоретикулярной системы. Далее применен иприт - угнетает кроветворение, что побудило применить его при полицитемии. Но основоположником химиотерапии является Эрлих. При лечении опухолей, мы действуем в основном не на причину, вызвавшую опухоль, а только на результат. Препараты входят во взаимодействие с нуклеиновой кислотой, подавляют рост потому, что препарат блокирует нужные для опухоли нуклеиновые кислоты, а нуклеиновая кислота требуется для роста молодых клеток.

В настоящее время известно несколько десятков противоопухолевых препаратов.

Алгелизирующие препараты

Антиметаболиты (5 фторурацил, 6 меркаптопурин)

Противоопухолевые антибиотики

Препараты растительного происхождения

Химиопрепараты: Метотрексат Асалин Бензотеф

Винбластин

Винкристин

Дегранол

Дипин

Допан

Илифос

Меркаптопурин

Миелосан

Новэмбихин

Оливомицин;

Рибомицин

Сарколизин

Тиофосфамид

Фторафур

Фторбензотеф

5 фторурацил

Циклофосфан

Широкую известность получили: тиофосфамин, циклофосфан, винбластин, допан, винкристин, дегранол, сарколизин, 5-фторурацил, фосфэстрол, бензотеф, сарколизин, этимидин. Наиболее эффективен при опухолях ЖКТ - фторурацил. Их применяют самостоятельно и комбинированно. Большое внимание ученые мира уделяют поискам новых методов лекарственной терапии опухолевых заболеваний. Среди новых противоопухолевых препаратов особо отличаются вещества природного происхождения и в частности антибиотики.

Гормонотерапия - самостоятельно и в комбинации с операцией.

Впервые Гарвей применил андрогены (гормон) для лечения рака предстательной железы. Механизм действия гормональных препаратов имеет общегуморальную направленность на весь организм. Гормоны воздействуют на опухоли гормонозависимые. Они одинаково действуют и на клетки нормальные, угнетая их функцию и жизнь до полного подавления. Гормонотерапии поддаются опухоли: рак молочной железы, рак предстательной железы, семинома, рак яичников и др. Эстрогены (диэтилстильбестрол, синэстрол, хоиван) Андрогены - (угнетают фоликулостимулирующие гормоны). Тестостеронпропионат, медротестостерон, метилтестостерон.

Глюкокортикостероиды: кортизона ацетат, преднизолон дексаметозон - подавляют экстрогенную функцию надпочечников.

Профилактика:

1. Оздоровление среды, нейтрализация продуктов химии: дым,

газы, пыль, исключение профессиональных вредностей.

2. Оздоровление пищи и воды.

3. Правильный режим питания, полноценность питания.

4. Выявление, диспансеризация и лечение предраковых состояний, своевременное удаление доброкачественных опухолей.

5. Массовые осмотры, своевременные выявления малых форм рака, полноценность их лечения.

В профилактику следует включить современные методы диагностики, позволяющие рано диагностировать рак: а) флюрографические осмотры населения; б) цитологическое обследование населения; в) эндоскопические методики обследования (желудок, пищевод).

Клинические группы:

1а - больные с заболеваниями подозрительными на злокачественные заболевания

16 - больные с предопухолевыми заболеваниями

2 - больные со злокачественными заболеваниями, требующие специального лечения

3 - практически здоровые люди, получившие лечение по поводу

злокачественных новообразований

4 - больные с запущенными формами злокачественных заболевани

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационный период - период от момента поступления больного в хирургический стационар до начала проведения операции. Однако, в связи с опасностью внутрибольничной инфекции, для уменьшения психотравмы больного, в настоящее время, предоперационная подготовка больных в ряде случаев проводится амбулаторно или в специализированных отделениях (эндокринологическом, терапевтическом, гематологическом и т. д.)

Предоперационный период условно делится на два этапа - диагностический и непосредственной предоперационной подготовки больного. Во время диагностического этапа уточняется основной диагноз, выявляются сопутствующие заболевания, изучается состояние жизненно важных органов и систем, устанавливаются показания к операции и объем оперативного вмешательства. На этапе непосредственной предоперационной подготовки - проводится подготовка органов и систем организма к предстоящему оперативному вмешательству, подготовка операционной бригады, инструментария, операционного блока.

Основная цель предоперационной подготовки - максимально уменьшить опасность операции, а также предупредить вероятность послеоперационных осложнений.

Исходя из сказанного можно выделить следующие основные задачи предоперационного периода:

1. Поставить правильный диагноз, как основного заболевания,

так и сопутствующей патологии.

2. Определить показания и противопоказания к оперативному

вмешательству.

3. Определить срочность операции, методику вмешательства, анестезиологическое пособие.

4. Определить состояние и степень неполноценности функции

органов и систем организма.

5. Провести лечебные мероприятия по коррекции нарушенных

функций органов и систем организма, создать функциональные резервы органов и систем.

6. Проведение мероприятий, направленных на уменьшение эндогенной инфекции.

7. Документально оформить проведенную предоперационную подготовку - составить эпикриз, в котором обосновывается необходимость операции, определяется ее характер и объем, вид заболевания, сделать предоперационные назначения. Этап непосредственной предоперационной подготовки включает подготовку органов и систем организма больного.

А. Подготовка нервной системы.

Почти каждый больной перед операцией находится в состоянии нервного напряжения, высока вероятность неврозов. Больной должен быть огражден от всего, что поддерживает его возбудимость и способствует нарушению сна. Для этого назначают анальгезирующие средства, транквилизаторы, снотворные препараты, электросон. Важное значение имеет внимательное отношение медицинского персонала к больному. Большую роль играет организация работы хирургического стационара, исключающая контакт больных, готовящихся к операции с тяжелыми послеоперационными больными. Охранное значение имеет преднаркозная премедикация.

Б. Подготовка сердечно-сосудистой системы.

При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы небольшие и средние по тяжести операции производят без специальной подготовки больного. Функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе корректируются назначением внутрь в течение нескольких дней кордиамина, глюкозы, аскорбиновой кислоты. При органических поражениях сердца и сосудов добавляют соответствующие специальные средства - гипотензивные, спазмолитические, сердечные гликозиды и т. п. Учитывая, что большие операции связаны с кровопотерей перед ними определяют уровень гемоглобина, а при анемии - проводят переливание крови, заготавливают кровь на операцию. Плановыеоперации не назначают в период менструаций. Для профилактики тромбозов и эмболии особенно у больных с варикозным

расширением вен, тромбофлебитами и престарелых больных -

исследуют уровень ПТИ и в случае его повышения назначают

актикоагулянты, дезагреганты.

В. Подготовка органов дыхания.

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ринит, синусит, бронхит, пневмония) служат противопоказанием к плановой операции, и подлежат лечению в предоперационном периоде. У больных с эмфиземой легких, пневмосклерозом для улучшения проходимости дыхательных путей, увеличения дыхательной экскурсии проводят медикаментозную терапию (отхаркивающие средства, теофедрин, эуфиллин), лечебную бронхоскопию, антисептики, протеолитические ферменты, кислородотерапию, комплекс дыхательной гимнастики. Для профилактики бронхита, ателектазов, пневмонии и других легочных осложнений перед операцией (особенно на органах грудной и брюшной полости) надо научить больного правильно и глубоко дышать, дыхательной гимнастике, отхаркиванию мокроты

Г. Подготовка органов пищеварения

В предоперационном периоде проводят санацию полости рта с целью ликвидации дремлющей инфекции, профилактики паротита, стоматита, глоссита и пр. Очищение желудочно-кишечного тракта перед операцией способствует профилактике эндогенной инфекции, кроме того уменьшение метеоризма облегчает экскурсию диафрагмы, а следовательно улучшает вентиляцию легких, способствует профилактике пневмонии. Назначение слабительных в предоперационном периоде имеет ограниченное применение, в основном при операциях на толстой кишке, так как может приводить к нарушению обменных процессов. Как правило, накануне операции назначают очистительную клизму, в случае отсутствия эффекта - повторяют манипуляцию. В предоперационный период проводятся мероприятия по ликвидации глистной инвазии, если в кале обнаружены яйца глист. Для улучшения функции печени необходимо перед операцией создать в ней значительные запасы глиногена, что у истощенных и ослабленных больных обычно достигается проведением курса внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначаются метионин, сирепар, гепатопроректоры, витамины группы В.

Д. Подготовка выделительной системы.

При любой операции повышается функциональная нагрузка на почки больного в связи с введением в организм различных лекарств и большого количества солевых растворов, переливанием крови, поступлением в кровь токсинов различного происхождения. Поэтому в предоперационном периоде тщательно исследуют функцию почек с целью коррекции выявленных отклонений. Тесная взаимосвязь печени, почек (Гепато-ренальный синдром) и сердечно-сосудистой системы требуют комплексной оценки их функций и их компенсаторных реакций.

Е. Подготовка иммунобиологических сил.

Операционная травма, ослабляя защитные силы организма, может стимулировать дремлющую инфекцию, что приводит к нагноению операционной раны и даже сепсису. Поэтому выявляют возможные очаги дремлющей инфекции - следы перенесенных гнойных заболеваний, рубцы, спайки, увеличенные лимфатические узлы. Иногда для выявления дремлющей инфекции применяют метод провокации - УВЧ, УФО, массаж, грязевые аппликации на рубцы, спайки. При развитии гнойного процесса выполняется санация воспалительного очага, а для профилактики показана антибиотикотерапия, специфическая и неспецифическая иммуностимуляция. С профилактической целью антибиотики назначаются короткими курсами за 2-3 дня до операции, либо непосредственно во время оперативного вмешательства, применяют, в первую очередь полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. К методам стимуляции иммунных реакций и процессов регенерации относятся: переливание крови, введение специфических стимуляторов (стафилококковый анатоксин, g-глобулин, антистафилококковая плазма), неспецифические иммуностимуляторы, (тимоген, т-активин, тималин), физиотерапевтические процедуры, витамины.

Ж. Коррекция белкового и водно-электролитного обмена.

Процессы регенерации и заживления в послеоперационном периоде во многом зависят от нормального белкового и водно-электролитного обменов. Эти виды обмена веществ значительно нарушаются при ряде заболеваний - стеноз пилорического отдела желудка, опухоли пищевода, непроходимость кишечника, нагноительные заболевания, сопровождающиеся рвотой, поносом, анорексией. Нормализация белкового состава плазмы крови в таких случаях достигается повторным переливанием крови, плазмы, белковых гидролизатов и аминокислотных смесей, сбалансированным питанием. Нарушение электролитного состава крови приводит к тяжелейшей дисфункции жизненно важных органов -- сердца, почек, печени, коррекция проводится вливанием растворов электролитов (раствор Рингера, Ацесоль, Дисоль и др.)

Экстренные операции чаще производят по поводу травм и острых хирургических заболеваний. При этих операциях сокращается продолжительность предоперационного периода за счет сокращения объема диагностических мероприятий, а характер подготовки больных к операции определяется наличием или отсутствием у них кровотечения и шока. При невозможности консервативной остановки кровотечения к операции приступают немедленно, если же эта возможность существует, то выполняют остановку кровотечения, затем коррекцию кровопотери, нарушенных функций и лишь затем приступают к операции. В случае шока необходимо вывести больного из этого состояния и лишь затем приступить к операции. Больным с острой хирургической патологией (аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка) в первые часы после заболевания, предоперационную подготовку обычно ограничивают премедикацией, и обработкой операционного поля. При запоздалом поступлении таких больных, с явлением перитонита, сначала проводятся лечебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, интоксикацией, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Коррекция указанных нарушений проводится во время операции и в послеоперационном периоде.

Медикаментозная подготовка больных заключается в лекарственном лечении имеющейся сопутствующей патологии, очагов инфекции, проведении правильной премедикации, служащей для обеспечения адекватного анестезиологического пособия.

ОПЕРАЦИЯ

Хирургическая операция - кровавое или бескровное, лечебное или диагностическое мероприятие осуществляемое средствами физического (чаще механического) воздействия на органы и ткани. Операция проводится в специально оборудованном для этого помещении, - операционной. Вмешательство выполняется операционной бригадой, ее состав - хирург, ассистенты, анестезиолог, операционная сестра, анестезистка и т. д. Иногда с целью сокращения времени операции, ее выполняют одновременно две бригады хирургов. Хирургические операции выполняют с помощью общих и специальных инструментов.

Классификация:

1. Кровавые и бескровные

2. По срокам: экстренные, срочные, плановые

3. По этапам: одномоментные, многомоментные

4. По радикальности: радикальные, паллиативные, симультанные, типичные и атипичные, лечебные и диагностические.

По срочности выполнения различают:

1. Экстренные операции, выполняемые по жизненным показаниям, в ближайшие часы, минуты с момента поступления больного ib хирургическое отделение, задержка операции опасна для жизни больного.

2.. Срочные операции, выполняемые в ближайшие дни после поступления, когда откладывание вмешательства «а более длительный срок грозит развитием тяжелых осложнений, либо необратимым прогрессировавшем патологического процесса;

3. Плановые операции, выполняемые в сроки удобные для больного, не ограничены лимитом времени.

Выделяют операции радикальные и паллиативные. Радикальной считается операция, при которой путем удаления патологического образования, части его или всего органа исключается возврат заболевания (аппендэктомия). Объем оперативного вмешательства, определяющей его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. Так при злокачественных опухолях зачастую необходимо удалять и близлежащие органы. Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния.

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные хирургические операции. Первичные выполняются впервые по поводу данного заболевания или травмы. Вторичные хирургические операции предпринимаются в связи с осложнениями заболевания, проявившимися после сделанной по этому поводу первичной операции. Например, эмболэктомия при тромбоэмболии сосудов конечности -- первичная операция, а ампутация конечности, после развившейся позднее ишемической гангрены -- вторичная. Хирургические операции предпринимаемые в связи с неполноценно выполненной первичной операцией и ее осложнениями (кровотечение, нагноение, несостоятельность швов анастомоза) называются повторной операцией или реоперацией.

Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Подавляющее большинство операций одномоментные. Но, в связи с общей слабостью больного и тяжестью оперативного вмешательства операцию расчленяют на два и более этапов (операция Гартмана). Иногда многоэтапность обусловлена особенностью самой операции -- например пересадки кожи по Филатову.

Различают операции типичные и атипичные. Типичные операции выполняются по четко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случаях необычного характера патологического процесса, к ним относятся тяжелые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы. С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций микрохирургические, эндоскопические, эндоваскулярные.

В ходе самого оперативного вмешательства различают следующие основные этапы:

1. Укладка больного

2. Обработка операционного поля

3. Обезболивание, которое иногда предшествует укладке больного

4. Операционный доступ - доступ к патологическому очагу

5. Оперативный прием - манипуляции на патологическом очаге

либо его устранение

6. Завершение операции

Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Обычно применяют балльную оценку операционно-анестезиологического риска (операционный риск - степень опасности которой подвергается больной в ходе операции, наркоза, ближайшего послеоперационного периода) которую следует проводить с учетом 3-х факторов: общего состояния больного; объема и характера операции; вида анестезии.

Каждый из этих факторов оценивается по балльной системе, затем баллы суммируются, оценку степени риска определяют по сумме баллом:

1 степень - незначительный риск - 1,5 балла

2 степень - умеренный риск - 2-3 балла

3 степень - значительный риск - 3,5-4 балла

4 степень - высокий риск - 5,5-8 баллов

5 степень - крайне высокий риск - 8,5-11 баллов

Оценка степени риска позволяет за счет уменьшения объема и характера операции, выбора анестезии с наименьшей степенью риска уменьшить опасность оперативного вмешательства.

При всякой хирургической операции существует опасность развития тяжелых осложнений, которые могут быть связаны с обезболиванием (асфиксия, аспирация, регургитация, остановка сердечной деятельности и пр.) кровотечением, развитием шока, раневой инфекцией, повреждением в ходе операции жизненно важных органов. Вероятность развития операционных осложнений непосредственно связана с тяжестью течения патологического процесса, сопутствующими заболеваниями, объем оперативного вмешательства, анестезиологическим пособием т.е, определяют степень операционного риска.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

Послеоперационный период - период от момента окончания операции до восстановления трудоспособности либо перевода на инвалидность, в течение которого проводят комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией. Различают ранний послеоперационный период - первые 2-3 суток после тяжелых, объемных операций, который больные проводят в реанимационном отделении. Ближайший послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается по выписки больного из лечебного учреждения. Отдаленный период протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации местных расстройств, вызванных операционной травмой. Основными задачами послеоперационного периода являются:

1. Поддержание сердечной деятельности и системы кровообращения

2. Поддержание функции дыхания

3. Борьба с гиповолемией, гипоксией, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма и КЩР

4. Профилактика и борьба с послеоперационными осложнениями.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую. Продолжительность катаболической фазы 3-7 дней. Она выражена при серьезных изменениях в организме, обусловленных заболеваниями, а также при присоединении послеоперационных осложнений. Это защитная реакция -направленная на повышение сопротивляемости организма, характеризуется активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, увеличением поступления в кровь катехоламинов, глюокортиноидов. В крови увеличивается уровень гликогена, снижается содержание инсулина, изменяется сосудистый тонус (спазм сосудов), нарушается микроциркуляция, тканевое дыхание. Развивается гипоксия в тканях и метаболический ацидоз, что обусловливает нарушение водно-электролитного баланса, приводя к недостаточности функции органов. Повышенный распад белков в катаболическую фазу приводит к потере белков в печени, плазме, ЖКТ, причем потеря белка значительно увеличивается при кровопотёре, гнойных осложнениях. Фаза обратного развития длится 4-6 дней. Этот период характеризуется снижением активности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов. Количество вводимого азота начинает преобладать над количеством выводимого. В переходной фазе продолжается, но в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов, постепенно начинается активный синтез белков, гликогена и жиров. Признаками наступления переходной фазы являются исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Для анаболической фазы характерна активация парасимпатической нервной системы, усиливается синтез белка, гликогена, жиров. Синтез белка стимулируется соматотропным гормоном и андрогенами, что обеспечивает репаративные процессы и развитие соединительной ткани. Продолжительность анаболической фазы 2-5 недель. В эту фазу восстанавливается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, нормализуется деятельность ЖКТ.

Так как наиболее глубокие изменения функций организма наступают в катаболическую фазу, именно в этот период требуется интенсивная их коррекция. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, парентеральное питание, нормализацию тканевого обмена окислительно-восстановительных процессов. С этой целью предпринимаются следующие меры - борьба с болью, применение наркотических и ненаркотических анальгетиков, проводниковой и электроаналгезии. Коррекция сердечно-сосудистой деятельности и микроциркуляции (сердечные гликозиды, аналептики, трентал, реополиглюкин, гепарин). Борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, дыхательные аналептики, отхаркивающие средства, дыхательная гимнастика, легочная вентиляция). Дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, форсированный диурез, гемосорбция, плазмофорез и др.). Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (переливание солевых растворов, буфферных растворов). Введение достаточного количества белковых растворов (гидролизаты, смеси аминокислот, плазма и др.). Коррекция выделительной системы (диуретики, эуфиллин), нормализация деятельности органов пострадавших при операции (борьба с парезом кишечника, ателектазом легких и т. д.).

Осложнения могут наблюдаться после любой операции, но чаще они развиваются, после больших, травматичных оперативных вмешательств. Различают ранние осложнения, возникающие в первые 2-3 суток и поздние, развивающиеся в более отдаленном периоде. Наиболее грозные осложнения в раннем периоде это кровотечения, обычно связанные с недостаточным гемостазом во время операции, особенно опасны внутренние кровотечения. Кровопотеря и недостаточное обезболивание приводят к развитию послеоперационного шока, ведущим патогенетическим механизмом которого являются нарушения микроциркуляции При появлении признаков шока показано внутривенное«и внут-риартериалыюе переливание крови, кровезамещающих жидкостей, введениегормнов, витаминов, анальгетиков, реологических препаратов, оксигенотерапия. Кроме того, в раннем периоде возможно развитие недостаточности сердечной деятельности, функции внешнего дыхания, почек, печени. В отдаленные сроки, наряду c функциональной недостаточностью жизненно важных органов, грозными осложнениями являются гнойно-септические, требующие соответствующей антибактериальной и иммуно-коррегирующей терапии.

Осложнения со стороны раны также могут возникать в раннем и позднем периоде. Ранние осложнения со стороны раны - кровотечение, гематома и пр. Поздние осложнения связаны с развитием инфекционного процесса в ране -- нагноение, инфильтрат, лимфангит, эвентрация. Лечение осложнений проводится по общим принципам лечения ран.

Острая сердечная недостаточность, осложняющая течение послеоперационного периода, начинается, чаще, как левожелудочковая. Провоцирующим фактором обычно бывает внутривенное введение больших количеств жидкости, особенно на фоне атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни. Клиника проявляется ощущением нехватки воздуха, цианозом, тахикардией, кровянистой мокротой, увеличением печени. Лечение заключается в применении сердечных гликозидов, диуретиков. Грозным осложнением являются тромбозы и тромбоэмболии (особенно тромбоэмболия легочной артерии). В основе этих осложнений лежит нарушение свертывающей системы, которому способствует сама операционная травма, кровопотеря, нарушение сосудистой стенки, длительный постельный режим. Гиперкоагуляция сохраняется до 5-6 суток после операции. В этот период необходимо проводить специфическую (прямые и непрямые, антикоагулянты) и неспецифическую профилактику (эластическое бинтование нижних конечностей, ранняя активация больного, массаж, дыхательная гимнастика).

В раннем периоде осложнения со стороны дыхания связаны с угнетением дыхания, обусловленные наркозом. Ателектазы и пневмонии чаще возникают после операции на легких, тяжесть течения и прогнозы пневмонии зависят от распространенности поражения, характера пневмонии. В клинической картине послеоперационных ателектазов и пневмонии превалируют симптомы дыхательной недостаточности. Лечение - антибиотики, сульфаниламиды, отхаркивающие, санационная бронхоскопия, оксигенотерапия. Профилактика этих осложнений заключается в дыхательной гимнастике, ранней активации больного, банки, горчичники.

Наиболее часто в ранние дни со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается тошнота и рвота. Важно вовремя удалить рвотные массы для профилактики аспирации их в дыхательные пути. При повторной рвоте используют противорвотные препараты (аминазин» пипольфен, церукал), проводят зондирование и промывание желудка. При упорной рвоте -- оставляют тонкий зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого, контролируют баланс электролитного состава крови. Реже возникает икота, в таких случаях вводят аминазин с атропином, выполняют вагосимпатическую блокаду. Парез кишечника частое осложнение при операциях на органах брюшной полости, обусловлены нарушением функции ЦНС, расстройством водно-электролитного обмена и пр. Для борьбы с парезом применяют продленную перидуральную анестезию, клизмы, переливание электролитов, препаратов калия, введение ганглиоблокаторов (прозерин, питуитрин, убретид).

Опасным осложнением является печеночно-почечная недостаточность, в развитии которой существенную роль играет исходное состояние печени, наиболее часто она возникает у больных, оперированных по поводу механической желтухи, рака панкреатодуоденальной зоны, цирроза печени и т. п. Проявлением являются желтуха, тахикардия, гипотензия, олигурия, метеоризм, частичная задержка стула и газов, тошнота, рвота, апатия, сонливость, заторможенность, бред, эйфория и т. д. В крови повышается уровень билирубина, остаточного азота, креатинина, при относительно низком уровне остаточного азота, лечение комплексное - вливание растворов глюкозы, глутаминовой кислоты, препаратов кальция, гидрокарбоната натрия, витаминов группы В, кортикостероидов. При тяжелом состоянии гипербарическая оксигенация, гемодиализ, гемосорбция, введение оксигенированной крови.

Размещено на Allbest.ru

...