Анализ эффективности различных методов обезболивания и их влияния на исход родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Аналгезия в родах

1.2 Фармакологические методы обезболивания

1.3 Механико-хирургическое воздействие

1.4 Немедикоментозные методы обезболивания

2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 История родов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА



ВВЕДЕНИЕ

С момента возникновения медицинской науки проблема боли во время родов привлекает внимание исследователей, так как ни один физиологический акт, кроме родов, не сопровождается болевым компонентом. Обезболивание в родах является одной из основных задач акушерской анестезиологии и имеет большое практическое значение.

Главным условием, определяющим выбор наиболее рационального способа обезболивания родов, является принцип индивидуального подхода с учетом психоэмоционального состояния роженицы, акушерской ситуации (срока беременности, течении родового акта), наличия экстрагенитальной патологии, возраста женщины, состояния внутриутробного плода.

Известно, что степень болевых ощущений в родах различна и зависит от многих факторов: функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС), типа высшей нервной деятельности женщины, характера родовой деятельности, психологической настроенности роженицы на роды.

Соответственно этому степень болеутоления так же варьирует в широких пределах. Одним роженицам медикаментозное обезболивание не требуется вообще. Другим оно необходимо только на определенном этапе родов. Третья группа рожениц (утомление в родах, преэклампсия и эклампсия, угрожающий разрыв матки) нуждаются в проведении наркоза.

Цель исследования: определить эффективность различных методов обезболивания и их влияние на исход родов.

Задачи исследования:

-подбор и применение научной учебной литературы по теме;

-обработка собранной информации;

-применение основных понятий исследования;

-обобщение и формирование выводов;



1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Аналгезия в родах

В средние века, считая боль при родах естественной частью процесса с одной стороны и преследуя проявления непокорства Слову Божьему с другой, излишне рьяные поборники веры могли преследовать тех, кто пытался каким-то образом обезболить мучения рожениц (как правило, жертвами обвинений в ереси и ведьмовстве становились повитухи и травницы, снимавшие боль маковым молоком или другими травяными настоями -- особенно тяжким их поступок признавался в случае смерти роженицы или ребёнка).

В 1847 году шотландский акушер Джеймс Симпсон предложил обезболивать схватки вдыханием паров эфира и хлороформа.

В 1902 году Ричард фон Штейнбюсель, профессор Университета города Грац, начал вводить роженицам скополамин, широко применявшийся в глазной и психиатрической практике, и морфин. При достижении эффекта обезболивания роженицы не утрачивали сознания, и схватки у них не ослабевали, дети рождались здоровыми.

Тем не менее, до 1952 года для абсолютного большинства женщин изо всех слоёв общества по-прежнему никакой альтернативы болезненным родам не было: им приходилось либо «рождать детей своих в муках», либо соглашаться на наркотическое или лекарственное обезболивание.

В настоящее время не возникает сомнений в целесообразности обезболивания даже нормально протекающих родов у здоровых рожениц. Своевременно начатое болеутоление в родах является профилактикой развития утомления, нарушений сократительной деятельности матки (слабости родовой деятельности, гипотонии матки в последовом и послеродовом периодах), внутриутробной гипоксии плода. Так же женщины с осложненным течением беременности и сопутствующей экстрагенитальной патологией требуют наиболее щадящего ведения родов, одним из моментов которого снятие болевого фактора и устранение психоэмоционального напряжения.

Боль в родах -- это субъективное чувство, обусловленное расширением шейки матки, растяжением ее нижнего сегмента, ишемией мышечных волокон миометрия, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растяжением вульварного кольца и кожи промежности. Она усиливается под действием страха роженицы, связанного с предстоящими родами.

Обезболивание родов -- это система мероприятий, направленных на устранение отрицательных эмоций, воспитание положительных условно-рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в акте родов.

При определении показаний к тому или иному методу обезболивания родов следует исходить из следующих основных положений:

1)Применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод. В связи с этим необходимо учитывать физико-химические свойства применяемого препарата, проницаемость плаценты и время выведение его из организма.

2)При проведении медикаментозного обезболивания родов целесообразно добиваться максимального болеутоления, но при сохранении у роженицы сознания или хотя бы частичного контакта с окружающей средой. При обезболивании нормальных родов следует применять не общую анестезию, а болеутоление (анальгезию). Необходимость в проведении наркоза возникает у рожениц с преэклампсией и эклампсией, при терапии утомления в родах, а так же при явлениях угрожающего разрыва матки.

3)При решении вопроса о выборе медикаментозных средств и оптимального уровня обезболивания родов следует учитывать необходимость сохранения у роженицы механизмов саморегуляции наиболее важных физиологических систем (дыхательной, сердечной деятельностей), в частности, адаптационных сосудистых реакций - с учетом предстоящей кровопотери в родах.

4)Важной особенностью при проведении медикаментозного обезболивания в родах является необходимость поддержания анестезии в течение длительного времени (нескольких часов). Пролонгирование анальгетического эффекта достигается путем комбинированного применения минимальных доз различных нейротропных средств - анальгетиков и анестетиков, нейролептических препаратов и транквилизаторов, способных к взаимному потенцированию и удлинению действия.

5)В целях укорочения первого периода родов и более эффективного болеутоления целесообразна комбинация анальгетических средств со спазмолитическими средствами, необходимыми для расслабления нижнего маточного сегмента.

6)Метод обезболивания родов должен быть легко управляемым и доступным.

Показания к применению обезболивания родов:

-Гипертония у роженицы;

-Повышение давления у женщины в родах;

-Роды на фоне гестоза или преэклампсии;

-Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы;

-Тяжелые соматические заболевания у женщины, (сахарный диабет и др.);

-Дистоция шейки матки;

-Дискоординация родовой деятельности;

-Сильная боль в родах, ощущаемая женщиной, как невыносимая (индивидуальная непереносимость боли);

-Выраженный страх, эмоциональное и психическое напряжение у женщины; -Роды крупным плодом;

-Ягодичное предлежание плода;

-Юный возраст роженицы.

1.2 Фармакологические методы обезболивания

Физиологическая родовая боль не требует медикаментозного обезболивания. Патологическая же, трудно переносимая боль, особенно на фоне осложненного течения беременности и родов и при наличии различных хронических заболеваний, требует применения медикаментозных средств.

Показания к медикаментозному обезболиванию:

-повышение артериального давления;

-чрезмерно болезненные, но неэффективные схватки, которые не приводят к раскрытию шейки матки;

-у мамы слишком узкий таз, а ребенок очень крупный;

-низкий болевой порог;

-очень долгие роды;

-необходимость сложных акушерских манипуляций.

Обезболивание проводится только с согласия роженицы!

Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных сильных схваток и раскрытии зева на 3--4 см. Оно производится у здоровых рожениц при правильном течении родов.

Обезболивание с помощью фармакологических средств требует особо тщательного наблюдения за состоянием роженицы, сердцебиением плода и характером родовой деятельности. Если возникают какие-либо нарушения, введение обезболивающих средств прекращается.

В настоящее время известно очень большое число фармакологических средств и методов обезболивания родов. Многие методы утратили практическое значение (недостаточная эффективность, сложность применения, неблагоприятное действие на роженицу и плод и др.) и представляют лишь исторический интерес

Наркотическое обезболивание-в отличие от обезболивания родов с помощью ингаляционных анестетиков, данный способ не требует специальной аппаратуры и более доступен в практическом отношении. Однако менее управляем и в связи с этим, требует большой осторожности.

В последние годы в виде наркотического обезболивания чаще всего применяют промедол. Промедол - синтетический препарат из группы наркотических анальгетиков. Обладает выраженным центральным анальгетическим действием; в сравнении с морфином в значительно меньшей степени угнетает дыхательный центр. Препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, ускоряя раскрытие шейки матки.

Противопоказанием к применению промедола является индивидуальная непереносимость препарата. Необходимо помнить, что последняя инъекция его должна быть осуществлена не менее чем за 2 часа до родоразрешения, во избежание наркотической депрессии плода. При недоношенной беременности промедол применяется в меньшей дозе. При соблюдении указанных условий (дозы и временных интервалов) препарат не оказывается отрицательного влияния на плод и сократительную деятельность матки.

В целях повышения и пролонгирования эффекта анальгезии введение промедола целесообразно сочетать с другими препаратами (дипразин, супрастин, диазепам, но-шпа).

Общую схему применения медикаментозных средств для обезболивания родов можно описать следующим образом:

1. В самом начале родовой деятельности полезно ввести транквилизаторы (например, Элениум, Седуксен, Диазепам и т.д.), снимающие страх и уменьшающие выраженную эмоциональную окраску боли;

2. При раскрытии шейки матки на 3 - 4 см и появлении болезненных схваток можно вводить наркотические (Промедол, Фентанил и др.) и ненаркотические (Трамадол, Буторфанол, Налбуфин, Кетамин и др.) опиоидные обезболивающие препараты в сочетании со спазмолитиками (Но-шпа, Папаверин и т.д.). Именно в этот период весьма эффективными могут оказаться немедикаментозные методы обезболивания родов;

3.При раскрытии шейки матки на 3 - 4 см, вместо введения обезболивающих и спазмолитических препаратов можно воспользоваться закисью азота, обучив роженицу самостоятельно вдыхать газ по мере необходимости;

4.За два часа до предполагаемого изгнания плода следует прекратить введение обезболивающих наркотических и ненаркотических препаратов. Для обезболивания второго периода родов можно использовать либо закись азота, либо введение местных анестетиков в область срамного нерва (пудендальная блокада).
Ингаляционное обезболивание родов путем вдыхания обезболивающих средств также широко применяются в акушерской практике. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта

Преимущества ингаляционной анестезии:

-закись азота не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей;

-не угнетает дыхание и кровообращение;

-не оказывается токсического действия на паренхиматозные органы и миокард (при условии достаточной оксигенации);

-выводится из организма неизменно через дыхательные пути;

-отсутствие кумулятивного эффекта (накопления), отрицательного воздействия на плод и сократительную деятельность матки, а так же легкая управляемость делают данный анестетик методом выбора при обезболивании родов.

Быстрое выведение закиси азота из организма позволяет проводить анальгезию не только в первом, но и во втором периоде родов. Это единственный анестетик, который может быть применен для обезболивания в периоде изгнания без опасности вызвать наркотическую депрессию плода.

При методически правильной технике ингаляции и оптимально подобранных параметрах закиси азота и кислорода у подавляющего большинства рожениц удается обеспечить адекватную анальгезию.

При необходимости усилить анальгетический эффект одновременно с ингаляцией закисью азота применяется промедол (при раскрытии маточного зева не менее 3-4 см) с дипразином. Целесообразно так же одновременное введение спазмолитических средств - но-шпы или апрофена. Подобные комбинации позволяют достичь выраженного анальгетического эффекта с применением закиси азота в меньшей концентрации.

Роженицам с выраженными психоэмоциональным возбуждением показана подготовка психотропными средствами из группы, так называемых «малых транквилизаторов» - триоксазин. Они не вызывают выраженной сонливости и мышечной слабости, но способствуют снятию страха и напряженности.

В целях премедикации может быть использован диазепам (седуксен), если у роженицы наблюдается психомоторное возбуждение, не поддающиеся купированию триоксазином; наличие токсикоза беременных или сердечно-сосудистой патологии, а так же роженицам с проявлениями эпилепсии.

В качестве премедикации так же может быть использовано нейролептическое средство дроперидол.

Трихлорэтилен (трилен) - сильный ингаляционный анестетик из группы галогенсодержащих

Недостатки трихлорэтилена:

-легко проходит через плацентарный барьер;

-может вызывать наркотическую депрессию плода;

-способен к кумуляции (накоплению) в организме матери и плода.

Противопоказания к применению трихлорэтилена:

-декомпенсированные пороки сердца;

-заболевания паренхиматозных органов (печень, почки);

-анемия;

-недоношенная беременность.

В связи с мощным действием данного анестетика, требуется строгий контроль за состоянием роженицы и характером родовой деятельности. При начальных признаках ослабления родовой деятельности ингаляция анестетика прекращается.

Для уменьшения отрицательного влияния анестетика на организмы матери и плода целесообразно сочетать трихлорэтилен с закисью азота, что позволяет уменьшить концентрацию первого до субнаркотических доз.

Фторотан (флюотан, галотан) - галогенсодержащий анестетик, обладающий мощным наркотическим действием. Имеет весьма ограниченное применение в родах, в связи с малым диапазоном анальгетического действия. Стадия анальгезии при применении фторотана кратковременна, ее трудно выделить, а тем более поддержать в течение длительного времени. В силу мощного наркотического действия фторотан оказывает релаксирующее влияние на матку и угнетает родовую деятельность, поэтому применяется у рожениц с чрезмерной родовой деятельностью и при угрожающем разрыве матки. Может применяться в родах у женщин с гипертонической болезнью и гипертензивными формами позднего токсикоза.

Противопоказания к применению фторотана:

-заболевания паренхиматозных органов;

-слабость родовой деятельности;

-утомление роженицы;

-внутриутробная гипоксия плода;

-недоношенная беременность.

Отрицательные эффекты фторотана значительно снижаются при использовании комбинированного способа анальгезии в родах с применением закиси азота и фторотана. При таком сочетании максимум анальгетического эффекта достигается при минимуме отрицательного воздействия на роженицу и плод.

Местная инфильтрационная анестезия - введение этих препаратов непосредственно в месте обезболивания (собственно местная анестезия) используется лишь на определенных этапах родового процесса, обычно уже после родов, когда врач начинает ушивать место разрыва на промежности.

При инфильтрационной анестезии врач послойно обезболивает ткани: сначала кожу, затем слизистые оболочки, подслизистую основу и глубже лежащие ткани. Обычно ощущается незначительная боль от первого укола, а далее, в результате быстрого действия анестезии, болевых ощущений не возникает, появляется чувство онемения. Продолжительность инфильтрационной анестезии составляет от 30 до 60 минут. Чаще всего в родах местная анестезия неэффективна. Наибольшее распространение этот вид обезболивания получил в послеродовом периоде родов, при наложении швов на разрывы или разрезы промежности.

Механизм действия: воздействуя на нервные окончания и оказывая влияние на каналы в клеточных мембранах, местные анестетики препятствуют возникновению и проведению нервных импульсов. В результате этих процессов человек теряет чувство боли в области применения препаратов.

Для местной анестезии используются различные анестетики, в частности хорошо известный новокаин и его аналоги (тримекаин, ультракаин).

Общая анестезия - данный метод, благодаря возможности быстрой индукции анестезии и высокой надежности, имеет решающее превосходство над регионарными методиками при экстренном кесаревом сечении (например, при внезапной критической гипоксии плода, разрыве матки), а также в тех случаях, когда ожидается значительная кровопотеря (ПОНРП, гипотония матки, ДВС - синдром).

Общая анестезия показана в следующих ситуациях:

-гемодинамически значимая гиповолемия при отсутствии времени на её коррекцию;

-клинически значимые проявления синдрома аортокавальной компрессии;

-эклампсия;

-выраженная кардиальная патология (тяжёлая ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла);

-категорический отказ пациентки от проведения операции в условиях регионарной анестезии;

-антенатальная гибель плода и уровень фибриногена 1,5 г/л и менее.

Для введения в общую анестезию чаще всего применяют тиопентал натрия. Длительность действия данного анестетика 15-20 мин. Сравнительно медленное (в течение 3 мин) введение необходимой для индукции анестезии дозы позволяет избежать артериальной гипотензии благодаря компенсаторному увеличению частоты сердечных сокращений и повышению периферического кровообращения. Однако при гиповолемии и кровопотере у беременных с выраженной сердечно-сосудистой патологией для введения в анестезию следует предпочесть кетамин. Для миорелаксации применяют йодид или хлорид суксаметония, также могут быть использованы антидеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия -- рокурония бромид, векурония бромид.

После извлечения ребёнка поддержание анестезии осуществляется комбинацией неингаляционных анестетиков с наркотическими анальгетиками, смесью кислорода и закиси азота. Можно также использовать низкие концентрации ингаляционных анестетиков (галотан, севофлюран при малопроточной ИВЛ), позволяющие обеспечить адекватную глубину анестезии без негативного влияния на маточный тонус.

1.3 Механико-хирургическое воздействие

Регионарная анестезия - существуют два основных вида: эпидуральная анестезия (лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство через катетер) и спинальная анестезия (анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субдуральное пространство).

Эпидуральная анестезия - механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. Иногда эпидуральная анестезия может применяться при индивидуальной непереносимости боли (низком болевом пороге).

Преимущества эпидуральной анестезии:

-Сохранение сознания во время операции. Позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.

-Относительная «стабильность» сердечно-сосудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.

-Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.

-Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой.

-Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.

Используемые анестетики - лидокаин (дигнокаин, ксикаин, ксилокаин) и тримекаин - сходны по своим свойствам, обладают малой токсичностью. Продолжительность анальгезии при однократном введении может продолжаться 60-80 минут. Время анестезии может быть продлено в 1,5-2 раза с добавлением к растворам анестетика адреналина.

При проведении эпидуральной анестезии необходимо соблюдать следующие правила:

-Через 10-15 минут после введения анестетика роженицы предлагают лежать на боку во избежание развития гипотензивного синдрома «нижней полой вены»

-При исходной наклонности к гипотонии, а так же у утомленных рожениц следует производить инфузию физиологического раствора или раствора 5% глюкозы; При затянувшихся родах рекомендуется добавление раствора бикарбоната натрия.

-В течение первых 20 минут необходимо контролировать артериальное давление, измеряя его каждые 5 минут; затем контрольные измерения можно проводить реже (через 20-30 минут).

Спинальная анестезия - вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субдуральное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов.

Преимущества спинальной анестезии:

-Адекватная аналгезия.

-Быстрое начало (через 3-5 мин от начала анестезии может быть начато оперативное вмешательство, в то время как для эпидуральной анестезии требуется более длительный интервал времени).

-Более простое техническое исполнение благодаря возможности точно определить конечный ориентир места введения иглы.

-Отсутствие системной токсичности.

-Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.

-Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.

-Сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания.

-Отсутствие медикаментозной депрессии новорождённых, что особенно важно в случаях задержки роста плода и при преждевременных родах.

Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС) - В основе физиологического действия ЧЭНС лежит избирательное электроимпульсное воздействие на определенные типы афферентных нервных проводников, вызывающих минимальное возбуждение болевых рецепторов в зоне расположения электродов. В результате стимуляции происходит запирание "входных ворот" для ноцицептивной импульсации на сегментарном уровне, увеличение содержания эндогенных опиатоподобных веществ в плазме и спинномозговой жидкости. Указанные факторы являются следствием стимуляции антиноцицептивной системы организма и приводят к выраженной аналгезии.

Противопоказания к проведению ЧЭНС:

-Индивидуальная непереносимость электрического тока

-Заболевания кожи в местах наложения электродов.

-Наличие имплантированного электрокардиостимулятора.

-Декомпенсированная кровопотеря, выраженная гипотония.

-Эклампсия, преэклампсия.

-Общие акушерские противопоказания (поперечное положение плода, наличие неполноценного рубца на матке, клинически узкий таз).

Реализация ЧЭНС производится с помощью специальных аппаратов. Аппараты представляют собой генераторы импульсного тока.

Наиболее простой является паравертебральная ЧЭНС, которая представляется методом выбора для обезболивания нормальных родов в начале периода раскрытия. Подача тока осуществляется через пару электродов, закрепленных пластырем на коже, расположенных вдоль позвоночника на уровне проекции задних корешков Th10-L2. Для улучшения контакта с кожей на электроды предварительно наносят слой электропроводной пасты. Увеличивать амплитуду подаваемого тока следует плавно, до появления субпороговых ощущений. При этом роженица испытывает чувство тепла, легкого покалывания, жжения под электродами, однако неприятных ощущений быть не должно. Если же они появляются, амплитуду подаваемого тока следует уменьшить

Двухканальная ЧЭНС включает паравертебральную ЧЭНС и дополнительную стимуляцию источника боли. Она проводится либо с помощью двух одноканальных электростимуляторов, либо с использованием двухканального аппарата "Элиман-206". Показанием к проведению двухканальной ЧЭНС в родах служат выраженные боли внизу живота. При этом производится стимуляция области нижнего маточного сегмента, часто являющегося основным источником родовой боли. С этой целью вторую пару электродов укрепляют пластырем либо с обеих сторон в паховых областях, либо в надлобковой области (один электрод над другим). Амплитуда тока, подаваемого на область нижнего маточного сегмента, должна достигать 10-20 мА, большие амплитуды могут привести к временному ослаблению родовой деятельности.

1.4 Немедикоментозные методы обезболивания

Немедикаментозные методы, предложенные для обезболивания просты и эффективны, а самое главное абсолютно безопасны.

К естественным обезболивающим методам относится массаж, дыхательные упражнения, возможность принимать удобные позы с использованием гимнастического мяча и акватерапия. Основные знания и навыки по подготовке к родам будущие мамы получают на специальных курсах, организованных при поликлиниках.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам проводится до родов и во время родов. Еще задолго до родов, в ранние сроки беременности, врач или акушерка начинает проводить беседы с беременной, стремясь выявить отношение женщины к родам и будущему материнству. При этом необходимо снять страх перед родами, создать положительные эмоции (уверенность в возможности безболезненного течения родов, радость материнства). Занятия проводят в специально выделенные часы. Можно ограничиться проведением четырех занятий за 34--35 недель до родов.

На первом занятии беременной сообщают краткие сведения об анатомии и физиологии женских половых органов, рассказывают об изменениях, происходящих в ее организме в связи с беременностью. О родах сообщают, как о нормальном физиологическом процессе, в котором различают три периода (дают понятие о трех периодах родов). Обращают внимание на то, что роды протекают при большой затрате физических сил. Поэтому важно, чтобы женщина во время родов сохраняла силы к решающему моменту родов -- изгнанию плода.

На втором занятии указывают, как должна себя вести женщина при появлении схваток и в течение первого периода родов.

На третьем занятии беременных знакомят с течением второго и третьего периодов родов, разъясняют, какие ощущения испытывает при этом женщина. Врач или акушерка обращает внимание на необходимость соблюдения рационального положения роженицы во время второго и третьего периодов родов. Беременных тренируют задерживать дыхание при потугах, а также обучают правильному дыханию и расслаблению всех мышц для уменьшения силы потуги в момент выведения головки плода. Занятие заканчивают описанием течения последового периода, продолжительности и характера схваток при нем.

Во время четвертого занятия повторяют все пройденное на предыдущих занятиях и проверяют правильность усвоения женщинами указанных приемов.

Эффективность психопрофилактической подготовки в значительной степени зависит от организации работы в родильном доме и поведения медработников. Неправильное поведение медперсонала (неосторожные разговоры, невнимательное отношение) может снизить результаты такой подготовки

Очень эффективным способом для снижения боли при схватках является движение. Если беременность протекала нормально, и нет никаких противопоказаний, роженица самостоятельно передвигается по палате, меняет положение тела, принимает удобные для нее позы, такое поведение существенно снижает боль. Конечно, любое действие способно отвлекать, но если будущая мама ведет себя свободно, активно двигается, то уровень кровотока поднимается, клетки матки получают больше кислорода и ощущение боли от схваток значительно слабее. Если роженице назначен постельный режим, она может во время схваток покачиваться на кровати, разводить и сводить колени, пружинить на матрасе. Эти несложные движения помогут естественным путем стимулировать раскрытие матки и ощутимо снизят боль. Для работы клеток, организму необходим кислород, содержащийся в артериальной крови, и если роженица лишена возможности двигаться, замедляется скорость кровотока и кислород поступает к мышце матки медленно, следовательно, болевые ощущения значительно возрастают.

Расслабление занимает чрезвычайно заметное место в родовом процессе. Если женщина испытывает боль, то шейка матки начинает раскрываться медленнее. В таких ситуациях важно думать не только о своей боли, но и о страданиях своего ребенка, который с каждой схваткой движется вперед.

Для того, чтобы расслабить мышцы тазового дна, можно воспользоваться следующими позами:

-на корточках с разведенными коленями;

-сидя на кровати;

-поза наклонившись вперед с упором на руки;

-полезно делать круговые движения тазом;

-поза на четвереньках с высоко поднятым тазом.

Самый эффективный способ обезболивания родов -- специальные дыхательные техники. Обезболивающий эффект дыхания основан на гипероксигенации -- перенасыщении крови кислородом. Дыхательный центр головного мозга, регистрируя избыток кислорода в крови роженицы, посылает импульс в гипофиз -- главную гормональную железу организма, отвечающую за выброс эндорфинов. Эти вещества, именуемые "гормонами удовольствия", регулируют порог болевой чувствительности человека. Чем больше выделяется эндорфинов, тем выше порог боли; вот почему правильное дыхание в схватках и потугах обезболивает не хуже анальгетиков.

Дыхательными техниками можно пользоваться на любом этапе родов без ограничений. Они применимы в любом положении тела, одинаково эффективно помогают как при нормальном течении родов, так и при развитии различных отклонений родовой деятельности.

В начале родов, когда схватки практически безболезненны, рекомендуется использовать "дыхание животом". В начале схватки роженица делает расслабленный медленный вдох носом, а затем долго выдыхает воздух ртом (как будто дует на воду). Такое дыхание помогает расслабиться, снимает нервное возбуждение и обеспечивает высокое насыщение крови кислородом, стимулируя и обезболивая схватки.

К середине первого периода родов, когда схватки нарастают и становятся болезненными, хорошо помогает "дыхание свечой". Это частое поверхностное дыхание, при котором короткий вдох производится через нос, а выдох -- ртом (как будто мы задуваем свечу). По мере усиления схваток дыхание становится более интенсивным, но по-прежнему остается очень частым. Дышать таким образом следует только во время схватки; по окончании болевых ощущений роженица делает глубокий вдох и выдох, выравнивая дыхание, и отдыхает до следующей схватки.

В момент полного раскрытия шейки матки, когда схватки становятся особенно длинными и частыми, эффективнее всего дышать "паровозиком", Это дыхание представляет собой чередование предыдущих техник. В начале схватки будущая мама использует дыхание животом, экономя силы. По мере усиления боли дыхание учащается и на пике схватки становится максимально интенсивным. Затем, по мере "стихания" схватки, роженица успокаивает и выравнивает дыхание.

Во втором периоде родов, когда плод начинает продвигаться по родовым путям, каждая схватка сопровождается ложным позывом на дефекацию. Такое ощущение вызвано давлением головки плода на прямую кишку, расположенную рядом с влагалищем. На этом этапе роженице необходимо избежать преждевременных потуг и максимально расслабиться, помогая малышу опускаться по родовому каналу. Для достижения этой цели во время схватки нужно дышать "собачкой". Это частое поверхностное дыхание ртом, действительно напоминающее дыхание собаки. При дыхании "собачкой" диафрагма -- основная мышца брюшного пресса -- находится в непрерывном движении, что делает потугу невозможной. Дыхание обладает максимальным обезболивающим и расслабляющим эффектом

Гипносуггестивная методика- представляет собой сеанс внушения во время непродолжительного гипнотического сна. Для наибольшей эффективности обезболивания необходима подготовка роженицы на предварительном этапе.

Весьма разнообразны методы гипносуггестивной терапии, применяемой для обезболивания. Обычно после выяснения степени восприимчивости к гипнозу (гипнабельности), реже - после нескольких пробных сеансов гипноза, роженицу погружают в гипнотический сон в отдельной палате. В таком состоянии ее транспортируют в родильный блок, стараясь по пути избежать посторонних раздражителей. Перед родами внушают какие-либо приятные ощущения и, убедившись в отсутствии реакции на болевые раздражители, начинают процесс родов, сохраняя контакт с роженицей.

Несмотря на длительную высокую частоту успешных гипноанестезий(25-70%), гипнонаркоз и гипноаналгезия не получили еще широкое распространение. Более широко гипносуггестивную терапию стоит применять не как метод обезболивания родов, а как способ подготовить роженицу к ним.

ОГБОУ СПО «Смоленский базовый медицинский колледж имени К.С. Константиновой»

СТУДЕНЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ:

Якубенковой Анастасии Сергеевны

Диагноз: роды I, срочные, в головном предлежании,

продольное положение, I позиция, передний вид, I период родов.

ОГА - хламидиоз.

ОСА - миопия слабой степени, ВСД по гипотоническому типу.

Работу выполнила:

Студентка группы 025-А

Специальность 060102

«Акушерское дело»

Муравьева Марина Александровна

Смоленск



2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 История родов

I.Паспортная часть:

Ф.И.О.: Якубенкова Анастасия Сергеевна, 23 года

Профессия: инженер; место работы: ООО СК «Партнер»

Адрес: г. Смоленск, ул. Багратиона д.55 «А», кв.9

Посещала женскую консультацию ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 12 раз

Поступила 13 декабря 2015 года в 3:30.

II.Жалобы при поступлении:

Регулярные схваткообразные боли внизу живота в течении последних трёх часов. Схватки по 30-35 сек, через 3-4 минуты

III. An.Vitae:

Родилась в г.Смоленск, от 2-ой беременности, вскармливалась грудью в течении 6-ти месяцев.

IV. Менструальная функция:

Начало менструаций с 13 лет, по 4-5 дней через 30 дней, безболезненные, выделения умеренные, установились сразу. Изменений после начала половой жизни не было.

Дата последней менструации: 9 марта 2015 г.

V. Половая функция:

Возраст начала половой жизни: 15 лет.

Состоит в браке, брак первый. Взаимоотношения в семье хорошие. Мужу 25 лет, здоров; вредных привычек нет.

От беременности не предохранялись, беременность желанная.

VI. Детородная функция:

Беременность настоящая - первая.

Гинекологические заболевания - хламидиоз.

VII. Течение настоящей беременности:

Состоит на учете с 15.06.15, срок беременности 14 недель.

Особенности течения беременности по триместрам:

I триместр: в сроке 12 недель был герпес. Выраженного токсикоза не было. Анализ мочи без особенностей.

II триместр: в сроке 20 недель выявлена эктопия шейки матки; проводилось санирование. А/Д не изменялось. Анализ мочи без особенностей. Первое шевеление плода не помнит. Патологическая прибавка массы тела на 25-26 недели беременности - 1,100 кг.

III триместр: в сроке 32 недель выявлена миопия слабой степени. В сроке 34 недель - анемия I степени; назначено лечение препаратами железа. Обнаружен хламидиоз - проводилось санирование. Беременная болела ОРЗ, лечилась домашними средствами. Анализ мочи без особенностей. Женщина своей беременности рада - беременность желанная и запланированная.

На протяжении всей беременности анализ мочи без особенностей.

Общий анализ крови: обезболивание аналгезия роды спинальный

	15.06.15 (I триместр)	10.08.15 (II триместр)	30.10.15 (III триместр)
Эr	3,6?1012/л	3,3?1012/л	3,6?1012/л
Hb	106 г/л	99 г/л	115 г/л
L	7,3?109/л	8,3?109/л	6,8?109/л
СОЭ	15	30	8
Tp	204?109/л	210?109/л	151?109/л

Исследования на инфекции, передаваемые половым путём:

	17.06.15 (I триместр)	21.08.15 (II триместр)	28.10.15 (III триместр)
RW	отрицательно	отрицательно	отрицательно
ВИЧ	отрицательно	отрицательно	отрицательно
HBS, HCW	отрицательно	отрицательно	отрицательно



Биохимический анализ крови:

АЛТ-17 ед/л

АСТ-20 ед/л

Билирубин общий-5,0 ммоль/л

Общий белок-59 г/л

Глюкоза-4,5 ммоль/л

Сывороточное железо-11,4 ммоль/л

Калий-4,5 ммоль/л

Креатинин-60 ммоль/л

Коагулограмма:

Протромбиновое отношение-1,27

Протромбиновый индекс-78,7 %

Протромбиновое время-17,8 сек

МНО-1,30

Фибриноген-2,48 г/л

Исследование крови на антитела:

Токсоплазмоз-отрицательно

Краснуха- 42,0

Хламидии-обнаружены (санирована)

Мазки на флору:

	15.06.15	05.10.15	07.12.15
L	8-10 в п/зр	4-8 в п/зр	8-10 в п/зр
Флора	мелкопалочковая	мелкопалочковая	мелкопалочковая

Группа крови: 0(I) Rh(+)

Заключение терапевта и других специалистов:

Отоларанголог 17.06.15 - здорова.

Терапевт 17.06.15 - здорова.

Окулист 17.06.15 - vis 1,0 os/od.

Стоматолог 17.06.15 - полость рта санирована.

Терапевт 15.10.15 - здорова.

Стоматолог 15.10.15 - полость рта санирована.

Ультразвуковое исследование:

I триместр 30.06.15 - 16 недель - без особенностей.

II триместр 31.07.15 - 19 недель - без особенностей.

III триместр 11.11.15 - 35 недель - обвитие пуповины.

Дата выдачи декретного отпуска и родового сертификата: 05.10.15. Отпуск до 21.02.16г.

VIII. Объективное исследование:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение активное.

Рост 168 см, вес 60 кг; прибавка массы тела беременность: 10 кг. t-36,7о С.

Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Рубцы беременности отсутствуют. Выражена пигментация белой линии живота. Кожные покровы и слизистые чистые, теплые. Волосяной покров развит по женскому типу. Отеков и варикозного расширения вен нет.

Обследование по системам:

1)Костная система: ромб Михаэлиса симметричен, имеет правильную форму, вытянут вертикально. Суставы подвижны. Деформаций не выявлено.

2)Сердечно-сосудистая система: пульс- 76 ударов в минуту, ритмичный, наполненный, напряженный, симметричен. А/Д 100/60 мм рт ст на обеих руках.

3)Дыхательная система: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет.

4)Нервная система: сон спокойный. Раздражительности нет. Настроение хорошее. На окружающую обстановку реагирует адекватно.

5)Мочевыделительная система: симптом Пастернадского отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

6)Пищеварительная система: язык чистый и влажный, налёта нет. Тошноты и рвоты нет. При пальпации живот безболезненный. Стул регулярный, оформленный.

IХ. Наружное акушерское исследование:

Молочные железы развиты хорошо, соски выпуклые; при надавливании из сосков выделяется молозиво. Форма живота овальная. Пупок выпячен.

Размеры таза:

Ds.spinarum- расстояние между переднее - верхними остями гребня крыла подвздошной кости. Равно 26 см.

Ds.cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребня крыла подвздошной кости. Равно 30 см.

Ds. Trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренной кости.

Равно 32 см.

Conjugata externa - расстояние от верхнего края лонного сочленения до надкрестцовой ямки. Равно 20 см.

Conjugata vera - расстояние между мысом крестца и до верхнего края внутренней поверхности лонного сочленения. Равно 11 см

Сn. Vera= Cn. Externa - 9 см=20-9=11 см

Conjugata diagonalis- расстояние от нижнего края лонного сочленения до мыса крестца. 12-13,5

Сn. Vera= Cn. Diagonalis - (1,5 - 2 см)= 11+(1,5-2)= 12,5-13 см.

Индекс Соловьева 14 см.

Высота лонного сочленения 4 см.

Окружность живота 86 см.

Высота стояния дна матки 36 см.

Предполагаемая масса плода по формуле Жордания:

ОЖЧВДМ=86Ч36=3,096 кг

Приемами Леопольда Левицкого определено:

-В дне матки определяется крупная, мягкая, не баллотирующая часть плода - тазовый конец. Положение продольное.

-Слева определяется обращенная кпереди гладкая, широкая часть плода - спинка, справа - мелкие части плода. I позиция.

-Над уровнем лонного сочленения определяется круглая, плотная, имеющая отчетливые контуры часть плода - головка. Головное предлежание.

-Головка не баллотирует - прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка. ЧСС-140 ударов минуту.

Х.Влагалищное исследование:

Наружные половые органы без патологии. Развиты по женскому типу. Волосяной покров развит умеренно. Влагалище не рожавшей, свободно растяжимо, проходимо для двух поперечных пальцев.

Шейка матки сглажена, открыта до 7 см.

Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, спереди.

Костных экзостозов в малом тазу нет.

При исследовании излились светлые околоплодные воды, 150 мл.

Диагональная конъюгата больше, либо равна 11,5 см.

Выделения из влагалища светлые.

Предполагаемая дата родов:

1)По последней менструации: 16 декабря 2015 года.

2)По первому шевелению плода: не помнит.

3)По первой явке в женскую консультацию:7 декабря 2015 года.

4)По дородовому отпуску:14 декабря 2015 года.

XI. Диагноз и его обоснование:

Диагноз: роды I, срочные, в головном предлежании, продольное положение, I позиция, передний вид, I период родов. ОСА. ОГА.

Обоснование диагноза:

Роды - регулярные схватки через 3-4 мин, по 30-35 сек, раскрытие шейки матки на 7 см.

Роды I - беременность I.

Роды срочные - срок беременности по последней менструации 39 недель.

В головном предлежании - при помощи 3 и 4 приемов Леопольда Левицкого у лона определена округлая, твердая, не баллотирующая часть плода.

Продольное положение - при помощи приемов Леопольда Левицкого определено,что тазовый конец в дне матки, головка у лона.

I позиция - слева определяется широкая, гладкая часть плода, справа - мелкие части. При влагалищном исследовании - малый родничок определяется слева.

Передний вид - спинка обращена кпереди. При влагалищном исследовании малый родничок обращен кпереди.

I период родов - открытие шейки матки на 7 см, регулярные схватки по 30-35 сек, через 3-5 мин.

ОСА - миопия слабой степени, ВСД по гипотоническому типу.

ОГА - хламидиоз.

XII. План ведения родов:

1)Роды вести через естественные родовые пути.

2)Контролировать А/Д и пульс через каждые 2 часа.

3)Оценивать схватки через каждые 2 часа в течении 10 мин.

4)Аускультация плода каждые 15 мин.

5)Контролировать мочеиспускание через 2-3 часа.

6)Влагалищное исследование при изменении акушерской ситуации.

7) КТГ.

8)Профилактика кровотечений во II периоде родов (при прорезывании переднего плечика): ввести в/в 1 мл окситоцина. В раннем послеродовом периоде на низ живота приложить холод.

XIII. Течение родов:

4:00 - состояние женщины удовлетворительное. Жалоб на головную боль и ухудшение зрения нет. Пульс 75 ударов в минуту, А/Д 100/60 мм рт ст на обеих руках. Родовая деятельность: схватки по 40 сек, через 3-4 минуты, сильные, болезненные. Головка во входе малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Мочеиспускание свободное.

4:15, 4:30 - сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в минуту.

4:40 - сердцебиение плода ясное, ритмичное 135 ударов в минуту.

Женщина жалуется на боли внизу живота и сильное давление на тазовое дно. Пульс 74 удара в минуту, А/Д 100/60 мм рт ст на обеих руках. Схватки принимают потужной характер, сильные, болезненные по 50-60 сек через 2-3 минуты.

Влагалищное исследование: влагалдище без особенностей, не рожавшей, свободно растяжимо, проходимо для 2 поперечных пальцев. Открытие шейки матки полное. Стреловидный шов в прямом размере. Малый розничок обращен к лону. Экзостозов в малом тазу нет.

Диагноз: роды I, срочные, в головном предлежании, передний вид, II период родов. ОСА. ОГА.

Женщине разрешено тужится. Происходит врезывание головки.

4:50 - женщина переведена на кровать Рохманова, головка прорезалась. Сердцебиение плода ясное. Ритмичное, 140 ударов в минуту

При прорезывании теменных бугров акушерка приступила к оказанию акушерского пособия роженице в родах:

1.Предупреждение преждевременного разгибания головки. Акушерка пальцами левой руки бережно задерживает разгибание головки и ее быстрое продвижение по родовому каналу.

2.Уменьшение напряжения тканей промежности. Правой рукой акушерка низводит большие половые губы книзу, уменьшая напряжение промежности.

3.Выведение переднего плечика. После наружного поворота головки. Акушерка ладонями захватывает головку за височно-щечные области и совершает тракции кзади дот тех пор, пока верхняя треть переднего плечика не подойдет под лоно. Правильное проведение этого момента позволяет провести профилактику перелома ключицы у ребенка, так как точка фиксации переднего плечика должна находиться на границе верхней и средней трети плеча.

4.Освобождение заднего плечика. После выведения переднего пдечика акушерка захватывает головку, приподнимая ее вверх, правой рукой одновременно сдвигает ткани промежности с заднего плечика. Затем со стороны спины вводят в подмышечные впадины указательные пальцы, приподнимают туловище плода кверху, соответственно проводной оси таза.

5:10 - родилась живая доношенная девочка, крик громкий сразу после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей.

АЛГОРИТМ ОТСАСЫВАНИЯ СЛИЗИ ИЗ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У НОВОРОЖДЕННОГО.

ПОКАЗАНИЯ: санация верхних дыхательных путей новорожденного.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: нет.

ОСНАЩЕНИЕ: резиновый баллон или специальный стерильный катетер, электроотсос.

Подготовка манипуляции:

· Взять резиновый баллон, и надавливая на дно баллона выпустить воздух

Выполнение манипуляции:

· Ввести мягкий наконечник баллона в полость рта новорожденного

· Отсосать слизь

· Можно ввести в полость рта новорожденного эластичный катетер

· Соединить катетер, введенный в полость рта с электроотсосом

· Отсосать слизь

КОРРЕКЦИЯ: санация проводится только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд не появилось самостоятельное адекватное дыхание или при наличии большого количества отделяемого

Оценка новорожденного по шкале Апгар:

	1 минута	5минута
Сердцебиение	2	2
Дыхание	2	2
Цвет кожных покровов	2	2
Тонус мышц	2	2
Рефлексы	1	1
Общая оценка:	8	8

АЛГОРИТМ ПЕРВИЧНОЙ ОБРАБОТКИ ПУПОВИНЫ.

ПОКАЗАНИЯ: отделение новорожденного от матери.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: нет.

ОСНАЩЕНИЕ: 3 зажима Кохера, ножницы, 70° спирт, стерильный материал.

Подготовка манипуляции:

· Дождаться окончания пульсации пуповины

· Пуповину обработать 70є спиртом

Выполнение манипуляции:

· Наложить 1 зажим Кохера на расстоянии 10 см от пупочного кольца

· Второй зажим наложить на 2 см ниже первого

· Третий зажим наложить у половой щели

· Обработать пуповину между двумя первыми зажимами 70 ° спиртом

· Пуповину пересечь ножницами между этими зажимами

· Обработать срез культи 70є спиртом

Окончание манипуляции

· Ребёнка вытереть тёплой, сухой пелёнкой

· Положить новорожденного на живот матери

· Накрыть стерильной, сухой, тёплой пеленкой

После контакта «кожа к коже», прикладывания к груди. Новорожденный перенесен на манипуляционный стол, проведена вторичная обработка пуповины, туалет новорожденного и профилактика гонобленорреи.

АЛГОРИТМ ВТОРИЧНОЙ ОБРАБОТКИ ПУПОВИНЫ.

ПОКАЗАНИЯ: профилактика инфекции у новорожденного.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: нет.

ОСНАЩЕНИЕ: одноразовые скобки, ножницы,70° спирт, треугольная марлевая салфетка,ватные тампоны.

Подготовка манипуляции

· Вымыть руки одним из способов

· Надеть стерильные перчатки и обработать их спиртом

Выполнение манипуляции

· Обработать пупочный остаток 70є спиртом

· Наложить скобку на расстоянии 0,5 см от кожи пупочного кольца

· Сомкнуть скобку

· Подложить ватный шарик под пупочный остаток

· Ножницами срезать пуповину на 0,5 см выше скобки

· Ватным шариком отжать пупочный остаток и проверить на наличие крови

· Обработать культю пуповины 70° спиртом.

· На культю наложить стерильный марлевый тампон, смоченный 70°спиртом

· Зафиксировать марлевой салфеткой

Окончание манипуляции

· Подвергнуть дезинфекции и утилизации расходные материалы согласно нормативным документам

· Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором

АЛГОРИТМ ТУАЛЕТА НОВОРОЖДЕННОГО.

ПОКАЗАНИЯ: оценка физического состояния новорожденного

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: нет

ОСНАЩЕНИЕ: ватные тампоны, стерильное вазелиновое масло,сантиметровая лента, весы, пеленка.

Подготовка манипуляции

· Взять стерильные ватные тампоны

· Смочить их стерильным вазелиновым маслом

Выполнение манипуляции

· Протереть конные покровы ребёнка в следующем порядке - за ушками, подмышечные впадины, локтевые, подколенные и паховые складки

· При наличии крови на кожных покровах - обработать стерильным раствором фурациллина

· Стерильной сантиметровой лентой измерить окружность головки от затылочного бугра по надбровным дугам

· Измерить окружность грудной клетки по нижнему углу лопаток, спереди на уровне сосков

· Измерить длину новорожденного от затылочного бугра до пяточной кости

· Положить на весы стерильную пеленку

· Установить весы на нулевую отметку

· Взвесить новорожденного

· Данные записать на браслетках и медальоне

...