Изучение роли медицинской сестры в профилактике артериальной гипертонии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Ульяновский фармацевтический колледж»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему

«Изучение роли медицинской сестры в профилактике артериальной гипертонии»

Специальность Сестринское дело

ЦМК специальных дисциплин Сестринское дело

Автор работы Керимова Рамила Забилкызы

Группа 4/4 с

Руководитель работы

Гуцу Марина Александровна

Преподаватель ГБОУ СПО УФК

Ульяновск 2015г.



Введение

Актуальность.

Артериальная гипертензия - это стабильное повышение артериального давления - систолического до величины > 140мм рт.ст. и/или диастолического до уровня > 90мм рт.ст. по данным не менее чем двухкратных измерений по методу Короткова Н.С. при двух или более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели.

Артериальная гипертензия - одна из наиболее распространенных форм патологии. Известно, что частота гипертензии в общей популяции составляет около 15%, а если включить в это число лиц с пограничной артериальной гипертензией, то доля населения планеты с повышенным артериальным давлением возрастет до 25%, а среди людей в возрасте старше 65 лет - 50% и более. Столь широкая распространенность артериальной гипертензии обусловливает тот факт, что данная группа заболеваний является одной из ведущих причин трудопотерь, инвалидизации и смертности населения. Имеются сообщения, что в 70-х и 80-х годах нашего столетия в США насчитывалось примерно 60 млн. человек с повышенным кровяным давлением. Это в определенной мере приводит к 650 тыс. летальных исходов от острой коронарной недостаточности и 170 тыс. смертей от инсульта ежегодно.

Сердечнососудистые заболевания занимают 1-е место среди причин смертности, инвалидности населения, 3,4 место среди причин заболеваемости, т.е. имеется тенденция к увеличению заболеваемости, смертности от ССЗ.

Выявлено, что 57% больных мужчин с сердечно-сосудистыми поражениями выходят на инвалидность в трудоспособном возрасте и даже среди инвалидов почти 43% лиц трудоспособного возраста. Среди женщин меньше лиц трудоспособного возраста при выходе на инвалидность (47%), а среди инвалидов женщины составляют почти 29%.

Значительная часть инвалидов вследствие сердечнососудистых заболеваний среди мужчин получает 1-ю(почти 4%) и чаще 2-ю группу инвалидности (около 58%) и 2% и 53% среди женщин, что свидетельствует о тяжести заболеваний. Общее число инвалидов среди женщин составляет 254,8 против 175,9 у мужчин на 10000 населения. Столь же высокий удельный вес сердечнососудистых заболеваний среди причин инвалидности отмечают исследователи других стран. Например, 43% всех случаев инвалидности у мужчин ФРГ были вызваны сердечнососудистыми заболеваниями.

Таким образом, сердечнососудистая патология в целом (и АГ в частности) продолжает оставаться проблемой номер один в здравоохранении. Это связано в первую очередь с их преобладанием в структуре смертности и возрастающим удельным весом в структуре заболеваемости населения, широким распространением и огромной социально-экономической значимостью этих заболеваний.

Приведенные факты свидетельствуют о нерешенности многих проблем диагностики, лечения и профилактики гипертензий, а также диспансерного наблюдения за пациентами с повышенным артериальным давлением.

В 1922 году Г.Ф. Ланг сформулировал положение, согласно которому все артериальные гипертензии (АГ) могут быть разделены на первичную - гипертоническую болезнь (ГБ) - и вторичные (симптоматические) гипертензии (САГ).

Синдром АГ включает себя большую группу различных заболеваний, среди них наиболее частым является ГБ, диагностика которой вызывает наибольшие трудности, ибо осуществляется методом исключения вторичных гипертензий. Практически при постановке диагноза ГБ необходимо исключить более 100 заболеваний, сопровождающихся симптоматической артериальной гипертензией. Таким образом, диагностика ГБ сводится, с одной стороны, к установлению стойкого гипертензивного синдрома, а с другой - к дифференциальной диагностике гипертензивных состояний.

Вместе с тем САГ распространены значительно шире, чем это обычно принято считать. Эссенциальная (первичная) артериальная гипертония составляет 90-92% (а по некоторым данным 95%), вторичная - около 8-10% от всех случаев повышенного артериального давления.

В России от 3 до 6 млн. человек страдают симптоматическими гипертензиями, которые чаще всего вызываются поражением паренхимы и сосудов почек, а также эндокринными нарушениями.

К сожалению, несмотря на успехи в создании диагностической аппаратуры и развитии лабораторных технологий, своевременная диагностика САГ остается нерешенной проблемой, как для нашей страны, так и для высокоразвитых государств Европы и Северной Америки. Известно, что у значительной части больных вазоренальной гипертензией диагноз устанавливается через три года и более от начала заболевания, а у лиц с неудовлетворительными результатами реконструктивных вмешательств на почечных артериях запаздывание диагностики составляет обычно 7 и более лет [Петров В.И. и др., 1984]. Такие нозологические формы, как первичный гиперальдостеронизм и акромегалия, диагностируется в среднем через 5-7 лет после появления первых симптомов.

Весьма интенсивно ведется поиск новых лекарственных средств с целью воздействия на малоизвестные и до сего времени патогенетические механизмы болезни, совершенствуются уже существующие препараты.

Международные и национальные организации активно участвуют в этом процессе. Так, в ноябре 1997г. был опубликован VI отчет Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению АГ. В феврале 1999г. вышли в свет рекомендации ВОЗ и Международного общества гипертонии. В них обобщены результаты эпидемиологических и клинических исследований, проведенных в разных странах мира. В последние годы и в России издан ряд монографий и практических руководств, посвященных этой важной проблеме. Выводы специалистов порой неутешительны. Так, по данным Научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ (1999), осведомленность населения о наличии АГ, процент лечащихся и контролирующих АД (т.е. лечащихся эффективно) снизились (особенно среди мужчин) в сравнении с таковыми в 80-е годы. Между тем в многочисленных исследованиях, проведенных за рубежом, доказано, что с помощью регулярной терапии гипотензивными препаратами удается на 40-50 % снизить смертность от мозгового инсульта и на 15-20% - от инфаркта миокарда. Эффективная медикаментозная терапия на 35% снижает риск развития гипертрофии левого желудочка, которая рассматривается в качестве неблагоприятного признака у больных ГБ.

В настоящее время на фармацевтическом рынке страны имеется большое количество эффективных гипотензивных средств, однако использование этого богатого арсенала оставляет желать лучшего, так как практические врачи далеко не всегда правильно определяют наиболее эффективную тактику медикаментозной терапии. Таким образом, несмотря на высокую активность "гипертониологов" во всем мире и нашей стране, в большой проблеме ГБ по-прежнему остается много недоговоренностей и нерешенных вопросов, в частности в отношении подходов к терапии.

Цель: Изучить особенности сестринского ухода при гипертонической болезни

Задачи

· Изучить литературные и интернет источники

· Изучить распространенность гипертонической болезни среди населения Ульяновска и Ульяновской области

· Разработать план сестринского ухода на примере одного из больных

Объект исследования

Население Ульяновска и Ульяновской области

Предмет исследования

Сестринский уход при гипертонической болезни

Методы исследования

· Изучение специальной литературы и интернет источников

· Социологический опрос

· Анкетирование

· Анализ статистических данных



Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Определение

Артериальная гипертензия - состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд - 90 мм.рт. ст. или выше у лиц, которые не получающих антигипертензивную терапию. Другими словами, АГ -- это стойкое повышение АД (систолического АД > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере трижды. Определение справедливо только при условии, что пациент не принимал в это время лекарственные средства, влияющие па уровень АД. Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г. Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других станах понятию "эссенциальная артериальная гипертензия (гипертония)". Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с какими-либо известными причинами.

Рис.1. Зависимость риска сердечно-сосудистой смертности от показателей артериальной гипертонии



Артериальная гипертензия -- одно из самых распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20--30 % взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50--65 % у лиц старше 65 лет. На долю эссенциальной АГ приходится около 90-95% случаев хронического повышения уровня АД.

Рис. 2. Причины артериальной гипертонии

1.2 Виды симптоматических гипертензий

1) Симптоматические артериальные гипертензии делятся на несколько видов:

а) Почечные в зависимости от причин: паренхиматозные заболевания, вазоренальные заболевания и заболевания почек, связанные с нарушением оттока мочи.

б) Эндокринные (надпочечниковые, гипофизарные и тиреоидные): Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), синдром или болезнь Кушинга, феохромоцитома и другие хромафинные опухоли, тиреотоксикоз, гипотиреоз, акромегалия.

в) Гемодинамические АГ: Коарктация аорты, недостаточность аортаных клапанов, синдром нарушения дыхания во сне.

1.3 Уровни давления

Таблица 1. Определение и классификация уровней артериального давления

Категория	АДс (мм рт.ст.)	АДд (мм рт.ст.)
Нормальное АД
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	< 130	< 85
Высокое нормальное	130 - 139	85 - 89
Артериальное гипертензия
АГ 1 степени ("мягкая")	140 - 159	90 - 99
Подгруппа: пограничная	140 - 149	90 - 94
АГ 2 степени ("умеренная")	160 - 179	100 - 109
АГ 3 степени ("тяжелая")	>= 180	>= 110
Изолированная систолическая гипертензия	>= 140	< 90
Подгруппа: пограничная	140 - 149	< 90

При формулировке диагноза устанавливают стадию ГБ, степень АГ, группу риска. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ, и у больных не принимающих антигипертензивные препараты. Если значения САД или ДАД попадает в разные категории, то устанавливается более высокая категория.

Таблица 2. Критерии стратификации степеней риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993)	Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)
Основные - Мужчины > 55 лет - Женщины > 65 лет - Курение - Холестерин > 6,5 ммоль/л - Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет) - Сахарный диабет Дополнительные<*> факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ: - Снижение холестерина ЛПВП - Повышение холестерина ЛПНП - Микроальбуминурия при диабете - Нарушение толерантности к глюкозе - Ожирение - Малоподвижный образ жизни - Повышение фибриногена - Социально-экономическая группа риска	Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия 1.2 - 2.0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки	Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатининемия> 2,0 мг/дл) Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва

<*> Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности

1.4 Этиология

Хотя этиология эссенциальной АГ (ГБ) остается неизвестной, в настоящее время уже хорошо изучены некоторые неблагоприятные факторы (факторы риска), предрасполагающие к развитию ГБ, а также многие патогенетические механизмы формирования заболевания. К числу наиболее значимых из них относятся следующие:

1. Наследственная предрасположенность. Доказано, что лица, родители которых страдали ГБ, имеют более высокий риск развития этого заболевания и более высокую смертность от сердечно-сосудистых болезней. Имеющаяся генетическая предрасположенность к возникновению АГ, как правило, реализуется только под действием некоторых неблагоприятных факторов окружающей среды и изменения образа жизни современного человека. Некоторые исследователи считают, что в основе наследственной предрасположенности лежит дефект мембранного транспорта ионов. При некоторых формах гипертензии описаны нарушения транспорта Na+ через клеточные мембраны (в первую очередь гладких мышц сосудов), обусловленные дефектом или торможением Na+-K+-насоса через клеточные мембраны (в первую очередь гладких мышц сосудов), обусловленные дефектом или торможением Na+-K+-насоса (Na+-K+-АТФазы) или увеличением проницаемости мембран для Na+ В результате увеличивается количество внутриклеточного Na+, что повышает чувствительность клеток к симпатическим стимулам (вероятно, за счет параллельного увеличения внутриклеточной концентрации Са2+).

2. Избыточное потребление поваренной соли (NаС1). Доказано, что для взрослого человека адекватное поступление NаС1 составляет 3,5-4,0 г соли в сутки (или около 60-70 мэкв натрия). Избыточное поступление натрия с пищей приводит к увеличению осмотического давления, объема внеклеточной жидкости и ОЦК, что сопровождается возрастанием сердечного выброса и тенденцией к подъему АД.

Кроме того, повышение концентрации внутриклеточного Na+, согласно Nа+-Са2+-обменному механизму, сопровождается увеличением внутриклеточной концентрации ионов Са2+ и, соответственно, увеличением тонуса гладкой мускулатуры сосудистой стенки, что также ведет к подъему АД.

3. Чрезмерное потребление алкоголя. Приводит, прежде всего, к уменьшению чувствительности барорецепторов аорты и синокаротидной зоны, в связи с чем нарушается центральная регуляция АД.

4. Ограничение физической активности (гиподинамия). Приводит к детренированности организма и резкому снижению адаптационных возможностей не только мышечной системы, но и систем кровообращения, дыхания и др.

5. Ожирение. Способствует существенному (в 2-6 раз) увеличению риска развития АГ (ВОЗ, 1996). При ожирении часто выявляется так называемый метаболический синдром, лежащий в основе выраженных нарушений эндотелиальной функции (с преобладанием прессорных стимулов в местной регуляции сосудистого тонуса, что приводит к прогрессирующему повышению АД). Кроме того, для больных ожирением характерны гиперлипидемии, ассоциирующиеся с частым атеросклеротическим поражением артерий, что способствует повышению ригидности сосудистой стенки и извращенным вазоконстрикторным реакциям на физиологические внешние раздражители.

6. Гиперлипидемия. Способствует структурно-функциональным изменениям артерий большого круга кровообращения (атеросклероз) и стабилизации повышенных цифр АД.

7. Курение также оказывает определенное влияние на уровень АД, прежде всего благодаря повреждению функции эндотелия и активации вазоконстрикторных эндотелиальных факторов (тканевой АII, эндотелин и др.).

8. Возраст - относится к числу важнейших немодифицируемых факторов риска АГ. С возрастом снижается функциональная активность большинства регуляторных систем, обеспечивающих оптимальный уровень АД. Имеется прямая зависимость заболеваемости АГ от возраста. Например, у лиц старше 65 лет АГ встречается в 50% случаев.

При определении стадии ГБ используют 3-х стадийную классификацию гипертонической болезни Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны "органов-мишеней".

Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний.

артериальный давление сестринский уход

1.5 Определение группы риска

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. Термин "дополнительный риск" используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, СД, МС и АКС разработана на основании результатов Фрамингемского исследования ("Фрамингемская модель"). Такая дифференциация на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных АГ.

Экспресс-оценка уровня риска может проводиться с использованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и "Фрамингемская модель" - низкий, средний, высокий и очень высокий. Но надо иметь в виду, что по "Фрамингемской модели" оценивается риск заболеваемости и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца (ИБС). По "Фрамингемской модели" низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет <15%, среднему риску - 15-20%, высокому - 20-30% и очень высокому риску > 30%. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и ОХС. Для Российской Федерации по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет < 5%, среднему риску - 5-9%, высокому - 10-14% и очень высокому риску ? 15%. Особого внимания требуют пациенты, имеющие высокий и очень высокий риск развития ССО как по "Фрамингемской модели", так по системе SCORE.

Таблица 3. Определение степени риска

Факторы риска и анамнез	Артериальное давление (ммрт.ст.)
	Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140 - 159 или АДд 90 - 99	Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160 - 179 или АДд 100 - 109	Степень 3 (тяжелая АГ) АДс>= 180 или АДд>= 110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
II. 1 - 2 фактора риска (кроме СД)	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
IV. АКС	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

ФР - факторы риска,

ПОМ - поражение органов-мишеней,

АКС - ассоциированные клинические состояния

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

низкий риск (1) = менее 15%;

средний риск (2) = 15 - 20%;

высокий риск (3) = 20 - 30%;

очень высокий риск (4) = 30% или выше

1.6 Патогенез

Уровень АД, как известно, определяется тремя основными гемодинамическими показателями

1. Величиной сердечного выброса (МО), который в свою очередь зависит от сократимости миокарда ЛЖ, ЧСС, величины преднагрузки и других факторов.

2. Величиной общего периферического сопротивления (ОПСС), зависящей от тонуса сосудов мышечного типа (артериол), выраженности структурных изменений их сосудистой стенки, жесткости артерий эластического типа (крупных и средних артерий, аорты), вязкости крови и других параметров.

3. Объемом циркулирующей крови (ОЦК).

Контроль за соотношением трех гемодинамических показателей и уровнем АД обеспечивается сложной многоступенчатой системой регуляции, которая представлена следующими ее компонентами

- центральным звеном регуляции (вазомоторным центром)

- артериальными баро- и хеморецепторами

- симпатической и парасимпатической нервными системами, включая клеточные ?- и ?-адренорецепторы, М-холинорецепторы и т.д.

- ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС)

- предсердным натрийуретическим фактором (ПНУФ)

- калликреин-кининовой системой

- эндотелиальной системой местной регуляции сосудистого тонуса, включая NО

- ЭГПФ, РGI2, эндотелин, АII и др.

Многообразие факторов, влияющих на уровень АД, объясняет всю сложность патогенеза ГБ и ее полиэтиологичность. Это объясняет также существование множества гипотез этиологии и патогенеза эссенциальной АГ, каждая из которых не противоречит, а лишь дополняет наши представления о механизмах формирования и прогрессирования данного заболевания.

Таким образом

1. Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей

-ростом ОПСС

-увеличением сердечного выброса (МО)

-увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК)

2. Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования эссенциальной АГ (ГБ) являются

- активация САС (реализуется преимущественно через ?1-адренорецепторы сосудов)

- активация РАС (почечной и тканевой)

- повышение продукции минералкортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в

частности, гиперактивацией почечной РААС

- чрезмерная выработка АДГ

- нарушение мембранного транспорта катионов (Na+, Ca2+, К+, Н+)

- нарушение экскреции Na+почками

- дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого АII, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NO, ЭГПФ, PGI2 и др.)

- структурные изменения средних и мелких артерий (гипертрофия, гиалиноз и т.д.)

- нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД

1.7 Клиническая картина

Начальные стадии ГБ у значительной части больных могут не сопровождаться субъективными симптомами, связанными с повышением АД. В этих случаях диагноз ГБ может быть поставлен лишь на основании данных объективного и инструментального исследования.

Наиболее характерными жалобами больных ГБ являются:

1) головные боли различного характера и генеза;

2) головокружения, нарушения памяти, шум в голове, раздражительность, быстрая утомляемость, подавленность настроения;

3) мелькание «мушек» перед глазами и другие признаки нарушения зрения;

4) боли в области сердца, небольшая пастозность подкожной клетчатки. Головная боль часто является первым, а при дальнейшем прогрессировании болезни -одним из главных субъективных признаков ГБ. Головные боли у больных ГБ могут иметь различное происхождение:

1. «Типичные» головные боли возникают в результате нарушения венозного оттока и венозной внутримозговой гипертензии. Они появляются по утрам в виде неинтенсивной тяжести, распирания в голове, усиливаются при кашле, натуживании и проходят через несколько часов самостоятельно. Типичная головная боль не всегда ассоциируется с повышением АД

2. «Ликворные» боли связаны с повышением внутричерепного давления и обусловлены сочетанием нарушения венозного оттока и недостаточным компенсаторным сопротивлением мозговых артерий притоку крови при повышении АД (относительная гипотония мозговых артерий). Характерна интенсивная пульсирующая головная боль, сопровождающаяся общемозговыми симптомами (тошнота, рвота, расстройства зрения)

3. «Ишемическая» боль возникает в результате чрезмерного повышения тонуса мозговых артерий в ответ на повышение АД, недостаточное кровоснабжение головного мозга, ишемию мозга, периваскулярный отек. Характерно сочетание тупой ломящей боли, общемозговой и очаговой неврологической симптоматики

4. «Мышечная» боль обусловлена напряжением мышц мягких покровов головы. Возникает при психоэмоциональном или физическом напряжении и характеризуется ощущением сдавления головы («повязкой», «обручем»). Может сопровождаться тошнотой, рвотой, несистемным головокружением.

Боли в области сердца у больных ГБ часто носят функциональный характер (кардиалгии) и связаны, вероятно, с понижением порога восприятия афферентных импульсов, поступающих в ЦНС от интерорецепторов, расположенных в сердечной мышце, стенке аорты и т.п. Чаще всего боли отличаются от типичных приступов стенокардии:

- локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины

- возникают в покое, при эмоциональном напряжении или повышении АД

- обычно не провоцируются физической нагрузкой

- в некоторых случаях длятся достаточно долго (минуты, часы)

- не купируются нитроглицерином.

Вместе с тем у многих больных ГБ на определенном этапе развития заболевания могут появиться типичные приступы стенокардии, связанные с наличием сопутствующего коронарного атеросклероза, а также выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, которая обусловливает возникновение относительной коронарной недостаточности.

Одышка, возникающая у больных ГБ, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, указывает, как правило, на значительное поражение сердечной мышцы и развитие левожелудочковой недостаточности. Вместе с тем, повышение КДД, давления наполнения ЛЖ и умеренный застой крови в легких, объясняющий появление одышки, могут быть связаны не только с нарушением сократительной способности сердечной мышцы, но и с наличием выраженной диастолической дисфункции гипертрофированного миокарда ЛЖ.

Отеки на ногах могут указывать на наличие бивентрикулярной сердечной недостаточности и застоя крови в венах большого круга кровообращения. Однако умеренно выраженные периферические отеки у больных ГБ нередко могут быть связаны с задержкой Na+ и воды, обусловленной нарушением экскреторной функции почек, гиперактивацией РААС или приемом некоторых лекарственных средств.

Нарушения зрения, связанные, главным образом, с функциональными нарушениями кровообращения в сетчатке, могут проявляться у больных в виде появления тумана, пелены или мелькания «мушек» перед глазами при повышении АД.



1.8 Принципы диагностики

После установления факта АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, риска и стадия заболевания.

Обследование включает в себя 2 этапа.

Первый этап - обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ.

1.8.1 Сбор информации

У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:

- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;

- данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

- у женщин - гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;

- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек.

1.8.2 Объективное исследование

- Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).

- Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.

- Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

1.8.3 Лабораторные и инструментальные методы исследования

- Общий анализ крови и мочи.

- Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, триглицериды крови.

- ЭКГ.

- Рентгенография грудной клетки.

- Осмотр глазного дна.

- Ультразвуковое исследование почек.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения "органов-мишеней", выявление дополнительных факторов риска.

1. Специальные обследования для выявления вторичной артериальной гипертонии

При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В табл.1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.

2. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней"

Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска.

- Эхокардиография (ЭхоКГ), как наиболее точный метод диагностики гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии.



Таблица 4. Диагностика вторичной артериальной гипертонии

Форма АГ	Основные методы диагностики
Почечные Реноваскулярная АГ	Инфузионнаяренография Сцинтиграфия почек Доплеровское исследование кровотока в почечных артериях Аортография Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Хронический гломерулонефрит	Проба Реберга, суточная потеря белка Биопсия почки
Хронический пиелонефрит	УЗИ почек, сцинтиграфия почек, инфузионная урография Посевы мочи на флору
Эндокринные Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы в базальных условиях (покой) и после ортостатической нагрузки Компьютерная томография надпочечников, магнитнорезонансная томография (МРТ)
Синдром или болезнь Кушинга	Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметазоном Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ)
Феохромоцитома и другие хромаффинные опухоли	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ)
Гемодинамические АГ Коарктация аорты	Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография
Недостаточность аортальных клапанов	ЭХОКГ
Синдром нарушения дыхания во сне	Полисомнография
Ятрогенные АГ	Связь АГ с приемом препарата, снижение АД при отмене препарата (если это возможно)
АГ при органических поражениях нервной системы	Индивидуально по назначению специалиста

- Ультразвуковое исследование периферических сосудов (брахиоцефальных, бедренных, подвздошных).

- Определение липидного спектра и уровня триглицеридов.



1.9 Лечение

1.9.1 Цели терапии

Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска.

Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт.ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт.ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут - менее 125/75 мм рт.ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.

1.9.2 Общие принципы ведения больных

- Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертонии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.

- Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке началамедикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3 - 6 месяцев) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт.ст.

- В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больным (6 - 12 мес.) перед принятием решения о лечении. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт.ст.

Таблица 5. Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1 - 2 степени

Очень высокий

Высокий

Средний

Низкий

Начать Лекарственную терапию

Начать Лекарственную терапию

Мониторинг АД и других факторов риска в течение 3 - 6 месяцев

Мониторинг АД и других факторов риска в течение 6 - 12 месяцев

АДс>=140

АДс<140

АДс>=150

АДс<150

или

или

или

или

АДд>=90

АДд<90

АДд>=95

АДд<95

(пограничная)

Начать

Продолжать

Начать

Продолжать

лечение

мониторинг

лечение

мониторинг

1.9.3 Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска. Они позволяют:

- снизить АД;

- уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность,

- благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;

- осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечнососудистых расстройств на уровне популяций.

Немедикаментозные методы включают в себя:

- отказ от курения;

- снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ < 25 кг/м2);

- снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;

- увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30 - 40 минут не менее 4-х раз в неделю);

- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки,

- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

- Врачебная тактика у больных с артериальной гипертонией 1 - 2 степени;

- Выявить другие факторы риска, ПОМ и АКС;

- Начать мероприятия по изменению образа жизни;

- Определить уровень абсолютного риска

1.9.4 Принципы лекарственной терапии

- Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

- Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.

- Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.

- При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.

- Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

1.9.5 Рекомендации по выбору антигипертонического препарата

В случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и бета-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных современных классов антигипертензивных препаратов, представленных в табл. 5. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:

- наличие факторов риска у данного больного;

- наличие поражений "органов-мишеней", клинических проявлений сердечнососудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;

- наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;

- индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;

- вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент принимает по другим поводам;

- социально-экономический фактор, включая стоимость лечения.

Применение препаратов центрального действия, таких как раувольфии, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Применение прямыхвазодилятаторов (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии.

1.9.6 Эффективные комбинации препаратов

- диуретик и бета-блокатор

- диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II (А II)

- антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор

- антагонист кальция и ингибитор АПФ

- альфа-блокатор и бета-блокатор

- препарат центрального действия и диуретик.

В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия с одновременным сведением до минимума побочных эффектов.

1.9.7 Динамическое наблюдение

- Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни, регулярной антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая приверженность больного к лечению.

- После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.

- Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском.

- При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц.

- При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.

- У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.

- При "резистентной АГ" (АД более 140/90 при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по изменению образа жизни, например, избыточное употребление соли; прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного на дополнительное обследование.

- При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.

1.9.8 Артериальная гипертония у пожилых лиц

- Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали безусловную необходимость лечения у пожилых пациентов с систолодиастолической гипертонии и изолированной систолической гипертонии.

- Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.

Таблица 6. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с артериальной гипертонией

Класс препаратов	Абсолютные показания	Относительные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Диуретики	Сердечная недостаточность Пожилые больные Систолическая гипертензия	Сахарный диабет	Подагра	Дислипидемия Сохраненная сексуальная активность у мужчин
Бета-адреноблокаторы	Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Тахиаритмии	Сердечная недостаточность Беременность Сахарный диабет	Астма и хронический обструктивный бронхит Блокада проводящих путей сердца (а)	ДислипидемияСпортсменыи физически активные пациенты Болезни периферических сосудов
Ингибиторы АФП	Сердечная недостаточностьДисфункция левого желудочка Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия		Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	Двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты кальция	Стенокардия Пожилые больные Систолическая гипертензия	Поражения периферических сосудов	Блокада проводящих путей сердца(б)	Застойная сердечная недостаточность
Альфаадреноблокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия		Ортостатическая гипотензия
Антагонисты рецепторов ангиотензину II	Кашель при приеме ингибиторов АФП	Сердечная недостаточность	Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Метаболический синдром	Сахарный диабет Микроальбуминурия	Гиперкалиемия	Блокада проводящих путей сердца(а) Тяжелая сердечная недостаточность

а - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени; б - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема

- Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимуювазодилатацию, такие как альфа-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.

- Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие антагонисты кальция. При наличии показаний (табл.5) целесообразно использование ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и т.д.

1.9.9 Беременность

- АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, 140/90 мм рт.ст. или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре беременности (например, подъем АДс>= 25 мм рт.ст. и/или подъем АДд>= 15 мм рт.ст.). Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую - эссенциальную или вторичную гипертензию (артериальную гипертензию, которая существовала до наступления беременности или до 20 недель) и гипертензию беременных или преэкламсию, которая может развиваться и на фоне уже имевшейся хронической гипертензии.

- При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт.ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.

- Препаратом выбора при длительном лечении АГ беременных является метилдопа (допегит).

- Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных также широко используются такие антигипертензивные препараты, как бета-блокаторы, в частности атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.

- При беременности противопоказаны следующие препараты ингибиторы АПФ, обладающими тератогенным действием, и антагонисты рецепторов АII, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ.

1.9.10 Некоторые аспекты лечения артериальной гипертонии у женщин

- Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.

- У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.

- АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе. Однако, при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.

1.9.11 Поражение сосудов головного мозга

АГ приводит к существенным изменениям сосудистой системы и вещества головного мозга и является важнейшим фактором риска развития геморрагического, ишемического инсультов и хронических форм цереброваскулярной патологии (дисциркуляторной энцефалопатии). Преходящее нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (ТИА), имеющее большое значение как предиктор инсульта, нередко развивается у больных АГ, особенно при кризовом течении. ТИА представляет собой преходящее очаговое неврологическое нарушение ишемической природы продолжительностью менее 24 часов. При сборе анамнеза у пациентов с АГ, особенно кризовом течении, следует выяснить имелись ли симптомы ТИА в прошлом.

Антигипертензивная терапия обеспечивает существенное снижение риска развития инсульта у больных АГ. Достижение целевого АД имеет особое значение в плане профилактики цереброваскулярных осложнений.

Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, ТИА) подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения. При наличии геморрагического инсульта на фоне высоких значений АД рекомендуется быстрое снижение его уровня на 25 - 30%. При остром ишемическом инсульте рекомендуется временная отмена антигипертензивной терапии до стабилизации состояния пациента. Однако уровень АД должен тщательно контролироваться, особенно если пациент получает фибринолитическую терапию. При систолическом АД > 180 мм рт.ст. или диастолическом АД > 105 мм рт.ст. показано внутривенное введение антигипертензивных препаратов под тщательным контролем неврологической симптоматики.

Снижение АД после перенесенного инсульта должно проводиться постепенно до минимально переносимых уровней АД в темпах, позволяющих избежать появление и/или усугубление симптомов недостаточности церебрального кровообращения, с тщательным контролем за уровнем АД в ортостазе с целью предупреждения развития неблагоприятной ортостатической гипотонии.

1.9.12 В сочетании с ишемической болезнью сердца

- У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь бета-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.

- У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Особенно при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции.

- При неэффективности бета-блокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний - применяются верапамил или дилтиазем.

- У данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.

1.9.13 Застойная сердечная недостаточность

- Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к А II.

- В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.

- В последние годы показана эффективность и безопасность применения малых доз бета-адреноблокаторов у больных I - III функциональным классом сердечной недостаточности.

1.9.14 Заболевания почек

- Артериальная гипертония является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.

- Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.

- У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сут устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт.ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт.ст.).

...