Изучение роли медицинской сестры в профилактике артериальной гипертонии

1.9.15 Сахарный диабет

- Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5 - 2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГзаслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.

- Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт.ст.

- При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.

- Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.

- При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

1.9.16 Больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких

- бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.

- С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А II.

- Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.

1.9.17 Неотложные состояния

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД подразделяют на две большие группы.

1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны "органов мишеней": нестабильной стенокардия, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.

Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:

Вазодилятаторы

- нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление);

- нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда);

- эналаприлат (предпочтителен при наличии СН).

Антиадренэргические средства

- фентоламин (при подозрении на феохромацитому).

Диуретики

- фуросемид.

Ганглиоблокаторы

- пентамин.

Нейролептики

- дроперидол.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт.ст в течение последующих 2 - 6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15 - 30 минут.

2. Состояния, при которых требуется снижение артериального давления в течение нескольких часов.

Само по себе резкое повышение АД не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).

Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства относится злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ).

ЗАГ диагностируют у больных с уровнем АД не ниже 220/130 мм рт.ст. и обязательным наличием признаков нейроретинопатии III - IV степени по Кейту-Вегенеру. Специфичными для ЗАГ изменениями со стороны глазного дна являются ишемические, геморрагические очаги и отек зрительного нерва. При ЗАГ развиваются тяжелые изменения со стороны сосудистой стенки (фибриноидныйартериолонекроз), что ведет к ишемии и нарушению функции жизненно-важных органов (мозга - гипертонической энцефалопатии и инсульту, сердца - выраженной гипертрофии миокарда, стенокардии и инфаркту миокарда, тяжелым нарушениям ритма сердца; почек - почечной недостаточности). В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации гладкомышечных клеток интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при других АГ.

Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией.

У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД.

Больной со злокачественным течением АГ должен быть тщательно обследован на предмет вторичной АГ.

1.9.18 Показания к госпитализации

- Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.

- Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к терапии АГ).

1.9.19 Показания к экстренной госпитализации

- Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.

- Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

- Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.).

1.10 Профилактика

1.10.1 Изменение образа жизни

Надлежащие изменения образа жизни -- краеугольный камень профилактики АГ. Они важны и для ее лечения, хотя изменения в образе жизни никогда не должны становиться поводом для откладывания медикаментозной терапии у больных из категории высокого риска. Клинические исследования показывают, что направленные на снижение АД изменения в образе жизни по эффективности могут равняться лекарственной монотерапии, хотя их основным недостатком является снижение приверженности к ним со временем, для преодоления чего требуются специальные усилия. Адекватные изменения образа жизни могут безопасно и эффективно отсрочить или предотвратить развитие АГ у лиц, не страдающих гипертонией, отсрочить или устранить необходимость фармакотерапии у больных АГ 1 степени и внести вклад в снижение АД у больных АГ, уже получающих антигипертензивные препараты, позволяя уменьшить их число и дозы. Помимо гипотензивного эффекта, изменения в образе жизни помогают контролировать другие сердечно-сосудистые факторы риска и патологические состояния. К рекомендованным изменениям образа жизни с доказанным снижающим действием на АД относятся:

· ограничение соли,

· не более чем умеренное употребление алкоголя,

· большое потребление овощей и фруктов, низкожировая и другие виды диеты,

· снижение и удержание массы тела,

· регулярные физические нагрузки.

· отказа от курения для уменьшения сердечно-сосудистого риска, а также в связи с тем, что табакокурение обладает острым прессорным эффектом, который может повышать амбулаторное дневное АД.

1.10.2. Ограничение потребления соли

Существуют доказательства причинно-следственной связи между потреблением соли и АД, а также того, что избыточное потребление соли может играть роль в развитии резистентной АГ. Механизмы, связывающие потребление соли с повышением АД, заключаются в увеличении внеклеточного объема жидкости и периферического сосудистого сопротивления, отчасти из-за симпатической активации. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки. Его уменьшение примерно до 5 г/сутки ведет к весьма скромному снижению САД (1-2 мм рт.ст.) у лиц с нормальным АД и дает несколько более выраженный эффект (4-5 мм рт.ст.) у больных АГ. По этой причине населению в целом рекомендуется потребление соли в количестве 5-6 г в сутки. Влияние ограничения натрия более выражено у лиц негроидной расы, в пожилом и старческом возрасте, у пациентов с диабетом, метаболическим синдромом или ХБП. Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых антигипертензивных препаратов и их доз. Влияние снижения потребления соли с пищей на сердечно-сосудистые события остается неясным. Длительное динамическое наблюдение в рамках исследования по профилактике гипертонии (TOHP) показало, что меньшее потребление соли ассоциировано с меньшим риском сердечно-сосудистых событий. В целом, нет никаких доказательств, что снижение потребления соли с высокого до умеренного может причинить какой-либо вред. Добиться достаточного ограничения соли конкретным пациентом совсем нелегко. Следует рекомендовать воздерживаться от подсаливания пищи и употребления соленостей. Уменьшение потребления соли на уровне популяции остается одним из приоритетов здравоохранения, однако требует совместных усилий пищевой промышленности, правительств и общественности в целом, так как 80% потребления соли приходится на так называемую “скрытую соль”. Согласно проведенным расчётам, уменьшение добавления соли в процессе производства хлеба, мясопродуктов и сыра, маргарина и крупяных изделий приведет к увеличению числа лет с поправкой на качество.

1.10.3 Умеренное потребление алкоголя

Связь между употреблением алкоголя, уровнями АД и распространенностью АГ линейная. Регулярный прием алкоголя повышение АД у больных АГ, получающих терапию. В то время как умеренное потребление может быть безвредным, переход от умеренного к избыточному приему алкогольных напитков сопровождается повышением как АД, так и риска инсульта. В исследовании по профилактике и лечению гипертонии (PATHS) изучали, как уменьшение потребления алкоголя влияет на АД. В группе, снизившей потребление алкоголя, к концу 6 месяцев снижение АД было на 1,2/0,7 мм рт.ст. больше, чем в контрольной группе. Ни одно из исследований не было специально спланировано для оценки эффекта уменьшения потребления алкоголя на сердечно-сосудистые конечные точки. Мужчинам с АГ, употребляющим алкоголь, следует рекомендовать ограничить его прием до 20-30 г в сутки (по этанолу), а женщинам с АГ -- до 10-20 г в сутки. Суммарное потребление алкоголя в неделю не должно превышать 140 г у мужчин и 80 г у женщин.

1.10.4 Другие изменения питания

Больным АГ следует рекомендовать употребление овощей, молочных продуктов с низким содержанием жиров, пищевых и растворимых волокон (клетчатки), круп и цельных злаков, а также белков растительного происхождения из источников, бедных насыщенными жирами и холестерином. Рекомендуются также свежие фрукты, хотя пациентам с избыточной массой тела эту рекомендацию надо давать с осторожностью, так как иногда фрукты содержат много углеводов, что может способствовать прибавке массы тела. В последние годы особый интерес привлекает средиземноморская диета. В ряде исследований и мета-анализов был сделан вывод о положительном влиянии средиземноморской диеты на сердечно-сосудистую систему. Больным АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300-400 г в сутки овощей и фруктов. Показано, что соевое молоко способствует снижению АД, по сравнению с пастеризованным коровьим молоком. Коррекции питания должны сопутствовать другие изменения образа жизни. У больных с повышенным АГ применение диетических подходов к коррекции гипертонии (исследование DASH) в комбинации с физической нагрузкой сопровождалось более выраженным снижением АД и уменьшением ГЛЖ, чем только диета DASH (исследование диетических подходов к лечению гипертонии). Что касается употребления кофе, то недавний систематический обзор показал, что качество большинства проведенных исследований (10 РКИ и 5 когортных) недостаточно высоко, чтобы на их основании можно было разрешать или запрещать кофе применительно к АГ.



1.10.5 Снижение массы тела

АГ тесно связана с избыточной массой тела, а снижение массы тела сопровождается снижением АД. В мета-анализе среднее снижение САД и ДАД при среднем снижении массы тела на 5,1 кг составило, соответственно, 4,4 и 3,6 мм рт.ст.. Снижение массы тела рекомендуется больным АГ с избыточной массой тела и ожирением в целях контроля факторов риска, однако для многих пациентов вполне разумной целью может быть просто стабилизация веса. Данные обсервационных исследований указывают на ухудшение прогноза после снижения массы тела у больных с уже имеющимися клинически манифестными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это же, по-видимому, верно для больных пожилого и старческого возраста. Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД и для снижения АД больным АГ рекомендуется поддержание “здоровых показателей” массы тела (ИМТ около 25 кг/м2) и окружности талии (<102 см у мужчин и <88 см у женщин). Следует, однако, отметить, что оптимальные значения ИМТ неясны, судя по результатам двух крупных мета-анализов проспективных обсервационных популяционных исследований с оценкой конечных точек. В программе “Сотрудничество проспективных исследований” был сделан вывод о наименьшей смертности при ИМТ около 22,5-25 кг/м2, в то время как в более позднем мета-анализе наименьшая смертность была констатирована у лиц с избыточной массой тела. Снижение массы тела также улучшает эффективность антигипертензивной медикаментозной терапии и профиль сердечно-сосудистых факторов риска. Для снижения массы тела следует использовать мультидисциплинарный подход, включающий диетические рекомендации и регулярные физические нагрузки. Программы снижения массы тела не слишком успешны, и их влияние на АД, возможно, переоценивается. Кроме того, краткосрочные результаты часто не удается сохранять в течение длительного времени. В систематическом обзоре исследований у больных диабетом среднее снижение массы тела через 1-5 лет составило 1,7 кг. У пациентов с предиабетом сочетание диеты и физической активности приводило к дополнительному снижению массы тела на 2,8 кг через 1 год и еще на 2,6 кг через 2 года.

Хотя эти результаты нельзя назвать впечатляющими, они оказались достаточными для предотвращения трансформации предиабета в диабет. По данным исследования мероприятий по поддержанию здоровья при диабете (AHEAD), при уже развившемся сахарном диабете 2 типа преднамеренное снижение массы тела не уменьшало частоту сердечно-сосудистых событий, поэтому общий контроль факторов риска, вероятно, более значим, чем само по себе снижение массы тела. Снижению массы тела могут способствовать препараты для лечения ожирения, такие как орлистат, и, в большей степени,-- бариатрическая хирургия, которая снижает сердечно-сосудистый риск у больных с тяжелым (морбидным) ожирением. Более подробную информацию можно получить в последнем документе, разработанном ESH и Европейской ассоциацией по изучению ожирения.

1.10.6 Регулярные физические нагрузки

Эпидемиологические исследования позволяют предполагать, что регулярные аэробные физические нагрузки могут быть полезными как для профилактики и лечения АГ, так и для снижения сердечно-сосудистого риска и смертности. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что аэробные нагрузки на выносливость снижают САД и ДАД в покое на 3,0/2,4 мм рт.ст. в общей популяции и даже на 6,9/4,9 мм рт.ст. у больных АГ. В когортных исследованиях было показано, что даже менее интенсивная и продолжительная, но регулярная физическая активность сопровождается снижением смертности примерно на 20%, тот же эффект присущ и количественно измеренному состоянию физической тренированности. Больным АГ следует рекомендовать умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание) продолжительностью не менее 30 минут в течение 5-7 дней в неделю. Показано, что аэробные интервальные тренировки также снижают АД.

Недавно вышли обзоры по влиянию на АД других видов физической активности, например, изометрической силовой тренировки (развитие мышечной силы без движений) и динамической силовой тренировки (развитие силы в процессе движения). Динамическим силовым тренировкам сопутствовало выраженное снижение АД, а также улучшение других показателей обмена веществ, поэтому можно рекомендовать выполнение силовых нагрузок 2-3 раза в неделю. Изометрическая силовая нагрузка не рекомендуется, так как исследований на эту тему очень мало

1.10.7 Отказ от курения

Курение -- один из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротической этиологии. Хотя в большинстве европейских mстран распространенность курения падает (там, где эффективно действует закон о запрете курения), во многих регионах и возрастных группах курение все еще широко практикуется, главным образом, из-за неодинакового отношения к отказу от курения в связи с разным уровнем образования. Существуют также данные о неблагоприятном влиянии пассивного курения на здоровье. Курение вызывает острое повышение АД и увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 минут после выкуривания одной сигареты и являются следствием стимуляции сим-патической нервной системы на центральном уровне и на уровне нервных окончаний. Параллельно при курении изменяются концентрации катехоламинов в плазме и АД, а также нарушается барорефлекс. Исследования с применением СМАД показали, что как у лиц с нормальным АД, так и у нелеченых больных АГ дневное АД оказывается более высоким, чем у некурящих. Хроническое влияние курения на офисное АД не описано, и отказ от курения эти показатели не снижает. Помимо влияния на АД, курение является мощным сердечно-сосудистым фактором риска, и отказ от курения, вероятно,-- единственное эффективное мероприятие по коррекции образа жизни, служащее профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт, инфаркт миокарда и поражение периферических артерий. По той причине при каждом контакте с пациентом следует оценивать статус курения и давать больным АГ рекомендации по отказу от него.Программы по прекращению курения через 1 год оказываются эффективными всего в 20-30%, даже среди мотивированных пациентов. При необходимости следует рекомендовать препараты, облегчающие отказ от курения, например, заместительную терапию никотином, а также бупропион и варенициклин. Мета-анализ 36 исследований, в которых сравнивались отдаленные показатели отказа от курения при приеме бупропиона в сравнении с плацебо, показали повышение вероятности успеха в 1,69 раза (1,53-1,85). В то же время, доказательств дополнительного эффекта бупропиона при его добавлении к заместительной терапии никотином недостаточно. Частичный агонист никотиновых рецепторов варенициклин продемонстрировал небольшой дополнительный эффект, в сравнении с заместительной терапией никотином и приемом бупропиона. Однако недавно Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США выпустило предупреждение касательно профиля безопасности варенициклина. Хотя в клинических исследованиях была показана эффективность этих препаратов, они применяются не очень широко из-за побочных эффектов, противопоказаний, низкой приемлемости со стороны больных, высокой стоимости и, во многих странах, отсутствием страхового возмещения. Предотвращение возврата к курению -- краеугольный камень в борьбе с никотиновой зависимостью, однако эта область изучена недостаточно, а существующие данные разочаровывают. Данных в поддержку какого-либо конкретного поведенческого вмешательства крайне мало. Определенных положительных результатов можно ожидать от применения методик, которые фокусируются на выявлении и совладении с ситуациями соблазна закурить, а также от методик, способствующих изменению поведения пациентов, например, мотивирующего интервью. Длительная терапия варенициклином может предотвратить возврат к курению, однако исследования по длительной заместительной терапии никотинсодержащими препаратами не проводились.

1.11 Улучшение контроля артериального давления при гипертонии

Несмотря на огромный объем доказательств того, что АГ является одним из основных сердечно-сосудистых факторов риска и что снижение АД существенно снижает этот риск, исследования, выполненные вне Европы и в нескольких европейских странах неизменно показывают следующее: (i) заметная часть больных АГ не знают о своем заболевании, а если и знают, не получают лечения, (ii) целевые значения АД достигаются редко, вне зависимости от того, назначено лечение или нет, или от того, кто наблюдает больных -- специалист или врач общей практики (iii) недостижение контроля АД сопровождается персистированием повышенного сердечно-сосудистого риска и (iv) уровень осведомленности об АГ и контроле АД растет очень медленно или вовсе не растет -- как и в случае вторичной профилактики. Поскольку в клинических исследованиях показано, что с помощью антигипертензивной терапии можно добиться контроля АД у большинства больных, эти данные отражают большой разрыв, существующий между потенциалом антигипертензивной терапии и практикой повседневной жизни. Вследствие этого повышенное АД остается ведущей причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в Европе, как и в других частях света.

Таким образом, существует настоятельная необходимость более активно выявлять и лечить больных АГ, а также улучшать эффективность проводимой терапии. В целом, идентифицированы три главные причины низкого уровня контроля АД в повседневной жизни: (I) инертность врачей; (II) низкая приверженность больных лечению и (III) проблемы систем здравоохранения в их подходах к организации помощи при хронических заболеваниях. Очень важным фактором является также задержка с лечением, которое назначается тогда, когда поражением органов-мишеней необратимо или почти необратимо. Инертность врачей (т.е., отсутствие терапевтических мероприятий в отношении больного с плохим контролем АД) формируется вследствие нескольких факторов: сомнения в степени риска, связанного с высоким АД (особенно у пожилых), страх снижения кровообращения в жизненно важных органах при снижении АД (феномен J-кривой) и опасение побочных эффектов. Некоторые врачи также скептически относятся к рекомендациям в силу их многочисленности и формирования из разных источников (международные и национальные научные общества, официальные инстанции, больницы на местном уровне и т.д.), что иногда ведет к расхождениям в рекомендациях. Кроме того, часто считается, что рекомендации оторваны от жизни и не могут быть использованы в той обстановке, где работает врач. Низкая приверженность лечению -- еще более важная причина плохого контроля АД, так как она характерна для большого числа больных, и ее связь с персистированием высоких значений АД и высокого сердечно-сосудистого риска полностью под-тверждена. Низкую приверженность лечению можно разделить на “прерывание” (пациенты, прерывающие лечение) и “недостаточный прием” (пациенты, которые принимают препараты нерегулярно, поздно или с повторяющимися короткими перерывами в приеме назначенных препаратов). Пациенты, прерывающие лечение, представляют собой б?льшую проблему, так как они делают это обычно намеренно, и возобновить лечение после прерывания труднее. Однако пациенты с недостаточным приемом препаратов также имеют большую вероятность перейти в группу прерывающих лечение, поэтому выявлять их тоже важно. Чрезвычайно часто встречается низкая приверженность изменениям в образе жизни, однако важно, что она распространяется и на назначенные препараты, причем довольно быстро. Через 6 месяцев более трети, а через год -- около половины больных прекращают назначенное лечение; кроме того, ежедневно около 10% больных забывают принять препараты.

В настоящее время оценка приверженности к лечению АГ (и других хронических заболеваний) облегчается электронными методами подсчета приверженности и наличием административных баз данных, которые содержат информацию по населению в целом. Было предложено несколько подходов к уменьшению инертности врачей, неосведомленности больных об АГ и их низкой приверженности лечению. Программы обучения врачей заметно уменьшают их терапевтическую инертность, хотя, возможно, меньше, чем ожидалось. Наличие простых информационных материалов в популярной прессе, в кабинете врача, в аптеках, школах и других общественных местах может положительно повлиять на уровень информированности и мотивации заинтересованных лиц. Следует подчеркнуть важность измерения АД и сообщения результатов пациенту, даже если посещение врача не связано с АГ или сердечно-сосудистыми проблемами, чтобы собирать информацию о АД на протяжении многих лет. Приверженность лечению также можно улучшить за счет упрощения терапии и самостоятельного измерения АД дома. Дополнительное благоприятное воздействие оказывает использование телеметрии для передачи показателей, измеренных в домашних условиях.Организаторы здравоохранения должны способствовать внедрению рекомендаций именно с целью образования врачей, передачи им последних научных данных -- в большей степени, чем для сокращения расходов. Они также должны поощрять мультидисциплинарный подход к сердечно-сосудистой профилак-тике, так как при этом врачи получают один и тот же мотивирующий посыл с разных углов зрения. Наиболее серьезные попытки улучшения диагностики и лечения АГ были предприняты в системе здравоохранения Великобритании. Они основаны на принципе оплаты за качество, то есть, начисления врачам дополнительной оплаты за правильную диагностику и ведение хронических заболеваний, включая АГ.

Влияние способа оказания медицинской помощи больным АГ на ее качество и отдаленные результаты не установлено.

В ранней публикации говорилось, что внедрение этого принципа сопровождалось увеличением частоты измерений АД и достижения контроля АД врачами общей практики, в то время как в более поздних публикациях эта тенденция оказалась нестойкой. Кроме того, после внедрения принципа оплаты за качество никаких статистически значимых изменений в кумулятивной



Глава 2. Сестринский процесс при гипертонической болезни

2.1 Сбор информации при первичном обследовании

1. Расспрос пациента об условиях профессиональной деятельности, о взаимоотношениях в семье и с коллегами на работе.

2. Расспрос пациента о наличии гипертонической болезни у ближайших родственников.

3. Исследование особенностей питания пациента.

4. Расспрос пациента о вредных привычках:

- курение (что курит, количество сигарет или папирос в сутки);

- употребление алкоголя (как часто и в каком количестве).

5. Расспрос пациента о приеме лекарственных препаратов: какие медикаменты принимает, частота, регулярность их приема и переносимость (энап, атенолол. клофелин и др.).

6. Расспрос пациента о жалобах на момент обследования.

7. Осмотр пациента:

- цвет кожных покровов;

- наличие цианоза;

- положение в постели;

- исследование пульса:

- измерение артериального давления.

2.2 Проблемы пациента

А. Существующие (настоящие):

- головные боли;

- головокружения;

- нарушение сна;

- раздражительность;

- отсутствие обязательного чередования труда и отдыха;

- отсутствие соблюдения малосолевой диеты;

- отсутствие постоянного приема лекарственных препаратов;

- недостаток знаний о факторах, способствующих повышению АД.

Б. Потенциальные;

- риск развития гипертонического криза;

- риск развития острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения;

- раннее ухудшение зрения;

- риск развития хронической почечной недостаточности.

2.3 Этапы. Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента

1. Провести беседу с пациентомсемьей о необходимости соблюдения диеты с ограничением соли (не выше 4-6 гсут).

2. Убедить пациента в необходимости щадящего режима дня (улучшение служебных и домашних условий, возможное изменение условий работы, характера отдыха и т. п.).

3. Обеспечить пациенту достаточный сон.разъяснить условия, способствующие сну проветривание помещения, недопустимость приема пищи непосредственно перед сном, нежелательность просмотра тревожащих телепередач. При необходимости проконсультироваться с врачом о назначении успокаивающих или снотворных препаратов.

4. Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги.

5. Информировать пациента о влиянии курения и алкоголя на уровень артериального давления.

6. Информировать пациента о действии лекарственных препаратов.назначенных лечащим врачом, убедить его в необходимости систематического и длительного их приема только в назначенных дозах и их сочетаний с приемом пищи.

7. Провести беседу о возможных осложнениях гипертонической болезни, указать на их причины.

8. Контролировать массу тела пациента, соблюдение режима и диеты.

9. Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов.

10.Обучить пациента (семью)

- определять частоту пульса; измерять артериальное давление;

- распознавать начальные симптомы гипертонического криза;

- оказывать доврачебную помощь при этом.

2.4 Наблюдение из практики

Пациентка 40 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом - гипертоническая болезнь II стадии, обострение.

Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.

Пациентка избыточного питания (при росте 162 см, вес 87 кг). ЧДД - 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД - 180/100 мм рт. ст.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски.

Проблемы пациентки:

Настоящие:

Не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни; не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии; не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе; не умеет измерять себе артериальное давление; не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства; плохо спит.

Потенциальные:

Риск развития гипертонического криза, инфаркта миокарда, инсульта.

Приоритетные:

Не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни.

План ухода

1. Контроль артериального давления

Обучить пациента (семью)

- определять частоту пульса; измерять артериальное давление;

- распознавать начальные симптомы гипертонического криза;

- оказывать доврачебную помощь при этом.

2. Информировать пациента о действии лекарственных препаратов.назначенных лечащим врачом, убедить его в необходимости систематического и длительного их приема только в назначенных дозах и их сочетаний с приемом пищи.

3. Контролировать массу тела пациента, соблюдение режима и диеты.

4. Провести беседу с пациентом семьей о необходимости соблюдения диеты № 10 с ограничением соли (не выше 4-6 г/сут)

5. Убедить пациента в необходимости щадящего режима дня (улучшение служебных и домашних условий, возможное изменение условий работы, характера отдыха и т. п.).

6. Обеспечить пациенту достаточный сон, разъяснить условия, способствующие сну проветривание помещения, недопустимость приема пищи непосредственно перед сном, нежелательность просмотра тревожащих телепередач. При необходимости проконсультироваться с врачом о назначении успокаивающих или снотворных препаратов.

7. Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги.

8. Информировать пациента о влиянии курения и алкоголя на уровень артериального давления.

9. Провести беседу о возможных осложнениях гипертонической болезни, указать на их причины.

10. Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов.



Глава 3. Практическая часть

Исследовательская работа. Тема «Сестринский уход при гипертонической болезни»

Была поставлена цель: изучить особенности сестринского ухода при гипертонической болезни

Задачи:

· Изучить литературные и интернет источники

· Изучить распространенность гипертонической болезни среди населения Ульяновска и Ульяновской области

· Разработать план сестринского ухода на примере одного из больных

Объект исследования

Население Ульяновска и Ульяновской области

Предмет исследования

Сестринский уход при гипертонической болезни

Методы исследования

· Изучение специальной литературы и интернет источников

· Социологический опрос

· Анкетирование

· Анализ статистических данных

3.1 Изучение распространенности гипертонической болезни среди населения Ульяновска и Ульяновской области

Изучение статистических данных проводилось через сеть интернет, изучая статистику в различных медицинских изданиях.

По данным Всемирной организации здравоохранения только 5 % из них знают о своем заболевании, 40 % (от 5 %) получают соответствующее лечение и только у 10-20 % отмечается устойчивая нормализация артериального давления.

3.2 Наблюдение из практики

Пациентка 40 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом - гипертоническая болезнь II стадии, обострение.

Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.

Пациентка избыточного питания (при росте 162 см, вес 87 кг). ЧДД - 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД - 180/100 мм рт. ст.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски.

Проблемы пациентки:

Настоящие:

Не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни; не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии; не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе; не умеет измерять себе артериальное давление; не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства; плохо спит

Потенциальные:

Риск развития гипертонического криза, инфаркта миокарда, инсульта.

Приоритетная проблема пациентки:

Не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни.

План ухода

1.Контроль артериального давления

Обучить пациента (семью)

- определять частоту пульса; измерять артериальное давление;

- распознавать начальные симптомы гипертонического криза;

- оказывать доврачебную помощь при этом.

2. Информировать пациента о действии лекарственных препаратов. назначенных лечащим врачом, убедить его в необходимости систематического и длительного их приема только в назначенных дозах и их сочетаний с приемом пищи.

3. Контролировать массу тела пациента, соблюдение режима и диеты.

4. Провести беседу с пациентом семьей о необходимости соблюдения диеты № 10 с ограничением соли (не выше 4-6 г/сут)

5. Убедить пациента в необходимости щадящего режима дня (улучшение служебных и домашних условий, возможное изменение условий работы, характера отдыха и т. п.).

6. Обеспечить пациенту достаточный сон, разъяснить условия, способствующие сну проветривание помещения, недопустимость приема пищи непосредственно перед сном, нежелательность просмотра тревожащих телепередач. При необходимости проконсультироваться с врачом о назначении успокаивающих или снотворных препаратов.

7. Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги.

8. Информировать пациента о влиянии курения и алкоголя на уровень артериального давления.

9. Провести беседу о возможных осложнениях гипертонической болезни, указать на их причины.

10. Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов.

3.3 Результаты социологического опроса

Проводился социологический опрос населения города Ульяновска, основной задачей которого являлось выяснить, внимательно ли относятся люди к своему артериальному давлению. В опросе приняли участие 80 человек, в основном - люди старше 45 лет.

По результатам опроса большинство граждан (52,5%) не понаслышке знают, что такое артериальная гипертония. 35% слышали о заболевании, но не знают его специфики. 12,5% не знают ничего об артериальной гипертонии.

65% опрошенных знают уровень своего давления, остальные 35% не знают. Ежедневное самостоятельное измерение артериального давления в домашних условиях проводят 23,8% респондентов. 36,3% делают это лишь при необходимости - когда плохо себя чувствуют. 8,8% опрошенных не умеют проводить измерение давления, 8,8% измеряют его только у врача. 12,5% не измеряют давление.

Отметим, что большинство опрошенных (70%) знают о последствиях, к которым может привести повышенное артериальное давление. В основном люди отмечали такие последствия как инсульт и инфаркт. Были и другие варианты: головные боли, гипертонический криз, ишемия, летальный исход.

Из всех опрошенных у 41,3% часто бывает повышенное артериальное давление, у 30% давление в норме, у 11,3% - пониженное. 17,5% отметили, что не знают, в норме ли их давление. У людей с повышенным давлением мы спросили, принимают ли они лекарства, понижающие его. Выяснилось, что 60,6% опрошенных ежедневно принимают такие лекарства, 30,3% - только когда повышается, 9,1% - не принимают.

Результаты опроса показали, что женщины больше, чем мужчины, озабочены состоянием своего артериального давления. К тому же страдают повышенным давлением женщины чаще мужчин (75,8% женщин отмечают у себя повышенное давление), особенно в возрасте старше 55 лет.

Таким образом, представители старшего поколения не понаслышке знают, что такое артериальная гипертония, молодежь обеспокоена этим гораздо меньше.



Список используемой литературы

1.Белоусов Ю.Б. Артериальная гипертензия. - М.: Здоровье, 2001

2.Горев Н.Н Возраст, артериальная гипертония и атеросклероз. - М.: Медицина, 1988

3.Маколкин В.И. Гипертоническая болезнь. - М.: Медицина, 2000

4.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.- М.,2001

5.Сусликов В.Л. Геохимическая экология болезней. Т.2. Атомовиты. М.: Гелиос АРВ

6. Сусликов В.Л. Геохимическая экология болезней: В 4 т. Т.3: Атомовитозы. М.: Гелиос АРВ, 2002

7. Ратнер Н.А. Артериальные гипертонии. - М.: Медицина, 1974

8.Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. - М.: Медицина, 1992

9.Амазов В.А. Гипертоническая болезнь. - Aguavitae, 1998

10.Бриттов В. Борьба с артериальной гипертонией.- Врач, 1997

11.Бурцев В.И. Об актуальных вопросах проблемы артериальной гипертонии. Клиническая медицина, 2009

12.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь - основная причина, определяющая сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в стране - терапевтический архив, 2003

13.Комаров Ф.И. Артериальная гипертония. - Клиническая медицина, 1997

14.Нестеров Ю.И. Проблемы вторичной профилактики артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения. - Терапевтический архив

15.Органов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики. - Терапевтический архив

16.Ощепкова Е.В. О федеральной целевой программе "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ". - Кардиология, 2002

Размещено на Allbest.ur

...