Мозговые инсульты: клинические проявления, диагностика, базисное и дифференциальное лечение, уход за пациентами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

Республики Башкортостан «Бирский медико-фармацевтический колледж»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

По теме: Мозговые инсульты: клинические проявления, диагностика, базисное и дифференциальное лечение, уход за пациентами

Выполнена студентом (кой)

Шаймухаметов Зульфат

Бирск, 2016г.

Содержание

Введение

Глава I Теоретическая часть исследования по теме: «Мозговые инсульты, клинические проявления, диагностика, базисное и дифференциальное лечение, уход за пациентами»

1.1 Виды инсультов и их характеристика

1.2 Группы риска, симптомы и диагностика инсульта

1.3 Недифференцированное и дифференцированное лечение

1.4 Уход за пациентами

Выводы по теоретической части исследования

Глава II Практическая часть исследования по теме: «Мозговые инсульты, клинические проявления, диагностика, базисное и дифференциальное лечение, уход за пациентами»

2.1 Диагностика инсульта

2.2 Неотложная медицинская помощь при ишемическом и геморрагическом инсультах

2.3 Самостоятельная работа

Выводы по практической части исследования

Заключение

Список используемой литературы

Приложения

Введение

Проблема цереброваскулярных заболеваний и инсульта в последние годы становится все более актуальной. Ежегодно в мире мозговой удар настигает более 15 млн. человек. В России, как и в большинстве развитых стран мира, инсульт занимает 2-3?е место в структуре причин общей смертности (после заболеваний сердечно?сосудистой системы и онкологических заболеваний). Кроме того, инсульт - основная причина стойкой инвалидизации, так как более 10 % больных, перенесших его, постоянно нуждаются в посторонней помощи и уходе. В России каждый год регистрируется более 500 тысяч случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Инсульт молодеет - в последние годы не менее 20 % ОНМК отмечаются у больных моложе 50 лет. К наиболее страшным последствиям, которые вызывает инсульт, относятся расстройства высших психологических функций, а ведь они - основа сознательной социальной жизни человека. Их нарушение наносит удар не только по физическому и интеллектуальному состоянию человека, но и сказывается на его психологическом состоянии, профессиональной деятельности, взаимоотношениях с другими людьми. В целом, инсульт, с его тяжелыми последствиями - это актуальная проблема современности. И не только для человека, перенесшего это заболевание, или людей, окружающих его, или медицины, или экономики государства. Это глобальная проблема, требующая больших усилий для поиска оптимального решения.

Вышеизложенное определило основное направление данной работы, в которой была поставлена цель исследования: анализ проблем инсультов в современном обществе, изучение причин, механизма и видов инсульта.

Объект исследования являются пациенты, обратившиеся за помощью в медпункт

Предмет исследования: острые нарушения мозгового кровообращения

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

- в теоретической части работы мы должны провести анализ литературных источников по изучаемой проблеме и на их основе изучить понятие и общие проблемы мозговых инсультов;

- описать приемы первой помощи при инсульте

- освоить дифференциальную диагностику мозговых инсультов при оказании неотложной помощи

Дипломная работа включает введение, две главы, заключение и список используемых источников

Глава I. Теоретическая часть исследования по теме: «Мозговые инсульты, клинические проявления, диагностика, базисное и дифференциальное лечение, уход за пациентами»

1.1 Виды инсультов и их характеристика

Инсульт (позднее-латинское insultus - приступ). Этим термином объединяют различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим звеном которых является острая сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла. Нарушение кровообращения может быть в головном мозге - церебральный инсульт и в спинном мозге - спинальный инсульт.

К мозговым инсультам относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговых неврологических расстройств (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, корковых функций, памяти) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Различают ишемические и геморрагические инсульты.

В зависимости от патоморфологических особенностей инсульта выделяют ишемический инсульт (инфаркт мозга), являющийся следствием резкого ограничения притока крови к головному мозгу, геморрагический, характеризующийся кровоизлиянием в ткань мозга, подоболочечные пространства или в желудочки, а также смешанные инсульты, при которых имеется сочетание очагов ишемии и геморрагии [8]. По данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1-5:1 (80-85 % и 15-20 %). В некоторых классификациях выделяют также и субарахноидальное кровоизлияние [10]. Кроме того, выделяют малый инсульт, при котором полное восстановление утраченных функций наступает на протяжении 21 суток, и инсульт со стойким остаточным неврологическим дефицитом [8].

Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлиянии) [2,26]. Ишемический инсульт или инфаркт мозга. Чаще всего возникает у больных старше 60 лет, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, нарушение сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. Большую роль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств крови, патология магистральных артерий. Характерно развитие заболевания в ночное время без потери сознания [10].

Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий, питающих клетки головного мозга. Уменьшение объема МК влечет за собой значительное ограничение поступления в ткань мозга кислорода (O₂) и глюкозы (Gl). Метаболизм O₂ и Gl в наибольшей мере страдает в центральной зоне ишемизированной территории, в меньшей - в демаркационной зоне. Область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока (менее 10 мл/100 г в 1 мин) становится необратимо поврежденной очень быстро, в течение 6-8 мин с момента развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) («сердцевина», или «ядерная» зона, ишемии) (рис. 1). В течение нескольких часов центральный «точечный» инфаркт окружен ишемизированной, но живой тканью (с уровнем кровотока выше 20 мл/100 г в 1 мин) - так называемой зоной «ишемической полутени», или пенумбры (penumbra, лат. paene - почти и umbra - тень, букв.- полутень) - зона нефункционирующих и частично повреждённых, но сохраняющих жизнеспособность клеток, окружающая очаг первичного повреждения (рис. 1). В области пенумбры в целом сохранен энергетический метаболизм и присутствуют лишь функциональные, но не структурные изменения. Это область «критической», или «нищей», перфузии, где нейрональная функция снижена потому, что не обеспечиваются метаболические запросы ткани, но клетки остаются жизнеспособными с сохранным ионным гомеостазом.

Рисунок 1. Зоны ишемии

При своевременном вмешательстве жизнедеятельность клеток можно восстановить, в противном случае очаг необратимого повреждения ткани расширяется за счёт зоны пенумбры. Период, в течение которого в клетках пенумбры сохраняются обратимые изменения, называется терапевтическим окном, обычно его продолжительность исчисляется несколькими часами или сутками [15].

За счет зоны пенумбры происходит постепенное увеличение размеров инфаркта. Зона «ишемической полутени» может быть спасена восстановлением адекватной перфузии ткани мозга и применением нейропротективных средств. Именно пенумбра является главной мишенью терапии в первые часы и дни после развития инсульта.

Ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический , гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

В результате анализа клинической картины заболевания и данных лабораторных и инструментальных методов исследования установлено следующее распределение пациентов по подтипам ишемического инсульта: кардиоэмболический подтип - 57%, атеротромботический подтип - 40%, лакунарный инсульт - 3% [15, 12].

Атеротромботический инсульт, как правило, возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда и способствует тромбообразованию. Возможна артерио-артериальная эмболия. Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко атеротромботический инсульт предваряется транзиторными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируют [13].

Кардиоэмболический инсульт возникает при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Наиболее часто причинами инсульта являются кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, возвратном ревматическом и бактериальном эндокардите, при других поражениях сердца, которые сопровождаются образованием в его полостях пристеночных тромбов. Часто эмболический инсульт развивается вследствие пароксизма мерцательной аритмии. Начало кардиоэмболического инсульта как правило внезапное, в состоянии бодрствования пациента. В дебюте заболевания наиболее выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов [13]. Гемодинамический инсульт обусловлен гемодинамическими факторами - снижением артериального давления (физиологическим, например во время сна; ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутного объема сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т. д.). Начало гемодинамического инсульта может быть внезапным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии пациента. Размеры инфарктов различны, локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.). Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий, аномалии сосудистой системы мозга) [13].

Лакунарный инсульт обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий. Как правило, возникает на фоне повышенного артериального давления, постепенно, в течение нескольких часов. Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых структурах (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра, основание моста), размеры очагов не превышают 1,5 см. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, имеются характерная очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия или монопарез) [13]. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии возникает на фоне отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания установленной этиологии. Причиной инсульта служат выраженные гемореологические изменения, нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна скудная неврологическая симптоматика в сочетании со значительными гемореологическими нарушениями [13].



Ишемический инсульт - это по существу инфаркт мозга, геморрагический инсульт - результат кровоизлияния. Четкой патогенетической границы между ними нет. В случае ангиоспазма или закупорки сосуда, помимо ишемии мозга, возникает повышение проницаемости сосудистой стенки, приводящее к диапедезному кровоизлиянию. В такой ситуации геморрагический инсульт является следующей фазой развития ишемического. При разрыве аневризмы или сосудистой стенки наряду с кровоизлиянием возникает и ишемия мозга.

Геморрагический инсульт. Геморрагический инсульт - общее понятие, которое объединяет все кровоизлияния внутри черепа, затрагивающие ткани мозга и его оболочки. Причиной служит разрыв стенки сосуда в результате ее чрезмерного истончения. Кровью пропитывается нервная ткань или образуется гематома, которая своим давлением постепенно разрушает окружающие ткани. В научной литературе термины «геморрагический инсульт» и «нетравматическое внутримозговое кровоизлияние» либо употребляются как синонимы, либо к геморрагическим инсультам, наряду с внутримозговым, также относят нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние [13].

Гемморрагические инсульты делятся на три типа:

1. Субарахноидальные

Излишки крови сосредоточены под сосудистой оболочкой, которая окружает головной мозг. Причиной служит сосудистая мальформация или аневризма. инсульт диагностика ишемический геморрагический

2. Паренхматозные

Кровь из лопнувшего сосуда попадает непосредственно в мозговые ткани, в результате образуется гематома или начинается геморрагическое пропитывание. Гематома - ограниченная полость, внутри которой скапливается кровь. В очаге поражения гибнут нейроны без возможности восстановления, вследствие чего образуется стойкий неврологический дефект ввиду узкой специализации каждого участка мозга. Выпадают те функции, за которые отвечает пострадавшая область. В таком виде внутримозговое кровоизлияние с большой вероятностью приводит к летальному исходу. Проникновение излишков крови между волокнами нервной ткани называется геморрагическим пропитыванием. Это состояние сопровождается меньшими потерями нейронов, чем при гематоме, и влечет за собой более мягкие последствия.

3. Внутрижелудочковые

Такое внутримозговое кровоизлияние вторично; изначально происходит инсульт с образованием гематомы, в результате нарушения оттока ликворной жидкости быстро развивается отек. После этого кровь проникает в желудочки мозга. Летальный исход при такой клинической картине наиболее вероятен. Как правило, больные с кровоизлиянием в желудочки погибают в течение суток.

Внутримозговое кровоизлияние - наиболее распространённый тип геморрагического инсульта, чаще всего возникающий в возрасте 45-60 лет. В анамнезе у таких больных - гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения. Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80-85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Кровоизлияние в мозг может наступить путем диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путем диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии определенное значение придается нарушению взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии [10]. Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальное пространство). Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30-60 лет. В числе факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния называются курение, хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах, артериальная гипертензия, избыточная масса тела [10]. Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы (по разным данным, от 50 % до 85 % случаев), или в результате черепно-мозговой травмы. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль). Помимо этого, в числе причин САК кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже - приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт. Локализация субарахноидального кровоизлияния зависит от места разрыва сосуда. Чаще всего она возникает при разрыве сосудов артериального круга большого мозга на нижней поверхности головного мозга. Обнаруживается скопление крови на базальной поверхности ножек мозга, моста, продолговатого мозга, височных долей. Реже очаг локализуется на верхнелатеральной поверхности мозга; наиболее интенсивные кровоизлияния в этих случаях прослеживаются по ходу крупных борозд [10].

Возможны следующие варианты течения инсульта:

- благоприятное регредиентное, при котором имеется полное восстановление утраченных функций;

- регредиентное, если четкий регресс неврологического дефицита сочетается с остаточными явлениями;

- ремитирующее , характеризующееся наличием эпизодов ухудшения состояния, обусловленного как повторными расстройствами мозгового кровообращения, так и сопутствующими соматическими заболеваниями;

- прогрессирующее (прогредиентное) , при котором наблюдается неуклонное нарастание симптоматики, нередко с летальным исходом [8].

1.2 Группы риска, симптомы и диагностика инсульта

Факторами риска являются различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определенного заболевания. Все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию как у конкретных людей, так и в популяции в целом [11]. Почти 3/4 лиц с инсультом - это люди в возрасте 65 лет и старше, при этом частота инсульта примерно на 20% выше у мужчин, чем у женщин. Более чем у 50% пациентов имеется артериальная гипертензия, у 25% - сахарный диабет, почти у 25% - указание в анамнезе на перенесенный в прошлом инсульт. Помимо артериальной гипертензии и сахарного диабета, факторами риска развития инсульта являются поражения магистральных сосудов головного мозга, фибрилляция предсердий, курение, гиперлипидемия, повышенный уровень фибриногена. У лиц молодого возраста среди основных факторов риска развития инсульта следует отметить церебральные эмболии, травму экстракраниальных сосудов, васкулопатии различного генеза, нарушения коагулогических свойств крови, использование оральных контрацептивных препаратов, роды, наркоманию (особенно кокаиновую зависимость), а также заболевания, связанные с ВИЧ-инфицированием[8].

Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно. Существуют такие шкалы, которые позволяют оценить индивидуальный риск развития инсульта (в процентах) на ближайшие 10 лет и сравнить его со среднепопуляционным риском на тот же период. Самая известная Фрамингемская шкала [11].

Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа и ее характером (ишемия или геморрагия).

Говоря о симптомах этого заболевания, важно отметить, что инсульт может, проявляется общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Общемозговые симптомы инсульта бывают разные. Они могут возникать в виде нарушения сознания, оглушенности, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на несколько минут. Определение степени угнетения сознания можно определять с помощью шкалы Глазго:

Клинические признаки	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание	4
	В ответ на словесную инструкцию или просьбу	3
	В ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствует	1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию	6
	Целенаправленная в ответ на болевое раздражение с локализацией боли	5
	Целенаправленная в ответ на боль - «отдергивание» со сгибанием конечности	4
	Патологическое тоническое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикационная регидность)	3
	Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрационная регидность)	2
	Отсутствие реакции на болевое раздражение	1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы	5
	Спутанная речь	4
	Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция	3
	Нечленораздельные звуки	2
	Отсутствие речи	1

Примечание: 14-15 баллов - практически ясное сознание;

12-13 баллов - оглушение;

9-11 баллов - сопор;

8-4 баллов - кома

Сильная головная боль может, сопровождается тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве. Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту [11]. На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда [8].

Если участок мозга обеспечивает функцию движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения. Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка мозга, кровоснабжаемым сонной артерией. Возникает слабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произношения слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной артерии на шее на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды, кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координацию движений и чувство положения тела в пространстве. Возникает «пятнистая ишемия» мозжечка, затылочных долей и глубоких структур и ствола мозга. Наблюдаются приступы головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут быть зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи, движений и чувствительности [11].

Симптоматика заболевания, безусловно, дает представление о том, что у человека инсульт. Однако наиболее важные диагностические исследования при инсульте - это компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ в большинстве случаев позволяет четко отдифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространённости ишемического повреждения и пенумбры (это особенно важно в первые 12-24 часа заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт может не визуализироваться).

Также, с помощью этих исследований можно выявлять первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы. Если наблюдается ригидность затылочных мышц, но отсутствует отёк диска зрительного нерва, люмбальная пункция в большинстве случаев позволит быстро установить диагноз кровоизлияния в мозг, хотя при этом сохраняется незначительный риск возникновения синдрома «вклинения» мозга. В случаях, когда есть подозрения на эмболию, люмбальная пункция необходима, если предполагается применение антикоагулянтов. Люмбальная пункция имеет также важное значение для диагностики рассеяного склероза и, кроме того, может иметь диагностическое значение при нейровасулярном сифилисе и абсцессе мозга [11].

Таблица 1. Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов

Симптомы	Ишемический инсульт	Гемаррогический инсульт	Субарахноидальное кровоизлияние
Предшествующие переходящие ишемические атаки	Часто	Редко	отсутствуют
Начало	Более медленное	Быстрое (минуты или часы)	Внезапное (1-2 ми)
Головная боль	Слабая или отсутствует	Очень сильная	Очень сильная
Рвота	Не типична, за исключением поражения ствола мозга	Часто	Часто
Гипертония	Часто	Имеется почти всегда	Не часто
Сознание	Может быть потеряно на непродолжительное время	Обычно длительная потеря	Может быть кратковременная потерчя
Ригидность мышц затылка	Отсутствует	Часто	Всегда
Гемипарез (монопарез)	Часто, с самого начала болезни	Часто, с самого начала болезни	Редко, не сначала болезни
Нарушения речи (афазия, дизартрия)	Часто	Часто	Очень редко
Ликвор (ранний анализ)	Обычно бесцветный	Часто кровянистый	Всегда кровянистый
Кровоизлияние в сетчатку	Отсутствует	Редко	Может быть
Состояние зрачков	Зрачки без изменений	Зрачки ссуженные	Зрачки ссуженные

Распознать инсульт возможно на месте, не медля, для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого необходимо попросить пострадавшего:

- (У) улыбнуться . При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.

- (З) заговорить . Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.

- (П) поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково - это может быть признаком инсульта.

1.3 Недифференцированное и дифференцированное лечение

В первую очередь всех больных с подозрением на инсульт должны госпитализировать в стационар в течение 3-6 часов.

В отделении интенсивной терапии стационара проводят терапию, направленную на устранение витальных нарушений, независимо от характера инсульта - это так называемая недифференцированная, или базисная терапия. Дифференцированная терапия - это меры, которые специально предпринимаются в зависимости от характера инсульта. Данные виды терапии необходимо проводить одновременно.

Показаниями к проведению базисной терапии являются следующие состояния: наличие эпилептических припадков, неглубокие нарушения сознания, сочетание инсульта с нарушениями сердечного ритма, инфарктом миокарда и др.

Базисная терапия - это комплекс мероприятий, направленных на экстренную коррекцию нарушений жизненноважных функций: на нормализацию нарушения дыхания, гемодинамики, глотания - все это включает программа АВС (Ак - «воздух», ВюосС - «кровь», Сог - «сердце»), изменений гомеостаза, борьбу с отеком мозга, а при необходимости - коррекция вегетативных гиперреакций, гипертермии, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты. Также в данный вид терапии входят меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений.

В первую очередь необходимо поддерживать проходимость воздухоносных путей. В случае если после восстановления проходимости дыхательных путей вентиляция легких недостаточна, приступают к вспомогательной искусственной вентиляции легких, параметры которой определяют на основании клинических и биохимических данных. Чаще всего используют режим умеренной гипервентиляции. Назначение стимуляторов дыхания при инсульте любой разновидности противопоказано.

Наиболее важный этап - купирование проявлений нарушения жизненно важных функций. Этот этап включает в себя следующие мероприятия:

1. Нормализация функции дыхания заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей, санации ротовой полости, введении эластического воздуховода, интубации трахеи, переводе на искусственную вентиляцию легких. Все эти мероприятия необходимы для предупреждения ранних осложнений инсульта, уменьшения гипоксии мозга, а также профилактики отека мозга.

2. Поддержание оптимального уровня гемодинамики включает в себя выбор антигипертензивных средств. При резком повышении артериального давления после развития инсульта выбор этих средств должен проводиться с учетом 3-х факторов: оптимальный уровень работы сердца, определяемый по показателям минутного объема крови; объем циркулирующей крови; уровень линейной скорости кровотока. С этой целью используются следующие препараты: нифедипин, коринфар в каплях, каптоприл.

Возможно использование при отсутствии вышеназванных препаратов других лекарственных средств, обладающих сходными свойствами.

Запрещено применение препаратов, резко форсирующих диурез, непосредственно после развития инсульта, к ним относятся фуросемид и манитол, они обладают способностью снижать минутный объем крови, нарушать микроциркуляцию и увеличивать осмолярность плазмы.

Отдельная категория больных со стенозирующими поражениями артериальной системы, с признаками скрытой сердечной недостаточности и кардиогенным гиподинамическим синдромом постепенно адаптировалась к высоким цифрам артериального давления. Учитывая это, таким больным гипотензивную терапию необходимо проводить таким образом, чтобы цифры артериального давления снижались на 20 % от исходного уровня. Для этого используют препараты, которые оказывают преимущественное действие на периферические сосуды. Такими препаратами являются блокаторы кальциевых каналов, а также ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. У пациентов молодого и среднего возраста без признаков скрытой сердечной недостаточности систолическое артериальное давление необходимо снижать до уровня, превышающего лишь на 10 мм рт. ст. «рабочие цифры».

После развития инсульта возможно появление выраженной артериальной гипотензии, которая может быть обусловлена одновременно развившимся инфарктом миокарда или резкой декомпенсацией сердечной деятельности. В этом случае для повышения артериального давления показано назначение таких препаратов, как дофамин, глюкокортикоидные гормоны и гутрон.

Развитие инсульта может сопровождаться выраженной тахикардией, проявлениями недостаточности кровообращения той или иной степени, а также мерцательной аритмией. В данном случае могут быть назначены сердечные гликозиды: строфантин или коргликон в соответствующих дозировках. Препараты применяются под контролем пульса и артериального давления.

Учитывая тот факт, что инсульт не сопровождается гиповолемией, растворы, увеличивающие объем циркулирующей крови, для снижения артериального давления при данном заболевании не применяются.

В случае возникновения эпилептического статуса или серии приступов для их купирования применяются оксибутират натрия или седуксен, которые перед их применением разводятся в изотоническом растворе натрия хлора. Если применение этих препаратов не привело к купированию судорог, то назначается неингаляционный наркоз тиопенталом натрия. В случае недостижения необходимого результата и после данных мероприятий, назначается ИВЛ и внутривенное введение данного препарата. При неэффективности всех этих мер больному в блоке интенсивной терапии необходимо провести ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода. Если эпилептический статус длительный по времени, то с целью профилактики отека мозга назначаются глюкокортикоиды внутривенно струйно.

С целью коррекции нарушений водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния, в том числе для борьбы с отеком мозга, необходимо поддержание оптимальных показателей водно-солевого обмена. Это обеспечивается проведением регидратации, а при появлении первых признаков отека мозга - проведением дегидратации. Для этого важно контролировать показатели осмолярности и содержание катионов в сыворотке крови, а также диурез больного. Доказано, что при геморрагическом инсульте отек мозга развивается через 24-48 ч, а при ишемическом - на 2-3 сутки. Принимая во внимание эти данные, проводится дегидратация или регидратация организма больного инсультом.

Для дегидратационной терапии широко назначаются следующие препараты: осмотические диуретики, салуретики, кортико-стероидные гормоны, в некоторых случаях проводят искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции. В начальной стадии формировании отека мозга важную роль играет стимуляция венозного оттока из полости черепа, нормализация дыхания и гемодинамики. В настоящее время нейрохирургами разработаны методы внутрижелудочкового дренажа, которые заключаются во введении катетера в передний боковой желудочек. С помощью этих мероприятий достигается возможность контролируемого оттока ликвора. В отделении реанимации проводится нормализация кислотно-щелочного и электролитного балансов. Все это осуществляется под динамическим лабораторным контролем.

Дифференциальное лечение ишемического инсульта. В первую очередь назначают гемодинамические препараты, которые улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровообращение в поврежденной зоне головного мозга.

Тромболитическая терапия - урекиназа, альтеплаза. Но как показывает многолетний опыт врачей-невропатологов, применение тромболитической терапии практически не возможно, т.к. перед ведением данных препаратов необходимо исключить ряд противопоказаний - заболевания крови, васкулиты, болезни печени, перенесенные ранее травмы и операции и т.д. Иными словами, необходимо исключить те заболевания, которые могут вызвать кровотечения.

Антикоагулянты - гепарин 10 тыс. ЕД в-в кап., иногда вводят в околопупочную складку по 5 тыс. ЕД. Самое главное, при использовании гепарина, необходимо постоянно вести контроль свертываемости крови. Коагулограмму проводить следует 3 раза в неделю.

Антиагреганты - аспирин по 1 мг на 1 кг массы тела, тиклид.

Если падение деятельности сердца сопровождается отеком легких, рекомендуется вдыхание кислорода с парами этилового спирта (30 % раствора) через аппарат Боброва или кислородный ингалятор. Больному следует придать возвышенное положение, приподнять головной конец кровати; на ноги накладывают жгуты для уменьшения объема циркулирующей крови, производят кровопускание (200-300 мл), назначают лазикс, димедрол или пипольфен; секрет и слизь из верхних дыхательных путей удаляют с помощью электроотсоса.

1.4 Уход за пациентами

Уход за больным - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление сил больного, и создание для него условий и, обстановки, способствующих благоприятному течению болезни, предотвращению осложнений и более быстрому выздоровлению. Он включает гигиеническое содержание помещения, в котором находится больной, поддержание надлежащего гигиенического состояния самого больного, устройство и оборудование удобной постели, заботу о чистоте ее и одежды больного, организацию питания больного, оказание ему помощи при приеме пищи, при туалете, физиологических отправлениях и разного рода болезненных состояниях, возникающих в процессе болезни (рвота, задержка мочи, стула и газов и т. д.).

Уход за больным имеет большое значение при лечении больных инсультом. При возможности питания через рот (ясный уровень сознания, сохранность акта глотания) пациента кормят с ложечки. В рацион должны входить супы, нежирный бульон, достаточное количество жидкости (до 1.5-2 литров в сутки). Очень полезен кефир для профилактики запоров, свежевыжатые соки (сладкие соки противопоказаны при высоких цифрах сахаров крови). Можно давать протертое нежирное мясо, овощи. Кормление должно быть небольшими порциями от 4 до 6 раз в сутки. Пациент нуждается в адекватном питании. При невозможности энтерального питания (через рот) пациенту внутривенно вводится сбалансированная смесь кабивен. Кабивен содержит все необходимые питательные вещества, полностью сбалансирован, удобен в использовании. Препарат нельзя хранить после вскрытия сразу вводят внутривенно капельно. Кабивен выпускают для введения в центральную вену (его можно вводить только в центральную вену, как правило, подключичную) и для введения в периферическую вену (его можно вводить как в центральную, так и в периферическую вену). Как только становится возможным энтеральное питание больного сразу подключают смеси для энтерального питания: Диазон - для больных с диабетом, Кальшейк - для истощенных больных, эта смесь содержит повышенное количество белка, Нутризон (стандартный и Нутризон-энергия). Смеси для энтерального птитания можно вводить после разогревания до 37 градусов болюсом большим шприцом в зонд, или в зонд капельно.

В связи с тем, что у половины больных с полушарным инсультом имеются расстройства глотания, их кормление осуществляется через назогастральный зонд:

1. Кормление через назогастральный зонд осуществляется с помощью шприце Жанэ - шприца, рассчитанного на большой объем жидкости.

2. Для кормления используют жидкую, полужидкую или протертую пищу: сладкие соки (при отсутствии повышения сахара крови), при сахарном диабете можно давать томатный сок; чай; нежирные бульоны, протертые супы. Очень полезен для стимуляции моторики кишечника кефир. Можно давать протертое мясо, овощи, сырые яйца.

3. Для набирания пищи используют тарелку, в которую наливают необходимый объем пищи. Шприцом Жанэ насасывают необходимое количество пищи (как правило, за 1 кормление вводится 200-300 мл). Более физиологично для пациента кормление более частыми (до 6 раз в сутки), но мелкими по объему порциями.

4. Шприц Жанэ присоединяют к кончику зонда. Медленно осуществляют введение рассчитанного объема порции (как правило, 1-2 шприца), введение объема 1 шприца осуществляют в течение 5-10 минут.

5. Шприц отсоединяют, в него набирают 100-150 мл чистой кипяченой воды и зонд промывается жидкостью, после чего шприц повторно отсоединяется, и кончик зонда закрывают заглушкой.

С целью профилактики пролежней каждые 2 часа больного необходимо переворачивать с одного бока на другой бок, 2 раза в сутки необходим полный туалет кожных покровов. Это производится с помощью обработки кожи ватным тампоном смесью спирта (водки) и шампуня в соотношении 1/1 или камфорным спиртом. Возникающие очаги покраснения кожных покровов (первая стадия будущего пролежня) обрабатывают особенно тщательно. Под пятки подкладывают мешочки из плотной ткани с песком или крупой, можно использовать резиновые перчатки, наполненные водой. При наличии в стационаре используются противопролежневые матрасы. При поворачивании больного под спину ему подкладывают валик. Под колени обязательно подкладывают валик. Обязательна ревизия кожных покровов ежедневно. При наличии покраснения в типичных местах (пятки, лопаточная область, крестец) эти места обрабатывают камфорным спиртом. При формировании пролежней их ежедневно обрабатывают марганцовкой 5% раствором марганцевокислого калия или раствором бриллиантового зеленего. При нагноении пролежней показана вторичная хирургическая обработка ран, раннее назначение антибиотиков. Во избежание образования пролежней под пятки пациента подкладывают резиновые круги, пациенту придают положение лежа на боку. Между коленями подкладывают валик.

С целью обработки полости рта используют тампоны с мирамистином до нескольких раз в сутки. Губы больного смазывают раствором буры в глицерине.

С целью профилактики кератитов при прозопарезах (парезах лицевого нерва), когда глаза пациента полуоткрыты на протяжении длительного времени пациентам в глаза закапывают 20% раствор альбуцида, мазь «Актовегин». На глаза можно положить смоченные в физиологическом растворе салфетки. Данные мероприятия осуществляются ежедневно (до 2-3 раз в день).

Обязательно бинтование нижних конечностей эластическим бинтом от пяток до паховых складок с целью профилактики тромбоэмболий. Конечности бинтуют ежедневно последовательными турами. Каждый предыдущий тур укрывает каждый последующий на Ѕ. Кончики пальцев должны быть видны, чтобы видеть цвет кожных покровов. Бинт немедленно снимается и конечность перебинтовывается при развитии цианоза (посинении) кончиков пальцев. Забинтованная нога должна разбинтовываться через 4-6 часов. Период отдыха составляет 20-30 минут. Затем ногу забинтовывают повторно. Далее циклы повторяют. Кроме того, профилактика тромбоэмболий включает повороты больного каждые 2 часа с боку на бок, применение программ ранней реабилитации больных. Используются профилактические дозы антикоагулянтов - по назначению лечащего врача

Обязательна адекватная санация верхних дыхательных путей.

Обязательно производится специальная укладка паретичных конечностей, ранняя реабилитация. Обязательно проводятся очистительные клизмы при отсутствии самостоятельного стула через день, профилактика стрессовых язв ЖКТ (назначаются ежедневно квамател или омез - препараты, блокирующие секрецию соляной кислоты в желудке), проводится пассивная гимнастика и массаж. Всем больным проводится пассивная гимнастика и массаж уже в остром периоде. При нарушении глотания и/или снижении уровня сознания - с целью кормления больных обязательна установка назогастрального зонда.

Профилактика пневмоний: Также включает в себя частые повороты больного, применение алгоритмов ранней активизации больных, дыхательную гимнастику (в том числе надувание воздушных шариков), вибрационный массаж грудной клетки (ежедневно по 10-15 минут 3 раза в день постукивание по грудной клетки и межлопаточной области), позиционный дренаж (придание больному такого положения, в котором максимально отходит мокрота на 20-30 минут 2 раза в день). Рентгенологическое обследование не всегда позволяет выявить пневмонию у инсультного больного (около 25% пневмоний рентгенонегативны), в связи с чем особую актуальность приобретает аускультация и перкуссия больных. Раннее выявление пневмоний позволяет начать возможно более раннее лечение антибиотиками, по возможности с учетом результатов посевов мокроты.

Уход за мочевым катетером: Установка мочевого катетера осуществляется при затруднении опорожнения мочевого пузыря и несет в себе риск инфицирования мочевой системы. Для снижения вероятности этого осложнения необходима ежедневная правильная обработка мочевого катетера раствором хлоргексидина в месте стояния. Кончик катетера на входе в уретру оборачивают салфеткой с хлоргексидином. Контролируют анализы мочи на бактерии, при необходимости назначают антибиотики. Мочевой катетер может находиться в уретре без смены до 3-5 суток. При необходимости его удаления и сохранения задержек мочеиспускания прибегают к эпицистостомии - наложении наружнего свища с мочевым пузырем (операцию выполняет уролог).

Уход за венозным катетером Кубитальный катетер должен устанавливаться только в здоровую руку. Обязательна его гепаринизация после отключения капельницы. Смена кубитального катетера производится через 10-14 дней. При необходимости введения больших объемов жидкости производится катетеризация центральной вены (подключичной или яремной). Ежедневно производится обработка места стояния катетера антисептиком, после чего «штанишки» катетера (повязка) меняются ежедневно. Центральный катетер после введения лекарственного препарата также промывается физр-ром с гепарином. При появлении температуры, лейкоцитоза у больного с длительно стоящим катетером необходимо его удалить и отправить на посев. При необходимости его ставят с противоположной стороны.

Выводы по теоретической части исследования

Таким образом, внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения.

Можно выделить четыре группы основных патогенетических факторов, приводящих к острой недостаточности мозгового кровообращения:

- морфологические изменения сосудов, кровоснабжающих головной мозг (окклюзирующие поражения, аномалии крупных сосудов мозга, нарушения формы и конфигурации сосудов);

- расстройства общей и церебральной гемодинамики, которые способствуют снижению мозгового кровотока до критического уровня с формированием сосудисто - мозговой недостаточности;

- изменения физико-химических свойств крови, в частности ее свертываемости, агрегации форменных элементов, вязкости, других реологических свойств, содержания белковых фракций, электролитов, недоокисленных продуктов обмена;

- индивидуальные и возрастные особенности метаболизма мозга, вариабельность которых обусловливает различия реакций на локальное ограничение мозгового кровотока.

Глава II. Практическая часть исследования по теме: «Мозговые инсульты, клинические проявления, диагностика, базисное и дифференциальное лечение, уход за пациентами»

2.1 Диагностика инсульта

Основной задачей врача (фельдшера) на догоспитальном этапе (ДГЭ) является правильная и быстрая диагностика ОНМК как такового. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния (САК) - менингиальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта медработнику и необходимо знать характерные для данного заболевания очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Диагностика ИНСУЛЬТА.

Основной задачей фельдшера на догоспитальном этапе (ДГЭ) является правильная и быстрая диагностика ОНМК как такового. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния (САК) - менингиальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта медработнику и необходимо знать характерные для данного заболевания очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Очаговые симптомы

1. Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) -- самые частые симптомы инсульта.

Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция - больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает.

Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.

3. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки).

Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.

4. Односторонние (в руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) - возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней.

Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными.

5. Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при дислокации головного мозга ( в данном случае при верхнем - височно-тенториальном - вклинении).

Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.

6. Гораздо реже при инсульте могут быть другие очаговые симптомы -- гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие.

Общемозговые симптомы

К данной группе симптомов относятся: нарушения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги. Общемозговые симптомы - характерны признаки повышения внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга.

Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте, ситуации и собственной личности.

Выделяют количественные (непродуктивные) и качественные (продуктивные) формы нарушения уровня сознания. К количественным («угнетение сознания») формам относят: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени). В настоящее время общепринято использовать на ДГЭ в экстренной диагностике для оценки степени угнетения сознания - шкалу Глазго.

Оглушение (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает. Сопор - больной открывает глаза только после воздействия сильного раздражителя (громкий звук, боль, резкий запах и пр.) Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, речевой продукции нет. При этом целенаправленные и локальные защитные реакции остаются сохранными.

...