Мозговые инсульты: клинические проявления, диагностика, базисное и дифференциальное лечение, уход за пациентами

Кома - полная утрата сознания, больной не разбудим. Кома поверхностная (первой степени) - разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при любом раздражении. Витальные функции не угнетены. Кома глубокая (второй степени) - пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения. Угнетение большинство рефлексов, а дыхание и гемодинамика ещё нет. Кома атоническая (третьей степени) - полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности. Качественные изменения сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен из-за выраженных психотических расстройств. Примерами таких состояний являются онейроид, аменция, делирий, сумеречное состояние сознания и ряд других. Нередко при этом наблюдается и психомоторное возбуждение.

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта. Например, при субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, пульсации, горячей волны внутри головы.

Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) часто наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь - геморрагического).

Головокружение, тошнота, рвота - не специфичные для ОНМК симптомы, но часто являются ведущим поводом обращения за медицинской помощью в службы «03» или поликлинику. Кроме того, как и другие общемозговые симптомы, указывают на необходимость проведения неотложной симптоматической терапии.

Менингеальный синдром является проявлением раздражения мозговых - менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния. Выделяют следующие менингеальные симптомы:

- Ригидность мышц затылка - невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника.

Симптом Кернига - невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.

Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов

Уточнение характера инсульта, в условиях первой неотложной помощи, представляет значительные трудности, поскольку нет ни одного клинического симптома, характерного только для ишемического или геморрагического ОНМК. Напомним, что точная диагностика возможна только при проведении КТ или МРТ исследований. Однако, нередко для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в профильный стационар (например, субарахноидальное кровоизлияние - в отделение нейрохирургии), вероятный тип ОНМК желательно определить уже на ДГЭ. Предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера данного заболевания возможна по совокупности определенных признаков.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта

Примечание: САК - субарахноидальное кровоизлияние

Основной алгоритм диагностики ОНМК на догоспитальном этапе. В каждом случае обследования пациента на наличие у него инсульта на ДГЭ обязательно выполнение следующего диагностического алгоритма:

1. При опросе и сборе анамнестических данных: В первую очередь установить точное время начала заболевания. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, уже перенесенные в прошлом ОНМК или ЧМТ).

2. При объективном обследовании обязательны: Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня угнетения сознания, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (выявления возможной черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематорреи). Измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания и сатурации (пульсоксиметрия), аускультация сердца и легких, термометрия. Электрокардиография. Исследование глюкозы в крови.

3. При исследовании неврологического статуса необходимо: Качественная оценка очаговой, общемозговой и менингиальной симптоматики с фиксацией в медицинской документации. Проявлениями нарушений могут быть изменения сознания, речи, двигательных функции (слабость в конечностях), асимметрии лица, нарушения чувствительности (онемение), судорожные синдромы и прочие симптомы.

Оптимальное время госпитализации - первые 3 - 6 часов от начала инсульта. При более поздней госпитализации значительно возрастает количество осложнений инсульта и тяжесть последующей инвалидизации больных с ОНМК. В ситуации, когда врач (фельдшер) Скорой помощи видит больного в течение первых 1 - 2 часов от начала вероятного ишемического инсульта и первоначальная оценка состояния больного подтверждает возможность проведения ТЛТ, необходима максимально быстрая доставка его в соответствующий стационар. Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении лежа, с приподнятым до угла в 30є головным концом, независимо от тяжести состояния больного.

Противопоказания к госпитализации:

Относительные:

* критические нарушения дыхания и кровообращения до их стабилизации; психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования;

* терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта, терминальная стадия онкологических заболеваний;

Абсолютные: Письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации. В этих случаях дальнейшая симптоматическая неотложная помощь и лечение проводятся на дому под наблюдением персонала амбулаторно-поликлинических служб.

2.2 Неотложная медицинская помощь при ишемическом и геморрагическом инсультах

Оказание скорой медицинской помощи при ишемическом инсульте головного мозга: при высоком артериальном давлении - 0,5 мл 1% раствора пентамина внутримышечно; лазикс 40-60 мг внутривенно; пирацетам 5,0-10,0 мл 20% раствора внутривенно; эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно; панангин 10-20 мл внутривенно. Больной госпитализируется в дежурный неврологический стационар на носилках в сопровождении врача.

Первая неотложная помощь при геморрагическом инсульте головного мозга: при высоком артериальном давлении - 0,5 мл 1% раствора пентамина внутримышечно; 2-4 мл 12,5% раствора дицинона внутривенно; 100 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно; трасилол 15-50 тыс. ед. внутривенно; 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата внутривенно; 10 мл 20%-раствора натрия оксибутирата внутривенно; 2 мл 0,5% раствора реланиума внутримышечно; при наличии клиники выраженного отека мозга - лазикс 80-120 мг внутривенно. Больной госпитализируется в дежурный неврологический стационар. Эвакуация на носилках в сопровождении врача.

2.3 Самостоятельная работа

За период государственной практики мной была проделана следующая работа:

1. Мною проведены исследования по статистике инсультов мозга.

Распространенность инсультов мозга в г.Бирске и бирского района среди населения:

Поэтому в российской федерации законодательством предусмотрены меры по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний:

- Приказ МЗ РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» от 15 ноября 2012 г. № 928н. Зарегистрировано в Минюсте России 27 февраля 2013 г. № 27353

Выводы по практической части исследования

В период прохождения практики в (такой-то больнице г. ...) я провел исследовательскую работу. Изучили литературу данной проблеме (инсульты мозга), классификацию, методы обследования пациента и диагностики, как и было, поставлено в цели исследования дипломной. Проводил обследование и ставил пациентам диагноз по схеме: опрос больного, осмотр, измерение АД, пальпацию и аускультацию. Провел сравнительный анализ роста инсультов за 2011- 2015 годы.

Во время прохождения практики я не раз проводил оказание неотложной помощи при инсультах, под контролем врача скорой помощи

В связи с этим я могу сделать вывод, что это заболевание несет собой серьезные последствия и профилактическая работа с населением в этой области проводится недостаточно эффективно.

В результате этого можно предложить следующие рекомендации:

- проводить больше профилактических бесед среди населения критического возраста от 45-60 с гипертонией о риске геморрагического инсульта и его профилактике, а среди лиц пожилого возраста от 65и старше с проявлениями атеросклероза, диабета о риске ишемического инсульта и его профилактике.

- больше выпускать и распространять статей, листовок, стенгазет о причинах и факторах способствующих возникновению мозговых инсультов, их осложнениях и профилактике.

Заключение

Подведём итог, рассмотренным в работе вопросам. Статистика сообщает нам печальные цифры, в очередной раз подтверждающие остроту проблемы мозгового инсульта в обществе. В нашей стране регулярно приниматься общегосударственные меры по его предотвращению, но недостаточная активность населения не позволяет выработать наиболее эффективные профилактические методы.

Одной из групп риска, находящихся в опасном положении, подверженной атакам мозгового инсульта и на сегодняшний день становятся пожилые люди старше 65 лет. Их психические особенности, связанные с возрастом, попыткой социализации и вхождением во взаимодействия сообществом часто становятся причиной острого реагирования на незначительные проблемы, что приводит их в состояние подавленности, стресса, формирует высокую предрасположенность к ишемическим атакам. Не маловажным оказывается и влияние различных соматических заболеваний повышенное АД, атеросклероз, сахарный диабет т т.д.) на формирование мозгового инсульта.

На основании проведённого исследования, можно сделать вывод, что пожилые люди в виду своего возраста практически не занимаются профилактикой ишемического инсульта. А люди более молодого возраста (от 45 до 55) связанные заботой о семье, изнуряющей работой, имеющие массу вредных привычек, способствующих возникновению геморрагического инсульта, не склонны задумываться о своем здоровье.

В практической части также приведены некоторые практические рекомендации по профилактике и предотвращению инсульта среди населения, что будет крайне полезно для ближайшего окружения, семьи.

Использованная литература

1. Балунов О.А., Кушниренко Я.Н. Динамика функционального состояния больных, перенесших инсульт // Журнал неврологии и психиатрии, № 6, 2012. стр.8-17

2. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. - СПб., 2010- 168 с.

3. Виленский Б.С., Семенова Г.М. Причина смерти вследствие инсульта и возможные меры для снижения летальности (клинико-патологоанатомическое исследование) // Неврол. журнал. - 2011. - Т. 5, № 4.

4. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. -- СПб.: Политехника, 2008- 434 с.

6. Головин С. Ю. Словарь практического психолога // www.koob.ru

7. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства // Вестник неврологии и психиатрии «Нейрон», 2003.

8. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Коновалов А.Н. Неврология и нейрохирургия. - Медицина; 2010 -432 с.

9. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // Consilium Medicum, Том 2, №2, 2011.

10. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. - СПб.: ООО "Медлайн-Медиа", 2006.

11. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. - «Медицина», 1986

12. В.В. Михеев "Нервные болезни" - Москва,: "Медицина" 2014 -345 с.

13. (Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф., Мищенко В.Н. Когнитивные и аффективные нарушения у постинсультных больных и возможности их коррекции // Оригинальные исследования Original Researches, №2(12), 2007.)

14. Неотложная помощь больным с острыми нарушениями кровообращения на догоспитальном этапе в Санкт-Петербурге. Методические рекомендации предназначаются для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, участковых терапевтов, медработников амбулаторно-поликлинической сети Санкт-Петербурга// http://www.mexifin.ru/pdf/nauka_st_10.pdf

15. Острый ишемический инсульт: клинико-КТ-перфузионное исследование АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010// http://www.neurology.ru/professional/avtoreferat_Sergeev_DV.pdf

Размещено на Allbest.ru