Работа медсестры отделения реанимации и анестезиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Работа медсестры отделения реанимации и анестезиологии

Введение

Сестринский процесс - новый вид деятельности сестринского персонала в нашей стране, являющийся стержнем всего предмета «Сестринское дело», включает в себя обсуждение с пациентом всех возможных проблем, помощь в их решении, естественно в пределах сестринской компетенции.

Для осуществления сестринского процесса медицинская сестра должна обладать необходимым уровнем теоретических знаний, иметь навыки профессионального общения и обучения пациента, выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии.

Ф. Найтингейл в 1859 году писала: «Сестринское дело - это действия по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению, а цель сестринского дела - это создание наилучших условий для активации его собственных сил». Поэтому сестринское дело это не просто наука, а искусство общения, это попытки гармонизировать жизнь пациента.

Ф. Найтингейл первая отметила, что, по сути, сестринское дело отличается от врачебной деятельности и требует специфических этических знаний. В 1961 году на Международном совете медсестер была указана основная функция сестры - «оказание помощи индивидууму, больному или здоровому, в выполнении всех видов деятельности, связанных с укреплением здоровья или его восстановлением, какие он принял бы сам, если бы имел необходимую силу, знания и волю. И делается это так, чтобы помочь ему стать самостоятельным как можно скорее».

Здравоохранение сегодня - это специфическая отрасль, на которую оказывают влияние социальные, экономические и политические перемены в стране. Основными задачами здравоохранения являются - повышение доступности, качества и эффективности первичной медико-социальной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения, удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичных видах помощи. Преобразования, которые происходят в здравоохранении социальной сфере, требуют постоянных изменений в сестринском деле, которое является важнейшей составляющей отрасли, располагающей значительными кадровыми ресурсами и потенциалом для удовлетворения потребностей населения в доступной, качественной и эффективной медико-профилактической помощи населению России. Средние медицинские работники - это огромная общественная сила, и сегодня в динамичном мире, в век высоких медицинских технологий, больным как никогда необходимы добрые и умелые руки, улыбка, сострадание, тепло и сочувствие.

Именно медицинские сестры, являясь самой многочисленной группой работников здравоохранения, могут реально оказать влияние на его развитие и внести достойный вклад в совершенствование оказания медицинской помощи населению нашей страны.

Для медицинской сестры главным условием достижения общей цели в сложной, многопрофильной медицинской деятельности является необходимая профессиональная подготовка, соответствующая профессиональная компетентность. В частности, в исследовании П.Беннер описано семь областей компетенции медицинской сестры:

1. оказание помощи;

2. просвещение и обучение;

3. диагностика и наблюдение;

4. эффективная работа в стремительно меняющейся обстановке;

5. терапевтические процедуры и режим;

6. соблюдение и обеспечение безопасности лечебного процесса;

7. организационные вопросы.

По мере совершенствования лечебно-диагностического процесса, внедрения современных методов лечения и организации сестринского ухода неизбежно повышаются требования к медицинской сестре, к ее личностным и профессиональным качествам. Уровень развития медицины в настоящее время требует подготовки медсестры, обладающей профессиональными сестринскими знаниями о реакции организма на травму, в т.ч. операционную, о жизненно важных потребностях пациента и способах их удовлетворения, о возникающих при этом проблемах, профилактике инфекций, в полной мере владеющей навыками по уходу за пациентами, общением с ним и его родственниками.

Участие медсестры в лечении пациентов не менее важно, чем участие врача, так как конечный результат зависит от тщательной подготовки пациента к операции, пунктуального выполнения назначений врача и грамотного ухода за пациентом в послеоперационном периоде и в период реабилитации. Можно хорошо сделать операцию, но не обеспечить надлежащий уход и возникнут осложнения, вплоть до потери больного.

Современная медицинская сестра перестает быть просто помощником врача, механически выполняя его назначения. Высококвалифицированная практикующая сестра должна иметь достаточно знаний и навыков, а также уверенности, чтобы планировать, осуществлять и оценивать уход, отвечающий потребностям отдельного пациента.

Данная работа содержит анализ основных показателей деятельности за последний год работы в отделении анестезиологии-реанимации №2. Особое внимание уделено послеоперационному ведению больных с различной хирургической патологией.

Структура аттестационной работы состоит из введения, отчета о деятельности, выводов и задач, заключения, списка литературы, приложений, а также содержит 12 таблиц и 38 рисунков.

1. Характеристика отделения анестезиологии и реанимации №2

Отделение анестезиологии и реанимации №2 образовано в январе 1992 года на основании приказа по Республиканской больнице №73а от 18.06.1991 года. Отделение рассчитано на 6 коек. Основными задачами являются осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию жизненно-важных функций организма, возникших вследствие заболеваний, травмы, оперативного вмешательства и других причин: острая сердечная недостаточность, расстройство дыхания, тяжелые отравления, шок и другие расстройства функций жизненно-важных органов и систем организма человека.

Палата интенсивной терапии и реанимации оснащена современным оборудованием и аппаратурой:

электрокардиограф «Аксион»;

кардиомонитор Life Scope 8;

кардиомонитор Inno Care - T MONITOR IMM - 5. INNOMED;

аппараты для дозированного внутривенного введения лекарственных средств - инфузаматы «PUMP WZ - 50C6T», «PUMP WZS - 50F6»;

небулайзер-ингалятор - BOREAL-F 400

аппараты для ИВЛ: «Эвита 2», «Tbird», «CHIROLOG SV»;

дефибриллятор «CARDIOLIFF NIHON KONDEN Acti Biphasic ТЕС - 7721К»;

аппарат для проведения плазмафереза «HAEMONETICS»;

матрац противопролежневый «Easy Air»;

лампы-рецеркуляторы «PHILIPS - THV»

электроотсосы;

централизованные вакуумные отсосы с дозатором.

В палате реанимации на посту медицинской сестры находится следующая документация:

Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств;

Журнал регистрации операций, связанных с оборотом психотропных средств;

Журнал контроля температурного режима и замены хладоэлементов в термоконтейнерах для хранения наркотических средств на посту;

Журнал учета этилового спирта на посту дежурной медсестры;

Журнал учета сильнодействующих лекарственных средств;

Журнал предметно-количественного учета медикаментов на посту;

Журнал учета переливаний плазмы;

Журнал учета переливаний крови и ее компонентов;

Журнал учета переливаний кровезаменителей;

Журнал учета анестезий и дефибриляций;

Журнал учета перевязочного материала;

Журнал дежурной медсестры;

Журнал регистрации больных;

Журнал учёта стерильных укладок;

Журнал накрытия стерильных столов;

Журнал накрытия стерильных мини-укладок;

Журнал регистрации температуры в холодильнике;

Журнал учета поступления и расхода вакцин;

Журнал учета работы кварцевой лампы-рециркулятора РБ - 06 «Я-ФП»;

Журнал регистрации и контроля работы бактерицидной установки ГУ РМЭ «Республиканская клиническая больница», ОАР №2, пост, палаты;

Журнал проведения генеральных уборок в процедурном кабинете;

Журнал регистрации аварийных ситуаций при работе с кровью и другими биологическими средами, возникших при выполнении профессиональных обязанностей;

Журнал регистрации противопожарного состояния помещений и эвакуационных путей ОАР №2;

Журнал учета анализов в Центр СПИД;

Журнал регистрации экстренных сообщений в Роспотребнадзор Приказ МЗ СССР от 13.12.89. №654;

Журнал учёта отходов класса «Б»;

Тетрадь учёта расхода шприцов на посту дежурной м/с;

Тетрадь передачи наркотических, психотропных и сильнодействующих препаратов;

Тетрадь-заявка на получение медикаментов от старшей сестры.

Также на посту нашего отделения находится инструктивно-методический материал, оформленный в папки по разделам:

Стандарты сестринской деятельности;

Алгоритмы сестринской деятельности при неотложных состояниях;

Инструктивный материал по профилактике ВБИ, вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции;

Инструкции по действиям медперсонала при возникновении ЧС.

Огромную помощь на рабочем месте медицинской сестре отделения анестезиологии и реанимации №2 оказывает информационно-методический материал, включающий все необходимые для работы сведения. Это рекомендованные Ассоциацией медицинских сестер России, Ассоциацией средних медицинских работников Республики Марий Эл:

Алгоритмы сестринских технологий:

«Алгоритм катетеризации периферических вен»;

«Алгоритм внутривенного введения лекарственных препаратов струйно и капельно, через катетер, установленный в центральной вене»;

«Алгоритм выполнения ПМУ «Уход за сосудистым катетером»;

«Алгоритм постинъекционного осложнения, связанного с нарушением техники введения;

«Алгоритм проведения плевральной пункции»;

Стандарты сестринских манипуляционных технологий, утвержденные министром здравоохранения Республики Марий ЭлВ.В.Шишкиным и главным государственным врачом Республики Марий Эл.

Стандарты инфекционной безопасности:

«Укладка биксов»;

«Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, процедурных и других манипуляционных кабинетов, стерильной зоны ЦСО»;

«Накрывание стерильного столика в процедурном, перевязочном кабинетах»;

«Стандарт мер профилактики инфекций, представляющих значительную эпидемиологическую опасность для медицинского персонала при работе с кровью и биологическими средами».

Стандарты:

«Уход за подключичным катетером»;

«Уход за колостомой, илеостомой»;

«Уход за трахеостомой»;

«Катетеризация мочевого пузыря».

В отделении разработан информационно-методический материал, собранный в папки: папка «Памятка пациентам» включает в себя подбор материала-памятки:

«Способы предупреждения нервных срывов»;

«О вреде курения»;

«О правильном приеме лекарств»;

«Как избавиться от лишнего веса»;

«Что такое стенокардия и как вести себя во время приступа».

Вся собранная информация помогает пациентам серьезно подходить к проблемам своего здоровья, вести здоровый образ жизни.

В папке «Планы сестринских вмешательств при инфаркте миокарда и стенокардии» подробно отражены проблемы пациентов, рассмотрены алгоритмы сестринской деятельности при проведении искусственной вентиляции легких и непрямого масса сердца.

Показателем сестринской деятельности медицинской сестры отделения анестезиологии-реанимации №2 является «Карта интенсивной терапии и наблюдения». Многообразие и быстрота изменений в состоянии пациента требует тщательной регистрации не только основных гемодинамических показателей, но и лечебных мероприятий, их последовательности. В карте помещены сведения о пациенте, в первую очередь необходимые медсестре для работы, а именно аллергологический анамнез, группа крови, резус-фактор, возраст. Карта содержит данные об особенностях кормления, динамике состояния, характере и количестве выделений по дренажам. По часам расписаны лечебные назначения и манипуляции, отражена шкала Ватерлоу для определения степени риска развития пролежней, которая позволяет правильно расценить тяжесть состояния пациента и быстро организовать надлежащий уход в профилактике и лечения пролежней.

Сестринская карта наиболее тонко отражает динамику болезни у конкретного пациента, потому что медицинская сестра по роду своей деятельности наблюдает за ним 24 часа в сутки.

Вся разработанная сестринская документация является источником информации для оценки качества сестринского ухода, помогает медсестре планировать свою деятельность, реально оценивать результаты своего труда.

Таблица 1. Контингент пациентов, лечившихся в отделении ОАР №2 по профилю клинических отделений в 2008 году

№ п/п.	Профиль больных	Пролечено	Летальность
		абсолютное количество	%	абсолютное количество	%
1.	Хирургическая инфекция	30	3,97	5	16,6
2.	Проктологический	103	13,35	-	-
3.	Урологический	241	31,25	1	0,41
4.	Гинекологический	176	22,95	3	1,7
5.	Эндокринологический	5	0,65	1	20
6.	ЛОР, ЧЛХ	24	3,11	1	4,1
7.	Токсикологический	2	0,26	-	-
8.	Ревматологический	20	2,62	5	25
9.	Пульмонологический	15	1,96	2	13,3
10.	Неврологический	17	2,23	2	11,76
11.	Нефрологический	12	1,56	3	25
12.	Гастроэнтерологический аллергологический	10	1,3	-	-
13.	Кардиологический	116	15,12	2	1,72
	ИТОГО:	771	100	25	3,24

Анализируя работу отделения и контингент пациентов, лечившихся в отделении за отчетный период, заметно увеличился рост пациентов с урологическими заболеваниями.

Таблица 2. Виды интенсивной терапии, проводимые в ОАР №2

№	Виды интенсивной терапии	Количество манипуляций
		2005	2006	2007	2008
1.	Трахеостомия	10	12	28	12
2.	Катетеризация подключичной вены	112	128	163	154
3.	ИВЛ	126	127	155	138
4.	Тромболизис	7	1	1	-
5.	Перидуральная анестезия	91	58	77	87
6.	Кардиоверсия	18	23	27	30

Таблица 3. Основные синдромы, явившиеся показанием к госпитализации в ОАР №2

Показания и госпитализация	Умерло	Всего
	Кол-во пациентов	Кол-во в %	Кол-во пациентов	Кол-во в %
Недостаточность кровообращения	7	5,26	133	17,34
Гиповолемический шок	-	-	117	15,12
Травматический шок	-	-	-	-
Недостаточность дыхания	2	11,1	18	2,35
Эндотоксическийшок	10	15,2	66	8,74
Кома центральная	2	12,5	16	2,09
Кома медикаментозная	-	-	6	0,78
Анафилактический шок	-	-	6	0,78
Кома эндокринная	-	-	1	0,13
Кома органная	-	-	9	1,17
Полиорганная недостаточность	3	20	15	1,96
Послеоперационные больные	1	0,26	383	49,54
Всего:	25	3,24	771	100

Вывод: в отделении анестезиологии и реанимации №2 осуществляется лечение больных преимущественно хирургического и кардиологического профиля, в меньшей степени больные ЛОР и ЧЛХ отделений, а также ревматологического, неврологического, нефрологического, гастроэнтерологического и пульмонологического профилей. Всего за 2008 год в отделении реанимации находились на лечении 771 пациент.

Из вышеизложенного следует, что профиль пациентов пролеченных в реанимационном отделении многогранен и медсестра должна обладать навыками медсестры хирургии и терапии, навыками перевязочной и процедурной медсестры, быть своего рода психологом, учителем и наставником.

2. Должностная инструкция медицинской сестры-анестезиста отделения анестезиологии-реанимации №2

1. Общие положения

1.1 Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации относится к категории среднего медицинского персонала, принимается и увольняется приказом главного врача по согласованию с заведующим отделением анестезиологии-реанимации, главной медицинской сестрой и старшей медицинской сестрой отделения анестезиологии-реанимации.

1.2 На должность медицинской сестры-анестезиста отделения анестезиологии-реанимации назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование, диплом по специальностям «Сестринское дело», «Лечебное дело» или «Акушерское дело», прошедшее первичную специализацию по специальности «Анестезиология и реаниматология» и имеющее сертификат специалиста по специальности «Анестезиология и реаниматология».

1.3 Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации в своей работе непосредственно подчиняется заведующему отделением анестезиологии-реанимации, старшей медицинской сестре отделения анестезиологии-реанимации, главной медсестре.

1.4 Распоряжения медицинской сестры-анестезиста являются обязательными для младшего медицинского персонала отделения анестезиологии-реанимации.

1.5 В своей деятельности медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации руководствуется:

· законодательными и нормативными актами, регламентирующими оказание медицинской помощи;

· нормативно-правовыми актами государственных органов;

· положением об отделении анестезиологии-реанимации;

· положением, квалификационной характеристикой специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием по специальности «Анестезиология и реаниматология»;

· настоящей должностной инструкцией;

· графиком работы;

· «Сборником для работы медицинских сестер реанимационно-анестезиологического отделения»;

· «Этическим кодексом медицинской сестры»;

· приказами и распоряжениями главного врача;

· инструкциями по охране труда, противопожарной, антитеррористической безопасности.

1.6 Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации должна знать:

· профессиональное назначение, функциональные обязанности и права специалиста;

· основы законодательства и права в здравоохранении;

· основы медицинского страхования;

· теоретические основы сестринского дела;

· медицинскую этику и деонтологию, психологию профессионального общения;

· возрастные анатомо-физиологические особенности;

· патофизиологию различных видов умирания и клинической смерти;

· восстановительного периода после оживления;

· основы клинического и фармакологического обоснования используемых средств, применяемых при проведении анестезии и интенсивной терапии;

· вопросы проницаемости медикаментов через плацентарный барьер;

· методы предоперационного обследования, подготовку к операции;

· современные методы общей, местной и регионарной анестезии;

· современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях;

· организацию сестринского ухода за больными на основе этапов сестринского процесса;

· методы и средства гигиенического воспитания; роль сестринского персонала в программах охраны здоровья населения;

· систему инфекционного контроля, инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала медицинского учреждения: асептику и антисептику;

· систему взаимодействия лечебно-профилактического учреждения с учреждениями санитарно-эпидемиологического профиля;

· организацию делопроизводства и учетно-отчетной деятельности структурного подразделения;

· основные виды медицинской документации;

· охрану труда и технику безопасности в медицинском учреждении;

· функциональные обязанности, права и ответственность младшего персонала;

· основы медицины катастроф.

1.7 Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии - реанимации должна обладать специальными знаниями в области анестезиологии и реанимации, а именно должна знать:

· наркозно-дыхательную и контрольно-диагностическую аппаратуру;

· инструментарий, используемый в анестезиологии и реаниматологии;

· фармакологическое действие основных препаратов, используемых при проведении анестезиологических пособий, правила их хранения, возможные осложнения, связанные с их применением;

· особенности анестезиологического обеспечения экстренных хирургических операций у взрослых и детей;

· инфузионно-трансфузионную терапию, парентеральное питание;

· терминальные состояния, общие принципы реанимации, и интенсивной терапии;

· особенности интенсивного наблюдения и лечения, больных в послеоперационном периоде;

· основные принципы интенсивной терапии и реанимации при шоке, коматозных состояниях;

· общие принципы интенсивной терапии и реанимации при отравлениях;

· общие принципы интенсивной терапии и реанимации при почечной и печеночной недостаточности;

· реанимационные мероприятия при механической асфиксии, утоплении, электротравме.

2. Обязанности

Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации обязана:

2.1 Организовывать труд в соответствии с настоящей инструкцией, графиком работы, «Сборником для работы медицинских сестер реанимационного и анестезиологического отделения».

2.2 Организовывать рабочее место.

2.3 Осуществлять подготовку дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры к работе, контроль исправности, правильности эксплуатации, техники безопасности.

Соблюдать требования, предъявляемые к маркировке предметов медицинского назначения.

Анализировать сложившуюся ситуацию и принимать решения в пределах своей профессиональной компетенции и полномочий.

Владеть коммуникативными навыками общения.

Владеть техникой сестринских манипуляций.

Оценивать состояние и выделять ведущие синдромы и симптомы у больных и пострадавших, находящихся в тяжелом и терминальном состояниях - оказать экстренную доврачебную помощь при неотложных состояниях.

Соблюдать фармацевтический порядок получения, хранения и использования лекарственных средств и иммунобиологических препаратов.

Готовить наркозную аппаратуру к работе, работать с аппаратурой:

Готовить набор для интубации, подобрать маски, носовые катетеры.

Готовить набор для пункции центральных вен: набор для внутривенного наркоза, для перидуральной анестезии.

Оценивать эффективность премедикации.

Оценивать восстановление мышечного тонуса по клиническим признакам.

Оценивать адекватность самостоятельного дыхания больного: проводить прием Селика.

Готовить к работе кардиомонитор, дефибриллятор.

Осуществлять венепункцию и катетеризацию периферических вен.

Проводить аспирацию содержимого из трахеобронхиального дерева, лаваж трахеобронхиального дерева, уход за трахеостомой, постуральный дренаж.

Готовить растворы и системы для инфузионно-трансфузионной терапии.

Вести наркозную карту и карту наблюдения.

Строго соблюдать правила личной гигиены, требования к форме одежды.

Обеспечивать наличие постоянного резерва стерильных шприцев и систем наборов для оказания неотложной помощи.

Выполнять и соблюдать график бактериологического контроля, мединструментария, перевязочного материала, регулярно и своевременно проходить медицинский осмотр.

Проводить дезинфекцию и стерилизацию наркозно-дыхательной аппаратуры, анестезиологического инструментария.

Выполнять следующие манипуляции:

· определение дыхательного объема по вентилометру;

· техника экстубации;

· подсчет пульса и частоты сердечных сокращений, определение дефицита пульса, техника измерения артериального давления, определение пульсового давления: техника измерения центрального венозного давления;

· техника проведения пробы на индивидуальную совместимость и резус-совместимость, метод биологической пробы при переливании крови, скорость инфузии, кристаллоидов, коллоидов, белковых препаратов крови и ее компонентов;

· метод восстановления проходимости дыхательных путей, туалет дыхательных путей с помощью отсосов, введение воздуховода, вентиляция методом «рот в воздуховод», вентиляция с помощью маски;

· техника наружного массажа сердца, сочетание наружного массажа с вентиляцией легких, оценка эффективности реанимации; определение пульса на сонной и бедренной артериях;

· оксигенотерапия, техника подачи кислорода через спирт;

· техника вибрационного массажа; техника трахеальной инстилляции;

· зондовое питание; техника введения назогастрального зонда;

· забор крови для клинико-биохимического исследования, в лаборатории Роспотребнадзора, судмедэкспертизы и т.д.

Своевременно и качественно вести медицинскую документацию согласно номенклатуре дел и требований стандартов.

Осуществлять контроль за работой младшей медицинской сестры по уходу за больными, санитарки отделения и выполнением ими должностных обязанностей, качеством выполненной работы.

Осуществлять прием и сдачу смены у постели пациента, рабочего места, проверку наличия предметов ухода, мединструментария, стерильных укладок для оказания неотложной помощи, медикаментов по установленному списку.

Выходить из отделения при обязательном уведомлении старшей медицинской сестры отделения или дежурного врача анестезиолога-реаниматолога.

Планировать и осуществлять основные этапы сестринского процесса при уходе за пациентами.

Проводить наблюдение за больным после наркоза.

Осуществлять контроль состояния пациентов во время интенсивной терапии, реанимации, оценивать эффективность реанимации.

Строго соблюдать алгоритмы выполнения всех видов манипуляций и процедур.

Ассистировать врачу при проведении сложных лечебно-диагностических манипуляций.

Помогать при перемещении и транспортировке пациентов из отделения анестезиологии-реанимации на диагностическое исследование.

Своевременно сообщать лечащему врачу и заведующему отделением, а в их отсутствие дежурному врачу:

· об отказе пациента от проведения манипуляций или процедур;

· об осложнениях, связанных с проведением медицинских манипуляций, процедур приемом медикаментов; о случаях ЧП и нарушениях внутреннего распорядка больницы.

Обеспечивать наличие укомплектованности аптечки для оказания неотложной помощи, согласно стандарту.

Обеспечивать инфекционную безопасность и безопасность среды пациентов в отделении.

Проводить комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных и особо опасных инфекций. Соблюдать меры предосторожности при работе с биологическими жидкостями.

Осуществлять контроль стерильности полученного материала и медицинского инструментария, соблюдать сроки хранения стерильного материала.

Обеспечивать правильный учет и хранение, использование ядовитых наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ.

Соблюдать требования охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии, гигиены труда, противопожарной безопасности при эксплуатации помещений, оборудования и оснащения.

Соблюдать морально-правовые нормы профессионального общения, выполнять требования трудовой дисциплины.

Оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях.

Качественно оказывать медицинскую помощь и выполнять назначения врача при оказании платных медицинских услуг, вести учетную документацию.

Систематически посещать научно-практические конференции и семинары, проводимые для среднего медицинского персонала.

Экономно, рационально использовать и обеспечивать сохранность материальных ценностей и ресурсов.

Своевременно подавать заявки старшей медицинской сестре своевременного обеспечения необходимые для работы предметы ухода, расходные материалы, медикаменты и дезинфицирующе средства, моющие средства и канцелярские товары.

3. Права

Медицинская сестра-анестезист отделения анестезиологии-реанимации имеет право:

Иметь доступ к информации, необходимой для качественного выполнения своих должностных обязанностей.

Вносить предложения администрации отделения анестезиологии-реанимации по совершенствованию качества медицинской помощи населению, улучшению организации условий своего труда.

3.3 Отдавать распоряжения и указания младшему медицинскому персоналу отделения, в соответствии с уровнем его компетенции и квалификации, контролировать их выполнение.

3.4 Требовать от сестры-хозяйки своевременного обеспечения необходимым мягким инвентарем.

3.5 Принимать участие в совещаниях, конференциях, семинарах, на которых рассматриваются вопросы, относящиеся к ее компетенции.

3.6 Участвовать в работе профессиональных медицинских ассоциаций.

Повышать квалификацию и аттестовываться на присвоение квалификационных категорий.

Участвовать в мероприятиях, проводимых для средних медицинских работников в ЛПУ, POO AMP РМЭ.

4. Оценка работы и ответственность

Медицинская сестра-анестезист несет ответственность за:

4.1 Осуществление возложенных на нее должностных обязанностей;

4.2 Организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;

4.3 Соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;

Своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;

Предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;

Оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.

За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно - правовых актов медицинская сестра-анестезист может быть привлечена в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.

В работе отделения анестезиологии-реанимации №2 используются действующие приказы МЗ РФ:

№408 «О мерах по профилактике сывороточного гепатита и ВИЧ-инфекции»

№215 «О мерах по улучшению организации и повышении качества специализированной помощи больным, имеющим гнойно-хирургические заболевания»

№288 «Об утверждении Инструкции о санитарно-противоэпидемиологическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием ЛПУ»

№720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»

№501 «Профилактика СПИДа»

№330 «О мерах по улучшению учета и хранения, выписывания и использования наркотических и лекарственных средств»

№681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их ресурсов, подлежащих контролю в РФ»

№245 «Нормативы к потреблению этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования, социального обеспечения»

№214 «Сроки годности лекарственных форм, изготовленных в аптеке»

№79 «Об экстренной профилактике столбняка»

№170 «О мерах по совершенствованию, профилактике и лечении ВИЧ-инфекции в РФ»

№174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка»

п.5.3.6. СаНПиН 2.1.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений»

СанПиН 2.1.3. 1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров».

За период работы в отделении анестезиологии-реанимации совместно с врачами принимала участие в проведении современных методов интенсивной терапии: противошоковая терапия, дезинтоксикационная терапия, восстановление водно-солевого баланса в организме при экзогенных отравлениях и интоксикациях, дегидрационная терапия при отеках мозга, форсированный диурез, плазмоферез, переливание крови, у пациентов с дыхательной недостаточностью - респираторная поддержка, ЭДС в плановом порядке при мерцательной аритмии и в экстренном порядке при фибрилляции желудочков, проводила мониторное наблюдение за тяжелыми пациентами. Автор владеет методами реанимации: закрытый массаж сердца, проведение вспомогательной ИВЛ через маску и интубационную трубку. Использую визуальные, мониторные и лабораторные методы оценки состояния пациентов с оценкой цвета кожных покровов, состояния слизистых, положения пациента, наличие или отсутствие сознания, слежу за состоянием дренажей и катетеров.

Владею методикой забора на клинические, биохимические и бактериологические исследования, техникой определения сахара крови глюкометром. Владею специальными манипуляциями: подготовкой и подключением наркозно-дыхательной аппаратуры, использую контрольно-диагностические элекрокардиографы, мониторы, дозаторы.

В совершенстве владею техникой п/к, в/м, в/в инъекций, подготовкой систем для переливания крови и ее компонентов, проведением зондирования желудка с промыванием, определением группы крови и резус-фактора, катетеризацией мочевого пузыря и его промыванием. Провожу оксигенотерапию, санацию ТБД, подготавливает систему для измерения ЦВД.

Ассистирую врачу при проведении плевральной, перидуральной, люмбальной пункции, торакоцентезе, пункций перикарда, при катетеризации магистральных сосудов, перевязках и других манипуляциях.

3. Приемы и методы интенсивного наблюдения в ОАР №2

Интенсивная терапия состоит из двух основных и неразрывных разделов - интенсивного наблюдения и собственно лечебных мероприятий. Сведения, получаемые при постоянном наблюдении за больным, находящимся в критическом состоянии, определяют тактику и содержание мероприятий интенсивной терапии. Основные черты интенсивного наблюдения - его непрерывность и использование наиболее информативных приемов и методов.

Существуют следующие приемы и методы интенсивного наблюдения:

наблюдение за общим состоянием больного, что включает: оценку сознания и психической сферы; положение в постели; выражение лица; состояние кожных покровов; оценку гидратации; выявление боли, кровотечений и других признаков «неотложности»; уточнение анамнестических данных, имеющих особое значение при проведении мероприятий интенсивной терапии;

наблюдение за объективным состоянием сердечнососудистой системы, органов дыхания, функцией почек и водным балансом, состоянием желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т.д.;

3) инструментальные методы;

4) лабораторные методы.

Медицинские сестры по роду своей деятельности проводят в непосредственном общении с пациентом и наблюдении за ним больше времени, чем врачи. Вот почему медицинским сестрам в проведении интенсивного наблюдения принадлежит особая роль. Медицинские сестры, непрерывно следя за пациентами, сочетают постоянное наблюдение с выполнением врачебных назначений. Непрерывающийся контакт с пациентами позволяет своевременно выявить грозные симптомы прогрессирующей болезни и, следовательно, быстро осуществить неотложные терапевтические мероприятия. Кроме того, информация, накапливаемая в процессе интенсивного наблюдения, способствует уточнению диагноза, определению особенностей течения заболевания у каждого пациента, построению рациональной индивидуализированной терапии.

В процессе интенсивного наблюдения за пациентами все большее значение приобретают инструментальные и лабораторные методы неотложной диагностики, непрерывное наблюдение существенно облегчается использованием мониторов.

Несмотря на все увеличивающуюся механизацию и автоматизацию интенсивного наблюдения, и сейчас полностью сохраняется значение обычных, визуальных способов контроля. Медицинская сестра получает важные сведения на основании оценки жалоб пациента, его внешнего вида, положения в кровати и поведения, постоянного контроля за состоянием функций его органов и систем. В связи с этим работающим в отделении интенсивной терапии необходимо уметь быстро ориентироваться в обстановке и постоянно развивать профессиональную наблюдательность. Говоря о качествах медика, известный клиницист Ж.Шарко подчеркивал, что «…самой лучшей похвалой для него будет, если его назовут наблюдательным, т.е. человеком, умеющим видеть то, что не замечают другие». Интересно и высказывание Линдсея: «На одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра».

Осуществляя визуальный контроль за пациентом, медицинская сестра оказывает на него и психотерапевтическое воздействие, что имеет большое значение в процессе интенсивной терапии.

По своему клиническому значению информация, получаемая при интенсивном наблюдении, неоднородна по степени тревоги. С этой точки зрения различают текущие и настораживающие сведения, а также сигналы тревоги.

Текущие сведения обычно не свидетельствуют о существенном изменении состояния пациента и функций его важнейших органов и систем, а потому, как правило, не требуют значительных изменений проводимой интенсивной терапии.

Настораживающие сведения указывают на ухудшение функции тех или иных физиологических систем. Они могут быть предвестниками более тяжелых нарушений, представляющих серьезную опасность для жизни и нередко внезапно и бурно наступающих вслед за появлением настораживающих сведений. Например, при появлении на экране кардиомонитора, применяемого при длительном наблюдении за пациентом острым инфарктом миокарда, частых желудочковых экстрасистол возникает опасность фибрилляции желудочков сердца. Особенно опасны в этом отношении ранние экстрасистолы. К проводимому лечению при этом целесообразно добавить эффективные антиаритмические препараты, ввести в вену панангин или поляризующую смесь. Весьма тревожно также возникновение повторного болевого приступа у пациента с острым инфарктом миокарда. Это может быть проявлением продолжающегося тромбозирования ветви коронарной артерии и потребовать усиления использования антикоагулянтов, обезболивающих и сосудорасширяющих средств.

Сигналы тревоги являются поводом для немедленных энергичных действий, включая применение реанимационных мероприятий.

Сбор анамнеза всегда является важной функцией врача. Однако в условиях неотложной терапии получение достаточно полных анамнестических сведений обычно затруднено, так как пациент бывает не в состоянии давать ответы. Кроме того, на сбор сколько-нибудь полного анамнеза не бывает и времени, потому что требуется проведение неотложных мероприятий. В подобных условиях нередко используется прерывистый сбор анамнеза в промежутках между срочными лечебными мероприятиями из разговора с родственниками или изучения предъявленных медицинских справок, выписок, электрокардиограмм и т.д. В этом деле важную роль играет инициативная, опытная медицинская сестра, которая может оказать врачу действенную помощь в накоплении данных по анамнезу.

Большое значение приобретает аллергологический анамнез. Фармакологический анамнез - это выяснение характера лечения до поступления в отделение интенсивной терапии.

Таким образом, интенсивное наблюдение обеспечивает своевременность проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий, необходимых для поддержания жизненно важных функций пациента.

Чтобы представить характер работы персонала отделения анестезиологии-реанимации №2, необходимо знать контингент пациентов.

Отделение реанимации является отделением смешанного профиля - хирургического и терапевтического. Хирургический профиль составляют пациенты с урологической, гинекологической и проктологической патологией, а также гнойно-септической инфекцией. Пациенты отделений кардиологии, пульмонологии, ревматологии, гастроэнтерологии составляют терапевтический профиль отделения.

Самый большой процент лечившихся пациентов в отделении анестезиологии и реанимации №2 занимают послеоперационные пациенты. Ниже приведены обобщенная таблица и диаграмма, показывающие работу нашего отделения с этой категорией больных за последние 4 года.

Таблица 4. Количество пролеченных пациентов в ОАР №2 с различной хирургической патологией в 2005-2008 годах

Профиль клинических отделений	Пролечено пациентов
	2005	2006	2007	2008
Урологическое	204	203	210	241
Гинекологическое	51	234	187	176
Хирургическая инфекция	25	28	19	30
Проктологическое	75	64	107	103
ЧЛХ	18	21	14	24

Таким образом, можно сделать вывод: наибольшее количество пролеченных пациентов приходится на отделения урологического и гинекологического профилей. Причем, если количество пациентов урологического профиля с каждым годом растет, то количество пациентов гинекологического профиля снижается. Стабильным остается количество пациентов с хирургической инфекцией, проктологии и ЧЛХ. Наглядно % количество пролеченных пациентов от общего числа пациентов с хирургической патологией представлено в таблице 5.

Таблица 5. Количество пролеченных пациентов % в ОАР №2 с различной хирургической патологией в 2005-2008 годах

Профиль клинических отделений	Пролечено пациентов
	2005	2006	2007	2008
Урологическое	54,6	36,9	39,1	41,9
Гинекологическое	13,7	42,4	34,8	30,7
Хирургическая инфекция	6,7	5,1	3,5	5,2
Проктологическое	20,1	11,6	19,9	17,9
ЧЛХ	4,8	13,8	2,6	4,2
Всего, чел.	373	550	537	574

Основной задачей в лечении послеоперационных пациентов является ведение раннего послеоперационного периода, а также профилактика и лечение осложнений, которые могут развиться у пациентов в связи с анестезией и оперативным вмешательством.

Таблица 6. Сестринский процесс ухода за послеоперационными пациентами

Проблемы пациента	Характер сестринских вмешательств
Послеоперационная боль	· Обезболивание по назначению врача
Проблемы, связанные с мочеиспусканием	· Провести мероприятия, побуждающие к мочеиспусканию · При неэффективности повести катетеризацию мочевого пузыря
Тошнота, рвота	· Придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс · Применение противорвотных средств по назначению врача · Опорожнить желудок зондом
Проблемы, связанные с кишечником	· Введение газоотводной трубки · Постановка клизм · Медикаментозная стимуляция кишечника · Контроль за отхождением газов, стулом
Послеоперационное питание	· В первые сутки - голод и ограничение в питье · Соблюдение диеты: постепенный переход от «0» стола к общему столу · Проведение парентерального и зондового питания по назначению врача
Состояние повязок, дренажей	· Наблюдение за состоянием повязки · Контроль за функционированием дренажей, не допускать выпадения и перегибания дренажей
Физическая активность	· Создавать режим физической активности · Обучить пациента менять положение тела в постели, приподниматься, присаживаться

Как уже отмечалось выше, одной из проблем может быть послеоперационная боль. Адекватная терапия послеоперационной боли в настоящее время рассматривается в качестве неотъемлемой части хирургического лечения. Купирование послеоперационной боли не только уменьшает страдания пациента, но и снижает частоту послеоперационных осложнений. Оценка боли является важным элементом эффективного послеоперационного обезболивания.

Принципы адекватной оценки боли

· Исследование интенсивности боли осуществляется как в покое, так и при движениях пациента, что позволяет оценить его функциональный статус.

· Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до, и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии.

· В отделении реанимации, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, ее оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 15 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 1-2 часа.

· Интенсивность боли, эффективность обезболивания, а также наличие побочных эффектов регистрируется в «Карте интенсивного наблюдения и лечения». Это необходимо для соблюдения преемственности лечения боли, а также контроля его качества.

· Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением таких признаков, как гипотензия, тахикардия, лихорадка, требует немедленной клинической оценки состояния пациента, поскольку может быть связано с развитием инфекционных осложнений, тромбозов глубоких вен нижних конечностей т.д.

Для определения интенсивности боли используют специальные шкалы оценки боли. Использование какой-то одной шкалы в пределах отдельной больницы позволяет всему персоналу, занимающемуся обезболиванием, «говорить на одном языке». На рисунке представлены различные варианты шкал самооценки боли.

А. Оценка боли по выражению лица: пиктограмма шести лиц с различной мимикой, отражающей спектр ощущений от улыбки и хорошего настроения до страдания. Эта шкала может быть использована у пациентов, общение с которыми затруднено.

Б. Вербальная рейтинговая шкала: пациента просят оценить боль по одному из пяти критериев: отсутствие боли, слабая, средняя, сильная, невыносимая боль.

В. Цифровая рейтинговая шкала: представляет собой отрезок прямой с цифрами от 0 до 5, где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 5 - максимально возможной, невыносимой боли.

Г. Визуально-аналоговая шкала: представляет собой отрезок длиной 10см, без делений и цифр, начало которого имеет обозначение «боли нет», а окончание - «невыносимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли.

Уход за пациентами после оперативного вмешательства на кишечнике, кроме проведения сестринского процесса, включает в себя уход за стомой, который ведется на основании стандарта сестринских манипуляционных технологий «Уход за колостомой, илеостомой».

Стома регулярно осматривается, оценивается ее цвет, целостность линии шва между стомой и кожей. Красный цвет кишки означает ее жизнеспособность, кишка с нарушенным кровообращением выглядит темной.

В зависимости от локализации стомы изменяется характер отделяемого.

Таблица 7

Локализация	Тип отделяемого, консистенция	Нарушение водного баланса
Подвздошная кишка	От жидкого до пастообразного	Наблюдать за признаками обезвоживания при сильном поносе
Восходящая кишка	От жидкого до мягкого	Наблюдать за признаками обезвоживания при сильном поносе
Поперечно-ободочная кишка	Мягкое	Может возникнуть при поносе
Сигмовидная кишка	От жидкого до сформировавшегося стула	Обычно не является проблемой

После операции основное отличие стомированного пациента от любого другого человека состоит в том, что он лишен возможности управлять деятельностью своего кишечника, осуществлять функцию удержания каловых масс и газов. Однако, выполняя несложные рекомендации и используя современные средства ухода за стомой, можно не только сохранить привычный образ жизни, но и в некоторых случаях вернуться на работу - таких примеров сотни. Поскольку слизистая оболочка чрезвычайно нежна и ранима, уход за стомой - это, прежде всего соблюдение правил гигиены и защита стомы от травм. Тем не менее, даже при самом тщательном уходе из стомы периодически возможно выделение капелек крови. Этого не следует пугаться, никаких особых мер в подобных случаях не требуется. Как правило, стома надежно защищена от травм, находясь в калоприемнике. При его отсутствии рекомендуется использовать густые нейтральные смазки: цинковую мазь, пасту Лассара. Обмывать стому и кожу вокруг следует круговыми спиральными движениями теплой водой с мылом, не забывая смывать его в конце процедуры с помощью мягкой салфетки. Аналогичной салфеткой после мытья промокательными движениями следует обсушить кожу и стому. Это делается перед смазыванием кожи или наклеиванием калоприемника, который наклеивается только на чистую, сухую и ничем не смазанную поверхность).

Пациенты урологического отделения как правило, поступают в ОАР №2 после проведенной им операции аденомэктомии. В этом случае проводится тщательный уход за цистостомой, которая промывается раствором фурациллина 2-3 раза в день. У данной группы пациентов медицинская сестра может диагностировать следующие проблемы:

· расстройство мочеиспускания из-за наличия цистостомы;

· нарушение сна;

· зуд кожи вокруг цистостомы;

· боль в поясничной области;

· слабость в послеоперационный период.

Сестринскими вмешательствами могут быть:

· наблюдение за состоянием пациента;

· перевязка послеоперационной раны;

· организация диетического питания;

· предупреждение развития инфекции мочевыводящих путей;

· уход за цистостомой;

· профилактика и лечение пролежней.

Очень часто пациенты после операции переводятся в отделение реанимации на продленной ИВЛ. Столь же часто встречается и нарушение сознания у больного, выраженное тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры, патологические ритмы дыхания являются показанием для интубации трахеи и перевода больного на управляемую ИВЛ. Продолжительность ИВЛ исчисляется часами, сутками, неделями, иногда месяцами. Столь длительное замещение дыхания предъявляет высокие требования не только к аппаратуре, но и ко всему медперсоналу. Контроль за состоянием пациента в процессе ИВЛ должен быть тщательным. Всегда надо помнить, что больной абсолютно беспомощен и десятки причин могут в любой момент привести к непоправимым последствиям.

Основные требования при проведении ИВЛ

· Обеспечение проходимости дыхательных путей контроль наложения интубационных трубок, своевременная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, ингаляции муколтических антибактериальных препаратов, вибрационный массаж грудной клетки и т.д.)

· Периодический контроль ДО, пиковых давлений вдоха и выдоха, МОВ, газового состава крови, КОС

· Регулярная регистрация основных показателей функции кровообращения

· Систематический контроль равномерности вентиляции легких

· Регулярная регистрация температуры тела, контроль диуреза, плотности мочи, баланса жидкости

· При длительной ИВЛ - рациональное парентеральное или зондовое питание, контроль деятельности кишечника, профилактика инфекции мочевых путей, пролежней

· Профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в дыхательных путях

· Увлажнение и обогрев дыхательной смеси, что важно для слизистой оболочки трахеи и бронхов

· Своевременный перевод пациента на самостоятельное дыхание при тщательной оценке основных показателей, свидетельствующих об адекватности спонтанности дыхания.

Таблица 8 Схема проведения некоторых диагностических и лечебных мероприятий в процессе длительной ИВЛ

Мероприятия	Периодичность
Оценка степени сознания, цвета и влажности кожных покровов	В дневное и ночное время - каждый час
Измерение АД, пульса	Каждый час
Измерение ЦВД	Постоянно
Мониторное наблюдение	Постоянно
Контроль параметров ИВЛ	Каждый час
Диурез, клинические и биохимические анализы крови и мочи

Ежедневно, при ухудшении состояния чаще

Рентгенография легких

В первые 4 - 5 суток ежедневно, затем - по показаниям

Цитобактериологические исследования мокроты

Каждые 3 - 4 дня

Поворот пациента

В дневное время - каждый час, в ночное - через 2 часа

Постуральный дренаж 3 - 4 раза в сутки на 30 - 40мин.

Аспирация секрета из дыхательных путей, вибрационный массаж грудной клетки До и после каждого поворота

Промывани...