Работа медсестры отделения реанимации и анестезиологии

1. Убедится, что все присоединительные элементы хорошо подходят друг к другу.

2. Проверить, что в увлажнитель залита стерильная дистиллированная вода.

3. Убедится, что кислородный шланг присоединен к центральной кислородной системе.

4. Присоединив к адаптеру респиратора дыхательный мешок, убедится, что он раздувается во время вдоха и легко спадается во время выдоха.

Для предотвращения осеменения аппарата микроорганизмами, в дыхательный мешок наливают спиртовой раствор хлоргексидина. Аппарат накрывают чистой пеленкой. Учитывая, что в отделении любой момент может возникнуть ситуация, требующая немедленного начала ИВЛ, аппарат следует постоянно хранить полностью собранным и укомплектованным. Полная комплектность каждого респиратора должна быть обязательным условием работы.

В тех случаях, когда предполагается длительное проведение ИВЛ, показана трахеостомия. Трахеостомию выполняют с соблюдением строжайших правил асептики, как при любой полостной операции. Оперируют в основном в операционной под общим обезболиванием, с добавлением местной анестезии. Канюлю закрепляют, обводя вокруг шеи больного две завязки, продетые в отверстие щитка, и связав их между собой на боковой поверхности шеи легко развязываемым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к коже. Под щиток подкладывают разрезанную до половины стерильную марлевую салфетку, которую необходимо менять каждые 4-5 часов и по мере загрязнения. Уход за больным после трахеостомии требует большого опыта и внимания.

Показания и противопоказания к трахеостомии

Третье правило реанимации гласит: «Если есть сомнения, надо ли накладывать трахеостому или нет, то, значит, показана операция трахеостомии».

Показания к трахеостомии:

1. Основные показания

а) острый стеноз гортани;

б) нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева;

в) некомпетентность нервно-мышечного аппарата дыхания.

2. а) абсолютные;

б) относительные.

3. а) экстренные;

б) срочные;

в) плановые.

Противопоказания к трахеостомии:

1. Отказ больного и родственников.

Трахеохондромаляция.

Анатомические трудности в области шеи.

Коагулопатия.

Ранее выполнявшиеся операции на шее.

Выбор трахеостомической трубки:

1. Металлические

недостатки: отсутствие манжеты; невозможность ИВЛ.

2. Пластиковые с манжетой низкого давления:

недостатки: отсутствие сменной внутренней канюли,

достоинства: наличие манжеты; возможность ИВЛ.

3. Пластиковые трубки со сменной внутренней канюлей и манжетой низкого давления.

достоинства: возможность ИВЛ; наличие манжеты.

4. Трахеостомическая трубка с возможностью надманжеточной аспирацией и обеспечения дренирования накапливающейся в легких мокроты.

достоинства: возможность ИВЛ; возможность надманжеточной аспирации.

Давление в манжете должно измеряться специальным манометром.

Методы трахеостомии

Коникотомия.

Открытая трахеостомия.

Через кожная дилятационная трахеостомия.

Преимущества трахеостомии перед интубацией

· безопасность дыхательных путей;

· исключение травматизации связочной и голосового аппарата гортани;

· снижение мертвого пространства и сопротивления дыхательных путей;

· простота санации дыхательных путей и ротовой полости;

· возможность перорального питания.

Ранняя трахеостомия или продленная интубация трахеи:

· меньше дней на ИВЛ и в реанимации;

· меньше пневмоний;

· меньше повреждений рта и полости;

· ниже частота случайных экстубаций;

· ниже летальность.

Причины неблагоприятного эффекта и возможные осложнения трахеостомии:

· нарушение физиологии дыхания;

· механическое воздействие трахеостомической трубки;

· осложнения, связанные с выполнением процедуры трахеостомии;

· несоблюдение правил ухода за трахеостомой.

4. Алгоритм аспирации содержимого трахеобронхиального дерева через интубационную и трахеостомическую трубку у больных, находящихся на ИВЛ

Цель:

1. Удаление секрета из просвета интубационной и трахеостомической трубки и нижних отделов трахеи.

2. Получение материала дня бактериологического анализа.

Показания:

Булькающие звуки в трубке.

Появление пузырей в тубусе трубки.

Нарастание явлений гипоксии и гиперкапнии у больного.

Повышение давления в контуре аппарата ИВЛ на вдохе при контроле вентиляции по объему.

Снижение объема вентиляции при ИВЛ, контролируемой по давлению.

Выявление патологической микрофлоры.

Правила проведения трахеобронхиальной аспирации:

При выполнении данной процедуры пациент должен находится на спине.

Эту процедуру должны выполнять два человека.

Манипуляция осуществляется при строгом соблюдении асептики.

Включать разряжение только после того, как конец катетера подведен к месту отсасывания, иначе травмируется слизистая.

Отсасывание не должно быть более 10-15сек.

Таблица 9

Этапы	Обоснования
Оснащение
1. Вакуумный аспиратор с регулировкой степени раздражения	Для проведения вакуумной аспирации
2. Набор стерильных катетеров: а) диаметр катетера должен быть меньше, чем половина диаметра трубки; б) отверстия должны быть на конце катетера и с боку.	Профилактика инфицирования ТБД а) предупреждение возникновения ателектазов; б) для более эффективной аспирации секрета.
3. Монитор	Осуществлять контроль ЧСС и сатурации
4. Шприц для распускания раздувной манжеты	Профилактика пролежней трахеи
5. Стерильные перчатки	Предотвратить кросконтаминацию через руки персонала
6. Стерильный физиологический раствор натрия хлорида	Для разжижения мокроты и облегчения ее удаления
7. Стерильные пробирки со средой	Для взятия материала на бакпосев
I. Проведение процедуры
1. Объяснить пациенту смысл манипуляции	Снизить эмоциональные и физические страдания больного и по возможности добиться сотрудничества
2. Провести перкуссионный массаж грудной клетки	С целью улучшения отхождения мокроты
3. Провести преоксигенацию 100% кислородом в течение 2 минут	Профилактика гипоксии
4. Распустить манжетку интубационной трубки	Профилактика пролежней трахеи
5. Провести гигиеническую обработку рук, надеть стерильные перчатки	Профилактика кросконтаминации
II. Выполнение процедуры
1. Ввести стерильный катетер в тубус трубки так, чтобы его конец не выходил за срез трубки больше, чем на 1-2см	Удалить секрет из нижних отделов трахеи. Более глубокое введение может травмировать слизистую трахеи и позволить санировать только один бронх.
2. Включить вакуумный аспиратор с разрежением не более 100мм. вд. ст.	Профилактика бронхотравм
3. Провести прерывистое удаление мокроты, извлекая и поворачивая катетер вокруг своей оси. Аспирацию проводить не более 15сек.	Для более эффективного удаления мокроты. Профилактика гипоксии.
4. Ввести физиологический раствор натрия хлорида в объеме 5 мл до аспирации, которую проводят через 5 дыхательных циклов	Для разжижения мокроты и более тщательного ее удаления.
5. Повторное выполнение процедуры провести через 10-15 дыхательных циклов аппарата ИВЛ со 100% кислородом и после восстановления ЧСС и сатурации	В случае развития нарушения ритма сердца и резкого падения сатурации в ходе манипуляции - аспирацию прекратить.
6. При необходимости забрать секрет из ТБД для бакисследования в стерильную пробирку со средой. Материал берется до начала антибактериальной терапии, затем в плановом порядке 2 раза в неделю.	Для получения исходного результата и своевременного начала антибактериальной терапии с учетом чувствительности.
7. Надуть манжетку интубационной трубки, чтобы давление в ней было не более 25см. вд. ст.	С целью профилактики аспирации и пролежней трахеи.
8. Провести удаление секрета из полости рта, ротоглотки и носовых путей.	Предотвратить затекание содержимого ротовой полости в дыхательные пути.
III. Окончание процедуры
1. Провести контроль показателей мониторинга и повторную аускультацию.	Убедиться в эффективности процедуры и восстановлении ЧСС и сатурации.
2. Промыть шланг аспиратора. Дезинфицировать.	Механическая очистка. Профилактика ВБИ.
3. Утилизовать использованные катетеры и перчатки после соответствующей дезинфекции	Профилактика возникновения и распространения ВБИ.
4. Занести сведения о проведенной процедуре в карту наблюдения.	Контроль за регулярностью проведения манипуляции, своевременное выявление осложнений.

Любое заболевание и любая травма могут при тяжелом их течении привести к коме. Но наиболее часто кома возникает при первичном поражении головного мозга в результате тяжелой гипоксии, черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в мозг, воспаления мозговых оболочек и ткани мозга, при отравлениях и тяжелых нарушениях обмена.

В зависимости от тяжести поражения мозга кома подразделяется на несколько стадий: легкую, средней тяжести и тяжелую. Для определения глубины угнетения сознания используется шкала Глазго.

Таблица 10 Шкала комы Глазго

Признак	Оценка	Характер реакции
Открывание глаз	4	Самостоятельное
	3	По приказанию
	2	На боль
	1	Отсутствует
Лучший словесный ответ	5	Полностью правильный
	4	Затрудненный, замедленный
	3	Неправильный
	2	Невнятный
	1	Отсутствует
Лучшая двигательная реакция	6	Полностью нормальная
	5	Указывает место боли
	4	Отдергивание в ответ на боль
	3	Сгибание в ответ на боль
	2	Разгибание в ответ на боль
	1	Отсутствует

Определенная сумма баллов позволяет оценить уровень угнетения сознания:

15 б - ясное сознание;

14-13 б - оглушение;

9-12 б - сопор;

4-8 б - кома;

3 б - смерть мозга.

Интенсивная терапия включает в себя реанимационные мероприятия. Их главная цель предупредить усиление и уменьшить существующую гипоксию мозга, для этого необходимо:

· восстановить свободную проходимость дыхательных путей

· нормализовать кровообращение

· даже при внешнем отсутствии признаков нарушения дыхания и кровообращения иметь наготове все для проведения ИВЛ и массажа сердца.

Таблица 11 Сестринский процесс

Проблемы пациента	Характер сестринских вмешательств
Дыхательная недостаточность	· оксигенотерапия · использование воздуховода · контроль показаний пульсоксиметра · проведение ИВЛ совместно с врачом
Риск образования пролежней	· профилактика развития пролежней согласно отраслевому стандарту №123 «Протокол ведения больных. Пролежни»
Утрата физической активности	· обеспечить пациенту уход за глазами, ушными раковинами, полостью носа и рта, согласно алгоритмам сестринской деятельности
Наличие трахеостомы	· осуществлять уход за трахеостомой согласно отраслевому стандарту «Уход за трахеостомой в условиях лечебного учреждения»
Проблемы, связанные с кишечником	· контроль за опорожнением кишечника · постановка очистительной клизмы по назначению врача
Проблемы, связанные с питанием	· зондовое кормление 6 раз в сутки · проведение парентерального питания
Проблемы, связанные с мочеиспусканием	· использование памперсов · наличие постоянного мочевого катетера и уход за ним · контроль за диурезом
Сердечнососудистая недостаточность	· снятие ЭКГ · постоянный кардиомониторинг

Отделение реанимации также оснащено современными средствами ухода за тяжелыми больными, весь медицинский персонал специально подготовлен для осуществления ухода и реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме. Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Послеоперационным больным нужно ежедневно осуществлять гигиеническую обработку кожных покровов, смену постельного белья, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание присоединения вторичной инфекции. Следует большое внимание уделить профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней: в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни».

Основные принципы ухода заключаются в следующем:

1. Правильное размещение пациента на кровати. Обязательное наличие противопролежневого матраца, а так же дополнительных валиков и подушек для комфортного положения пациента и во избежание пролежней в наиболее уязвимых участках тела.

2. Наличие поперечной простыни на кровати. Важно не тащить пациента, а приподнимать над поверхностью кровати на простыне во избежание трения и сдвига тканей.

3. Постельное белье должно быть хлопчатобумажным, пропускающим воздух. Простыни не должны иметь складок и швов, их следует заправлять под матрас так, чтобы при малейшем движении пациента они не собирались в складки.

4. После каждого кормления необходимо осматривать кровать на наличие крошек.

5. Следует изменять положение тела пациента каждые два часа, независимо от того, какой у пациента матрас. Вечером нужно заранее обговорить с пациентом, какое положение он будет принимать в ночные часы. Наличие у пациента дренажей, промывочных систем, капельниц и т.д. не дает оснований не поворачивать пациента.

6. При каждом перемещении нужно осматривать участки риска возникновения пролежней.

7. Ни в коем случае не делать массаж на гиперемированных участках кожи, тем более в области костных выступов.

8. При проведении гигиенических процедур нужно пользоваться жидким или мягким мылом, махровым полотенцем или мягкой губкой. Кожу следует тщательно высушивать промокательными движениями. Если кожа слишком сухая и есть риск растрескивания, - пользоваться увлажняющим или питательным кремом.

9. Некоторые пациенты могут страдать непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В таких случаях следует незамедлительно производить гигиенический уход и смену постельного белья.

10. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным. В нем должен обязательно присутствовать белок, витамин «С», достаточное количество жидкости, если нет противопоказаний.

11. При поступлении в стационар начинается общение медсестры, как с пациентом, так и с его близкими и родственниками. Медсестра проводит обучение пациента и родственников технике перемещения, проведению гигиенических процедур, рассказывает об основных факторах риска возникновения пролежней и показывает области, в которых они чаще всего появляются. Обучая пациента и родственников, медсестра находит себе помощников.

Огромная роль в практике работы медицинской сестры отделения реанимации принадлежит - электрокардиографии. Медицинские сестры должны знать правила использования электрокардиографа, в совершенстве владеть техникой съемки ЭКГ и быть знакомыми с нормальными и патологическими их вариантами.

В электрокардиографе имеется шланг отведений, а на концах проводов - различного цвета разъемы. К электродам, накладываемым на различные участки тела, присоединяются штыри штепселей: к правой руке - красный, к левой руке - желтый, к левой ноге - зеленый, к правой ноге - коричневый или черный. Затем при соответствующем положении ручки переключателя отведений записываются отведения от конечностей: стандартный I, II, III, усиленные однополюсные отведения aVR, aVL, aVF.

Для записи грудных однополюсных отведений V₁; V₂; V₃; V₄; V₅; V₆ электрод с грушей-присоской устанавливается последовательно на грудной клетке в следующих 6 позициях:

V₁ - у правого края грудины в четвертом межреберье;

V₂ - у левого края грудины в четвертом межреберье;

V₃ - на середине линии, соединяющей точки 2-й и 4-й позиций;

V₄ - на срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

V₅ - на левой передней подмышечной линии на уровне 4-й позиции;

V₆ - на левой средней подмышечной линии на том же уровне.

Помимо ЭКГ, в настоящее время разработаны и используются способы непрерывного мониторного наблюдения и за другими параметрами, характеризующие деятельность сердечно-сосудистой системы. Мониторное наблюдение с использованием сигналов тревоги позволяет немедленно обнаружить даже кратковременные нарушения ритма и другие отклонения функции сердечно-сосудистой системы, что дает возможность немедленно производить необходимые терапевтические мероприятия. В отделении анестезиологии-реанимации №2 используется кардиомониторы Life Scope и Inno Care - T MONITOR IMM - 5. INNOMED

За последние годы широкое применение получила небулазерная терапия для лечения обострений бронхиальной астмы. Применение небулайзеров имеет ряд преимуществ:

· возможность введения высокой дозы лекарственных средств;

· отсутствие необходимой координации вдоха с ингаляцией;

· удобство применения;

· отсутствие побочных реакций со стороны сердечнососудистой системы.

В отделение реанимации поступают пациенты с нарушением обмена веществ - сахарным диабетом.

Сахарный диабет - это заболевание, основным симптомом которого является повышение уровня сахара в крови. Правильнее говорить о диабете, как о группе заболеваний. Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет несколько его видов. Большинство больных диабетом имеют сахарный диабет 1 или 2 типа.

Типы сахарного диабета. Сахарный диабет 1 типа развивается в молодом возрасте, начало его всегда сопровождается выраженными симптомами гипергликемии: больной худеет, чувствует слабость, жажду, выделяет большое количество мочи. Характерным является наличие ацетона в моче, возможен также запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение инсулином, состояние ухудшается и может развиться диабетическая кома.

Причиной сахарного диабета 1 типа является прекращение выработки инсулина поджелудочной железой. Происходит это на фоне особой генетической предрасположенности, которая при воздействии внешних факторов приводит к изменению состояния иммунной системы организма и в дальнейшем к развитию диабета.

Сахарный диабет 2 типа встречается значительно чаще. Это заболевание характерно для более зрелого возраста: он выявляется, как правило, после 40 лет. Около 90% больных сахарным диабетом 2 типа имеют избыточный вес. Для этого типа диабета характерна высокая распространенность среди родственников. Начинается заболевание, в отличие от диабета 1 типа, постепенно, часто совершенно незаметно для больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не знать об этом. Повышенный уровень сахара крови может быть выявлен случайно, при обследовании по какому-либо другому поводу. В то же время бывают и случаи с яркими проявлениями гипергликемии, напоминающие 1 тип, однако ацетон при диабете 2-типа практически не появляется. Диабетическая кома также довольно редкое явление. Она все же может развиться, если к диабету 2 типа присоединяется какое-то другое и очень тяжелое заболевание: воспаление легких, серьезная травма, нагноительные процессы, инфаркт и т.п.

Интересно, что при сахарном диабете 2 типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в норме. Главным дефектом при этом типе диабета является то, что клетки плохо чувствуют инсулин и плохо открываются в ответ на взаимодействие с ним, поэтому сахар из крови не может в полном объеме проникнуть внутрь. Уровень его в крови остается повышенным.

Сахарный диабет 1 и 2 типа, несмотря на главную их общую черту, лечат по-разному. С первого же дня установления диагноза диабета 1 типа больному необходимо лечение инсулином, т.е. восполнение его недостатка в организме. Инсулин вводят в виде подкожных инъекций. Лечение пожизненное и инъекции осуществляются самим больным.

При сахарном диабете 2 типа основная цель лечения - улучшить чувствительность клеток к инсулину. Причины плохой чувствительности к инсулину изучены пока не полностью. Однако давно известно, что самым мощным фактором формирования инсулинорезистентности является избыточный вес, т.е. излишнее накопление жира в организме. Многочисленные научные исследования и многолетние наблюдения за больными показывают, что снижение веса у большинства больных позволяет достичь значительного улучшения показателей сахара крови и предотвратить осложнения диабета.

Нормы сахара крови. У здорового человека сахар крови в течение суток колеблется в следующих пределах: натощак он составляет 3,3-5,5 ммоль/л, а после приема пищи, как правило, не превышает 7,8 ммоль/л.

Данные единицы измерения преимущественно используются в нашей стране. Раньше в России, а в некоторых других странах и сейчас, сахар крови измеряют в мг % или, то же самое, в mg/dl. Пересчитать ммоль/л в мг % и наоборот можно, используя коэффициент 18, например: 5,5 х 18 = 99, 140: 18 = 7,8.

Симптомы повышенного уровня сахара крови. К признакам высокого сахара крови относятся следующие:

· жажда;

· учащение мочеиспускания и увеличение количества выделяемой мочи;

· слабость, утомляемость;

· плохое заживление повреждений кожи;

· снижение массы тела;

· зуд кожи или слизистых оболочек.

Не всегда перечисленные признаки встречаются все вместе, больной может отмечать всего один или два из них. В то же время, иногда появляются некоторые дополнительные симптомы, например, гнойничковые высыпания на коже. Часто бывает, что симптомы гипергликемии беспокоят больного лишь на начальном этапе заболевания, а потом организм как бы «привыкает» жить на фоне повышенного сахара и эти ощущения исчезают.

Опыт показывает, что многие больные не отмечают плохого самочувствия даже при уровне сахара крови 14-16 ммоль/л. Резкое повышение уровня сахара по сравнению с «привычным», пусть уже повышенным, тоже может вызвать появление перечисленных признаков.

Диабетическая кома. Существует возможность ухудшения течения сахарного диабета. Однако такое тяжелое состояние, как диабетическая кома, никогда не развивается без какой-либо определенной причины. Эти причины могут быть разные, например, прекращение лечения инсулином, или присоединение к диабету какого-либо другого тяжелого заболевания. Уровень сахара крови при этом может повышаться очень сильно, а на этом фоне в организме в больших количествах появляется особое вещество - ацетон. Результатом такого процесса при отсутствии лечения может явиться тяжелое состояние с потерей сознания - диабетическая кома. Кома опасна для жизни, но она никогда не развивается внезапно и незаметно, и поэтому ее вполне возможно предупредить. Вот почему больной диабетом должен быть внимателен к своему состоянию, уметь правильно его контролировать и вовремя принимать необходимые меры.

Симптомы пониженного уровня сахара крови. Типичными симптомами являются:

· резко наступившая выраженная слабость;

· пот;

· дрожь;

· беспокойство, неспособность сосредоточиться;

· учащенное сердцебиение;

· голод.

Так же, как и в случае высокого сахара крови, не все симптомы обязательно развиваются вместе. Кроме того, у некоторых больных при гипогликемии могут регулярно появляться какие-либо особые характерные ощущения, например, онемение или покалывание в области носа, языка или верхней губы и др. Больные обычно их хорошо знают и в период таких ощущений спешат определить сахар крови и принять необходимые меры для лечения гипогликемии. Больной в состоянии гипогликемии может сильно побледнеть, о чем часто знают его близкие. Возможны также резкие перемены в настроении: внезапно наступает состояние неадекватной веселости, или, наоборот, раздражительности и даже агрессивности. Наконец, гипогликемия может субъективно вообще никак себя не проявлять, и пониженный показатель обнаруживается лишь при измерении уровня сахара крови.

Обратная ситуация - ощущения гипогликемии при нормальных значениях сахара крови, о которых часто говорят больные, уровень сахара крови у которых обычно более высокий. Такая ситуация свидетельствует о том, что организм адаптировался к повышенному сахару и его снижение до нормального уровня воспринимается, как гипогликемия. Этот своеобразный обман ощущений не означает, что нужно продолжать жить на высоких уровнях сахара; наоборот, надо постепенно добиваться их снижения и тогда организм снова привыкнет к нормальному состоянию. Больные часто говорят, что хорошо «чувствуют» свой сахар, но эти ощущения очень часто обманчивы. Причем сказанное относится как к гипер-, так и к гипогликемии.

Гипогликемическая кома. Если сахар крови «упадет» до очень низких показателей, это может привести к серьезному влиянию на центральную нервную систему. Может даже развиться своеобразное оцепенение, когда больной не в состоянии самостоятельно действовать. Возможна и полная потеря сознания. Гипогликемию с потерей сознания и нарушением жизненно важных функций называют гипогликемической комой. Кома очень опасна, поэтому даже к легким ощущениям гипогликемии надо относиться серьезно и немедленно предпринимать действия по ее лечению.

Таблица 12 Сестринский процесс при сахарном диабете

Проблемы пациента	Характер сестринских вмешательств
Психологический дискомфорт, эмоциональная нестабильность	· обеспечить психологический и физический покой; · контроль за соблюдением предписанного режима пациентом; · обеспечить помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей.
Жажда, повышенный аппетит	· полноценный физиологический состав основных животных жиров и увеличение в рационе содержания растительных жиров и липотропных продуктов; · следить за содержанием сахара в крови.
Сухость кожи, кожный зуд	· следить за гигиеной кожи ног; · проводить профилактику инфицирования ран; · своевременно выявлять травмы и воспаления стоп.

5. Особенности сестринского процесса при неотложных состояниях

Сестринский процесс представляет собой метод организации и оказания сестринской помощи, дающий медсестрам на научной основе рационально и квалифицированно подходить к пациентам с различными видами патологии.

Сестринский процесс имеет пять этапов. На всех этапах проводится непрерывное наблюдение за состоянием здоровья пациента и осуществляется постоянная текущая оценка тяжести его состояния.

1 этап - сбор информации проводится быстро и умело, одновременно с незамедлительным оказанием экстренной помощи. Без промедления, после исследования основных жизненно-важных функций, дается оценка тяжести состояния пациента.

На 2 этапе полученные данные интерпретируются, медицинская сестра быстро выявляет проблемы пациента, выделяет приоритеты, определяет потенциальные проблемы, нарушение жизненных потребностей и ставит сестринский диагноз. Приоритетных проблем, требующих одновременного решения, может быть несколько, и квалифицированная медицинская сестра может объединить их в неотложное состояние. Например, такие приоритетные проблемы, как удушье, цианоз, клокочущее дыхание, боль, резкая слабость, объединяются в отек легких. При этом, в случае неотложного состояния любая потенциальная проблема может быстро перейти в приоритетную и наоборот.

На 3 этапе планируются сестринские вмешательства, незамедлительно определяются цели, составляется мотивированный план сестринских вмешательств. При неотложных состояниях на первый план выступают краткосрочные цели.

4 этап - реализация сестринских вмешательств. Экстренная помощь осуществляется быстро, четко, грамотно, в определенной последовательности, согласно алгоритмам действий. С особой ответственностью квалифицированная медсестра должна отнестись к независимым сестринским вмешательствам, так как от их своевременной реализации во многом зависит дальнейшее течение неотложного состояния. Например, если при отеке легких медсестра своевременно самостоятельно оценит состояние пациента, обеспечит ему положение сидя, оксигенотерапию с пеногасителем, даст нитроглицерин под язык, то до прихода врача состояние пациента значительно облегчится. При оказании экстренной помощи проводится непрерывное наблюдение и текущая оценка тяжести состояния пациента.

На 5 этапе осуществляется оценка и коррекция действий медсестры, зависящие от тяжести и течения состояния. Оценка и переоценка действий могут неоднократно меняться, в зависимости от течения неотложного состояния.

5. Внутрисосудистые катетеры: уход, профилактика осложнений

Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской манипуляцией. Примерно половине больных, находящихся в стационаре, по тем или иным причинам устанавливают внутрисосудистые катетеры. Как показывает современная практика, внутривенная терапия через венозный катетер практически не вызывает осложнений при соблюдении правил асептики и антисептики и обеспечении безупречного ухода за катетером.

В большинстве случаев внутрисосудистые катетеры устанавливают тяжелым больным, которые не могут принимать лекарства орально; при необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной концентрации, использование инфузоматов а также, если требуется частое внутривенное введение препаратов хроническим больным: струйное введение антибиотиков.

Помимо этого, с помощью катетера осуществляется инвазивный мониторинг кровяного давления, катетеры применяют также для забора крови, обеспечения доступа в кровяное русло при неотложных состояниях, переливания препаратов крови, при полном или частичном парентеральном питании, для восстановления водно-электролитного баланса.

Чтобы предотвратить осложнения при катетеризации, важно знать правила выбора вен. Например, измерять гемодинамические показатели инвазивным способом можно только через центральный катетер, а введение лекарственных препаратов можно начать через периферический катетер.

Критерии выбора периферических вен: сначала используют дистальные вены. Если при катетеризации периферических вен мы в основном используем крупные, поверхностно расположенные вены, которые легко обнаруживаются и пальпируются, то катетеризация центральных вен производится практически «вслепую». Катетеризация центральных вен должна выполняться опытным врачом или под его руководством. Конечно же, ни один врач или медсестра не станут намеренно нарушать правила асептики и антисептики при постановке внутрисосудистых катетеров. Однако осложнения встречаются, и на их долю приходится приблизительно 16% от общего числа внутрибольничных инфекций. «Катетерная» инфекция может иметь несколько причин: использование некачественных или не соответствующих современным требованиям растворов для дезинфекции; аутоинфицирование; передача патогенной микрофлоры через руки медперсонала.

Рассмотрим основные нарушения правил асептики.

Нестерильная постановка катетера. Необходимо помнить, что постановка центрального внутрисосудистого катетера - это хирургическая манипуляция, выполняемая врачом анестезиологом-реаниматологом. Соответственно проводиться она должна в специально оборудованном помещении с использованием максимального числа стерильных защитных приспособлений, включая маску, шапочку, стерильный халат, стерильные перчатки и широкую стерильную простынь. Катетеризация периферической вены допускается в палате, но тоже необходимо соблюдение всех правил стерильности.

Наиболее частые причины осложнений при катетеризации периферических вен - отсутствие практических навыков у медицинского персонала и нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним. С целью профилактики инфекции в ОАР №2 осуществляется постоянный уход за внутрисосудистыми катетерами согласно отраслевому стандарту «Уход за подключичным катетером», используются пленочные наклейки Tegaderm, которые выполняют барьерную функцию в проникновении инфекции.

К инфицированию могут вести:

· неправильная обработка рук при использовании катетера; нельзя пренебрегать обработкой рук перед надеванием стерильных перчаток, необходимо менять перчатки после обработки операционного поля, недопустимо опрыскивание вместо мытья;

· использование канюли катетера для манипуляций; заглушки катетера и места соединения часто обсеменены патогенами, особенно при длительной катетеризации, поэтому риск инфицирования пациента существенно снижается, если каждый раз перед любой манипуляцией с катетером мы надеваем стерильные перчатки;

· использование мазей с антибиотиком для обработки места пункции; нанесение мази с антибиотиком на место установки катетера повышает частоту колонизации катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий, а не снижает частоту катетерных инфекций с попаданием патогенов в кровоток;

· неправильная техника фиксации катетера; эта, казалось бы, нехитрая манипуляция имеет огромное значение в профилактике инфицирования КАИК; наклейки могут иметь впитывающий слой и быть полностью адгезивными; использование прозрачных адгезивных наклеек имеет массу преимуществ; возможность осмотра места пункции без замены повязки, замена повязки 1 раз в неделю, отсутствие аллергических реакций на материал повязки.

Таким образом, для профилактики инфицирования КАИК необходимы:

· адекватная подготовка пациента и манипулятора;

· использование адекватных материалов для фиксации;

· смена фиксирующей повязки;

· применение окклюзивных повязок;

· использование современных катетеров;

· применение салфеток, смоченных антисептиком, для закрытия всех мест контакта катетеров и удлинителей;

· минимизация частоты контакта с катетером путем грамотной координации назначений и заборов крови; использование многоходовых кранов, удлинителей;

· удаление катетера, как только в нем отпадает необходимость.

Преимущества использования прозрачных полупроницаемых наклеек Tegaderm:

· возможность визуального контроля места установки катетера;

· информация о дате катетеризации и медицинском работнике, наложившем наклейку;

· надежная фиксация катетера;

· отсутствие аллергических реакций;

· обладает свойством проницаемости кислорода.

Особенностью, отличающей метод фиксации катетера наклейкой Tegaderm от марлевой повязки, является использование готовой стерильной одноразовой пленки. Для удобства она снабжена рамкой. Процедура производится в стерильных перчатках, применяются стандартные кожные антисептики. Прозрачная пленочная наклейка Tegaderm закрепляется только на сухую кожу. В случае необходимости наклейку меняют, максимальный срок ее использования - 5 дней. Показания к применению те же, что и при традиционной повязке из марли и пластыря. Относительным противопоказанием считается кровоточивость в месте установки катетера.

Применение прозрачных пленочных наклеек Tegaderm сокращает число катетерных инфекций, экономит время медперсонала и более удобен для пациента. Использование пленочного метода фиксации катетеров особенно целесообразно использовать в отделениях интенсивной терапии и реанимации, у пациентов с высоким риском развития внутрибольничной инфекции.

6. Плазмоферез - как метод интенсивной терапии

Плазмоферез - метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы пациента компонентами, препаратами крови или кровезаменителями. В отделении анестезиологии-реанимации сеансы плазмофереза проводятся под руководством заведующего отделения ШабруковаВ.Н.Для проведения плазмофереза используется аппарат «Гемонетикс».

Показания к проведению плазмофереза:

1 группа - наличие в крови патологических веществ

2 группа - высокое содержание в крови нормальных компонентов

Противопоказания:

· декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы

· острые нарушения мозгового кровообращения

· выраженная гипертензия

· сгущение крови

Методика проведения плазмофереза заключается в соответствующей подготовке аппарата к процедуре:

· проверка аппарата

· установка одноразовых принадлежностей

· программирование процесса пламофереза

В ходе процедуры пламофереза проводится особый контроль за состоянием пациента, как по объективным параметрам, так и чисто субъективным данным. Техника проведения плазмофереза состоит из нескольких циклов: забор крови, центрифугирование, выделение плазмы в специальный контейнер, возврат аутоэритроцитов.

Трудности и осложнения:

· необходима выраженная периферическая вена

· гипотония 90/50 - 70/40

· температурные реакции, ознобы, аллергические реакции

· инфекционные эпизоды

· цитратная интоксикация

После завершения процедуры регистрируется протокол сеанса плазмофереза, который вносится на дисплей аппарата, а так же в журнале ведется учет количества проведенных сеансов плазмофереза. В 2008 году в ОАР №2 было проведено 16 сеансов плазмофереза.

7. Гемотрансфузионная терапия и роль медсестры-анестезиста в ее проведении

Гемотрансфузии в отделении анестезиологии-реанимации отводится особое место. Гемотрансфузия - лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло реципиента цельной крови или ее компонентов производится строго по показаниям и только с письменного согласия пациента. У всех пациентов, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов, должны быть заранее определены группа крови и резус фактор. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в истории болезни предтрансфузионный эпикриз: общее состояние, температуру, пульс, артериальное давление, показания к переливанию, что планируется перелить, в каком количестве, отсутствие противопоказаний. Процедура переливания крови и ее компонентов в отделении анестезиологии-реанимации №2 проводиться согласно приказу №363 «Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови».

За отчетный период в отделении реанимации перелито крови и ее компонентов:

Таблица 13

Наименование	Кол-во в литрах	Кол-во пациентов	Кол-во переливаний
Эритроцитная масса	57л 140	93	250
Свежезамороженная плазма	93л 740	62	330
Антистафилококковая плазма	5л 860	9	45
ЭМОЛТ	1л 170	2	5
Тромбоконцентрат	1л 050	5	17

Для профилактики реакции на переливание крови необходимо:

· строго соблюдать все инструкции, условия и требования, предъявляемые к переливанию консервированной крови

· использовать для трансфузий системы однократного применения

· учитывать состояние пациента до трансфузии, характер его заболевания

· тщательно собирать трансфузиологический, а у женщин и гинекологический анамнез.

По степени проявления реакции могут быть:

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1^оС, головной болью, ознобом и недомоганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий.

Средние реакции проявляются в повышении температуры тела на 1,5 - 2^оС, нарастающим ознобом, незначительным учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. Эти реакции также кратковременны и, как правило, не требуют медикаментозной терапии.

Тяжелые реакции сопровождаются повышением температуры тела больше, чем на 2^оС, наблюдается озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль в пояснице и костях, отдышка. Нередко возникает крапивница и реже отек. Больным требуется обязательное врачебное наблюдение и своевременное лечение: жаропонижающие, антигистаминные средства, гормоны, сердечнососудистые препараты. Переливание крови должно быть прекращено.

Пирогенные реакции развиваются при внесении в сосудистое русло реципиента, пирогенных веществ, образовавшихся при использовании для консервирования крови растворов, содержащих их, а также при попадании микроорганизмов в кровь в момент ее заготовки или хранения.

Клинически они проявляются общим недомоганием, лихорадкой, головной болью, ознобом.

Антигенные реакции возникают из-за сенсибилизации к иммуноглобулинам класса А и G, антигенам системы HLA лейкоцитов, тромбоцитов, белков плазмы в результате предыдущих трансфузий крови или повторных беременностей. Они проявляются повышением температуры тела, головной болью, кожным зудом, болями в пояснице, крапивницей, отдышкой, беспокойством пациента во время переливании крови или в течение первого часа после него.

Аллергические реакции проявляются через несколько минут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при переливании крови, свежезамороженной плазмы и криопреципитата. У пациента отмечается зуд кожи, краснота и высыпания, отдышка, бронхоспазм и удушье, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

Анафилактические реакции возникают при переливании крови и плазмы довольно редко, они возникают у людей, имеющих антитела к человеческому JqA. Клинически они характеризуются острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством пациента, покраснением лица, приступом удушья, учащением пульса, понижением артериального давления, сыпью. В редких случаях возможно развитие анафилактического шока, требующего неотложной интенсивной комплексной терапии и даже реанимации.

Анафилактические реакции могут проявляться на второй или пятый день после трансфузии повышением температуры, крапивницей, болями в суставах и другими признаками сывороточной болезни.

Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или в ближайшие часы после него. Отличается беспокойство, боли в пояснице, озноб, тошнота и рвота. Возможны генерализованные кожные высыпания. У большинства пациентов развивается коллапс с низким артериальным давлением. Медицинская сестра при появлении этих признаков должна немедленно прекратить гемотрансфузию и сообщить врачу. Лечение направленно на устранение нарушений гемодинамики и циркуляторных расстройств - инфузионная терапия в достаточном объеме для повышения и стабилизации артериального давления, по показаниям адреналин или норадреналин, допамин, преднизолон, CaCl₂ 10% - 10,0.

При бронхоспазме медленно внутривенно эуфиллин 2,4% - 10,0 для предотвращения синдрома дессиминированного внутрисосудистого свертывания крови - гепарин. Перелито кровезаменителей:

Таблица 14

Наименование	Количество в литрах	Количество пациентов	Количество переливаний
Полиглюкин	46л 400	30	46
Реамберин	20л 400	15	51
Реополиглюкин	143л	170	400
Рефортан	33л	24	66
Стабизол	30л 500	25	61
Волювен	7л	2	14

Осложнений в ОАР №2 при переливании крови, ее компонентов, кровезаменителей не было. Отмечались пирогенные реакции, которые купировались введением антигистаминных препаратов, гормонов.

8. Парентеральное питание

Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Показания для парентерального питания:

нарушения функции желудочно-кишечного тракта;

невозможность коррегировать нутритивную недостаточность энтеральной поддержкой;

непереносимость энтерального питания;

предоперационный период, послеоперационный период, посттравматический период;

при инфекционных заболеваниях;

при нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи;

реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ;

пациенты в критическом состоянии с выраженными проявлениями стресса могут нуждаться в парентеральном питании уже через 2-3 дня после госпитализации.

Противопоказания к парентеральному питанию:

адекватно функционирующий кишечник;

возможность 100% восполнения энтерально;

риск осложнений превышает пользу.

Основные принципы парентерального питания:

своевременное начало проведения парентерального питания;

оптимальность срока проведения парентерального питания;

3) адекватность парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

Правила проведения парентерального питания:

донаторы энергии необходимо вводить параллельно с донаторами пластического материала;

дозы и скорость инфузии не должны превышать допустимые:

глюкоза 0,5 гр. на кг в час;

жиры 0,15 гр. на кг в час.

инфузионные системы менять каждые 24 часа;

минимальное поступление глюкозы не менее 150 гр в сутки.

Необходимо помнить, что парентеральное питание - вынужденное мероприятие. Парентеральное питание - нефизиологично, сопряжено с риском осложнений и должно проводиться в строго ограниченный период времени.

Осложнения при проведении парентерального питания:

1) технические осложнения связаны с техникой доступа к сосудистому руслу и уходом за длительно стоящим катетером;

2) метаболические осложнения обусловлены неоптимальным проведением парентерального питания;

3) механические осложнения - обструкция просвета зонда, неправильное положение зонда, незапланированное удаление зонда.

4) вздутие живота, рвота, регургитация.

5) специфические осложнения, связанные с непереносимостью вводимых субстратов:

Существует три основные группы растворов для парентерального питания:

растворы аминокислот;

жировые эмульсии;

углеводные растворы.

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма парентеральным путем всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности организма субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обменов.

За отчетный период в ОАР №2 перелито растворов для парентерального питания:

Таблица 15

Наименование	Количество в литрах	Количество пациентов	Количество переливаний
Инфезол	113л	76	226
Альбумин	4л 100	12	28
Кабивен	8л 080	2	5
Аминоплазмаль Е	2л	4	4
Аминостерил Н-гепа	6л	7	12
Аминостерил нефро	2л	2	6

9. Энтеральное питание

Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный зонд.

Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта: зондовое питание - введение энтеральных смесей в зонд или стому, и «сиппинг» - пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками.

Преимущества энтерального питания

Энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед питанием парентеральным:

· Энтеральное питание более физиологично.

· Энтеральное питание более экономично.

· Энтеральное питание практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности.

· Энтеральное питание позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами.

· Энтеральное питание предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.

Показания к энтеральному питанию

Показаниями к проведению энтерального питания, являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным путем.

Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях, когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше.

Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A. Wretlind, A. Shenkin:

· Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу.

Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу.

· Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу.

· Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям.

Согласно «Инструкции по организации энтерального питания…» МЗ РФ выделяют следующие нозологические показания к применению энтерального питания:

· Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.

· Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.

· Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.

· Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.

· Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.

· Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.

· Травма, ожоги, острые отравления.

· Осложнения послеоперационного периода.

· Инфекционные заболевания.

· Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.

· Острые и хронические радиационные поражения.

Абсолютные противопоказания к энтеральному питанию:

· Клинически выраженный шок.

· Ишемия кишечника.

· Полная кишечная непроходимость.

· Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.

· Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

· Частичная обструкция кишечника.

· Тяжелая неукротимая диарея.

· Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл/сут.

· Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения.

· Относительным противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов пищевых масс в кишечнике.

Общие рекомендации по проведению энтерального питания

Сформулированы простые и ясные рекомендации проведения энтерального питания:

· Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.

· Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл/час.

· Необходимо определить остаточный объем как 3 мл/кг.

· Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл/час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной. В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл/кг, то следует назначить лечение прокинетиками.

· Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом.

Выбор доступа для энтерального питания

Выбор точки приложения энтеральной поддержки обусловливается в основном следующими факторами:

· Технической возможностью осуществить доступ.

· Риском аспирации желудочного содержимого.

· Предполагаемой продолжительностью энтерального питания.

Существуют различные виды доступа в желудочно-кишечный тракт:

Доступ на уровне желудка. Наиболее простой и физиологичный доступ на уровне желудка позволяет уменьшить риск неаспирационных осложнений и осуществить декомпрессию, но требует, чтобы пациент находился в сознании и не имел нарушений моторной функции желудка.

Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки. Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, может применяться при нарушениях сознания, парезе желудка.

Назогастральный или назоеюнальный доступы. Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы.

Доступ через гастро-, дуоденостому. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности или длительной принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Виды зондов для энтерального питания

Для введения питательных веществ используются назогастральные и перкутанные зонды. Как правило, все зонды являются рентгеноконтрастными.

Назогастральные и назоэнтеральные зонды. В настоящее время преимущественно используются тонкие пластиковые зонды. Они могут несколько различаться по конструкции: иметь разноуровневые отверстия, отводы, быть одно- или двух- или трехпросветными, снабжаться оливами или утяжелителями, которые способствуют их введению. При отсутствии промышленно выпускаемого зонда возможно использование пластиковой трубки соответствующего диаметра. Применение толстых упругих желудочных зондов оправдано лишь как временный доступ, поскольку эти зонды быстро вызывают развитие пролежней.

...