Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 618.36-008.64

ПРОГНОЗУВАННЯ, ДІАГНОСТИКА ТА ПРОФІЛАКТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВАГІТНИХ ГРУПИ ВИСОКОГО РИЗИКУ ЇЇ РОЗВИТКУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАБОЛОТНА АЛІНА ВОЛОДИМИРІВНА

Одеса 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Медичному інституті Української асоціації народної медицини МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, професор Нагорна Вікторія Федорівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Провідна установа Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення екстрагенітальної патології вагітних, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 29.06.2006 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 3).

Автореферат розіслано 27.05.2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н. О.О. Старець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Плацентарна недостатність (ПН) є однією з найважливіших проблем сучасного акушерства й перинатології, займає одне з перших місць серед причин перинатальної захворюваності та смертності. За результатами сучасних досліджень, 20-60% випадків перинатальної смертності безпосередньо пов'язані з патологією плаценти (Аржанова О.Н., 2000; Бондаренко Г.І., 2001; Глуховец Б.И., 2002).

1. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у жінок з плацентарною недостатністю, які народили дітей у стані гіпоксії.

2. Вивчити гормональні показники стану фетоплацентарного комплексу у жінок групи високого ризику розвитку плацентарної недостатності. гормональний фетоплацентарний недостатній плацентарний

3. Провести оцінку стану гемодинаміки фетоплацентарного комплексу за допомогою доплерографічного дослідження та стану плода за даними біофізичного профілю у вагітних групи високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

4. Оцінити стан новонароджених від пацієнток з групи високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

5. Провести морфологічні дослідження плацент обстежених жінок.

6. Розробити прогностичні критерії щодо розвитку плацентарної недостатності та її ускладнень у вагітних групи високого ризику.

7. Розробити і провести клінічну оцінку патогенетично обгрунтованих методів профілактики плацентарної недостатності у вагітних із запальними захворюваннями нирок.

Об'єкт дослідження - перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених у здорових жінок та жінок групи високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

Предмет дослідження - показники стану гемодинаміки, гормональної функції фетоплацентарного комплексу, плода та новонародженого, а також макро- і мікроструктура плацент у жінок групи високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

Методи дослідження - клініко-статистичні, лабораторні, інструментальні, апаратні, морфологічні.

Наукова новизна отриманих результатів. За допомогою ретроспективного та проспективного аналізів вивчено особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії різного ступеня тяжкості.

Проведено комплексне вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу (ФПК) у вагітних групи високого ризику розвитку ПН.

Доповнено дані, що характеризують гемодинаміку та гормональну функцію ФПК, стан плода та новонародженого, а також макро- і мікроструктуру плацент жінок групи високого ризику розвитку ПН.

Розроблено критерії прогнозування розвитку ПН у вагітних групи високого ризику її виникнення.

Удосконалено патогенетично обгрунтований, високоефективний метод профілактики ПН у вагітних із запальними захворюваннями нирок, що містить Канефрон Н, “Флєбодіа 600 мг” та препарати ароматерапії.

Практичне значення отриманих результатів. У результаті виконання роботи доведено необхідність включати вагітних із запальними захворюваннями нирок (гестаційний пієлонефрит або загострення хронічного пієлонефриту під час вагітності), ускладненим перебігом вагітності пізнім гестозом та анемією до групи високого ризику розвитку ПН.

Створена математична модель дозволяє прогнозувати розвиток ПН у жінок групи високого ризику її виникнення.

Удосконалено патогенетично обгрунтований метод профілактики розвитку ПН у вагітних із запальними захворюваннями нирок, який містить препарати Канефрон Н, “Флєбодія 600 мг” та ароматерапію.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження материнської та перинатальної патології у вагітних групи високого ризику розвитку ПН на підставі використання запропонованого методу профілактики та корекції виявлених порушень.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються у лекційному матеріалі та практичній підготовці студентів медичних факультетів на кафедрі акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини, впроваджені в акушерську практику пологового відділення КМКЛ № 1, жіночих консультацій Дарницького району м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук і аналіз даних наукової літератури за темою дослідження, здійснено ретроспективний аналіз історій пологів та карток новонародженого у жінок з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії різного ступеня тяжкості, проспективний аналіз історій пологів жінок групи високого ризику розвитку ПН, виконано підбір пацієнток, проведено клінічне, ехографічне дослідження, аналіз і узагальнення даних лабораторних та інструментальних досліджень. Виконано статистичну обробку й аналіз отриманих результатів, розроблено математичні критерії прогнозу розвитку ПН у вагітних групи високого ризику. Автором самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України у 2000-2005 роках, ІV Міжнародній науково-практичній конференції з народної та нетрадиційної медицини (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Фітотерапія в реабілітації хворих” (Київ, 2003), VІІ з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), ІХ та X конгресах світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002, Чернівці, 2004), науково-практичних конференціях (Тернопіль, 2005, 2006).

Загальноклінічне обстеження включало всі обов'язкові клінічні методи акушерського обстеження (Наказ № 620 МОЗ України). Схема обстеження мала паспортну частину, антропометричні дані, дані соматичного, акушерського та гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні особливості перебігу даної вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Дослідження показників гормональної функції ФПК включало визначення в 12-14, 24-26 та 34-36 тижнів вагітності концентрації естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену, кортизолу у сироватці крові матері за допомогою радіоімунного методу з використанням стандартних тест-систем ХОП ИБОХ АН (м.Мінськ, Білорусь). Радіометрію проб проводили на лічильнику гама-імпульсів “ГАММА-800” (КПО “Медапаратура”, м.Київ). Для математичної обробки результатів за калібрувальною кривою методом logit-log-перетворення застосовували ліцензійний пакет програм “УРАН”. Отримані дані виражали у нмоль/л.

Для оцінки стану ФПК у вагітних із групи ризику розвитку ПН використовувалися ультразвукова фето- та плацентографія, кардіотокографічний моніторинг плода, доплерометрія матково-плацентарно-плодового кровообігу.

Ультразвукове сканування здійснювалося за допомогою апарату “Алока-ССД-630” (Японія) у масштабі реального часу. Дослідження проводилося у терміни 34-40 тижнів вагітності та включало загальноприйняті фетометричні показники - біпарієтальний та лобно-потиличний розміри голівки, середній діаметр грудної клітки та живота, довжину стегнової кістки, співвідношення цих показників, передбачувану масу плода за рекомендаціями А.Н. Стрижакова та співавт., (1990). Товщину, локалізацію плаценти та об'єм навколоплідних вод визначали за загальноприйнятою методикою, ступінь зрілості плаценти - за P. Grannum et al. (1989). Біофізичний профіль плода визначали за шкалою A. Vintzileos et al. (1987) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).

Кардіотокографічне дослідження проводилося за допомогою фетального біомонітору ВМТ-9141 (Німеччина) в терміни 34-40 тижнів вагітності впродовж 30 хвилин з визначенням показників серцевої діяльності. Оцінку функціонального стану плода проводили за шкалою W. Fischer et al. (1979) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).

Доплерометричне дослідження проводилося у терміни 22-24, 32-34 та 38-40 тижнів вагітності за допомогою апарату “Алока-2000” (Японія) та “HDI-1500” (США). Визначали показники: максимальну систолічну і кінцеву діастолічну швидкості кровотоку та їх співвідношення з метою визначення систоло-діастолічного відношення (СДВ), пульсаційного індексу й індексу резистентності. Ступінь тяжкості гемодинамічних порушень оцінювали за класифікацією М.В. Медведєва (1996).

Клінічне дослідження стану новонародженого складалось з оцінки антропометричних даних та оцінки за шкалою V. Apgar (1965).

Для оцінки стану плацент жінок із групи високого ризику розвитку ПН проводилось гістологічне дослідження за методичними рекомендаціями Т.Д. Задорожної та співавт. (1985) для світлової мікроскопії. Ультраструктурний аналіз проводився під світловим мікроскопом із вмонтованим цифровим фотоапаратом “OLIMPUS И-С МАД 3” (Японія) зі стандартними збільшеннями: х100, х200, х400.

Статистична обробка отриманих результатів здійснювалася методами варіаційної статистики з визначенням достовірності отриманих результатів методом Стьюдента та коефіцієнта кореляції. Обробка даних здійснювалася на ПЕОМ.

Результати досліджень та їх обговорення. З метою виявлення чинників ризику розвитку ПН методом ретроспективного дослідження нами проаналізовано дані екстрагенітальної патології, гінекологічного анамнезу, ускладнень перебігу вагітності та пологів у жінок з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії.

У процесі вивчення впливу віку вагітної на стан новонародженого було виявлено, що кількість жінок віком до 18 років з ПН, які народили дітей у стані гіпоксії, переважала у 2,4 рази кількість жінок, що народили здорових дітей (13,09% проти 5,50%), а віком старше 38 років серед жінок ОГ було в 7,5 разів більше, ніж жінок КГ (11,31% проти 1,50%). Цей факт свідчить про високий ризик народження дітей у стані гіпоксії у жінок молодше 18 та старше 38 років.

Серед екстрагенітальної патології заслуговували на увагу захворювання нирок, органів дихання та ССС за рахунок нейроциркуляторної дистонії за гіпо- або гіпертонічним типом, що реєструвалися у 13,97% вагітних з ПН, які народили дітей у стані гіпоксії.

Гінекологічний анамнез був обтяженим у 30,56% вагітних з ПН, які народили дітей у стані гіпоксії тяжкого ступеня, що майже вдвічі перевищувало показники КГ. Серед гінекологічних захворювань превалювали запальні процеси геніталій у вигляді хронічних аднекситів та кольпітів. Наявність хронічного аднекситу зареєстровано у 13,89% та кольпіту у 19,44% жінок з ПН, які народили дітей у стані гіпоксії тяжкого ступеня, що переважало в 2,8 та 9,5 разів відповідно показники КГ. Отримані дані свідчать про негативний вплив інфекції на ФПК та призводять до розвитку ПН. Наші дані співпадають з даними літератури, автори якої вивчали вплив інфекції на стан ФПК (Бураев В.А., 2000; Орджоникидзе Н.В., 2003; Глуховец Б.И., 2002; Серов В.Н., 2002).

Серед усладнень вагітності нами виділено переважання розвитку анемії вагітних, пізнього гестозу, частота яких зростала відповідно терміну вагітності, та запальних захворювань нирок у вигляді гестаційного пієлонефриту або загострення хронічного пієлонефриту.

Анемія вагітних, переважно легкого та середнього ступенів тяжкості, була діагностована в 4,4 рази більше у жінок з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії тяжкого ступеня, в порівнянні з КГ (11,11% проти 2,5%). Розвиток ПН внаслідок анемії вагітних зумовлений, за даними досліджень, зниженням рівня заліза як у материнській крові, так і в самій плаценті, що призводить до пригнічення активності дихальних ферментів та транспорту заліза до плода (Меренкова І.М., 1998; Сенчук А.Я., 1996; Шехтман М.М., 1999).

У ІІ триместрі вагітності серед ускладнень запальні захворювання нирок реєструвалися у 8,33% жінок ОГ, у ІІІ триместрі - у 7,14% жінок. Це пов'язано, на нашу думку та за даними багатьох авторів, з нейрогуморальними, ендокринними та імунологічними змінами в організмі вагітної на тлі механічних (здавлення сечоводів збільшуючою маткою) та функціональних розладів уродинаміки, порушень мікроциркуляції та зниженої резистентності організму (Міщенко В.П., 2000; Ольшевська О.В., 2003; Петричко М.И., 2002; Туманова Л.Є., 2002; Яковлева Э.Б., 2004).

Пізній гестоз у вигляді прееклампсії легкого ступеня тяжкості ускладнив вагітність у 10,71% жінок з ПН, які народили дітей у стані гіпоксії, що в 3,6 разів перевищувало дані КГ. Тяжка прееклампсія, зареєстрована у жінок ОГ, перевищила показники КГ в 2,4 рази. Наші дані підтверджуються даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, які стверджують про високу частоту виникнення пізнього гестозу (від 1,5 до 23,3% випадків), відсутність тенденції даного захворювання до зниження та визначення показників материнської та перинатальної смертності (Подтетенев А.Д., 2004; Серов В.Н., 2002; Щуревська О.Д., 2003).

Аналізуючи перебіг пологів з метою виявлення ускладнень, що могли б призвести до порушень стану новонародженого, ми на власному досвіді переконалися у ствердженні вчених про негативний вплив на стан новонароджених аномалій пологової діяльності (25,0% випадків серед жінок ОГ), в тому числі на тлі передчасного вилиття вод (15,28%), що призводили до збільшення тривалості пологів, частоти патологічних пологів, об'єму загальної крововтрати та вимагали в більшості випадків проведення кесарева розтину.

Отже, виявлені та підтверджені нами чинники ризику розвитку ПН, серед яких, на нашу думку, є ускладнення вагітності анемією, пізнім гестозом та запальними захворюваннями нирок, стали об'єктом подальшого дослідження з метою вивчення їхнього впливу на морфофункціональний стан ФПК, плода та новонародженого.

Обстежувані вагітні за віком були репрезентативними. Стосовно паритету простежується тенденція збільшення (на 16,0%) частоти перших пологів у жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом, в порівнянні з КГ. Вивчаючи наявність екстрагенітальної патології та її вплив на ФПК у обстежуваних жінок, було встановлено переважання частоти серцево-судинної та ендокринної патології у жінок ОГ. Так, наявність захворювань ССС зареєстровано у 40,0% вагітних з анемією та у 54,0% жінок з пізнім гестозом, що в 2,5 та 3,4 рази відповідно перевищує показники КГ. Захворювання щитоподібної залози виявлено у 34,0% жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом, що більше, ніж вдвічі, перевищує дані КГ. Обтяження соматичного анамнезу ожирінням було діагностовано у 20,0% вагітних з пієлонефритом та у 42,0% жінок з пізнім гестозом, що в 2,5 та 5,3 рази більше, ніж у КГ.

Аналізуючи вплив гінекологічних захворювань на перебіг вагітності та стан ФПК, нами було виявлено значне переважання частоти хронічних аднекситів та кольпітів (більше ніж у 2 рази) у жінок, вагітність яких ускладнилася запальними захворюваннями нирок. Взаємовплив та взаємозалежність запальних процесів геніталій та сечових шляхів визначається, на нашу думку та за даними багатьох дослідників, тісним сусідством і ембріональною спорідненістю тканин сечового та статевого тракту (Петричко М.И., 2002).

З метою діагностики порушень матково-плацентарно-плодового кровотоку нами було проведено доплерографічне дослідження з визначенням кровотоку в маткових артеріях, артерії пуповини та аорті плода.

Дослідження гемодинаміки ФПК у вагітних з анемією виявило, що показники СДВ у матковій артерії достовірно перевищували норму у всіх термінах гестації (p0,05), але не досягало діагностично значущого рівня. СДВ у пуповинній артерії у терміні 22-24 тижні дещо перевищувало (3,38+0,03) показники КГ, у середині ІІІ триместру зменшилося до 2,88+0,03 та практично відповідало КГ, а напередодні пологів збільшилося до 2,96+0,02, але не перевищило норму, характерну для ІІІ триместру вагітності. Такі коливання даних СДВ, що не виходять за межі норми, пов'язані, на нашу думку, з дією компенсаторно-пристосовних механізмів плодово-плацентарного кровообігу у разі анемії.

У групі жінок, вагітність яких ускладнилася запальними захворюваннями нирок, простежувалася тенденція до поступового збільшення СДВ у матковій артерії та перевищувало норму, характерну для ІІІ триместру вагітності, напередодні пологів (2,42+0,01). У пуповинній артерії виявлені більш значні відхилення показників СДВ. Так, у терміні 22-24 тижні СДВ склав 3,39+0,02, що перевищувало показники КГ, у 32-34 тижні вагітності СДВ зменшилося до 2,88+0,03, що наближалося до показників КГ, а напередодні пологів значення СДВ досягло 3,01+0,03, що склало верхню межу норми. Збільшення СДВ у маткових і пуповинній артеріях напередодні пологів у даній групі говорить про зниження кровотоку у цих артеріях внаслідок підвищення їхньої резистентності току крові, що свідчить про порушення матково-плацентарного кровообігу.

У групі вагітних з пізнім гестозом були виявлені значні достовірні порушення у вигляді значного підвищення СДВ у маткових та пуповинній артеріях, особливо напередодні пологів (2,53+0,15 та 3,03+0,15 відповідно) (p0,05). Таке збільшення результатів СДВ у ІІІ триместрі вагітності у маткових та пуповинній артеріях свідчить про значне порушення матково-плацентарно-плодового кровообігу внаслідок підвищення резистентності току крові судин та виснаження компенсаторно-пристосовних механізмів.

Що стосується характеру кровотоку в аорті плода, то в жодному випадку не було зареєстровано будь-яких патологічних змін. Це свідчить про задовільний стан плодових компенсаторно-пристосовних механізмів та відсутність централізації кровообігу.

Дослідження гормональної функції ФПК, які проведено у жінок із групи високого ризику розвитку ПН, свідчать про поступове погіршення гормональної регуляції ФПК паралельно з прогресуванням терміну вагітності. Так, показники гормональної функції ФПК (концентрації ПЛ, Пг, Е₃ та Кр) жінок ОГ у І триместрі вагітності практично не відрізнялися від показників КГ та підпадали під нормальний тип адаптаційної реакції. У ІІ і ІІІ триместрах вагітності у жінок, що мали анемію та запальні захворювання нирок, показники гормональної функції ФПК характеризували нестійкий тип адаптаційних реакцій ФПК, що свідчить про дисфункцію ФПК. Найвиразніші зміни гормональної функції ФПК було діагностовано у жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом. Тоді, як у ІІ триместрі переважав нестійкий тип, що виражалося у збільшенні концентрації ПЛ на 26,50%, Пг - на 30,56%, Кр - на 38,33% та зменшенні вмісту Е₃ на 23,82%, в ІІІ триместрі характер змін відображав тенденцію до виснаження гормональної функції ФПК. Вміст ПЛ, Пг, Кр зменшився на 9,45%, 9,31% та 53,84% відповідно, а концентрація Е₃ збільшилася на 47,55%, що свідчить про неухильне прогресування дисфункції ФПК і є ознакою хронічної ПН.