Желчнокаменная болезнь

Основные лечебные мероприятия

8.2.1 Лечебное питание

Лечебное питание аналогично тому, которое рекомендовалось в первой стадии ЖКБ.

8.2.2 Нормализация массы тела, борьба с гиподинамией

8.2.3 Коррекция нарушений липидного обмена

Коррекция нарушений липидного обмена, разумеется, проводится с учетом противопоказаний к применению средств, подавляющих синтез в- и пре-в-литопротеинов.

8.2.4 Медикаментозное (нехирургическое) растворение камней с помощью препаратов желчных кислот

С этой целью применяются хенодезоксихолевоя и урсодезоксихолевая кислота. Установлено, что медикаментозному растворению поддаются только холестериновые камни, оставляющие 70% всех камней желчного пузыря. Типы желчных камней при ЖКБ приведены в табл. 42.

8.2.4.1. Условия и показания для медикаментозного растворения камней

1. Должны иметь место чисто холестериновые камни, не выявляемые на рентгенограмме. 2. Размер камней не должен превышать 15-20 мм.

3. Желчный пузырь должен полностью сохранять свою функцию.

4. Желчный пузырь должен быть наполнен камнями лишь примерно до половины.

5. Пузырный проток должен сохранять проходимость.

6. Общий желчный проток должен быть свободен от камней.

7. Необходимо избегать применения клофибрата, эстрогенов, антацидных средств и холестирамина. Особенно хорошо поддаются растворению взвешенные холестериновые камни при наличии всех остальных вышеизложенных условий. Срок обнаружения камней не должен превышать 2-3 года, так как при длительном существовании камней в них обнаруживается много минеральных солей, что затрудняет растворение камней. Если камни локализуются в желчных протоках, то медикаментозное растворение их не производится.

Типы желчных камней человека: частота и локализация (по Leuschner, 1987)

8.2.4.2 Противопоказания для медикаментозного растворения желчных камней

1. Острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков.

2. Камни диаметром более 2 см.

3. Болезни печени.

4. Сахарный диабет.

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.

6. Выраженные воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника.

7. Рентгенопозитивные карбонатные камни.

8. Беременность.

9. Нефункционирующий желчный пузырь.

8.2.4.3 Механизм медикаментозного растворения желчных камней

Для медикаментозного растворения желчных камней применяются хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) и урсодезоксихолевая кислота (урсофалк).

Механизм действия этих препаратов следующий.

Транспорт нерастворимого в воде и неэстерифицированного холестерина в желчи и удержание его в растворе осуществляются смешанными жировыми мицеллами. Эти мицеллы состоят из желчных кислот, конъюгарованных с глицином или таурином (холевая, хенодезоксихолевая и дезоксихолевая кислоты), и лецитина. При чрезмерном выделении холестерина печенью или при дефиците желчных кислот и (или) лецитина возможности мицелл удерживать холе - стерин в растворе исчерпываются и последний кристаллизуется. Эти кристаллы могут либо снова поступить в раствор, либо продолжать расти вплоть до того, пока, в конечном счете, не образуется желчный камень. Принцип растворения желчных кислот хенофалком и урсофалком основывается на обратном процессе: введение этих препаратов внутрь вызывает угнетение всасывания холестерина в кишечнике, а также синтеза холестерина в печени (за счет угнетения фермента З-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы) и, следовательно, уменьшение поступления холестерина в желчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, эти препараты образуют с холестерином жидкие кристаллы, что дополнительно способствует растворению желчных камней. В общем пуле желчных кислот при лечении этими препаратами превалирует хенодезоксихолевая кислота, что способствует растворению желчных камней (см. рис.).

8.2.4.4 Методика лечения хенофалком

Хенофалк выпускается в капсулах по 0.25 г. Лекарство применяется перед сном, так как в последнее время установлено, что количество желчных кислот в желчи и повышение в ней холестерина происходит преимущественно ночью ("холестериновые камни растут ночью"). Доза препарата зависит от массы тела больного. При массе тела до 60 кг перед сном принимают 750 мг (т.е. 3 капсулы), при массе до 75 кг -- 1000 мг (т.е. 4 капсулы), при массе до 90 кг -- 1250 мг (5 капсул), при массе свыше 90 кг -- 1500 мг (6 капсул). Продолжительность лечения хенофалком зависит от величины камней, длительности их существования и составляет от 3 месяцев до 2-3 лет. Камни растворяются обычно через 12 и более месяцев лечения. Если через два года не обнаруживается никакого уменьшения или растворения желчных камней, то продолжать лечение в большинстве случаев бесполезно. Необходимо особо следить за регулярным приемом хенофалка. Перерыв в лечении в 3-4 недели означает, что хенотерапия должна проводиться заново. У больных с избыточной массой тела желчные камни растворяются хуже. Поэтому одновременно с хенотерапией должны проводиться мероприятия по снижению массы тела. Если эти мероприятия окажутся безуспешными, то суточную дозу хенофалка можно повысить на 1-2 капсулы. По истечении первого месяца лечения, а затем регулярно через каждые 2-3 месяца рекомендуется определять уровень в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина. В ходе лечения хенофалком возможны побочные действия: диарея (для уменьшения ее необходимо уменьшить суточную дозу хенофалка или заменить его урсофалком), временное повышение в крови уровня трансаминаз. Как правило, в течение 2-3 недель у 50% больных субъективные гастроинтестинальные симптомы (боли в эпигастрии, тошнота) исчезают.

8.2.4.5 Методика лечения урсофалком

Урсофалк выпускается в капсулах по 250 мг. Доза препарата зависит от массы тела. При массе тела до 60 кг принимают перед сном 500 мг (2 капсулы), при массе до 80 кг --750 мг (3 капсулы), при массе до 100 кг -- 1000 мг (4 капсулы), при массе свыше 100 кг -- 1250 мг (5 капсул). Так же, как хенофалк, урсофалк следует принимать 1 раз в день перед сном в связи с тем, что степень насыщенности желчи холестерином выше ночью и, следовательно, холестериновые камни растут ночью. Одноразовый прием урсофалка перед сном эффективнее, чем 2-3-разовый прием в течение дня. Побочные действия у урсофалка менее выражены, а эффективность выше, чем у хенофалка. Продолжительность растворения холестериновых камней в зависимости от их величины и состава -- от 6 месяцев до 2 лет. Если через 18 месяцев не отмечается уменьшение камней, дальнейшее лечение в большинстве случаев становится не целесообразным. В ходе лечения урсофалком проводится такой же контроль за функциональным состоянием печени, как при лечении хенофалком. В ходе хенотерапии проводятся контрольные рентгенологические и ультразвуковые исследования. Пероральная обзорная и прицельная холецистография в положении больного стоя и лежа проводится через 6-10 месяцев от начала лечения (это позволяет уточнить, не появились ли плотные рентгенопозитивные камни). Для текущего контроля за динамикой камня, его растворением удобно и целесообразно проводить ультразвуковое исследование. После успешного растворения камней урсофалком или хенофалком следует принимать эти препараты еще в течение 3 месяцев. В отдельных случаях после отмены лечения желчь снова становится литогенной. По- этому в первые три года после растворения камней рекомендуется проводить ежегодные ультразвуковые исследования. При повторном образовании желчных камней показано проведение нового курса лечения. Для предупреждения повторного образования желчных камней рекомендуется придерживаться диеты с богатым содержанием растительных волокон (пшеничные отруби, овощи, фрукты). А.С. Логинов отмечает, что полное растворение камней достигается примерно в 50% случаев, в 30% -- частичное. Согласно зарубежным данным, растворение камней происходит у 70% больных.

8.2.4.6 Комбинированное лечение хенофалком и урсофалком

Комбинация хенофалка и урсофалка вызывает более выраженное уменьшение индекса насыщения билиарного холестерина, чем монотерапия, и она более эффективна, чем лечение каким-либо одним препаратом (при правильном подборе больных камни растворяются в 60 и даже 70% случаев), побочные явления почти не встречаются. При комбинированной терапии каждый препарат дается в половинной дозе, выпускается также комплексный препарат литофальк -- сочетание хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Комбинация препаратов вызывает значительное снижение холестерина в желчи, однако хенофальк действует путем образования мицеллярного раствора, а урсофалк -- путем дисперсии холестерина и образования жидких кристаллов. Таким образом, хенотерапия в настоящее время является хорошо разработанным и достаточно эффективным методом лечения ЖКБ во второй стадии, но основной ее недостаток -- необходимость беспрерывно и длительно принимать препараты и наступление рецидива холецистолитиаза после отмены препаратов. Естественно, что хенотерапия больных с холестериновыми желчными камнями показана прежде всего при повышенном риске операции, болезнях органов дыхания, лицам старческого возраста и при отсутствии выраженных симптомов холецистита.

8.2.5 Ударно-волновая холелитотрипсия

Ударно-волновая холелитотрипсия -- лечение ЖКБ путем дробления крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Метод был впервые применен в 1986 г. В аппаратах I поколения экстракорпоральные волны генерировались посредством подводного искрового разряда. С этой целью больные погружались в ванну с водой (в большинстве случаев под общим наркозом). В аппаратах II поколения больной уже не должен погружаться в ванну с водой.

Все аппараты для литотрипсии функционируют на основе 3 принципов:

1. Подводный искровой разряд. При этом вода, как среда, необходимая для проведения ударной волны, помещается внутри емкости, расположенной на одной из сторон аппарата и ограниченной эластичной мембраной, через которую энергия ударной волны передается дальше на тело больного.

2. Электромагнитный метод генерации ударных волн. В этом аппарате ударные волны генерируются электромагнитным методом, распространяются через закрытую емкость, заполненную водой и затем с помощью акустической линзы фокусируются на желчных камнях. При использовании подводного искрового разряда или электромагнитного метода генерации ударных волн в аппаратах II поколения обычно не требуется общего обезболивания, достаточно внутривенного введения седативного средства (10-15 мг диазепама) и анальгетика (100 мг трамадола или др.).

3. Пьезоэлектрический метод генерации ударных волн. Преимущество этого метода -- безболезненное проведение энергии ударных волн в теле больного. Для успешной литотрипсии необходимо соблюдать показания к этому методу и критерии отбора больных для литотрипсии.

8.2.6 Критерии отбора больных для лечения ЖКБ методом экстракорпоральной литотрипсии (по Staritz, Hagehtuiier, 1988)

1. Ограниченный объем камня:

а) солитарный конкремент диаметром не более 3 см;

б) множественные конкременты, но не более 3, диаметром меньше 1 см.

2. Холестериновые камни по составу (при холецистографии такие камни не должны давать тень).

3. Нормальная сократимость желчного пузыря после алиментарного раздражения (уменьшение поверхности желчного пузыря на 30-50%)

4. Отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи в прошлом (это позволяет со значительной долей вероятности исключить преимущественно пигментные камни в желчном пузыре). Соблюдение этих условий необходимо для успешного растворения фрагментов камней после их дробления.

Противопоказания для проведения ударно-волновой литотрипсии: более значительные размеры камней, их кальцификация, нарушение функции желчного пузыря, нарушение свертывания крови. В настоящее время считается, что должна проводиться комбинированное лечение: хенотерапия и ударно-волновая литотрипсия.

Показания к ЧТЛ и условия для его проведения (по Leuschner, Hellstem, 1988)

За две недели до холелитотрипсии необходимо начать терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты и после сеансов литотрипсии продолжить прием до полного растворения фрагментов камней (результат лечения контролируется ультразвуковым исследованием). После проведения литотрипсии размеры фрагментов желчных камней не превышают 8 мм, поэтому есть очень хорошие предпосылки для последующего перорального литолиза. Рекомендуется лечение с применением урсофалка (8-10 мг/кг/сут), либо комбинаций хенофалка и урсофалка в суточной дозе 598 мг каждого компонента на 1 кг массы тела. Эта терапия проводится после литотрипсии в течение 6 месяцев. Метод ударно-волновой литотрипсии весьма эффективен. Частичное или полная фрагментация камней достигается почти в 95% случаев.

8.2.7 Чрескожно-трансгепатический холелитолиз (ЧТЛ)

ЧТЛ применяется с 1985 года и заключается в том, что под местной и системной анестезией, а также при постоянном рентгеноскопическом контроле в желчный пузырь вводится тонкий катетер (через кожу и ткани печени). Затем через этот катетер проводится капельное вливание 5-10 мл растворителя камней метил-терц-бутилового эфира (МТБЭ) (табл. 43). В настоящее время разрабатываются автоматические насосы, которые могли бы непрерывно вводить и отсасывать растворитель. При проведении чрескожно-трансгепатической литотрипсии удается растворить свыше 95% желчных камней (по некоторым данным -- свыше 90%). После растворения камней целесообразно применять урсодезоксихолевую кислоту (по 10 мг на 1 кг массы тела в день в течение 3 месяцев). Это позволяет предупредить образование холестериновых камней в дальнейшем.

8.3 Третья стадия ЖКБ -- клиническая (калькулезный холецистит)

Клинические проявления зависят от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других органов пищеварения.

Основные лечебные мероприятия

8.3.1 Купирование приступа

Купирование приступа желчной колики проводится так же, как при обострении некалькулезного холецистита. В момент выраженного обострения хронического калькулезного холецистита, в периоде приступа желчной колики больные должны госпитализироваться в хирургическое отделение и тактика ведения больного определяется хирургом.

8.3.2 Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия

Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия проводится так же, как при некалькулезном холецистите.

8.3.3 Оперативное лечение

Оперативное лечение ЖКБ в третьей стадии является научно обоснованным методом лечения (П.Я. Григорьев, 1993). Я.С. Циммерман (1992) формулирует показания к хирургическому лечению следующим образом: "оперативному лечению подлежат все больные калькулезным холециститом, за исключением тех, кому может быть сделана попытка медикаментозного растворения желчных камней". Больные калькулезным холециститом в большинстве случаев должны подвергаться плановой операции (холецистэктомии), причем, чем раньше проведена операция (до первого приступа желчной колики или вскоре после него), тем лучше исход. Это связано с тем, что велик риск внезапного развития грозных осложнений (острый холецистит, острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой, эмпиема и перфорация желчного пузыря). При длительном течении калькулезный холецистит осложняется хроническим панкреатитом, энтеритом с синдромом мальдигестии и мальабсорбции, дисбактериозом кишечника, холестатическим гепатитом, циррозом печени, возможен рак шейки желчного пузыря. Несвоевременно проведенная холецистэктомия является, по мнению Я.С. Циммермана (1992), одной из главных причин постхолецистэктомического синдрома в связи с развитием задолго до операции осложнений со стороны кишечника, поджелудочной железы, печени, желудка. Неотложной, разумеется, является холецистэктомия при развитии флегмонозного, гангренозного, перфоративного калькулезного холецистита. Холецистэктомия показана и при так называемом отключенном, нефункционирующем желчном пузыре. При наличии крупных (более 3 см) конкрементов, создающих угрозу возникновения пролежней, а также мелких (5 мм и менее) камней из-за опасности выхода их в желчные протоки с развитием холедохолитиаза оперативное лечение целесообразно даже при маловыраженной клинической картине заболевания. Перспективным является внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии. Этот метод сокращает срок пребывания больного в стационаре после операции и избавляет от косметического дефекта.

Литература

1. Бабкин Б.П. Секреторный механизм пищеварительных желез. М.,1960.

2. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и лечение холестероза желчного пузыря// М 2000 Дисс. на соискание степени доктора мед. наук.

3. Гулак П.В.,. Дудченко А.М., Зайцев В.В. и др. Гепатоцит: функционально-метаболические свойства. // М.: Наука. - 1985.

4. Кольберт Г. Методы фармакоэкономического анализа: преимущества затрат// Клиническая фармакология и терапия, 1999, 8(4).

5. Мансуров Х.Х.// О роли желчного пузыря в развитии холестеринового холелитиаза.// Здравоохранение Таджикистана.- 1983.

6. Цацаниди К.Н., Крендаль А.П. // Осложнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и их профилактика // Пробл. хирургии желч. путей.- М.Медицина.- 1982.

7. Шендеров Б.А . //Медицинская микробная экология и функциональное питание.// Т.1 и 2. Москва, Грант, 1988.

8. Arima K, Nagasawa M, Bac M. Microbal transformation of sterols. Decomposition of cholesterol by microorganisms // Agric. Biol. Chem 1969 v 33

9. Arnell O. //Cholesterosis vesicae felleae // Acta Chir.Scand. - 1941. - Vol.85, N.l/3. - p.511-539.

10. Benninger J.// The piezoelectric lithotripsy of gallctones. The acute-and long-term results.// Dtsch. Med.Wochenschr.- 1992.- Vol.117(36).- p.1350-1354.

11. Valdivieso V., Covarrubias C., Siegel F. et al. Pregnancy and cholelithiasis: pathogenesis and natural course of gallstones diagosed in early puerperium. // Hepatology. - 1993. - Vol. 17. - P. 1-4.

Размещено на Allbest.ru