Осуществление сестринского процесса при ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл

среднего профессионального образования

«Йошкар-Олинский медицинский колледж»

Выпускная квалификационная работа

Осуществление сестринского процесса при ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда

Выполнили: Васеева А. В.

Зайцева А. С. студенты гр С-34

Руководитель: Смирнова Наталья Юрьевна

Преподаватель ГБУ РМЭ СПО «Йошкар-Олинский медколледж»

Рецензент: Чулкова Елена Ивановна

Старшая медицинская сестра

Отделения неотложной кардиологии

Йошкар-Ола,2015

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы сестринского процесса при ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда

1.1 Определение инфаркта миокарда

1.2 Этилогия

1.3 Предрасполагающие факторы

1.4 Патогенез

1.5 Классификация

1.6 Клиника

1.7 Осложнения

1.8 Диагностика

1.9 Лекарственная терапия

1.10 Последствия некроза миокарда

1.11 Диетотерапия

1.12 Профилактика

1.13 Реабилитация

1.14 Определение сестринского процесса

1.15 Сестринский процесс при инфаркте миокарда

Глава 2. Решение проблем пациентов при ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда, по средствам использования сестринского процесса

2.1 Результаты анкетирования пациентов с ишемической болезнью сердца: инфаркт миокарда

2.2 Банк проблем при ишемической болезни сердца: инфаркте миокарда

2.3 Результаты анкетирования пациентов с риском развития ишемической болезни сердца: инфаркта миокарда

Заключение

Список использованных источников

Приложения

Введение

инфаркт миокард ишемический сестринский

2015 год объявлен Президентом Российской Федерации В.В. Путиным годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

И это не случайно, согласно статистике ВОЗ, смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний стоит на первом месте среди всех остальных причин.

В 2000 году от сердечно-сосудистых заболеваний в России умерло 1,23 млн человек, в 2003-м -- 1,33 млн. В 2005 году смертность от сердечно-сосудистые заболевания составила 1,29 млн. человек, в 2008 году -- 1,18 млн., а в 2013-м показатель смертности впервые за 13 лет не достиг миллионной отметки -- 990 тыс. человек. Цифры по-прежнему остаются пугающими. А Россия среди других стран является одним из лидеров по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [Приложение 14]

Всемирная Организация Здравоохранения сообщает, что 2/3 смертельных исходов от сердечно-сосудистых болезней среди лиц в возрасте от 45 до 64 лет приходятся на долю ишемической болезни сердца и главным образом инфаркта миокарда.

Число больных с инфарктом миокарда за прошедшее десятилетие оставалось практически стабильным и лишь в 2004 г. отмечался некоторый подъем данного показателя.

В 2011 г. наблюдались снижение доли первичного ИМ (инфаркта миокарда) до 83,8% и увеличение доли повторного ИМ до 16,2% в общем числе случаев ИМ.

В структуре заболеваемости ИБС на долю ИМ приходилось лишь от 2,5 до 3,2%, а в структуре смертности -- от 10,1 до 11,6%. Смертность от ИМ с 2000 по 2011 г. увеличилась на 3,8% [Приложение 13]

Средний возраст, когда случается инфаркт, 40-60 лет, но в последнее время все чаше появляются случаи, когда диагноз ставится совсем молодым людям.

Мужчины подвержены заболеванию вдвое чаще, чем женщины, так как женский гормон эстроген защищает сосуды.

Инфаркт миокарда приводит к инвалидности больше половины пациентов, а 13% из всех случаев является причиной смерти.

В республике Марий Эл заболеваемость ишемической болезнью сердца: инфарктом миокарда растет. [Таблица 1]

Таблица 1 - Заболеваемость ИБС: инфаркт миокарда в РМЭ

Инфаркты (I21.0-22.9)	Всего	в том числе
		Отделение неотложной кардиологии	Кардиологическое отделение №1
2010 г.	268	149	119
2011 г.	278	143	135
2012 г.	452	384	68
2013г.	482	481	1
2014 г.	479	479	-

Так за период с 2010 по 2014 год заболеваемость увеличилась почти в 2 раза: с 268 до 479 [Приложение 15]

Степень разработанности.

В начале 21 века сердечно-сосудистые заболевания из-за их широкой распространённости, тяжести последствий для жизни и здоровья остаются важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения всех высокоразвитых стран.

В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний постоянно растёт (Оганов Р. Г. И соавт., 2009): на её долю приходится 53-57% от числа всех случаев смертности и 49% случаев стойкой утраты трудоспособности (Оганов Р. Р., 2006).

Около половины всех случаев летальности (48-54%) от различных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний составляет смерть от ишемической болезни сердца (Сыркин А. А., 2003, Оганов Р. Г. 2011).

В 60 случаев коронарная смерть наступает у лиц от повторного инфаркта миокарда (Гафаров В. В. И соавт. 2005; Оганов Р. Г. И соавт., 2006)

По этой причине, связанной с ИБС, погибает в 2 раза больше населения, чем от злокачественных новообразований всех локализаций ( Часов Е.И., 2003г; Нестеров Ю.И.,2009)

Неблагоприятные тенденции усугубляются ещё и тем, что для России последних лет характерно особенно резкое повышение смертности среди лиц молодого и трудоспособного возраста. Доля её в структуре общей смертности колеблется от 2-20 % (Лопатин Ю.М, 2010 )

Таким образом, рациональным путём повышения качества медицинской помощи больным с ИБС (в том числе с перенесенным ИМ) является совершенствование психофизической реабилитации. С учетом негативного влияния на прогноз ИБС тревожной и депрессивной симптоматики, целесообразно изучить влияние различных форм обучения пациентов, как составной части программы по кардиологической психофизической реабилитации, включающее психологическую поддержку, психофармакологическое воздействия, лечебную физкультуру на качество жизни, психический статус и клинико-инструментальные параметры пациентов с перенесенным ИМ.

Всё вышесказанное определило актуальность и своевременность данного исследования.

Объект исследования: Организация сестринского процесса при инфаркте миокарда.

Цель исследования: выявить роль медицинской сестры в осуществлении сестринского процесса у пациентов с ишемической болезнью сердца: инфарктом миокарда

Задачи:

Изучить литературу по проблеме исследования

Разработать анкету и провести анкетирование пациентов с ишемической болезнью сердца: инфарктом миокарда, с целью выявления наиболее часто встречающихся проблем.

Разработать анкету и провести анкетирование пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы с целью выявления риска развития ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда.

Определить особенности сестринского процесса у пациентов с ИБС: инфаркт миокарда

Разработать комплект памяток и листовок по теме профилактика заболеваний сердечно - сосудистой системы.

Методы исследования

1Анализ литературных источников

2Анкетировнаие пациентов

Место исследования: ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница» Кардиологическое отделение, отделение неотложной кардиологии



Глава 1. Теоретические основы сестринского процесса при ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда

1.1 Определение инфаркта миокарда

Острый инфаркт миокарда (ИМ) - острое заболевание, обусловленное развитием некроза в сердечной мышце в результате нарушения ее кровообращения, которое возникает вследствие тромбоза коронарной артерии или резкого ее сужения атеросклеротической бляшкой. В очень редких случаях нарушение коронарного кровотока происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии.[1]

1.2 Этиология

Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует назвать:

Тромбоз венечной артерии. Наиболее частая причина инфаркта миокарда - тромбоз венечной артерии, развившийся на фоне атеросклеротических изменений (до 90% всех случаев). Реже инфаркт миокарда может возникать и в результате других причин.[1]

Характер фиброзной бляшки. В возникновении инфаркта миокарда на сегодняшний день основное значение придают характеру фиброзной бляшки в венечной артерии и склонности к её разрыву, а не степени сужения просвета сосуда. Считают, что наиболее склонны к разрыву бляшки со следующими характеристиками:[1,5]

Бляшки с объёмом ядра более 30-40% от общего их объёма.

"Мягкие" бляшки с недостаточным количеством коллагена, значительным количеством внеклеточных липидов и жидкого холестерина в ядре.

Бляшки с более тонкой капсулой и с меньшим количеством коллагена в ней.

При разрыве капсулы фиброзной бляшки её содержимое вступает в контакт с кровью, в результате чего происходит агрегация тромбоцитов, активизируется свёртывающая система крови.[5] Присоединение фибрина и эритроцитов формирует полноценный тромб. Существенное значение имеют при этом состояние сосудистого тонуса и различные сосудосуживающие факторы.[1]

Варианты нарушения кровоснабжения. В зависимости от степени обструкции венечной артерии и развития коллатерального кровотока возникают различные варианты нарушения кровоснабжения миокарда.

При внезапном полном закрытии просвета венечной артерии тромбом при отсутствии коллатералей возникает трансмуральный инфаркт миокарда. При этом поражается вся толща сердечной мышцы - от эндокарда до перикарда.[1]

При неполном закрытии просвета тромб может быть причиной эмболии в дистальные отделы венечной артерии, что приводит к клинике нестабильной стенокардии.

При интермиттирующей окклюзии и существовавших ранее коллатералях возникает нетрансмуральный инфаркт миокарда. В этом случае некроз обычно располагается в субэндокарде либо в толще миокарда, не достигая эпикарда.[7,5]

Некроз миокарда возникает, как правило, в левом желудочке. Это связано с тем, что левый желудочек имеет большую мышечную массу, выполняет значительную работу и требует большего кровоснабжения, чем правый желудочек.

1.3 Предрасполагающие факторы

Основные факторы риска развития ИБС и инфаркта миокарда делят на две группы:

1.Факторы, изменить которые невозможно[22]:

пол;

возраст;

наследственность.

2.Факторы, которые поддаются коррекции[22]:

гиперхолестеринемия (повышение содержания в крови холестерина)

артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление);

курение.

К факторам риска, влияние которых на ИБС менее значимо или остается спорным, относят[7]:

сахарный диабет;

низкую физическую активность;

ожирение;

избыточное, богатое животными жирами питание;

хронический стресс;

злоупотребление алкоголем;

1.4 Патогенез

Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу "порочного круга": спазм коронарных артерий агрегация тромбоцитов тромбоз и усиление спазма или тромбоз освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов спазм и усиление тромбоза.

Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом поражении сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при спазме коронарных артерий.[25]

При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов.[7]

Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа, сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности симпатоадреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.[5]

1.5 Классификация

В зависимости от исходных изменений на ЭКГ выделяют:

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (сюда относится также остро возникшая блокада левой ножки пучка Хиса);

Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST.[4]

В зависимости от сформировавшихся изменений на ЭКГ выделяют:

Инфаркт миокарда с формированием патологических зубцов Q;

Инфаркт миокарда без формирования патологических зубцов Q.

Обычно инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST соответствует развивающийся крупноочаговый инфаркт миокарда с эволюцией в инфаркте миокарда с формированием патологических зубцов Q.[4]

В зависимости от очага некроза выделяют:

Трансмуральный инфаркт миокарда;

Крупноочаговый инфаркт миокарда;

Мелкоочаговый инфаркт миокарда.[1]

В зависимости от локализации очага некроза выделяют:

Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (передний Инфаркт миокарда);

Инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка (боковой Инфаркт миокарда);

Изолированный Инфаркт миокарда верхушки сердца;

Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (нижний, истинный задний Инфаркт миокарда);

Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки;

Инфаркт миокарда правого желудочка;

Инфаркт миокарда предсердий.[1]

В зависимости от временных характеристик выделяют:

Первичный Инфаркт миокарда;

Повторный Инфаркт миокарда;

Рецидивирующий Инфаркт миокарда.

В 2005 году эксперты рабочей группы Британского кардиологического общества предложили новую классификацию острых коронарных синдромов[7]:

Острый коронарный синдром с нестабильной стенокардией (биохимические маркёры некроза не определяются);

Острый коронарный синдром с некрозом миокарда (концентрация тропонина Т ниже 1,0 нг/мл или концентрация тропонина I (тест «AccuTnI») ниже 0,5 нг/мл);

Острый коронарный синдром с клиническим Инфарктом миокарда ( концентрация тропонина Т 1,0 нг/мл и выше или концентрация тропонина I (тест «AccuTnI») 0,5 нг/мл и выше).

Периоды течения Инфаркт миокарда

Продромальный, соответствует нестабильной стенокардии (этот период может отсутствовать)[24]

Острейший период от начала ишемии до возникновения некроза. Длится от 30 минут до 1-2 суток.

Острый период образования некроза. Образование некроза от 2-10 дней.

Подострый период- завершение начальных процессов- организация рубца. Длится до 8 недель от начала заболевания.

Послеинфарктный период- это время окончательного формирования и уплотнения рубца. Длится до 3-6 месяцев.[5]

1.6 Клиника

Первым признаком инфаркта обычно становится сильная боль[Приложение 12], жжение за грудиной, то есть в середине грудной клетки. Обычно в состоянии покоя; давит, жжет, сжимает, может отдавать в руку, плечо, спину, челюсть, шею. Иногда боль локализуется в районе «солнечного сплетения» и сопровождается «ломотой» в локтях, рвотой, перебоями в работе сердца или затруднением дыхания, потерей сознания. При стенокардии боль за грудиной возникает во время нагрузки, а при инфаркте она более сильная и чаще начинается в покое и не проходит, после принятых друг за другом таблеток нитроглицерина.

В редких случаях инфаркт протекает без каких-либо симптомов. Чаще всего наблюдается у людей, страдающих сахарным диабетом.[1]

Объективно при острой стадии инфаркта миокарда: отмечается учащение пульса, аритмичность пульса (экстрасистолия или мерцательная аритмия) могут возникнуть приступы пароксизмальной тахикардии, тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены, негромкий систолический шум на верхушке, прослушивается шум трения перикарда (появляется на 2-3 сутки, исчезает через 2-4 дня), наблюдается при трансмуральном инфаркте миокарда передней стенки.[7]

Ангинозная форма.

Кардиологи знают о правиле «золотого часа» - если в течение 90 минут после инфаркта ликвидировать тромб и восстановить кровоснабжение сердца, то возможно полное исцеление, мышца вернется к жизни.[3] Если тромб не удалить, возникает некроз тканей, сердечная недостаточность, появляются грозные осложнения - отек легких, нарушения сердечного ритма, воспаление перикарда (сердечной сумки), повторные инфаркты и даже разрыв сердца. 70% смертей приходится на первые несколько дней после инфаркта.

Симптоматика.

Основным симптомом ИМ (инфаркта миокарда) является болевой приступ. Локализация: в области сердца и за грудиной. Возникновение: боль возникает внезапно и достаточно быстро становиться интенсивной. Иррадиация: в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. Интенсивность: боль при ИМ значительно интенсивнее, чем при стенокардии и в отличии от нее не купируется приёмом нитроглицерина. [7]

Такое начало ИМ является типичным и называется - ангинозный статус.

Объективно.

Бледность кожи

Цианоз губ

Тахикардия

Чувство страха смерти

Аускультативно: тоны сердца приглушены.

Встречаются и атипичные варианты ИМ.

Абдоминальный вариант - симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого заболевания органов брюшной полости[5]

Астматический вариант - симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. И напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.[7]

Аритмический вариант - симптомы инфаркта представлены остро развивающимися нарушениями ритма сердца.[5]

Безболезненный вариант - такой вид инфаркта наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни.[1]

Церебральный вариант - симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.[1]

1.7 Осложнения

Раннего периода[7]

Нарушение сердечного ритма и проводимости

Острая левожелудочковая недостаточность (Сердечная астма, отек легкого)

Кардиогенный шок (слабость, резкое падение АД)

разрыв миокарда с развитием тампонады сердца

тромбоэмболические осложнения

Позднего периода[5]

Хроническая сердечная недостаточность

Эрозии и язвы ЖКТ

Перикардит

Аневризма сердца

тромбоэмболические осложнения

постинфарктный синдром (синдром Дресслера)

1.8 Диагностика

ОАК (лейкоцитоз - развивается через 3-4 ч, достигает максимума на 2-4 день, сохраняется 3-7 дней; ускорение СОЭ со 2-3 дня, достигает максимума на 8-12 день; характерны «ножницы»: к концу первой - началу второй недели лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастать);[Приложение 2 ]

Повышение активности ферментов [Приложение 8], высвобождающихся при гибели кардиомиоцитов.[2] Для диагностики ИМ используют оценку активности в крови таких ферментов как: [Приложение 4]

АСАТ [Приложение 8]

ЛДГ

КФК[Приложение 8]

Кардиоспецифического белка тропонина ( тест на тропанин [Приложение 3], появляется при гибели сердечной мышцы появляется через 4-6 часов от начала сердечного приступа, максимум к 12-20 часов и повышается уровень тропанина до 6-12 суток)[2]

миоглобина в крови и моче

Инструментальное обследование пациентов при ИМ[6]

ЭКГ[Приложение 5]

Зона некроза - глубокий широкий зубец Q

Зона повреждения - подъем сегмента ST(Симптом «Кошачий спинки»)

Зона ишемии - Отрицательный зубец. Т[2]

Эхокардиография. [Приложение 6]

Выявляет нарушение локальной сократимости миокарда (гипокинезия и акинезия).

Радиоизотопное сканирование

Накопление радиоактивных ионов в некротизированном участке.

Магниторезонансная томография

Выявляются участки некроза, рубцовой ткани, внутрисердечный тромб, аневризма сердца.[15]

Компьютерная томография

Выявляет размеры сердца, его полостей, гипертрофию миокарда, аневризму, внутрисердечный тромб.

Ангиография коронарных сосудов

Исследование коронарных артерий с помощью контрастного вещества.

1.9 Лекарственная терапия

Алгоритм схема терапии неосложненого инфаркта миокарда [7]

Начинается с таблетки или капсулы нитроглицерина сублингвально 5-10 таблеток с интервалом рассасывания 5-10 минут, если боль не купируетсявнутривенно раствор анальгина 2-4 мл, если боль не купируется немедленно начать терапию складывающуюся из решения 5 задач(дорога каждая минута, необходимо срочная госпитализация в палату интенсивной терапии)[19]

1 задача. Обезболивание - наркотический анальгетик1-2 мл (морфин [Приложение 7], промедол, омнапон, фенталанин) ->нейролептоанальгезия - совместное применение нейролептиков и анальгетиков - это фентанил 1 мл, дропередол 1-5 мл в зависимости от уровня АД оксибитурат Na(седуксен) повторить вышеобозначенные мероприятия по купированию боли, передуральная анастезия[5]

2 задача. Расширение коронарных сосудов для нормализации доставки кислорода к зоне ишемии с этой целью вводят 1% раствор 1 мл нитроглицерина[Приложение 12] на фоне 400мл физиологический раствора или 30 мл раствора нитропрусита-Na [1] [Приложение 9]

3задача. Нормализация АД [Приложение 12]при повышенных цифрах внутривенно капельно40-80 мг лазикса, 1% 1 мл имехина под контролем АД. При пониженном АД необходимо в/в капельно введение высокомолекулярного растворов (реополиглюкин) полиглюкина, и в сочетании вазопрессоров и вазодилятаторов введение бикарбоната Na 5% 150-200 мл необходимо для нормализации кислотно-щелочного равновесия.[5]

4 задача. Тромболитическая терапия важно как можно ранее начало, но следует учитывать, что по истечению 3-5 суток с момента развития инфаркта миокарда препараты растворяющие тромбы принимать бесполезно.

В острый период назначается внутривенно фебронолизин, стрептокиназа, ампелон, назначение гепарина оспаривается т.к этот препарат не лизирует тромбы, а лишь препятствует их образованию. [Приложение 8] [Приложение 14]

5 задача. Оптимальное питание больных и нормализация физиологических отправлений. Это задача очень важна т. к ЖКТ больного находится в состоянии атонии от назначения спазмалитиков. Больному необходимо 6 разовое низкокалорийное питание, большим количеством клетчатки, соки, минеральные воды.

Алгоритм схема терапии ослажненого инфаркта миокарда [7]

1.Мерцательная аритмия внутривенно сердечные гликозиды ( строфантин, коргликон) и антогонисты ионов Ca (верапамил, галопомил, дилтиазел, нифедипин, сензид, дифрил). [Приложение 12]

2.Остановка сердца - это показание для применения дефрибриляции и реанимационных мероприятий.

3.Отек легких 1)создание положения ортопное(полусидя) 2) внутримышечно введение наркотических анальгетиков, нейролептоанальгезии 3) кислародные инголяции c добавлением пеногасителя (антифомсилат или 10% раствор этилового спирта)в аппарат Богрова.( Важно! осуществлять выдох в трубку, конец которой опущен в воду.) 4) нормализация АД[Приложение 9] (ганглиоблокаторы нитропрусит натрия) 5) Лазикс 40-80 мг в/в.

4.Тромбоэмболия легочной артерии (кровохарканье, боли в грудной клетке, усиление одышки, цианоз) на рентгенограмме через сутки инфарктная пневмония, назначают тромболитики, антибиоткики, антикоагулянты. [3]

5.Кардиогенный шок - может протекать в различных вариантах, предполагаемых различное лечение: I-рефлекторный на боль:

наркотический анальгетик, нейролептоанальгезия. II-аритмический - дефибрилляция и электростимуляция. III-гиповалемический: восполнение жидкости. IV-истенный сочетание вазопрессоров и вазодилятаторов.

1.10 Последствия некроза миокарда

Возникновение инфаркта миокарда сопровождается нарушением систолической и диастолической функций сердца, ремоделированием левого желудочка, а также изменениями со стороны других органов и систем.

Нарушение систолической функции. Поражённая инфарктом зона не участвует в сокращении сердца, что приводит к снижению сердечного выброса. При поражении 15% массы миокарда изменения ограничиваются снижением фракции выброса левого желудочка. При поражении 25% массы миокарда возникают начальные проявления острой сердечной недостаточности. Поражение более 40% массы миокарда приводит к развитию кардиогенного шока.[22]

Нарушение диастолической функции левого желудочка. Возникает в результате снижения растяжимости миокарда (миокард становится неэластичным). Это ведёт к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке. Через 2-3 нед оно нормализуется.

Ремоделирование левого желудочка[26] возникает при трансмуральном инфаркте миокарда и заключается в двух патологических изменениях.

Увеличение зоны некроза.

Дилатация левого желудочка. Оставшийся непоражённым (жизнеспособный) миокард растягивается, что приводит к расширению полости левого

Ремоделирование левого желудочка происходит через 24 ч от начала инфаркта миокарда и может сохраняться несколько месяцев. На его возникновение влияют несколько факторов:

размер инфаркта (чем больше размер инфаркта, тем более выражены изменения);

периферическое сопротивление сосудов (чем оно выше, тем больше нагрузка на сохранённый миокард и, следовательно, тем выраженнее ремоделирование);

гистологические свойства миокардиального рубца.

4) Изменения других органов и систем [26] В результате ухудшения систолической и диастолической функций левого желудочка нарушаются функции лёгких из-за увеличения объёма внесосудистой жидкости (в результате увеличения лёгочного венозного давления). Может возникать гипоперфузия головного мозга с соответствующими симптомами. Увеличение активности симпатико-адреналовой системы приводит к увеличению содержания циркулирующих катехоламинов [22] и может провоцировать аритмии сердца. В плазме крови увеличиваются концентрации вазопрессина, ангиотензина и альдостерона. Наблюдается гипергликемия из-за преходящего дефицита инсулина в результате гипоперфузии поджелудочной железы. Увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ), появляется лейкоцитоз, усиливается агрегация тромбоцитов, увеличиваются уровень фибриногена и вязкость плазмы крови.

1.11 Диетотерапия

Основные требования к диетотерапии при инфаркте миокарда - диета №10 «И»:[10]

ограничение животных жиров;

ограничение холестеринсодержащих продуктов;

ограничение поваренной соли;

ограничение потребления воды;

прием пищи 5-6 раз в сутки;

прием пищи в отварном и запеченном виде.

Рекомендуется:[25]

Хлеб серый грубого помола, сухари, не сдобное печенье, супы вегетарианские, крупы, молочные продукты, фрукты, нежирный мясной бульон - 1 раз в неделю. Мясо, рыба нежирные сорта, белковый омлет, овощные винегреты и салаты с растительным маслом. Не крепкий чай и кофе. Сахар - до 40 г в сутки [Приложение 16]

Исключаются:

Жирные блюда из мяса и рыбы, сдобное тесто, мозги, печень, почки, икра, тугоплавкие жиры, мороженое, соленые закуски и консервы, алкоголь, какао, шоколад, бобы.

Диета № 10 «И» для больных, перенесших инфаркт миокарда

Состоит из трех последовательно назначаемых рационов.

I рацион дают в остром периоде (1 -я неделя).

II рацион -- в подостром периоде (2--3-я недели).

III рацион -- в периоде рубцевания (4-я неделя). I рацион включает протертые блюда; II-- в основном измельченные; III -- измельченные и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключаются холодные (ниже 15 °С) блюда и напитки

1.12 Профилактика

Первичная профилактика

Первичная профилактика инфаркта миокарда включает эффективное лечение хронической ишемической болезни сердца, устранение тех факторов, которые могут привести к возникновению коронаротромбоза, острых и подострых нарушений коронарного кровообращения, нередко переходящих в инфаркт миокарда, коррекцию метаболических (коронарогенных и некоронарогенных) нарушений, на почве которых могут возникать мелкоочаговые некрозы с последующим формированием крупноочагового инфаркта миокарда, выявление больных в предынфарктный период и успешное их лечение, своевременную госпитализацию, интенсивное и эффективное лечение больных с промежуточными формами ишемической болезни сердца. Меры первичной профилактики инфаркта тесно связаны с профилактикой ишемической болезни сердца.[25]

Профилактика осложнений заключается в наиболее ранней госпитализации больного в отделение (блок, палату) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации, где проводится весь комплекс описанных ранее мероприятий который направлен не только на лечение инфаркта миокарда, но и на профилактику основных его осложнений. Для предотвращения осложнений необходимы нормализация повышенного артериального давления (при наличии гипертонической болезни), интенсивное лечение сахарного диабета (при его наличии), других сопутствующих заболеваний.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных инфарктов миокарда и практически включает те же мероприятия, которые применяются при первичной профилактике.[5] Имеются сведения о более благоприятном течении ишемической болезни сердца после перенесенного инфаркта миокарда в случаях длительного применения лекарственных препаратов антиангинального действия и антикоагулянтов.

Длительная (в течение года) антикоагулянтная терапия при адекватном терапевтическом уровне протромбинового индекса приводит к снижению смертности и частоты повторных инфарктов миокарда (в среднем в 3 раза), к некоторому повышению трудоспособности. Вторичная профилактика[16] направлена на предупреждение повторных ИМ, развития ХСН и других синдромов. При ее проведении необходимо учитывать данные эхокардиоскопии, ЭКГ, ВЭМ, других нагрузочных тестов, радиовентрикулографии, мониторирования. По возможности желательно такие данные получить при выписке больного из стационара.

Различают следующие виды медико-восстановительной терапии (реабилитации):

а) медикаментозную,

б) физическую,

в) психологическую,

Для вторичной профилактики после острого инфаркта миокарда используют следующие группы лекарств:

а) антиагреганты или антикоагулянты непрямого действия,

б) бета-адреноблокаторы,

в) антагонисты кальция,

г) ИАПФ.

В последние годы для предупреждения тромбоза и тромбоэмболии довольно широко используют антиагреганты (Тромбо АСС, тиклид т.п.). Продолжительность лечения - до года и более. [21]Такая терапия не требует лабораторного контроля, а осложнения бывают довольно редко. Терапевтическая эффективность от назначения антикоагулянтов непрямого действия остается сомнительной. Трудно подобрать оптимальную дозу антикоагулянта в амбулаторных условиях, при этом бывает достаточно высокий процент тяжелых кровотечений. [Приложение 9]

бета-адреноблокаторы целесообразно применять в первую очередь при передне-боковом ИМ с Q в сочетании с желудочковой аритмией и умеренной сердечной недостаточностью. Именно эти больные относятся к группе высокого риска. [22] [Приложение 9]

Положительный эффект вызывают бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Поддерживающие дозы на амбулаторном этапе следующие: 1) пропранолол (анаприлин) 60-120 мг / сут,

2) метопролол 100-200 мг / сут,

3) атенолол 50-100 мг / сут.

Продолжительность лечения составляет 12-18 мес и более. В то же время нет достоверных данных о положительном влиянии бета-адреноблокаторов у больных инфарктом миокарда без Q. Не всегда целесообразно назначать их при неосложненном ИМ с Q. Итак, бета-адреноблокаторы остаются препаратами выбора при ИМ с Q и осложнениями.[2]

Из антагонистов кальция [Приложение 12]применяют только группу дилтиазема (кардил, тилдием т.п.). В дозе 120-180 мг / сут дилтиазем снижает риск возникновения повторного ИМ в течение первых 6 мес у больных на перенесенный инфаркт миокарда без Q и сердечной недостаточности. Основная роль в панатогенезе внезапной коронарной смерти у больных с перенесенным ИМ принадлежит роковой желудочковой аритмии.[13] Для ее предупреждения применяют бета-адреноблокаторы или кордарон. У больных с высоким риском внезапной смерти кордарон эффективный, но вызывает много побочных реакций. Его целесообразно назначать больным с фатальной желудочковой аритмией, которым бета-адреноблокаторы противопоказаны или неэффективны. В первую очередь это лица с выраженной сердечной недостаточностью или успешно реанимированные после фибрилляции желудочков и ранее получавшие бета-адреноблокаторы.

Применении ИАПФ[Приложение 9] каптоприла (капотена) с 3-го дня ИМ с Q замедляется прогрессирование постинфарктной дилятации ЛЖ с улучшением коронарного кровотока. Каптоприл целесообразно назначать больным, если имеется инфаркт с сердечной недостаточностью .Начальная доза составляет 6,25 или 12,5 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением дозы до 50-75 мг / сут под контролем давления . Продолжительность лечения не менее 3 мес, а еще лучшие результаты при лечении в течение 2-3-5 лет. [22]

1.13 Реабилитация

Реабилитация после инфаркта миокарда включает в себя следующие моменты:

Диета.

Лекарственная реабилитация после инфаркта миокарда (коррекция дислипидемий, возможных осложнений)

Дозированные физические нагрузки.

Лечебная гимнастика.

Психологическая реабилитация после инфаркта миокарда.[21]

Физическая реабилитация.

После выписки из отдела поздней реабилитации (санаторный этап) для восстановления сердечно-сосудистой деятельности и возвращение к профессиональной работе больной занимается физическими упражнениями (физическая реабилитация). Целесообразно через 6-8 нед от начала ИМ выполнить тест с нагрузкой, чаще это ВЭМ, с достижением субмаксимальной нагрузки.[1]

Противопоказаниями для дозированной физической нагрузки являются[25]: выраженная декомпенсация сердца, миокардит, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболии, опасные нарушения ритма и проводимости, аневризма сердца, синдром слабости синусового узла и т.п.. Именно дозированные физические нагрузки позволяют судить о толерантности больного к физическим нагрузкам и определить ему уровень интенсивных физических тренировок на ВЭМ или тредмиле под наблюдением врача.[14] Наиболее часто в качестве физической тренировки применяют ходьбу по ровной местности в первую половину дня. Выбирают дистанцию в 2,5-3 км со скоростью 3-4 км / ч (или 80-100 шагов в минуту) с постепенным увеличением скорости под контролем самочувствия, AT , ЧСС и ЭКГ. Целесообразно принимать участие в групповых физических занятиях (ЛФК). Потом нужно самостоятельно поддерживать уровень физического и психического благополучия.

Питание и диета после инфаркта.

Реабилитация после перенесенного ИМ включает в себя борьбу с основными факторами риска. У больных с гиперхолестеринемией необходимо добиваться снижения уровня общего холестерина до 5,2 ммоль / л. Для большинства из них достаточно соблюдать гипохолестериновую диету с ограничением насыщенных жиров в пище до 10% от общей калорийности. Содержание холестерина в пище не превышает 300 мг / сут, а поваренной соли - 6 г / сут. Следует увеличить потребление овощей, сложных углеводов, фруктов, полиненасыщенных и мононенасыщенных жирных кислот, добиваться нормализации массы тела. Если гиперхолестеринемия> 6,5 ммоль / л, то наиболее эффективным гипохолестеринемического средством является симвастатин в дозе 20 мг / сут в один прием на ночь.

Поскольку курение табака является основным фактором риска и способствует прогрессированию атеросклероза, то необходимо от него отказаться.

Важным фактором риска развития ИМ остается АГ с диастолическим давлением > 100 мм рт.ст. При наличии такой АГ риск внезапной смерти и повторного ИМ возрастает в несколько раз. Необходимо контролировать

уровень AГ с помощью гипотензивных препаратов, которые одновременно улучшают коронарный кровоток, вызывают регресс гипертрофированного миокарда и не увеличивают уровень в крови атерогенных липопротеидов. К таким средствам относят кардиоселективные бета-адреноблокаторы (метопролол, атенолол), нифедипин, празозин, ИАПФ. Подбор дозы индивидуальный. При этом не следует снижать диастолическое AT <85 мм рт.ст., поскольку при более низком AT ухудшается перфузия миокарда.

1.14 Определение сестринского процесса

Сестринский процесс - это системный подход к оказанию профессиональной медицинской помощи, направленный на восстановление здоровья пациента, исходя из его потребностей.[18]

Термин «сестринский процесс» - английский; означает ухаживать, обслуживать, осуществлять уход за пациентом

Сестринский процесс -- это научно-обоснованная технология ухода в сестринском деле. Сестринский процесс направлен на повышение качества жизни пациента путём решения возникающих у него проблем. Впервые термин был введён в США Лидией Холл в 1955 году.[10]

В первой половине 50-х гг. XX в. в США впервые появилось понятие «сестринский процесс». В 1955 г. в журнале «Новости общественного здравоохранения» была опубликована статья Лидии Холл «Качество сестринского ухода», в которой исследовательница привела свое описание сестринского процесса. Предложенное ею толкование не встретило всеобщего одобрения медицинских сестер, и в специальной литературе все чаще стали появляться его новые трактовки.[12]

1.15 Сестринский процесс при инфаркте миокардах [Приложение 17]

I этап. Сестринское обследование

При первичной оценке (обследовании пациента) необходимо:

получить информацию о здоровье и определить конкретные потребности пациента в сестринском уходе, а также возможности оказания самопомощи. [3]

Источником информации является:

беседа с пациентом и его родственниками;

история болезни;

данные обследования.

Типичные жалобы пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

боль в области сердца( их характер, локализация, иррадиация, условия возникновения и купирования)

одышка;

сердцебиение;

удушье;

отеки;

головная боль;

тошнота;

рвота;

снижение аппетита;

повышение температуры тела;

слабость;

недомогание;

непонимание необходимости соблюдения диеты и ограничения приёма жидкости;

невозможность спать в необычной обстановке;

волнение из-за предстоящих исследований;

риск развития пролежней;

отсутствие адаптации к своему заболеванию.

Далее необходимо расспросить пациента и его родственников о так называемых факторах риска:[3]

злоупотребление алкоголем;

курение;

неадекватное питание;

артериальная гипертензия;

нервно-эмоциональное напряжение;

гиподинамия;

избыточная масса тела;

наследственная предрасположенность;

сахарный диабет.

Продолжая беседу с пациентом, следует спросить о начале заболевания, его причинах, проводившихся методах обследования:

ЭКГ;

УЗИ;

биохимические исследования крови (холестерин, трансаминазы).

Переходя к объективному обследованию пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо обратить внимание на:

повышенное или сниженное АД

слабость или напряжение пульса

влажность кожи (холодный липкий пот)

олигурию

цвет кожных покровов;

похудание или избыточный вес;

набухание шейных вен;

отёки;

увеличение живота (асцит).

Подробное выяснение обстоятельств жизни, проблем пациента позволит медицинской сестре принять правильное решение по спасению жизни, по специфике ухода за пациентом.[10]

При сборе данных желательно ориентироваться на модель В. Хендерсон, так как она утверждает, «…что цель сестринского дела - помочь человеку в удовлетворении его личных (фундаментальных) потребностей».

У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы могут быть нарушены следующие потребности:

в дыхании (необходимо выяснить, является ли пациент курильщиком, требуется ли ему специальное положение в постели);

в питании и питье (необходимо выяснить, какой у пациента аппетит, может ли он есть самостоятельно или нет; требуется специалист-диетолог по поводу диетического питания; также выяснить, достаточное ли количество жидкости выпивает пациент, употребляет ли алкоголь и в каком количестве);[18]

в физиологических отправлениях (регулярность стула, величина диуреза);

в сне и отдыхе (зависимость засыпания от снотворного, );

у пациентов с диагнозом инфаркт миокарда нарушена потребность одеваться самостоятельно, выбирать одежду, осуществлять личную гигиену;

поддерживать температуру тела в норме;

в труде и отдыхе.

Все результаты первичной сестринской оценки записываются медсестрой в «Лист сестринской оценки»

II этап. Определение проблем пациента (сестринских диагнозов)

Следующим этапом в деятельности медсестры является обобщение и анализ полученной информации, на основании которой она делает выводы. Последние становятся проблемами пациента и предметом сестринского ухода.[[12]

Таким образом, проблемы пациента возникают тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей.

Осуществляя сестринский процесс, медсестра выявляет приоритетные проблемы пациента.

При инфаркте миокарда это:

Острая боль за грудиной вследствие нарушения коронарного кровотока.

Страх смерти от боли в сердце или удушья.

Резкая слабость сопровождающаяся бледностью, потливостью кожи, нитевидным пульсом и низким АД.

Обморок среди полного покоя вследствие полной поперечной блокады сердца.

Чувство неудобства из-за ограничения физической активности (строгий постельный режим при инфаркте миокарда)

Одышка;

Сердцебиение, удушье;

Дефицит информации о правильном питании;

Неадекватное отношение к своему заболеванию.

Это перечень первичных проблем.

Существуют и вторичные проблемы, которые не имеют прямого отношения к заболеванию, но они существуют. Например:

курение;(потенциальной проблемой при курении является: риск нарушения оксигенации связанный с курением)

злоупотребление алкоголем.

Оценивая состояние пациента, и составляя план сестринского ухода, необходимо руководствоваться выбранной моделью сестринского дела, пожеланиями пациента и его семьи (какого результата хочет добиться пациент), а также возможностями медсестры и конкретного ЛПУ.

III этап. Планирование сестринских вмешательств

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра последовательно выполняет план сестринских вмешательств.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств

Оценив положительный результат сестринских вмешательств, убедившись, что цель достигнута, медицинская сестра продолжает наблюдение за состоянием пациента, за АД, пульсом, физиологическими отправлениями, температурой тела. [10]

Возможно возникновение новых проблем:

Отсутствие аппетита;

Сухость слизистой оболочки полости рта, языка;

Олигурия;

Запор;

Одышка.

Страх повторного болевого приступа

Страх инвалидизации

Медицинская сестра устанавливает цели решения новых проблем, составляет план сестринских вмешательств, выполняет его.

Все данные о реализации и оценке эффективности сестринских вмешательств медицинская сестра заносит в сестринскую историю регистрации состояния здоровья пациента.[10]



Глава 2. Решение проблем пациентов при ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда, по средствам использования сестринского процесса

Практическую часть нашего исследования мы провели на базе ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница»

Вот уже более 50 лет в городе Йошкар-Оле работает городская больница. Для лечения жителей города и Республики Марий Эл функционирует многопрофильный специализированный круглосуточный стационар на 619 коек, стационар дневного пребывания на 75 коек, а также поликлиника №3. В целях совершенствования качества оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Республики Марий Эл, в июне 2012 года на базе ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница» был организован Региональный сосудистый центр (РСЦ).

В состав РСЦ входят: отделение неотложной кардиологии, неврологическое отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения и отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Основными задачами центра являются:

оказание экстренной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда) и церебральным инсультом с применением самых современных медицинских технологий диагностики, интенсивного наблюдения и лечения в ежедневном и круглосуточном режиме;

широкое использование в лечении больных с сосудистой патологией системного и селективного тромболизиса, высокотехнологичных эндоваскулярных вмешательств (коронарной и церебральной ангиопластики и стентирования), а также нейрохирургических операций при инсульте;

обеспечение раннего и мультидисциплинарного восстановительного лечения при инфаркте миокарда и инсульте.

Целями центра являются:

1. организация современного комплексного лечения при сердечно-сосудистой патологии;

2. снижение смертности, летальности и инвалидизации населения республики от сердечно-сосудистой патологии.

Для проведения исследования нами были разработана анкета[Приложение 24] и проведено анкетирование 20 человек с целью выявления основных проблем пациента страдающего ишемической болезнью сердца: инфаркта миокарда.

2.1 Результаты анкетирования пациентов с ишемической болезнью сердца: инфаркт миокарда

Диаграмма 1.

В анкетировании принимали участие 55% (11человек) респондентов в возрасте 50-70 лет , 35% (7 человек) респондентов в возрасте30-35 лет, 10 %(2 человека) респондентов в возрасте 70 и более лет

Диаграмма 2.



В анкетировании приняли участие 55% (11 человек)респондентов женщин и 45%(9 человек) респондентов мужчин

Диаграмма 3

При анкетировании было выяснено, что 55 % респондентов имеют АД до 160/100 мм.рт.ст(11 человек), 25%(5 человек) респондентов имеют АД 140/90 мм.рт.ст, , 15%(3 человека) респондентов имеют АД менее 130/80 мм.рт.ст, 5% (1 человек) респондентов имеют АД свыше 180/140 мм.рт.ст

Диаграмма 4.

При анкетировании 60% респондентов (12 человек) сообщили о наличии у их родственников заболеваний сердечно-сосудистой системы, 20 % ( 4 человека) респондентов отрицали наличие родственников с заболеванием сердечно-сосудистой системы, 20% (4 человека) респондентов не знают о наличие у них родственников с заболеваниями сердечно-сосудистой системы



Диаграмма 5.

При анкетировании выяснилось, что 40% (8 человек)респондентов имеют массу тела 70-90 кг, 30 % (6 человек) респондентов имеют массу тела 50-70 кг, 20 % (4 человека) респондентов имеют массу тела 90 и более кг, 10%(2 человека) респондентов имеют массу тела 50 и менее кг

.

Диаграмма 6

О своем заболевании знают 50%(10 человек) респондентов, 35% (7 человек) респондентов не знают о своем заболевании, 15%(3 человека) респондентов частично знают о своем заболевании

Диаграмма 7



Знают, с чем связано их заболевание 50 %(10 человек) респондентов, не знают с чем связано их заболевание 25%(5 человек)респондентов, 25%(5 человек) респондентов частично знают о своем заболевании

.

Диаграмма 8.

Имеют чувство дискомфорта за грудиной 90%(18 человек) респондентов, 5%(1 человек)респондентов очень редко имеют чувство дискомфорта, 5%(1 человек) респондентов иногда имеют чувство дискомфорта

Диаграмма 9.

Утром боль появилась у 10%(2 человека) респондентов , днем боль появилась у 35% (7 человек) респондентов , вечером боль появилась у 40 % (8 человек) респондентов, ночью боль появилась у 10 % (3 человека) респондентов



Диаграмма 10.

При возникновении боли 40 % ( 8 человек) респондентов принимали валидол, 30% (6 человек) респондентов ничего не принимали, 15%(3 человека) респондентов принимали нитроглицерин и 15% (3 человека) респондентов принимали ацетилсалициловую кислоту

.

Диаграмма 11.

При возникновении боли менее чем через 30 мин квалифицированная помощь была оказана 35%(7 человек)респондентам, 65% (13 человек) респондентам была оказана квалифицированная помощь

.

Диаграмма 12.



О побочных эффектах нитроглицерина знают 5%(1 человек) респондентов, 90%(18 человек) респондентов не знают о побочных действиях нитроглицерина, 5%(1человек) респондентов знают о побочных действиях нитроглицерина

Диаграмма 13.

О побочных эффектах ацетилсалициловой кислоты знают 15%(3 человека) респондентов, 85%(17 человек) респондентов не знают о побочных действиях ацетилсалициловой кислоты

Диаграмма 14.

Умеют пользоваться нитроглицерином в капсулах (спреях) 15%(3 человека)респондентов, 50 %(10 человек)респондентов не умеют пользоваться нитроглицерином в капсулах (спреях), 20%(4 человека) респондентов не знают, что такое капсулы (спреи), 10 %(2 человека) респондентов умеют пользоваться нитроглицерином в капсулах, 5% (1 человек) респондентов умеют пользоваться нитроглицерином в спреях.



.

Диаграмма 15.

Соблюдают Диету №10И 90%(18 человек) респондентов, ничего не знают о диете №10И10%(2 человека) респондентов

.

Диаграмма 16.

По результатам анкетирования стало известно, что 70%(14 человек) респондентов не курят, 30% ( 6 человек) респондентов курят 10 и менее сигарет в сутки

.

Диаграмма 17.

Употребляют алкоголь 10%(2 человека) респондентов, не употребляют алкоголь 90%(18 человек) респондентов



Диаграмма 18.

60%(12человек) респондентов собираются избавиться от вредных привычек после выписки из стационара, 30%(6человек) респондентов частично собираются избавиться от вредных привычек после выписки из стационара, 10%(2 человека) респондентов собираются избавиться от вредных привычек после выписки из стационара

.

Диаграмма 19.

Основная проблема, беспокоящая респондентов боль в области сердца 52%(11 человек), 19%(4 человек) респондентов считают одышку проблемой, беспокоящей их больше всего, 29%(5человек) респондентов, считают страх смерти проблемой беспокоящей их больше всего



.

Диаграмма 20.

95% (19 человек) респондентов будут соблюдать рекомендации врача после выписки из стационара, 5%(1 человек) респондентов будут соблюдать рекомендации врача после выписки из стационара.

По результатам анкетирования нами выявлены следующие проблемы у пациентов.

2.2 Нами был разработан банк проблем для пациентов с ишемической болезнью сердца: инфаркт миокарда

Физиологические проблемы: боли в области сердца, одышка, аритмия, отеки. Психосоциальные проблемы: страх смерти, беспокойство о своем заболевании.

Боль в области сердца

Краткосрочная цель: Пациент отметит снижение боли к концу 7 дня

Долгосрочная цель: К моменту выписки боли у пациента не будет

План:

Медицинская сестра выяснит причину боли, оценит интенсивность боли по шкале (шкала оценки боли от 1-10) и постарается устранить причину боли.

Медицинская сестра обеспечит пациенту комфортные условия, психологический и физический покой

Медицинская сестра по назначению врача применит лекарственные средства.

Медицинская сестра поможет пациенту принять положение облегчающее боль

Медицинская сестра применит приемы, облегчающие отвлечения и расслабления

Медицинская сестра обеспечит приемы наблюдение за пациентом и адекватный уход.

Медицинская сестра проведет беседу с пациентом о приемах купирования боли в домашних условиях

Одышка.

Краткосрочная цель: Пациент отметит улучшение дыхания к концу недели

Долгосрочная цель: Одышки не будет к моменту выписки

План:

Обеспечить проведение ингаляций увлажненного кислорода в соответствии с назначением врача

Обеспечить прием лекарственных препаратов в соответствии с назначением врача

Освободить пациента одежды, стесняющий его дыхание (если он не в состоянии сделать это самостоятельно)

Придать пациенту положение с приподнятым головным концом

Обеспечить проветривание палаты 3 раза в день

Каждые 2 часа оценивать состояние дыхания пациента (частота, ритм, глубина), цвет кожных покровов.

Обучить пациента способам облегчения дыхания (положение в постели)

Провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физической активности.

При необходимости обучить пользоваться карманным ингалятором по назначению врача

Отеки

Краткосрочная цель: к концу недели отеки уменьшатся

Долгосрочная цель: отеки не будут нарастать. Пациент освоит методы контроля над отеками.

План

Медсестра будет взвешивать больного ежедневно

Медсестра будет ежедневно контролировать диурез, и записывать в историю болезни и в температурном листе

Медсестра будет ежедневно контролировать количество выпитой жидкости, учитывая жидкую часть блюд

Медсестра при больших отеках будет измерять сантиметровой лентой окружность конечности в одном и том же месте ежедневно.

Медсестра будет докладывать об изменениях водного баланса на передаче дежурств врачу, а в случае ухудшения немедленно

...