Совершенствование российской системы здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

санитарный врачебный здравоохранение амбулатория

Введение

1. Основы организации первичной медико-санитарной помощи в России и за рубежом

1.1 Роль и место первичной медицинской помощи в системе здравоохранения РФ

1.2 Правовые особенности ПМСП в целом и ОВП в российском законодательстве

1.3 Финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи и виды финансирования ОВП

1.4 ПМСП по принципу ОВП на примере зарубежного опыта

1.5 ПМСП по принципу ОВП на примере российского опыта

1.6 Основные направления преобразований в системе здравоохранения Российской Федерации

2. Анализ перспективных направлений реорганизации сектора ПСМП на примере Республики Бурятия

2.1 Организация первичной медико-санитарной помощи на территории Республики Бурятия

2.2 Основные мероприятия по преобразованию первичного звена в системе здравоохранении РБ

2.3 Развитие общей врачебной (семейной) практики в Республике Бурятия

3. Анализ эффективности работы врачей общей практики в Республике Бурятия

3.1 Анализ эффективности работы общей врачебной практики на примере амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» в селе Новый Заган, Республики Бурятия

3.2 Сравнительный анализ показателей первичной медико-санитарной помощи, оказанной врачами общей практики и среднеспубликанских

3.3 Предложения по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи в Республике Бурятия

Заключение

Список литературы



Введение

Одним из основных компонентов социальных обязательств современного государства является забота о здоровье граждан. Для выполнения этих обязательств функционирует государственная система здравоохранения, которая основывается на четырех видах помощи, таких как первичная медико-санитарная помощь (ПМСП); специализированная медицинская помощь (СМП); скорая медицинская помощь и паллиативная медицинская помощь. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ПМСП является основным видом медицинской помощи для каждого гражданина, которая должна быть доступной и оказываться научно-обоснованными и социально-приемлемыми методами. Этот же принцип находит свое отражение в декларируемой основе устройства отечественной системы здравоохранения: своевременности, эффективности и доступности оказания квалифицированной медицинской помощи. Одним из признанных как в России, так и за рубежом механизмов оказания ПМСП является общая врачебная практика (ОВП).

На современную российскую систему здравоохранения существенно повлияли реформы, происходящие в течение последних нескольких лет. Смещение централизации, а также предоставление финансовой и экономической самостоятельности субъектам РФ, поспособствовало делению здравоохранения в целом на государственный и региональный уровни. В большинстве случаев региональное здравоохранение в РФ характеризуется как недостаточно развитое, при этом не имеющее необходимого количества квалифицированных кадров, а также отсутствием достаточной оснащенности учреждений здравоохранения. В добавление к этому основная фигура ПМСП - участковый врач перестал быть координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, он не обеспечивает постоянный контроль над состоянием пациента и его семьи и фактически не несет ответственности за объем и качество оказываемой помощи. Функции терапевта в большей степени стали диспетчерскими. Появилась явная необходимость обновления данной системы здравоохранения с экономической и социальной точки зрения.

Поэтому реформирование государственной системы здравоохранения главным образом основано на реорганизации первичного звена медицинской помощи, а основной фигурой регионального здравоохранения теперь становится не участковый врач, а врач общей практики. Таким образом, современные механизмы управления системой оказания первичной медицинской помощи нуждаются в изучении, чем и обуславливается актуальность данного исследования.

Вопросами организации работы системы общей врачебной практики занималось множество ученых, как в России, так и за рубежом. В их числе И.Г. Боерма, Денисов И.В. Боброва, B.К. Муравьева, И.М Акулин, С.А. Ануфриев, Р.А. Галкин, Ю.М Губачев, Д.М. Флеминг, О.П. Щепин и др.

Объект исследования - первичная медико-санитарная помощь.

Предмет исследования - механизмы управления системой оказания первичной медико-санитарной помощи.

Цель исследования - провести сравнительный анализ преимущества оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики в современных социально - экономических условиях.

В соответствии с поставленной целью будет необходимо решить следующие задачи:

1. Обозначить роль и место первичной медико-санитарной помощи в системе здравоохранения, как на государственном, так и на региональном уровне;

2. Обозначить основы правового регулирования ПМСП, а также проанализировать финансово - экономическую сторону ПМСП в РФ.

3. Определить основные направления преобразований системы здравоохранения, в том числе ПМСП на региональном уровне.

4. Провести анализ поэтапной реорганизации службы общей врачебной практики в Республике Бурятия.

5. Предложить пути совершенствования оказания ПМСП в Республике Бурятия.

Базовая гипотеза: в организации первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики имеется ряд преимуществ в сравнении с участковой системой, однако существует ряд проблем, препятствующих ее повсеместному распространению на территории РФ. В том числе:

* Недостаток финансовых ресурсов;

* Несовершенство системы профессиональной подготовки кадров;

* Отсутствие подготовленных кадров, стандартов (протоколов) ведения больных и критериев оценки качества деятельности ВОП;

* Недостаточно разработана правовая и финансовая база, а также информационная поддержка;

* Слабая материально-техническая база муниципальных учреждений здравоохранения.

Базовый методологический подход: структурно-функциональный анализ.

Методы исследования:

* Анализ нормативно-правовых актов, регулирующих систему оказания первичной медико-санитарной помощи

* Анализ организационной структуры управления системой здравоохранения

* Анализ статистических материалов и отчетной документации учреждений системы здравоохранения

* Анализ ресурсных потоков, направленных на финансирование первичной медико-санитарной помощи в бюджетах различных уровней

Научная и практическая новизна данного исследования состоит в выявлении ряда актуальных проблем внедрения общей врачебной практики в систему первичной медико-санитарной помощи, их анализ и разработка путей их решения.



1. Основы организации Первичной медико-санитарной помощи в России и за рубежом

1.1 Роль и место первичной медицинской помощи в системе здравоохранения РФ

В настоящее время здравоохранение РФ основывается на одной из нескольких существующих моделей реформирования, а именно на модели медицинского страхования.

Реформа, которая проводилась в течение нескольких предшествующих лет, осуществляла мероприятия по структурно-функциональной перестройке системы. Реформа, которая создается и фрагментарно практикуется сейчас, «имеет целью организацию оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, на основе фундаментальных преобразований финансирования, с привлечением иных, помимо государственных, финансовых ресурсов (в том числе ресурсов населения), преобразования правовых основ отрасли, направленных на демократизацию управления, внедрение современных медицинских технологий, развитие конкуренции, основанное на свободном выборе пациентом лечебно-профилактического учреждения и врача».

В реформировании государственного здравоохранения для первичной медико-санитарной помощи отведена особая роль. В сентябре 1978 года в Алма-Ате под эгидой Всемирной организацией здравоохранения была проведена конференция, посвященная проблемам оказания первичной медико-санитарной помощи, в которой приняли участие 138 государств. В результате была принята Декларация, из которой следует, что первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является одним из важнейших и стратегически правильных инструментов для достижения такой цели, как «здоровье для всех». Важно то, что ПМСП является центральным звеном всей системы. Однако нерациональное использование финансовых средств, в том числе постоянный рост расходов на стационарное лечение, отражается на недостаточности финансирования других отраслей здравоохранения. Данная ситуация привела к очевидной необходимости изменения приоритетов с акцентом на профилактику и первичную помощь.

В соответствии с данной Декларацией ВОЗ было определено базовое понятие первичной медико-санитарной помощи:

«Первичная медико-санитарная помощь составляет существенную часть медико-санитарного обслуживания, которая основана на практических, научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологии, ставших повсеместно доступными как отдельным лицам, так и семьям на местах, благодаря их полному участию в этой работе при затратах, оправданных как для общины, так и страны в целом на каждом этапе развития, для обеспечения их самоопределения и самостоятельности врешении этих вопросов. Она составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, ядром которого она является, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества. Она есть первая ступень в контакте между отдельными людьми, семьей, общиной и национальной системой здравоохранения, максимально приближающая медицинскую помощь к месту жительства и работы и образующая первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья».

Центральным звеном в организации оказания ПМСП является амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП). От качества предоставления услуг амбулаторно-поликлиническими учреждениями зависит здравоохранение в целом, в особенности это влияет на уязвимые группы людей, таких как: инвалиды, дети, а также пожилые люди и т.д.

Однако, исследования, проводимые в сфере оказания амбулаторно-поликлинической помощи, показали, что, в России данная сфера также требует совершенствования, на данный момент АПП не в стоянии обеспечить население доступной и квалифицированной помощью, очевидные недостатки всей организации системы, в первую очередь, отражаются на специализированной помощи.

До недавнего времени, о чем упоминалось ранее, центровой фигурой здравоохранения был участковый врач. Он был специалистом, который осуществлял первый контакт с пациентом, обратившимся в амбулаторно-поликлиническое учреждение. Однако, участковый врач - это врач, оказывающий лишь узкоспециализированную терапевтическую помощь, и только по определенному перечню заболеваний. Это поспособствовало росту оказания специализированной помощи, т.е. количество врачей оказывающих узконаправленные специализированные услуги возросло.

Таким образом, появилась раздробленность в оказании ПМСП, это привело к потере единого плана лечения пациента, а в последствие к росту заболеваемости населения. Увеличение специализированных кадров должно было сократить количество больных направляемых в стационар, однако, до сих пор в России госпитализируется более 23% населения, тогда как мировой показатель не превышает 20%.

Из выше сказанного следует, что работа участкового врача, перестала быть авторитетной для российского здравоохранения - понятие участкового врача ассоциируется с диспетчерскими функциями, в добавление к этому большая часть населения страны не удовлетворена работой поликлиники.

Актуальной данная проблема стала еще в 90-х, уже тогда была необходима существенная реформа первичного звена, под началом Минздрава РФ началось развитие службы ВОП.

Начало официальному существованию общей врачебной практики положил приказ Министерства здравоохранения РФ №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики/семейного врача» от 26 августа 1992 г., в номенклатуру была введена должность специалиста «врача общей практики».

Из данного приказа следует, что «врач общей практики (семейный врач) - специалист, широкоориентированный в основных врачебных специальностях и способный оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях».

Более широкое международное определение общей врачебной практики было опубликовано Королевским колледжем врачей общей практики в 1972 г. «Врач общей практики это врач, который оказывает персональную, первичную и непрерывную медицинскую помощь отдельным лицам и семьям. Он может посещать своих пациентов на дому, принимать их в амбулаторных условиях и в отдельных случаях в стационаре. Он берет на себя ответственность за принятие первичного решения по каждой проблеме, с которой пациент обращается к нему, при необходимости консультируясь со специалистами. Он обычно работает в группе с другими врачами общей практики, в условиях, созданных или модифицированных для этих целей, при помощи коллег-парамедиков, соответствующего секретариата и необходимого оборудования. Даже если он работает в практике, где он является единственным врачом, он работает в команде и при необходимости делегирует полномочия. Его диагнозы состоят из физического, психологического и социального аспектов. Его вмешательства включают в себя образовательную, профилактическую и терапевтическую направленность для укрепления здоровья пациента».

На современном этапе развития здравоохранения эффективность работы ВОП постепенно набирает доказательства, однако резонанс вокруг ОВП неоправдан, так как в действительности реформы ПМСП не произошло. В большинстве поликлиник и больниц вся система оказания ПМСП все еще остается сосредоточенной вокруг участкового врача, также наблюдается проблема нехватки соответствующей квалификации для того чтобы стать врачом общей практики.

Отсутствие правильных механизмов реализации и общих подходов реформирования первичной медико-санитарной помощи существенно тормозит развитие общей врачебной практики.

Чтобы добиться успеха в реализации данной политики, необходима заинтересованность региональных органов управления здравоохранением, таких как территориальные фонды ОМС, главные врачи ЛПУ, страховые компании, а также работники других отраслей социального сектора.

Одной из положительных сторон внедрения системы общей врачебной практики является сокращение направлений на стационарное лечение к узким специалистам, многопрофильность врача общей практики, в отличие от участкового врача, позволяет справиться с достаточным количеством пациентов без полноценного участия специализированной помощи.

Реорганизация существующей системы здравоохранения, основанная на ОВП, может решить ряд проблем (в первую очередь регионального здравоохранения), которые появляются в связи с территориальными особенностями регионов, такими как низкая плотность населения, сложные климатические условия, высокогорье и т.д. Из-за этих особенностей возникает проблема отдаленности населения от учреждений здравоохранения, следовательно, снижается уровень доступности населения к получению ПМСП.

Таким образом, главной фигурой ПМСП постепенно становится врач общей практики, особенно там, где он востребован, а именно на участках с территориальными особенностями.

1.2 Правовые особенности ПМСП в целом и ОВП в российском законодательстве

Правовая основа, регулирования ПМСП в целом и ОВП постоянно расширяется. Различные ее аспекты содержатся не только в различных государственных программах, Федеральных законах, приказах Министерства здравоохранения, но и различных локальных нормативно-правовых актах. Ниже перечислены базовые источники правового регулирования данной сферы деятельности:

* Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»

* Приказ Министерства Здравоохранения №543н от 15 мая 2012 года «Об организационной структуре ПМСП взрослому населению»

* Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 17 января 2005 г. №84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)»

* Постановление Правительства Российской Федерации N1074. "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" от 22 октября 2012 г.

* Государственная программа «Развития здравоохранения в 2012-2020 гг.». от 28 сентября 2012 г.

Согласно основному Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан» гражданам предоставляется следующие виды медицинской помощи:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

В Федеральном законе первичная медико-санитарная помощь определена как «основная система оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения».

Так же из закона следует, что организация оказания ПМСП для граждан осуществляется по территориально-участковому принципу, который предусматривает формирование обслуживаемых групп населения, в целях приближения учреждений здравоохранения к их месту жительства, работы и учебы.

На современном этапе развития здравоохранения основной порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению включает в себя приказ № 543н от 15.05.2012.

В соответствии с данным приказом первичная медико-санитарная помощь может оказываться:

1) амбулаторно, в том числе в медицинской организации или ее подразделении, оказывающей первичную медико-санитарную помощь:

§ по месту жительства (пребывания) пациента;

§ по месту выезда мобильной медицинской бригады.

2) в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.

Также из приказа следует, что оказание ПМСП может включать в себя:

* первичную доврачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками, со средним медицинским образованием;

* первичную врачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами);

* первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник.

С 1 января 2012 года полномочия органов власти муниципальных районов и городских округов в сфере охраны здоровья были переданы органам государственной власти субъектов РФ. Передача полномочий с муниципального уровня на региональный связана с новой схемой оказания медицинской помощи, заложенной в региональных программах модернизации здравоохранения на 2011-2013 гг.

Полномочия переданы в соответствии со ст.16 п.5 федерального закона №323, где говориться, что организация оказания первичной медико-санитарной помощи в медицинских организациях субъекта Российской Федерации относится к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ.

Также в данной статье определены и другие полномочия субъектов РФ, прописанные в соответствии с федеральным законом об охране здоровья граждан, в том числе:

§ разработка, утверждение и реализация программ развития здравоохранения (п.2);

§ разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п.3);

§ создание в пределах компетенции, условий для развития медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан (п.6);

§ формирование структуры исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации и установление порядка их организации и деятельности (п.4);

§ координация деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации (п.11); и т.д.

Однако во 2 части 16 статьи данного закона оговаривается, что все полномочия указанные в 1 части данной статьи могут быть переданы органами государственной власти субъектов РФ органам местного самоуправления в соответствии с ФЗ N 184 "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" от 6.10.1999. В этом случае медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь, в том числе первичную медико-санитарную будут принадлежать муниципальной, а не региональной системе здравоохранения.

А также органы местного самоуправления уполномочены создавать условия для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта Российской Федерации. Но в пределах полномочий, прописанных в Федеральном законе от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".

Что касается общей врачебной практики, как уже раньше упоминалось, с 26 августа 1992 года началось ее развитие с приказа Министерства здравоохранения РФ №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики/семейного врача. После данного закона правительство РФ стало выпускать ряд приказов регулирующих деятельность врачей практики. Однако на данный момент большинство из них уже не действуют.

Развитие организации работы ВОП получила в приказе Минздрава РФ № 350 от 20.11.02 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ». Было официально определено в системе здравоохранения место семейного врача, медицинской сестры ВОП, место центра общей врачебной практики, а также отделений ОВП в составе поликлиники.

Одними из последних действующих законодательных актов, регулирующих сферу ОВП на федеральном уровне к настоящему времени оказались:

* Приказ Минздравсоцразвития РФ №84 от 17 января 2005 г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)»

* Приказ Минздравсоцразвития РФ №325 от 11 мая 2007 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)».

* Приказ Министерства Здравоохранения №543н от 15 мая 2012 года «Об организационной структуре ПМСП взрослому населению»

В приказе № 543н подробно обозначены правила организации деятельности ВОП; стандарты оснащения центра (отделения) ВОП, правила организации деятельности центра (отделения) ВОП, рекомендуемые штатные нормативы центра (отделения) ВОП и т.д.

Соответствующее лицензирование деятельности врачей общей практики осуществляется следующими нормативно-правовыми актами:

* Федеральный закон от 08.08.2001г №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

* Постановление Правительства Российской Федерации от 04.07.2002г. № 499 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» под редакцией от 01.02.2005

В основном современное правовое регулирование ПМСП, в том числе ОВП происходит на региональном уровне, однако произошедшие изменения в связи с передачей полномочий на субъектный уровень по-разному повлияли на регионы.

Где-то муниципальные медицинские учреждения действительно перешли под управление региональных властей, где-то их положение не изменилось благодаря решению об обратном делегировании полномочий муниципалитетам. Не до конца продуманная реформа вызывает новые проблемы, в основном из-за плохого состояния передаваемого муниципального имущества и неопределенности новых функций муниципальных властей в сфере здравоохранения. Отсюда следует вывод, что для создания надлежащего уровня организации ПМСП в российском здравоохранении необходимо сначала усовершенствовать поддерживающее законодательство, в первую очередь, на федеральном уровне.



1.3 Финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи и виды финансирования ОВП

В настоящее время финансирование первичной медико-санитарной помощи на уровне РФ регулируется тремя основными нормативно-правовыми актами, такими как:

* Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»

* Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

* Постановление Правительства Российской Федерации N1074. "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" от 22 октября 2012 г.

На сегодняшний день финансирование ПМСП осуществляется за счет средств:

* обязательного медицинского страхования.

* федерального бюджета;

* бюджетов субъектов Российской Федерации;

* местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий органам местного самоуправления).

В программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2013 год, сказано, что медицинская помощь в муниципальных медицинских организациях, может предоставляться за счет средств местного бюджета органами местного самоуправления, в случае передачи соответствующих полномочий органами государственной власти субъектов РФ.

В Постановлении Правительства РФ №1074, оговаривается, что при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

· по подушевому нормативу финансирования на прикрепленное население в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи, т.е. за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

· за единицу объема медицинской помощи, т.е. за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

· по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях.

Для финансирования ОВП, как одного из видов оказания ПМСП, в российском законодательстве по сей день не существует единых стандартов. Система обязательного медицинского страхования является основным источником финансирования общей врачебной практики, так же как и первичной медико-санитарной помощи в целом. В большинстве субъектов и муниципалитетов РФ, где основным звеном в развитии здравоохранения считают внедрение общих врачебных практик, самостоятельно разрабатывают технологию и методы финансирования врачей общей практики, закладывая определенные требования к построению их системы оплаты.

Наиболее важные из этих требований считаются:

· Стимулирование расширения объема работ ОВП.

· Повышение ответственности за состояние здоровья прикрепленного населения.

· Стимулирование координирующей роли ВОП.

· Сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи.

В отдельных регионах России, а также в зарубежной практике используется три основных подхода для поддержания данных требований:

1. Премирование ВОП за достижение установленных показателей качества их работы в дополнение к утвержденной ставке заработнойплаты.

2. Подушевое финансирование на общий объем внебольничной помощи (частичное фондодержание), дополняемое премированием на основе МКР (модель конечных результатов).

3. Система «ОВП -- фондодержатель» (полноефондодержание).

В случае подушевого финансирования существуют недостатки, такие как отсутствие у врачей общей практики достаточных стимулов к снижению числа направлений больных в стационары, развитию стационарозамещающих технологий, снижению числа вызовов скорой помощи и т.д. В связи с этим в Кемеровской области родилась идея модели конечных результатов (МКР). Также в случае с премированием ВОП данная модель применяется для системы контроля качества работы.

В Тверской области действующая система оплаты врачей общей практики была введена в рамках Проекта Всемирного Банка и основана на мотивирующей к работе премиальной системе оплаты.

Премиальный доход ОВП в Тверской области состоит из трех компонентов:

а) Увеличение стандартного размера заработной платы.

б) Надбавки.

в) Дополнительные выплаты к стандартной заработанной плате, в соответствии с достигнутыми результатами ВОП. Результаты разбиты на три группы показателей по их значимости. Первая группа показателей оценивается в 100 баллов, вторая в - 60, а третья в 40 баллов. Каждый показатель имеет свой вес, в соответствии с которым и начисляется балл. Сумма итоговых баллов определяет размер премии или ее отсутствие. Одни из главных показателей с самым большим «весом», которые, главным образом, влияют на заработок ВОП - это кол-во вызовов скорой медицинской помощи, а также количество направлений на госпитализацию терапевтического направления.

Также одним из регионов имеющих ценный опыт в финансировании ВОП является Тульская область. В данном регионе используется метод подушевого финансирования в расчете на численность населения прикрепленного к ВОП (частичноефондодержание). В подушевой норматив включаются все прописанные в программе ОМС виды медицинской помощи для оказания первичной медико-санитарной помощи. Все мероприятия по оплате производятся страховой компанией, так как она является фондодержателем, а оставшиеся средства будут считаться доходом отделений ОВП. В основном отчисление уходят на оплату специалистов и приобретение медикаментов.

Принцип фондодержания основанный на внутриучрежденческих расчетах, т.е. полноефондодержание использует Самарская область уже много лет. В отделение ОВП начисляется оплата за комплекс предоставления амбулаторно-поликлинических услуг, которые включают не только расходы на осуществление деятельности, но и на предполагаемые услуги, оказываемые вне отделения ВОП, в первую очередь на специализированную помощь. Также поступают начисления за норматив объема и стоимости, как медицинской, так и стационарной помощи, для пациентов данного отделения ОВП, которые уже рассчитаны в соответствии с программой государственных гарантий.

На опыте разных регионов можно выявить несколько видов оплаты труда врачей общей практики:

* твердый оклад;

* твердый оклад с фиксированными надбавками;

* гонорарная система оплаты, заработанная плата рассчитывается на каждую детальную услугу оказанную врачом (при данном виде оплаты теряется заинтересованность в экономической эффективности у врачей, а также ответственность за улучшение здоровья населения).

В соответствии с вышесказанным, можно сделать вывод, что в регионах России имеет смысл использовать разные подходы подушевого финансирования, регионы сами должны подбирать эффективную для их системы здравоохранения модель оплаты труда, также существуют примеры комбинаций данных систем.

1.4 ПМСП по принципу ОВП на примере зарубежного опыта

Ряд международных исследований показали, что правительства многих стран, проведя анализ эффективности своих систем здравоохранения, выразили неудовлетворенность в проведении существующей политики. Данная ситуация подтолкнула большинство из них к созданию подходящей стратегии реформирования здравоохранения применимой лишь к конкретной стране, в соответствии с ее экономическими, национальными, историческими, климатическими или территориальными и другими особенностями.

Естественно, что каждая страна, опираясь на опыт других стран, выбирает свой путь реформы, однако есть и общие моменты, стоящие в приоритете у всех стран мира, такие как:

* профилактика населения;

* развитие первичной медицинской помощи, включая услуги врача общей практики, семейного врача;

* повышение качества медицинской помощи, как в больничных, так и в амбулаторных условиях.

Главной задачей реформ большинства стран выступает сдерживание роста цен на медицинские услуги, а цель заключается, в том, чтобы сделать доступной медицинскую помощь для тех слоев населения, у которых нет возможности их оплачивать в полном объеме.

В Европейских странах количество врачей общей практики, обеспечивающих медицинскую помощь населению, сильно колеблется. Например, в Нидерландах, Бельгии, Италии, Франции и Швеции отмечаются самые высокие показатели по обеспеченности врачами общей практики, таким образом, максимум на 1000 жителей приходиться 1 врач общей практики. Более низкая обеспеченность врачами общей практики отмечается в Германии, Швейцарии, Великобритании, Хорватии, Испании, то есть на одного врача общей практики приходиться 2000 жителей.

Также в Европе система ПМСП по принципу ОВП оказывается несколькими способами, а именно:

· с помощью индивидуальной практики ВОП;

· с помощью групповой практики ВОП;

· с помощью многопрофильных центров охраны здоровья.

В некоторых странах, как Австрия или Италия на законодательном уровне регулируется обеспечение врачей общей практики новыми местами, однако такие страны как Нидерланды или Португалия вовсе лишены такого рода нормативной базы.

Количество врачей общей практики сильно варьируется в разных странах. Например, во Франции количество врачей общей практики составляет 56%, в Испании немного меньше показатель - 47%, в Великобритании - 41%, Италии - 24 %, Исландии - 17 %, а в Испании - 16% от всех врачей.

В настоящее время существует тенденция к распространению групповых практик ВОП. В таких странах как Великобритания, Швеция, Финляндия, Турция, Нидерланды, Португалия, Испания, Болгария используется именно групповая практика. Такой способ популярен в связи с возможностью приобретения частичного опыта внутри самой практики, т.е. существует возможность консультации с коллегами, обучения, а также покупки оборудования для более качественной работы. Однако индивидуальная практика также распространена, в таких странах как Австрия, Франция, Италия, Польша, Швейцария, Бельгия. Там ВОП составляют 2/3 от всех врачей.

Вызовы на дом в Европе осуществляются в стандартном порядке и составляют существенную часть работы ВОП. В Великобритании, Австрии, Франции, Германии и Бельгии посещение населения врачами общей практики на дому колеблется от 20 до 40 в неделю. Также распространена медицинская помощь, оказываемая ВОП по телефону, в сутки у докторов от 10 до 15 таких контактов.

Из российского законодательства следует, что в России ОВП, оказывается, по участково-территориальному принципу. За рубежом данный принцип территориального прикрепления населения к ВОП также действует, в том числе в Швеции, Норвегии, Испании, Финляндии, Португалии странах Центральной и Восточной Европы. Также существует распределение по списку, то есть когда конкретный список людей закрепляется за ВОП. Люди в странах, где нет списочных методов распределения, вправе выбирать и менять ВОП по своему усмотрению.

«Основными формами оплаты труда врачей общей практики в странах Западной Европы являются: фиксированная заработная плата, подушевая оплата (фиксированная сумма на каждого пациента, иногда дифференцированная по возрасту и полу) и оплата за каждую оказанную услугу. Возможны также разные комбинации. В некоторых странах (Финляндия, Швеция, Португалия и др.) врачи общей практики находятся на фиксированной заработной плате. В Нидерландах для общественно застрахованных граждан такие специалисты получают фиксированную оплату за каждого пациента, занесенного в перечень обслуживаемых ими лиц. В Италии оплата дифференцируется согласно возрасту пациентов».

Положительный опыт зарубежных стран доказывает эффективность общей врачебной практики, однако нужно помнить о том, что каждое государство имеет свои особенности. Отсюда можно сделать вывод, что в России должна быть своя особенная, но универсально применимая ко всем регионам система здравоохранения, которая должна стремиться создать доступные условия оказания ПМСП для всех.

1.5 ПМСП по принципу ОВП на примере российского опыта

В настоящий момент ПМСП по принципу ОВП в России имеет довольно шаткое положение. Не смотря на большинство положительных практик применения данной системы в российских регионах, существует ряд проблем затормаживающих широкое и полное распространение ОВП.

Во-первых, одной из современных проблем, является нерациональное использование финансовых, кадровых, материальнотехнических и других ресурсов. Во-вторых, большинство врачей имеют недостаточный уровень квалификации для работы врачом общей практики и, в-третьих, существенная проблема заключается в нежелании самих врачей повышать свою квалификацию, нет мотивирующих факторов, таких как более высокая заработанная плата, а также другие социально-экономические проблемы.

Для создания действительно эффективной реформы ПМСП в РФ необходимы:

* создание актуальной законодательной базы;

* разработка действенных механизмов адаптации общей практики как научной специальности к сложившимся условиям;

* построение механизмов финансового взаимодействия и внедрение организационно-правовых принципов функционирования учреждений здравоохранения первого контакта с пациентом.

Не смотря на недостатки и проблемы развития ОВП, факт положительных изменений в организации ПМСП доказан. Денисовым И.Н. был проведен анализ внедрения ОВП в российских регионах, откуда следует, что на практике:

* снизилась частота вызовов скорой помощи;

* повысилась интенсивность стационарозаменяющих технологий;

* сократился уровень госпитализации в стационары;

* улучшилась преемственность в работе ВОП и специалистов, работающих в поликлинике (снизилась частота посещаемости узких специалистов).

«Внедрение общей врачебной практики в здравоохранение Самарской области показало, что произошло уменьшение количества посещений пациентов к специалистам: по неврологии -- на 34,5 %, эндокринологии -- на 35,0 %; кардиологии -- на 43,9 %; оториноларингологии -- на 32,7 %.

В течение 5 лет функционирования общей врачебной практики объем услуг, оказанных населению врачами общей практики по смежным специальностям, возрос более чем на 40 % -- с 26,1 % до 66,8 %.

Опыт Тульской области по внедрению общей врачебной практики показал, что после соответствующей подготовки данный специалист может взять на себя 22,7 % посещений хирурга, 36,4 % посещений офтальмолога, 41,0 % посещений оториноларинголога и 46,6 % посещений невропатолога. Объем помощи, оказываемой врачом общей практики на дому, составил 14,0 %».

Также в большинстве других регионов РФ, где имело место внедрение ОВП (Кемеровская область, Свердловская область, Республика Бурятия и другие регионы), опрошенные пациенты и медработники высказались положительно за дальнейшее широкое развитие института ОВП.

Пациенты за время работы врачей ОВП оценили разницу между ВОП и участковым терапевтом. ВОП заинтересован в каждом случае, он не только проводит обследование и лечит пациента, но также оказывает поддержку в решение других проблем, не связанных с медицинской помощью, таких как психологические проблемы в семье, организация социальной помощи, проблем других членов семьи.

Нет сомнений, что развитие ОВП приносит положительные плоды, в связи с этим необходимо обратить внимание на образование, развивать специальность «Общая врачебная практика (семейная медицина)». Денисов И.Н. считает, что данная специализация может поспособствовать «стандартизации диагностических и терапевтических процедур в амбулаторной терапевтической практик», а также увеличению количества учащихся на семейного врача, участкового врача и терапевта, так как в данной сфере будет возможность карьерного и интеллектуального роста.

1.6 Основные направления преобразованийв системе здравоохранения Российской Федерации

Ключевыми инструментами реализации государственной политики и реформировании в сфере здравоохранения являются программы направленные на реорганизацию данной системы. В настоящее время в Российской Федерации работает несколько программ в том числе:

– Программа модернизации на 2011-2013гг. Данная программа имеет своей целью улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению субъектов Российской Федерации. Задачами данной программы являлось:

· Укрепление материально-технической базы в медицинских учреждениях.

· Внедрение современных информационных систем в здравоохранение.

· Внедрениефедеральных стандартов оказания медицинской помощи.

– Национальный проект «Здоровье». Программа по повышению качества медицинской помощи, объявленная президентом Российской Федерации В. В. Путиным, стартовавшая 1 января 2006 года

Основными направлениями для развития ПМСП были предусмотрены следующие мероприятия:

· подготовка и переподготовка врачей первичного звена.

· Переход на новые формы, повышение размера оплаты труда медицинских работников первичного звена медицины.

· Укрепление диагностической службы первичной медицинской помощи

· укрепление материально-технической базы скорой медицинской помощи

– Госпрограмма «Развитие Здравоохранения в 2012-2020гг.»

В сентябре 2012 года коллегия Минздрава утвердила новую государственную программу «Развития здравоохранения в 2012-2020 гг.». В данной программе выделены основные подпрограммы развития в сфере здравоохранения, такие как:

· Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни

o Формирование здорового образа жизни;

o Раннее выявление заболеваний.

· Развитие системы качественной и доступной медицинской помощи (в том числе детям):

o Повышение эффективности работы первичной медико-санитарной помощи и уменьшение нагрузки на стационар;

o Балансировка стоимости стандартов оказания медицинской помощи с программой государственных гарантий;

o Развитие механизмов лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях;

o Снижение материнской и младенческой смертности, улучшение репродуктивного здоровья населения.

· Обеспечение системы здравоохранения квалифицированным персоналом:

o Пересмотр идеологии и подходов к организации кадрового обеспечения отрасли здравоохранения квалифицированным персоналом - создание образовательно-кадрового континуума;

o Устранение дисбаланса в численном составе специальностей;

o Развитие инфраструктуры и клинических баз высших учебных заведениях;

o Переход от рутинной подготовки кадров к креативному развитию интеллекта, подготовке профессионального менеджмента.

· Разработка, внедрение и институционализация инновационных технологий:

o Развитие научных школ на фоне необходимости восстановить и активно использовать научный потенциал;

o Развитие инфраструктуры научного трансфера;

o Повышение восприимчивости системы к внедрению инновационных эффективных технологий охраны здоровья, диагностики, лечения, реабилитации.

Уже много лет подряд, одним из важнейших задач реформирования, является совершенствование ПМСП. Минздрав обозначил мероприятия по совершенствованию организации первичной медицинской помощи населению, которые будут проводиться в соответствии с государственной программой развития до 2020 года:

1. Реализация дифференцированного подхода к организации профилактических осмотров и диспансеризации населения, в том числе детей, в целях обеспечения своевременного выявления заболеваний, дающих наибольший вклад в показатели инвалидизации;

2. Совершенствование оказания медицинской помощи сельскому населению, в том числе:

· оптимизация сети учреждений здравоохранения в сельской местности (организация врачей общей практики и комплексных участков, выездных методов лечебно-диагностической и профилактической работы по типу выездных бригад)

· совершенствование деятельности соответствующих учреждений (увеличение числа посещений на дому, патронажная работа)

3. Снижение уровня распространенности инфекционных заболеваний, профилактика которых осуществляется проведением иммунизации населения в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

4. Ранее выявление инфицированных ВИЧ, острыми вирусными гепатитами В и С.

5. Обеспечение потребности отдельных категорий граждан в необходимых лекарственных препаратах и медицинских изделиях, а также специализированных продуктах лечебного питания.

Совершенствуя организационные и экономические механизмы в здравоохранении Министерство способствует осуществлению перехода учреждений здравоохранения на одноканальное финансирование. В 2011 году поэтапный переход на одноканальное финансирование осуществлялся в 42 субъектах РФ. В связи с положительными результатами большинства субъектов РФ, с 2013 года все субъекты РФ осуществили переход на одноканальное финансирование (в соответствии с ФЗ 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».)

Для перехода на одноканальное финансирование во всех субъектах РФ были осуществлены следующие мероприятия:

• Реализованы мероприятия по расширению тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

• Реализованы мероприятия по включению в тарифный план ОМС видов медицинской помощи, финансируемых в соответствии с тарифным планом государственных гарантий.

Реализация данной государственной программы сделает здравоохранение более доступным, для всех граждан, живущих на территории РФ, поспособствует сокращению роста заболеваемости, в связи с увеличением профилактических приемов и распознания болезни на ранней стадии, также повысится уровень квалифицированных специалистов в первичном звене, таких как врачи общей практики.



2. Анализ перспективных направлений реорганизации сектора ПСМП на примере Республики Бурятия

2.1 Организация первичной медико-санитарной помощи на территории Республики Бурятия

Республика Бурятия расположена в центре Азиатского континента, в Восточной Сибири, характеризуется протяженной территорией - 351,3 тыс. кв. км. Характеризуется низкой плотностью населения - 2,77 человек на квадратный километр, тогда как средняя плотность по России составляет 8,4 чел/кв. км. Расстояние от райцентров до столицы до 1025 км., от г. Улан - Удэ до Москвы - свыше 5 тыс. км., численность населения - 971391 чел., удельный вес сельского населения - 41,2% (399802 чел.).

С 1 января 2013 года, в соответствии со ст. 16 N 323 ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закону Республики Бурятия от 23.12.2011 N 2470-IV «О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов в Республике Бурятия отдельными государственными полномочиями по организации оказания медицинской помощи» полномочия по организации оказания медицинской помощи переданы с муниципального на региональный уровень. Изменена структура организации медицинской помощи на территории республики, установлена единая вертикаль управления. Ведется работа по созданию трехуровневой модели оказания медицинской помощи, определен маршрут пациента на всех этапах оказания медицинских услуг.

К первому уровню относится медицинская помощь, оказываемая в государственных учреждениях здравоохранения, обеспечивающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь.

Ко второму уровню относится медицинская помощь, оказываемая в государственных учреждениях здравоохранения, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные отделения и (или) межмуниципальные центры (сосудистые, травматологические и иные).

К третьему уровню относится медицинская помощь, оказываемая в государственных республиканских учреждениях здравоохранения, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь:

Исполнительным органом государственной власти Республики Бурятия, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере охраны здоровья населения на территории республики, является министерство здравоохранения. В соответствии с положением, утвержденным постановлением Правительства Республики Бурятия от 15 октября 2007 г. № 319 «О Министерстве здравоохранения Республики Бурятия» основными задачами Министерства являются:

1. Разработка в пределах своей компетенции основ государственной политики в области охраны здоровья населения на территории Республики Бурятия.

2. Организация охраны здоровья населения, обеспечение доступности медицинской помощи в объеме государственных гарантий.

3. Организация контроля за качеством предоставляемой населению медицинской помощи.

4. Разработка и представление в Правительство Республики Бурятия проектов законодательных и иных нормативных правовых актов в сфере здравоохранения.

Возглавляет и управляет всей системой здравоохранения регионального уровня в Республике Бурятия министр (с 2002 года Кожевников В.В.), назначаемый на должность и освобождаемый от должности в порядке, установленном Конституцией Республики Бурятия или иными нормативными правовыми актами Республики Бурятия. В новой редакции Постановления № 319 «О Министерстве здравоохранения Республики Бурятия» от 12.04.13 внесена схема, отображающая структуру Министерства Здравоохранения Республики Бурятия.

До передачи полномочий по организации оказания первичной медико-санитарной помощи на региональный уровень в республике функционировало 29 лечебно - профилактических учреждений муниципального подчинения и 11 лечебно - профилактических учреждений республиканского подчинения.

В настоящее время в республике реализуются мероприятия по созданию единой системы здравоохранения. Проведена реорганизация муниципальных учреждений здравоохранения в государственные бюджетные учреждения здравоохранения, подведомственные министерству здравоохранения Республики Бурятия. В результате на территории республики функционируют 66 государственных учреждений здравоохранения. Первичная медико - санитарная помощь оказывается 11 самостоятельными амбулаторно - поликлиническими учреждениями г. Улан-Удэ, 21 поликлиниками центральных районных больниц, 2 поликлиниками в составе городских больниц, 11 поликлиниками республиканских учреждений здравоохранения и 3 центрами здоровья. В поликлиниках г. Улан-Удэ на отдаленных участках организована работа 12 филиалов и 19 амбулаторий общеврачебной практики. В составе центральных районных больниц функционируют 102 врачебные амбулатории, в том числе 72 амбулатории общей врачебной практики, 333 фельдшерско - акушерских пункта.

Мощность учреждений, оказывающих первичную медико - санитарную помощь, составляет 201,8 посещений в смену. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам осуществляется по территориально-участковому принципу. Обеспеченность врачебными кадрами составляет 16,9 на 10 тыс. населения, всего работает 1647 врачей, в том числе 218 участковых врачей терапевтов, 175 врачей педиатров участковых, 108 врачей общей (семейной) практики. Укомплектованность врачебными кадрами составляет 64,2%. Согласно расчету потребности в медицинских кадрах в амбулаторно-поликлинической службе, оказывающей ПМСП, дефицит врачей составляет 927 человек.

...