Совершенствование российской системы здравоохранения

2.2 Основные мероприятия по преобразованию первичного звена в системе здравоохранении РБ

Реформирование здравоохранения Республики Бурятия, в том числе ПМСП, началось с вступления на пост в 2007 году нового Президента республики Наговицына Вячеслава Владимировича.

В соответствии с Постановлением Правительства Республики Бурятия от 14.08.2007г. № 258 «с 1 января 2008 года в республике началась реализация мероприятий по модернизации системы здравоохранения, направленных на повышение качества услуг в сфере здравоохранения», а также на реорганизацию первичного звена. Модернизация системы здравоохранения реализовывалась «по двум направлениям:

– перевод учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования

– внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы межучрежденческих взаиморасчетов».

«Основной целью проводимых преобразований было и остается на сегодняшний день совершенствование качества и доступности оказания медицинской помощи путем повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения на основе создания рыночных механизмов и конкурентной среды между производителями медицинских услуг».

Таким образом, у лечебного учреждения появился выбор, куда направить на дообследование пациента - в республиканское или городское медицинское учреждение, в зависимости от качества оказываемой медицинской помощи, либо оставить на дообследование в своем лечебном учреждении. Сегодня, поликлиники стремятся к тому, чтобы обходиться без направления своих пациентов в специализированные учреждения, они заинтересованы в состоянии здоровья прикрепленного населения.

В соответствии с Постановлением Правительства Республики Бурятия от 15.12.2007 №413 «Об утверждении структуры тарифов при оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Бурятия» с 2008 года в системе обязательного медицинского страхования взаиморасчеты с лечебными учреждениями за оказанные медицинские услуги стали производиться по условно полному тарифу.

Прикрепление больных к амбулаторно - поликлиническому учреждению в Республике Бурятия осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным постановлением Правительства от 18.12.2007 г. № 414 «О порядке прикрепления застрахованных граждан к медицинским учреждениям в Республике Бурятия для получения амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования» по двум принципам:

– территориальному, т.е. изначально гражданина прикрепляют к территориальной поликлинике, на территории обслуживания которой, он проживает и имеет прописку,

– заявительному, в данном случае, если гражданин не удовлетворен медицинским обслуживанием поликлиники, к которой прикреплен, или по другим причинам, он имеет право написать заявление и прикрепиться к другой поликлинике.

Финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений стало осуществляться по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного жителя, сформированному с учетом фондодержания. При фондодержании амбулаторно-поликлинических учреждений основным критерием финансирования стала численность прикрепленного населения, теперь действует принцип «деньги идут за пациентом», чего не было при сметном принципе финансирования и при финансировании за выполненные объемы в системе обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Республики Бурятия от 4.12.2007 г. № 387 утверждена разработанная методика определения подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по программе ОМС. В течение 2008-2010 г.г. фактический подушевой норматив был компенсирован из фонда сбалансированности с постепенным переходом к расчету по дифференцированному подушевому нормативу. С2011 г. амбулаторно-поликлинические учреждения, имеющие прикрепленное население, перешли полностью на финансирование по расчетному дифференцированному подушевому нормативу.

Согласно Плану мероприятий модернизации перевод на частичное фондодержание амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в Республике Бурятия осуществлялся в три этапа

Этап 1.С 01 января 2008 года введено частичное фондодержание медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП) с системой взаиморасчетов с консультативно - диагностическими (КД) поликлиниками республиканских госучреждений здравоохранения. При этом подушевой норматив включал затраты на осуществление собственной деятельности АПУ и затраты на взаиморасчеты с республиканскими учреждениями здравоохранения за оказанные КД услуги.

Этап 2. С 1 июля 2008 года введено частичное фондодержание медицинских организаций, оказывающих АПП с системой горизонтальных взаиморасчетов. Для введения 2 этапа фондодержания составлен классификатор медицинских услуг, на основании которых проводятся взаиморасчеты между муниципальными лечебными учреждениями за оказанные консультативно - диагностические, лечебныеамбулаторно - поликлинические услуги.

Этап 3. С 1 апреля 2009 года внедрено частичное фондодержание медицинских организаций, оказывающих АПП в системе ОМС, с возмещением расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь прикрепленному населению. На этом этапе финансирование АПУ осуществляется по подушевому нормативу за прикрепленного жителя, который включает затраты на оказание АПП в прикрепленной поликлинике, КД помощи в специализированной поликлинике и плановой стационарной и стационарозамещающей помощи.

Параллельно программе модернизации, реализовывались мероприятия приоритетного национального проекта «Здоровье». За период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (далее ПНПЗ) с 2006 года отрасль здравоохранения впервые за несколько десятков лет получила значительные финансовые и материально-технические ресурсы, направленные на решение наиболее острых проблем:

o укрепление и развитие первичной медико-санитарной помощи, включая кадры первичного звена,

o развитие профилактической направленности,

o развитие высокотехнологичной медицинской помощи.

Из средств федерального бюджета на реализацию проекта по Республике Бурятия за 7лет (2006-2012гг.) направлено 4 752,7 млн. руб.млн. рублей, софинансирование из консолидированного республиканского бюджета составило 2 044,0 млн. рублей. Финансирование из федерального бюджета за 7лет увеличилось на 25,6 %, из консолидированного республиканского бюджета - на 65,8%.

За 6 лет средства федерального бюджета направлены на:

· повышение заработной платы медицинским работникам первичного звена-1 623,4 млн. рублей,

· приобретение медицинского оборудования-257,4 млн. рублей,

· приобретение санитарного автотранспорта -257,4 млн. рублей,

· проведение дополнительной диспансеризации взрослых и детей -285,5 млн. рублей,

· проведение дополнительной иммунизации населения -312,1 млн. рублей,

· программу «Родовой сертификат» - 1 0432,9 млн. рублей,

· обследование населения на ВИЧ инфекцию, вирусы гепатита - 342,3 млн.руб.

· формирование здорового образа жизни - 4,4 млн. руб.

· развитие службы крови - 132,2 млн. руб.

· обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом и профилактика - 35,3 млн. руб.

· совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями - 197,9 млн. руб.

· совершенствование медицинской помощи пострадавшим при дорожно - транспортных происшествиях - 274,4 млн. руб.

В соответствие со статьей 50 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 2011 года в Республике Бурятия, как и в целом в Российской Федерации, началась реализация региональной программы«Модернизация здравоохраненияв Республике Бурятия на 2011-2013гг.». Общая сумма финансирования программы составляет 4 480,6 млн. рублей, в том числе субсидии Федерального фонда ОМС - 3 382,3 млн. руб., средства консолидированного бюджета Республики Бурятия - 382,8 млн. руб., средства бюджета территориального фонда ОМС - 715,7 млн. рублей.

В соответствии с данной программой осуществлялись мероприятия по укреплению материально - технической базы учреждений здравоохранения (проведение капитального ремонта, оснащение медицинским оборудованием), внедрению современных информационных систем в здравоохранение, внедрению пилотных стандартов медицинской помощи, проводились мероприятия по повышению доступности первичной медико - санитарной помощи, внедрена новая система оплаты труда, предусматривающая стимулирующие выплаты за высокое качество и эффективный результат работы. Это позволило республике уже в 2012 году достичь серьезного роста заработной платы в здравоохранении. Так, заработная плата врачей к концу 2012 года составила 160 % от средней зарплаты по Бурятии, а у среднего персонала - 85 %.

В 2012 году в республике реализовывалась Федеральная программа «Земский врач», которая направлена на привлечение молодых врачей-специалистов в возрасте до 35 лет на работу в сельские населенные пункты. Молодым врачам, прибывшим на работу в село, из средств субсидий Федерального фонда ОМС осуществлялись единовременные компенсационные выплаты в размере 1 млн. рублей. По данной программе на работу в сельские населенные пункты 20 районов республики прибыли 321 врач, что позволило повысить уровень обеспеченности села врачебными кадрами в 2012 г. на 11%.

В целом можно сказать, что первая региональная модернизация системы здравоохранения в основном протекала в условиях дефицита финансовых средств, также препятствующим фактором была не готовность к переменам населения, привыкшего получать объем медицинских услуг, превышающий реальную потребность. В этой связи, исполнение прописанных этапов и подходов к их реализации, происходило в условиях постоянного мониторинга и корректировки возможности перехода на следующий этап.

Благодаря мероприятиям по модернизации, которые реализуются последние несколько лет в РБ, происходят позитивные изменения и создаются соответствующие условия для обеспечения качества и доступности медицинской помощи. Главным их результатом является улучшение показателя здоровья населения, стабилизация демографической ситуации, характеризующейся положительным естественным приростом населения.

2.3 Развитие общей врачебной (семейной) практики в Республике Бурятия

Проводимые преобразования в системе здравоохранения республики дали определенный толчок для дальнейшего совершенствования системы организации оказания первичной медико - санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики.

В своем послании от 25.12.2008г депутатам Народного Хурала РБ Президент РБ В.В. Наговицын, озвучил, что «для обеспечения шаговой доступности первичной медико-санитарной помощи необходимо значительно ускорить темпы развития общеврачебной практики».

Внедрение общей врачебной (семейной) практики в Республике Бурятия началось ровно десять лет назад. За это время был приобретен достаточный опыт в этой сфере, подготовлено 141 ВОП, 159 медсестры врача общей практики, а также на территории РБ открыто 72 амбулаторий общей врачебной (семейной) практики. Однако работает в настоящее время только 108 врачей общей (семейной) практики. Число населения, обслуживаемое врачами общей (семейной) практики, составляет 167 501 человек (17,2% от численности населения Республики Бурятия).

Правительством Республики Бурятия в 2009 году принята и утверждена постановлением Концепция развития первичной медико-санитарной помощи в Республике Бурятия по принципу общей врачебной (семейной) практики до 2017 (далее - Концепция).

В соответствии с данной Концепцией реформирование ПМСП направлено на:

– формирование общих врачебных практик и одновременное изменение функций большинства служб поликлиники, а также схем их взаимодействия;

– создание системы общей врачебной практики, основанной на действующей системе оказания первичной медицинской помощи.

В Республике Бурятия более 40% сельского населения, при этом с учетом территориальных особенностей их расположения сельские жители становятся отрезанными от города. Также существует ряд сопутствующих проблем, таких как отсутствие транспортного сообщения в районах, отдаленность врачебных участков от районного центра, низкая укомплектованность врачебными кадрами и т.д. В связи с этим, в сельской местности стало актуальным развитие индивидуальной семейной врачебной практики. Началась активная реорганизация работы врача на селе по модели врача общей (семейной) практики - в его обязанности стала входить ответственность за здоровье прикрепившегося населения, а также расширился круг выполняемых им функций.

В городских населенных пунктах преобладает групповая ОВП, где в команде с врачом работает акушер-гинеколог, педиатр и др. специалисты при такой необходимости.

В соответствии с планом мероприятий, утвержденным в Концепции в республике реализованы мероприятия республиканской целевой программы «Совершенствование первичной медико-санитарной помощи в Республике Бурятия» на сумму 101,2 млн. руб., в рамках которой:

– проведена реконструкция 9 и строительство 5 амбулаторий общеврачебной практики в районах республики;

– эти амбулатории обеспечены санитарным автотранспортом и медицинским оборудованием в соответствии табелю оснащения;

– амбулатории общей врачебной практики обеспечены медицинским оборудованием согласно утвержденному табелю.

Также в рамках Концепции предусмотрена подготовка медицинских кадров дляразвития института врача общей (семейной) практики:

– целевая подготовка ВОП, организация последипломной переподготовки терапевтов, педиатров (дополнительная подготовка 223 врачей общей практики)

– целевая подготовка специалистов среднего звена - помощников и медсестер ВОП(подготовка 433 медицинских работников)

На сегодняшний день в Республике Бурятия, основным нормативно-правовым актом, регулирующим всю систему финансирования здравоохранения на региональном уровне, является территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в РБ (далее - ТПГГ).

ТПГГ утверждается каждый год и включает в себя планирование объема оказания медицинской помощи и финансирование на три года. В программе на 2013 и плановые 2014 и 2015 года (Постановление Правительства Республики Бурятия от 24.12.2012 № 773) оговаривается, что застрахованный пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного) врача и лечащего врача, с учетом его соглашения.

Финансирование общей врачебной практики в Республике Бурятия согласно ТПГГ осуществляется по принципу подушевого финансирования на модели межучережденческих расчетов, т.е. частичного фондодержания, но главным распорядителем финансовых средств является лечебно - профилактическое учреждение, в состав которого входит амбулатория общей врачебной (семейной) практики. Оплата медицинской помощи, оказанной врачами общей (семейной) практики осуществляется следующими способами:

– премирование врачей общей (семейной) практики за достижение установленных показателей качества их работы;

– подушевое финансирование на прикрепленное население, дополняемое премированием за достижение моделей конечных результатов.

В ТПГГ указаны нормативы подушевого финансирования, предусмотренные нормативы (без учета расходов федерального бюджета) «составляют:

o в 2013 году - 11769,4 рубля,

o в 2014 году - 13442,5рубля,

o в 2015 году - 15371,3 рубля».

Также, с целью реализации мероприятий Концепции в республике проводится эксперимент по частичному фондодержанию на уровне амбулаторий общей врачебной (семейной) практики с системой внутри - межучрежденческих взаиморасчетов (далее - Эксперимент), в котором участвуют 10 амбулаторий общей врачебной (семейной) практики. «Для амбулаторий, участвующих в рамках эксперимента:

• рассчитаны дифференцированные подушевые нормативы конкретно на каждую амбулаторию;

• приказом министерства здравоохранения Республики Бурятия и Бурятского территориального фонда ОМС № 29/17 утвержден Порядок взаимодействия между амбулаторией врача общей (семейной) практики и муниципальным учреждением здравоохранения, участвующем в эксперименте;

• открыты субсчета;

• ведется отдельный учет оказанных медицинских услуг;

• утвержден прейскурант цен на оказание внешних медицинских услуг для проведения взаиморасчетов;

• в ЛПУ утверждено положение о порядке оплаты медицинской помощи;

• проводится ежемесячный мониторинг их работы».

Таким образом, в Республике Бурятия с целью обеспечения доступности проведены определенные организационные мероприятия по реформированию первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики: укреплена материально - техническая база амбулаторий, подготовлены и работают врачи общей (семейной) практики, подготовлена региональная нормативная база.



3. Анализ эффективности работы врачей общей практики в Республике Бурятия

3.1 Анализ эффективности работы общей врачебной практики на примере амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» в селе Новый Заган, Республики Бурятия

На сегодняшний день в Республике Бурятия развитие общей врачебной практики актуально в сельских местностях, связано это с тем, что села, в которых обосновалось 40% всего населения республики, находятся на довольно большом расстоянии от центральных районных поликлиник и больниц, что соответственно затрудняет быстрое и доступное получение первичной медико-санитарной помощи. Таким образом, на основании преддипломной практики и задач дипломной работы было проведено полевое исследование амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» в селе Новый Заган в Республике Бурятия. Целью исследования было проанализировать эффективность работы врача общей практики на данном участке. Анализ проводился в соответствии с отчетной документацией трехлетнего периода (2010-2012гг.).

Село Новый Заган расположено на юго-западе республики в Мухоршибирском районе в 120 км от столичного города Улан-Удэ. Количество зарегистрированного населения составляет 2081 человек.

В 2008 году в рамках реализации мероприятий Концепции было построено и введено в эксплуатацию здание Ново-Заганской врачебной амбулатории, которое оснащено полностью в соответствии табелю оснащения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2005 № 753 (в настоящее время согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2012 № 543н).

Врачебная амбулатория обслуживает население двух сел Новый Заган и Старый Заган. Отдаленность от ЦРБ 4,5 км.

Первичная медико-санитарная помощь населению Старого и Нового Загана оказывается по принципу индивидуальной общеврачебной (семейной) практики. Всего в штате амбулатории 8 должностей. Радиус обслуживания 6 км. Мощность врачебной амбулатории 25 посещений в смену. В здании имеются кабинет врача общей практики, кабинет здорового ребенка, процедурный, прививочный, кабинет акушерки. Введен в эксплуатацию кабинет стоматолога, физиокабинет, палата дневного пребывания на 2 койки. В амбулатории также функционирует аптечный пункт.

С целью повышения квалификации медицинских работников в амбулатории ежегодно составляется план учебы средних медработников и врача, согласно которому проводится обучение. В течение 5 лет проучены все медицинские работники.

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается населению в количестве - 2076 человек (фактически зарегистрированное население):

· взрослого - 1676 человек

· подростков - 65 человек

· детей - 335 человек.

Из таблицы 1 видно, что за 2010-2012 гг. количество населения на участке уменьшилось за счет всех групп, как взрослого, так и подросткового детского населения.

Таблица 1. Характеристика населения

Население	2010 г.	2011г.	2012г.
Дети	359	330	335
Подростки	69	70	65
Взрослые	1847	1660	1676
Всего	2275	2060	2076

В основу организации деятельности данной амбулатории положен семейно-территориальный принцип. Основными разделами работы являются организация мероприятий по медицинскойпрофилактике, формированию здорового образа жизни и оказание первичной медико-санитарной помощи.

Одной из важнейших составляющих работы врача общей (семейной) практики является знание условий жизни больного и его семьи. Пациентами врача являются все члены семьи, начиная от периода новорожденности и на протяжении его жизни. Уделяется внимание не только больным, обратившимся с жалобами, но и тем членам семьи, которые не жалуются на здоровье, но нуждаются в повышении информированности о факторах риска развития заболеваний. Врач учитывает не только физическое здоровье своих пациентов, наследственность, но и морально - психологический климат в семье, взаимоотношения между ее членами и т. д. Работа врача направлена и на воздействия для изменения быта, образа жизни семьи, если они оказывают отрицательное воздействие на здоровье членов семьи. Проводится анализ генеалогического дерева семьи, который позволяет оценить степень риска развития многих наиболее распространенных хронических заболеваний.

С целью выявления заболеваний на ранней стадии, предупреждения осложнения хронических заболеваний проводится ежегодная диспансеризация населения. За 2010-2012 годы профилактическими осмотрами охвачены 90-95% работающего населения, 100 % детей первого года жизни, подростков. С 2008 года ежегодно проводится скрининг среди всего населения на выявление артериальной гипертонии, в результате выявлено 370 человек с артериальной гипертонией, в том числе с впервые установленным диагнозом 32 человека.

Медицинские работники амбулатории активно занимаются профилактикой инфекционных заболеваний путем проведения прививок согласно Национальному календарю.

В данной амбулатории, медицинская помощь оказывается не только по терапии и педиатрии, но и по смежным специальностям - по неврологии, оториноларингологии, офтальмологии, дерматологии, хирургии в объемах тех манипуляций, которыми владеет врач. Ежегодно в амбулатории осуществляется свыше 5000 посещений к врачу. В структуре обращений за медицинской помощью по итогам 2012 года посещения с профилактической целью составили 36%, терапевтического профиля - 26,3%, педиатрического - 12%, по смежным специальностям (неврологии, хирургии, офтальмологии, гинекологии и т.д.) - 25,7 %. Кроме приема пациентов в амбулатории, ежедневно врач посещает на дому 5-6 больных, нуждающихся в коррекции лечения, проводит на дому патронажи детей первого и второго года жизни, беременных женщин. Своевременная коррекция лечения хронических больных на дому позволяет уменьшить число обращений пациентов за скорой медицинской помощью, уменьшить уровень госпитализации в круглосуточный стационар.

В своей работе врач широко применяет наименее затратные стационарозамещающие виды медицинской помощи. При амбулатории открыт дневной стационар на одну койку (в 2010 году пролечено 50 пациентов, которыми проведено 500 пациенто-дней, в 2011 году - 51 пациент - 508 пациенто-дней, в 2012 году - 51 пациент- 509 пациенто-дней). В дневном стационаре используются все виды медицинских манипуляций. Также, врачом проводится лечение больных в стационарах на дому. Количество пролеченных пациентов в стационарах на дому ежегодно возрастает: в 2010 году пролечено 30 пациентов, 2011 г. - 36 пациентов, 2012г. - 42 пациента. Применение стационарозамещающих видов медицинской помощи позволяет снизить уровень госпитализации в круглосуточный стационар.

Одним из важных экономических показателей в здравоохранении является «заболеваемость с временной утратой трудоспособности», данный показатель является основным в оценке здоровья рабочих, он характеризует распространённость тех случаев заболеваемости работающих, которые повлекли за собой невыход на работу.

В целом на участке амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» количество работающего населения снизилось на 9% по сравнению с предыдущими годами. Особенно отмечается уменьшение числа работающих в отрасли сельского хозяйства, где на данный момент работают - 11 человек. Однако, при этом за отчетный период отмечено снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности как случаях так и днях.

Таблица 2. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности

	2010 год	2011 год	2012 год
	Абс. число	на 100 работающих	Абс. число	на 100 работающих	Абс. Число	на 100 работающих
Случаи (муж)	56	10.4	41	8.54	38	7.9
Случаи (жен)	157	29.1	127	26.4	100	20.8
Дни (муж)	413	76.7	487	101	233	48.5
Дни (жен)	1200	223	1299	270	710	147

Из таблицы 2 видно, что произошло очевидное снижение как дней, так и случаев заболеваемости, которые препятствуют выходу на работу. В 2012 году женщины на 490 дней, а мужчины на 180 (почти в два раза) меньше отсутствовали на работе по причине болезни по сравнению с 2010 годом, что говорит об эффективности работы врача общей практики.

С 2009 г. амбулатория участвует в эксперименте по частичному фондодержанию с системой внутри и межучрежденческих взаиморасчетов. Финансирование амбулатории осуществляется по подушевому нормативу за прикрепленного жителя, который включает затраты на оказание первичной медико-санитарной помощи в данной амбулатории, к которой прикреплен житель, консультативно - диагностической помощи в специализированной поликлинике и плановой стационарной и стационарозамещающей помощи.



Таблица 3. Финансирование амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» в селе Новый Заган в Республике Бурятия

	2010 год	2011 год	2012 год
Направлено финансовых средств ОМС (тыс. руб)	2432,4	2577,3	2876,2
Израсходовано финансовых средств ОМС (тыс. руб)	4222,9	3527,9	3580
Дефицит финансовых средств (тыс. руб)	-1790,5	-950,6	- 703,8

Из Таблицы 3 видно, что за отчетный период сохраняется дефицит финансовых средств, однако за счет роста потупляемых средств и сокращения расходов амбулатории, дефицит стабильно сокращается. Таким образом, за 2010-2012 года дефицит сократился примерно в 2,5 раза.

Таблица 4. Структура расходов амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» в селе Новый Заган в Республике Бурятия

	2010 год	2011 год	2012 год
На внешние услуги (тыс. руб)	2888,6 (68,4%)	2099,1 (59,5%)	1621,7 (45,3%)
На оплату труда с начислениями (тыс. руб)	1150,4 (27,2%)	1167,7 (33,1%)	1528,6 (42,7%)
На медикаменты (тыс. руб)	73,9 (1,7%)	137,5 (3,9%)	196,9 (5,5%)
Расходы на амбулаторию (тыс. руб.)	109,4 (2,6%)	123,4 (3,5%)	161,1 (4,5%)

В структуре расходов наибольший удельный вес за все года занимают расходы на внешние услуги (взаиморасчеты за услуги, оказанные другими ЛПУ), на втором месте по расходам - оплата труда с начислениями, меньшие доли в расходах занимают расходы на медикаменты и административно-хозяйственное обеспечение. Однако из таблицы 4 видно, что расходы на внешние услуги с каждым годом сокращаются и на 2012 году почти сравнялись с расходами на оплату труда, это говорит о том, что амбулатория стала более эффективно распоряжаться своими финансовыми средствами, меньше отправлять людей на плановую госпитализацию, к специалистам в другие поликлиники и т.д.

По данным отчета работы врача выявлено, что за последние три года на обслуживаемом участке отмечается снижение общей заболеваемости населения на 15% (2010 г. - 177 317 на 100 тыс. населения, в 2012г. - 150720 на 100 тыс. населения), пропорционально снизилась заболеваемость среди взрослого населения на 12%, детского - на 41%, а также подросткового - на 51%. Отмечается улучшение демографической ситуации, характеризующейся ростом рождаемости с 14,1 на 1000 населения в 2010 году до 17,8 - в 2012г., снижением показателя общей смертности населения с 15,0 на 1000 населения до 12,0 на 1000 населения, соответственно. В течение последних трех лет не допущено случаев младенческой и материнской смертности. Отмечается снижение вызовов скорой медицинской помощи с 0,24 вызовов на 1 жителя в 2010 году до 0,20 в 2012 г., снижение уровня госпитализации с 8,0 на 100 человек населения до 6,0 на 100 человек населения, соответственно. Анализ работы амбулатории общей врачебной (семейной) практики показывает, что на участке за отчетный период был проведен достаточный объем работы. За этот период значительно укреплена материально-техническая база, введено в эксплуатацию новое здание и современное оборудование, согласно табелю оснащения. Также на высоком уровне проводится профилактическая работа среди населения участка, что влияет на улучшение показателей здоровья населения: снижение показателей общей заболеваемости населения, общей смертности. За отчетный период не допущено случаев младенческой, материнской смертности. В своей работе врач использует наименее ресурсоемкие стационарозамещаюшие виды медицинской помощи, что позволяет снизить уровень госпитализации в круглосуточный стационар.

3.2 Сравнительный анализ показателей первичной медико-санитарной помощи, оказанной врачами общей практики со среднеспубликанскими

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» и приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятияот 28.10.2009 г. № 950-ОД «Об исполнении приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2005г. № 84«О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» проводится ежегодный мониторинг работы врачей общей (семейной) практики. Врачи общей (семейной) практики ежегодно в установленные сроки представляют отчет о проделанной работе в республиканский медицинский информационно - аналитический центр. На основании данных отчета за 2010-2012 гг. проведен анализ деятельности врачей общей (семейной) практики в Республике Бурятия.

Проанализировав результаты деятельности службы общеврачебной практики в республике, можно говорить об ее эффективности.

Эффективность службы общеврачебной (семейной) практики условно может делиться на медицинскую, социальную и экономическую.

Таким образом, медицинская эффективность организации оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики обеспечивается за счет:

· повышения доступности медицинской помощи, путем обеспечения пошаговой доступности амбулаторий для пациентов, что соответственно снижает до минимума транспортные расходы, то есть увеличивается скорость оказания помощи.

· повышения качества медицинской помощи, путем усиления профилактической работы, что помогает на ранней стадии выявить заболевание и предупредить осложнение.

· улучшения преемственности в оказании медицинской помощи, то есть обеспечивается непрерывность процесса.

· Предотвращение госпитализации, то есть сокращение объемов специализированной помощи.

· Уменьшение потребности в скорой медицинской помощи.

Социальная эффективность выражается:

· В низких показателях первичного выхода на инвалидность

· В низких показателях младенческой, материнской смертностях.

В организации оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики соблюдается преемственность в оказании медицинской помощи, непрерывность процесса медицинского наблюдения: врач общей (семейной) практики обслуживает население от 0 лет до старости. Населению обслуживаемого участка оказывается первичная многопрофильная медико-санитарная помощь, что влияет на повышение доступности медицинской помощи по профилям. Приоритетными направлениями в работе врача общей (семейной) практики являются формирование у населения здорового образа жизни, профилактика заболеваний, поведение диспансеризации населения с целью выявления факторов риска заболеваний, заболеваний на ранней стадии, что кардинальным образом влияет на улучшение показателей здоровья населения. О медицинской эффективности деятельности врачей общей (семейной) практики в республике свидетельствуют следующие показатели здоровья обслуживаемого населения по данным отчета за 2012 год, отраженные в таблице 4:

Таблица 5. Показатели здоровья обслуживаемого населения по данным отчета за 2012 год

№ п/п	Показатели	Все населен. РБ	Населен., обслуживаемое ВОП
1.	Общая смертность населения (на 1000 нас.)	12,6	12,0
2.	Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми)	8,5	6,7
3.	Материнская смертность (на 1000 родившихся живыми)	12,6	0,0
4.	Запущенные случаи туберкулеза (в % от числа лиц, с впервые установленным заболеванием)	2,4	1,2
5.	Запущенные случаи онкозаболеваний (в % от числа лиц, с впервые установленным заболеванием)	18,6	15,1



Общая смертность среди населения, обслуживаемого врачами общей (семейной) практики на 4,8% ниже уровня смертности среди всего населения республики. Проведение профилактической работы, организации работы на дому, патронаж детей и беременных на дому дает свои результаты, ежегодно показатель младенческой, материнской смертности на участке, обслуживаемом врачами общей (семейной) практики, ниже среднереспубликанского уровня и по итогам 2012 года показатель младенческой смертности на 21,2% ниже, случаев материнской смертности не зарегистрировано. Результатом работы по выявлению заболеваний на ранней стадии является низкие показатели запущенных случаев заболевания туберкулезом, онкозаболеваниями, которые ниже среднереспубликанского уровня.

На экономическую эффективность службы общеврачебной (семейной) практики влияет:

· Снижение уровня госпитализации за счет перевода больных в стационарозамещающие технологии.

· Сокращение числа вызовов скорой помощи.

· Снижение уровня госпитализации за счет перевода больных в поликлинику. Анализ показателей уровня госпитализации пациентов в круглосуточные стационары, обращаемости за скорой медицинской помощью свидетельствует об экономической эффективности организации медицинской помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики.

Таблица 6. Показатели уровня госпитализации пациентов в круглосуточные стационары, обращаемости за скорой медицинской помощью

№ п/п	Показатели	Все население РБ	Население, обслуживаемое ВОП
1.	Уровень госпитализации (на 100 человек населения)	22,2	8,0
2.	Количество вызовов скорой помощи (на 1 жителя)	0,28	0,20



Уровень госпитализации населения, обслуживаемого врачом общей (семейной) практики, в 2,7 раза ниже уровня госпитализации всего населения республики и обращаемость за скорой медицинской помощью ниже на 28,6%.

На примере этих двух показателей можно рассчитать экономическую эффективность работы врачей общей (семейной) практики.

1. При уровне госпитализации 8,0 на 100 человек населения врачами общей (семейной) практики направлено на госпитализацию и пролечены в круглосуточных стационарах в абсолютных цифрах 13400 пациентов в год. Если бы уровень госпитализации составлял 22,2, как в среднем по республике, то в стационарах пролечились бы 37185 пациентов. Количество предотвращенных госпитализаций у врачей общей практики в республике составило -23 785 пациентов (37 185-13400= 23785).

Э = 23785*11,6*1271,69= 350 866 901,14 рублей

Э - эффективность в рублях,

23785 - число больных, которые могли получить помощь в круглосуточном стационаре,

11,6 - средняя длительность пребывания в круглосуточном стационаре в днях,

1271,69 - стоимость 1 койко-дня в круглосуточном стационаре по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Итак, эффективность работы врачей общей практики в республике за счет снижения уровня госпитализации составляет 350 866 901,14 рублей в год.

2. Обращаемость за скорой медицинской помощью. При уровне обращаемости за скорой медицинской помощью 0,20 на 1 жителя количество вызовов скорой медицинской помощи в абсолютных цифрах составляет 33500 вызовов в год. Если бы уровень обращаемости за скорой медицинской помощью составлял 0,22, как в среднем по республике, то количество вызовов скорой медицинской помощи составило 36850. Количество предотвращенных вызовов скорой медицинской у врачей общей практики в республике составило -3350 вызова (36850- 33500=3350).

Э= 3350*1710,1=5 728 835 рублей.

Э - эффективность в рублях,

3350 - количество сокращенных вызовов скорой медицинской помощи,

1710,1 - стоимость 1 вызова скорой медицинской помощи.

Эффективность работы врачей общей практики в республике за счет сокращения вызовов скорой медицинской помощи составляет 5 728 835 рублей в год.

На основании изложенного выше, можно сказать, что организация первичной медико-санитарной помощи по принципу общей (семейной) практики обеспечивает населению доступность первичной многопрофильной медицинской помощи, повышает качество ее оказания, что в конечном итоге приводит к улучшению показателей здоровья обслуживаемого населения и имеет экономическую эффективность.

3.3 Предложения по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи в Республике Бурятия

В настоящее время в связи с программой модернизации и передачей полномочий по организации оказания первичной медико-санитарной помощи на субъектовый уровень, в Республике Бурятия проводится работа по выстраиванию единой системы здравоохранения и созданию трехуровневой модели оказания медицинской помощи, определен маршрут пациента на всех этапах оказания медицинских услуг. Задачей такой модернизации является правильное территориальное размещение ЛПУ разного уровня, их обновление и оснащение, а также выстраивание этапности оказания медицинской помощи.

В связи с этим, на сегодняшний день в республике остро стоит вопрос о создании:

1. новых больничных округов с организацией межрайонных специализированных центров оказания медицинской помощи;

2. широкой сети центров общеврачебной практики, находящихся в шаговой доступности по отношению к обслуживаемому контингенту без учета административных границ районов.

Расположение таких учреждений должно быть в шаговой доступности к прикрепленному населению. Необходимо предоставить право всем жителям республики иметь своего семейного доктора.

Основной целью создания трехуровневой системы оказания медицинской помощи является правильное распределение объемов оказания медицинской помощи, то есть снижение числа посещений к специалистам и увеличение нагрузки на первичное звено, с помощью организации первичной медико-санитарной помощи по принципу общеврачебной (семейной) практики. Этот вопрос, в первую очередь, актуален для территорий с низкой плотностью проживания населения. Таким образом, в диагностический центр за консультацией к специалисту пациент должен ехать только тогда, когда у врача общей практики не хватает технических возможностей установить окончательный диагноз. Поэтому межмуниципальные диагностические центры должны быть оснащены современным диагностическим оборудованием, врачами узкой специализации и иметь возможность дистанционной консультации посредством телемедицины в республиканских и федеральных специализированных медицинских учреждениях.

Для реализации такой структуры функционирования здравоохранения сегодня в Республике Бурятия достаточное количество республиканских консультативно - диагностических центров, но не хватает межрайонных консультативно - диагностических центров и центров общеврачебных практик. В настоящее время в республике построено 72 офиса, в которых работают 108 врачей общей практики. Для организации общеврачебных практик на всей территории республики в соответствии с нормативами, установленными приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 мая 2012 года № 543 (1200 человек прикрепленного населения на 1 врача) необходимо подготовить дополнительно 308 врачей общей (семейной) практики, построить еще 94 офиса.

Однако за период исследования, всплыла, казалось бы, основная проблема, стало понятно, что в России нет четкого понимания кто такой врач общей практики. Люди путаются в понятии ВОП и участкового врача. Нормативная база, регулирующая оказание медицинской помощи по принципу ВОП имеет ряд несовершенств и ошибок. Все что касается ВОП не определено, не ясно готово ли само государство переходить на данную систему, несмотря на то, что эффективность данной системы доказана уже не раз, как за рубежом, так и в некоторых регионах РФ. На данном этапе развития здравоохранения каждый субъект выстраивает свою политику управления здравоохранением, нет единого плана, а также нет четкого плана по переходу с системы участкового врача на ВОП. В связи с этим, необходимо отрегулировать российское законодательство в сфере здравоохранения, концептуально определить перспективы модернизации здравоохранения, в первую очередь, определить сроки перехода системы здравоохранения на общеврачебные практики всех субъектов российской Федерации. В том числе для полной реорганизации в сфере общеврачебной практики было бы целесообразно внести изменения в действующее законодательство, такие как:

· четко определить полномочия ВОП и квалификационные требования, включающие обязательно владение практическими навыками по смежным специальностям, наличие практического опыта в качестве помощника врача общей практики;

· внести требования к разработке стандартов, оказания медицинской помощи для ВОП;

· утвердить протоколы ведения больных врачами общей практики;

· определить понятие помощника врача общей практики, установить квалификационные требования к нему;

· внести требования по разработке стандартов, определяющих радиус обслуживания амбулаторий ВОП и районных больниц, а также расстояние от амбулаторий и больниц до диагностического межрайонного центра

· На федеральном уровне должна быть утверждена и реализована Федеральная целевая программа по развитию общеврачебной (семейной) практики с обязательным включением мероприятий по укреплению материально - технической базы, подготовке медицинских кадров и финансированием за счет средств федерального бюджета;

· для привлечения медицинских кадров в первичное звено продолжить реализацию федеральной программы «Земский доктор».

Для совершенствования оказания первичной медико-санитарной помощи на субъектовом уровне необходимо:

ѕ рассмотреть вопрос открытия на базе Бурятского государственного университета медицинского института с созданием филиалов непосредственно вблизи от места жительства абитуриентов;

ѕ разработка и утверждение республиканской целевой программы «Кадры здравоохранения Республики Бурятия», предусматривающей целевую контрактную подготовку врачей общей практики;

ѕ продолжить реализацию республиканской целевой программы «Развитие здравоохранения», включающей мероприятия по развитию общеврачебной практики.

Решение всех этих вопросов позволили бы решить несколько проблем. Во-первых, действительно сделать здравоохранение доступным для населения. Во-вторых, обеспечить здравоохранение необходимыми кадрами. В-третьих, создав первичную сеть из общеврачебных практик можно создать трехуровневую систему здравоохранения и тем самым повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения.



Выводы

1. В России и за рубежом роль общей врачебной практики заключается в создании более доступной и качественной для граждан, а также в более эффективной для государства системе оказания медицинской помощи. В настоящее время в РФ и ее субъектах идет перестройка с участковой системы на систему общей врачебной практики. По мнению многих специалистов в зоне первого контакта пациента должен работать специалист, широкоориентированный в основных врачебных специальностях и способный оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях, умеющий оценить состояние здоровья пациента в целом. Именно этим требованиям в отличие от участкового врача терапевта отвечает врач общей (семейной) практики.

2. На уровне регионального здравоохранения главная роль ОВП заключается, в первую очередь, в доступности. Связано это с тем, что большинство регионов России, где преобладает сельская местность, сталкиваются с такими проблемами как крайне низкая плотность населения, неоднородность размещения и отдалённость населённых пунктов в условиях плохой транспортной инфраструктуры. Отсюда следует, что в таких регионах более чем актуально развитие общих врачебных практик.

3. Анализ основ правового регулирования, а также финансовой стороны ПМСП свидетельствует о том, что на сегодняшний день многие аспекты, касающиеся организации медицинской помощи до сих пор остаются либо нечетко сформулированными, либо по их поводу возникают противоречия в различных нормативно-правовых актах. Это касается и нормативной базы, регулирующей оказание медицинской помощи по принципу ВОП. На федеральном уровне не отработана четкая нормативная база по организации первичной медико-санитарной помощи по данному принципу. На данном этапе развития здравоохранения каждый субъект выстраивает свою политику управления здравоохранением, нет единого плана, а также нет четкого плана по переходу с системы участкового врача на ВОП. Назрела необходимость выработки федеральной стратегии, направленной на повышении качества и доступности первичной медико-санитарной помощи путем внедрения общеврачебных практик во все субъекты РФ.

Также, стоит отметить, что произошедшие изменения в связи с передачей полномочий на субъектный уровень по-разному повлияли на регионы. Где-то муниципальные медицинские учреждения действительно перешли под управление региональных властей, где-то их положение не изменилось благодаря решению об обратном делегировании полномочий муниципалитетам. Не до конца продуманная реформа вызывает новые проблемы.

4. Государственная система здравоохранения Российской Федерации находиться на этапе реформирования, которое главным образом основано на реорганизации первичного звена медицинской помощи. Данные перемены связаны с поиском новых механизмов оказания ПМСП. В настоящее время, одним из признанных как в России, так и за рубежом механизмов оказания медицинской помощи является общая врачебная практика (ОВП).

Исследования показали, что за рубежом и в ряде регионов Российской федерации, в частности в Республике Бурятия, имеется положительный опыт реформирования первичной медико-санитарной помощи по принципу общеврачебной (семейной) практики. Современная реформа реорганизации ПМСП концентрирует основное внимание на интересах пациента и ориентирована на существующую систему регионального и муниципального здравоохранения. Основным направлением реформы является повышение здоровья населения с помощью переноса услуг из вторичного стационарного сектора в первичную амбулаторно-поликлиническую. Основными принципами данной реформы стали:

· увеличение профилактической помощи населению;

· реорганизация порядка предоставления ПМСП населению;

· переход от круглосуточного пребывания пациентов в больнице к стационарозамещающим технологиям;

· переход от участкового врача терапевта к общим врачебным практикам и т.д.

5. Реформирование ПМСП по принципу ОВП в Республике Бурятия следует основным принципам государственной реформы, однако при этом выстраивает свою, ориентированную на республику и ее жителей реформу. Реорганизация системы здравоохранения в Республике Бурятия основана, в первую очередь, на создании широко-распространенной эффективно-функционирующей системы ОВП, а также на создании системы ОВП в рамках действующей системы оказания ПМСП.

В связи с программой модернизации и передачей полномочий по организации оказания первичной медико-санитарной помощи на субъектовый уровень, в Республике Бурятия проводится работа по выстраиванию единой системы здравоохранения. Ведется работа по созданию трехуровневой модели оказания медицинской помощи, определен маршрут пациента на всех этапах оказания медицинских услуг.

6. Проанализировав поэтапную реорганизацию в сфере ПМСП по принципу ОВП, можно сделать вывод, что благодаря Концепции развития ПМСП по принципу ОВП в РБ и соответствующим мероприятиям, которые реализуются последние несколько лет в РБ, происходят позитивные изменения и создаются соответствующие условия для функционирования ОВП. С целью обеспечения доступности проведены определенные организационные мероприятия по реформированию первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной (семейной) практики: укреплена материально - техническая база амбулаторий, подготовлены и работают врачи общей (семейной) практики, подготовлена региональная нормативная база.

Главным результатом данных мероприятий является улучшение показателя здоровья населения, стабилизация демографической ситуации, характеризующейся положительным естественным приростом населения, а также экономическая эффективность.

7. Полевое исследование в амбулатории врача общей практики МУЗ «Мухоршибирская ЦРБ» в селе Новый Заган Республики Бурятия позволило определить насколько эффективна работа ВОП в отдаленных районах и сельских местностях. Таким образом, на данном участке за отчетный период отмечено снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности как случаях так и днях; отмечается снижение общей заболеваемости населения на 15%; отмечается улучшение демографической ситуации, характеризующейся ростом рождаемости; отмечается снижение вызовов скорой медицинской помощи и т.д.

8. Основные предложения по усовершенствованию ПМСП по принципу ОВП как в России, так и в регионах РФ заключаются в необходимости отрегулировать российское законодательство в сфере здравоохранения, в первую очередь, концептуально определить перспективы модернизации здравоохранения, также для полной реорганизации в сфере общеврачебной практики было бы целесообразно внести изменения в действующее законодательство. Для совершенствования оказания первичной медико-санитарной помощи и решения проблем с медицинскими кадрами в Республике Бурятия необходимо разработать республиканскую целевую программу «Кадры здравоохранения Республики Бурятия», предусматривающую целевую контрактную подготовку врачей общей практики, а также создание на базе Бурятского государственного университета медицинского института с созданием филиалов непосредственно вблизи от места жительства абитуриентов



Список литературы

1. Федеральный закон РФ от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" от 26 августа 1992 года

2. Федеральный закон РФ от 6 октября 1999 года N 184 "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации"

3. Федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

...