Роль медсестры неврологии в реабилитации детей с неврологической патологией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Республики Крым

«Крымский медицинский колледж»

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело

Курсовая работа

по учебной дисциплине

«Медицинская сестра стационара»

Тема: «Роль медсестры неврологии в реабилитации детей с неврологической патологией»

Выполнила студентка:

Антонюк Виктория Владимировна

Руководитель:

Еркова Елена Владимировна



Содержание

Введение

1. Анатомо-физиологические особенности развития нервной системы у здоровых детей

2. Особенности поражений головного мозга у детей раннего возраста

3. Церебральные параличи, ДЦП

3.1 Клиническая картина поражения центрального мотонейрона (центральные, спастические параличи)

3.2 Клиническая картина поражения периферического мотонейрона (вялые, атрофические, атонические параличи)

3.3 Ассоциированные синдромы при ДЦП (группы)

3.4 Основные клинические моторные паттерны у больных с ДЦП

3.5 Патологические изменения в суставах при ДЦП

4. Виды реабилитации больных

5. Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации - Метод Козявкина

Вывод

Список использованной литературы



Введение

Актуальность и значение:

В современном мире сохраняется неуклонный рост детской инвалидности, которая отражает крайний вариант нездоровья детей и подростков. Накопление «бремени» тяжелых нарушений здоровья у детей обусловливает комплекс серьезных социальных, экономических и морально-психологических проблем как для самого ребенка-инвалида, так и для его семьи, требуя привлечения дополнительных средств государства, снижая качество жизни населения и темпы развития страны в целом и отдельных регионов в частности.

Ведущие места в структуре первичной детской инвалидности занимают болезни нервной системы, психические расстройства и врожденные аномалии развития.

Цель:

Цель курсовой работы является оказание сестринского ухода за детьми с патологическими неврологическими заболеваниями.

Объект исследования:

Дети с диагнозом: «Детский церебральный паралич»

Предмет исследования:

сестринский процесс при детском церебральном параличе «ДЦП»

Методы исследования:

· научно-теоретический;

· аналитический;

· наблюдение;

· сравнение.



1. Анатомо-физиологические особенности развития нервной системы у здоровых детей

Ведущая роль в развитии детского организма, особенно в первый год жизни, принадлежит нервной системе.

С одной стороны, она связывает воедино все внутренние органы и регулирует процессы, которые в них протекают, а с другой - выступает как посредник между организмом и внешней средой. Топографически нервную систему человека делят на:

Ш центральную (головной и спинной мозг)

Ш периферическую (12 пар ЧМН и 31 пара СМН, их сплетения и нервные узлы, нервные окончания)

Ш автономную или вегетативную ( на основании функционально - морфологических особенностей)

Головной мозг, который находится в полости черепа, условно делится на три основных отдела:

Ш сверху - кора

Ш под ней - подкорка

Ш ствол мозга, который в области большого затылочного отверстия переходит в спинной мозг.

К периферической нервной системе (ПНС) относятся:

Ш 12 пар черепномозговых нервов

Ш 31 пара спинномозговых нервов, их сплетения, нервные узлы, или ганглии (небольшие скопления тел нейронов, лежащих в разных частях тела), и нервные окончания.

Вегетативная нервная система представлена:

Ш определенными центрами в головном и спинном мозге и отличается своеобразием в распределении строения своего периферического отдела (вегетативных нервных волокон, узлов и сплетений).



Доли: 1-лобная; 2-темянная; 3-затылочная; 4-височная; 5-мозжечок; 6-продолговатый мозг;

Рис.1.

Ш Лобная доля - человека составляет 25-28% площади коры. Средняя масса лобной доли 450 г. В извилинах лобной доли сконцентрировано несколько функционально важных центров.

Функция: лобных долей связана с организацией произвольных движений, двигательных механизмов речи, регуляцией сложных форм поведения, процессов мышления

Ш Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной - сильвиевой бороздой, от затылочной - воображаемой линией от верхнего края теменно-затылочной борозды до нижнего края полушария. В теменной доле на наружной поверхности различают вертикальную постцентральную извилину и две горизонтальные дольки - верхнетеменную и нижнетеменную.

Постцентральная извилина ограничена центральной и постцентральной бороздами, верхняя теменная долька расположена кверху от горизонтальной внутритеменной борозды, а нижняя - книзу от внутритеменной борозды. Часть нижней теменной дольки, расположенную над задним отделом сильвиевой борозды, называют надкраевой (супрамаргинальной) извилиной, а часть, окружающую восходящий отросток верхней височной борозды, - угловой (ангулярной) извилиной.

Функция: теменной доли в основном связана с восприятием и анализом чувствительных раздражений, пространственной ориентацией, регуляцией целенаправленных движений.

Ш Височная доля отделена от лобной и теменной долей сильвиевой бороздой. На наружной поверхности височной доли различают верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины. Верхняя височная извилина располагается между сильвиевой и верхней височной бороздами, средняя - между верхней и нижней височными бороздами, нижняя - книзу от нижней височной борозды. На нижней базальной поверхности височной доли находится латеральная затылочно-височная извилина, граничащая с нижней височной извилиной, а более медиально - извилина гиппокампа.

Функция: височной доли связана с восприятием слуховых, вкусовых, обонятельных ощущений, анализом и синтезом речевых звуков, механиз- мами памяти.

Ш Закрытая долька, или островок. Островок прикрыт участками лобной, теменной и височной долей, которые составляют покрышку, или operculum. От примыкающих соседних отделов островок отделен круговой бороздой островка. Поверхность островка разделена на две части (переднюю и заднюю) продольной центральной бороздой островка.

Функция: островка связана с восприятием вкуса

Ш Затылочная доля занимает задние отделы полушарий. На наружной поверхности затылочная доля не имеет четких границ, отделяющих ее от теменной и височной долей. На внутренней поверхности полушария теменную долю от затылочной отграничивает теменно-затылочная борозда. Борозды и извилины наружной поверхности затылочной доли непостоянны и имеют вариабельную топографию. Внутреннюю поверхность затылочной доли разделяет горизонтальная шпорная борозда на клин (треугольной формы долька затылочной доли) и язычную извилину.

Функция: затылочной доли связана с восприятием и переработкой зрительной информации.

На медиальной поверхности полушарий над мозолистым телом находится поясная извилина, которая перешейком позади мозолистого тела переходит в парагиппокампову извилину. Поясная извилина вместе с парагиппокамповой извилиной составляет сводчатую извилину. На медиальной поверхности полушарий расположены участки коры, входящие в комплекс образований, относящихся к двум тесно связанным между собой функциональным системам - обонятельному мозгу и лимбической системе.



2. Особенности поражений головного мозга у детей раннего возраста. Схема нервно-психического развития

Таблица 1

Возраст	Показатель развития
Период новорожденности	Новорожденные беспомощны, они не могут существовать без по мощи взрослых. Ббльшую часть времени спят (20-21 ч в сутки). Просыпаются лишь вследствие пищевой активации или в резуль тате раздражения кожи мокрыми пеленками. Движения не коор динированные, атетозоподобные, возникают из-за раздражения низших двигательных центров без наличия периферического раз дражения. Тонус мышц-сгибателей повышен Хорошо выражены сосательный и глотательный рефлексы (последний сохраняется в течение всей жизни) Обладает вкусовыми и болевыми ощущения ми. Из других рефлексов с первых дней обнаруживаются хоботко вый рефлекс, рефлексы охватывания, ползания и другие. С 10-го дня появляется слуховое сосредоточение Биологический смысл сосредоточения заключается в том, что при нем Ас омающее му органу обеспечиваются наилучшие условия деятельности, в то время как задерживаются все конкурирующие, мешающие. Это происходит прежде всего для обеспечения основных жизненных процессов, таких как принятие пищи
1 мес.	Появляется зрительное сосредоточение, движение глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярком не подвижном предмете. Начинает улыбаться. Лежа на животе, на мгновение приподнимает голову так, что она находится на уровне тела. Начинает произносить отдельные гортанные звуки
2 мес	Длительно фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Следит за движущейся игрушкой или взрослым, поворачивая голову, улыба ется. Совершает повороты головы на звук. Приподнимает и не продолжительно удерживает голову, лежа на животе. Начинает произносить отдельные протяжные звуки. Начинают развиваться координированные движения рук: приближение рук к глазам и носу, потирание их, а несколько позднее -- поднимание рук над лицом и разгибание их
3 мес.	Наиболее существенным и характерным для ребенка этого возраста (2- 3 мес.) является комплекс оживления. Живо реагирует на по пытки общения с ним, эмоционально гулит, узнает близких. Биологический смысл комплекса оживления заключается в том, что этой сложной реакцией вызываются к деятельности все элементы, из которых в дальнейшем формируются дифференцированные двигательные механизмы. Появление положительных эмоций при виде лица матери и близких обеспечивается развитием условных связей на зрительные раздражители. Удерживает голову в верти кальном положении (на руках у взрослого). Начинает ощупывать свои руки, перебирать пальцами одеяло и край пеленки. Начинают формироваться целенаправленные движения. Ребенок пытается прикоснуться к предлагаемому предмету и в течение некоторого времени удерживает его
4 мес.	Эмоционально гулит. Позитивные эмоции выражает смехом. Ищет глазами невидимый источник звука. Совершенствуется ко ординация деятельности мышц, достигает большого совершенства в доставаний предметов, расположенных в пределах досягаемости, берет их в рот для исследования. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривает. Способен в вертикальном положении держать голову и легко поворачивать ее из стороны в сторону
5 мес.	Анализ и синтез явлений внешнего мира совершается все более глубоко по мере образования новых, более сложных связей в больших полушариях головного мозга. Отличает близких людей от чужих, иногда по-разному реагируя на них. Реакция радостного оживления выражена очень ярко, ребенок громко смеется. Спосо бен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые голосо вые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее. Однако ввиду незрелости моторно го акта движения сопровождаются параллельными движениями второй руки, возникновением движений в руках и туловище, не редко происходит и открывание рта. Начинает подолгу лежать на животе, опираясь на ладони выпрямленных рук; переворачивается со спины на живот; способен есть с ложки густую кашу
6 мес.	Начинает произносить отдельные слоги («ба», «на», «па» -- Ас о лепета). Берет игрушку из разных положений, рассматривает ее, перекладывает из руки в руку, тянет в рот. Может перевора чиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Хорошо ест с ложки, снимая пищу губами. Развивается способность сидеть
7 мес.	Активно занимается с игрушкой (стучит, размахивает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос «Где?» способен находить взглядом предмет, постоянно находящийся на одном месте (этап возникновения сенсорной речи). Пьет из чашки. Начинает само стоятельно сидеть
8 мес.	Подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т. Д.). Самостоятельно садится и ло жится, сидит без поддержки, встает и переступает, держась за барьер. По просьбе взрослых производит ряд жестов: играет в «ладушки», протягивает или убирает руку. Характерная поза для детей этого возраста -- положение на четвереньках. Произношение слов (лепет) усложняется, произносятся цепочки слогов, появляются новые звуки и интонации
9 мес.	Понимает названия нескольких предметов, по просьбе: «Где ляля?», «Где мишка?» -- ищет названный предмет Научившись стоять с поддержкой, способен сделать несколько шагов, если его поддерживать двумя руками. Однако возможны значите льные вариации сроков появления ходьбы. Знает свое имя, машет рукой при прощании или, имитируя рукопожатие, сводит руки вместе
10 мес.	Совершенствуются произвольные движения, что проявляется в усложнении обращения с игрушками и другими предметами. Ак тивно ищет игрушки, вынимает их из коробки, по просьбе взрос лого дает ему игрушку, рвет бумагу, следит за движением брошен ных предметов
11 мес.	Овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по просьбе взрослого -- надевает и снимает кольцо пирамидки и т. Д. Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Речевая функция приобретает свойства осмысленного лепе та. Произносит первые осмысленные слова, состоящие из слогов: «А-ма», «па-па», «би-би», «ав-ав» -- (возникновение речи). Раз личает пищу по внешнему виду. Пьет из чашки, удерживая ее обе ими руками, делает попытки есть ложкой. Знает названия частей тела и по просьбе взрослых показывает их
12 мес.	Способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самосто ятельно разученные действия с игрушками (катает, кормит, возит и т. Д.), переносит разученные действия с одного предмета на дру гой. Понимает (без показа) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принеси, отдай, найди и т. Д.). Различает значение слов «можно» и «нельзя». К году большинст во детей произносит 10--12 слов. Повторяет название предмета, вырабатывает речевой условный рефлекс на вид этого предмета. При выполнении действий лицо ребенка сосредоточено. Если действие удалось, возникает эмоция радости. Неудача сопро вождается мимикой неудовольствия, плачем, а иногда -- выраже нием гнева и протеста (отчаянный крик, изгибания тела, отталки вание). Общий комплекс оживления к концу года уже отсутствует. Начинает ходить самостоятельно, широко расставив ноги, и проходит обычно 2--5 м
1 год 3 мес.	Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Воспроизводит в игре команды взрослых (кормит куклу, собирает пирамидку). На чинает употреблять «облегченные» слова (машина -- «би-би», со бака -- «ав-ав» и др.). Развивается противостояние большого па льца, возможность щипкового захвата позволяет манипулировать мелкими предметами. Рисует карандашом и мелками
1 год 6 мес	Произносит 30--40 слов. По команде выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но раз ных по цвету и величине. Может неумело бегать, подниматься по лестнице, делая отдельные шаги и придерживаясь одной рукой за перила. Движения более координированные, перешагивает через предметы на полу. Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. Может собрать башню из трех кубиков, играет с мячом, разглядывает картинки
1 год 9 мес.	Для обучения пользуется простыми придаточными предложения ми, отвечает на вопросы при рассматривании картинок. У боль шинства детей появляется способность выразить словами потреб ность сходить в туалет. Начинает собирать примитивные конст рукции (строит ворота, скамейки, домики). Предпринимает самостоятельные попытки одеваться и раздеваться
2 года	Словарный запас 300--400 слов. С 18--24-го Ас. Жизни -- первый период вопросов «Что это?». В игре воспроизводит ряд логически связанных действий (купает и вытирает куклу, поливает цветы, разговаривает по телефону и т. Д.) Любит слушать сказки. Способен перешагивать препятствия, чередуя шаг. Самостоятельно ест ложкой Умеет частично одеваться с помощью взрослого
2 года 6 мес.	Строит предложения из 3 слов и более. Речь усложняется. Подби рает по образцу разнообразные предметы 4 цветов (красный, синий, желтый, зеленый). Осуществляет взаимосвязанные и по следовательные 2-5-этапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идет гулять). Приставным шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Самостоятельно одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки
3 года	Словарный запас - 1200-1500 слов. Появляются многословные фразы, придаточные предложения, соединительные союзы и Ас тоимения, появляются новые грамматические формы (падежи, глагольные времена). Способен выполнять определенную роль в игре, например: играя с куклой, действует от имени матери или доктора. Бегает с отрывом обеих ног от опоры и прыгает. Одева ется самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки
3 - 6 лет	В периоде преобладает игровая деятельность. Она имеет очень большое значение в развитии интеллекта и двигательных навы ков. Усложняется речь, появляются ассоциативные связи, собст венные суждения. В этот период психика ребенка очень восприим чива: он быстро запоминает слова, учится чтению и письму, рисо ванию, музыке. Задает массу вопросов: «Почему?», «Как?», «Зачем?» Происходит стабилизация и дальнейшее развитие анали тической деятельности коры больших полушарий, при этом нарас тает роль процесса внутреннего торможения. К 6- 7 годам дети готовы к обучению в школе, хотя адаптация к коллективу нередко затруднена
7-1 4 лет	Тормозной регулирующий контроль со стороны коры больших полушарий доминирует над инстинктивными и эмоциональными реакциями ребенка на окружающие его условия внешней среды. Совершенствуются анализаторская и синтезирующая деятельность головного мозга. Физическое развитие в это время в связи с аксе лерацией нередко опережает нервно-психическое, что может при вести к функциональным расстройствам нервной системы

У новорожденных и детей раннего возраста из-за незавершенности формирования нервной ткани и корковой локализации функций, особенно у недоношенных детей, мозг на различные патологические воздействия отвечает в основном общей генерализованной реакцией. Кроме того, высокая гидрофильность тканей мозга приводит к преобладанию признаков диффузного церебрального повреждения и общемозговой симптоматики у больных детей с очаговыми повреждениями головного мозга. В связи с гидрофильностью мозга, его объем может увеличиться при самых различных состояниях (вирусной инфекции, легкой черепно-мозговой травме и др.). Мозг новорожденного ребенка легко подвержен геморрагигеским и ишемигеским перинатальным повреждениям. В большинстве случаев это перивентрикулярная зона, которая служит исходным местом для внутричерепных кровоизлияний. Для недоношенных - это сосуды терминального (зародышевого) матрикса в области головки хвостатого ядра под дном бокового желудочка вблизи отверстия Монро. Для определения этой группы кровоизлияний используют понятие «внутрижелудочковые кровоизлияния». Терминальный матрикс -- это обильно васкуляризированная желатинообразная ткань, рас положенная непосредственно вокруг желудочков мозга и характеризующаяся высокой метаболической активностью. Стенка сосудов терминальной зоны состоит только из эндотелиального слоя. Окружающая сосуды ткань имеет высокую фибринолитическую активность. Эти особенности, с одной стороны, обеспечивают выполнение чрезвычайно важной биологической функции матрикА -- быструю продукцию и созревание клеточной массы мозга, с другой представляют собой большую потенциальную опасность вследствие сочетания высокой ранимости сосудов этой области с затрудненным спонтанным гемо стазом в ней. После периода максимальной активности (24-32 недели гестации) терминальный матрикс постепенно исчезает, дольше всего сохраняясь в таламокаудальной зоне. Если терминальный матрикс не редуцировался полностью к моменту родов, то любое состояние, сопровождающееся венозным застоем, может привести к разрыву стенки сосуда в этой зоне. У доношенных новорожденных при гипоксигескиишемигеской энцефалопатии, являющейся результатом тяжелой асфиксии, поражаются преимущественно парасагиттальные отделы коры головного мозга лобных и теменных областей, расположенные на границе бассейнов передней, средней и задней мозговых артерий. Эти участки - граница «водоразделов», где наиболее тонки артериолы и меньше капилляров. У здоровых доношенных детей с первых суток жизни функционируют механизмы динамигеской регуляции мозгового кровообращения, а со вторых суток жизни на фоне оксигенации включается его метаболический контроль. Имеет место относительное постоянство объемных параметров мозгового кровообращения и внутричерепного давления и их независимость от колебаний уровня системного (артериального) давления, т. Е. функционирует механизм ауторегуляции. У недоношенных и детей, перенесших перинатальную гипоксию, эта ауторегуляция либо снижена (острая среднетяжелая асфиксия), либо отсутствует (тяжелая или среднетяжелая асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии) и интенсивность мозгового кровотока всецело за висит от уровня артериального давления. Анализируя анатомо-физиологические особенности и их влияние на клиническую картину заболеваний у детей раннего возраста, можно прийти к вы воду, что при заболеваниях нервной системы и головного мозга у ребенка имеется возможность длительной клинигеской компенсации патологического процесса. Неврологическая симптоматика в детском возрасте проявляется час то лишь при развитии выраженных внутричерепных изменений. Кроме того, для детского возраста характерны высокие восстановительные возможности, так как функцию поврежденных корковых зон могут взять другие отделы мозга. Этим объясняется способность к длительной компенсации церебральных изменений с последующей качественной и стойкой реабилитацией.



3. Церебральные параличи, ДЦП

Одним из самых тяжелых, подчас пожизненно инвалидизирующих, заболеваний нервной системы детей, является группа различных моторных расстройств, которые объединяют под обобщенным условным названием - детские церебральные параличи (ДЦП).

Они развиваются по разным причинам вследствие перинатальных поражений нервной системы - в периоде беременности, родов и первых месяцах жизни ребенка. Существуют разнообразные формы этого тяжелого недуга, связанные с поражением различных уровней головного или спинного мозга. Пирамидная система, или кортикоспинальный тракт, в патологии при его повреждении, приводит к развитию параличей или парезов. Паралич, или плегия, клинически проявляется полной утратой активных, сознательных движений.

Неполное снижение объема движений, небольшое ограничение двигательной активности в неврологической практике называют - парезом.

В зависимости от места расположения поражения двигательных зон коры мозга, или моторных проводников, или клеток передних рогов спинного мозга, выделяют такие клинические формы локализации параличей.

3.1. Клиническая картина поражения центрального мотонейрона (центральные, спастические параличи)

1. Тонус мышц высокий - гипертонус, спастика, тонус складного ножа.

2. Гиперрефлексия с расширением рефлексогенной зоны, клонусы.

3. Патологические рефлексы (являются физиологическими у детей первого года).

4. Защитные рефлексы.

5. Синкинезии - содружественные движения.

Симптомы поражения моторных систем

Пораженные моторные системы. Вид паралича	Центральный мотонейрон Поражены: моторная кора или центральный мотонейрон пирамидного пути	Периферический мотонейрон Поражены: передние рога или корешки спинного мозга, периферические нервы	Паллидум- синдромы: паркинсониз- ма - паллидо- нигральний/ акинетико- ригидный, амиостатиче- ский	Стриатум (неостриатум) = хвостатое ядро и путамен - внешнее ядро, лентикулярные ядра	Мозжечок Атактически- гипотониче- ский синдром
Синдромы поражения	Паралич центральный спастический паралич или парез: геми-, пара-, тетраплегия	Паралич вялый, атрофический периферический паралич или парез	Ригидный тонус, паркинсонизм брадикинезия, симптомы: акинетико- ригидный, амиостатичний, тонус зубчатого колеса	Гиперкинетически- гипотонический синдром. Гиперкинез- хорея, миоклонии, тики, которые усиливаются при движениях и ис- чезают во сне. Атетоз туловища	Мозжечковая атаксия. При поражении червя атаксия - статико- локомоторная -больной не может ходить или широко расставляет ноги при ходьбе
Клинические симптомы	Гипертонус, спастика, мышц, контрактуры с-м складного ножа Гиперреф- лексия с рас- ширением р/г зоны. Патологиче- ские, защит- ные рефлексы, синкинезиии	Гипотония мышц. Гипорефлексия. Гипотрофия мышц. Снижение электровозбуди- мости. Фибриллярные подергивания	Гипокинезия. Олигокинезия. Уменьшение двигательной инициативы, застывания, по- ходка мелкими шажками, пропульсия, ретропульсия, бедная мимика, тремор покоя	Тонус мышц низкий. Астериксис- неспособность поддерживать фиксированную позу после кровоизлияний в ствол мозга	Тонус низкий. Атаксия при ходьбе и выполнении мозжечковых проб
Расстройства речи	Спасти- ческая дизартрия	Вялая дизартрия	Гипокинетиче- ская дизартрия	Гипокинетиче- ская дизартрия	Атакти - ческая дизартрия
Формы ДЦП	Пирамидные, спастические- формы: тетрапарез, гемипарез (плегия), пара- парез (плегия)	Патология пе- риферического мотонейрона в диагноз ДЦП не входит	Дистонические формы ДЦП	Гиперкинетиче- ские формы ДЦП	Мозжечковые формы ДЦП. Атонично- астатическая форма Ферстера

3.2 Клиническая картина поражения периферического мотонейрона (вялые, атрофические, атонические параличи)

*Низкий тонус, гипотония, атония мышц.

*Атрофия мышц.

*Арефлексия, снижение сухожильных рефлексов.

*Снижение электровозбудимости, реакция перерождения мышц.

*Фасцикулярные (фибриллярные в языке) подергивания мышц, при медленной гибели клеток передних рогов спинного мозга или ядер черепных нервов.

В группу ДЦП вялые, периферические параличи не входят. Экстрапирамидная система включает три подсистемы:

· паллидум,

· стриатум

· мозжечок.

В патологии в зависимости от локализации проявляется смешанными, экстрапирамидными формы ДЦП:

· атетозные

· дистонические.

Паллидум в патологии приводит к синдрому паркинсонизма. Тонус мышц -высокий, ригидный, типа «зубчатого колеса».

Синдром паллидарного поражения имеет различные названия: гипертонически-гипокинетический, паллидонигральный, акинетикоригидный, или амиостатический.

Стриатум приводит к развитию гиперкинетического синдрома. Тонус мышц низкий, гипотонический.

Синдром: гипотонически-гиперкинетический. Гиперкинезы (непроизвольные движения) - атетоз, тики, хорея, баллизм, миоклонии, торсия.

Поражение мозжечка в клинике приводит к развитию атактически- гипотонического синдрома. Тонус мышц конечностей - низкий, гипотонический. В клинике атаксия глазных яблок проявляется нистагмом. Атаксия речевой мускулатуры считается причиной скандированной речи. Атаксия туловища и конечностей проявляется атактической, шаткой походкой, нарушением равновесия тела, нарушениями координации движений конечностей при выполнении пальценосовой или пяточноколенной проб, нарушением равновесия и координации движений. Мозжечковые формы ДЦП условно, по состоянию мышечного тонуса, названы атактичными, или вялыми.

Поражение лобных долей мозга приводит к развитию самой тяжелой формы ДЦП -атонически- астатической формы Ферстера. В клинике этой формы ДЦП, кроме нарушений координации и равновесия, на первый план выступает дефект когнитивных, интеллектуальных функций. Именно он делает весьма затруднительным и весьма ограниченным благоприятный прогноз реабилитации этих больных.

3.3 Ассоциированные синдромы при ДЦП (группы)

*Синдромы психоэмоциональных, речевых и когнитивных расстройств.

*Синдромы зрительных, слуховых и других сенсорных нарушений.

*Судорожные синдромы.

*Соматические нарушения.

*Вегетативные расстройства.



Таблица. Частота ассоциированных расстройств при ДЦП

Нарушения	Частота
Вегетативных функций	69-95%
Чувствительности	59-94%
Перцептивные	48-56%
Схемы тела	58-62%
Пространственного восприятия	64-80%
Гидроцефальный барьер	37-40%
Судорожные состояния	10-65%
Зрительные	40-50%
Слуховые расстройства	3-40%
При ядерной желтухе ( резус или групповой конфликт)	25-40%
При других формах, особенно при TORCH - ИНФЕКЦИИ	3-25%

3.4. Основные клинические моторные паттерны у больных с ДЦП

Задержка редукции безусловных, позотонических рефлексов, двигательных автоматизмов и наростание их активности при формировании ДЦП.

*Патологические синергии и синкинезии - содружественные движения.

*Задержка темпа вертикализации тела.

*Нарушение контроля над срединными структурами (туловищем и головой), что ведет к нарушению равновесия тела.

Нарушение нервно-мышечного контроля на ранних стадиях развития ДЦП клинически проявляются: возбудимостью или сонливостью ребенка, слабым сосанием с толчками языка, гиперсенситивностью оральных отделов, высоким, резким криком, тоническим рефлексом кусания, слабым контролем головы, асимметричными положением тела и движениями конечностей.

Патологические моторные симптомы на стадии развития ДЦП:

1. Задержка темпа моторного развития - ранний синдром, подозрительный на развитие ДЦП.

2. Анормальная моторная активность: передвижение переворачиванием, ползание по-пластунски или «скачками кролика», а так же W-образное сидение, запрокидывание головы назад, трудно развести бедра при замене памперсов и др.

Нарушение мышечного тонуса, часто в сочетании с мышечной слабостью, вызывает дисбаланс в работе суставов. Проявлениями этого являются многочисленные клинические паттерны: поза рук по типу «высокой защиты», перекрест ног «ножницами», экстензорная или флексорная поза, проксимальная фиксация верхних конечностей с повышением активности мышц плечей и шеи.

Вторичные нарушения при ДЦП могут быть разнообразными.

Они возникают как последствия расстройства тонуса, нарушений контроля позы и равновесия тела. Клинически, при обследовании больного с различными формами ДЦП, реабилитологи могут обнаружить следующие симптомы: функциональные блокады позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), миофиброзы, вторичную мышечную боль, деформации позвоночника, туловища, грудной клетки, мышечно-суставные контрактуры и деформации конечностей, нарушение роста конечностей, вегетативно-трофические расстройства, патологические синергии т.д. Все они в результате искаженного моторного онтогенеза постепенно приводят больного ДЦП в патологический моторный паттерн спастического, атонического или гиперкинетического развития. Своевременное диагностирование симптомов патологического развития моторики в первые месяцы жизни ребенка, вовремя проведенная ранняя коррекция патологических изменений двигательного стереотипа, мониторинг за моторным, психоречевым и когнитивным развитием ребенка из «группы перинатального риска» - является основной задачей педиатров, детских неврологов и реабилитологов, специализирующихся в области по- мощи детям с ранними органическими поражениями нервной системы



3.5. Патологические изменения в суставах при ДЦП

Патология костно-суставной системы при церебральных параличах обусловлена нарушением физиологического соотношения мышц и связочно-суставного аппарата вследствие дискоординации нервной регуляции мышечной деятельности.

При спастических формах церебральных параличей чрезмерная тоническая активность одних мышц сопровождается торможением и снижением тонуса мышц-антагонистов. Повышение тонуса чаще возникает в длинных двухсуставных мышцах- сгибателях и в приводящих мышцах, а в коротких односуставных мышцах-разгибателях и отводящих - чаще встречается гипотония.

Возникающий мышечный дисбаланс приводит к формированию у больного контрактур, деформаций и патологических поз.

В положении стоя, патологическая поза нижних конечностей и туловища обусловлена влиянием силы тяжести и компенсаторными реакциями, направленными на удержание равновесия тела больного. Поддержание правильной позы обеспечивается изометрическим сокращением мышц крупных суставов нижних конечностей, которые способствуют их стабилизации. Механизм этой стабилизации представляет собой цепь мышечных сокращений, которые начинаются от голеностопного сустава и стимулируются смещением центра тяжести тела.

Поза человека является стабильной, когда вертикальная ось, идущая от центра тяжести верхней части тела, совпадает с осью суставов нижних конечностей и проходит через опорную поверхность стоп. При спастических параличах (парапарезы, тетрапарезы) стабильность положения стоя достигается за счет сгибательной позы бедер и коленей, приведения бедер и их внутренней ротации, наклона туловища вперед с опорой на передние отделы стоп. Вследствие постоянной вынужденной компенсаторной позы у больного постепенно формируются контрактуры суставов.

Таким образом, контрактуры и деформации при спастических формах детских церебральных параличей формируются под влиянием следующих факторов:

1) повышенного мышечного тонуса;

2) патологических содружественных движений - cинкинезий;

3) влияния массы тела и компенсаторных приспособительных реакций, направленных на сохранение равновесия в вертикальном положении;

4) длительного пребывания ребенка в одной стабильной патологической позе. дети церебральный паралич реабилитация

При спастических формах церебральных параличей контрактуры тазобедренных суставов формируются на ранних стадиях развития болезни. Чаще всего возникают приводящая и внутриротаторная контрактуры бедер, что связано с долговременной спастичностью приводящей группы мышц бедра. При присоединении сокращения пояснично-подвздошной и прямой мышц, которые являются сгибателями бедра, в тазобедренном суставе создаются сгибательно-приводящая и внутриротаторная контрактуры.

В вертикальном положении сгибательная установка бедер частично компенсируется патологическим положением туловища - гиперлордозом поясничного отдела позвоночника и сильным наклоном вперед верхней части тела. В тяжелых случаях развивается перекрест ног, что значительно затрудняет вертикализацию и ходьбу больного. Прогрессирующий мышечный дисбаланс может привести к вывиху бедра в тазобедренном суставе.

При неравномерной мышечной тяге с преобладанием приводящих мышц бедра и сгибателей, головка бедра смещается вверх и назад, при этом средняя ягодичная мышца и отводящие мышцы бедра почти полностью теряют роль рычага.

Вертлужная впадина под действием постоянного давления головки бедра смещается, сильно уплотняется и деформируется. Вследствие усиленной мышечной тяги и нарушения кровообращения, постепенно дистрофически изменяется и сама головка бедра. В случае асимметрии мышечного тонуса у больного ДЦП на одной стороне может быть сгибательно-приводящая и внутриротаторная контрактуры с подвывихом в тазобедренном суставе, а на второй -отводящая контрактура с внешней ротацией бедра.

В коленных суставах формируются сгибательные контрактуры, которые часто сочетаются с приведением и сгибанием бедер, а также с эквиноварусной деформацией стоп. В изолированном виде сгибательные контрактуры коленных суставов при церебральных параличах встречаются редко, поскольку спастичность возникает в длинных мышцах, которые влияют на два соседних сустава.

Рекурвация коленных суставов более характерна для форм ДЦП, которые сопровождаются низким мышечным тонусом. В этих случаях она обусловлена слабостью четырехглавой мышцы бедра и других разгибателей колена. При спастических формах причиной переразгибания коленного сустава может быть эквиноварусная деформация стопы, когда, сделав определенные усилия, ребенок может опустить пятку на опору. При этом он вынужден привести колено в состояние переразгибания и тем самым стабилизировать сустав.

При переразгибании коленных суставов компенсаторно усиливается сгибание в тазобедренных суставах и тело наклоняется вперед. При контрактурах тазобедренных суставов касание ног в области коленей (т. н. походка «ножницами») стабилизирует тело в вертикальном положении и одновременно способствует развитию вальгусной деформации коленных суставов. Частой деформацией ног при церебральных параличах является «кон- ская стопа». Спастическое сокращение икроножных мышц и относи- тельная слабость малоберцовых приводит к подошвенному сгибанию стопы с опорой на пальцы и головки плюсневых костей. Изменяется взаиморасположение костей ступни: пяточная кость подтягивается ахилловым сухожилием вверх, таранная кость смещается вперед, шей- ка и головка таранной кости опускаются на подошвенную сторону, что приводит к подвывиху в поперечном суставе предплюсны (сустав Шо- пара). Ладьевидная и кубовидная кости клиновидно деформируются, кости плюсны расходятся, продольный свод ступни углубляется. Неу- стойчивость равновесия, из-за малой площади опоры, компенсируется сгибанием бедер и коленей. Поэтому «конская стопа» обычно сочетается со сгибательными деформациями тазобедренных и коленных суставов. Нередко при «конской стопе» наблюдается выраженное приведение переднего отдела стопы и опущение ее внешнего края - эквино-варусная деформация стопы. Для этой деформации характерно сочетание следующих компонентов: подошвенное сгибание стопы, супинация ступни и приведение ее переднего отдела. При ходьбе опора осуществляется на внешнюю боковую поверхность ступни, плоскость подошвы приближается к вертикали. Площадь опорной поверхности уменьшается, что требует использования больным вспомогательных приспособлений для поддержания равновесия тела. При этом мышцы, которые поднимают наружный край ступни, ослаблены и преобладает тонус супинаторов. Со временем, в результате дисбаланса супинаторов, возникает продольная S-образная деформация стопы. «Пяточная стопа» развивается после неправильно проведенной ахиллотенотомии с целью оперативной коррекции «конской стопы». Редко эта деформация бывает первичной и формируется вследствие превалирования тонуса разгибателей стопы и пальцев над тонусом сгибателей: тыльная сторона ступни прилегает к голени и ее невозможно установить под прямым углом. Своды, углубляющейся самостоятельно ступни, не сгибаются, опора возможна только на пяточную кость. Часто встречается плосковальгусная деформация стопы, развитие которой обусловлено относительной слабостью мышц, поднимающих внутренний край ступни (передней большеберцовой и длинного разгибателя большого пальца), и гипертонусом малоберцовых мышц. Своды стопы низкие, пятка пронирована. В положении стоя и при ходьбе опора осуществляется на внутренний край стопы. Таранная кость опускается вниз и выступает. Передний отдел стопы отведен наружу. Со временем прогрессирующая плосковальгусная деформация стопы приводит к деформации голеностопного сустава. Нередко, при нижних пара- или тетрапарезах, наблюдается сочетание деформаций: одна ступня «кон- ская», или эквиноварусная, а другая - плосковальгусная. При выраженной плоской или плосковальгусной стопе, формируется вальгусная деформация большого пальца. Иногда она сочетается со сгибательной контрактурой остальных пальцев стопы. В плечевом суставе наиболее часто формируются приводящая и внутриротаторная контрактуры, которые обусловлены спастическим напряжением и сокращением большой грудной мышцы, широкой мышцы спины и пронаторов плеча (большая круглая и подлопаточная мышцы). Рука приведена к туловищу и повернута внутрь, становится трудно поднять, отвести в сторону и повернуть наружу. Реже возможна ретрофлексия плеча, вследствие сокращения широкой мышцы спины, что более характерно для гиперкинетической формы ДЦП. При этом плечо от- ведено назад, предплечье супинировано и согнуто под прямым углом. В локтевом суставе формируется сгибательная контрактура вследствие сокращения двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы. При спастическом сокращении мышц, наряду со сгибательной контрактурой, часто наблюдается внутренняя ротация предплечья, обусловленная укорочением круглого и квадратного пронаторов. В лучезапястном суставе сгибательная контрактура кисти почти всегда сочетается с отведением ее в локтевую сторону, сгибательной контрактурой пальцев кисти, сгибанием и приведением большого пальца. В тяжелых случаях эта деформация приводит к резкому нарушению функции кисти. При гипотонических формах церебрального паралича, вследствие мышечного дисбаланса на почве сниженного мышечного тонуса, возникает гипермобильность в суставах конечностей. Объем активных и пассивных движений часто является большим, чем физиологический, однако слабость мышц и связочного аппарата вызывает нестабильность в суставах, что делает больному невозможным выполнение многих силовых, активных движений. Нарушение трофических влияний при поражении центральной нервной системы, патология мышечного тонуса, ограничение двигательной активности, длительное пребывание больных в патологических позах способствуют развитию дистрофических изменений в мышечно- суставном аппарате. Бездействующие мышечные волокна постепенно заменяются жировой и соединительной тканью. Уменьшается эластичность сухожилий и капсул суставов. Вследствие мышечного дисбаланса, изменяется распределение давления на суставные поверхности, что при- водит к дистрофии и уменьшению толщины слоя гиалинового хряща, или даже к его полному исчезновению на отдельных участках суставной поверхности. В нервах и нервных окончаниях также происходят вторичные дегенеративные изменения. Нейрофибриллы вакуолизируются, скручиваются вокруг своей оси, на их концах появляются вздутия, утолщаются прослойки соединительной ткани между нервными волокнами. Прогрессирующие дистрофические изменения в тканях усиливают мышечно-суставную дисфункцию и углубляют ограничения двигательных возможностей пациента. У больных ДЦП нарушения регулирования мышечной деятельности способствуют возникновению функциональных блокад суставов конечностей. Функциональная блокада - это обратное ограничение подвижности сустава, связанное с рефлекторной перестройкой деятельности вокруг суставного связочно-мышечного аппарата. Функциональные блокады суставов конечностей условно делятся на три варианта: мышечные, связочные, суставные. Функциональные блокады мышечного генеза возни- кают вследствие дисбаланса мышц, расположенных вокруг сустава. При этом одни мышцы, сокращаясь, приближают места своего прикрепления, а другие, растягиваясь, отдаляют. Меняется взаимное размещение суставных поверхностей, что приводит к нарушению их скольжения и ограничению движений. Крупные суставы конечностей не имеют малых околосуставных мышц, как межпозвоночные суставы. Их мышцы длинные, часто двухсуставные. Поэтому, при нарушении мышечного регулирования у пациентов с ДЦП, возникает тонуссиловой дисбаланс между укороченными с повышенным тонусом и расслабленными мышцами- антагонистами, и, следовательно, формируется мышечная блокада сустава. Функциональные блокады суставного генеза возникают вследствие защемления в полости сустава вокруг суставной капсулы, суставных хрящей и менисков, других околосуставных образований. Раздражение рецепторов этих тканей приводит к ограничению активных и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Функциональные блокады связочного генеза возникают при укорочении связочного аппарата вследствие статической, динамической перегрузки сустава, травматического воздействия или интоксикации.

Для функциональных блокад суставов у пациентов с ДЦП характерны одновременное присутствие мышечного, связочного и суставного компонентов. Исследование функционального состояния суставов у пациентов ДЦП позволяет выделить шесть степеней подвижности:

· 0 ст. - отсутствуют движения в суставе.

· 1 ст. - тяжелая функциональная блокада, объем движений не превышает 30% от нормы.

· 2 ст. - функциональная блокада средней тяжести, объем движений не превышает 80% от нормы.

· 3 ст. - легкая функциональная блокада, объем движений более 80% от нормы.

· 4 ст. - нормальный объем движений в суставе.

· 5 ст. - гипермобильность, объем движений в функциональных пло- скостях больше нормы.

При рентгенологическом исследовании у детей старше года различают пять степеней вывиха бедра:

I степень - предвывих - головка смещена наружу, но находится на уровне вертлужной впадины - латеризация головки бедра.

II степень - подвывих - головка находится выше горизонтальной линии, соединяющей В-подобные хрящи в верхней части скошенной впадины.

III степень - вся головка находится над крышей вертлужной впадины.

IV степень - вся головка покрыта тенью подвздошной кости.

V степень - головка находится в верхней части крыла подвздошной кости



4. Виды реабилитации больных

«Здоровье - это богатство, и притом единственное, ради которого дей- ствительно стоит не только не пожалеть времени, сил, труда и всяческих благ, но и пожертвовать ради него частицей самой жизни, поскольку жизнь без него становится нестерпимой и унизительной». Такое определение дал одному из самых прекрасных состояний человека - здоровью - французский философ, гуманист и писатель Мишель Монтень (1533-1592).

Слово «реабилитация» происходит от латинского слова habilis - «способность», соответственно - rehabilis - «восстановление способности»

Выделяют три взаимосвязанные и взаимодополняющие вида реабилитации:

1. Медицинская - комплекс мероприятий, включающий способы ускорения реституции, стимуляции репаративно-регенеративных процессов, выявление и укрепление компенсаторных механизмов, а также коррекцию общей резистентности организма и иммунитета.

2. Профессиональная. Включает трудотерапию, профессиональное обучение или переподготовку, профориентацию.

3. Социальная - бытовое и трудовое устройство, социотерапия, социально-экономическое, социально-гигиеническое и юридическое консультирование.

Физическая реабилитация - это совокупность немедикаментозных методов, используемых в системе восстановительного лечения больного.

Лечение - это устранение расстройств функции, а медицинская реабилитация - это восстановление и улучшение той же функции, которую следует начинать не на окончательной стадии болезни, а одновременно с патогенетической терапией до формирования устойчивых и необратимых патологических изменений в органах и системах организма больного человека. Трудно проводить восстановительное лечение, когда уже сформировались контрактуры, а ранняя, своевременная, реабилитация, предотвращает их развитие.

Медицинская реабилитация (ВОЗ, 1980) - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных, вследствие заболевания или травмы, функций, либо, если это нереально, - комплексное и скоординированное использование медицинских, социальных, образовательных и профессиональных мероприятий для тренировки и подготовки людей с особыми потребностями - инвалидов с детства, приспособиться к жизни, по возможности, полнее повысить свои функциональные возможности до наиболее высокого уровня.

Специалисты, занимающиеся медицинской реабилитацией, имеют различное образование и профессию: врачи (неврологи, ортопеды, терапевты, педиатры, рефлексотерапевты, офтальмологи, отоларингологи и др.), а также реабилитологи, логопеды, специальные педагоги, средние медицинские работники (медицинские сестры, массажисты, специалисты по физиотерапии и лечебной физкультуре), психологи, психотерапевты, социальные и другие работники. Независимо от полученного образования и имеющихся в их распоряжении методов лечения, целью всех специалистов медицинской реабилитации является помощь в восстановлении утраченного здоровья и повышение функциональных возможностей своих пациентов.

Нейрореабилитация, или реабилитация больных неврологического профиля, является разделом медицинской реабилитации. Согласно данным А.Н. Беловой (2000), автора современного руководства в этой области, нейрореабилитация выходит за пределы классической неврологии, поскольку она рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменения функциональных возможностей больных разного возраста в связи с заболеванием. Наиболее частыми инвалидизирующими заболеваниями взрослого возраста являются инсульты, черепно-мозговые травмы, вертеброгенные заболевания и патология периферической нервной системы.

У детей на первый план выступают перинатальные поражения нервной системы. Они возникают вследствие разных причин в периоде беременности, родов или раннем возрасте - первые месяцы или годы жизни. По степени выраженности заболевания нервной системы (головного, спинного мозга, периферических нервов, позвоночника, системы продукции и резорбции ликвора), клинические последствия условно разделяют на две группы: максимальные мозговые поражения. Они включают самые тяжелые состояния с поражением двигательной сферы и/или интеллекта больного, как детские церебральные параличи, олигофрению - снижение интеллекта разной степени, эпилепсию, водянку мозга - гидроцефалию, микроцефалию, периферические параличи. Менее выраженные, т. н. минимальные мозговые дисфункции (ММД), включают нарушения поведения ребенка и неспособность к обучению.

Согласно Международной классификации ВОЗ (Женева, 1980 ) выделяют следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни, или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации:

Повреждения (impairment, англ.) - любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций.

Нарушение жизнедеятельности (disability, англ.) - потеря или ограничение способности осуществлять нормальную, повседневную деятельность.

Социальные ограничения (handicap, англ.), возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, которая является нормальной для данного лица.

...