Нервные заболевания

Иногда припадки происходят так часто, что развивается угрожающее жизни состояние - эпилептический статус.

13. Эпилептический статус. Патогенез, клиника, неотложная помощь

Эпилептический статус - состояние, при котором больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин. Наиболее частым и тяжелым является тонико_клонический эпилептический статус.

Данные лабораторных и функциональных исследований. При наличии припадков с потерей сознания независимо от того, сопровождались они судорогами или нет, всем больным необходимо провести электроэнцефалографическое обследование.

Одним из основных методов диагностики эпилепсии является электроэнцефалография. Наиболее типичными вариантами эпилептической активности являются следующие: острые волны, пики (спайки), комплексы «пик-медленная волна», «острая волна-медленная волна». Часто фокус эпилептической активности соответствует клиническим особенностям парциальных припадков; применение современных методов компьютеризированного анализа ЭЭГ позволяет, как правило, уточнить локализацию источника патологической биоэлектрической активности.

Отчетливой взаимосвязи между паттерном ЭЭГ и типом припадка не отмечено; в то же время генерализованные высокоамплитудные комплексы «пик_волна» частотой 3 Гц часто регистрируются при абсансах. Эпилептическая активность, как правило, отмечается на энцефалограммах, зарегистрированных во время припадка. Достаточно часто она определяется и на так называемой межприступной ЭЭГ, особенно при проведении функциональных проб (гипервентиляция, фотостимуляция). Следует подчеркнуть, что отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ не исключает диагноза эпилепсии. В последние годы стали применять так называемый многочасовой ЭЭГ_мониторинг, параллельный видео- и ЭЭГ_мониторинг.

При обследовании больных эпилепсией необходимо проведение компьютерной томографии, желательно МРТ_исследование; целесообразны исследование глазного дна, биохимическое исследование крови, электрокардиография, особенно у лиц пожилого возраста.

В последние годы метод регистрации вызванных зрительных потенциалов на реверсию шахматного паттерна стал применяться как дополнительный для изучения состояния путей зрительной афферентации у пациентов с эпилепсией. Были выявлены специфические изменения формы зрительного потенциала и сенсорного послеразряда в виде преобразования их в феномен, сходный по форме с комплексом «спайк_волна».

Лечение. Целью лечения являются прекращение эпилептических припадков при минимальных побочных эффектах и ведение больного таким образом, чтобы его жизнь была максимально полноценна и продуктивна. До назначения противоэпилептических препаратов врач должен провести детальное обследование больного - клиническое и электроэнцефалографическое, дополненное анализом ЭКГ, функции почек и печени, крови, мочи, данными КТ- или МРТ_исследования. Больной и его семья должны получить инструкцию о приеме препарата и быть информированы как о реально достижимых результатах лечения, так и о возможных побочных эффектах.

Современная тактика лечения больных эпилепсией включает следующее:

* выявление тех причин припадков, которые поддаются лечению (опухоль, аневризма и т.д.);

* исключение факторов, провоцирующих припадки (недосыпание, физическое и умственное перенапряжение, гипертермия);

* правильную диагностику типа эпилептических припадков и эпилепсии;

* назначение адекватной лекарственной терапии (стационарной или амбулаторной);

* внимание к образованию, трудоустройству, отдыху больных, социальным проблемам больного эпилепсией.

Принципы лечения эпилепсии:

* соответствие препарата типу припадков и эпилепсии (каждый препарат имеет определенную селективность в отношении того или иного типа припадков и эпилепсии);

* по возможности использование монотерапии (применение одного противоэпилептического препарата).

Консервативное лечение. Начинать лечение следует с назначения небольшой дозы противоэпилептического препарата, рекомендуемого при данном типе припадка и форме эпилепсии.

Дозу увеличивают при отсутствии побочных эффектов и сохранении припадков в целом. При парциальных припадках эффективными являются карбамазепин (тегретол, финлепсин, карбасан, тимонил), вальпроаты (депакин, конвулекс), фенитоин (дифенин), фенобарбитал (люминал). Препаратами первой очереди являются карбамазепин и вальпроаты. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 600-1200 мг в день, вальпроатов - 1000-2500 мг в день. Суточную дозу делят на 2-3 приема. Весьма удобны для пациентов так называемые ретардные препараты, или средства пролонгированного действия. Они назначаются 1-2 раза в сутки (депакин_хроно, финлепсин_петард, тегретол_ЦР). Побочные эффекты фенобарбитала и фенитоина обусловливают их применение только как препаратов второй очереди.

При генерализованных припадках закономерности назначения препаратов следующие. При генерализованных тонико_клонических припадках эффективны вальпроаты и карбамазепин. При абсансах назначают этосуксимид и вальпроат. Вальпроаты рассматриваются как препараты выбора для больных с идиопатической генерализованной эпилепсией, особенно с миоклоническими припадками и абсансами. Карбамазепин и фенитоин не показаны при абсансах, миоклонических припадках.

В последние годы появилось много новых противоэпилептических препаратов (ламотриджин, тиагабин и др.), отличающихся более высокой эффективностью и лучшей переносимостью.

Лечение эпилепсии - процесс длительный. Вопрос о постепенном прекращении приема противоэпилептических препаратов можно поставить не ранее чем через 2-5 лет после последнего припадка (в зависимости от возраста больного, формы эпилепсии и т.д.).

При эпилептическом статусе применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (вводят внутривенно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10-15 мин Если нет эффекта от сибазона, вводят фенитоин, гексенал или тиопентал_натрий 1 г препарата растворяют изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1-5 % раствора вводят очень медленно внутривенно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому вводить препараты следует с минутными паузами после вливания каждых 5_10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Наркоз противопоказан при глубоком коматозном состоянии, выраженных расстройствах дыхания, коллапсе.

Хирургическое лечение. При очаговой эпилепсии показания к операции определяются прежде всею характером заболевания, вызвавшего эпилептические припадки (опухоль, абсцесс, аневризма и т.д.).

Чаще в этих случаях необходимость операции определяется не наличием у больного эпилептического синдрома, а опасностью для его здоровья и жизни самого заболевания, приведшего к возникновению припадков. Это касается в первую очередь опухоли мозга, абсцессов и некоторых других объемных образований мозга.

Более сложным представляется определение показаний в тех случаях, когда эпилептический синдром обусловлен последствиями перенесенной травмы, воспалительного процесса или же явная причина эпилепсии отсутствует, выявляется с трудом, с помощью специальных методов. В этих случаях основным методом лечения является медикаментозный. Лишь у сравнительно небольшого числа больных с припадками, не поддающимися медикаментозной коррекции, и с прогрессирующей деградацией личности возникает необходимость в операции на мозге.

В связи со сложностью и ответственностью принятие решения о целесообразности хирургического вмешательства, обследование больных и проведение самой операции должны производиться в специализированных центрах.

Определенное значение в уточнении характера эпилепсии имеет исследование метаболизма мозга с помощью позитронно_эмиссионной или однофотонной томографии (пока такие исследования возможны лишь в отдельных специализированных центрах).

Особое место в обследовании больных, страдающих эпилепсией, имеют мониторинг их состояния, поведения и направленное исследование биоэлектрической активности мозга.

Если предполагается хирургическое лечение, то нередко возникает необходимость в использовании электродов, имплантированных в глубинные структуры мозга, для длительной регистрации электрической активности этих структур. С этой же целью могут применяться множественные корковые электроды, для установки которых необходима трепанация черепа.

Если с помощью перечисленных методов удается обнаружить очаг патологической электрической активности (эпилептический фокус), могут возникнуть показания для его удаления.

В определенных случаях такие операции делаются под местной анестезией, чтобы иметь возможность контролировать состояние больного и не вызвать повреждения функционально значимых участков мозга (двигательная, речевая зоны).

При фокальной эпилепсии, возникшей после черепно_мозговой травмы, разделяются оболочечно_мозговые сращения, удаляются кисты, глиальные рубцы из мозговой ткани, соответственно зоне расположения эпилептогенного очага, производится субпиальное удаление коры.

Одной из частных форм очаговой эпилепсии, подлежащей хирургическому лечению, является височная эпилепсия, в основе возникновения которой нередко лежит родовая травма с формированием очагов глиоза в области гиппокампа и медиальных отделов височной доли.

Основу височной эпилепсии составляют психомоторные припадки, появлению которых часто предшествует характерная аура: больные могут испытывать чувство необоснованного страха, неприятные ощущения в эпигастральной области, ощущать необычные, часто неприятные запахи, переживание «уже виденного». Припадки могут иметь характер двигательного беспокойства, неконтролируемых движений, облизывания, насильственного глотания. Больной становится агрессивным. Со временем наступает деградация личности

При височной эпилепсии длительное время с определенным успехом применялась резекция височной доли. В последнее время применяется более щадящая операция - избирательное удаление гиппокампа и миндалевидного тела. Прекращение или ослабление припадков может быть достигнуто в 70-90 % случаев.

У детей с врожденным недоразвитием одного из полушарий, гемиплегией и не поддающейся медикаментозной коррекции эпилепсией в отдельных случаях возникают показания для удаления всего пораженного полушария (гемисферэктомии).

При первично генерализованной эпилепсии, когда не удается выявить эпилептогенный очаг, показано пересечение мозолистого тела (каллезотомия). При этой операции разрываются межгемисферные связи и не происходит генерализации эпилептического припадка. В отдельных случаях применяют стереотаксическое разрушение глубинных структур мозга (миндалевидный комплекс, поясная извилина), являющихся звеньями «эпилептической системы».

Профилактика. Рекомендуется избегать приема алкоголя, курения, крепкого кофе и чая, переедания, переохлаждения и перегревания, пребывания на большой высоте, а также других неблагоприятных воздействий внешней среды. Показаны молочно_растительная диета, длительное пребывание на воздухе, легкие физические упражнения, соблюдение режима труда и отдыха.

Трудоспособность. Часто зависит от частоты и времени припадков. При редких припадках, возникающих ночью, трудоспособность сохраняется, но запрещаются командировки и работа в ночное время. Припадки с потерей сознания в дневное время ограничивают трудоспособность. Запрещается работа на высоте, у огня, в горячих цехах, на воде, у движущихся механизмов, на всех видах транспорта, в контакте с промышленными ядами, с быстрым ритмом, нервно_психическим напряжением и частым переключением внимания.

14. Шейный остеохондроз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение

Шейный остеохондроз - это заболевание межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника. Первые признаки болезни появляются в возрасте от 25 до 40 лет.

Шейный отдел-самый подвижный в позвоночнике. Он состоит из 7 позвонков. Между ними находятся эластичные межпозвоночные диски. Они делают позвоночник гибким и придают ему прочность. Каждый межпозвоночный диск состоит из фиброзного кольца, внутри которого находится пульпозное ядро.

При остеохондрозе нарушается обмен веществ в позвоночнике. Межпозвоночный диск теряет прочность и эластичность. Из-за нагрузки фиброзное кольцо выпячивается и трескается.

Главными причинами шейного остеохондроза являются:

· Малоподвижный образ жизни

· Нарушение обмена веществ

· Отложение солей в шейном отделе позвоночника

· Неправильное питание

· Работа за компьютером, постоянное вождение

К факторам риска появления болезни относятся:

· Наследственная предрасположенность

· Травмы шейного отдела позвоночника

· Перелхлаждение

· Гормональные нарушения

· Ревматизм

Симптомы:

· Боли в шее, затылке, плече и руке, усиливающееся при минимальной нагрузке

· Хруст иболь в шее пр поворотах и наклонах головы

· Онемение, покалывание в руках или ногах, жжение между лопаток

· Головная боль

· Головокружение

Диагностика: МРТ, УЗИ,ЭКГ, лабораторные методы исследования

Лечение: Шейный остеохондроз-сложное заболевание, требующее длительного, систематического и поэтапного лечения. Терапия направлена на устранение болевого синдрома и борьбу с воспаоительным процессом в пораженной области.

Больным назначаются анальгетики (кеторол, баралгин). Также показано назанчение хондропротекторов (терафлекс, артра, афлутоп) - препаратов которые замедляют разрушение хрящевой ткани.

Для улучшения регенеративных и обменных процессов в пострадавшем нервном корешке больным назначаются витамины группы В.

К немедикаментозным методам лечения относятся: иглорефлексотерапия, гирудотерапия, физиотерапия, массаж, мануальная терапия.

15. Поясничный остеохондроз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 позвонков, он соединяет грудной отдел и крестец, имеет большую подвижность.

Может возникать из-за чрезмерных нагрузок. В группе риска - люди, имеющие лишний вес и регулярно выполняющие физ нагрузку. Еще одна распространенная причина - это травмы спины.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела может развиться из за систематического неправильного питания и режима дня. Усилить предрасположенность к этому заболеванию могут регулярные стрессы, хрон недосып, нарушение обменных процессов в организме.

Появление регулярных болей в области поясницы - это первичный и один из основынх симптомов остехондроза поясничного отдела. При этом боли могут появляться спонтанно при неловком движении и самопоизвольно в сосотоянии покоя, или же исключительно после физ нагрузок.

Лечение:

· Начинается с назначения анальгетиков и противовоспалительных средств

· Миорелаксантов, снимающих спазм

· Сухое тепло и покой

· Оперативное вмешательство

Эффективными методами лечения поясничного остеохондроза призаны:

· Назначение хондропротекторов

· Витаминотерапия

· Физиотерапия

· Массаж

· Иглорефлексотерапия

· Лфк

Размещено на Allbest.ru