Ринолалія, її форми. Методи обстеження, лікувальної та корекційної роботи

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

1. Психолого- педагогічна характеристика дефекту

2. Анатомо-фізіологічні особливості піднебінно-глоткового апарату в нормі та при патології

3. Немовленнєві розлади

4. Організація лікувальної та профілактичної роботи при розщілинах піднебіння

5. Форми ринолалії

6. Обстеження дітей з вродженими розщілинами піднебіння

7. Корекційна робота по виправленню вад мовлення

8. Доопераційний етап роботи

9. Післяопераційний етап роботи по корекції звуковимови

10. Етап повної автоматизації навичок

1. Психолого- педагогічна характеристика дефекта

Ринолалія (від греч. гЬіпоз - ніс, іаііа- мова) - порушення тембру голосу і звуковимови, обумовлене анатомо-фізіологічними дефектами мовного апарату. Сполучення розладів артикуляції звуків з розладами тембру голосу дозволяє відрізняти ринолалію від дислалії і ринофонії.

За класифікацією Всесвітньої Організації Охорони здоров'я, ринолалія прилічена до голосових розладів. Саме незбалансований резонанс провокує розвиток всіх інших патологічних змін фонетичної сторони мови. При уроджених розщелинах піднебіння або піднебінно-глотковс; недостатності носова порожнина стає парним резонатором ротової. Відповідно до законів акустики частота коливань цього парного резонатора накладається на частоту коливань основного току. У результаті значно змінюється акустичний спектр голосу. У ньому з'являються додаткові форманти назалізації. Носовий резонанс чи відкрита назалізація позбавляють голос дзвінкості і летючості. Голос стає монотонним, гнусавим, глухим.

При ринолаліїдо цього додаються відхилення в аеродинамічних умовах мовоутворсння: зміни напрямку повітряних потоків у порожнинах рота і носа, зниження тиску повітря в порожнині рота. Пристосування до умов, що створилися, приводить до грубих перекручувань артикуляції.

ринолалія звуковимова фізіологічний лікування

2. Анатомо-фізіологічні особливості піднебінно-глоткового апарату в нормі та при патології

Уроджені розщелини піднебіння є однією з найбільш розповсюджених вад розвитку обличчя і щелеп. У виникненні відіграють роль генетичні та зовнішні фактори або їх поєднана дія у ранньому ембріогенезі.

До них відносять

1) біологічні (грип, паротит, токсоплазмоз та інші);

2) хімічні (ядохімікати, кислоти тощо);

3) ендокринні захворювання матері;

4)психІчні травми

5) професійні шкідливі фактори;

6 )вплив куріння та алкоголю (шкідливі звички).

Існує слідуюча класифікація вроджених вад:

І - Вроджені розщелини верхньої губи:

1 )скрита, неповна розщелина;

а) без деформації шкірно-хрящового відділу носа;

б) з деформацією шкірно-хрящового відділу носа;

2)повна розщелина

II- Вроджена розщелина піднебіння:

1) розщелина м'якого піднебіння

а) скрита(субмукозна - прикрита слизовою оболонкою);

б) неповна; в)повна;

2) розщелина м'якого та твердого піднебіння:

а)скрита; б)неповна; в)повна;

3) повна розщелина альвеолярного відростка твердого та

м'якого піднебіння:

а)однобічна; б)двобічна; 4) повна розщелина альвеолярного відростка і переднього відділу твердого піднебіння:

а)однобічна; б)двобічна.

Піднебіння в нормі - це утворення, що роз'єднує порожнини рота, носа і глотки Воно складається з твердого і м'якого піднебіння.

Тверде має кісткову основу. Попереду і з боків його обрамляє альвеолярний відросток верхньої щелепи з зубами, а позаду - м'яке піднебіння.

Тверде піднебіння покрите слизуватою оболонкою, поверхня якої за альвеолами має підвищену тактильну чутливість. Висота і конфігурація твердого піднебіння впливають на резонанс.

М'яке піднебіння є заднім відділом перегородки між порожнинами носа і рота. Саме м^!яке піднебіння представляє м'язове утворення. Передня третина його практично нерухома, середня найбільше активно бере участь у мові, а задня - у напрузі і проковтуванні. При підйомі м'яке піднебіння подовжується. При цьому спостерігається витончення його передньої третини і потовщення задньої.

М'яке піднебіння анатомічне і функціонально пов'язане з глоткою, піднебінно-глотковий механізм бере участь у диханні, ковтанні і мовленні.

При диханні м'яке піднебіння опущене і частково прикриває отвір між глоткою і порожниною рота. При ковтанні м'яке піднебіння натягається, піднімається і наближається до задньої стінки глотки, що відповідно рухається назустріч і вступає в контакт із піднебінням. Одночасно скорочуються й інші м'язи: язика, бічних стінок глотки, її верхнього затискача.

У процесі мовлення постійно повторюється дуже швидке м”язове скорочення, що наближає м'яке піднебіння до задньої стінки глотки по напрямку догори і кзаду. Ступінь підняття його залежить від швидкості мовлення, а також від фонем, що у даний момент вимовляються. Максимальне підняття піднебіння спостерігається при проголошенні звуків а і с, а найбільша його напруга при і. Ця напруга трохи зменшується при у і значно на о>«. е_:

При дутті, ковтанні, свистінні м'яке піднебіння піднімається ще вище, ніж при фонації, і закриває носоглотку, у той час як глотка звужується. Однак механізми піднебінно-глоткового змикання при мові і нсмовній діяльності різні.

Існує також функціональний зв'язок між м'яким піднебінням і гортанню. Він виражається в тім, що найменша зміна положення піднебінної фіранки впливає на положення голосових складок. А зростання тонусу в гортані спричиняє більш високий підйом м'якого піднебіння.

Уроджені розщелини піднебіння порушують цю взаємодію.

За видрм дефекти піднебіння різноманітні. У літературі мається багато класифікацій цієї вад. Однак усі форми розщелин можуть бути зведені до двох основних: наскрізним і ізольованим.

Розщелина піднебіння виявляється насамперед більш-менш широким повідомленням між порожнинами рота і носа. Це повідомлення не завжди відповідає довжині розщелини.

У дітей з уродженими розщелинами маються серйозні функціональні розлади (ссання, ковтання, зовнішнього дихання й ін.), що знижують опірність до різних захворювань. Вони мають потребу в систематичному лікарському спостереженні і лікуванні.

Логопеду найбільш важко знайти субмукозну (підслизисту), чи сховану, розщелину. Для її виявлення слід звернути увагу на задню поверхню піднебіння, що при перебільшеному проголошенні звуку а із широко откритим ротом злегка втягується у формі невеликого трикутника. Слизова оболонка в цій області стоншена і має більш бліде фарбування.

Порушення піднебіння можуть сполучатися з розщелинами губи. Часткові розщелини зустрічаються в декілька разів частіше повних, а однобічні частіше, ніж двобічні.

Розщелини звичайно сполучаються з різними зубо-щелепними деформаціями. Тривалість і обсяг лікувальних заходів залежать від важкості вродженої патології, так як потрібне тривале погоджене лікування в хирурга й ортодонта.

При двосторонніх розщелинах

У подібних випадках часто доводиться зіштовхуватися з порушенням зубних рядів: неправильним положенням зубів, ураженням їх карієсом, надлишковою чи недостатньою кількістю. Прикус також дуже різноманітне міняється. Спостерігаються прогенії, рідше прогнатія відкритий прикус, діастєми.

Розщеплене піднебіння звичайно буває укороченим і відстає в рості в порівнянні з нормальним навіть після уранопластики.

Після операції рухливість його не досягає норми через те, що піднімаючі його м'язи прикріплені не на рівні середньої третини, як у нормі, а далеко попереду.

3. Немовленнєві розлади

Анатомічний дефект викликае розлади дихання, харчування, фонації, мовдення і слуху.

У немовлят і в грудному віці на перший план виступають розлади з боку харчування і дихання. Неможливість герметизації порожнини рота, необхідної для ссання, порушує останнє вже в першій його стадії - аспірації; крім того, при проковтуванні частина молока виливається через носові ходи. При недостатньо уважному чи недотепному відході весь процес вигодовування дитини відразу порушується, дуже часто їх відразу переводять на штучне харчування з усіма наслідками. Якщо ж продовжуються спроби прикладання дитини до грудей чи вигодовування продовжується без достатнього контролю за кількісною стороною і без боротьби з розладом ковтання, дитина починає страждати від недоїдання. Розлади харчування - одна з основних причин високої летальності дітей з ущелинами піднебіння в цьому період

Поряд з цим спостерігаються розлади з боку дихальної системи. Неможливість роз'єднання ротової і носової порожнин приведе до змішаного ротового і носового дихання, Звідси - частота захворювань дихальних шляхів, що грають також немаловажну роль у підвищеній летальності носіїв розщелин.

При розщелинах нерідко спостерігаються хронічні запальні захворювання глотки і мигдаликів: слизова глотки в стані застійної гіперемії, лімфатичні фолікули в товщі слизової оболонки збільшені, що виражається в її зернистості, мигдалики гіпертрофовані. Неможливість роз'єднання носового і ротового повітряних струменів обумовлює утруднення подиху; при тривалій розмові, голосному читанні хворим "не вистачає повітря".

Порушення діяльності м'якого піднебіння при розщелинах викликають зміни й у діяльності слухової (євстахієвої) труби. У нормі м'яз, що розтягує м'яке піднебіння, при скороченні розширює просвіт труби, а м'яз, що піднімає м'яке піднебіння, розширює просвіт в області перешийки труби і звужує її глотковий отвір. Порушення функції цих м'язів і наявність хронічних запальних процесів у носоглотці сприяє виникненню - євстахиїту, що порушує вентиляцію барабанної порожнини, це призводить до зниження атмосферного тиску і втягуванню барабанної перетинки. Хворі скаржаться на закладання вух, шум у вухах.

Безсумнівно, що в хворих з розщелинами піднебіння, поряд з порушенням харчування і дихання, мають місце особливості щиросердечних переживань, пов'язані з положенням таких дітей у колективі.

Мовлення в носіїв розщелин іноді супроводжується компенсаторними гримасами, рухами мімічних м'язів обличчя, особливо крил носа. Хворі ніби прагнуть рухом крил носа затримати проходження повітряного струменя.

Поряд з рухом крил носа, у деяких хворих при розмові скорочуються лобові м'язи, м'язи, що зморщують брови Усе це створює враження, що серед носіїв розщелин багато розумово відсталих, на що вказують деякі закордонні і вітчизняні автори

Труднощі, що виникають у спілкуванні з однолітками у великому дитячому колективі, не можуть, мабуть, не викликати важких переживань.

Важливим симптомом розщелин піднебіння є розлад мовлення, що виявляється в порушенні тембру голосу - відкритої гугнявості і порушенні утворення окремих звуків - артикуляції

Гугнявість, тобто носовий відтінок мови, пов'язана з наявністю широкого сполучення між ротовою і носовою порожнинами і недостатнім замиканням носоглоткового проходу через укорочення м'якого піднебіння, унаслідок чого голосовидихальний струмінь майже цілком проходить через ніс. Цьому сприяє роз'єднання комплексу піднебінно-глоткового сфінктера і знижена рухливість м'язів глотки.

Розлад звукоутворення залежить як від порушення діяльності м'язового апарата м'якого піднебіння, глотки і язика, так і від деформації твердого піднебіння, альвеолярного відростка, неправильного розташування зубів, при наявності розщелини губи від недостатньої рухливості після хейлопластикиї, іноді, ще від порушення форми крила носа (ніздрі).

М'язовий апарат, мабуть уже дуже рано пристосовується до своєрідних умовам ковтання в носіїв розщслин; до цього, з розвитком мови, приєднуються зусилля при розмові. Виникає гіпертрофія язика в задніх відділах, рухливість же кінчика його, навпаки, знижена..

Стан периферичного апарата мовлення обумовлює характер порушень.

Таким чином, при наявності розщелини піднебіння можлива затримка в розвитку мовлення, перекручене виховання слуху, і тому хворі не чують своєї гугнявості Це призводить до труднощів у засвоєнні мови, правопису.

4. Організація лікувальної та профілактичної роботи при розщілинах піднебіння

У справ і організації медичної допомоги при розщелинах піднебіння основна задача - попередження високої летальності дітей з розщелинами піднебіння і забезпечення своєчасного і раціонального їхнього лікування.

Для нього необхідно провести ряд заходів, що найкраще здійснити у виді диспансеризації при спільній роботі лікарів-акушерів, педіатрів і стоматологів, на базі великої мережі дитячих лікувально-профілактичних установ, що мають величезний досвід диспансерного обслуговування.

Важливим моментом є своєчасний облік і реєстрація немовлят з розщелинами губи і піднебіння.

Одна з перших мір - правильна організація харчування цих дітей, починаючи з перших годин життя. Необхідно доцільне штучне вигодовування, по можливості грудним молоком матері.

Тільки окремі немовлята з розщелинами піднебіння здатні самостійно брати груди Якщо ж перше годування проводиться через ріжок чи з ложечки, то дитину потім важко привчити до ссання грудей

А.А. Лимберг (1952) описав гумовий баїон для природного вигодовування. Палець від гумової рукавички, що відповідає розміру розщелини, з'єднують з тонкою гумовою трубкою за допомогою клея і тісьми. Щоб попередити звуження просвіту трубки на місці з'єднання з балоном, у неї вставляють кільце зі скляної трубки, чи спіраль. Балон змочують молоком чи солодкою водою і вводять в розщелину перед годівлею. Трубку виводять через розщелину альвеолярного відростка, носові ходи чи ротову щілину; потім балон надувають до розправлення, на кінець трубки накладають затискач Кохера чи Пеана й одночасно дитину прикладають до грудей.

Зрозуміло, що вигодовування дитини за допомогою таких пристосувань вимагає наполегливості і повинне контролюватися повторним зважуванням дитини. У крайньому випадку можна вигодовувати дитину з ріжка із широкою гумовою соскою, що одночасно закриває просвіт розщелини, як обтуратор.

Щоб попередити затікання молока в носову порожнину, слід дитину годувати не в звичайному горизонтальному положенні, а в похилому кзади. У консультаціях бажано мати плакати з зображенням різних способів вигодовування.

Наступна важлива задача - попередження захворювань, пов'язаних з порушенням акту дихання, що, як уже було зазначено, часто уражають дітей з розщелинами піднебіння. Матері, зауважуючи часті захворювання верхніх дихальних шляхів і легень у дітей, перестають виносити їх на повітря. До цього домішується захист від сторонніх поглядів при наявності розщелини губи. Усе це створює небезпеку, пов'язану з грубим порушенням режиму немовляти , позбавленням його свіжого повітря, інсоляції. Необхідно боротися з небезпекою від порушення дихання, перебороти помилковий сором матері. Досвід показав, що якщо закривати на повітрі ніс і рот дитини маскою з 1-2 шарів марлі, це допомагає очищенню і зігріванню вдихуємого повітря і захищає нижню частину обличчя від поглядів зацікавлених.

Усі ці міри, зрозуміло, можуть бути проведені з достатнім успіхом тільки при постійному спостереженні досвідченого і добре обізнаного в цьому питанні медичного персоналу.

Безпосередньо з пологового будинку дитину передають під спеціальне спостереження дитячої поліклініки. Тут повинна бути забезпечена подальша організація раціонального вигодовування, постачання грудним молоком, сумішами і т.д. Крім того, через спеціальне спостереження дільничного педіатра і патронажної сестри регулюють домашній режим дитини. Періодична консультація оториноляринголога необхідна для попередження і своєчасного лікування захворювань верхніх дихальних шляхів і слухового апарата.

Хірургічне лікування дітей з незрощенням верхньої губи та піднебіння здійснюється в кілька етапів. Незрощення губи в залежності від форми дефекту і стану організму дитини оперується в терміни від і 0 днів до одного року. Операції на піднебінні, як правило, здійснюють до 5 років. Робота по усуненню дефектів верхньої губи, носа і деформації піднебіння проводиться у віці від 7 до 14 років. Одного хірургічного лікування для повної реабілітації більшості (близько 75%) дітей з розщелиною губи і піднебіння недостатньо. Ці хворі потребують допомоги з боку ряду спеціалістів (стоматологів, ортодонтів, ортопедів, оториноларингологів, логопедів, невропатологів і ін,)- Допомога їм надасться в рамках системи диспансерного спостереження і лікування.

У ряді випадків до операції дитина може бути забезпечена обтуратором, що поліпшує умови харчування, зменшує влучення їжі в порожнину носа, сприяє розвитку м'язів м'якого піднебіння і язика. Найбільше застосовують, за нашими спостереженнями, "плаваючий" обтуратор Кега.

Його можна застосовувати вже в грудному віці. Однак питання про терміни застосування обтуратора повинні вирішуватися індивідуально для кожної дитини. Природно, що з ростом дитини обтуратор приходиться змінювати,

Обтуратор Кеза названий "плаваючим" тому, що він утримується не на зубній пластинці, як інші обтуратори, а на краях розщелини і м'язами м'якого піднебіння і глотки, що охоплюють його кільцем і тримають "як би в обіймах". Застосовують його при розщелинах, хоча б що частково захоплюють тверде піднебіння.

Діти звичайно швидко звикають до обтуратору і перестають відчувати його як стороннє тіло.

Для виготовлення обтуратора роблять гіпсовий зліпок, причому гіпс уводять не рідким, а у виді грудки. Можна ввести в рот на широкому шпателі шматок розм'якшеної відтискної маси (стента) і, удавлюючи його в просвіт розщслини ззаду наперед і знизу нагору, зробити зліпок, на якому повинні бути відбитки носової і ротової. Якщо дитина при цьому пручається й у неї виникають блювотні рухи, то це сприяє одержанню гарного відбитка. Зліпок виводять, відливають гіпсову модель і виготовляють шаблон з воску з дротовим каркасом (для міцності). Після приміряння шаблона віск, як звичайно, заміняють пластмасою.

Для дітей грудного віку обтуратор надягають під час годівлі дитини. У передній частині обтуратора проводять шовкову нитку, за допомогою якої пластинку прикріплюють до пляшки з молоком чи ще де-небудь у порожнині рота

Таким чином, цей обтуратор безсумнівно, уступає "плаваючому", що дитина носить постійно, що забезпечує не тільки харчування_г але і поліпшує дихання, що не може не відбитися на розвитку піднебіння. Крім того, при постійному носінні обтуратора, як уже вказувалося, дитина звикає до нього і перестає відчувати як стороннє тіло.

Уся робота з диспансерного обслуговування повинна супроводжуватися мірами санітарної освіти: поширенням серед населення, особливо серед матерів, правильних відомостей про розщслини, про виліковність цього каліцтва.

У залежності від характеру і важкості патології дітям рекомендується амбулаторне спостереження чи стаціонарування. Важливою ланкою є ортодонтична допомога.

5. Форми ринолалії

У залежності від характеру порушення функції піднебінно-глоткотюго змикання виділяються різні форми ринолалії.

Закрита ринолалія .

Закрита ринолалія характеризується

Зниженим фізіологічним носовим резонансом при промовлянні звуків.мови. Найдужчий резонанс у нормі спостерігається при проголошенні носових м, м' н, н'. У процесі артикуляції цих звуків носоглотковий затвор залишається відкритим і повітря проникає в носову порожнину. Якщо ж носовий резонанс відсутній, ці фонеми звучать як ротові б, б', д, д'.

Крім вимови носових приголосних звуків при закритій ринолалії порушується вимова голосних. Вона здобуває неприродний, мертвий відтінок.

Причинами органічної закритої ринолалії найчастіше є

1 органічні зміни в носовому просторі чи функціональні розлади піднебінно-глотхового змикання.

Органічні зміни бувають викликані хворобливими явищами, у результаті яких зменшується прохідність носа й утруднюється носове дихання. Передня закрита ринолалія виникає при хронічній гіпертрофії слизової носа, головним чином задніх відділів нижніх раковин, при поліпах у носовій порожнині, при викривленні перегородки носа і при пухлинах носової порожнини.

Задня закрита ринолалія в дітей найчастіше є наслідком великих аденоїдних розростань, зрідка носоглоткових поліпів, фіброми чи інших носоглоткових пухлин.

Функціональна закрита ринолалія зустрічається в дітей часто, але не завжди правильно розпізнається. Вона характерна тим, що виникає при гарній прохідності носової порожнини і непорушеному носовому диханні. При функціональній закритій ринолалії тембр носових і голосних звуків може бути порушений сильніше, ніж при органічній.

Причина полягає в тім, що м'яке піднебіння при фонації і вимові носових звуків піднімається вище норми і закриває звуковим хвилям доступ до носоглотки. Подібні явища частіше спостерігаються при невротичних розладах у дітей.

При органічній закритій ринолапії насамперед усувають причини непрохідності носової порожнини. Як тільки з'являється правильне носове дихання, зникає і дефект.

Відкрита риполалія. Для нормальної фонації характерна наявність затвору між ротовою і носовою порожнинами, коли голосова вібрація проникає тільки через ротову порожнину. Якщо ж поділ між носовою порожниною і ротовою неповний, вібруючий звук проникає й у носову порожнину. У результаті порушення перешкоди між ротовою і носовою порожниною збільшується голосовий резонанс. При цьому змінюється тембр звуків, особливо голосних. Найбільше помітно змінюється тембр голосних звуків і та у, при артикуляції яких ротова порожнина більш за все звужена. Менш назально звучать голосні звуки е та о, і ще менше порушений голосний а, тому що при його вимозі ротова порожнина широко розкрита.

Для визначення відкритої ринолалії існують різні методи функціонального дослідження. Самий простий - так звана проба Гутцмана. Дитину заставляють поперемінно повторювати голосні а й і, при цьому то затискають, то відкривають носові ходи. При відкритій формі спостерігається значна різниця в звучанні цих голосних. З затиснутим носом звуки, особливо і, заглушаються та одночасно пальці логопеда почувають сильну вібрацію на крилах носа.

Можна використовувати фонендоскоп. Той, що обстежує вводить одну "оливу" собі у вухо, іншу в ніс дитини, При вимок» голосних. особливо у та і, чується сильний гул.

Функціональна відкрита ринолалия обумовлена різними причинами. Пояснюється вона недостатнім підйомом м'якого піднебіння при фонації в дітей з вялою артикуляцією.

Одна з функціональних форм - «звична» відкрита ринолалія. Вона спостерігається часто після видалення аденоїдних розрощень чи, рідше, у результаті парезу, через тривале обмеження рухливого м'якого піднебіння.

Функціональне обстеження при відкритій формі не виявляє яких-небудь змін твердого чи м'якого піднебіння. .

Прогноз при функціональній відкритій ринолалії звичайно сприятливий. Вона зникає після фоніатричних вправ, а порушення звуковимови звичайними методами, застосовуваними при дислалії

Органічна відкрита ринолалія може бути

придбаною чи уродженою.

Придбана відкрита ринолалія утворюється при перфорації твердого м'якого піднебіння, при рубцевих змінах парезах і паралічах м'якого піднебіння.

Причиною можуть бути ушкодження язикоглоточного і блукаючого нервів, поранення, тиск пухлини й ін.

Найбільш частою причиною уроджено відкритої ринолалії є уроджене розщеплення м'якого чи твердого піднебіння, укорочення м'якого піднебіння.

Змішана ринолалія. виділяють змішану ринолалию - стан мови, що характеризується зниженим носовим резонансом при проголошенні носових звуків і наявністю назального тембру (назалізованого голосу). Причиною є сполучення непрохідності носа і недостатність піднебінно-глоткового контакту функціонального й органічного походження.

Найбільш типовими є сполучення укороченого м'якого піднебіння підслизового його розщеплення й аденоїдних розростань, що у таких випадках є на перешкоді для витоку повітря через носові ходи під час проголошення звуків.

Стан мови може погіршитися після аденотомії, тому що виникає піднебінно-глоткова недостатність і виявляються ознаки відкритої ринолалії. У зв'язку з цим логопеду варто ретельно обстежувати будову і функцію м'якого піднебіння, установити, яка форма ринолалії (відкрита чи закрита) сильніше порушує тембр мови, разом з лікарем обговорити необхідність усунення носової непрохідності і попередити батьків про можливість погіршення тембру голосу. Після операці використовуються прийоми корекції, розроблені стосовно до відкритої ринолалії.

6. Обстеження дітей з вродженими розщілинами піднебіння

Щоб виявити індивідуальні особливості мовного розвитку, насамперед необхідно ретельно обстежити дитину. На підставі них даних складається індивідуальний план корекційно-виховної роботи.

В обстеження входять:

1) опис анатомічних особливостей будови всього артикуляційного апарату і самого уродженого дефекту;

2) визначення стану фізіологічного і мовного дихання;

3) виявлення особливостей звуковимови;

4) визначення рівнів загального мовного і інтелектуального розвитку;

5) вивчення змін в емоційно-вольовій сфері дитини.

Обстеження починається з огляду артикуляційного апарата. Логопед класифікує вид розщелини, з'ясовує, у якому віці були зроблені пластичні операції губи і піднебіння, а потім докладно описує стан всіх органів артикуляції.

Ретельне детальне обстеження будови артикуляційного апарату і його моторики має важливе значення для планування корекційних вправ. При обстеженні потрібно оцінити ступінь і якість порушень рухових функцій органів артикуляції і виявити рівень доступних рухів.

При розщелині верхньої губи відзначають її рухливість, виразність рубцевих змін, стан вуздечки.

Оглядаючи піднебіння до операції, фіксують увагу на розмірі дефекту і рухливості сегментів м'якого піднебіння. Після операції описують форму зводу, фляки, ступінь їхньої виразності, довжину і рухливість піднебінної фіранки.

Рухливість піднебінної фіранки легко спостерігати при плавному протяжливому проголошенні голосного звуку а, коли рот дитини широко відкритий.

Одночасно логопед має можливість візуально оцінити щільність піднебінно-глоткового змикання й активність бічних стінок глотки при фонації..

Язик необхідно описувати докладно, зупиняючись на особливостях його позиції в порожнині рота, стані кореня і кінчика. Відзначають його зайву напруженість чи млявість, обмеження рухливості. Для цього викладають широкий язик на нижню губу, витягають його "жалом", піднімають, опускають, водять ліворуч, облизують губи і т.д. Усі рухи виконують по наслідуванню, а потім по інструкції логопеда перед дзеркалом.

Особливості піднебінних дужок і відкривання порожнини рота відзначаються тільки при наявності яких-небудь відхилень.

Наприкінці огляду перевіряють спрямований повітряний струмінь. Для цього дитині пропонують плюнути, подути на ватку губами, а потім подути з висунутим язиком. Усе це виконується з відкритими і затиснутими крилами носа. Рівень мовного розвитку з'ясовують, перевіривши звуковимову, словниковий склад мови, її граматичний лад, а також фонематичний слух.

''Аналізуючи особливості звуковимови, логопед перевіряє звучання й артикуляції усіх фонем мови спочатку по наслідуванню, а потім при самостійному проголошенні ізольованих звуків, слів і пропозицій. Дитина спочатку повторює за логопедом окремі фонеми, а потім слова - прості і зі стіканням приголосних. . Дошкільники називають предметні картинки, а по сюжетних картинках з ними проводиться бесіда.

Варто пам'ятати, що дитина може по-різному вимовляти звуки при повторенні за логопедом, читанні і бесіді по завданню й у спонтанному мовленні, і тому необхідно перевірити всі ці види мовної діяльності. Найбільш яскраво особливості звуковимови спонтанної мови виявляються при відповідях на прості побутові питання, коли дитині не потрібно задумуватися над змістом відповіді і вона може говорити швидко, наприклад:

"Як тебе кличуть? Де ти живеш? На чому ви з мамою приїхали? Ти ходиш у дитячий сад? У яку групу? Як кличуть твоїх виховательок?"

Установивши дефектний звук, у карті потрібно позначити, у якому виді мовної діяльності він страждає і який характер порушення: перекручування, заміна, відсутність, беззвучне проголошення, супроводжуюче змикання. При перекручуванні звуку точно вказується дефект артикуляції, наприклад: бічний свистячий сигматизм, шиплячий і свистячий сигматизм, оглушення вибухових фонем, призубне проголошення губно-губних звуків п, п', б, б' і т,п,

Весь використовуваний при обстеженні матеріал повинний відповідати віку і розвитку дитини, тому що, повторюючи знайомі слова чи намагаючись назвати чи охарактеризувати нові предмети чи явища, він може продемонструвати гіршу звуковимову, чим звичайно йому властиве.

Після обстеження вимови вказується загальне враження про спонтанну мову: розбірлива, нерозбірлива, змазана, з надлишковим носовим резонансом. Однак таке обстеження займає багато часу, не впливаючи істотно на організацію і результати корекційно-педагогічної роботи.

Для визначення ступеня виразності носового резонансу в літературі приводиться опис великої кількості різноманітних приладів. Основний принцип їхньої дії полягає у вимірі обсягу повітря, що попадає під час мовлення в носову порожнину. По співвідношенню цього обсягу з загальним обсягом видихуваного повітря судять про ступінь ваги відкритої назалізації. Однак фактично подібні пристрої вказують не на виразність носового резонансу, а на компенсацію піднебінно-глоткового затвора.

На закінчення необхідно з'ясувати, як дитина сприймає власну вимову: чи диференціює свої недоліки на слух чи знає про їх тільки зі слів навколишніх.

Зміни емоційно-вольової сфери неможливо визначити відразу. Про їх довідаються після спостережень за дитиною протягом тривалого часу. Але вже при першому відвідуванні потрібно відзначити, як дитина вступає в контакт із незнайомими людьми. Скутість, прагнення відповідати на питання жестами і мімікою показують, що дитина знає про мовний розлад і соромиться його.

Надалі в бесідах з родителями необхідно довідатися, як відносяться до дитини в родині, чи не спостерігається гіпер- чи гіпоопека, чи є в дитини друзі, якого вони віку, чи любить вона суспільство дітей, як відноситься до дитячого саду, чи не дражнять її в дворі, у дитячому саду, у школі, як до неї відносяться інші діти, чи активна вона на заняттях, чи любить ходити в гості, їздити в оздоровчий табір.

Дуже важливо знати, чи цікавиться дитина своїм недоліком і в якому плані, як вона реагує на зауваження навколишніх щодо мови і є чи в неї бажання виправити недолік.

Надалі всі ці дані вкажуть напрямок психотерапевтичних бесід, допоможуть виробити свідоме відношення до занять, створити правильне відношення до дитини і його поведінкових особливостей у мікро середовищі

Усі дані обстеження записуються в амбулаторну карту.

7. Корекційна робота по виправленню вад мовлення

Корекційно-педагогічна робота з виправлення ринолалії передбачає сувору фізіологічне обґрунтовану послідовність, Вона не залежить від віку дитини, ступеня важкості порушення фонетичної сторони мови виду анатомічного дефекту, його стану (до чи після пластичної операції).

У першу чергу проводяться заходи щодо компенсації недостатності піднебінно-глоткокого затвору Тим самим підготовлюється анатомо-фізіологічний базис для нормалізації мовлення.

Після цього вся увага приділяється постановці фізіологічного і фонаційного дихання, оскільки воно є основою повноцінного голосоутворення, голосоведення і звуковимови,

Активне піднебінно-глоткове змикання і дихальна "опора" дозволяють приступити до рішення основної задачі - усуненню надлишкового носового резонансу і виробленню навичок фізіологічного голосоведення зі збалансованим резонансом відповідно до норми мовлення. Тільки після цього доцільно виправлення звуковимови, оскільки сильний спрямований повітряний струмінь дозволяє промовляти повноцінні звуки. Уведення їх у слово чи фразу на основі правильно організованих дихання і голосоведення забезпечує можливість вироблення стереотипу нормального мовлення.

Логопеди ж дуже часто захоплюються сумнівною перспективою якомога швидше виправити звуки. Але корекція артикуляцій, проведена до постановки дихання і голосу, поліпшує лише розбірливість мовлення, зберігаючи змазаність приголосних і надлишковий носовий резонанс.

Корекційна робота при ринолалії будується з урахуванням особливостей будови артикуляційного апарату до і після операції уранопластики, впливу обмежень функцій піднебіння і глотки на звуковимову і голосоутворення, індивідуальної реакції. У залежності від цього індивідуально підбираються методичні прийоми.

Однак для усіх прийняті чотири загальних етапи роботи,

І. Доопераційний підготовчий етап.

II Після операційний етап, постановка голосних звуків Усунення надлишкового носового резонансу.

III. Етап корекції звуковимови, приголосних звуків координації дихання, фонації й артикуляції.

IV. Етап повної автоматизації нових навичок.

Тривалість етапу визначається індивідуально. Характерною для кожного етапу є основна спрямованість роботи на рішення визначеної задачі, хоча можуть застосовуватися вправи, що відповідають іншим етапам.

Приступати до цілеспрямованого виправлення ринолалії слід якомога раніше.. Заняття проводять амбулаторне, не менш двох разів у тиждень.

Логопедичні заняття з дітьми, що страждають уродженими розщелинами піднебіння, повинні проводитися тільки індивідуально. Групові заняття не підходять по декільком причинам.

Насамперед, розходження в змінах функцій по глибині й обсягу вимагають підбору визначених спрямованих тренувань. Навіть на одному етапі занять діти одного віку можуть мати потребу в різних рекомендаціях. Оскільки кожен дитячий організм має індивідуальну витривалість, кількість вправ, як і їхній комплекс, підбирається індивідуально.

Відомо, що нечітке, неправильне повторення приводить до закріплення патологічних навичок, 3 огляду на те, що найчастіше опорою контролю при ринолалії служить тільки зоровий аналізатор, а тому можливості правильних повторень обмежені, жодний звук, слово на заняттях не повинні залишитися без уваги логопеда. При цьому дитина має потребу в постійному підкріпленні словесними інструкціями. У групі часто не вдається помітити відхилень у дрібних тонких рухах і звучанні фонем.

Крім того, невміння правильне виконати завдання, що легко дається іншим, часто породжує в малятах негативізм і навіть повну відмову займатися. У старших же пробуджується почуття неповноцінності, вони зневіряються у свої сили.

Одне заняття триває в середньому ЗО хвилин. На занятті проводиться корекпійно-виховна робота з усіх напрямків. Тільки на дихальну гімнастику діти ходять у кабінет лікувальної фізкультури.

Під час прийому у кабінеті обов'язкова присутність дорослого, котрий буде тренувати дитину вдома. Він повинний мати спеціальний зошит і докладно записувати в нього всі інструкції і завдання. Логопед точно вказує, яку кількість разів потрібно повторювати кожну вправу вдома. Батькам необхідно займатися з дитиною кілька разів у день не більш 10-15 хвилин в один прийом.

8. Доопераційний етап роботи

Основна мета доопераційних занять з дітьми - не допустити закріплення компенсаторних патологічних звичок і створити базу для розвитку нормального мовлення. На цьому етапі необхідно:

Підготувати піднебіну франку до змикання після операції і

попередити дистрофію м'язів глотки.

Виробити спрямований повітряний струмінь і загальмувати

ключичний тип дихання.

Зміцнити мускулатуру гортані.

Створити передумови для правильної звуковимови, розвиваючи

оральний праксис і переміщення зика в порожнині рота вперед.

Диференціювати фонеми на слух.

Якщо тривалість дооперационного етапу дозволяє, то необхідно приступити до постановки правильних артикуляційних укладів приголосних звуків.

Доцільність доопераційних логопедичних занять при розщелинах піднебіння обгрунтована давно, хоча далеко не завжди реалізується на практиці. Завдяки ж профілактичним мірам удається швидше активізувати піднебінно-глотковий затвор після операції і виробляти кінестезії не назалізованого мовлення в найкращих, близьких до норми умовах. .

У методичній літературі зустрічаються вказівки про застосування фізіологічних актів покахикування, жування, ссання і дуття для посилення піднебінно-глоткового змикання, що є спірним, оскільки в них" беруть участь механізми немовного характеру.

Довільне ж піднімання піднебінної фіранки, що також іноді рекомендують, важкодоступно навіть дорослим з нормальною будовою верхньої щелепи. Діти ж з розщелинами піднебіння, як правило, не можуть підняти сегменти піднебіння по інструкції.У тих рідких випадках, коли це виявляється можливим, рух супроводжується сильною напругою м'язів обличчя, шиї, плечового поясу і навіть корпусу. Тому даний прийом також не можна вважати за доцільне для тренувань.

Особливості артикуляції голосних “а” і “е” дозволяють застосовувати їх для розвитку рухливості сегментів піднебіння.

Звук а-єдиний у російській мові голосний нижнього підйому. При його проголошенні корінь язика опускається найбільше низько.

Звук е середнього підйому, але переднього ряду, тому для нього характерно найбільше переміщення спинки язика вперед при помірному його підйомі. При проголошенні цих фонем у порівнянні з іншими голосними спостерігаються менші щільність змикання, обсяг глотки, напруга піднебінної фіранки і число контактів язика з глоткою, що бувають при ринолалії. Усе це пояснює найменшу виразність носового відтінку а і е при слуховому сприйнятті. Крім того, обидва звуки нелабіалізовані. їхнє проголошення із широко відкритим ротом забезпечує візуальний контроль.

Вправи з голосними а, е вводять на першому ж занятті. Широко відкривши рот, дитина повторює їх за логопедом. Необхідно тільки залучити увагу до положенню язика при фонації. Язик варто присунути до зубів. При відтягуванні його до глотки починають вправлятися, викладаючи язик на нижню губу. Надалі доторкаються кінчиком до нижніх різців. Поступово діти привчаються утримувати язик в потрібному положенні. Починають з почергового 2-3-кратного повторення ааа, еее, але через 4-5 занять переходять до злитого і трохи розтягнутого проголошення сполучень ааее-ееаа також по 2-3 рази підряд 6-8 разів у день.

Спочатку сегменти піднебіння можуть залишатися майже нерухомими. Спостерігається лише легке їх посмикування. Але при регулярних тренуваннях вони починають підніматися, трохи розходячись при цьому в сторони. Відстань, на яку можуть розсунутися сегменти піднебінної фіранки., залежить від важкості дефекту. Рухливість сегментів піднебіння контролюють візуально. Якщо спостереженню заважає гіпертрофований корінь язика, дитині потрібно висунути його, а логопеду шпателем злегка пригорнути донизу.

Розвитку дистрофічного процесу в м'язах глотки перешкоджає підвищене навантаження. Вона збільшує їхній обсяг і рухову активність. Особливо важливі подібні тренування при підготовці до носіння функціонального глоткового обтуратора чи операції піднебінно-глотковим клапаном, коли носова порожнина ізолюється винятково м'язами глотки. Для цього використовують природні моделі, що хоча і не так часто, але повторюються в повсякденному житті: імітація глоткового рефлексу і позіхання. Обидві вправи діти повторюють по наслідуванню 3 рази підряд 6-8 разів у день. Якщо дитині не удається відтворити глотковий рефлекс, то логопед викликає його дотиком шпателя до задньої стінки глотки чи кореню язика. У домашніх умовах це роблять батьки тупим черешком ложки. Але дуже швидко діти самостійно імітують глотковий рефлекс.

Можлива також імітація свисту (повноцінний свист до закриття розщелини недоступний) із затиснутими крилами носа. При свисті конфігурація м'язів глотки, що скоротилися, найбільш близька до мовленнєвої.

Вправи для розвитку рухливості сегментів піднебіння і стінок глотки роблять регулярно аж до хірургічного втручання.

Корекція подиху до операції передбачає вироблення здатності чітко видути повітря злегка напруженими губами і подовження видиху.

Починаються вправи з навчання спрямованому дуттю, оскільки діти з розщелинами не володіють спрямованим повітряним струменем і повітря при видиху в них витікає в ніс. Спрямований повітряний потік забезпечить надалі достатній внутріротовий тиск повітря для утворення приголосних звуків. У ході занять діти запам'ятовують відчуття спрямованого повітряного потоку і можуть потім його відтворити при виконанні дихальної гімнастики.

При заміні дуття посиленим глотковим видихом при відкритому роті потрібний рух викликають від імітації "плювання": дитина злегка висуває кінчик язика між зубами, а потім намагається виплюнути його. Язик при цьому підсунуть уперед, а кінчик його висунуть мінімально, що змушує сильніше напружувати губи і сприяє виробленню більш тонких рухів. Увагу зосереджують на відчутті губ. Одночасно дитина контролює температуру і напрямок повітряного струменя тильною стороною долоні. Щоб полегшити засвоєння вправи, на першому занятті можна пальцями затиснути крила носа чи просто прикрити носові ходи витягнутим вказівним пальцем, поклавши його уздовж верхньої губи. Вправу повторюють 6-8 разів підряд 3-4 рази в день.

У дітей, що пристосувалися до глоткових і гортанних артикуляцій, "плювання" може супроводжуватися напругою м'язів шиї і навіть рухом передньої стінки глотки вперед, що створює звук, подібний з к. Для гальмування цього руху прибігають до тактильного контролю передньої поверхні шиї, беззвучному "плюванню" чи випльовуванню конфігурація м'язів глотки, що скоротилися, найбільш близька до мовної.

Вправи для розвитку рухливості сегментів піднебіння і стінок глотки роблять регулярно аж до хірургічного втручання.

Корекція подиху проводиться інструктором по лікувальній фізкультурі, але першим, основним навичкам може навчити і логопед, початку дитина, лежачи на кушетці, учиться вдихати через ніс "повний живіт" повітря і плавно, довго видихати його через рот холодним струменем. Точність виконання вправи контролююсь долонями: одна лежить на грудях, друга - на животі. Вправу і повторюють 3 рази в день, починаючи з 3 дихальних циклів і збільшуючи навантаження до 10-15 циклів.

При здоровому голосовому апараті можна приступати до постановки голосних звуків і вокальних вправ ще до операції.

Хоча відомо, що саме голосні додають голосу назальний тембр при ринофонії, часто створюється враження, що «ці діти (за винятком найбільш важких) артикулюють їх правильно. Однак язик при артикуляції також зрушений у глибину порожнини рота, а губи надмірно активні. Починають із протяжливого проголошення голосних а-а-а, е-е-е на м'якому видиху в грудному регістрі. Дитина сидить, спираючись спиною на спинку стільця, злегка опустивши підборіддя і поклавши долоню на груди для тактильного контролю. Ступні ніг паралельно стоять на підлозі. При правильному виконанні вправи відчувається дрібна вібрація грудної клітки. Цю вправу важко пояснити, тому логопед кілька разів демонструє її, а надалі робить разом з дитиною. Починають вимовлений голосних з 2-3 разів і доводять до 5 повторень кожного звуку 4-5 разів у день протягом місяця.

Постановка голосних починається з а та е, що до цього часу досить відпрацьовані артикуляційними вправами. Далі переходять до голосних о, і, у, й. Цей порядок проходження звуків заснований на зміні сили, необхідної для втримання сегментів піднебіння в горизонтальному положенні, і на зростанні обсягу глоткової порожнини при артикуляції голосних, з яких у, і мають найбільш виражений носовий резонанс як при ізольованому проголошенні, так і в потоці мови.

Коли дитина навчиться протяжне вимовляти в грудному регістрі ізольовані голосні, можна переходити до співучого, злитого проголошення сполучень голосних спочатку з двох, а потім із трьох звуків:

ае еа оа аоа еае оае ао со ос аса сао оао ау еу оу ауа еау оау

Сполучення не починають з у, і, й, тому що домогтися їх щодо чистого звучання не вдається. При наявності ж функціонального глоткового обтуратора вправа відпрацьовується з усіма голосними.

Спочатку голосні вимовляють голосом середньої висоти ня одному тоні, потім розширюють діапазон. Вправи вимовляють те низьким голосом - "ведмідь", те високим - "білочка", те середнім-"лисиця". Але частіше звертаються до середніх тонів, оскільки вони найбільш природні для дитини і разом з тим резонують у грудній клітці. Маленькі діти дуже охоче підтримують цю гру. Часто вони починають імпровізувати, подаючи "голоси" різних тварин, причому досить точно змінюючи висоту голосу. Вони навіть намагаються передати характер тварини: "добрий ведмідь - злий ведмідь". Такі ігри варто заохочувати, оскільки завдяки їм розвивається інтонація і поліпшуються слухові диференціювання.

В міру оволодіння фонацією голосних у грудному регістрі їх включають у вокальні вправи. До операції вокальні вправи стимулюють підйом сегментів м'якого піднебіння,, рухливість задньої стінки глотки, подовжують видих]

Ще до операції необхідно готувати артикуляційний апарат до правильного звукоутворення. Це дозволить затратити мінімальну кількість часу на корекцію звуків після уранопластики і запобігти пристосуванню дефектних навичок до нових умов.

Процес активізації артикуляційного апарата займає тривалий час. Приходиться тренувати рухливість губ і щік, домагатися їхнього зміцнення, зміщати вперед язик, зміцнювати його кінчик і опускати корінь Зміна положення язика в порожнині рота впливає на перекручування мови більше., ніж недостатність піднебінно-глоткового змикання. Переміщення язика в значній мірі визначає ефект усієї роботи, оскільки це створює умови для постановки правильної артикуляції, зниження носового резонансу голосу, нормалізації фонаційного подиху, зменшує глоткові змикання. Тому даному розділу роботи приходиться приділяти пильну увагу. Роз'ясняючи будь-яку вправу, обов'язково уточнюють позицію язика і стежать за його положенням. Крім того, призначають ряд спеціальних артикуляційних вправ.

Дітям молодше п'яти років на одному-двох заняттях можна запропонувати розрізняти на слух звучні предмети й іграшки, щоб їм легше було за аналогією надалі зрозуміти суть вправ.

Знайомлячи їх з ізольованими звуками, приходиться використовувати конкретні образи, наприклад: потяг гуде: у-у-у, паровоз пихкає: ч-ч-ч, комар співає: з-з-з іт. п.. Надалі упізнавання цих звуків йде спочатку тільки з навідними, сполучними словами. Дитина відповідає на питання типу; "Хто співає: з-з-з?", "Що гуде: у-у-у?". Наступна серія питань уточнює: "Як гуде потяг?", "Як співає комар?". І нарешті, дитина довідається, кому наслідує логопед, тільки по одному ізольованому звуці.

Усі звуки і слова, пропоновані для слухового аналізу, повинні звучати чітко, без редукції досліджуваного звуку. Не можна аналізувати до операції слова, у які входять приголосні близьких акустичних груп: трохи свистячих чи шиплячих, ті й інші одночасно і т.д. Значення кожного досліджуваного слова повинне бути зрозуміло дітям.

Варто пам'ятати, що спонукувати дитину до відповідного вимовлсння звуку при виконанні завдань можна тільки тоді, коли вона уміє правильно вимовляти досліджувану фонему, щоб формування нових уявлень не зв'язувати зі старими артикуляціями. Якщо ж звук поки недоступний для вимови, то реакція може бути руховою, наприклад: піднімання руки, хлопки в долоні Почувши потрібний звук, дитина ловить м'яч і відкидає його логопеду.

Вправи по розвитку фонематичного слуху дуже стомлюють дітей. Тому їх проводять протягом 7-10 хв і на одному занятті аналізують не більш 3-4 слів.

Якщо доопераційний етап занять триває півроку і більш, доцільно приступити до виправлення звуковимови ще до пластичного закриття дефекту піднебіння.

Виправлення звуковимови до операції означає пересування перешкоди при проголошенні приголосних звуків у передній відділ ротової порожнини, введення в побутове мовлення свідомого використання органів артикуляції, виховання зв'язку артикуляції з фонемою, уміння вичленяти цю фонему в потоці мовлення Залишається помітити, що до початку постановки приголосних звуків повинні бути закінчені заняття лікувальною фізкультурою по постановці діафрагмально-реберного подиху. Інакше діти плутають посилений видих з подачею спрямованого повітряного струменя, що дуже заважає їм займатися.

9. Післяопераційний етап роботи по корекції звуковимови

Післяопераційний етап триває дуже недовго, усього дві-три тижня, але важливість його велика.

Саме на II етапі, після пластичної операції, забезпечується анатомо-фізіологічна база нормальної мови.

Головною метою логопедичних занять стає розвиток повноцінного піднебінно-глоткового змикання. Тільки в перші тижні після пластичної операції може бути розтягнуті піднебінна фіранка і розвита максимальна її рухливість. Включення ж тільки що сформованого піднебіння у фонацію значно полегшує й робить швидше уведення навички ротового резонансу голосних у спонтанне мовлення. Відбувається як би "упізнання" дитиною функції піднебінної фіранки, і новий орган знаходить своє цільове призначення.

До корекційно-педагогічної роботи на цьому етапі приступають після накладення функціонального глоткового обтуратора чи на 15-20-у добу після операції. У цей період через тривалий режим мовчання й охоронного гальмування мовлення хворих погіршується. М'яке піднебіння буває набряклим, практично нерухомим, чутливість його відсутня, а деякі рухи заподіюють біль. Діти уникають артикуляції. Носовий відтінок мовлення підсилюється, тому основною задачею стає розгальмовування сформованої піднебінної фіранки і розвиток її рухливості чи стимуляція щільного контакту стінок глотки з обтуратором.

Через півроку після пластики процес рубцювання закінчується, що незворотно зменшує ефективність вправ для активізації м'якого піднебіння. Тому в перші місяці після пластики піднебіння логопедичні заняття повинні проводитися регулярно - 3 рази в тиждень, а вдома з дитиною повинні щодня займатися батьки.

Еластичність і рухливість м'якого неба тісно зв'язані. Після пластичного закриття дефекту малорухома піднебінна фіранка має тенденцію коротшати за рахунок рубцювання рани.

Рухи піднебіння розтягують фляки, що запобігає його укороченню. Більш того, можливо функціональне розтягання піднебіння до 10 мм вокальними вправами.

Рухова активність піднебіння розвивається поступово протягом 6-8 місяців. Увесь цей час приходиться щодня повторювати артикуляційні вправи.

Заняття знову починаються з проказування голосних а й е. Якщо піднебінна фіранка при цьому залишається нерухомою, одночасно з фонацією голосного викликають глотковий рефлекс

Голосні вимовляють спокійно, ледве протяжко, голосом середньої голосності. При проголошенні на твердій атаці можна спостерігати різкий підйом піднебінної фіранки.

...