Болезни пародонта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра терапевтической стоматологии

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ

Болезни пародонта

Зав. кафедрой к.м.н., доц.Тирская О.И.

Руководитель асс. к.м.н.Клюшникова М.О.

Составитель: клинический ординатор

2года обучения Клюшникова А.О.

Иркутск

2015



Пародомнт (др.-греч. рбсб- -- около, ?дпэт -- зуб) -- комплекс тканей, окружающих зуб и удерживающих его в альвеоле, имеющих общее происхождение и функции. Его составляющими являются дёсны, периодонт, цемент и альвеолярные отростки. Ткани пародонта снабжает артериальной кровью челюстная артерия, ветвь наружной сонной артерии. Пародонт иннервируют средняя и нижняя ветви тройничного нерва, в связи с большим количеством рецепторов он является обширной рефлексогенной зоной.

В состав пародонта входят:

костная ткань альвеолярного отростка челюсти;

волоконный аппарат периодонта;

десна;

поверхностный слой цемента корней зубов.

Тесная связь, существующая между ними, проявляется в том, что волокнистые структуры соединительнотканного слоя десны вплетаются в периодонт, а пучки коллагеновых волокон периодонта -- в костную ткань стенки зубной альвеолы и цемент корня. Ткани пародонта имеют общие источники кровоснабжения и иннервации. Таким образом, зуб вместе с пародонтом можно рассматривать как единую функционально и морфологически связанную систему, поражение отдельных частей которой неизбежно оказывает влияние на функцию зуба.

В пародонте встречаются все основные виды патологических процессов: воспалительные, дистрофические и пролиферативные, известные в клинике как гингивит, пародонтит, пародонтоз, пародонтомы.

Десна

Клинически видимая часть пародонта представлена десной. Десна образована эпителием и соединительной тканью, в которой располагается микрососудистая сеть. В норме цвет десны обусловлен уровнем кровоснабжения, наличием пигментсодержащих клеток, толщиной десны, степенью ороговения эпителия. Принято считать, что десна имеет светло-розовый цвет. Однако установлено, что цвет десны прямо пропорционален цвету кожи, т. е. у темнокожих на фоне более интенсивно окрашенной слизистой оболочки, в частности на деснах, наблюдаются зоны темно-коричневой или даже черной пигментации.

В настоящее время выделяют следующие зоны десны:

свободная десна, состоящая из межзубного сосочка и краевой десны;

прикрепленная десна (к альвеолярной кости).

Большое клиническое значение имеет такое понятие, как ширина прикрепленной десны. Прикрепленная десна от подвижной слизистой оболочки отграничена четко выраженной линией, а от свободной десны -- находящимся на расстоянии 1 мм от десневого края и менее выраженным желобком, который является наружной проекцией дна десневого желобка. Название «прикрепленная десна» обусловлено тем, что она неподвижно связана с надкостницей альвеолярного отростка.

Наибольшую ширину прикрепленная десна имеет в области верхних фронтальных зубов (3,5--4,5 мм), а минимальную -- в области нижних первых премоляров (1,8 мм). Десневой желобок герметизирующая структура, благодаря которой обеспечивается здоровье всего пародонтального комплекса.

Подчеркнутое выделение данного участка в пародонте имеет большое научно-практическое значение. Именно он является входными воротами для большинства поражений пародонта. Десневой желобок -- это пространство, ограниченное внутренней поверхностью свободной десны и эмалевой поверхностью пришеечной части зуба. Желобок полностью охватывает шейку зуба и в поперечном сечении имеет V-образную форму.

Десневой желобок формируется после окончательного прорезывания зуба, когда жевательная поверхность или режущий край зуба достигают окклюзионной плоскости. Коронка зуба, готового к прорезыванию, покрыта редуцированным эмалевым эпителием, который в процессе прорезывания зуба сращивается с многослойным эпителием десны и после проникновения коронки в полость рта окончательно располагается на уровне эмалево-цементного соединения, тем самым формируя дно десневого желобка.

В абсолютно нормальных условиях, при соблюдении длительной гигиены у животных-гнотобиотов десневой желобок полностью отсутствует либо величина его глубины близка к нулю. Однако у клинически здоровых лиц глубина десневого желобка колеблется в пределах 0,5--3,0 мм.

Соединение зуба с соединительным эпителием. Слизистая пародонта.

Особый интерес представляет характер соединения поверхности зуба с соединительным эпителием. Некоторые исследователи находят, что эта связь имеет физико-химическую сущность и осуществляется посредством липких макромолекул десневой жидкости. Другие утверждают, что эта связь биологическая и реализуется с помощью гемодесмосом. Межклеточные пространства эпителия десневого желобка более широкие, и его проницаемость в несколько раз превышает проницаемость эпителия других отделов слизистой оболочки полости рта.

Этим объясняется присутствие подэпителиальных лимфоплазмоцитарных инфильтраций, которые выполняют защитную функцию против проникновения микробов и их токсинов. Более того, установлено, что соединительный эпителий обладает двусторонней проницаемостью. Митотическая активность клеток соединительного эпителия также в несколько раз выше, чем в других участках слизистой оболочки. Кроме того, обычно не ороговевающий соединительный эпителий в определенных условиях проявляет свои способности к ороговению.

В норме соединительный эпителий находится полностью на эмали. Ширина соединительного эпителия варьирует от 0,71 до 1,35 мм. Протяженность соединительнотканного фиброзного соединения колеблется в пределах 1,0-1,07 мм. Поэтому считают, что десневое прикрепление при нормальном состоянии пародонта должно быть не менее 2 мм. Этот размер определяют как биологическую ширину или подбороздковый физиологический размер.

Слизистая оболочка полости рта, в том числе и десна, состоит из трех слоев: многослойный плоский эпителий, собственно слизистая оболочка и подслизистая основа. Многослойный плоский эпителий состоит из клеточных слоев, соединенных межклеточными мостиками. В зависимости от формы этих клеток в эпителии различают базальный, шиповидный, зернистый и ороговевающий слои. Первые два слоя иногда называют основными клеточными слоями многослойного эпителия, а присутствие зернистого и ороговевающего слоев зависит от ороговения слизистой оболочки.

Между эпителиальным покровом и соединительнотканной собственно слизистой оболочкой расположена базальная мембрана, которая состоит из коллагеновых волокон и полисахаридных комплексов. В мембране различают проницаемые и плотные участки, она обладает избирательной проницаемостью.

Собственно слизистая оболочка состоит из волокнистых структур, межклеточного вещества и клеток. Обычно различают сосочковый (подэпителиальный) и сетчатый (надальвеолярный) слои собственно слизистой оболочки. Первый слой представляет собой рыхлую соединительную ткань, богатую эластиновыми волокнами. Сетчатый слой собственно слизистой оболочки состоит из сети коллагеновых волокон, которые имеют различную направленность и составляют десневую группу основных коллагеновых волокон пародонта

В клеточных элементах собственно слизистой оболочки преобладают фибробласты, которые распределены как в основном веществе, так и в стенках сосудов и нервов. В соединительной ткани десны обнаруживаются также тучные клетки (лаброциты), макрофаги, нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты, моноциты.

Подслизистая основа пародонта. Десневая жидкость.

Подслизистая основа -- это рыхлая соединительная ткань, которая обнаруживается только в краевой части десны и в области переходной складки. Гистохимическими исследованиями установлено, что в межклеточном веществе тканей десны обнаруживаются кислые и нейтральные мукополисахариды. Гликоген в основном локализован в соединительной ткани, а в эпителии его количество обратно пропорционально степени ороговения эпителия. В эпителиальном слое резкое увеличение количества гликогена отмечается при воспалении. Кислая фосфатаза максимальную концентрацию проявляет в шиловидном и поверхностном слоях эпителия, а щелочная фосфатаза в основном обнаруживается в соединительной ткани десны. В тканях десны присутствуют также эстеразы, редуктазы, дегидрогеназы, коллагеназы и другие ферменты, количество и активность которых неодинаковы в разных участках и слоях десны и зависят от функциональных особенностей данного участка.

Ороговевающий эпителий десны покрывает наружную стенку зубодесневой борозды, которая формируется после прорезывания и включения зуба в окклюзию. Внутренняя стенка, примыкающая к эмали зубов, представляет собой соединительный эпителий, который изначально является производным наружного слоя клеток редуцируемого эмалевого эпителия. Под эпителиальным пластом зубодесневой бороздки в виде густых петель располагаются сосуды -- капилляры, артериолы и венулы, отличающиеся особо высокой проницаемостью сосудистых стенок.

Артерии в десну доставляют кровь по вестибулярной и оральной поверхностям из сосудистых ветвей надкостничных, периодонтальных и межзубных костных перегородок. Разветвляясь по ходу, артерии в собственно слизистой оболочке образуют плотную капиллярную сеть и артериовенозные анастомозы. В десне (особенно в сосочках) в большом количестве присутствуют так называемые запасные капилляры, которые находятся в спавшемся состоянии и начинают функционировать, когда основная капиллярная система не обеспечивает необходимой микроциркуляции (данная ситуация возникает при воспалении в пародонте).

Десневой желобок содержит жидкость, которую называют десневой, или сулькулярной, жидкостью. В нормальных условиях обнаруживается небольшое количество жидкости, а при патологии пародонта ее количество существенно увеличивается. Усиление тока десневой жидкости отмечается также при раздражении желобка (прием пищи, использование зубной щетки), а также при гормональных изменениях (половое созревание, беременность, прием гормональных препаратов и др.).

Десневая жидкость представляет собой воспалительный экссудат, который содержит клеточные элементы и многочисленные активные вещества. В ней обнаружены лимфоциты, лейкоциты, моноциты, клетки ороговевающего эпителия и микроорганизмы. Воспалительные клетки в десневой жидкости наблюдаются даже в условиях отсутствия патологических изменений в пародонте.

Наличие в десневой жидкости различных органических соединений (молочная кислота, мочевина и др.) является результатом не только их попадания из крови, но и жизнедеятельности микроорганизмов полости рта. В десневой жидкости обнаружены также другие органические и неорганические вещества: гиалуроновая кислота, сывороточные белки (альбумин, глобулин), иммуноглобулины (IgG, IgA, IgM), компоненты комплемента, ферменты (кислая и щелочная фосфатазы, лизоцим, лактатдегидрогеназа), ионы калия, кальция, магния и др.

Связочный аппарат периодонта расположен в периодонтальной шели, которая представляет собой пространство между поверхностью корня зуба и костной стенкой лунки зуба. Связочный аппарат состоит из коллагеновых (их большинство) и небольшого количества ретикулярных, эластиновых волокон, расположенных в виде пучков, между которыми находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, клетки, межклеточное вещество. Ширина периодонтальной щели неодинакова в разных участках корня зуба: максимальная в области верхушки (0,26 мм), в пришеечной области составляет 0,24 мм и минимальная в средней части корня (0,11 мм) -- именно поэтому ее сравнивают с песочными часами. В пришеечной части корня зуба пучки коллагеновых волокон почти перпендикулярны к корню, но чем ближе к верхушке корня, тем больше они наклонены.

Таким образом, корень зуба как бы подвешен в лунке. Различают горизонтальные волокна, располагающиеся вокруг пришеечной части зубов, вертикальные -- в области верхушечной части и косые -- шарпеевы -- волокна. Шарпеевы волокна погружены в цемент и альвеолярную кость. Именно погруженные части связочного аппарата пародонта наиболее уязвимы и страдают в первую очередь при развитии воспаления в пародонте.

Коллагеновые волокна мало растяжимы, но очень упруги. Именно они передают напряжение при жевании на челюстные кости. Таким образом, периодонт выполняет функцию амортизатора жевательного давления. Высокая упругость коллагеновых волокон и наклонное их положение в периодонте способствуют возвращению корня зуба в исходное положение после снятия жевательной нагрузки.

В средней части периодонта у лиц молодого возраста имеется густое промежуточное сплетение, состоящее из волокон, которые обладают высоким регенераторным потенциалом. Это зикхеровское сплетение. В возрасте старше 25 лет оно постепенно исчезает. Для клиницистов это сплетение имеет значение для прогноза регенераторных возможностей периодонтальных структур, в частности при ортодонтическом лечении.

Альвеолярный отросток.

Альвеолярный отросток -- это часть челюстной кости, в которой расположены лунки зубов. Он формируется с прорезыванием зубов и исчезает после их потери. Кость альвеолярного отростка состоит из наружной и внутренней кортикальной пластин и находящейся между ними губчатой кости. Вестибулярная пластина по толщине уступает оральной пластине. Губчатая кость, заполняющая пространство между кортикальными пластинами, состоит из костных перекладин, между которыми расположен костный мозг. Диаметр трабекул и направленность перекладин зависят от функциональной нагрузки пародонта. В частности, с ростом нагрузки увеличивается диаметр трабекул. Предполагается, что кортикальная кость является главным компонентом поддержания зубов, а трабекулярная кость -- сопротивления и передачи функциональных нагрузок от периодонтальной связки. Расположенный между боковыми стенками соседних альвеол участок кости носит название межзубной костной перегородки. В случае достаточно узких межзубных пространств (особенно в области нижних фронтальных зубов) межзубные костные перегородки могут быть лишены губчатой кости и сформированы исключительно кортикальными пластинами.

Кость состоит в основном из солей кальция и фосфора, содержание других ионов (натрий, фтор и др.) крайне незначительное. Минеральные вещества в виде гидрок-сиапатита составляют 65--70 % структуры кости. Апатитовые кристаллы расположены параллельно продольной оси коллагеновых волокон, что в наибольшей степени способствует противостоянию кости к жевательной нагрузке. Органическая матрица альвеолярной кости состоит преимущественно из коллагена (90 %) и малого количества неколлагеновых белков, жиров, гликопротеидов, фосфопротеидов и др.

Основными клеточными элементами кости являются остеобласты и остеокласты, которые активно участвуют в постоянно текущих процессах образования и резорбции кости. Остеобласты выделяют неминерализованную субстанцию -- остеоид, который после минерализации трансформируется в кость. Остеокласты -- это крупные многоядерные клетки, под влиянием гидролитических ферментов которых происходит лизис органической матрицы кости. Основной функцией пародонтальных тканей является поглощение механической энергии, возникающей при жевании.

Функции пародонта

1) барьерная функция, которая обеспечивается:

· способностью эпителия дес­ны к ороговению (при болезнях пародонта эта функция нарушается);

· большим количеством и особенностями направления пучков коллагеновых волокон;

· тургором десны;

· состоянием мукополисахаридов соедини­тельнотканных образований пародонта;

· особенностями строения десневого желобка;

· антибактериальной функцией слюны за счет наличия в ней таких биологически активных веществ как лизоцим, ингибин и др.;

2) трофическая функция обеспечивается широкой сетью капилляров и не­рвных окончаний;

3) функция рефлекторной регуляции жевательного давления - раздражение многочисленных нервных окончаний передается по самым разнообразным рефлекторным магистралям;

4) пластическая функция заключается в постоянном воссоздании тканей, утр­ачиваемых в ходе физиологических или патологических процессов (остео­бласты, фибробласты и др.);

5) амортизирующая функция обеспечивается наличием коллагеновых, эласти­ческих волокон периодонта и жидкости, содержащейся в сосудах и тканях.

Классификация заболеваний пародонта

Современная классификация заболеваний пародонта включает следующие нозологические формы.

1. Гингивит -- воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения.

Формы: катаральный, язвенный, гипертрофический.

Тяжесть: легкий, средний, тяжелый.

Распространенность: локализованный, генерализованный.

2. Пародонтит -- воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка.

Тяжесть: легкий, средний, тяжелый.

Течение: острый, хронический, обострение.

Распространенность: локализованный, генерализованный.

3. Пародонтоз -- дистрофическое изменение пародонта.

Тяжесть: легкий, средний, тяжелый.

Течение: хронический, ремиссия.

Распространенность: генерализованный.

4. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей (синдром Папийона--Лефевра, нейтропения, некомпенсированный сахарный диабет и др.).

5. Пародонтома -- опухоли и опухолеподобные заболевания (эпулис, фиброматоз и др.).

Данная классификация была принята в 1983 г. на XXVI пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов.

Классификация заболеваний пародонта мкб-10:

K05.0 Острый гингивит

Исключены: острый некротизирующий язвенный гингивит (A69.1) гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса [herpes simplex] (B00.2)

K05.1 Хронический гингивит

Гингивит (хронический): . БДУ . десквамативный . гиперпластический . простой маргинальный . язвенный

K05.2 Острый пародонтит

Острый пародонтит Пародонтальный абсцесс Периодонтальный абсцесс Исключены: острый апикальный периодонтит (K04.4) периапикальный абсцесс (K04.7) . с полостью (K04.6)

K05.3 Хронический пародонтит

Хронический перикоронит Пародонтит: . БДУ . сложный . простой

K05.4 Пародонтоз

Юношеский пародонтоз

K05.5 Другие болезни пародонта

K05.6 Болезнь пародонта неуточненная

Методы обследования больных с патологией пародонта: основные и дополнительные

В клинической пародонтологии к основным методам исследования относят:

расспрос больного (выяснение жалоб, сбор анамнеза);

внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация регионарных лимфатических узлов;

осмотр полости рта;

пальпацию десен;

определение подвижности зубов;

исследование клинических карманов;

перкуссию зубов.

Расспрос

Расспрос - один из элементов первого знакомства с пациентом, в процессе которого выясняются жалобы, особенности развития и течения заболевания, характер проводившегося ранее лечения и его эффективность и т.д. Расспрос проводят в соответствии с общепринятыми в медицине принципами, делая акцент на сведения, имеющие наибольшее значение при заболеваниях пародонта.

Расспрос начинают с выяснения жалоб пациента. Характерными для болезней пародонта являются жалобы на кровоточивость десен, наличие назубных отложений, зуд и жжение в деснах, неприятный запах изо рта, подвижность зубов, их смещение, образование трем и диастем. Может отмечаться ухудшение общего состояния. В ряде случаев жалобы отсутствуют, и наличие тех или иных симптомов заболевания пародонта удается выяснить только после целенаправленного опроса и дальнейшего объективного исследования.

Анамнез заболевания собирается для выяснения наличия возможных этиологических факторов, особенностей течения патологического процесса и анализа эффективности проводившегося ранее лечения.

При сборе анамнеза жизни обращают особое внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, профессиональные вредности, наследственность, вредные привычки и гигиенические навыки пациента.

При анализе анамнестических данных выявляют заболевания, которые имеют патогенетическую связь с патологическими процессами в пародонте (нарушения обмена веществ, патология желудка, кишечника, атеросклероз, иммунодефицитные состояния, эндокринные заболевания, болезни нервной системы и т.д.). Необходимо собрать аллергологический анамнез, а также обратить внимание на заболевания, которые могут привести к возникновению «неотложных состояний» - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушения мозгового кровообращения, эпилепсия и т.д. Обращают внимание на наличие и характер профессиональных вредностей, вредных привычек, а также гигиенические навыки пациента.

Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация регионарных лимфатических узлов

Внешний осмотр пациента в пародонтологии важного клинического значения не имеет. Тем не менее, при осмотре кожных покровов лица обращают внимание на их цвет, наличие асимметрии, рубцов, изъязвлений и других отклонений от нормы. В отдельных случаях возникает необходимость осмотреть кожу других участков тела.

При пальпации регионарных лимфатических узлов оценивают их размеры, консистенцию, подвижность и болезненность. Обычно исследуют подчелюстные, под подбородочные и шейные лимфоузлы. Неизмененные лимфатические узлы имеют величину от чечевицы до мелкой горошины, единичны, мягкоэластической консистенции, подвижны, безболезненны. В некоторых случаях проводится пальпация отдаленных лимфатических узлов (подмышечных, паховых и др.), а также определение размеров и консистенции печени и селезенки.

Осмотр полости рта

Осмотр слизистой оболочки проводят при естественном освещении, иногда целесообразно пользоваться лупой. Его начинают с обследования состояния красной каймы губ и углов рта. При этом обращают внимание на их цвет, величину, наличие элементов поражения. Затем последовательно осматривают ткани преддверия полости рта, оценивают состояние зубных рядов и пародонта, слизистую собственно полости рта. При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность уздечек и уровень их прикрепления на альвеолярном отростке.

Затем производят осмотр десен. В норме различают свободную десну, или десневой край, и прикрепленную, границей между которыми служит так называемый десневой желобок, идущий параллельно краю десны на расстоянии 0,5-1,5 мм. Ширина свободной десны составляет примерно 1,5 мм. Ширина прикрепленной десны зависит от формы альвеолярного отростка, вида прикуса и положения отдельных зубов. Прикрепленная десна переходит в подвижную слизистую переходной складки.

Во время осмотра десны оценивают ее цвет, консистенцию, контур и расположение десневого края, размеры, кровоточивость, болезненность и т.д. Особенно внимательно следует осматривать межзубные сосочки, так как патологические изменения пародонта, как правило, начинаются в них.

Здоровая десна имеет бледно-розовый цвет, причем межзубные сосочки и свободная десна окрашены более интенсивно.

Поверхность прикрепленной десны в норме характеризуется наличием равномерно расположенных незначительных возвышений.

Поражения пародонта сопровождаются отечностью, изменением цвета и конфигурации десны. Гиперемия указывает на наличие воспалительного процесса: застойные явления и синюшность характерны для хронического воспаления, резкая гиперемия - для острого. При образовании десневых и пародонтальных карманов десны становятся цианотичны-ми, с утолщенным валиком по краю, отмечаются вертикальные участки застойной гиперемии.

После осмотра десен приступают к осмотру зубных рядов. В норме зубы, плотно прилегая друг к другу, благодаря контактным пунктам, образуют единую гнатодинамическую систему, прикус - физиологический.

При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношения зубов, наличие назубных отложений, степень стертости коронок, наличие кариозных полостей и дефектов зубов некариозного происхождения, качество пломб (особенно на контактных поверхностях и в пришеечной области), отмечают образование трем и диастем, наличие травматической окклюзии, качество зубных протезов и т.д.

При воспалительных заболеваниях пародонта особое внимание уделяют оценке назубных отложений, как одного из важных этиопатогенетических факторов этого вида патологии. Нависающие пломбы, отсутствие контактного пункта вызывают развитие местной воспалительной реакции, но могут отягощать и генерализованный процесс.

Заканчивают осмотр зубных рядов определением прикуса. Тщательно проведенный окклюзионно-артикуляционный анализ не только помогает составить картину этиологии и патогенеза поражения пародонта, но и обусловливает выбор метода лечения и прогноз заболевания.

Осмотр слизистой оболочки полости рта и языка может дать врачу дополнительную информацию о состоянии здоровья пациента.

Таким образом, во время осмотра полости рта врач составляет общее представление о стоматологическом статусе пациента, ставит предположительный диагноз и намечает план дальнейшего обследования.

Пальпация десен

В ряде случаев проводят пальпацию десен и альвеолярного отростка. При этом оценивают их консистенцию, определяют участки наибольшей болезненности, наличие кровоточивости и выделений из клинических карманов.

Здоровая десна имеет плотную консистенцию, безболезненна, кровоточивости и выделений из десневого желобка не отмечается.

При острых и обострившихся хронических воспалительных процессах десны отечные, рыхлые, болезненные при пальпации, выражены кровоточивость и гноетечение из клинических карманов.

При хронических воспалительных процессах десны пас-тозны, пальпация может быть слабо болезненной, как правило, имеется незначительно выраженная кровоточивость.

При пародонтозе десна уплотненная, атрофичная, кровоточивость не типична.

Определение подвижности зубов

Подвижность зубов определяется пальпаторно или с помощью инструментов и отражает степень деструкции, воспаления и отека тканей пародонта.

Различают три степени патологической подвижности:

I степень - смещение зуба в вестибулооральном направлении не более 1 мм;

II степень - смещение зуба в вестибулооральном и медиодистальном направлении более 1-2 мм;

III степень - смещение зуба во всех направлениях.

Исследование клинических карманов

ВОЗ рекомендует для характеристики некоторых патологических изменений в пародонте использовать следующую терминологию:

клинический десневой желобок (десневая борозда) - щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилегающей слегка воспаленной десной;

десневой карман - состояние пародонта, когда при зондировании десневого желобка зонд погружается на глубину не более 3 мм;

пародонтальный карман - это клинический карман, при котором частично разрушены все ткани пародонта. В зависимости от состояния костной ткани пародон-тальный карман может быть внекостный (без деструкции костной ткани лунки) и костный (с деструкцией костной ткани лунки).

Для исследования клинических карманов используются пародонтальные зонды. Рабочая часть пародонтального зонда заканчивается тупо или имеет маленький шарик на конце диаметром 0,5 мм. Пародонтальные зонды маркированы по миллиметровой шкале. Существует несколько способов нанесения маркировки. До начала 80-х годов зонды маркировались с помощью видимых бороздок на нержавеющей стали. Такая мелкая миллиметровая кодировка плохо распознается в клинике, т. к. во время исследования бороздки могут заполняться кровью, ротовой жидкостью, слюной. Они также отражают свет стоматологического светильника.

Для устранения этих недостатков используется цветовая маркировка. Компания «Hu-Friedy» (USA) предложила наносить черную не стираемую маркировку системы QULIX на рабочие части пародонтальных зондов. Маркировка наносится по индивидуальной миллиметровой шкале или кольцами шириной 2-3 мм. Такой способ разметки рабочей части паро-донтального зонда обеспечивает защиту от бликов в процессе работы, хороший контраст на фоне слизистой оболочки, разметка не стирается со временем.

С помощью пародонтальных зондов проводят:

Выявление назубных отложений.

Оценку состояния поверхности корня зуба.

Измерение глубины пародонтальных карманов.

Применяются односторонние, двусторонние и универсальные зонды. У односторонних зондов рабочая часть расположена под углом 60° к ручке инструмента. Двусторонние представляют собой комбинацию различных видов пародонтальных зондов. Универсальный зонд - это двусторонний инструмент, имеющий остроконечный диагностический зонд с одной стороны и пародонтальный зонд - с другой.

Методика измерения глубины пародонтального кармана

Пародонтальный зонд осторожно вводится в карман или бороздку исследуемого зуба. Рабочая часть зонда ориентируется вдоль длинной оси зуба перпендикулярно десневому краю при постоянном контакте с корнем. Следуя по анатомической поверхности корня зуба, конец зонда мягко продвигается между зубом и десной до тех пор, пока не станет ощутимым сопротивление надальвеолярных волокон. Глубина клинических карманов измеряется с четырех сторон зуба (дистальной, медиальной, вестибулярной, язычной или небной). Наиболее глубокий карман, обнаруженный на поверхности, определяет окончательную оценку исследования. Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании карманов на верхней челюсти должна быть не более 25 граммов. При исследовании клинических карманов на нижней челюсти бывает достаточно обычно собственной массы зонда.

Определение кровоточивости мягких тканей пародонта путем зондирования клинического кармана.

Метод оценки кровоточивости десен при зондовой пробе предложил в 1971 г. Muhlemann, а в 1975 г. его модифицировал Cowell. Состояние десен изучается в области «зубов Рамфьорда», со щечной и язычной (небной) сторон с помощью пародонтального зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценку проводят по следующей шкале:

0 - кровоточивость после зондирования клинического кармана отсутствует;

1 - кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 секунд;

2 - кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 секунд;

3 - кровоточивость имеет место при приеме пищи или чистке зубов.

Измерение величины рецессии и гипертрофии десны.

При рецессии десны истинная глубина клинического кармана определяется как сумма между расстоянием от края десны до дна кармана и расстоянием от десневого края до эмалево-цементной границы. При гипертрофии десны истинная глубина клинического кармана рассчитывается как разница между расстоянием от десневого края до дна кармана и расстоянием от края десны до эмалево-цементной границы.

Для оценки рецессии десны используют классификацию P.D.Miller (1985):

I - рецессия в пределах свободного края десны, возможна ее полная ликвидация;

II - рецессия захватывает прикрепленную десну, но не затрагивает боковые поверхности корня. Можно рассчитывать на ее полное устранение;

III - рецессия десны и на боковых поверхностях. Полное устранение очень сомнительно;

IV - рецессия десны на всех поверхностях зуба, разрушена кость. Устранить хирургическими методами невозможно.

Измерение величины фуркационных дефектов.

В результате деструкции костной ткани при воспалительных заболеваниях пародонта, область фуркации зубов становится доступной для проникновения пародонтального зонда. Для обследования области фуркаций используются фуркационные зонды. Чаще всего для этих целей применяют зонд Набера. Он имеет цветовую маркировку 3-6-9-12 мм и изогнутую рабочую часть для удобства применения в этой анатомической области. В зависимости от степени убыли костной ткани, зонд может войти частично или пройти насквозь. Существует 3 типа фуркационных дефектов в зависимости от степени разрушения межкорневой перегородки. Миллиметровые деления на фуркационном зонде позволяют рассчитать степень поражения фуркации. Для планирования характера хирургических вмешательств в области фуркаций, вовлеченных в патологический процесс, используют классификации фуркационных дефектов. При этом различают поражение фуркаций как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении.

В горизонтальном направлении:

I - регистрируется небольшое вдавление слизистой на щечной поверхности, но фуркационный зонд не входит в область разряжения;

II - фуркационный зонд входит в бифуркацию, но при этом не определяется сообщение одной фуркации с другими;

III - визуально определяется место фуркаций, а с помощью зонда можно пройти из одной фуркации в другую у трехкорневых зубов.

D.Tarnow и P.Fletcher (1984) предложили классификацию вертикальной убыли кости от фуркации:

1 - вертикальная убыль кости в области фуркаций от 1 до 3 мм;

2 - вертикальная убыль кости в области фуркаций от 4 до 6 мм;

3 - вертикальная убыль кости в области фуркаций от 7 мм и выше.

В целом же состояние пародонтального кармана оценивается не только по его глубине, но и по количеству экссудата, нарушению целостности эпителия, наличию изъязвлений, патологических грануляций и поддесневых назубных отложений.

Дополнительные методы исследования в пародонтологии, за исключением рентгенологических, играют второстепенную роль.

Однако, их значение в комплексном обследовании пациента несомненно. Кроме того, огромное значение дополнительные методы исследования имеют для научных исследований. Они позволяют выявить особенности действия этиологических факторов, уточнить различные аспекты патогенеза, изучить эффект применяемых лекарственных препаратов. Благодаря этому, практический врач при работе оперирует уже известными данными о том или ином патологическом процессе. Это значительно облегчает его работу, позволяет более предметно и целенаправленно проводить лечение.

В большинстве современных руководств по пародонтологии дополнительные методы исследования объединены в группы в зависимости от применяемой аппаратуры, особенностей проведения и т.д. (функциональные, лабораторные, рентгенологические).

Нам представляется, что такой подход недостаточно обоснован с методической точки зрения и затрудняет формирование комплексного подхода к обследованию пародонтологических больных. Такой порядок изложения как бы предполагает применение сначала клинических методов, затем - рентгенологических, затем - лабораторных, затем - функциональных. Мы исходим из того, что клиническая картина и патогенез любого заболевания (в том числе и заболеваний пародонта) складывается из суммы определенных симптомов и патологических признаков. Анализируя и синтезируя эти данные, квалифицированный специалист составляет целостную картину этиологии, патогенеза и клиники заболевания у обследуемого пациента.

Большинство современных объективных методов исследования, применяемых в пародонтологии, характеризуют лишь один симптом или одно звено патогенеза. Мы предлагаем подразделять дополнительные методы в зависимости от их назначения, т.е. в зависимости от того, какой симптом или звено патогенеза они характеризуют.

Исходя из вышеизложенного, мы приводим схему-классификацию дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта.

Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта

Симптомы заболеваний пародонта	Методы выявления и оценки
1. Хроническое воспаление десен, гноетечение из пародонтальных карманов	1. Проба Шиллера-Писарева 2. Исследование параметров десневой жидкости 3. Бензидиновая проба 4. Бактериологическое исследование содержимого пародонтальных карманов (ПК) 5. Термометрия десны и ПК 6. Исследование фракций воды в ротовой жидкости
2. Наличие пародонтальных карманов	1. Измерение глубины ПК 2. Рентгенография альвеолярных отростков и зубов с заполнением ПК контрастными веществами
3. Над- и поддесневые назубные отложения	1. Окрашивание «зубного» налета
4. Резорбция костной ткани альвеолярного отростка	1. Дентальная рентгенография 2. Панорамная рентгенография 3. Ортопантомография 4. Денситометрический анализ рентгенограмм 5. Определение концентрации в крови щелочной фосфатазы, ионов кальция, лимонной кислоты, оксипролина, выведения оксипролина с мочой 6. Эхоостеометрия
5. Подвижность зубов, нарушение окклюзии	1. Определение степени подвижности зубов 2. Выявление преждевременных контактов зубов при помощи окклюдограмм 3. Выявление функциональной перегрузки зубов методом анализа одонтопародонтограмм
6. Нарушения в микроциркуляторном русле пародонта, изменение тканевого метаболизма	1. Биомикроскопия (витальная микроскопия) 2. Реопародонтография 3. Фотоплетизмография 4. Проба Кулаженко 5. Определение кислородного баланса тканей 6. Проба Роттера
7. Изменение местной иммунологической реактивости и резистентности тканей пародонта	1. Аутофлора слизистой оболочки рта 2. Эксфолиативная цитология 3. Определение защитных факторов десневой жидкости 4. Проба Ясиновского 5. Проба Кавецкого-Базарновой 6. Проба Мак-Клюра-Олдрича
8. Гиперестезия шеек зубов	1. Пробы с механическими, температурными и химическими раздражителями
9. Изменения со стороны других органов и систем, развитие эндогенной интоксикации	1. Клинический анализ крови, мочи 2. Биохимический анализ крови на содержание глюкозы 3. Консультации и обследование у эндокринолога, ревматолога, гастроэнтеролога, аллерголога, иммунолога, а также у стоматолога-хирурга, стоматолога-ортопеда

Выбор метода осуществляется с учетом общего и стоматологического статуса, наличия в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры, обученности персонала, целей исследования.

Приводим краткую характеристику дополнительных методов исследования, применяемых в пародонтологии.

Способы оценки хронического воспаления десен, гноетечения из пародонтальных карманов

Хроническое воспаление - весьма частый признак патологии пародонта. Характерными симптомами воспаления десен являются кровоточивость их при приеме пищи, чистке зубов, неприятные ощущения, иногда - боли (при обострениях, абсцедировании). При осмотре, как правило, выявляются гиперемия или цианоз десневого края, отечность, наличие гнойного отделяемого из пародонтальных карманов.

При гингивитах и пародонтите этот симптом встречается постоянно. При язвенном гингивите преобладает альтеративный компонент воспалительного процесса, при катаральном - экссудативный, при гипертрофическом - пролиферативный. При хроническом пародонтите, как правило, имеется катаральное воспаление десны. Причем в данном случае хроническое воспаление маргинального пародонта является не только симптомом, но и важнейшим звеном патогенеза. При пародонтозе воспаление в тканях отсутствует, однако необходимо помнить, что без надлежащего лечения и гигиены полости рта возможно развитие пародонтоза, осложненного воспалением. При идиопатических заболеваниях пародонта воспалительный процесс в нем развивается, как правило, вторично, на фоне тяжелых дистрофических процессов.

Из дополнительных методов исследования, применяемых для оценки воспалительных явлений в тканях пародонта, наиболее распространенными и информативными являются: проба Шиллера-Писарева, определение параметров десневой жидкости, бензидиновая проба, бактериологическое исследование содержимого пародонтальных карманов, термометрия десен и пародонтальных карманов.

Проба Шиллера-Писарева основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В зависимости от интенсивности воспаления окраска десен при смазывании видоизмененным раствором Люголя (йодид калия - 2,0; йод кристаллический - 1,0; вода дистиллированная - 40,0) меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. При наличии здорового пародонта разницы в окраске десен не обнаруживается. Пробу Шиллера-Писарева проводят у пациентов с заболеваниями пародонта до и после лечения; она не является специфической, однако при отсутствии возможности применения других тестов может служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения.

Для оценки динамики воспалительного процесса в тканях пародонта нами предложено окрашивать десну раствором Люголя, а через 30-60 сек наносить на нее 1% водный раствор толуидинового синего. При этом через 10-30 сек участки острого воспаления приобретают буро-фиолетовую окраску в отличие от слабо окрашенной нормальной слизистой оболочки. Участки хронического воспаления окрашиваются еще более интенсивно - до темно-фиолетового цвета. Эта методика более демонстративна, чем традиционно используемая проба Шиллера-Писарева.

Количество десневой жидкости (ДЖ) определяют с помощью полосок фильтровальной бумаги шириной 4 мм и длиной 15 мм, которые вводятся в десневую бороздку на 3 мин. Количество адсорбированной ДЖ определяются путем взвешивания полосок на торсионных весах или путем определения площади пропитывания после предварительного окрашивания зоны пропитывания 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Однако эта методика требует использования специальных реактивов и дополнительных затрат времени, т.к. нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время - иногда через 1-1,5 часа в зависимости от температуры воздуха в помещении.

Нами предложено изготавливать измерительные полоски из универсальной индикаторной бумаги, предварительно окрашенной раствором с рН=1 в синий цвет. Учитывая то, что pH десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 независимо от степени воспаления, участок, пропитанный десневой жидкостью, окрашивается в желтый цвет. Кроме того нами установлено, что гигроскопичность фильтровальной и индикаторной бумаги одинакова, т.е. результаты, полученные традиционным и предложенным методами, сопоставимы. Окрашенные полоски могут длительно храниться, не изменяя цвета, при комнатной температуре.

Помимо этого, нами разработан шаблон для определения количественных параметров ДЖ. Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и массы ДЖ, адсорбированной стандартной полоской. Шаблон проградуирован в мм и в мг. Для определения количественных параметров ДЖ достаточно приложить бумажную полоску к шаблону; при этом получаем количество ДЖ, выраженное как в мм , так и в мг.

Бензидиновая проба используется для определения наличия гноя в клинических карманах без микроскопического исследования. Используется раствор следующего состава: бензидина - 0,5 г, полиэтиленгликоля - 10 г, уксусной кислоты (1:1000) - 15 мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят в карман на турунде. При отсутствии гнойного отделяемого цвет турунды не изменяется по сравнению с первоначальным. При наличии гноя - турунда окрашивается в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет (в зависимости от состава экссудата).

Микробиологическое исследование при заболеваниях пародонта осуществляют для установления состава микрофлоры ПК, определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, контроля за эффективностью лечения.

Для исследования можно брать отделяемое пародонтальных карманов, ротовую жидкость, материал, полученный при кюретаже.

Термометрию десен и пародонтальных карманов используют с диагностической целью и для контроля эффективности противовоспалительной терапии. Термометрия десен и пародонтальных карманов проводится с помощью специальных термометров. В норме температура десневых сосочков равна 30,6-32,6°С. Температура десен и ПК в зависимости от течения патологического процесса может повышаться до 34,3-36,2°С. При интерпретации результатов термометрии следует учитывать температуру тела пациента.

Методы выявления и оценки клинических карманов

Наиболее часто в пародонтологии для оценки клинических карманов используется зондирование. Однако, в ряде случаев необходимо получить более полную информацию о топографии кармана, состоянии маргинальной десны и прикреплении эпителия. В таких случаях используют рентгенографию с контрастными веществами, вводимыми в карманы.

В настоящее время с этой целью используются металлические калибровочные штифты, йодосодержащие растворы, сульфат бария в сочетании с глицерином и т.д.

При изучении топографии пародонтального кармана перспективно использование компьютерной томографии, однако этот метод широкого распространения в пародонтологии пока не получил.

Способы выявления над- и поддесневых назубных отложений

Для выявления назубных отложений прибегают к окраске их различными красителями. С этой целью применяют водный раствор Люголя, реактив Шиллера-Писарева, краску Kotzschke, а также 1-2% водные растворы фуксина, метиле-нового синего, бисмарка коричневого и т.д. За рубежом с этой целью широко используются специальные таблетки, которые, растворяясь в слюне, окрашивают назубные отложения.

При обработке поверхности зуба препаратами йода «зубной» налет приобретает темно-коричневую окраску, при применении фуксина - ярко-розовую, метиленового синего - синюю.

Учитывая важную роль назубных отложений в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, следует констатировать, что их выявление является важным этапом обследования пародонтологического больного. Эффективная индикация «зубного» налета, позволяет не только оценить уровень гигиены полости рта, но и более тщательно произвести снятие назубных отложений, что является одним из ключевых моментов в терапии воспалительных заболеваний пародонта.

Способы оценки состояния костной ткани

Большинство заболеваний пародонта сопровождаются более или менее выраженными изменениями костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а иногда - и других костей скелета.

Для выявления и оценки патологических изменений в костной ткани в настоящее время широко применяются рентгенологические методы исследования. Определенное диагностическое значение имеет эхоостеометрия. Изменения гомеостаза костной ткани, нарушение обмена кальция, фосфора, повышенный лизис коллагена и т.п. выявляются при биохимических исследованиях жидких сред организма.

Рентгенологический метод занимает особое место в диагностике заболеваний пародонта не только вследствие доступности, но и потому, что дает возможность судить как о степени поражения костной ткани, так и о характере, стадии и тяжести патологического процесса.

При рентгенологическом исследовании пародонта наиболее часто используют внутриротовую контактную рентгенографию альвеолярных отростков, панорамную рентгенографию и ортопантомографию челюстей. В некоторых случаях (эозинофильная гранулема, болезнь Леттерера-Сиве, нейтропения и т.д.) проводят исследование других костей скелета (грудина, кисть, теменная кость).

Внутриротовой контактный метод позволяет получить четкое изображение структуры костной ткани на ограниченном участке альвеолярного отростка в области 3-5 зубов.

Особенностью внутриротовой рентгенографии является то, что за кассетой с пленкой находятся ткани челюстно-лице-вой области, подвергающиеся в процессе исследования лучевому воздействию. Нами предложено при проведении дентальной рентгенографии вкладывать в кассету с пленкой свинцовую пластинку размером 4 х 4 см и толщиной 0,5 мм. При этом объем облучаемых тканей уменьшается примерно в два раза. Кроме того, свинцовая пластинка эластична, что не затрудняет производство рентгенограмм. При необходимости она легко стерилизуется, пригодна для многократного использования. Применение данного способа позволяет увеличить количество дентальных рентгенограмм, выполняемых одному пациенту без увеличения дозовых нагрузок.

Увеличенная панорамная рентгенография, несмотря на высокое качество рентгенограмм, широкого распространения не получила из-за технических сложностей, и в первую очередь из-за сложности стерилизации излучателя, который при проведении исследования помещается в полость рта пациента. пародонт клинический слизистый патология

Оршопантомография (панорамная томография) позволяет получить изображение обеих челюстей на одной пленке. Исследование проводится на ортопантомографе. Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой располагают на противоположных концах одной оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрическую неполную окружность вокруг головы больного, которая фиксирована неподвижно. При этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей и фиксирует их на пленке.

Панорамная томография способствует получению одномоментного изображения всего зубочелюстного аппарата, как единого функционального комплекса. Недостатком метода является не очень четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов.

При исследовании пародонта предпочтение следует отдавать ортопантомографии. Эта методика позволяет получить изображение практически всех отделов зубочелюстного аппарата при снижении лучевой нагрузки.

В случае необходимости ортопантомограмму дополняют внутриротовыми рентгенограммами альвеолярных отростков во фронтальном отделе.

При невозможности произвести панорамную рентгенографию для получения полной рентгенологической характеристики состояния пародонта необходимо иметь 6 внутриротовых контактных рентгенограмм.

При анализе рентгенограмм обращают внимание на форму, высоту, состояние вершин межальвеолярных перегородок, степень минерализации губчатого вещества, состояние кортикального слоя.

При рентгенологическом исследовании здоровой кости альвеолярного отростка кортикальный слой альвеолярного края и лунок проявляется непрерывной белой полоской, отчетливо выраженной на вершинах межзубных перегородок и не всегда четкой в области зубов из-за накладывающихся теней. Губчатая ткань кости представляется наподобие сетки переплетенных светлых полосок (костные балки) и различной величины темных пространств. В норме анатомическая структура межальвеолярных перегородок имеет индивидуальные отклонения, которые ошибочно могут быть приняты за патологические. Эти вариации касаются не только формы, высоты верхушки перегородки, но и состояния кортикального слоя, а также степени минерализиции всей перегородки.

Здоровая сформированная кость альвеолярного отростка рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки независимо от высоты и формы межзубных перегородок. Расположение верхушки ниже эмалевоцементной границы на 1-2 мм, если отсутствуют явления остео-пороза и кортикальная пластинка не повреждена, нельзя рассматривать как патологию.

Очаги патологически измененной костной ткани оценивают по следующим показателям: количество очагов, их локализация в кости, форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костной ткани в самом очаге и вокруг него.

При заболеваниях пародонта наиболее часто выявляются следующие патологические изменения в костной ткани.

Остеопороз - дистрофический процесс в костной ткани, рентгенологически проявляющийся ее повышенной прозрачностью, с уменьшением количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров кости.

Деструкция - разрушение кости и замещение ее патологической тканью (грануляциями, гноем, опухолью); на рентгенограмме очаг деструкции представлен в виде участка просветления с нечеткими, неровными контурами.

...