Таким образом, информация является одним из центральных элементов современной медико-санитарной помощи вообще и скрининга, в частности. Она должна предоставляться не для того (как это часто бывало раньше), чтобы способствовать участию пациента в программе, а чтобы дать сбалансированную и понятную картину существующих альтернатив и возможных последствий с конечным результатом в виде подлинно информированного согласия (или отказа) пациента участвовать в тесте [41].

Экономика

В последнее десятилетие экономические аспекты скрининга вышли на передний план при рассмотрении вопроса о целесообразности его проведения. Частично это произошло в связи с теоретическими достижениями в применении экономических принципов в службах здравоохранения, но также и в связи с осознанием того, что некоторые процедуры скрининга требуют вложения большого объема ресурсов с незначительной пользой для населения. По мере более глубокого осознания - как разработчиками политики, так и обществом, - того, что перед применением процедур скрининга необходимо использовать строгие критерии, возросла потребность в экономических фактах, позволяющих дать количественную оценку затрат и выгод в доступной для понимания форме.

Благодаря использованию экономической теории пришло осознание того, что скрининг - не универсальная панацея и что он также может приносить вред. Все процедуры проведения скрининга включают в себя исследование и тестирование большого числа лиц с целью выявления незначительной группы людей с той или иной патологией. Это приводит к двум последствиям:

Во-первых, все, кто проходят скрининг, часто, по понятным причинам, испытывают беспокойство в ожидании результата и еще большее беспокойство в случае, если им надо проходить дальнейшее исследование. Последующие исследования могут быть связаны с болью или риском, а те, у кого болезнь не была обнаружена, могут испытывать стойкую тревогу, что что-то не так.

Во-вторых, несмотря на то, что большинство скрининг-тестов просты, а их процедуры относительно дешевы, фактическая стоимость скрининга отнюдь не является незначительной, поскольку в него вовлечено большое количество участников. Некоторые скрининг-тесты, которые широко пропагандируются (часто «коммерческими» поставщиками), - например, сканирование всего организма - дороги. Дальнейшие исследования тех, кто имел положительный результат при скрининге (большинство результатов, в конечном итоге, окажутся отрицательными) также, вероятно, дороги.

На услуги в области скрининга, обеспечиваемые для одной популяции, затрачиваются ресурсы, которые будут недоступны для использования в другом месте. Экономические подходы могут демонстрировать конфликтные аспекты политических решений: например, повышение эффективности может уменьшить справедливость. Они могут также высветить различающиеся точки зрения поставщиков, потребителей и промышленности. Во всех службах здравоохранения, как бы они ни финансировались, финансовых ресурсов не хватает и не будет хватать в дальнейшем; экспертный экономический анализ и консультирование должны стать неотъемлемой частью системы и оказывать помощь в управлении политикой [44, 57].

Этика

Этические аспекты, такие как соотношение «вред-польза», должны иметь первостепенное значение при запуске программы проведения скрининга. В любом случае для некоторых лиц, прошедших скрининг, он будет иметь недостатки. Все проверки с использованием скрининга носят предварительный характер и будут включать в себя дальнейшие исследования с тем, чтобы подтвердить, что у лиц с положительными результатами действительно наблюдается патология и им требуется лечение (истинноположительные результаты), и исключить тех лиц с положительными результатами, у которых нет патологии (ложноположительные результаты). Лица с отрицательными результатами, как правило, не будут тестироваться дальше, несмотря на то, что у некоторых из них может быть выявлена патология под вопросом (ложноотрицательные результаты). Это явно имеет серьезные последствия.

Скрининг-тесты, несмотря на все принятые меры предосторожности, никогда не могут быть полностью достоверными и подвержены человеческим и техническим ошибкам и вариациям, так что даже при наиболее высококачественных механизмах гарантии ошибки будут иметь место. При любой оценке скрининга населения она должна производиться с точки зрения соотношения «вред-польза».

Для любой патологии, выявленной в рамках общенациональной программы проведения скрининга или в службе первичной медико-санитарной помощи, должны существовать методы лечения, и само по себе исследование не должно причинять вреда. Многие верят, что ранняя диагностика, особенно в отношении рака и болезней сердца, приведет к возможности лечения и улучшению прогноза. Это привлекательная концепция, результатом применения которой может стать требование о внедрении процедуры скрининга вне зависимости от того, доказано ли, что диагноз гарантирует улучшение результата. Вера в то, что выявление патологии равносильно возможности изменить анамнез заболевания, может обмануть общество, но, к сожалению, не соответствует действительности.

Вместе с тем, прогресс технологий и накопленный потенциал тестирования - особенно в области генетики - огромны. Однако технические возможности проведения процедуры скрининга не гарантируют ее этической приемлемости, как показывают многочисленные эксперименты в медицине и других областях науки. Более чем когда бы то ни было важно не упускать из виду ключевые принципы, на которых должен основываться скрининг [52].

Аудит, оценка и контроль качества

В любой программе проведения скрининга, как и в любой другой программе услуг, необходимы адекватные меры для обеспечения того, чтобы первоначальные требования были достигнуты и чтобы методология соответствовала установленным стандартам.

Идеальным методом оценки программы проведения скрининга является рандомизированное контролируемое испытание, во время которого представители популяции случайным образом распределяются либо в группу скрининга, либо в группу, получающую только обычную медицинскую помощь. Рандомизированные контролируемые испытания дорого стоят, трудны для управления, а их этическая сторона ставится под сомнение в случае, когда в контрольной группе не проводится лечение данного вида патологии. Несмотря на это, Национальный комитет по скринингу Соединенного Королевства будет рекомендовать внедрение любой новой программы проведения скрининга только после оценки результатов рандомизированного контролируемого испытания, проведенного надлежащим образом. Комитет также проводит регулярный обзор программ проведения скрининга, чтобы удостовериться, что они по-прежнему осуществляются по плану и достигают намеченного результата.

Не следует недооценивать важность поддержания качества программ проведения скрининга. Оценка, аудит и контроль качества должны быть составной частью любой программы проведения скрининга, позволяя удостовериться, что ее результат соответствует поставленной цели и она проводится способом, приемлемым для ее участников [64].

Перечисленные ключевые вопросы так же важны при проведении диспансеризации на начальных этапах и, как уже указывалось выше, многие из них не были учтены при проведении дополнительной диспансеризации работающего населения с 2006 по 2012 гг. Вместе с тем, ряд вопросов остаются актуальными и в настоящее время, при введении всеобщей диспансеризации. Следующая глава будет посвящена анализу этих проблем и возможными путями решения.

Глава 2. Проблемы организации и проведения диспансеризации больных глаукомой на современном этапе

Исследование проводилось на базе Московской офтальмологической клинической больницы (МОКБ). На сегодняшний день МОКБ представляет собой специализированный офтальмологический центр, в составе которого имеются:

· консультативно-диагностический центр на 500 посещений в смену;

· стационар на 240 коек;

· лаборатория контактной коррекции.

За время работы врачом-ординатором в консультативно-диагностическом центре Московской Офтальмологической Клинической Больницы (КДЦ МОКБ) с 01.09.2012 по настоящее время, мною, в ходе клинической беседы и осмотра, было опрошено и осмотрено 112 пациентов от 40 до 55 лет, направленных с районных поликлиник в КДЦ МОКБ для уточнения диагноза «глаукома». В ходе сбора анамнеза были заданы следующие вопросы пациентам:

1. Где и когда было впервые выявлено подозрение на глаукому (при диспансеризации, при самостоятельном обращении в поликлинику, при осмотре по поводу другого офтальмологического заболевания)?

2. Когда последний раз Вы проходили диспансеризацию? Если проходили, то довольны ли качеством проведения диспансеризации?

3. Слышали ли Вы про заболевание - глаукома? Хотели бы посетить глаукомную школу, чтобы узнать больше о данном заболевании? (данный вопрос задавался при подтверждении диагноза глаукома)

В исследование включено 112 пациентов от 40 до 55 лет, все пациенты имели постоянную работу с 2006 года, то есть должны были пройти диспансеризацию в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

· 83 из 112 пациентов ответили, что диспансеризацию не проходили за последние 6 лет, этой группе пациентов был задан также вопрос «по какой причине они не прошли диспансеризацию»,

· 13 пациентов затруднились ответить,

· 16 пациентов ответили, что диспансеризацию проходили - с этими пациентами проводилось глубинное интервью по поводу качества диспансеризации.

По поводу причин, по которым 83 пациента не прошли дополнительную диспансеризацию основными явились - не знание о диспансеризации или занятость на работе и невозможность прохождения диспансеризации в рабочее время.

Группа пациентов, которые прошли диспансеризацию (16 пациентов), охарактеризовали диспансеризацию как формальную процедуру, качество диспансеризации как в целом, так и осмотр конкретно врача-офтальмолога, все пациенты оценили как крайне низкое. О качестве диспансеризации также косвенно можно судить учитывая, что все пациенты данной группы о подозрении на глаукому узнали не после прохождения диспансеризации ( во время которой патологии органа зрения не было выявлено), а при самостоятельном обращении к врачу-офтальмологу по месту жительства по поводу субъективного снижения зрения (то есть заболевание выявлено на поздней стадии) или при осмотре по поводу другого офтальмологического заболевания.

Вместе с тем, среди работающих пациентов, 17 имели ДМС и 12 пациентам «подозрение на глаукому» было впервые выявлено в ходе профилактического осмотра врача-офтальмолога.

Полученные мною данные указывают, что на данном этапе, за редким исключением, пациенты попадают на 2 этап обследования в КДЦ МОКБ не после 1 этапа диспансеризации, а при самостоятельном обращении в районную поликлинику по поводу жалоб на субъективное снижения зрения, что характерно для поздних стадий заболевания (55 пациентов) или в ходе обследования по поводу другого глазного заболевания (45 пациентов).

Высокий процент установления диагноза глаукомы при обращении пациента по поводу другого глазного заболевания (40,18%) говорит о наличии настороженности в плане глаукомы у врачей-офтальмологов поликлиник. В то же время, ни один из 16 пациентов с подтвердившимся диагнозом глаукомы не был выявлен во время диспансеризации, что говорит либо о недостаточном охвате профилактическими осмотрами сотрудников предприятий и организаций города, либо о низком качестве их проведения. Все пациенты, которые обратились с жалобами на снижение остроты зрения, имели глаукому 2-3 стадии, то есть в данном случае отмечается позднее выявлении заболевания, когда зрительные функции уже не поддаются коррекции.

По завершению осмотра мною также был задан вопрос по поводу необходимости получения информации о характере заболевания и мерах самоконтроля и лечения. Все пациенты подтвердили необходимость получения информации о сущности и течении своего заболевания, о необходимости своевременного и правильного использования назначенных лекарственных препаратов и посетили бы глаукомную школу. Причем, особый интерес проявили те пациенты, которые имели родственников или знакомых, потерявших зрение в исходе терминальной стадии глаукомы, то есть имели представление о последствиях глаукомы.

Однако, прежде, чем говорить о проблемах организации диспансеризации по глаукоме, стоит ответить на вопрос на сколько оправданна в принципе диспансеризация по данному хроническому заболеванию. Мною была оценена целесообразность проведения программы диспансеризации глаукомы в соответствии с международно-утвержденными критериями Wilson -Junger (ВОЗ, 1968):

1) заболевание, на которое нацелена программа скрининга, должно быть важной социально-медицинской проблемой;

2) патогенез заболевания должен быть хорошо исследован, определены факторы риска, специфические маркеры заболевания;

3) наличие чувствительного и специфичного диагностического теста для выявления латентной и ранней стадий заболевания;

4) вмешательство на ранней стадии заболевания должно быть эффективнее, чем на поздней;

5) стоимость программы скрининга должна быть сбалансирована по отношению к дальнейшим экономическим затратам на лечение и реабилитацию.

Критерий 1. Заболевание, на которое нацелена программа скрининга, должно быть важной социально-медицинской проблемой.

Глаукома представляет собой хроническое заболевание глаз, характеризующееся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза. Следствием повышения внутриглазного давления является постепенное развитие характерных для заболевания нарушений зрительных функций и, в терминальной стадии, изменения приводят к слепоте, в связи с чем данное заболевание требует обязательного регулярного наблюдения на протяжении многих лет [26,27]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), количество глаукомных больных в мире доходит до 100 млн человек, при этом в США оно зарегистрировано около 3 млн человек, в России на 2012 по данным Российского глаукомного общества количество глаукомных больных составляет 1,25 млн человек [42]. Во всех странах, в том числе и в России отмечается тенденция роста заболеваемости глаукомой: на данный момент глаукома занимает первое место в структуре слепоты и первичной инвалидности среди офтальмологической патологии [25]. Несмотря на значительный прогресс в методах лечения, глаукома остаётся одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты. При этом согласно последним исследованиям как в зарубежных странах, так и в России лишь половина заболевших знают о своей болезни и еще меньше - только четверть из них - получает адекватную терапию [25]. Следовательно, учитывая распространенность и угрозу потери зрительных функций и вследствие этого потерю трудоспособности, в настоящее время глаукома является заболеванием, имеющим важнейшее социальную значимость. профилактический рыночный диспансеризация

Критерий 2. Патогенез заболевания должен быть хорошо исследован, определены факторы риска, специфические маркеры заболевания.

Ключевыми критическими точками в патогенезе первичной глаукомы являются повышение уровня внутриглазного давления и развитие оптической нейропатии [24, 26, 27, 29]. В последнее время все больше внимания уделяется роли сосудистых нарушений в развитии глаукомы.

Популяционные исследования продемонстрировали, что можно выделить определенные факторы риска:

- возраст;

- наследственность:;

- наличие сопутствующей сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, склонность к вазоспазмам, мигрени, гипотонии, вертебро-базилярной недостаточности) [29, 47].

- уровень внутриглазного давления [62].

- вид рефракции [45];

- расовая принадлежность [45, 61];

- перенесенная офтальмологическая патология [45];

- длительная фармакотерапия стероидами [45].

Именно поэтому, на приеме у врача-офтальмолога значительное время занимает сбор анамнеза, данные факторы риска необходимо учитывать при подозрении на глаукому.

Критерий 3. Наличие чувствительного и специфичного диагностического теста для выявления латентной и ранней стадий заболевания

В настоящее время не существует единственного теста, который бы с точностью 100% ответил на вопрос, есть ли у пациента глаукома. С целью скрининга используются те же методы, что и для диагностики заболевания: тонометрия, периметрия, офтальмоскопия [46].

В последнее время появились новые методы тонометрии, на результаты которого не влияют толщина и кривизна роговицы, наличие астигматизма, глубина передней камеры и т.д. Однако они требуют дальнейшего изучения с точки зрения эффективности этого метода контроля внутриглазного давления в скрининговых программах [1, 23,30].

Морфология угла передней камеры глаза. С точки зрения скрининга закрытоугольной глаукомы «золотым стандартом» является гониоскопия.
Хотя такие современные технологии, как ультразвуковая биомикроскопия и оптикокогерентная томография переднего отдела глаза, имеют высокую специфичность и чувствительность диагностики, они являются весьма дорогостоящими, что делает на современном этапе их использование в скрининге невозможным. В то же время они все шире используются для диагностики и мониторинга больных с закрытоугольной глаукомой [27].

Критерий 4. Вмешательство на ранней стадии заболевания должно быть эффективнее, чем на поздней.

Единственным фактором риска возникновения глаукомы, на который реально можно влиять, остается внутриглазное давление. Эффективность снижения давления с точки зрения предотвращения развития глаукомы и ее прогрессирования были продемонстрированы в мультицентровых исследованиях (OHTS, EGMS, CІGTS, AGІ, CNTGS). Результаты этих исследований определяют целесообразность программ скрининга, основанных на тонометрии. В последние годы появились новые группы препаратов (аналоги простагландинов и их комбинаций), новые методы хирургического лечения (селективная лазерная трабекулопластика, разнообразные дренажные системы и т.п.), что значительно повысило эффективность лечения больных глаукомой. Перспективными являются дальнейшее изучение эффективности методов нейропротекции, применение нанотехнологий, генетических методов, клеточной терапии и т.п. Вместе с тем, на поздних стадиях происходят необратимые изменения зрительного нерва и помочь пациенту невозможно на данном этапе развития медицины, что и определяет необходимость выявления больных глаукомой на ранних стадиях заболевания [62] .

Критерий 5. Экономическая эффективность программ скрининга (по отношению к дальнейшему медицинскому и социальному сопровождению).

Глаукома - весьма «дорогое» заболевание, которое нуждается не только в дорогостоящем лечении, но и постоянном мониторинге пациентов, их длительном медицинском и социальном обеспечении и реабилитации.
Так, затраты на одного больного в год на начальной стадии заболевания возрастают на терминальных стадиях в 1,9-2,2 раза [65]. Не только значительный размер прямых и косвенных затрат, но и их повышение дважды в терминальных стадиях по сравнению с начальными является прямым аргументом в пользу раннего выявления глаукомы.

В Европе затраты на одного больного в год на начальной стадии заболевания составляют 455 евро и возрастают на терминальных стадиях до 886-969 евро. В США затраты государства на одного пациента трудоспособного возраста составляют 3848 долларов США в год, пенсионного возраста - 824 доллара США. Кумулятивные затраты США в результате заболеваемости населения глаукомой составляют 294,7 млн долларов США в год (по данным 2008). При прогнозировании затрат до 2017 г. установлено, что они возрастут в 1,4 раза (без учета коэффициента инфляции). В то же время в случае снижения заболеваемости на первичную глаукому в трудоспособном возрасте на 0,5% от уровня 2008 г. экономический эффект выражается в экономии 897 тыс. долларов США в год, а при снижении на 5,0% - 26,2 млн долларов США в год [65].

Таким образом, можно сделать вывод, что на современном этапе развития медицины существуют все предпосылки, которые отвечают критериям Wіlson - Junger, для разработки и внедрения программ скрининга глаукомы. Однако в настоящее время целесообразной будет реализация такого скрининга лишь среди лиц с имеющимися факторами высокого риска глаукомы.

Раннее выявление данного заболевания способствует стабилизации процесса и длительному сохранению зрительных функций, при соблюдении рекомендаций и динамическом наблюдении. Любая группа пациентов с хроническим заболеванием неоднородна. В ней можно выделить несколько подгрупп с разными стадиями заболевания и фазами патологического процесса (обострение, ремиссия). В течение жизни каждый пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, то есть несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Естественно, что больные с нестабилизированным процессом требуют значительно большего внимания со стороны врача, более частого и активного наблюдения, большего объема реабилитационных мероприятий. Офтальмолог городской поликлиники, часто не имея в распоряжении приборов для исследования центрального поля зрения (и многих других современных диагностических возможностей), не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса; и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения. Для решения тактических задач диспансеризации пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня.

Координирующим центром активной диспансеризации может быть любое ЛПУ офтальмологического профиля: лечебно-диагностический центр, диспансер, глаукомный кабинет в составе крупной многопрофильной поликлиники и т.д., определенное для этой цели офтальмологической службой региона. Это учреждение вместе с офтальмологическими стационарами формирует следующий этап диспансеризации.

Таким образом, диспансеризация пациентов с глаукомой должна осуществляться в два этапа:

на 1 этапе: врач-терапевт, основывая на данных тонометрии и анкеты относительно факторов риска, выявляет пациентов, имеющих высокий риск развития глаукомы, и направляет их на консультацию к врачу-офтальмологу.

на 2 этапе: в координирующем центре регионального или федерального уровня, являющемся не только лечебным, но и организационно-методическим центром службы (в зависимости от региональных условий).

Цели этапов диспансерного наблюдения:

I этап:

· активное выявление больных с глаукомой и групп с факторами риска.

II этап:

· ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с подозрением на глаукому;

· проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса.

· контроль за течением глаукоматозного процесса.

Учитывая цели этапов диспансеризации, можно выделить следующие задачи для каждого этапа:

Задачи I этапа:

1. Активное выявление глаукомы:

· организация и контроль за качеством осмотров;

· работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза;

· направление больных с подозрением на глаукому на второй этап диспансеризации для углубленного обследования.

Задачи II этапа

1. Мониторинг больных глаукомой:

· ежеквартальный плановый осмотр всех больных глаукомой, закрепленных за данной территорией;

· направление в координирующий центр впервые выявленных пациентов с глаукомой, больных с декомпенсацией внутриглазного давления и дестабилизацией глаукоматозного процесса, а также всех больных один раз в год в плановом порядке (на углубленный осмотр);

· проведение плановых курсов лечения всем больным не реже 2 раз в год.

2. Углубленное обследование пациентов с применением новейших диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы.

3. Реабилитация пациентов с нестабильным течением процесса (проведение подбора режима гипотоников, хирургического и лазерного лечения, экстренной помощи при острых приступах);

В ходе работы в КДЦ МОКБ выделены следующие проблемы организации диспансеризации:

1. недостаточный охват населения диспансеризацией

2. недостаточность информированность по поводу заболевания и отсутствие мотивации пациентов к дальнейшему мониторингу

3. низкое качество осмотра на 1 этапе диспансеризации

4. отсутствие преемственности между медицинскими учреждениями

Возвращаясь к результатам проведенного мною исследования в КДЦ МОКБ, напомню, что 83 из 112 пациентов не прошли дополнительную диспансеризацию, что составляет 74 %, данные свидетельствуют о недостаточном охвате населения, как уже указывалось выше, в связи с недостатком информации по поводу диспансеризации и неудобным графиком ее проведения для работающих граждан.

Пациенты, проходившие диспансеризацию в рамках НП «Здоровье» (14 %) оценили качество диспансеризации как крайне низкое. Конечно, группа из 16 пациентов не позволяет оценить ситуацию в целом, но сам факт того, что ни один пациент не был направлен после 1 этапа диспансеризации (все 16 пациентов диспансеризацию прошли, но патология органа зрения не была выявлена, диагноз был поставлен после самостоятельного обращения к офтальмологу) говорит о низком качестве проведенной диспансеризации. Вместе с тем, 12 и 17 пациентов, имеющих ДМС и соответственно, более удобный график приема и более качественное наблюдение, были выявлены при первичном осмотре у врача-офтальмолога на ранней стадии заболевания.

С другой стороны, данную ситуацию можно объяснить, учитывая реальную нагрузку текущего приёма врача-офтальмолога с установленной нормой времени на пациента - 8-12 минут, хотя в среднем на осмотр одного пациента по поводу глаукомы необходимо 20-30 минут ( Приложение 2) .

Это проблема стоит не только в нашей стране. В зарубежных странах, в частности в Канаде, задача скрининга по глаукоме и первичной диагностики лежит на враче общей практике, однако тут стоит оговориться. По закону в нашей стране заниматься скринингом (в данном случае имеется в виду не только выявление лиц, с высокими факторами риска развития глаукомы, но и первичная диагностика) глаукомы также имеет право врач общей практики, однако, если он владеет методам осмотра глазного дна на щелевой лампе.

Подготовка врачей в зарубежных странах более основательная, что в России и специализированная подготовка занимает не 2 года, а в среднем 5 лет, в течение которых врач-ординатор осваивает не только свою специальность, но и смежные специальности. Кроме того, необходимо наличие оборудования в кабинете врача общей практики, то есть щелевой лампы. Таким образом мною сделан вывод, что на данном этапе нет технической возможности и подготовка врача общей практики не соответствует поставленной задаче.

Данный вопрос обсуждался при глубинном интервью с врачами-офтальмологами:

«О каком осмотре врачами-терапевтами идет речь, если даже многие врачи-офтальмологи районных поликлиник не владеют в необходимой мере методом осмотра глазного дна, соответственно не могут поставить диагноз и, в качестве перестраховки, отправляют на консультацию в КДЦ с «подозрением на глаукому» зачастую всех подряд?»- врач-офтальмолог КДЦ МОКБ

Хотя, при наличии условий работы и подготовки врачей общей практики, можно было бы снять рутинную нагрузку с врачей узких специальностей, что доказано во многих зарубежных странах и к этому нужно стремиться, но и не взваливать непомерную функцию раньше времени на врачей общей практики так как охват населения во многом зависит от правильной организации на 1 этапе и заинтересованности в раннем выявлении заболевания врача. От подготовки промежуточного звена в данной системе - врача-офтальмолога поликлиники зависит нагрузка на специализированный центры. Для примера, в КДЦ МОКБ запись на консультацию по поводу «подозрения на глаукому» составляет полгода, центр перегружен пациентами при недостаточном охвате населения диспансеризацией, не говоря уже о том, что планирует осмотр еще большего количества пациентов. Конечно, следует учесть тот факт, что в районных поликлиниках нет всего необходимого оборудования для углубленного осмотра, но чаще всего, к сожалению, в КДЦ МОКБ направляют всех пациентов скорее, чтобы снять ответственность с себя. Что можно предложить на данном этапе? Метод «кнута и пряника» для врачей первичного звена, например, если пациент направлен в КДЦ с подозрением на глаукому на ранней стадии и диагноз подтвердился, то «плюсуем» к зарплате специалиста, если диагноз не подтвердился, то «минусуем» к зарплате специалиста определенную сумму, а глаукому на 3-4 стадии расценивать как дефект диспансеризации и наказывать штрафом. В этом случае врач первичного звена будет заинтересован в максимальном охвате диспансеризацией своего участка и в качественном осмотре пациентов.

Допустим, что максимальный охват населения обеспечен, пациенты с подозрением на глаукому попали на второй этап диспансеризации в специализированный цент, но тут возникает следующая проблема -преемственности между учреждениями. Для преемственности в лечебно-диагностическом процессе в системе поэтапной диспансеризации при переходе пациента на другой этап обязательной становится передача информации о его состоянии. Связь между этапами диспансерного наблюдения должна быть надежной и полноценной. Она осуществляется с помощью документов -- направлений, выписок, заключений и т.д., чтобы не было потерь информации в процессе движения пациента.

Факторы риска составляют важную часть сбора анамнеза. Данные о факторах риска должны быть внесены в амбулаторную карту, как на приеме у врача-офтальмолога в районной поликлинике, так и при проведении дообследования в специализированных центрах на следующих этапах. Учитывая официальные нормативы на одного пациента (8-12 минут) становится понятным, что этого времени не достаточно даже для сбора анамнеза, не говоря уже о самом обследовании. Учитывая контингент пациентов (старше 40 лет) время на качественный сбор анамнеза составляет 10-15 минут, однако, если это часть работы должна осуществляться на первом же приеме у врача-офтальмолога, то, при наличии стандартной формы, можно свести к минимуму затраты на сбор анамнеза на следующих этапах обследования. В настоящее время, врачу поликлиники достаточно написать направление в консультативно-диагностический центр с указанием лишь диагноза и выходит, что одну и ту же кропотливую работу проводят два раза. Во время глубинных интервью обсуждался также данный вопрос и все врачи согласились с предложением, что стандартная форма направлений зачастую не несет никакой информации и ее необходимо дополнить данными анамнеза, учитывающими все факторы риска. Анкета, используемая при первом этапе диспансеризации у врача-терапевта, оценивает лишь часть факторов риска, в то время как наследственность, тип рефракции, информация о перенесенных травмах и операциях играет очень важную роль, как уже было рассмотрено выше при оценке целесообразности проведения диспансеризации больных глаукомой. Стандартные документы, делающие запись более полноценной, представлены в следующих приложениях:

1. Амбулаторная карта глаукомного больного в кабинете офтальмолога (для офтальмологов поликлиник) -- приложение 3.

2. Индивидуальный план диспансерного наблюдения глаукомного больного (для офтальмологов поликлиник -- I этап) -- приложение 4.

3. Эпикриз диспансерного наблюдения (для поликлиник -- I этап) -- приложение 5.

4. Направление в координирующий центр -- приложение 6.

5. Результат консультации (заключение координирующего центра -- II этап) -- приложение 7.

6. Протокол запущенного случая глаукомы (для координирующего центра -- I этап) -- приложение 8.

Обязательное ведение данных документов значительно облегчает работу как при направлении в консультативный центр, так и после обследования в специализированном центре. Если на начальном этапе необходима более подробная информация от врача-офтальмолога районной поликлиники, то после обследования в диагностическом центре больные возвращаются в свою поликлинику с минимумом информации, так как амбулаторная карта с результатами проведенных исследований остается в КДЦ. В нашем центре данная проблема решена путем передачи пациенту амбулаторной карты на руки, при условии сохранения данных в электронной базе. Учитывая активную информатизацию всех медицинских центров данное решение вполне реально. В данном случае врач поликлиники сможет полностью оценить данные углубленного обследования и соответственно им продолжить динамическое наблюдение за пациентом.

Необходимо рассмотреть еще одну проблему на данном этапе - мотивацию пациентов. Эффективный скрининг невозможен без мотивации пациентов к дальнейшему мониторингу. Так, проведенные в США исследования продемонстрировали, что лишь 41% пациентов, из тех, которым во время скрининга первично была диагностирована глаукома, явились в клинику для дальнейшего обследования. 71% тех, которые не появились, были вызваны повторно, только 25% из них пришли к врачу [57]. Одной из причин такой ситуации является низкий уровень информированности населения о глаукоме. Исследование последних лет демонстрируют, что в США 70% пациентов слышали о глаукоме, но лишь 50% знают, что это такое, а в Гонконге из 78% пациентов, которые слышали о глаукоме, лишь 10% смогли правильно назвать ее симптомы [48]. В то же время при проведенном в России опросе населения обнаружено, что только 69% опрошенных смогли ответить правильно на вопрос «Что такое глаукома?», 25% - на вопрос «Какие основные признаки глаукомы?», 35% - на вопрос «Как можно предотвратить глаукому?» [28].

Основываясь на личном опыте работы, могу сказать, что за состоянием процесса следят в основном те пациенты, которые потеряли зрение на одном глазу из-за глаукомы или имеют родственников или знакомых, потерявших зрение вследствие глаукомы, и, зная последствия, внимательно проводят предписанное лечение и проходят вовремя динамические осмотры. Это ключевой вопрос эффективного проведения диспансеризации, как метода не только выявления заболевания на ранней стадии, но и его динамического контроля с целью стабилизации процесса - доступно объяснить характер заболевания, последствия и меры самоконтроля. Если пациент заинтересован в стабилизации процесса, то основная идея диспансеризации - динамическое наблюдение будет решена. Но, возвращаясь к вопросу о нормативе времени на одного пациента в 8-12 минут, времени на беседу с разъяснением основных характеристик заболевания нет у врачей-офтальмологов. В нашем центре этой задачей (беседа с пациентом по поводу его заболевания и разъяснение тактики самоконтроля и лечения) занимаются врачи-ординаторы, но не в каждом лечебном учреждении обучаются ординаторы и, как правило, выдачей листовок , которые пациенты чаще всего не читают или просто не понимают все ограничивается. Мне кажется, что как бы качественно не была проведена диагностическая работа, при отсутствии понимая со стороны пациента о важности правильного самоконтроля, лечения и динамического наблюдения вся предыдущая работа сводится к нулю. Конечно, эту функцию может выполнять и не врач-офтальмолог, но, по моему опыту, только к его мнению пациенты прислушиваются. Лечение при глаукоме пожизненное, необходимо покупать глазные капли и соблюдать ежедневный режим инстилляции глазных капель в определенное время, что ограничивает пациентов и к тому же приводит к дискомфорту ( жжению), улучшения состояния пациенты субъективно не ощущают- все это приводит к тому, что многие пациенты с диагнозом глаукома забрасывают лечение и динамическое наблюдение и возвращаются к врачу-офтальмологу только на 3-4 стадии, когда зрительные функции практически утеряны. Задача врача-офтальмолога донести до пациента, что лечение необходимо для того, чтобы сохранить зрение и без адекватного самоконтроля, лечения и динамического наблюдения это заболевание в конечном исходе приводит к необратимой слепоте.

Широкое распространение получают школы пациентов и информацию о проведение школы пациенты тоже должны получать своевременно и быть мотивированными посетить ее. Данная тенденция стала активно развиваться с введением диспансеризации и в последнее время получила широкую популярность среди пациентов. К примеру, если раньше приходилось настоятельно уговаривать пациентов посетить школу, то в последнее время пациенты сами спрашивают о времени ее проведения и часто нет возможности пригласить всех, кто изъявил желание принять участие.

В целом, оценивая работу по раннему выявлению, лечению и динамическому наблюдению за состоянием заболевания у больных глаукомой, врачи-офтальмологи при глубинном интервью указывают на положительную тенденцию за последнее время, однако учитывая, что на данном этапе многие специализированные центры не справляются с нагрузкой и осмотр в рамках диспансеризации в целом занимает больше 6 месяцев, необходимо параллельно с активным выявлением пациентов с подозрением на глаукому решать организационные вопросы диспансеризации: техническое оснащение и подготовку врачей-специалистов первичного звена, пересмотр времени осмотра пациента с подозрением на глаукому до 20-30 минут, соответствие тарифам по ОМС затратам на диспансеризацию, заинтересованность медицинских работников в проведении диспансеризации на качественном уровне. А главное, пациенты, участвующие в диспансеризации должны быть мотивированны следить за состоянием заболевания и понимать последствия, к которым может привести несоблюдение самоконтроля и лечения.

Заключение

В условиях экономического кризиса, неблагоприятных медико-демографических тенденций, характеризующихся естественной убылью населения, высоким уровнем смертности, проблемы охраны здоровья населения приобретают большую социальную значимость.

Одной из важнейших составляющих системы отечественного здравоохранения является диспансеризация - метод систематического врачебного наблюдения в медицинских учреждениях за состоянием здоровья определенных групп населения с целью предупреждения и раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний, своевременного их лечения и профилактики. Актуальной задачей сегодняшнего дня является создание (а во многом - возрождение) системы диспансеризации больных, учитывающей как накопленный опыт, так и современные тенденции. Проведенное исследование позволило проанализировать недостатки организации на данном этапе проведения диспансеризации.

В первой главе работы были рассмотрены теоретические аспекты диспансеризации в России с момента введения данной системы по настоящее время и в зарубежных странах с выделением основных отличий. Во второй главе были описаны результаты собственного исследования на базе Московской клинической офтальмологической больницы эффективности организации 1 и 2 этапа диспансеризации по глаукоме с анализом основных недостатков организации на данном этапе. На основе проведенного анализа были представлены рекомендаций по усовершенствованию системы диспансеризации (на примере офтальмологии).

В целом, подводя итог, можно сказать, что для преодоления основных проблем, связанных с организацией диспансеризации в настоящее время в нашей стране необходимо:

1. Расширять охват населения диспансеризацией, создавать внешние условия, так и внутренние мотивы медицинского персонала активно выявлять лиц, с высокими факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

2. Повышать уровень знаний по вопросам профилактики и лечения среди врачей первичного звена

3. Повышать информированность по поводу заболевания и мотивацию пациентов к самоконтролю, лечению и дальнейшему мониторингу

4. Обеспечить возможность передачи информации, касающейся обследуемого, между лечебными учреждениями путем введения стандартной документации

Таким образом, в организации диспансеризации есть ряд организационных проблем, которые могут быть решены как на уровне самого медицинского учреждения, так и на уровне взаимодействия медицинского учреждения и управления здравоохранением.

Неорганизованные приходы граждан в поликлинику влекут за собой нарушение организации в работе врачей и наоборот. Одним из предлагаемых управлением здравоохранения путей решения является мотивация населения к прохождению диспансеризации, которую должна осуществлять, в том числе и сама поликлиника. Однако исследование показало, отсутствие заинтересованности медицинского персонала в проведении диспансеризации, а так же недостаточный уровень подготовки по вопросам профилактики и лечения. Важными элементами системы диспансеризации должна стать заинтересованность как граждан в отношении сохранения своего здоровья, так и медицинского персонала. В противном случае, диспансеризация обречена на постоянную несостоятельность. Одним из способов расширения охвата населения является повышение информированности по поводу заболевания, способах самоконтролю, важности своевременного лечения и необходимости дальнейшего мониторинга. Среди многих проблем профилактики хронических заболеваний, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования

Кроме того, в ходе исследования выявлен ряд организационных вопросов, в том числе отсутствие преемственности между лечебными учреждениями. Одним из способов решения данного вопроса является введения стандартной документации, содержащей весь объем необходимой информации для дальнейшего наблюдения и лечения пациента.

Как показывает практика реализации программы дополнительной диспансеризации работающих граждан в России и опыт западных стран, для достижения целей снижения заболеваемости и смертности в создаваемом проекте государственной программы диспансеризации важно гарантировать соблюдение интересов всех участников процесса, включая государство, руководителей медицинских учреждений, медицинских работников и граждан.

Библиографический список

1. Алексеев В.Н., Малеванная О.А., Левко М.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных первичной открытоугольной глаукомой// VIII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов.- Москва, 2005.-С. 146.

2. Алексеев В.Н., Малеванная О.А., Новицкая Е.С. Качество диспансерного наблюдения больных первичной открытоугольной глаукомой в поликлиниках города// Сборник статей конференции для врачей центральных госпиталей, диагностических центров и военных поликлиник МО РФ "Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой" - Москва, 2011.-С. 9-13.

3. Богданович Ф.А., Прокопович Г.А., Залесский В.М. Всеобщая диспансеризация населения первые итоги, проблемы // Здравоохранение Белоруссии. - 1985.-№ 2. - С.12-15.

4. Бреднева Е.Ф., Иодко Н.Е., Цуркан A.C. Организация работы отделения профилактики городской поликлиники // Здравоохранение (Кишинев).- 1986.-№3.-С. 39-40.

5. Вельтищев Ю.Е., Бедный М.С. Разработка научных основ диспансеризации населения // Здравоохранение Рос. Федерации. 1986 - № 11- С.3-7.

6. Власов В.В. Диспансеризация. // Главный врач, №4, 2003

7. Власов В.В. Эпидемиология / В.В. Власов. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 464 с.

8. Власов B.B. Скрининг. Главный врач 2003; 2: 23-35.

9. Власов В.В. Методология создания профилактических технологий //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006.- № 5.-С.3-10

10. Гуревич К.Г Диспансеризация - пора пересмотреть приоритеты // Здоровый образ жизни. Медико-социальные проблемы: материалы межрегион, науч. -практ, конф. - Пермь, 2009. - С. 52-56.

11. Гуревич К.Г, Никонов Е.Л. О ходе выполнения дополнительной диспансеризации работающего населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» // Медицина и качество. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. -М., 2008. - №4. - С. 75-77.

12. Гуревич К.Г. Анализ нормативно-правовой базы проведения дополнительной диспансеризации взрослого населения // Медицинское право. - 2009. - №1. - С. 7-10.

13. Гуревич К.Г. Проблемы материально-технического обеспечения дополнительной диспансеризации населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» // Кремлевская медицина,- 2009.- №1.- С. 72-73.

14. Гуревич К.Г., Васильева Н.Ю., Бондарев C.B., Никонов Е.Л. Методические указания "Экспертиза качества организации и порядка проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2008-2009 гг." // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития.- 2008.- №4.- С. 62-74.

15. Емельяненко Е.Б. Анализ оснащенности рентгенологическим оборудованием медицинских учреждений Российской Федерации // Кремлевская медицина. Клинич. вестн,- 2010.- № 2.- С. 22-23.

16. Золотарев А.В., Шевченко М.В. Статистические и организационные аспекты противоглаукомной работы в Самарской области// Ерошевские чтения.- Самара, 2009.-С. 413-414.

17. Измеров Н.Ф. Национальная система труда как основа сохранения здоровья работающего населения России. //Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 1. С. 7-8.

18. Илларионова А.Р., Фридман Н.В. Диспансерное наблюдение больных глаукомой в условиях поликлиники// Клиническая офтальмология.-2011.-Т.2.- №3.-С. 118-121.

19. Квасов С.Е. Применение автоматизированных систем для диспансеризации в рамках национального проекта в сфере здравоохранения. // Проблемы управления здоро вьем. 2007. № 6 С. 70-73.

20. Квасов С.Е., Исаева Л.И., Тарадайко В.С.,. Кадникова Е.А, Вавилычев А.С., Инновационная модель системы диспансеризации работающих. // МЕДИЦИНСКИЙ А Л Ь М А Н А №1 2 0 1 0 С.10-14

21. Козлова Л.П., Анджелов В.О., Соколова П.Д., Леонов С.А., Непомнящий В.П. О мерах по дальнейшему улучшению диспансерной помощи больным первичной глаукомой// V Всесоюзный съезд офтальмологов. Тезисы докладов.- Москва, 1979.-С.39-41.

22. Котелянская К.Е. Развитие в советском здравоохранении идеи академика В.П. Филатова о профилактике слепоты от глаукомы методом диспансеризации// Реабилитация больных с патологией органа зрения: Тезисы докладов конференции с участием иностранных специалистов.- Одесса, 1986.-С. 317-318.

23. Куроедов А.В. Оценка эффективности скрининговой диагностики и динамического наблюдения больных глаукомой// Сборник тезисов по материалам 7-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы офтальмологии".- Москва, 2009.-С. 95-97.

24. Курышева Н.И. Лечение глаукомы: современные аспекты и различные взгляды на проблему / Н. И. Курышева // Глаукома. 2004. № 3. С. 57-67.

25. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России// Вестник офтальмологии.-2006.-Т.122.- №1.-С. 35-37.

26. Нестеров А. П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения / А. П. Нестеров // Клин. офтальмология. 2000. Т. 1. № 1. С. 4-5.

27. Нестеров А.П., Романова Т.Б., Алябьева Ж.Ю., Чернякова Т.В., Егоров А.Е. Мониторинг поля зрения основное звено диспансеризации больных глаукомой// V Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов под редакцией профессора Егорова Е.А.- Москва, 2008.-С. 178-187.

28. Романова Т.Б., Романенко И.А. Диспансеризация глаукомы: прошлое и настоящее//РМЖ, 2011

29. Федотов Н. И. Клинические проявления первичной открытоугольной глаукомы в больных с различными типами мозгового кровообращения / А.А. Федотов, В.А. Соколов, З.В. Матюнина // Глаукома. 2004. № 2. С. 3-8.

30. Шевченко М.В., Карлова Е.В. Региональная модель противоглаукомной работы// VIII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов.- Москва, 2005.-С. 72-73.

31. Ширинский П.П. Пути совершенствования народного здравоохранения //Советское здравоохранение. 1983. - № 3. - С. 3-8.

32. Шустер Л.А., Манастырский Р.Я., Кирилюк В.Г., Скоропад И.Я., Вишневкин A.M. Опыт организация периодических медицинских осмотров с помощью ЭВМ // Здравоохранение (Бухарест). 1984. - № 1.- С. 3-8.

33. Щепин В.О., Петручук О.Е. Диспансеризация населения в России / Под ред. О. П. Щепина. М., 2006. - С. 36-39.

34. Щепин О.П. Диспансеризация основной путь дальнейшего совершенствования профилактического направления здравоохранения //Терапевтический архив. - 1984. - № 1. - С. 3-8.

35. Щепин О.П. Диспансеризация путь к эффективной профилактике болезней // Всемирный Форум здравоохранения - 1986.-№ 2. - С. 86-87.

36. Эдлинский И.Б., Ипатова Э.Н., Ершова Н.А., Ямилова А.Г., Нагорных Л.Г. Совершенствование диспансеризации на основе достижений науки и техники // Советское здравоохранение. 1987. - № 1. - С. 5-9.

37. Элыптейн Н.В. Вопросы совершенствования диспансеризации населения в работе главных терапевтов // Советское здравоохранение. -1985.-№9.-С. 3-7.

38. Юлдашев О. Мнение врачей о состоянии амбулаторно-поликлини-ческой службы // Врач. М., 2006. - № 1. - С. 68-70.

39. Янушанис В.В. Организация и деятельность центра личного и общественного здоровья // Советское здравоохранение. 1986. - № 10.- С.45-47.

40. Agmon Y., Khandheria В.К., Meissner I. et al. C-reactive protein and atherosclerosis of the thoracic aorta: a population-based transesophagealechocardiography study. Arch Intern Med 2004; 164: 16: 1781-1787.

41. Ahluwalia I.B., Holzman D., Mack K.A., Mokdad A. Health-related quality of life among women of reproductive age: Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRESS), 1998-2001. J Womens Health 2003; 12(1): 5-9.

42. Amerіcan Academy of Ophthalmology. Prіmary Open- Angle Glaucoma, Preferred Practіce Pattern. 2005. Доступно на сайте: http://www.aao.org/ppp.

43. Congdon N.G., Youlіn Q., Quіgley H. [et al.] Bіometry and prіmary angle- closure glaucoma among Chіnese, whіte, and black populatіons // Ophthalmology. - 1997. - Vol. 104. - Р. 1489-1495

44. Crіterіa for appraіsіng the vіabіlіty, effectіveness and approprіateness of a screenіng programme / UK Natіonal Screenіng Commіttee, 2003. - Last accessed January 15, 2007.

45. Global Data of vіsual іmpaіrment іn the year 2002 // Bull. WHO. - 2004. - Vol. 82, №11. - 30 р.

46. Horowіtz G. S. Comparіson of the TonoPen and Goldmann tonometr for measurіng ІOP іn patіents wіth glaucoma / G. S. Horowіtz, J. Byles, J. Lee // Clіn. Experіment. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 32. - P. 584-589.

47. Kleіn B. E. Herіdatabіlіty of rіsk factors for prіmary open angle glaucoma / B. E. Kleіn, R. Kleіn, K. E. Lee // Іnvest. Ophthalmol. Vіs. Scі. - 2004. - Vol. 45. - P. 59- 62.

48. Lau J. T. Knowledge about cataract, glaucoma, age related macular degeneratіon іn the Hong Kong Chіnese populatіon / J. T. Lau, V. Lee, D. Fan // Br. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 86. - P. 1080-1084.

49. MacLean U., Sinfield P., Klein S., Harnden B. Women who decline breast screening // J. Epidemiol, commun. Hlth, 1984. - tol.38, N 4. - P.278-283.

...