Сестринский процесс при уходе за пациентом с калькулезным холециститом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность темы заключается в том, что среди заболеваний органов пищеварения язвенная болезнь занимает ведущее место. В структуре госпитализированных гастроэнтерологических больных, а также часто пользующихся листком нетрудоспособности, преобладают больные язвенной болезнью. Это свидетельствует о том, что указанная патология становится не только медицинской, но и важнейшей социальной проблемой.

Уменьшить число рецидивов, добиться длительной ремиссии - важнейшая задача клинической медицины. Согласно данным различных авторов, частота рецидивов заболевания достигает 40-90%. Это, несомненно, связано также с тем, что диагностике и рациональному лечению данной патологии в период ремиссии уделяется недостаточно внимания.

Многие люди не знают факторов риска язвенной болезни, не могут распознать у себя первые признаки заболевания, следовательно, не обращаются вовремя за медицинской помощью, не могут избежать осложнений, не умеют оказать первую помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

Внедрение сестринского процесса в деятельность медицинских сестер амбулаторно-поликлинических учреждений диктуется необходимостью повышения уровня обслуживания пациентов, приведения его в соответствие с современными требованиями.

Холецистит - это острое воспаление желчного пузыря, обычно связанное с наличием в нем камней. В большинстве случаев холецистит возникает в возрасте 30-50 лет, хотя он может наблюдаться и у очень молодых или у престарелых больных. Холецистит характеризуется повторными приступами с относительно слабо выраженной симптоматикой.

Воспаление желчного пузыря регистрируется почти у 10% населения планеты, причем в 3-4 раза чаще холециститом страдают женщины. Большинство людей не следят за своим рационом, ведут сидячий образ жизни. На возможность заболевания холециститом так же влияют возраст и масса тела: чем старше человек, тем больше он весит, тем выше опасность возникновения и развития хронического холецистита.

Реже встречается холецистит не связанный с наличием камней: он известен как «острый бескаменный холецистит», возникающий как осложнение ожогов, сепсиса обширной травмы или какого-либо серьезного заболевания или операции. Эта форма холецистита обычно наблюдается у госпитализированных больных. Диагностика заболевания может быть сложной: в отличие от острого калькулезного холецистита гангрена и перфорация желчного пузыря встречаются относительно чаще.

Холецистит является наиболее частой причиной острого панкреатита, возникающего в результате прохождения камня в общий желчный проток и обструкции панкреатического протока и сфинктера Одди.

Проникновение камней в общий желчный проток может также обусловить развитие нисходящего холангита - гнойной инфекции желчных протоков, распространяющейся на печень. Это состояние, характеризующееся сильными ознобами, высокой температурой и желтухой (триада Шарко), является неотложным хирургическим состоянием, связанным с высокой смертностью.

Холецистит может возникать при образовании камней в результате гемолитического процесса, когда усиленный распад гемоглобина приводит к формированию камней исключительно из желчных пигментов. К подобным состояниям относятся наследственный сфероцитоз, приобретенная гемолитическая анемия и серповидно-клеточная анемия.

Очень важно изучение сестринского процесса при холецистите, потому что от этого зависит исход заболевания и состояние пациента.

Цель исследования: Изучить сестринский процесс при уходе за пациентом с калькулезным холециститом.

Задачи:

Для достижения данной цели исследования необходимо:

1. изучить научную литературу;

2. изучить особенности сестринского процесса при калькулезном холецистите;

3. изучить методы обследований и подготовку к ним;

Объект исследования: сестринский процесс при калькулезном холецистите.

Предмет исследования: проведение сестринского процесса у пациента с калькулезным холециститом.

Методы исследования.

Для исследования использовались следующие методы:

1.научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

2.субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

3.объективные методы обследования пациента (инструментальные, лабораторные).

Практическое значение дипломной работы: исследования по выбранной теме дипломной работы позволит улучшить качество медицинской помощи.

Актуальность темы. Многие пациенты, испытывая боль, не обращаются, к врачу вовремя у них развивается заболевание холецистит. Несвоевременное обращение к врачу приводит к развитию тяжелых осложнений.

1. Холециститы

Холецистит - острое воспаление желчного пузыря. Основные принципы развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря - наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.

К предрасполагающим факторам развития холецистита относятся:

1.заболевания органов желудочно-кишечного тракта;

2.наличие паразитов (лямблий, аскарид);

3.травмы желчного пузыря и печени;

4.наличие очагов хронической инфекции;

5.нарушения иммунного статуса;

6.частые запоры;

7.нерегулярное питание;

8.частые переедания;

9.малоподвижный образ жизни;

10.беременность;

Первичными источниками инфекции могут быть:

1.острые или хронические воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта (инфекционный энтероколит - воспалительное заболевание кишечника, панкреатит, аппендицит, дисбактериоз кишечника),

2.дыхательных путей (синуситы, тонзиллит), полости рта (пародонтоз),

3.воспалительные заболевания мочевыводящей системы (пиелонефриты, циститы),

4.половой системы (аднекситы - у женщин, простатиты - у мужчин),

5.вирусные поражения печени,

6.паразитарная инвазия желчевыводящих путей (лямблиоз, аскаридоз).

Наличие бактерий в желчном пузыре еще не является абсолютным доказательством их роли в этиологии хронического холецистита (возможна простая бактериохолия). Более важно проникновение микрофлоры в стенку желчного пузыря, именно это свидетельствует о несомненной роли инфекции в развитии хронического холецистита.

Следовательно, одного проникновения инфекции в желчный пузырь для развития хронического холецистита недостаточно. Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств, нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.

1.1 Этиология

Холецистит происходит по причине образования камней в желчном пузыре. Это приводит к застою желчи и заражению кишечной микрофлоры.

Основные принципы развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.

Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря с развитием в нем хронического воспалительного процесса (хронический калькулезный холецистит).

Возбудителями заболевания в большинстве случаев являются микробы (кишечная палочка, стрептококки, энтерококки, стафилококки), которые попадают в желчный пузырь из кишечника по желчевыводящим протокам. Возникновению и развитию заболевания способствуют: гастрит (снижается секреторная активность желудка), желчнокаменная болезнь (нарушается отток желчи), дискинезия (нарушение двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей) и т.д.

Попадание микробов в желчный пузырь может происходить не только через кишечник, но и с током крови или лимфы.

Патогенез заболевания связан с нарушением моторной функции желчного пузыря. Нормальная циркуляция желчи нарушается, происходит ее застой и загустевание. Позднее присоединяется инфекция. Возникает воспалительный процесс. При хроническом холецистите воспаление развивается медленнее, протекает вяло. Может постепенно переходить со стенок желчного пузыря на желчевыводящие пути. При длительном течении могут формироваться спайки, деформации пузыря, сращения с находящимися рядом органами (кишечником), формирование свищей.

Микрофлора в желчном пузыре обнаруживается при хроническом холецистите лишь в 33-35% случаев. В большинстве случаев (50-70%) пузырная желчь при хроническом холецистите стерильна. Это объясняется тем, что желчь обладает бактериостатическими свойствами (в желчи может нормально развиваться лишь брюшнотифозная палочка), а также бактерицидной способностью печени (при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, попавшие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают).

На основании вышеизложенного основными патогенетическими факторами хронического холецистита можно считать следующие:

Нейродистрофические изменения стенки желчного пузыря.

Развитию нейродистрофических изменений в стенке желчного пузыря способствуют дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающие практически каждый случай хронического холецистита. По мнению некоторых исследователей уже при дискинезиях желчного пузыря появляются морфологические изменения в его стенке: вначале рецепторного аппарата нервных клеток и самих нейронов, затем слизистой оболочки и мышечного слоя желчного пузыря, т. е. наблюдается картина нейрогенной дистрофии. В свою очередь нейрогенные дистрофические изменения, с одной стороны, составляют основу для развития «асептического воспаления», с другой стороны создают благоприятные условия для проникновения в стенку пузыря инфекции и развитию инфекционного воспаления.

Нейроэндокринные нарушения

Нейроэндокринные нарушения включают в себя нарушения функции вегетативной нервной системы и эндокринной системы, в том числе, гастроинтестинальной. Эти нарушения, с одной стороны, вызывают развитие дискинезий желчевыводящей системы, с другой - способствуют застою желчи и дистрофическим изменениям стенки желчного пузыря.

1.2 Калькулезный холецистит

Калькулезный холецистит - форма хронического холецистита, характеризующаяся наличием конкрементов в желчном пузыре. Заболевание может носить длительное латентное течение.

Причины и симптомы острого калькулезного холецистита

В возникновении и развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микробная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока.

Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, повреждение его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.

Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита:

· катаральный,

· флегмонозный,

· гангренозный.

При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой.

При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря.

При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания.

Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов.

Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.

Симптомы острого калькулезного холецистита.

Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота.

Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облегчения.

Боли при калькулёзном холецистите. При остром калькулёзном холецистите, возникает желчная колика. Речь идёт о остро возникшей, сильной боли в правом подреберье. Боль часто нестерпимая, схваткообразная, может отдавать в спину, правую руку, шею. Если произошло вклинение камня в желчевыводящий проток, появляется желтуха. При желчной колике возможно появление симптомов раздражения брюшины, т.е. при осмотре живота отмечается резкая болезненность во всех отделах и напряжение брюшной стенки. При исследовании можно прощупать увеличенный, болезненный желчный пузырь. Поколачивание по рёбрам справа вызывает резкую боль. Боль при холецистите усиливается при глубоком дыхании и малейших движениях.

В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Одновременно у пациентов определяются характерные симптомы:

· появление или усиление болезненности при постукивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера);

· болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера);

· болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского);

· болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом);

· появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского);

· болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера);

· болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса)

· иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина).

Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите.

Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений.

Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническою форму или сопровождается возникновением осложнений: обтурационного калькулезного холецистита -- эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспаления в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивается в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсивную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении нескольких дней. Температура повышается до 38-40 °С, нередко принимая гектический характер с ознобами, частым проливным потом. При проведении интенсивной терапии большинство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к усилению болей.

Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохраненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бесцветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверхностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью.

Водянка может существовать длительное время, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.

1.3 Диагностика острого калькулезного холецистита

Диагностика заболевания основывается на:

1. анализе анамнеза (характерные жалобы, очень часто наличие других больных холециститом в семье) и клинической картины заболевания,

2. данных непрерывного дуоденального зондирования,

3. результатах холецистографии,

4. ультразвукового сканирования,

5. данных клинического анализа крови и биохимических исследований, предпринятых с целью оценки функции печени и поджелудочной железы; в период обострения заболевания необходимо провести также зондирование желудка.

Постановка диагноза острого калькулезного холецистита основывается на данных физикального обследования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, реже -- лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой информативна ЭРХГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)

Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее часто острый калькулезный холецистит дифференцируют с прободной язвой, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Боткина в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей.

Приступ правосторонней почечной, колики развивается внезапно, характеризуется наличием интенсивной боли в поясничной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определяется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты.

В преджелтушный период преобладают общая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхиматозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают склеры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селезенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено -- холестерина, увеличена активность трансаминаз. Выявляется уробилинурия.

Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм:

1) атония и гипотония желчного пузыря;

2) гипертонический желчный пузырь;

3) спазм сфинктера Одди;

4) атония сфинктера Одди.

Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчный пузырь резко увеличен. При гипертоническом желчном пузыре часты приступы печеночной колики. За счет повышения тонуса мускулатуры стенки желчный пузырь приобретает шаровидную форму. Гипертония сфинктера Одди протекают в виде четырех форм -- желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной. Для атонии и недостаточности сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желчных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением большого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой.

При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявлений заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.

При постановке диагноза «холецистит» необходимо указать его течение, период заболевания (обострение, ремиссия), наличие сопутствующих заболеваний и осложнений. У больных надо тщательно искать очаги инфекции, 5 раз провести копрологическое исследование и двукратно -- пробы, оценивающие функциональное состояние вегетативного отдела ЦНС.

При клиническом анализе крови у больных хроническим холециститом в стадии обострения находят лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ, реже анемию. В период ремиссии число лейкоцитов может быть нормальным, а нередко и сниженным. При многолетнем течении холецистита вне обострения типична лейкопения.

При биохимическом исследовании крови у больных хроническим холециститом в стадии обострения обнаруживается диспротеинемия с увеличением уровня глобулинов (повышение уровня a1 и b-глобулинов характерно для холецистита с ¦отключением желчного пузыря, по Н.А.Скуя).

При холангите в сыворотке крови резко повышается активность экскреторных ферментов -- щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, b-глюкуронидазы, g-глутамилтранспептидазы.

У некоторых детей можно отметить изменения в моче: микрогематурию, незначительную альбуминурию и лейкоцитурию. Эти изменения являются следствием нарушения трофики почечной ткани, метастазов инфекции в почку, спазма почечных сосудов и нарушения их проницаемости. Самостоятельного лечения эти поражения почек не требуют, они проходят при достижении ремиссии в течение холецистита.

Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Предварительно заглатывает зонд до дуоденальной метки. Под правый бок больного подкладывают грелку, а под таз -- подушку.

Наилучшим желчегонным средством, применяющимся для получения порций В и С при дуоденальном зондировании, следует признать холецистокинин, при применении которого дуоденальная желчь содержит гораздо меньше примесей желудочного и кишечного соков. Доказано, что наиболее рационально производить фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование с точным учетом количества выделяющейся желчи во времени. Фракционное дуоденальное зондирование позволяет более точно определить тип секреции желчи.

Процесс непрерывного дуоденального зондирования состоит из 5 этапов. Количество желчи, выделившееся за каждые 5 мин зондирования, регистрируют на графике.

1-й этап -- это время холедоха, когда истекает светло-желтая желчь из общего желчного протока в ответ на раздражение стенки двенадцатиперстной кишки оливой зонда. Собирают три порции по 5 мин. каждая. В норме скорость выделения желчи порции А -- 1-1,5 мл/мин. При большей скорости истечения желчи имеются основания думать о гипотонии, при меньшей скорости -- о гипертонии общего желчного протока. Затем через зонд медленно (в течение 3 мин) вводят 33% раствор сульфата магния (2 мл на год жизни) и закрывают зонд на 3 мин. В ответ на это наступает рефлекторное закрытие сфинктера Одди, и истечение желчи прекращается.

2-й этап -- «время закрытого сфинктера Одди». Начинается с момента открытия зонда до появления желчи. При отсутствии патологических изменений в системе желчевыводящих путей это время для указанного раздражителя равно 3-6 мин. Если «время закрытого сфинктера Одди» больше 6 мин, то предполагают спазм сфинктера Одди, а если меньше 3 мин. -- его гипотонию.

3-й этап -- время выделения желчи порции А. Начинается с момента открытия сфинктера Одди и появления светлой желчи. В норме за 2-3 мин. вытекает 4-6 мл желчи (1-2 мл/мин). Большая скорость отмечается при гипотонии, меньшая -- при гипертонии общего желчного протока и сфинктера Одди.

4-й этап -- время выделения желчи порции В. Начинается с момента выделения темной пузырной желчи вследствие расслабления сфинктера Люткенса и сокращения желчного пузыря. В норме за 20-30 мин выделяется в зависимости от возраста около 22-44 мл желчи.

Если опорожнение желчного пузыря происходит быстрее и количество желчи меньше указанного, то есть основание думать о гипертонически-гиперкинетической дисфункции пузыря, а если опорожнение идет медленнее, а количество желчи больше указанного, то это свидетельствует о гипотонически-гипокинетической дисфункции пузыря, одной из причин которой может быть гипертония сфинктера Люткенса (исключение составляют случаи атонического холестаза, окончательная диагностика которых возможна при УЗИ, холецистографии, радиоизотопном исследовании).

5-й этап -- время выделения желчи порции С. После опорожнения желчного пузыря (истечения темной желчи) выделяется желчь порции С (более светлая, чем желчь А), которую собирают с 5-минутными интервалами в течение 15 мин. В норме желчь порции С выделяется со скоростью 1-1,5 мл/мин. Для проверки степени опорожнения желчного пузыря повторно вводят раздражитель, и если снова идет темная желчь (порция В), то, значит, пузырь сократился не полностью, что свидетельствует о гипертонической дискинезии сфинктерного аппарата.

Если желчь получить не удалось, то зондирование проводят через 2-3 дня на фоне подготовки больного препаратами атропина и папаверина. Непосредственно перед зондированием целесообразно применить диатермию, фарадизацию диафрагмального нерва. Микроскопию желчи проводят тотчас после зондирования. Материал для цитологического исследования можно сохранять в течение 1-2 ч, прибавляя к нему объема 10% раствора нейтрального формалина или ЭДТА (2 мл 10% раствора на 10-20 мл желчи).

На посев необходимо посылать все три порции желчи (А, В, С).

Микроскопия желчи. Лейкоциты в желчи могут быть ротового, желудочного и кишечного происхождения, поэтому при дуоденальном зондировании лучше использовать двухканальный зонд, который позволяет постоянно отсасывать желудочное содержимое. Кроме того, при безусловно доказанном холецистите (на операции у взрослых) в 50-60% случаев в желчи порции В содержание лейкоцитов не увеличено. Лейкоцитам в желчи сейчас придается относительное значение при диагностике холецистита.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение в желчи порции В слизи лейкоцитов, клеточного эпителия желчевыводящих путей и больших круглых клеток, похожих на лейкоциты -- лейкоцитоидов. Н.А.Скуя, подчеркивая сходство лейкоцитоидов желчи с клетками Штернгеймера--Мальбина, обнаруживаемыми в моче у больных пиелонефритом, указывает, что они образуются из эпителия не только двенадцатиперстной кишки, но и стенки желчного пузыря. Кроме того, при холецистите в порции В можно найти микролиты (скопление слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия), кристаллы холестерина, комочки желчных кислот и билирубината кальция, коричневые пленки -- отложение слизи в желчи на стенке желчного пузыря.

Существенное значение для топической диагностики поражений желчных путей имеет цитологическая дифференцировка эпителия в дуоденальном содержимом. В желчи различают 3 вида цилиндрического эпителия:

1. Мелкий эпителий внутрипеченочных ходов.

2. Удлиненный эпителий общего желчного протока.

3. Широкий эпителий желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желудка.

Дифференцировка эпителия желчных путей оптимальна при фазово-контрастной микроскопии желчи.

Присутствие лямблий может поддерживать различные патологические (в основном воспалительные и дискинетические) процессы в желудочно-кишечном тракте. В желчном пузыре здоровых лиц лямблии не обитают, так как желчь вызывает их гибель. Желчь больных холециститом не обладает этими свойствами: лямблии поселяются на слизистой оболочке желчного пузыря и способствуют (в комплексе с микробами) поддержанию воспалительного процесса, дискинезии.

Таким образом, лямблии не могут вызвать холецистита, но могут быть причиной развития дуоденита, дискинезий желчных путей, т.е. отягощать холецистит, способствуя его хроническому течению. Если у больного обнаружены в желчи вегетативные формы лямблий, то в зависимости от клинической картины заболевания и результатов дуоденального зондирования как основной диагноз ставят либо «хронический холецистит», либо «дискинезия желчных путей», а как сопутствующий -- «кишечный лямблиоз».

Из биохимических отклонений желчи признаками холецистита являются повышение концентрации белка, диспротеинохолия, увеличение концентрации иммуноглобулинов G и A, R-белков, С - реактивного протеина, щелочной фосфатазы, S-нуклеотидазы, мало нового диальдегида, но снижение уровней -- лизоцима, билирубина.

Результаты зондирования должны трактоваться с учетом анамнеза и клинической картины заболевания. Диагностической ценностью для выявления шеечного холецистита обладает гепатобилисцинтиграфия, компьютерная томография.

Эхографические (ультразвуковые) признаки хронического холецистита

-- диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации;

-- уплотнение и/или слоистость стенок органа;

-- уменьшение объема полости органа (сморщенный желчный пузырь);

-- негомогенная полость желчного пузыря.

Во многих современных руководствах вообще считают УЗИ-диагностику решающей в выявлении характера патологии ЖП, и даже не приводят трактовку, например, микроскопического изучения желчи.

Как уже говорилось, дискинезия желчных путей не может быть основным или единственным диагнозом. Длительно текущая дискинезия желчных путей неизбежно приводит к дисбактериозу, а тот, в свою очередь, к инфицированию желчного пузыря, особенно при дискинезии гипотонического типа.

При хроническом заболевании желчевыводящих путей для исключения пороков развития желчных путей иногда производят холецистографию. При рентгенологическом исследовании после дачи желтка и билитраста у больных с гипотонической дискинезией виден увеличенный, расширяющийся книзу и нередко опущенный желчный пузырь; опорожнение его замедлено. Имеется гипотония желудка.

При гипертонической дискинезии тень желчного пузыря уменьшена, интенсивная, овальной или сферической формы, опорожнение ускорено.

1.4 Классификация калькулезного холецистита. Клинические проявления

По клиническому развитию выделяют острую и хроническую форму калькулезного холецистита, каждая из которых может иметь осложненное и неосложненное течение.

Калькулезный холецистит может протекать в катаральной, гнойной, флегмонозной или гангренозной форме. В зависимости от симптоматики калькулезный холецистит может принимать типичный, атипичный, кардиалгический, эзофагалгический или кишечный вариант течения.

Течение калькулезного холецистита нередко осложняется паравезикальным и поддиафрагмальным абсцессом брюшной полости, холедохолитиазом, обтурационной желтухой, вторичным билиарным циррозом, билиарным панкреатитом, гнойным холангитом, септикопиемией, септическим гепатитом, водянкой пузыря, стенозирующим дуоденальным папиллитом, перфорацией желчного пузыря, раком желчного пузыря.

В соответствии с ультразвуковыми признаками, выделяют 4 стадии калькулезного холецистита: холецистит калькулезный клинический

1.начальная или предкаменная стадия характеризуется наличием желчного стаза, густой желчи и микролитов в желчном пузыре. (В половине случаев предкаменная стадия обратима);

2.стадия образования конкрементов;

3.стадия хронического калькулезного холецистита;

4.стадия ослжнений калькулезного холецистита.

Чаще встречаются смешанные по составу желчные камни (холестерино-пигментно-известковые), реже - чисто пигментные (билирубиновые) или холестериновые. Величина конкрементов колеблется от просяного зернышка до куриного яйца, количество - от единиц до нескольких десятков и сотен, форма может быть различной (круглой, овоидной, многогранной, ветвистой).

Острый холецистит: болевой приступ обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль. Вторая особенность боли - ее интенсивность, третья характерная черта - "необычность". Больной часто говорит: "Я такой боли никогда ранее не испытывал". Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца. Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток.

Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела. Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой. В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3-12 ч повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38°С и выше. В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость, а при прогрессировании холецистита и обложенность языка. Обычно эти изменения наблюдаются при далеко зашедшем воспалительном процессе и прогностически должны оцениваться серьезно.

Резкое усиление боли при глубоком вдохе "животом" может указывать на начинающийся местный перитонит. При поверхностной и особенно глубокой пальпации определяется локальная болезненность и (или) напряжение мышц в проекции желчного пузыря, т.е. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени.

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную химическую симптоматику. Боли интенсивнее, чем при катаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, перемене положения тела.

Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного. Температура тела фебрильная, тахикардия до 110-120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут, кишечные шумы ослаблены. Правая половина брюшной стенки в дыхании не участвует.

Пальпаторно определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верхнем квадранте живота. Положительны симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Макроскопически желчный пузырь увеличен, стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета, в просвете гнойный экссудат. При микроскопическом исследовании определяются массивная инфильтрация лейкоцитами стенки желчного пузыря, пропитывание экксудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря.

Хронический бескаменный холецистит - это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями. Хронический холецистит рассматривают как физико-химическую стадию холестеринового калькулеза, при которой необходимо назначать превентивную терапию с целью предотвращения образования истинных камней.

Однако у многих больных, страдающих хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменная болезнь в последующем не развивается. Этиологические факторы, приводящие к развитию хронического холецистита, можно разделить на основные и дополнительные.

Среди основных факторов выделяют:

1.инфекцию (кишечная палочка, кокки, иногда другие микробные факторы);

2. проникновение патогенной флоры в желчный пузырь из кишечника, а также гематогенным и лимфогенным путем из любого очага хронического воспаления (пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит, аппендицит, правосторонний аднексит и др.);

3.заболевания гепатохоледоходуоденопанкреатической зоны (хронический панкреатит вследствие несостоятельности или повышенного тонуса сфинктера Одди);

4.клостридиевый кишечный дисбактериоз.

Гангренозный холецистит, как правило, является продолжением флегмонозной стадии воспаления желчного пузыря. Первичный гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии.

Среди клинических проявлений на первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозный холецистит чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста.

При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует.

Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия.

У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мере затрудняет диагностику.

Катаральный холецистит. Характерны интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут быть приступообразными за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на устранение окклюзии шейки пузыря или пузырного протока.

Часто возникает рвота, не приносящая облегчения, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Температура тела субфебрильная. Умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда имеется некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, покрыт беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, но определяется отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания.

При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или незначительное. Положительные симптомы Ортнера (появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мерфи (усиление боли при пальпации желчного пузыря в момент глубокого вдоха), Мюсси-Георгиевского (болезненность в правой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В крови умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Хронический бескаменный холецистит боль, которая локализуется чаще всего в правом подреберье, иногда -- в эпигастрии, левом подреберье. Провоцируется боль погрешностями в диете (жареная, жирная, острая пища, алкоголь и др.), психо-эмоциональным напряжением, иррадирует (распространяется) под правую лопатку, в правый плечевой сустав, шею. Характер боли зависит от вида дискинезии желчевыводящих путей: при гипомоторной дискинезии наблюдается тупая, ноющая боль, при гипермоторной -- острая, приступообразная (печеночная колика). Если развивается перихолецистит, боль становится длительной, провоцируется физическим напряжением.

Хронический калькулезный холецистит -- хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Другое название калькулезного холецистита - желчнокаменная болезнь. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре. Встречается ЖКБ достаточно часто. Обычно от нее страдают люди взрослые, особенно женщины с избыточной массой тела. У мужчин заболевание встречается в 3-5 раз реже.

Образованию камней в желчном пузыре способствуют нарушение липидного и пигментного обменов, застой желчи в пузыре и воспалительные изменения стенки желчного пузыря.

Классификация хронического холецистита:

1) первичный,

2) резидуальный (после перенесенного острого воспаления),

3) рецидивирующий.

Клинические проявления:

1. с преобладанием воспалительного процесса;

2. с преобладанием дискинезий: а) гиперкинетический, гипертонический с дистонией сфинктеров (с нормотонией сфинктеров); б) гипокинетический, гипотонический с дистонией сфинктеров (с нормотонией сфинктеров).

Характер течения:

1. рецидивирующий (часто, редко);

2. вялотекущий;

3. атипичное течение.

Фазы заболевания:

1. обострение;

2. затухающее обострение;

3. ремиссия.

Диспепсические явления: горечь во рту, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, неустойчивый стул, метеоризм.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для катарального холецистита, при гнойном холецистите и холангите наблюдается фебрильная (свыше 38 градусов) температура с подъемом в вечерние и ночные часы

1.5 Осложнения при хроническом калькулезном холецистите

При несвоевременном и неправильном лечении хронического калькулезного холецистита возрастает вероятность множества осложнений:

· Нарушение оттока жёлчного пузыря.

· Инфицирование ЖКТ, что может привести к сепсису, перитониту.

· Воспаление стенок жёлчного пузыря, сопровождающееся гниением.

Наиболее грозным осложнением острого холецистита является перфорация желчного пузыря с развитием перитонита. В тех случаях, когда в брюшную полость изливается желчь возникает так называемый желчный перитоните очень бурным течением с самого начала, вероятно в результате обширного повреждения брюшины хилатами. массивного инфицирования и токсико-септического шока. При перфорации желчного пузыря в ограниченной спайками полости развивается местный перитонит.

При остром холецистите могут появиться сращения между желчным пузырём и другими органами - перихолецистит с деформацией пузыря В результате сращения с полыми органами и перфорации пузыря образуются свищи, чаще всего пузырно-кишечные; возможно развитие восходящего холангита. абсцессов печени и поддиафрамального абсцесса.

Подавление инфекции при продолжающейся закупорке желчного протока приводит к водянке желчного пузыря Нередко при остром холецистите наблюдается острый панкреатит, обычно в виде отёчной формы (отсюда распространённый термин холецисто- панкреатит).

Присоединение панкреатита изменяет клиническую картину болезни. Современное исследование мочи и крови на амилазу позволяет во многих случаях диагностировать эту патологию Сочетание острого холецистита с сахарным диабетом далеко не всегда свидетельствует об остром холецистопанкреатите

У лиц старше 40-50 лет при остром холецистите может возникнуть стенокардия и инфаркт миокарда.

Миф о народном лечении. Некоторые люди, не желающие обращаться за помощью к специалистам, применяют методы народной медицины. Популярными являются настои, отвары некоторых видов трав (корень одуванчика, листья мяты, трава зверобоя). Все эти травы обладают мочегонным действием. Их активное применение приводит к усиленной работе перистальтике мускулатуры жёлчного пузыря.

Это может спровоцировать передвижение камней к выходу, тем самым закупорив пузырный проток. Начнётся отёк тканей с сопровождением приступов спазм. Патогенез самостоятельного лечения может закончиться механической желтухой с развитием острого панкреатита.

Поэтому не стоит надеяться в 21 веке на старые рецепты бабушек и ждать, что камни выйдут после выпитых нескольких литров травяного чая. Лучше пользоваться методами народной медицины только под чутким руководством грамотного врача.

Лечение и уход за пациентами с калькулезным холецистотом в ЛПУ. Экстренная помощь

1. Если у больного острый приступ желчекаменной болезни без вклинения камней в протоки, можно попытаться лечить пациента консервативно. Больной в обязательном порядке госпитализируется в стационар. Назначается холод на область желчного пузыря, вводятся спазмолитики (но-шпа, платифиллин, дротаверин), назначаются антибиотики, проводится инфузионная терапия.

2. При наличии большого камня или нескольких камней, частых обострений, при развитии осложнений (вклинение камня в проток, развитие воспаления в брюшной полости), в экстренном порядке проводится оперативное лечение- удаление желчного пузыря и восстановление проходимости протоков.

3. При хроническом бескаменном холецистите- лечение консервативное. Оно направлено на устранение воспаления, улучшение оттока желчи, профилактику камнеобразования. В терапии холецистита применяют спазмолитики ( но-шпа, платифиллин, папаверин, дротаверин), антибиотики широкого спектра действия, желчегонные препараты, пищеварительные ферменты.

Облегчение болей применением народных средств лечения и тюбажа.

При отсутствии камней в период обострения и в период ремиссии очень эффективны желчегонные травы и сборы. Применение фитотерапии не только улучшает отток желчи, но оказывает и противовоспалительный эффект.

Желчегонным действием обладают: полынь горькая, трава расторопши, пижмы, кукурузные рыльца, трава бессмертника. Данные травы можно принимать в виде сборов и самостоятельно. Для приготовления отвара берутся 2 столовые ложки сухой травы, заливаются кипятком в объёме 500 мл и настаиваются на кипящей водяной бане 20 минут. После чего отвар процеживают и принимают по 100 мл 3-4 раза в день перед едой.

При отсутствии камней вне обострения эффективен тюбаж. С его помощью при пониженной сократимости желчного пузыря и протоков, можно повысить тонус гладкой мускулатуры и улучшить отток желчи. Для проведения процедуры используют сульфат магния, сорбит, минеральную воду. Процедуру проводят 1-2 раза в неделю. Для этого заранее приготовленный раствор (одну столовую ложку препарата, растворяют в тёплой воде) принимают утром, натощак. Если используют минеральную воду, то её принимают в тёплом виде, в объёме 200 мл. После этого больной с тёплой грелкой укладывается на правый бок на один час.

Лечение калькулезного холецистита.

Для лечения применяют консервативные и хирургические способы. Существует несколько видов оперативного вмешательства для лечения калькулезного холецистита:

Лапароскопия. На животе делается несколько надрезов, через них вводятся специальные инструменты и оптический прибор - лапароскоп, который передает на монитор изображение. Обширное открытие брюшины не требуется, поэтому сокращается срок послеоперационного восстановления и внешний вид прооперированного человека не страдает.

Открытое оперативное вмешательство. Желчный пузырь удаляют через разрез брюшной стенки. Метод используют в тяжелых случаях, при выявленном инфицировании желчного пузыря либо присутствии в животе рубцовых спаек после предыдущих операций. Послеоперационный период более длительный и требует нахождения в больнице.

Черескожная холецистостомия. В желчный пузырь вводится дренажная трубка сквозь небольшой разрез на животе. Применяют для течения пожилых и тяжелых больных, у которых наблюдаются осложнения острого холецистита.

Когда удаление желчного пузыря по определенным показателям невозможно, назначают нехирургическое дробление камней медикаментозными препаратами или с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ). Но при лечении такими методами есть риск повторного образования конкрементов.

При острой форме:

При остром калькулезном холецистите, возникшем впервые, начинают с антибактериальной, спазмолитической, обезболивающей терапии, назначают дезинтоксикацию растворами, используют методы диетической коррекции и противорецидивной терапии. Лечение проводится стационарно.

Самолечение запрещено.

При неэффективности всех этих мероприятий или опасности осложнений - формировании абсцессов с гноем, показано удаление желчного пузыря вместе с камнями. Сегодня эту операцию по возможности проводят малоинвазивными методами - лапароскопически, через проколы в области брюшной полости манипуляторами под контролем монитора. При невозможности такой операции (осложнения, перитонит) проводят открытую лапаротомию с удалением пузыря и ревизией брюшной полости.

При хронической форме:

Основа лечения хронического калькулезного холецистита - это строгое соблюдение диеты в приступные и межприступные периоды, исключение из питания высокоуглеводистой и жирной пищи, сокращение до минимума соли и специй, полный отказ от алкоголя.

Необходимо снижение физических нагрузок и эмоциональных стрессов, коррекция веса.

После стихания обострения назначается литолитическая терапия - применение медикаментов, растворяющих камни в желчном пузыре - урсосана, хенофалька, литофалька. Применяют спазмолитические препараты.

Эффективным методом лечения хронических заболеваний печени и желчных путей является применение минеральных вод, уменьшающих застой желчи, способствующих снижению воспалительных процессов. Воду необходимо подбирать индивидуально, учитывая её состав и состояние желудочной секреции. При повышенной кислотности следует отдавать предпочтение гидрокарбонатно-натриевым водам (за 1-2 часа до еды), при сниженной кислотности лучше применять углекислые гидрокарбонатно-сульфатно-кальциевые (типа нарзана) и хлоридно-натриевые воды за 20-30 минут до еды. Воду следует принимать в подогретом виде (30-36°С) по 1 стакану 3 раза в день в течение 3-4 недель. Курс лечения повторяется 2-3 раза в году.

Очень благоприятно влияет на состояние здоровья больных хроническим заболеваниями печени и желчного пузыря санаторно-курортное лечение.

Профилактика калькулезного холецистита.

Прогрессирование хронического холецистита во многом зависит от соблюдения профилактических мер. Они заключаются прежде всего в устранении различных очагов инфекции (болезнь Боткина, тонзиллиты, гаймориты, фронтиты, кариес зубов, воспаление яичников и др.), которые при определённых условиях могут стать источником инфицирования желчных путей. Систематическое выполнение мер профилактики позволит людям старшего возраста сохранить хорошее самочувствие и работоспособность на долгие годы жизни, предупредить возникновение рецидивов болезни.

Калькулёзный холецистит у людей старших возрастных групп часто осложняется закупоркой пузырного протока, которая может явиться причиной водянки желчного пузыря и его нагноения. Камни желчного протока могут быть причиной обтурационной (застойной) желтухи.

...