Организация реанимационной помощи населению

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция 1. Организация реанимационной помощи населению

План лекционного занятия:

1. Основные понятия

2. Нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность медицинских работников при оказании медицинской помощи

3. Структура и задачи реаниматологии

4. Организация службы реаниматологии

5. Документация

6. Должностная инструкция медицинской сестры ОРиИТ

7. Деонтологические особенности работы реанимационной службы

Сегодня мы приступаем к изучению новой для вас дисциплине -реанимации. Дословно - «ре» - возврат, «анималь» - жизнь, получается «возвращение к жизни». Наука, изучающая методы реанимации, называется реаниматологией.

В быту и ЛПУ мы часто видим ситуации, в которых жизнь человека зависит от своевременной и качественной неотложной помощи. Как правило, единственным лицом, кто может оказать такую помощь, может оказаться медицинский работник.

Реанимация и интенсивная терапия могут быть успешными, если дана правильная оценка состояния больного, поставлен предположительный диагноз, выделен ведущий патологический синдром, выяснено основное патогенетическое звено, на которое нужно воздействовать в первую очередь, для того чтобы обеспечить стабилизацию жизненно важных систем кровообращения и газообмена. Необходимо так же обеспечивать контроль за состоянием функций этих органов.

Выполняя реанимацию с врачом, вы становитесь активным помощником, который должен представлять себе весь ход реанимационного процесса и точно знать, что нужно делать в данной ситуации, не дожидаясь иногда даже указания врача.

1. Основные понятия

Термин реаниматология впервые в России предложил академик В.А. Неговский.

Реаниматология - наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний.

Реанимация - оживление организма с помощью различных методов.

Реаниматор - спасатель, проводящий оживление пациента.

Интенсивная терапия - комплекс методов лечения пациента, находящегося в терминальном состоянии, путём временного искусственного замещения жизненно важных функций организма с целью не допустить летального исхода.

2. Нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность медицинских работников при оказании медицинской помощи

Особенность организации анестезиологической и реаниматологической службы определяется сложностью и разнообразностью их задач. Это обезболивание, лечение больных, находящихся в критических состояниях, оказание экстренной помощи в различных отделениях стационара, а также на догоспитальном этапе. Таким образом, анестезиологическая и реаниматологическая служба связана с очень многими лечебными подразделениями больницы, а также со службой скорой помощи.

Первым официальным документом об организации анестезиологической и реаниматологической службы был приказ министра здравоохранения СССР №287 от 14 апреля 1966 года «О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР».

Организация отечественной реаниматологической службы была длительное время регламентирована приказом министерства здравоохранения СССР №841 от 11 июня 1986 года.

После этого в течение последующих 25 лет был издан ряд официальных документов, определяющих задачи, штатное расписание, права и обязанности медицинского персонала.

Сейчас работает Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. №919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология»

Прежний приказ МЗ от 13 апреля 2011 г. №315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июня 2011 г., регистрационный №21020) был признан утратившим силу.

На 30 стр. (последняя страница приказа) приводится стандарт оснащения центра анестезиологии и реанимации для взрослого населения, где указан аппарат для экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии.

3. Структура службы реаниматологии

Реанимационные мероприятия делятся на 2 группы:

1 группа - мероприятия, которые могут быть осуществлены на месте происшествия. Жизнь человека может быть сохранена, если оказавшийся рядом будет обладать подготовкой и навыками по оказанию реанимационной помощи - это должен делать каждый.

2 группа - реанимационные мероприятия, которые оказываются в условиях медицинских учреждений.

1 этап - догоспитальный. На этом этапе помощь оказывается любым человеком, имеющим навыки сердечно-лёгочной реанимации.

2 этап - скорая медицинская помощь. Специализированная реанимационная бригада, оснащённая реанимационными наборами, аппаратурой.

3 этап - поликлиники и ФАПы, оснащенные реанимационные наборами.

4 этап - госпитальный. Подразделения стационара могут быть представлены отделениями реаниматологии (в крупных больницах), объединёнными отделениями анестезиологии и реанимации, группами реаниматологии и анестезиологии (в небольших больницах), блок интенсивной терапии, центры реанимации в больших городах.

Основной задачей службы реанимации и интенсивной терапии является своевременное и эффективное осуществление комплекса лечебных мероприятий лицам с опасными для жизни расстройствами витальных функций, наступившими вследствие заболеваний, травм, операций, или в связи с другими повреждающими действиями на организм.

Говоря о госпитальном этапе, необходимо рассмотреть показания к госпитализации:

В отделение ОРИТ подлежат госпитализации пациенты с:

· острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии (ОССН,

· кардиогенный и др. шок);

· острыми расстройствами дыхания и других функций жизненно

· важных органов и систем (ЦНС, паренхиматозные органы);

· острыми нарушениями обменных процессов

· в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти

· тяжёлыми отравлениями

· крупными операциями и тяжёлым течением послеоперационного периода.

Структура службы зависит от характера, профиля и мощности медицинского учреждения. Основной структурной единицей является отделение анестезиологии и реанимации. Однако в крупных стационарах с большим количеством хирургических больных возможно выделение самостоятельного отделения анестезиологии и отделения интенсивной терапии и реанимации. В педиатрических стационарах возможно выделение самостоятельного отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Независимо от количества отделений в структуре анестезиологической и реаниматологической помощи должны быть предусмотрены следующие подразделения:

1. реанимационная бригада, работающая круглосуточно в палатах интенсивной терапии и реанимации;

2. анестезиологическая бригада, занятая подготовкой хирургических больных к анестезии, проведением обезболивания, в операционных, перевязочных, процедурных и т.д. и ведением посленаркозного периода в послеоперационных палатах хирургических отделений;

3. реанимационная бригада, обслуживающая вызовы в другие отделения больницы (приемный покой, отделения терапевтического и неврологического профиля). В зависимости, от объема работы может возникнуть необходимость в выделении отдельной бригады для приемного покоя;

4. лабораторная бригада с круглосуточно работающим персоналом;

5. хозяйственно-техническая бригада (инженер или техник по медицинскому оборудованию, слесарь по кислороду, сестра-хозяйка и др.);

6. выездная бригада реанимации при наличии в структуре стационара отделения выездных консультативных бригад.

Независимо от количества отделений анестезиологического и реаниматологического профиля желательно, чтобы врачи-анестезиологи и врачи-интенсивисты (реаниматологи), периодически менялись местами: анестезиологи дежурили в палатах интенсивной терапии, а интенсивисты проводили анестезию. Такая практика необходима не только для взаимозаменяемости, но и для поддержания необходимого уровня квалификации. Каждый анестезиолог должен знать основные принципы и методы реанимации и интенсивной терапии, а врач-интенсивист должен хорошо ориентироваться в процессах анестезии, в противном случае он не сможет грамотно проводить интенсивную терапию в послеоперационном периоде. Кроме того, в процессе интенсивной терапии может понадобиться проведение анестезии.

Отделения анестезиологии и реанимации должны располагать следующими помещениями:

· различные палаты интенсивной терапии и реанимации,

· наркозные комнаты в операционном блоке,

· операционные залы, отдельная перевязочная при палатах реанимации и интенсивной терапии,

· биохимическая экспресс - лаборатория,

· подсобные помещения (материальная, бельевая, аппаратная, ординаторская, кабинет заведующего отделением, комната для сестер, буфетная, душ и др.).

Существует несколько вариантов функционирования палат интенсивной терапии. Но независимо от вариантов функционирования различных помещений общими правилами являются значительное увеличение площади для одного больного, как правило, от 8 до 24 м² на 1 кровать; должен быть обеспечен удобный подход к больному со всех сторон, а также возможность использования в палате различных передвижных приборов (рентгеновский аппарат, ультразвуковые аппараты и др.), тщательное соблюдение правил асептики и соответствующего санитарно-эпидемиологического режима, разделение «чистых» и инфицированных больных. И, наконец, одно из важных правил - 1 медицинская сестра должна обслуживать не более 2-3 больных, а в особых ситуациях и 1 больного.

Наиболее распространенной схемой является распределение помещений в зависимости от интенсивности и сложности проводимого в них лечения. При таком варианте основным помещением отделения является реанимационный зал.

Реанимационный зал предназначен для интенсивного наблюдения и лечения больных с неустойчивым или критическим состоянием жизненно важных функций. В реанимационном зале соблюдают режим операционного блока и осуществляют заменное переливание крови, длительную ИВЛ, канюлирование магистральных сосудов, трахеостомию, плевральную пункцию. При необходимости здесь же осуществляют первичную хирургическую обработку ран, проведение сеансов гемосорбции и других способов экстракорпоральной детоксикации, трахеобронхоскопию и другие методы интенсивного лечения. В реанимационном зале может находиться от 2 до 6 больных. К каждой кровати должен быть подведен источник кислорода, сжатого воздуха, электрическое обеспечение. Очень желательно, чтобы каждая кровать могла быть изолирована специальными легкими ширмами, как правило, подвесными.

Реанимационный зал должен иметь аппаратуру и инструментарий, необходимые для интенсивной терапии, интенсивного наблюдения и реанимации:

1. мониторы для контроля и регистрации жизненно важных функций (кровообращения, дыхания, температуры);

2. дефибрилляторы;

3. наркозные аппараты, респираторы, ингаляторы, кислородные палатки и приспособления для проведения спонтанною дыхания с сопротивлением на выдохе;

4. приборы для дозированного внутривенного введения растворов (инфузоматы или перфузоры);

5. наборы для венепункции и венесекции;

6. системы для переливания крови и различных растворов;

7. необходимый хирургический инструментарий;

8. система аспирации, отсосы;

9. ларингоскопы, бронхоскопы, наборы эндотрахеальных и трахеостомических трубок;

10. передвижной рентгеновский аппарат;

11. системы для взвешивания больных;

12. холодильник;

13. шкафы с набором медикаментов;

14. другое оснащение, необходимое для обслуживания и лечения больных.

В педиатрических стационарах необходимо предусмотреть в реанимационных залах наличие инкубаторов и кювезов для новорожденных и недоношенных детей, кроваток с подогревом, реанимационных столов, респираторов для новорожденных.

Время пребывания больных в реанимационном зале, как правило, от нескольких часов до 2-3 суток, хотя могут быть и исключения. По мере стабилизации состояния больных переводят в палаты интенсивной терапии.

Следует вывесить на видном месте справочно-информационный материал, содержащий номера телефонов спецслужб. Желательно иметь методические разработки на случай поступления больного с «казуистическим» заболеванием.

Палаты интенсивной терапии предназначены для тщательного ухода за больными, интенсивного наблюдения и лечения больных с относительно стабильным или лабильным состоянием жизненно важных функций. Пациентов доставляют в эти палаты после сложных инструментальных исследований, непосредственно из операционной или переводят из реанимационного зала. Здесь проводят интенсивное наблюдение и лечение без применения инструментальных методов. Больные не видят реанимационных мероприятий; на ночь в палате выключают общее освещение, и они могут отдыхать.

Крайне желательно наличие в палате сестринского поста. Между двумя смежными палатами необходимо сделать застекленное окно, размеры которого определяются площадью обзора. Это позволит обеспечить наблюдение за больными на период, когда медицинская сестра будет выходить из палаты.

Целесообразно выделение специальных палат для поступления экстренных больных «с улицы», а также изолятора, куда госпитализируется один больной.

Выделение реанимационного зала и палат интенсивной терапии в крупных лечебных учреждениях является наиболее распространенным вариантом при планировании отделения интенсивной терапии и реанимации. В этом случае отпадает необходимость установки у каждой койки различных аппаратов. Контрольно-диагностическая и лечебная аппаратура сосредоточивается в реанимационном зале, а в палатах остаются лишь предметы первой необходимости. Оборудование реанимационного зала определяется профилем и мощностью отделения.

В идеальном случае для каждого больного должна быть мониторная система слежения за жизненно важными функциями. На каждого пациента, нуждающегося в искусственной вентиляции легких, необходимо иметь 2 респиратора на случай внезапного выхода из строя работающего прибора.

Лечебные помещения в отделениях интенсивной терапии могут быть использованы и таким образом, когда каждая палата по существу представляет собой реанимационный зал. В педиатрических стационарах в отделениях интенсивной терапии выделяют отдельные палаты для новорожденных, если для этих пациентов не имеется самостоятельных отделений. В отделениях интенсивной терапии общих стационаров для взрослых и детей целесообразно выделение отдельных палат.

Биохимическая экспресс-лаборатория - одно из важных подразделений отделения интенсивной терапии. Она круглосуточно обеспечивает определение экстренных стандартных анализов у больных этого отделения и у пациентов в процессе обезболивания. При отсутствии собственной лаборатории все анализы у больных этого отделения должны выполняться вне очереди в общей лаборатории.

Помимо указанных помещений, крайне желательно в отделениях интенсивной терапии иметь кабинет для проведения гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа и других методов экстракорпоральной детоксикации. Кроме того, необходима аппаратная комната для хранения аппаратуры, которая в настоящий момент не используется.

Система электрообеспечения и газоснабжения в отделениях анестезиологии и реанимации имеет определенные особенности. Инженерные коммуникации должны быть закрытыми, в них предусматривается электроснабжение от двух независимых источников и централизованная разводка кислорода и вакуума. Закись азота нецелесообразно переводить на централизованную разводку газов. Из разных видов отопления предпочтение отдается панельному. Одним из основных требований является обеспечение должного уровня воздухообмена: 3-4 - кратный обмен воздуха в палатах и 5-7 -кратный в операционной в течение дня. Основные помещения должны быть кондиционированы.

Расположение помещений анестезиолого-реаниматологической службы определяется двумя основными моментами: достаточной площадью, отвечающей требованиями санитарно-эпидемиологической службы, и удобством в доставке больных из всех подразделений больницы и поступающих по скорой помощи.

Очевидно, что расположение помещений в значительной степени зависит от характера медицинского учреждения, его мощности.

Палаты интенсивной терапии для хирургических больных удобно располагать на одном этаже с операционным блоком. Однако это не всегда возможно. Кроме того, в этих палатах могут находиться на лечении не только больные после операции. Выделение же специально палат для послеоперационных больных требует дробления отделения, что также не всегда возможно. Поэтому в каждом конкретном случае вопрос о расположении отделения интенсивной терапии решается индивидуально. В большинстве случаев отделение реанимации и интенсивной терапии концентрируется в одном месте.

Расположение палат интенсивной терапии на первом этаже в непосредственной близости от приемного покоя неизбежно вызовет постоянное скопление родственников больных и неблагоприятно отразится на работе отделения и персонала. Целесообразнее располагать отделение на втором этаже.

При выборе места для расположения отделений интенсивной терапии необходимо учитывать, что в этом отделении режим работы должен приближаться к операционному блоку. Поэтому в отделении должно быть предусмотрено несколько зон:

1. лечебная зона строгого режима, включающая все палаты, где находятся больные, и манипуляционные комнаты;

2. зона общего режима, охватывающая коридорную часть отделения;

3. зона служебных помещений.

С позиции санитарно-гигиенических требований и профилактики внутрибольничного инфицирования необходимо при расположении анестезиологической и реаниматологической службы предусмотреть возможность определенной изоляции службы от остальных подразделений больницы, профилирования палат и реанимационных залов (послеоперационные больные, соматические, «чистые», инфицированные), разделения потоков больных, отдельный вход для персонала.

4. Организация службы реаниматологии

Постоянная работа с крайне тяжелыми больными, находящимися часто в критических состояниях, накладывает определенный отпечаток на организацию службы, санитарно - эпидемиологический режим, штатное расписание и т.п.

Санитарно-эпидемиологический режим направлен на то, чтобы возможно максимально ограничить дополнительное инфицирование больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, а также уменьшить опасность внутрибольничной инфекции. Это особенно важно еще и потому, что технические приемы и методы, используемые при анестезии и интенсивной терапии, резко увеличивают опасность появления входных ворот для инфицирования. Это ларингоскопия, интубация трахеи, канюлирование и пункция вен, пункция эпидурального пространства и другие манипуляции.

Основная задача в плане профилактики инфицирования заключается в том, чтобы все предметы, соприкасающиеся с кожей, слизистыми больного, были абсолютно чистыми или стерильными. Ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, мандрены, катетеры, маски, иглы, шприцы должны быть простерилизованы. Для новорожденных и недоношенных детей это правило распространяется и на фонендоскопы, шпатели, пудру, мази.

Шланги, патрубки, переходники наркозных аппаратов и респираторов должны быть простерилизованы и сменяться для каждого больного. Весь наркозный аппарат и респиратор необходимо стерилизовать в специальных камерах как минимум через день. Стерилизации должны подвергаться кровати при смене больных. Перед тем как подойти к больному, врач и сестра должны обязательно надеть маску и дважды вымыть руки щеткой с мылом и раствором, содержащим спирт.

В большой степени профилактике инфицирования способствует строгое распределение различных потоков больных («чистых», «инфицированных», «гнойных»), а также распределение всех помещений на различные зоны санитарного режима.

Очевидно, что врач - анестезиолог и сестра-анестезистка, работая в блоке интенсивной терапии, полностью должны соблюдать режим операционной.

В служебных помещениях персонал надевает сменную обувь и одежду: халат, брюки, рубашку, шапочки. При переходе в лечебную зону необходимо надеть маску и сменить халат, который предназначен для данной палаты. Желательно иметь отдельный вход для персонала и больных.

Уборка и санитарная обработка помещений должны проводиться регулярно. Влажную уборку во всех функциональных зонах следует производить 4-5 раз в сутки с применением дезинфицирующих средств. После уборки все помещения лечебных зон следует подвергать облучению бактерицидными лампами. Циклическая обработка палат проводится не реже 1 раза в 3-4 дня, генеральная уборка - 1 раз в 2 недели. После проведения генеральной уборки обязателен бактериологический контроль стен, оборудования, воздуха. Желательно, чтобы по очереди одна из палат была свободна от больных и облучалась бактерицидными лампами.

Вход в отделение интенсивной терапии и реанимации должен быть ограничен, двери его должны быть постоянно закрыты.

Рациональная организация работы в отделениях анестезиологии и реанимации - очень важный элемент в лечении больных. Врач - анестезиолог должен совместно с лечащим врачом принять участие в подготовке больных перед большими и травматичными операциями. Накануне операции больному назначают премедикацию, а утром в день операции необходимо навестить и осмотреть больного. Сестра утром в день операции подготавливает наркозный аппарат и рабочее место, а врач проверяет их готовность перед началом наркоза. Перед окончанием рабочего дня врач-анестезиолог должен обязательно осмотреть больных, которые после операции были переведены в свои хирургические отделения. Пациентов, которых после операции переводят в палаты интенсивной терапии, анестезиолог должен «с рук на руки» передать врачу - интенсивисту, рассказав ему обо всех особенностях течения наркоза. В конце рабочего дня заведующий отделением анестезиологии или анестезиологии и интенсивной терапии должен расписать наркозы и анестезии на завтра, обсудив с персоналом наиболее целесообразный метод анестезии для каждого больного.

В палатах интенсивной терапии заведующий отделением утром во время обхода выслушивает отчеты дежурного врача, и определяется лечебная тактика для больных на сегодняшний день. В конце рабочего дня целесообразно обсудить итоги работы и оговорить назначения и рекомендации дежурным врачам.

В работе медицинского персонала, особенно медицинских сестер отделений анестезиологии и реаниматологии, имеется ряд профессиональных вредностей и трудностей. К ним относятся постоянное пребывание среди очень тяжелых, а часто инфицированных больных, загрязнение атмосферы операционных парами анестетиков, работа стоя или в вынужденной позе и т. д. Поэтому - для врачей и сестер обязательно следует выделить помещения, в которых они могли бы отдохнуть в свободное время. Следует регламентировать перерывы для приема пищи и отдыха. Важен выбор цвета для интерьера помещений, а также подбор одежды и обуви для персонала. Большое значение следует придать унифицированию бланков листов назначений, наблюдений, направлений на анализы и т.д.

Важно разделение функций персонала, например производство перевязок, манипуляций и эндоскопических исследований специально выделенными сестрами. Наряду с прямым и обязанностями в функции перевязочно-эндоскопической сестры также может входить подготовка и стерилизация инфузионных систем для всего отделения. Благодаря этому палатная медсестра не отвлекается от выполнения своих непосредственных обязанностей. Значительная экономия времени достигается централизацией и других функций - доставка белья в палаты сестрой-хозяйкой, обеспечение палат медикаментами в соответствии с ранее собранными заявками, списание препаратов, доставка пищи в палаты младшей сестрой по уходу и т.д.

Для решения многих возникающих в процессе работы вопросов необходима телефонная связь с основными структурными подразделениями больницы. Наличие телефонной и селекторной связи сокращает время поиска консультанта, выяснение результатов анализов, заявки на медикаменты.

Важно значение связи отделения анестезиологии и реанимации с машиной выездной бригады реанимации и подстанцией скорой помощи. Большое внимание следует уделять организации работы врачей по единой лечебно-диагностической схеме, что позволяет максимально сократить время, необходимое для приема больного, получить максимум информации в сжатые сроки, обеспечить качество диагностики и лечения.

5. Документация

Результаты работы анестезиологов и реаниматологов регистрируют в специальной медицинской документации. В истории болезни перед операцией должна быть запись анестезиолога. После окончания наркоза перед описанием операции кратко записывают вид применяемой анестезии, дозировки использованных препаратов, а также состояние больного после окончания операции. Помимо этого, во время или после операции ведут анестезиологическую карту (лист анестезии), в которой регистрируют течение наркоза. В операционном журнале отмечают характер обезболивания у каждого больного, не исключая небольших хирургических вмешательств и манипуляций.

В палатах интенсивной терапии ведут запись в историях болезни, реанимационную карту или карту интенсивной терапии, журнал учета движения больных, приема и сдачи дежурств и журнал проводимых манипуляций.

Помимо этого, существует организационная документация:

· план работы отделения,

· внутренний распорядок работы отделения, заведующего, старшей медсестры,

· сборник инструкций, приказов и положений о работе отделения,

· книга учета занятий по технике безопасности и противопожарной безопасности,

· графики работы персонала,

· книга учета занятий по повышению квалификации со средним и младшим персоналом отделения,

· книга учета производственных совещаний отделения,

· книга учета административных обходов,

· годовой отчет отделения,

· книга отзывов.

6. Должностная инструкция медицинской сестры ОР и ИТ

I. Общие положения

1. На должность медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку.

2. Назначается и увольняется главным врачом больницы по согласованию с заведующим отделением в соответствии с действующим законодательством.

3. Непосредственно подчиняется врачу-реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения реанимации и интенсивной терапии.

4. В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих.

II. Должностные обязанности

1. Осуществляет уход и наблюдает за состоянием, физиологическими отправлениями, сном больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.

2. Своевременно и точно выполняет назначения врача-реаниматолога, в случае их невыполнения, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу-реаниматологу.

3. Осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты и т.д., заносит эти данные в карту наблюдения.

4. Немедленно сообщает лечащему врачу-реаниматологу о внезапном ухудшении состояния больного.

5. Производит взятие крови из вены для биохимических исследований, доставляет ее в лабораторию.

6. Проводит комплекс первичных реанимационных мероприятий.

7. Сдает дежурство у постели больных.

8. Подготавливает трупы умерших для передачи их в морг.

9. Повышает свою профессиональную квалификацию путем изучения медицинской литературы, посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание “Лучшая по профессии”.

III. Права

Медицинская сестра ОРиИТ имеет право:

1. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей;

2. Повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования в установленном порядке;

3. Вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда.

IV. Ответственность

1. Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.

7. Деонтологические особенности работы реанимационной службы

Перед сотрудниками ОРИТ стоит задача действовать чётко и профессионально в максимально сжатые отрезки времени.

В отношении друг к другу сотрудники должны помнить, что специального разделения ответственности за совершение поступков между врачом и сестрой нет, и каждый в полной мере отвечает за свои действия или бездействие в соответствие со своими должностными обязанностями. Дежурная бригада должна работать четко и слаженно, с полным доверием друг к другу.

Если реанимационные мероприятия проводятся на глазах у родственников, у них даже в случае летального исхода не должно создаваться впечатления, что помощь осуществлялась недостаточно квалифицированно.

При разговоре с родственниками медсестре нужно избегать специфических подробностей и медицинской терминологии. По возможности медсестра должна рекомендовать беседу о состоянии больного с лечащим или дежурным врачом. Объём сведений должен быть ограничен следующим: находится ли больной в сознании или нет, разговаривает или нет, какова динамика состояния.

Не нужно вселять необоснованные надежды и давать четкие прогнозы.

В работе важно исключить конфликтные ситуации. Внешний вид - обязательна опрятность.

Нужно уметь правильно оценить состояние пациента, оказать ему необходимую медицинскую помощь, установить контакт с родственниками, не давать повода для необоснованных жалоб. Во всех действиях медицинского персонала должно быть гуманное отношение к пациенту.

нормативный сердечный церебральный реанимация

Лекция 2. Базовая сердечно-легочная реанимация

План лекционного занятия:

1. Понятие о здоровье, пограничных состояниях, болезни, терминальных состояниях

2. Периоды умирания организма. Клиническая смерть

3. Остановка кровообращения, симптомы и причины

4. Остановка дыхания: причины, симптомы, диагностика, лечение

5. Признаки клинической смерти

6. Первичная сердечно - лёгочная и церебральная реанимация

7. Алгоритм диагностики клинической смерти

8. Критерии эффективности реанимации. Прекращение реанимации. Противопоказания к реанимации. Осложнения и ошибки СЛР

9. Особенности СЛР в педиатрии

1. Понятие о здоровье, пограничных состояниях, болезни, терминальных состояниях

В жизнедеятельности человеческого организма и его взаимодействии с внешней средой можно выделить 4 состояния:

· здоровье,

· пограничное состояние,

· болезнь,

· терминальное или критическое состояние.

По данным ВОЗ: здоровье - это состояние полного психического, физического, социального и биологического благополучия.

1. Здоровье - это:

· отсутствие болезней и повреждений;

· гармоничное телесное и нервно-психическое развитие;

· нормальное функционирование всех органов и систем;

· достаточная способность к адаптации;

· устойчивость к неблагоприятным воздействиям.

2. Пограничные состояния - это минимальные отклонения в структуре и функции, которые не являются заболеванием, но могут ему предшествовать.

3. Болезнь. В ответ на агрессию в общую реакцию включаются различные функциональные системы организма, которые обеспечивают мобилизацию его защитных сил:

· наблюдается усиление вентиляции, кровообращения, повышение работы почек и печени;

· стимулируются иммунные реакции;

· меняются окислительно-восстановительные процессы в тканях.

Это ведёт к различным изменениям в организме, и такое состояние можно обозначить как болезнь.

4. Терминальное состояние - критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением артериального давления, глубоким нарушением газообмена и метаболизма.

Терминальные состояния - это крайние состояния, близкие к границе жизни и смерти.

Умирание (процесс угасания функций организма) - это переход от жизни к смерти и он происходит не мгновенно, а последовательно и постепенно и именно это обстоятельство даёт нам время и возможность для вмешательства с целью восстановления жизни, т.е. все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий).

Причинами терминальных состояний могут быть:

· острые (массивные) кровопотери;

· тяжёлые политравмы;

· острые отравления;

· асфиксии при утоплении, повешении, аспирации инородных тел и др.;

· тяжёлые кардиологические заболевания: острый инфаркт миокарда

· (ОИМ), тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА);

· коматозные состояния;

· электротравмы, поражения молнией и др.

2. Периоды умирания организма. Клиническая смерть.

По Неговскому выделяют 4 этапа (фазы, стадии) терминального состояния:

1. преагональное состояние,

2. терминальную паузу,

3. агонию,

4. клиническую смерть.

Завершением терминального процесса является биологическая смерть - необратимое состояние, когда оживление организма, как единого целого, невозможно!

В основе терминальных состояний лежит гипоксия.

1. Преагональное состояние. Преагония в основном характеризуется изменениями в трёх жизненно-важных системах: ЦНС (расстройства сознания, угнетение рефлексов), ССС (снижение АД до 70 мм.рт.ст., нарушениями ритма и периферического кровообращения), дыхания (нарушения частоты, ритма, глубины дыхания). Преагония не имеет чётких временных границ.

Она может быть очень короткой (несколько минут), например: при фибрилляции сердца или достаточно длинной, до нескольких часов (перитонит, кровопотеря). Клинически проявляется общим двигательным возбуждением или спутанностью, заторможенностью сознания. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Ногтевые ложа синюшные. Пульс частый, едва сосчитывается на сонных и бедренных артериях, затем замедленный (брадикардия). Артериальное давление снижается, а вскоре не определяется совсем. Дыхание вначале по типу тахипноэ, затем брадипноэ, судорожное, аритмичное. Рефлексы не вызываются, тонус скелетных мышц предельно снижен. Температура тела снижена. Анурия. Могут быть судороги при быстром умирании.

2. В конце этой фазы возникает терминальная пауза - она длится от нескольких секунд до 3-4 минут. После резкого учащения дыхания внезапно наступает его полное прекращение. Пульс резко замедлен, определяется только на сонных и бедренных артериях. Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают, нарастает ширина зрачков.

3. Агония. В этот момент деятельность ЦНС направлена на мобилизацию всех ресурсов организма для сохранения жизни, но эта борьба неэффективна, так как обмен веществ происходит за счёт анаэробного гликолиза, быстро истощается, накапливая недоокисленные продукты. Длительность агонии среднем 3 - 4 минуты.

При короткой агонии возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение пульса. Тоны сердца глухие. Артериальное давление на короткое время повышается, затем резко падает, далее не определяется. Угасают роговичные рефлексы. Дыхание патологическое (типа Чейна - Стокса - после продолжительной - от нескольких секунд до 1 минуты - дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7 - м дыхании, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой; пациенты во время паузы (апноэ) плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое может восстанавливаться при возобновлении дыхательных движений).

Если из преагонального состояния организм, за счёт резервных возможностей ещё может выйти самостоятельно, то из агонии нет, и если человеку не помочь - наступает клиническая смерть.

4. Клиническая смерть ещё обратимый этап умирания, переходное состояние между жизнью и смертью. Клинически регистрируется с момента прекращения деятельности ЦНС, кровообращения и /или/ газообмена. Основные изменения происходят в первую очередь в клетках коры головного мозга, которые не могут функционировать без доставки кислорода, поэтому через 15-20 секунд после остановки кровообращения человек теряет сознание. Принято считать, что у взрослого человека в обычных условиях клиническая смерть продолжается 5-6 минут.

От чего же зависит продолжительность клинической смерти?

Во-первых - от исходного состояния организма (молодой возраст, спортсмен, пациент без сопутствующей патологии).

Во-вторых - от температурных условий. В условиях гипотермии продолжительность клинической смерти может увеличиться до 20-30 минут.

В-третьих - от продолжительности периода, который предшествовал умиранию (агония, преагония, хронические заболевания, сопутствующая патология).

3. Остановка кровообращения, симптомы и причины

Остановка кровообращения - это отсутствие или неэффективность сердечных сокращений, немедленно приводящие к недостаточности кровообращения в системе большого круга.

Главные клинические проявления: потеря сознания, частое поверхностное дыхание, быстро переходящее в апноэ, глубокая гипотензия с отсутствием пульса на крупных артериях и тонов сердца. Уже в первые минуты развивается артериальная гипоксемия, которая ведет к нарастающему цианозу и исчезновению зрачковой реакции на свет (зрачки расширены).

Остановка кровообращения относится к критическим состояниям, требующим более экстренных мер, чем любые другие состояния, за исключением массивного наружного кровотечения и острой обструкции дыхательных путей. При двух последних состояниях борьбу с ними следует начинать одновременно с мерами по поддержанию или восстановлению сердечной деятельности.

Остановка кровообращения может быть вызвана как патологией сердца (нарушением его биоэлектрической активности или механической несостоятельностью), так и экстракардиальными факторами - сосудистым коллапсом или нарушениями вентиляции, ведущими к значительному дыхательному ацидозу (с прекращением сердечной деятельности и дыхания). Хотя первичной может быть или сердечная, или дыхательная недостаточность, между обоими состояниями обычно существует тесная взаимосвязь.

4. Остановка дыхания: причины, симптомы, диагностика, лечение

Остановка дыхания - это очень серьезно. Когда человек перестает дышать, то прекращается газообмен в легких. Это может привести к нарушению работы органов человека и головного мозга. Если останавливается дыхание, то и прекращает работать сердце.

Причины остановки дыхания

1. Из-за обструкции дыхательных путей. Это часто встречается у малышей до года, так как они дышат через нос. Если ребенок простыл и у него закладывает нос, может произойти обструкция верхних или нижних дыхательных путей. Также это явление возникает из-за западения языка. Это может произойти в любом возрасте. Есть еще несколько причин возникновения обструкции:

· кровь,

· рвотные массы,

· слизь,

· инородное тело,

· отек или спазм голосовых связок,

· воспаление трахеи или гортаноглотки,

· травма,

· опухоль.

Если ребенок родился с аномально развитыми верхними дыхательными путями, то они легко подвергнутся обструкции. Обструкция нижних дыхательных путей возникает после:

· бронхоспазмов,

· пневмонии,

· отеке легких, аспирации,

· легочном кровотечении,

· утоплении.

2. Из-за депрессии дыхания при мышечных и неврологических расстройствах. Это происходит после:

· передозировки лекарств,

· отравления цианидами или угарным газом,

· инфекции ЦНС,

· кровоизлияния в ствол головного мозга,

· инфаркта,

· вторичное повреждение спинного мозга,

· нейромышечные заболевания,

· метаболических нарушений.

3. Из-за передозировки наркотиков или лекарств.

Симптомы остановки дыхания

Если у человека останавливается дыхание, то кожные покровы становятся синими и происходит нарушение сознания. Если не оказать во время первую помощь, то может остановиться сердце.

Перед тем как останавливается дыхание человек становится возбудимым, нервным и пытается дышать. При этом может возникнуть тахикардия и усилиться потоотделение, втягиваются межреберные промежутки и область грудино-ключичного сочленения. Если пациент болен ЦНС, то у него парадоксальное, затрудненное и нерегулярное дыхание. Бывают ситуации, что человек случайно проглатывает инородное тело, тогда его дыхание слабое, он может давиться и кашлять, ему трудно говорить.

Очень часто апноэ возникает у детей до 3-х месяцев. Это происходит вследствие инфекционных процессов или метаболических расстройств.

5. Признаки клинической смерти

А) Основные - отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие экскурсий грудной клетки, широкий зрачок без реакции на свет.

Б) Дополнительные - отсутствие сознания, цианоз, арефлексия, отсутствие кровотечения из раны, изолиния на ЭКГ.

Биологическая смерть организма - это необратимые изменения во всех органах и тканях и системах организма с распадом белковых структур. Она наступает непосредственно после клинической смерти и диагностируется по следующим клиническим симптомам, которые могут быть общими с клинической смертью, а могут быть характерными только для неё.

Общие симптомы:

1. Отсутствие пульса и АД;

2. отсутствие дыхания,

3. отсутствие сознания,

4. изменение кожных покровов.

Однако затем появляются признаки, присущие только биологической смерти.

1. температура тела приближается к температуре окружающей среды;

2. снижен тургор (тонус) глазных яблок,

3. отмечается помутнение и высыхание роговицы,

4. появляется положительный симптом Белоглазова или «кошачьего глаза»

Явные признаки биологической смерти (отдалённые):

· появление трупных пятен в отлогих местах живота; начинается через 30 минут после наступления биологической смерти;

· трупное окоченение (развивается через 4-6 часов после смерти и продолжается от 3-х до 9-ти суток);

При явных признаках биологической смерти оказание медицинской помощи бессмысленно.

Биологическая смерть - процесс необратимый!

Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчётливыми признаками биологической смерти.

6. Первичная сердечно-лёгочная и церебральная реанимация

В настоящее время единственным эффективным методом защиты коры головного мозга от гибели в условиях гипоксии является искусственное поддержание кровообращения (массаж сердца) и дыхания (ИВЛ) Это так называемая первичная сердечно-лёгочная - церебральная реанимация.

Около четверти всех смертельных исходов у людей не связано с инкурабельным заболеванием или старческими изменениями в организме. При этом определяющим критерием успешности СЛЦР является восстановление полноценной функции мозга. Мы можем в результате реанимационных мероприятий восстановить работу сердца. Самостоятельное дыхание, но если оказание помощи пациенту начато не вовремя и проведено не квалифицированно функция мозга будет безнадёжно утрачена развивается стойкое вегетативное состояние, «человек - растение».

В 2005 году были опубликованы Новые Европейские стандарты, в которые был внесён ряд существенных изменений, касающихся алгоритма СЛР.

Но, прежде чем приступить к СЛР, необходимо провести

7. Алгоритм диагностики клинической смерти

1. Установить отсутствие сознания (осторожно потрясти больного или окрикнуть его).

2. Убедиться в отсутствии дыхания:

а) отсутствие экскурсий грудной клетки,

б) отсутствие потока воздуха около рта, носа зеркальце, ниточку).

3. Установить отсутствие кровообращения (остановка сердца):

а) нет пульса на сонных артериях. По Новым европейским стандартам теперь случайным прохожим, ставшим свидетелей внезапной смерти, не рекомендуется пытаться определить каротидный пульс, поскольку это сопряжено с потерей времени и большим количеством ошибок. Не профессионалу достаточно убедится в том, что пострадавший находится без сознания, не движется и не реагирует на внешние раздражители.

б) расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Отсутствие пульса на сонных артериях говорит о прекращении кровотока по ним, что ведёт к быстрой гибели клеток коры головного мозга. Определяют пульс не менее 10 секунд, чтобы не пропустить брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.

Расширение зрачков и утрата их реакции на свет объясняется отсутствием кровотока через нервные центры мозга, в частности, через ядра глазодвигательного нерва (3-я пара). Явное расширение зрачков наступает через 45-60 сек с момента остановки кровообращения, а максимальное через 1 минуту 45 сек.

Первичная СЛР

Сердечно - лёгочная реанимация проходит в три последовательных, при эффективности предыдущей, фазы /П. Сафар, Питтсбургский университет/.

Весь комплекс Сафар разделил на 3 стадии, каждая из которых имеет свою цель и состоит из трёх последовательных этапов.

1 стадия. Элементарное поддержание жизни или основные мероприятия по поддержанию основных жизненно важных функций организма (кровообращения и дыхания). Цель - экстренная оксигенация. Производится любым человеком, оказавшимся на месте происшествия, владеющим методикой реанимации. Задача этой фазы - установить факт клинической смерти, поддержать кровообращение и достаточно эффективный газообмен. Реализуется в виде комплекса или правила «ABC»:

А. Восстановление проходимости дыхательных путей - (air way open) -эйир вей опен «открой дорогу воздуху».

Для этого выполняют тройной приём Сафара:

1. Запрокинуть голову или разогнуть её в позвоночно - затылочном сочленении;

2. открыть рот;

3. выдвинуть вперёд и вверх нижнюю челюсть

Лучше, если под лопатки подложен валик.

После этого удаляют инородные тела из полости рта.

Б. Если есть подозрение на перелом шейного отдела позвоночника, приёмом Сафара пользоваться нельзя! Можно повредить спинной мозг на уровне шейного отдела.

В. Искусственное поддержание дыхания - (breathe) брезе - «дыхание для жертвы» - проведение ИВЛ методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Показания для дыхания «изо рта в нос» - перелом нижней челюсти, гематома в полости рта, травма языка. Каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 2 секунд. При одновременном наблюдении за экскурсией грудной клетки и эпигастральной областью для достижения оптимального дыхательного объёма и предотвращения попадания воздуха в желудок. При этом реаниматолог перед каждым искусственным вдохом должен производить глубокий вдох. Дыхательный объём должен составлять 500-600 мл. Концентрация кислорода в атмосферном воздухе составляет 20,9%, углекислого газа 0,03%, азот 79%, а в выдыхаемом воздухе кислород 16-17%, углекислый газ 3,5-4%.

С. Искусственное поддержание кровообращения - (circulation) циркулейшен. Осуществляется проведением непрямого или прямого массажа сердца, (наружный, закрытый или внутренний, открытый). Сущность закрытого массажа сердца - сдавление сердца, заполненного кровью, как анатомического образования, между двумя твёрдыми образованиями - грудиной и позвоночником. При этом происходит выброс крови из правого и левого желудочков сердца. Правильно проведённый наружный массаж сердца обеспечивает (в среднем) до 30% сердечного выброса и позволяет поддерживать СД на уровне 60-70 мм рт. ст. и ДД 40 мм рт. ст. Этого достаточно для поддержания кровообращения трех жизненно-важных систем (ЦНС, миокард, лёгкие). Частота компрессий должна составлять 80-100 в 1 минуту.

Правила проведения закрытого массажа сердца.

· Больной должен находиться на твёрдой основе.

· Зона приложения силы рук реаниматора располагается на границе средней и нижней трети грудины, строго по средней линии; реаниматор может находится с любой стороны больного. По Новым Европейским стандартам упростились рекомендации относительно расположения рук на грудной клетке. Теперь для проведения непрямого массажа сердца рекомендуется поместить руки на середину грудной клетки между сосками.

· Для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину; руки массирующего выпрямлены в локтевых суставах, давление производит только запястье.

· Смещение грудины по направлению к позвоночнику (т.е. глубина прогиба грудной клетки) должна составлять 4-6 см.

· Соотношение между числом вдохов (дыхание изо рта в рот) и числом компрессий грудной клетки по Новым стандартам также претерпело изменения. Если раньше мы говорили о традиционном соотношении 1:5, то сейчас принято соотношение 2:30, что обеспечивает более эффективное мозговое и коронарное кровообращение.

Таким образом, в первую стадию реанимации мы должны обеспечить проходимость дыхательных путей, проводить ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и массаж сердца.

По Новым Европейским стандартам дана рекомендация при обучении непрофессионалов, которая может вызвать некоторое недоумение - это необязательность дыхания «изо рта в рот». Это связано с тем, что в стрессовых ситуациях плохо подготовленный человек не способен качественно выполнить несколько действий сразу. Американские учёные показали, что при такой рекомендации (только массаж, без искусственного дыхания) до больницы доезжало на 20% больше пострадавших. А выживших среди них было почти в полтора раза больше!

Реанимационный комплекс проводится по одному из трех вариантов:

1. До восстановления (хоть и неэффективного) сердечного ритма и дыхания.

2. До прибытия реанимационной бригады.

3. При отсутствии эффекта - до констатации признаков биологической смерти.

В случае наступления смерти на глазах медперсонала, проводится резкий удар в область сердца кулаком - прекардиальный удар, который, возможно, восстановит нарушенный ритм при фибрилляции сердца. Этот метод эффективен в первые 2 минуты.

В эту фазу (С) мы не теряем время на точную диагностику, не снимаем ЭКГ, не проводим дефибрилляцию, не вводим никаких медикаментозных средств.

Существует также прямой массаж сердца (внутренний, открытый).

Прямой массаж сердца применяется редко т.к. его использование сопряжено с частыми осложнениями. Тем не менее, есть ряд прямых показаний для его проведения

1. наличие открытой грудной клетки в условиях операционной;

2. подозрение на внутриторакальное кровотечение;

3. массивная тромбоэмболия легочной артерии;

...