Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельного протеза с включенными дефектами на нижнюю челюсть

Размещено на http://allbest.ru

Министерство здравоохранения РФ

Министерство здравоохранения Кировской области

КОГБОУ СПО «Кировский медицинский колледж»

Выпускная квалификационная работа

по специальности 060203 Стоматология ортопедическая

Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельного протеза с включенными дефектами на нижнюю челюсть

Выполнил: Тепляков Никита Андреевич, 3 курс, 3 ЗТО

Руководитель: Балдин Павел Витальевич, преподаватель

Рецензент: Пентин Сергей Александрович

Киров 2016.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Теоретическое обоснование

1.1 История развития бюгельного протезирования

1.2 Виды бюгельных протезов

1.3 Кламерная система Нея для включенных и концевых дефектов

Глава 2. Клинико-лабораторные этапы изготовление комбинированного протеза

2.1 Параллелометрия

2.2 Техника моделирования бюгельного протеза с включенным и концевым дефектом на нижнюю челюсть

2.3 Гигиена полости рта лиц, пользующихся съемными протезами

Заключение

Список использованной литературы

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

В своей практической деятельности врачу и зубному технику часто приходится сталкиваться с разными дефектами зубного ряда.

Поэтому свою исследовательскую работу по выбранной теме считаю очень важной и актуальной. Нам как будущим специалистам, нужно быть достаточно осведомлены не только по вопросам изготовления зубных протезов, но и правильности определения данной конструкции по внешнему виду зубного ряда но и по внешнему ввиду слизистой оболочки .

В ходе работы ставлю перед собой цель:

Разобраться и дать грамотную оценку клинической ситуации лежит в основе правильного выбора рациональной конструкции будущего бюгельного протеза. Овладеть методикой работы с параллелометром обуславливая тем самым высокую точность изготовления каркаса с опорно-удерживающими элементами, которые обеспечиваются применением специальных методов подготовки рабочей модели в параллелометре для изучения и разметки рельефов протезного поля на рабочей модели (с применением параллельных плоскостей и линий).

Цель исследования: Изучить этапы изготовления бюгельного протеза с включенными дефектами на нижнюю челюсть

С поставленной целью работы определены следующие задачи:

1. Изучить специальную литературу по теме исследования

2. Расмотреть виды бюгельных протезов.

3. Пояснить отличительные черты бюгельных протезов с разными дефектами.

4. Проанализировать клинические ситуации при которых необходимо та или иная конструкция бюгельного протеза на нижнюю челюсть.

Объект исследования - это протезирование пациентов с помощью бюгельных протезов.

Предмет исследования - методика изготовления бюгельных протезов.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

1.1 История развития бюгельного протезирования

Зубоврачебное протезирование было известно еще до нашей эры. В этом убеждают находки, обнаруженные при раскопках древних памятников, гробниц и курганов. Так в 1807 г. при вскрытии пирамиды египетского фараона Хефреса, жившего 4500 лет назад, был найден протез, лежавший вблизи ее мумии. Итальянский путешественник Бальцони утверждал что он был сделан из дерева. В Римской империи протезирование зубов получило широкое использования. Материалами для протезирования служили золото, слоновая или бычья кость, дерево, зубы людей. Изготовление протезов занимались ремесленники: ювелиры, кузнецы, резчики по металлу, цирюльники, банщики, массажисты.

Начавшаяся в 15 веке эпоха Возрождения известна выдающимися заслугами в области практического зубоврачевания одного из крупных хирургов 16 века Амбруаза Паре жившего в Париже(1510-1590). Отсутствующие он (так же как и до него) замещал искусственными из бычьей или слоновой кости, укрепляя их золотой проволокой. Однако он впервые стал вырезать из одного куска кости несколько зубов в виде блоков. Использование кламмера для крепления протеза связанно с именем Мутона. Многие ученые-врачи занимались вопросом протезирования. Что приводит нас к вопросу , что такое бюгельный протез.

Бюгельный протез - это протез дугообразной формы. Собственно слово "бюгельный" в переводе как раз означает "дугообразный".

Подобные конструкции имеют одно очень важное преимущество- дуга намного надежнее удерживает все свои элементы, т.е. устойчивее, чем аналогичные линейные конструкции. Каждый может найти подтверждение этому факту в личной жизни. Например, полоска картона, фольги или другого материала при установке на ребро моментально упадет, а если ее согнуть дугой, то будет весьма устойчиво держаться на любой поверхности. похожая ситуация и с бюгельным протезами- устойчивость зубного ряда при их установке увеличиваются.

Бюгельный протез позволяет использовать не только для опоры десны, но и собственные зубы, даже если они шатаются. Более того, именно бюгельные протезы рекомендуются при лечении пародонтоза, одним из симптомов которого может быть шатающийся зуб. За счет взаимной поддержки соседних зубов бюгельный протез передает жевательную нагрузку так, так как это необходимо, т.е. аналогично здоровым зубам.

У бюгельного протеза более компактный вид, он очень удобен, долговесен и удобен. Преимущества бюгельных протезов в ортопедической стоматологии очевидны. Но, и как у любой конструкции, у бюгельного протеза есть свои недостатки. Так, раньше главным недостатком бюгельного протезирования считали недостаточную эластичность.

Это вполне понятно: человек улыбается или открывает рот, и можно заметить, что на зубах имеются какие то металлические скобки.

К счастью, ситуация меняется. Сегодня, в эру новых материалов и технологий появились высоко-эстетичные варианты бюгельных протезов. Правда, у них тоже есть недостаток- цена.

Причина вполне понятна- высокоточное литье. специальные материалы и технологии крепления современных бюгельных протезов имеют высокую стоимость. Будем считать это ценой высокой эстетичности на фоне высочайшей эффективности лечения.

Другим недостатком бюгельного протеза является то, что он относится к понятию "съемный протез". А значит, как и любой другой протез, требует периодического снятия и установки, а также дополнительных, хоть и не сложных, гигиенических мероприятий. Но в сравнении с пластинчатыми протезами, бюгельные конструкции не требуют обязательного снятия на ночь, Что значительно упрощает их практическое применение. Схожих черт у бюгельного протеза с пластинчатыми протезами довольно мало.

Например, пластинчатые протезы имеют массивное пластмассовое основание, в то время как бюгельные протезы имеют лишь вкрапления в виде искусственных зубов, закрепленных на ажурной металлической конструкции.

Бюгельные конструкции очень прочно удерживаются в полости рта, а значит по этому параметру они намного лучше и удобнее пластмассовых протезов. Они имеют больший срок службы, почти не создают помех в полости рта. Но все это возможно лишь в том случае, когда во рту имеется несколько устойчивых зубов, с помощью которых можно закрепить бюгельный протез.

Выбор в пользу бюгельного протеза зависит от многих факторов и, как уже упоминалось, определяющим фактором может стать цена. Так, пластинчатые протезы являются наиболее простыми и доступные по цене, далее следуют классические бюгельные протезы на кламмерах и затем уже высокотехнологические бюгельные протезы с аттачментами (замками). Вполне возможно, что врач посоветует другой вид протеза или даже иммедиатпротез (временный), после которого обычно устанавливается несъемный протез.

Современные бюгельные протезы представляют собой высокотехнологичные конструкции, решающие сразу две задачи ( шинирование зубов и протезирование), имеющие массу достоинств и минимум недостатков.

Жевательная нагрузка при наличии протеза во рту распределяется частично на оставшиеся зубы, частично - на десну в области отсутствующих зубов. С помощью бюгельного протеза появляется возможность равномерно перераспределять жевательную нагрузку.

При наличии показаний к их использованию, пациенты, как правило, остаются довольны их использованием, т.к. они обладают лечебно-профилактическими свойствами: восстановление структуры зубного ряда и профилактика дальнейшего выпадения зубов.

1.2 Виды бюгельных протезов

Бюгельные протезы - технически сложные изделия,состоящие из нескольких важных частей:

? Каркаса из металла, который состоит из дуги, деталей для закрепления конструкции;

? Базис с искусственными зубами.

Каркас протеза образует дуга, на которой располагаются крепежные детали:

? Замки

? Кламмера

? Балочные крепления

? Телескопические крепления

Также в ее состав входят элементы дробления нагрузки и амортизаторы, повышающие комфорт пользователя и исключающие возникновения болезненных ощущений. То, как будет выглядеть протез, зависит от индивидуальных особенностей пациента, местоположение дефектов, их протяженности. В производстве бюгельных конструкций могут

использоваться разные варианты крепления, которые отличаются и устройством, и способом переноса нагрузки на зубы-опоры. С учетом этого соединительные элементы могут быть:

? Пружинящими или полуподвижными;

? Шарнирными или подвижными;

? Жесткими.

Также в составе протезов имеются элементы выравнивания. Это базис, который выполняется из металла или пластика, вестибулярные, язычные дуги. Они эффективно распределяют нагрузку, обеспечивают удерживание конструкции и защищают слизистую от повреждений.

Бюгельное протезирование осуществляется с применением протезов разного типа, которые отличаются и видом конструкции, основной на индивидуальных особенностях пациента, и типом крепления. Используемые элементы фиксации имеют как достоинства, так и отрицательные черты. Вид крепления подбирается стоматологом, исходя из локализации, протяженности дефектов и других индивидуальных параметров зубочелюстного аппарата пациента.

Кламмера. Это небольшие крючки, которыми протез закрепляется к зубам опорам. Они плотно охватывают зуб, в результате чего достигается прочная фиксация конструкции на челюсти. Кламмеры отливаются совместно с каркасом, поэтому отличаются такой же прочностью, долговечностью и надежностью, как и основное изделие. Такие бюгельные протезы по отзывам пациентов удобны, но не очень эстетичны, потому что при разговоре, улыбке могут быть видны элементы металла.

Замковые крепления. Бюгельное протезирование с использованием протезов на замках не менее популярно. У таких стоматологических изделий не имеется крючков из металла, поэтому их внешний вид отличается большей эстетичностью. Конструкции имеют легкую мостовидную форму, передающую нагрузку на зубы-опоры.

Чтобы защитить зубы, на которые опирается протез, на них устанавливаются коронки из металлокерамики. В них встраивается одна часть замка. Вторая находится на протезе. При установке изделия происходит защелкивание замков и достигается прочное, надежное соединение конструкции с опорой.

Замковое крепление позволяет:

? Быстро устанавливать протез;

? Исключить его смещение при жевании;

? Быстро снять конструкцию для очищения.

Такие протезы сложны в изготовлении, требуют абсолютной точности в расчетах, что приводит к повышению стоимости протезирования.

Телескопические крепления. Протезы с таким креплением имеют базис, нижнюю часть коронки, которая накрывает опорный зуб, верхнюю съемную часть коронки, посредством которой обеспечивается соединение базиса с опорой. При установке крепление обеспечивает прочное сцепление всех элементов, повышающее устойчивость протеза. Снять конструкцию можно, потянув ее в обратном направлении от зубов.

Также бюгельные протезы используемые для протезирования, могут быть:

? Безметалловыми- у таких протезов основа, на которой распологаются зубы, выполняются из пластика. Они назначаются пациентам, у которых есть аллергия на разные виды сплавов. Примером таких протезов, могут быть изделия и ацетала, отличающихся удобством и легкостью.

Ацеталь-является термопластичным полимером полукристаллической структуры и обладает рядом исключительных свойств, таких как: лучшей, в сравнении со схожими материалами, износостойкостью, жесткостью, формоустойчивостью, твердостью, правда, невыносит температур, превышающей 60 градусов и сильной агрессивной химии.

Но, удивительно гидрофобен и имеет прекрасную электроизоляционные характеристики.

Ацеталь применяется там, где употребление полиамида невозможно вследствие наличия постоянного контакта с влажной средой, а также при необходимости получения высокоточных деталей малых размеров

?Протезы с металлом- каркасы таких протезов изготавливают с применением различных сплавов- золотоплатинового, хромокобальтового. Такие изделия имеют монолитный, литой каркас повышенной прочности.

Бюгельное протезирование на аттачменах. Бюгельные протезы дают пациенту шанс приобрести красивую улыбку. Конструкция крепится с помощью замочков (аттачменов) на искусственных коронках, имплантанте или корне зуба.

Бюгельный протез на аттачменах неподвижен и основная часть нагрузки распределяется на опорных зубах, благодаря наличию металлического дугообразного каркаса, изготовляемого из хорошего сплава.

Благодаря аттачменам съёмный протез фиксируется в полости рта, обеспечивается его ретенция и стабилизация.

? Металлические - они являются стандартными.

? Пластиковые - изготовляются индивидуально.

Аттачмены состоят из частей:

? Патрицы - Которая располагается на опорном зубе, коронке, имплантате или корне.

? Матрицы - расположенной на зубной конструкции.

После надевании конструкции аттачмены защелкиваются, благодаря чему обеспечивается надежная фиксация.

Среди аттачменов наибольшей популярностью пользуется шаровидное крепление, где патрицей служит шарик из металла, а матрица изготовлена из пластмассы в виде полости. Соединение частей происходит посредством охватывания матрицей шарика и защелкивания.

1.3 Кламмерная система Нея для включенных и концевых дефектов

В 1949 году в США в результате работы коллектива стоматологов, математиков, инженеров и металлургов была разработана система Нея. Согласно ей литые кламмеры как в статической, так и в динамической фазе нагружают зуб исключительно в вертикальном (осевом) направлении, а определение места расположения удерживания окончательного плеча кламмера осуществляется с помощью параллелометра и исключает произвольность при планировании протеза. Считают, что широкое применение систем кламмеров Нея зависит от следующих моментов:

? соблюдение принципа построения кламмера, который должен быть конструирован с таким расчетом, чтобы жесткие (неподвижные) части плеча кламмера находились выше самого большого периметра зуба, т.е. над направляющей линией, в то время как подвижная, удерживающая часть кламмера - под направляющей линией.

? каркас бюгельного протеза должен быть цельнолитым. Недостатки системы Нея:

? не используется шинирование сохранившихся зубов, поэтому трансверзальные движения протеза предаются только на отдельные зубы.

? во всех конструкциях предусматривается жесткое соединение между базисом и металлом.

Расположение кламмера Аккера (Ней-1) в зависимости от наклона коронки зуба.

Этот кламмер является самым распространенным из всех видов, т.к. его конструкция проста и препятствует смещениям протеза в трех направлениях- вертикальном, сагиттальном и трансверзальном.

Плечо кламмера в описанной системе имеет форму рога. Фиксация протеза происходит за счет нижней части плеча, которое заходит под экватор. Опирающаяся функция кламмера обеспечивается его верхней частью и окклюзионной накладкой. Кламмеры системы Нея соединяются с протезом жестко, неподвижно, что позволяет накладывать протез только в одном направлении. Жесткое соединение кламмера с протезом делает последний устойчивым во время жевания.

Поскольку в протез входит несколько кламмеров, а опорные зубы никогда небывают параллельными, для его свободного наложения необходимо определить положение кламмера на каждом опорном зубе. Это делают на специальных моделях при помощи параллелометра. Методика изучения и разметки модели в параллелометре.

При этом накладка располагается на окклюзионной поверхности перпендикулярно к продольной оси зуба как при вертикальном, так и наклонном положениях коронки моляра. Тело кламмера располагается на дистальной окклюзионной поверхности моляра приблизительно под прямым углом к оси окклюзионной накладки.

При наклоне зуба площадь, занимаемая телом кламмера, увеличивается, улучшая тем самым стабилизацию протеза. Плечи кламмера начинаются от его тела и направляются под углом около 45° по окклюзионной поверхности зуба до пересечения с межевой линией, после чего продолжаются в десневую зону.

Плечо кламмера Аккера состоит из трех частей: опорной, промежуточной и удерживающей.

Опорная часть - наиболее жесткая, располагается в десневой зоне и обеспечивает фиксацию протеза. Длина удерживающей чисти приблизительно равна 1/3 - 1/2 длины плеча, т.е. ретенционную функцию выполняют лишь дистальные концы вестибулярного и орального плеч. Между этими двумя частями находится полужесткая промежуточная часть, расположенной в области межевой линии и пересекающая ее.

Охватывающие (стабилизации) части плеч кламмеров должны окружать зуб больше, чем на 180°, а ретанционные окончания должны доходить, по возможности, почти до смежного зуба.

Плечи кламмеров передают горизонтальную составляющую жевательной нагрузки на опорные зубы.

Кламмер первого типа представляет собой удачное сочетание нескольких положительных свойств кламмерных конструкций, что и являлось причиной его распространения. Правда, его применение может ограничиваться неблагоприятным расположением межевой линии при наклоне зуба.

Однако зубы, расположенные дистально, можно покрывать искусственными коронками без опасности нарушить эстетику. Зубы, видимые при улыбке и разговоре, в условиях, неблагоприятных для наложении кламмера первого типа, не нужно покрывать коронками, следует использовать другие виды кламмеров.

Кламмер заднего действия (Ней-IV)

Одноплечий кламмер заднего(обратного) действия.

Известны два его вида:

1. оральный одноплечий кламмер с дистальной накладкой;

2. оральный одноплечий кламмер с медиальной накладкой. Служит для предотвращения смещения (отрыва) базиса без дистальной опоры от альвеолярного отростка. Поэтому, в соответствии с системой Нея, он называется кламмером заднего действия. Применяется на премолярах и клыках, чаще на премолярах нижней челюсти при концевых дефектах зубных рядов. С медиальной стороны опорного зуба от нижней дуги отходит в вертикальном направлении мощный поддерживающий стержень. Выше межевой линии от стержня отходит плечо, охватывающее зуб с оральной, дистальной и вестибулярной сторон. Учитывая топографию кламмера, его называют его оральным одноплечим кламмером. При низкой межевой линии с оральной стороны плечо располагается посредине окклюзионной зоны. При расположении межевой линии посредине язычной поверхности премоляра нижний край плеча кламмера может соприкасаться с этой линией, но не пересекать ее.

При высокой межевой линии применение кламмера противопоказано.

На дистальной стороне премоляра плечо пересекает межевую линию и продолжается в десневой зоне с вестибулярной стороны до ретенционной точки. Таким образом, часть плеча, расположенная в пределах вестибулярной поверхности премоляра, является удерживающей.

В кламмере 1-го вида окклюзионная накладка отходит от дистальной части плеча и обеспечивает опору протеза.

Эта область плеча является полужесткой, промежуточной. Жесткая часть плеча располагается на оральной стороне зуба и обеспечивает его охват, а упругая вестибулярная часть - фиксацию протеза на челюсти. Благодаря протяженным охватывающим частям плеч обеспечивается стабилизация протеза на челюсти.

Оральный одноплечий кламмер может применяться при II и III классах дефектов по Кеннеди со стороны непрерывного зубного ряда, являясь, таким образом, перекидным кламмером.

Для обеспечения достаточной упругости плечо кламмера должно быть конусовидным на всем протяжении- от поддерживающего стержня до ретенционного окончания. Оптимальной глубинной поднутрения для кончика плеча этого кламмера считается 0,25 мм.

Разновидность данного вида кламмера является оральный одноплечий кламмер, но с медиально расположенной окклюзионной накладкой. Этот кламмер эффективнее предыдущего, т.к. топография накладки обеспечивает лучшую устойчивость опорного зуба, а плечо обладает большей податливостью, т.е. лучшим прогибом.

В кламмере этого вида плечо имеет только жесткие и упругие части. Оральный одноплечий кламмер с медиальной накладкой применяется с целью рациональной нагрузки на опорный премоляр. Кроме того, медиальная накладка очень хорошо сочетается в конструктивном отношении с много-звеньевыми накладками на фронтальных зубах.

Оральный одноплечий кламмер с медиальной или дистальной накладкими применяется на устойчивых премолярах. На одиночных премолярах или при незначительной подвижности опорного премоляра целесообразно в одноплечем кламмере использовать медиальную окклюзионную накладку в сочетании с много-звеньевыми накладками. В таком случае нагрузка передается вдоль продольной оси премоляра.

Оральный одноплечий кламмер на нижней челюсти можно назвать язычным одноплечим кламмером.

В зависимости от длины соединительного стержня между дугой (базисом) и небным одноплечим кламмером можно добиться жесткого - при коротком стержне или упругого соединения - при протяженном стержне. Последний называется плоским литым распределителем давления.

При нагрузке на базис соединительный стержень (распределитель давления) упруго деформируется, и передняя часть базиса погружается в слизистую оболочку, нагружая ее более равномерно, чем при жестком креплении. Ввиду того, что опорные зубы при этом разгружается, на слизистую оболочку и подлежащую кость приходится большая часть функциональной нагрузки благодаря пружинистому действию распределителя давления.

Поскольку такой кламмер обеспечивает одностороннюю ретенцию, для усиления фиксирующего действия кламмерной системы показано применение ему подобного или другого, но с противоположной стороны.

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ПРОТЕЗА

2.1 Параллелометрия

Параллелометрия - представляет собой систему использования прибора параллелометра для определения относительной параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей челюсти, например альвеолярного отростка. Предложено много конструкций параллелометров, но в основе их лежит один и тот же принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению.

Это позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных плоскостях. Параллелометр снабжен набором стержней: анализирующим, стержнями с дисками различного диаметра для измерения поднутрений, графитовым стержнем для очертания межевой линии, лезвием для снятия излишков воска. Анализирующий стержень делается плоским.

Он служит для определения наиболее выгодного направления межевых линий, а следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую фиксацию его.

* плоский анализатор для определения наиболее выгодного положения общей обзорной (межевой линии), а следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую его фиксацию;

* штифт, в котором цангой закрепляют грифели для очерчивания линии; * штифты-измерители степени ретенции: калибры 1, 2 и 3; они отличаются диаметром измерительного диска: диск 1 - 0,25 мл, диск 2 - 0,5 мл, диск 3 - 0,75 мл (с их помощью определяют положение концов удерживающих плеч. * штифты-ножи для снятия излишков воска после заливки поднутрений. В комплект входит также столик для закрепления моделей. Площадка столика шарнирно соединена с основанием, что позволяет наклонять модели. В основе всех конструкций параллелометров лежит один и тот же принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях. Величина опорно-стабилизирующей и ретенционной зон на зубе зависит от положения общей обзорной (межевой) линии или клинического экватора, что, в свою очередь, зависит от наклона модели при проведении параллелометрии.

Путь введения и снятия протеза. Путем введения протеза называется протеза от первоначального контакта это кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливают в их ложах, а базис располагают точно на поверхности протезного ложа. Путь снятия протеза определяется как его движением в обратном направлении, т.е. с момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами. Возможны несколько путей введения протеза, но выбирать наиболее удобный.

Наилучшим путем введения и выведения протеза следует считать тот, при котором протез легко накладывается и снимается, встречается минимум помех, которые нельзя включить, одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе. Путь введения может влиять на эстетику. Следует находить такое решение, при котором менее всего были замечены кламмеры и сохранена форма передних зубов. Учитывая требования эстетики, иногда приходится жертвовать другими требованиями, например фиксацией.

Основные правила параллелометрии:

1. Параллелометр дает возможность определить конструкцию бюгельного протеза.

2. Общая кламмерная (межевая) линия, несмотря на то, что она изогнутая, должна быть в общем параллельна окклюзионной плоскости.

3. Протез при фиксации его в полости рта должен передавать жевательное давление между оставшимися зубами и альвеолярным отростками.

4. Протез должен быть сконструирован так, чтобы он рационально распределяет жевательное давление между оставшимися зубами и альвеолярными отростками.

Возможны другие пути введения:

1. Вертикальный (при нем нужна хорошая ретенция, так как вязкая пища смещать протез при разобщении зубов.

2. Вертикально правый (движение идет слегка вправо от истинного вертикального).

3. Вертикально левый.

4. Вертикально задний.

5. Вертикально передний.

Выбор пути введения не является случайным, а обуславливается определенными обстоятельствами. К ним следует отнести при наложении и снятии протеза в виде поднутрений зубов и ниш альвеолярного отростка. Надо выбрать такой путь, при котором будет меньше всего помех. Необходимо иметь в виду фиксацию протеза во время функции. Нужно, чтобы кламмеры на передних зубах не были заметны, а а имели бы соответствующую форму и цвет.

Направляющие плоскости должны быть параллельны. Выполнить все эти условия не всегда представляется возможным. Часто для придания параллельности направляющим плоскостям, т.е. дистальным контактным поверхностям премоляров и мезиальным поверхностям моляров, при включенных изъянах зубы покрывают коронками, придавая им соответствующую форму. бюгельный кламерный протез рот дефект

Изучение модели в параллелометре заключается в том, чтобы выявить межевую линию зуба, т.е. линию, разделяющую поверхность зуба на две части -окклюзионную (опорную) и ретенционную (удерживающую или пришеечную).

Между межевой линией и десневым краем находится поднутрение., т.е. та зона, которая по существу и позволяет эластической части кламмера обеспечивать ретенцию протеза. Определение межевой линии опорных зубов дает возможность правильно распределить кламмерные элементы и одновременно найти наиболее удобный путь введения протеза.

Известны три метода выявления пути введения протеза:

1. Произвольный.

2. Метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов.

3. Метод выбора.

Произвольный. Модель, отлитую из высокопрочного гипса, устанавливают на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была перпендикулярна стержню грифеля. Затем к каждому опорному зубу подводят грифель параллелометра и чертят общую обзорную линию или клинический экватор.

Линия при данном методе параллелометрии может не совпадать с анатомическим экватором, т.к. ее положение будет зависеть от естественного наклона зуба, поэтому на отдельных зубах условия для расположения кламмеров могут быть менее благоприятными. Данный метод параллелометрии показан только при параллельности вертикальных осей зубов, незначительном наклоне их и минимальном числе кламмеров.

Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов.

Грани цоколя модели обрезают так, чтобы они были параллельны друг другу. Модель укрепляют на столике параллелометра, после чего находят вертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с моделью устанавливают так, чтобы анализирующий стержень параллелометра совпадал с длинной осью зуба.

Направление последней чертят на боковой поверхности цоколя модели. Далее определяют вертикальную ось второго опорного зуба, расположенного на той же стороне зубного ряда, и также переносят на боковую поверхность модели. Затем полученные линии соединяются параллельными горизонтальными линиями, после деления горизонтальных линий пополам получают среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким же образом определяют средние оси зубов на другой стороне модели. Полученные средние оси при помощи анализирующего стержня параллелометра переносят на свободную грань цоколя модели, и по ним определяют среднюю ось всех опорных зубов. Затем столик с моделью окончательно устанавливают в параллелометре. Аналитический стержень меняют на графитовый и очерчивают обзорную линию на каждом опорном зубе. При черчении конец графитового стержня должен располагаться на уровне шейки зуба. Недостаток метода заключается в длительности, трудности и вероятности ошибки при определении общей обзорной (межевой) линии.

Метод выбора. Модель укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливается так, чтобы окклюзионная поверхность зубов модели была перпендикулярна анализирующему стержню (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и определяют наличие и величину опорно-стабилизирующей и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах имеются хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других - неудовлетворительные.

Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах.

При конструировании бюгельного протеза данный метод позволяет учитывать требования эстетики и оптимальную степень ретенции кламмеров. Так, если опорно-удерживающие кламмеры необходимо расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображений эстетики целесообразно максимально приблизить линию обзора к шейкам опорных зубов. Для этого применяют задний наклон модели, то есть модель наклоняют назад. Боковой наклон модели выбирают для равномерного распределения степени ретенции на опорных зубах.

Так, например, если при горизонтальном положении модели окажется, что на левых боковых зубах линия обзора располагается в щечной поверхности по шейкам зубов (из-за язычного наклона зубов), то целесообразно наклонить модель влево, чтобы «поднять» обзорную линию. Степень бокового наклона модели определяется по достаточности ретенционной зоны на правых б/з.

Закрепив подвижный столик и помещенную на него модель в выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят общую обзорную линию. Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался по уровню десневого края, вычерчивают линию на вестибулярной, оральной и апроксимальных поверхностях всех зубов. Сняв модель со столиком с подставки параллелометра, тонким фломастером или мягким карандашом обводят полученную общую экваторную линию и приступают к планированию конструкции кламмеров и нанесению рисунка каркаса.

Общий клинический экватор пересекают только ретенционные части кламмеров. Для определения расположения ретенционной части в параллелометре имеется специальный стержень с уступом - измеритель степени ретенции (калибры 1, 2 и 3). Стержень укрепляют в плече параллелометра и устанавливают его так, чтобы он касался клинического экватора. В этот момент уступ стержня касается точки зуба ниже клинического экватора.

Проведя стержнем по зубу, получают насечку, которая указывает линию расположения ретенционной части, т.е. точку, где должен располагаться конец удерживающего кламмера: при 1_й степени ретенции на 0,25 мм ниже клинического экватора, при 2-й на 0,5мм. Расположение линии клинического экватора на коронке после проведения параллелометрии, ее отношение к окклюзионной и гингивальной частям коронки определяют необходимость выбора для каждого зуба того или иного типа опорно-удерживающего кламмера. Выбор вида кламмера зависит оттопографии клинического экватора и площади окклюзионной и гингивальной частей. При планировании конструкции дугового протеза следует учитывать и положение опорных зубов в зубном ряду. Смещение зубов в медиальную, дистальную, щечную или язычную сторону затрудняет создание их параллельности путем сошлифовывания твердых тканей, т.к. чревато вскрытием полости зуба или термическим повреждением пульпы. В таких случаях врачи нередко прибегают к их депульпированию.

Опыт показывает, что депульпирование зубов с целью создания их параллельности при применении дугового протеза в настоящее время следует считать исключительно крайней мерой. Правильный выбор конструкции опорно-удерживающих элементов после изучения моделей в параллелометре резко сокращает показания к депульпированию зубов и покрытию их коронками.

Особые условия возникают при значительном вестибулярном наклоне передней группы зубов, когда в конструкцию шины-протеза необходимо включать шинирующие элементы.

Последние иногда невозможно применить из-за нарушения эстетики или опасности затрудненного наложения протеза. Благоприятным условием для расположения когтеобразных отростков является наличие трем и диастем. Равным образом невозможно планировать дуговой протез при язычном наклоне нижних передних зубов.

2.2 Техника моделирования бюгельного протеза с включенным и концевым дефектом на нижнюю челюсть

При моделировке каркасов бюгельного протеза необходимо придерживаться основного правила: детали несущей конструкции должны быть одинаковой толщины и достаточной прочности. Моделировку каркаса начинают с опорно удерживающих кламмеров, зацепных петел, ответвлений, сеток и объединяют их в единое целое непрерывным кламмером и дугой. Моделировку производят матрицей "Формодент" либо "от руки".

Моделирование каркаса бюгельного протеза начинается с переноса рисунка конструкции каркаса на огнеупорную модель. Для надежной фиксации восковой заготовки во время моделирования следует поддерживать температуру модели на уровне 40°C. Предварительно нагретые восковые заготовки (профильный воск) позволяют значительно облегчить моделирование.

Преимуществом отливки каркаса на огнеупорной модели является способность такой модели во время термической обработки расширяться на величину коэффициента усадки металла. В связи с этим повышаются требования к моделированию каркаса. Оно должно быть особенно точным, тщательно выполненным, толщина деталей, т.е. допусков на обработку после отливки не должна увеличиваться.

Таким образом, все детали необходимо моделировать так, чтобы они имели форму готового изделия. Кроме того, детали несущей конструкции, т.е. которые будут находиться под действием жевательной нагрузки, должны быть одинаковой толщины и иметь достаточную прочность. Перед моделированием каркаса бюгельного протеза полученную огнеупорную модель тщательно оценивают. Необходимо обратить внимание на правильность воспроизведения ориентиров на опорных зубах для моделирования кламмеров.

Точному расположению плеч кламмеров помогают ступеньки или канавки на поверхности опорных зубов. В области расположения их тел проверяют надежность закрытия поднутрений.

Восковые детали каркаса дугового протеза: опорно-удерживающие кламмеры, дуги для верхней и нижней челюстей, ответвления, сетки или петли для крепления пластмассового базиса, окклюзионные накладки, многозвеньевые кламмеры, когтевидные отростки и т.д. можно смоделировать «от руки» или изготовить с помощью специальной эластичной силиконовой матрицы «Формодент». Применение эластичной матрицы позволяет изготовить восковые формы деталей каркаса строго определенной длины, толщины и профиля поперечного сечения. При этом значительно сокращается время моделирования, огнеупорная модель не повреждается, а отливки каркаса получаются гладкими, что значительно облегчает его обработку и полировку. Многие фирмы рекомендуют пользоваться также наборами восковых заготовок (восковые профили), изготовленными в заводских условиях.

Перед установлением на огнеупорную модель восковой образец рекомендуется нагреть над пламенем горелки, не допуская его оплавления, сделать его пластичным, т.к. холодная восковая заготовка может растрескаться или сломаться в момент прижатия ее к модели.

Перед наложением на огнеупорную модель восковых деталей каркаса металлического базиса, изготовленных по специальным силиконовым матрицам «Формодент» или индивидуально, модель покрывают одним слоем тонкого бюгельного воска, хорошо нагретого и позволяющего плотно обжать всю поверхность модели. Этим самым достигается более плотное прилегание восковой композиции к поверхности модели, большая прочность ее и минимальная усадка воска. Выбирая пластинку бюгельного воска, необходимо иметь в виду, что комплекты в упаковке содержат восковые заготовки толщиной 0,4 мм для подкладок и 0,6 мм для базисов. Наилучшие результаты дают стандартные восковые заготовки, имеющие микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа.

Моделирование каркаса бюгельного протеза. Начинают с опорно-удерживающих кламмеров. При этом следует помнить, что кламмеры системы Нея отличаются от других видов кламмеров своеобразной формой плеча. Как уже сообщалось, у кламмера первого типа плечо имеет форму рога, т.е. оно постепенно суживается от окклюзионной накладки к его кончику. Если восковая заготовка плеча укорачивается на зубе, то его кончик неизбежно остается широким и толстым.

Поэтому после укорочения плеча кламмера необходимо исправить и его форму, равномерно суживая его почти на всем протяжении. Наоборот, если плечо удлиняется путем добавления воска, оно чаще всего получается слишком тонким. В этом случае рекомендуется добавлять воск, восстанавливая привычную форму плеча кламмера в виде плавно суживающегося рога.

Накладывая восковую заготовку опорно-удерживающего кламмера на опорный зуб, необходимо следить за точностью расположения его элементов. Плечо должно плотно прилегать к поверхности зуба и нижним краем касаться заранее приготовленного для него выступа. Кончик плеча кламмера необходимо располагать как можно ближе к середине контактной поверхности опорного зуба. Это позволит максимально охватить губную или язычную поверхность опорного зуба и обеспечить надежную фиксацию и стабилизацию протеза.

При моделировании седловидной части каркаса протеза следует обратить внимание:

1. Чтобы тело кламмера получило прочное соединение с этой частью и своим направлением не препятствовало свободному наложению протеза.

2. Седловидные части должны иметь плавный переход к дуге протеза без образования острых углов и других неровностей, которые могут вызывать дискомфорт для языка и стать местами скопления остатков еды.

3. Конструкция седловидной части каркаса бюгельного протеза должна иметь ретенционные приспособления в виде петель, решетки, отверстий, обеспечивающих надежное соединение пластмассового базиса с искусственными зубами. При моделировке креплений для пластмассового базиса необходимо обращать внимание на протяженность дефекта зубного ряда. При длинных включенных или концевых дефектах крепление может быть в виде нескольких петель достаточного большого диаметра. Количество и размеры их следует выбирать в соответствии с протяженностью дефекта и шириной седловидной части дугового протеза. При малых включенных или концевых дефектах крепление для пластмассового базиса следует моделировать в виде сетки с мелкими отверстиями одинакового размера. Это позволяет создать прочное соединение пластмассы базиса с металлическим каркасом.

В месте перехода дуги в крепление для пластмассового базиса независимо от вида последнего моделируется специальная ступенька ( ограничитель базиса, фальц). Благодаря ей в этом месте достаточно толстый край пластмассового базиса плотно прилегает к металлу и находится с ним на одном уровне. На готовом протезе это место получается гладким, хорошо обрабатывается и полируется, а в процессе эксплуатации пластмасса не отклеивается от каркаса, как это бывает в протезах без ограничителя базиса.

Сравнительная характеристика: Моделирование многозвеньевого кламмера также должно отличаться большой точностью. Особенно внимательно нужно следить за отображением на кламмере межзубных промежутков. Если воск неплотно прижат к модели, внутренняя поверхность такого кламмера получается гладкой , касающиеся лишь наиболее выпуклых язычных поверхностей зубов. Такой кламмер неплотно охватывает боковые поверхности зубов и, следовательно, не обладает необходимыми шинирующими свойствами.

Ответвления, соединяющие многозвеньевые кламмеры и другие элементы каркаса с дугой, также тщательно моделируются. При их изготовлении следует избегать образования острых углов в местах соединения с дугой, добиваясь плавного перехода одного элемента каркаса в другой.

Для этого после наложения восковой заготовки какой-либо детали каркаса на керамическую модель дополнительно подливают воск в местах ее соединения с другими частями каркаса. Лишний воск срезают и при моделировке соединения добиваются одинаковой толщины и формы прилегающих друг другу деталей.

Поскольку все элементы бюгельного протеза моделируются отдельно, их устанавливают по отношению друг к другу так, чтобы каркас представлял собой одно целое.

После соединения всех деталей каркаса воском еще раз сверяют их положение на керамической моделе с рисунком, нанесенным на гипсовой модели. Необходимым технологическим мероприятием после завершения моделирования является тщательное приклеивание всего каркаса к модели для предупреждения затекания формовочной массы под каркас в период изготовления литейной формы. После того как будущий бюгельный протез был смоделирован его отдают в литье. После отливки литейщик обрезает литниковую систему и обрабатывает места на каркасе куда были прикреплены литники. После отдается технику он в свою очередь обрабатывает бюгельный протез до конца полирует работу и делает постановку зубов.

Наложение протеза. Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров.

Особенно важно качество полировки межзубных промежутков. Часто на краях протеза, огибающий альвеолярный бугор верхней челюсти, встречаются зазубрины, острые выступы, которые надо удалять еще до наложения протеза. Края протеза необходимо придать закругленную форму. Кламмеры также должны стать объектом обследования. Следует обращать особое внимание на их концы. Острые, незакругленные концы кламмеров опасны. Ими можно поранить слизистую оболочку губ при введении и выведения протеза. В заключение осмотра еще раз обращают внимание на цвет зубов, их размер и постановку. После этого приступают к введению протеза в рот, предварительно, обработав его ватным тампоном, смоченным спиртом.

Как бы аккуратно ни был сделан протез, он не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит прежде всего на естественных зубах. Участки, мешающие наложения протеза, легко обнаружить при помощи копировальной бумаги, закладывая ее между протезом. и естественными зубами. Излишки пластмассы удаляют постепенно в несколько приемов при помощи фрез или шаровидных головок.

Протез следует припасовывать так, чтобы он без особых усилий вводился в полость рта и выводился из нее не только врачом, но и пациентом. При удалении излишков пластмассы, мешающих наложению протеза, возможны погрешности, которые приведут к нарушению точности прилегания протеза к естественным зубам. Щель между слизистой оболочкой и протезом указывает на его неполное прилегание. В этом случае нужно найти причину и устранить ее.

При наложении дугового протеза обращают внимание на положение дуги на верхней или как в моем случае на нижней челюсти. Между дугой и слизистой оболочкой должен быть просвет, величину которого можно определить угловым зондом. При плотном прилегании дуги образуются пролежни, особенно при наличии на твердом небе малоподатлевой слизистой оболочки. Большой просвет между дугой и слизистой оболочки при расположении ее в средней трети твердого неба также неудобен. На нижней челюсти значительное расстояние дуги от слизистой оболочки альвеолярного отростка также может мешать языку. Низкое расположение ее приводит к повреждению язычной уздечки.

Если при проверке каркаса дугового протеза прилегание дуг и кламмеров было правильным, то положение их может измениться только при грубых нарушениях техники изготовления протеза. Затем идет проверка кламмеров. Кламмеры , особенно удерживающие, при отделке протеза могут отгибаться. При исправлении их не следует излишне их подгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создание дополнительного давления на эмаль зубов.

После этого проверяют устойчивость протеза. В случае балансирования необходимо установить причину. Балансирование возникает вследствие неправильной склейки частей гипсового оттиска, деформация рабочей модели, небрежности во время полировки, недостаточной припасовки протеза. Выяснив причину неустойчивости протеза, ее следует устранить. Если это не дает результата, нужно произвести перебазировку или начать изготовление нового протеза.

При наложении протеза обязательна тщательная проверка окклюзионных взаимоотношений. Вначале смыкание зубов проверяют в центральной окклюзии. Замеченные погрешности устраняют. Повышение высоты прикуса на отдельных зубах определяется при помощи копировальной бумаги. Бугры, повышающие прикус, сошлифовывают.

В случае значительного повышения высоты прикуса нецелесообразно стачивать бугры ряда зубов. Лучше удалить все зубы с одного из протезов, затем поставить на базис восковые валики и вновь определить высоту прикуса.

При снижении ее повторное определение производят путем наслоения полоски воска на зубы одного из протезов. затем вновь осуществляют постановку зубов. После припасовки протеза больного обучают наложению протеза и дают совет, как им пользоваться.

С протезом можно есть холодную и горячую пищу( хлеб, мясо, овощи, фрукты). Нельзя грызть орехи, сахар, сухари, т.е. твердые продукты, требующих значительных жевательных усилий. Первое время пациент будет испытывать дискомфорт и его надо об этом предупредить. При сильных болях протез следует снимать на ночь.

Следует беречь протез от падения. В случае его поломки не следует самим проводить починку. Надо немедленно обращаться к врачу. Кламмеры могут со временем ослабевать, поэтому 1-2 раза в год необходимо обращаться к врачу для их исправления. Через 3-4 года протез надо заменять.

Больного назначают ежедневно в течении первых трех дней, а затем по показаниям. Врач продолжает наблюдение до тех пор, пока не убедится, что больной привых к протезу, принимает обычную пищу, речь восстановилась, ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии. Это правило поведения врача называется "принципом законченности лечения".

Повторный прием должен назначаться на следующий день. После опроса больного удается выяснить его состояние жалобы. Боли в альвеолярном отростке часто неопределенной локализации возникают от неравномерного распределения жевательного давления. После определения окклюзии искусственных зубов они могут исчезнуть. Затем следует осмотреть все протезное поле: зубы, десневой край, переходную складку, слизистую оболочку твердого неба, тяжи слизистой оболочки по переходной складке.

Процессы привыкания к протезам. Следует помнить, что протез в значительной степени изменяет физиологию органов жевательного аппарата.

1. Протез - воспринимается пациентом как инородное тело, а по отношению к слизистой оболочке протезного ложа оказывается необычным раздражителем.

2. Протез - изменяет привычное взаимоотношение органов, так как сокращает объем собственно полости рта, одновременно нарушая топографию артикуляционных пунктов, необходимых для образования различных звуков.

3. Новые окклюзионные отношения между искусственными зубами могут изменить характер жевательных движений нижней челюсти.

4. При изменении высоты прикуса создаются новые условия для деятельности жевательных мышц и височно-челюстного сустава. Часто внимание больного подолгу сосредотачивается на этом ощущении, мешает ему работать и отдыхать.

Наложение протеза почти всегда сопровождается нарушением образования звуков и четкости их произношения. Это объясняется исчезновением привычных артикуляционных пунктов, т.е. пунктов соприкосновения языка при модулировании звуков.

Постепенно вследствие упражнений эти недостатки устраняются и речь становится нормальной. Скорость восстановления речи зависит от характера протеза (мостовидный или пластиночный), толщина протезного базиса и индивидуальных особенностей пациента.

Некоторые нарушения речи могут возникать в результате неправильного построения искусственных зубных рядов и исчезают после изменения формы искусственной зубной дуги.

В понятие "привыкание к протезам" входит и перестройка двигательных рефлексов, приводящая в конечном счете к выработке рациональных движений нижней челюсти, наиболее соответствующих функциональным запросам жевательного аппарата.

Таким образом, привыкание к протезу является сложным нервно-рефлекторным процессом, слагающимся из:

-торможение реакции на протез как на необычный раздражитель.

-формирование новых двигательных актов языка, губ при произношении звуков.

-приспособление мышечной деятельности к новой высоте прикуса.

-рефлекторной перестройки деятельности мышц и суставов, конечным результатом которой является выработка наиболее целесообразных в функциональном отношении движении нижней челюсти.

...