Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Теоретические аспекты интеграции медицинской помощи

1.1 Проблема фрагментации здравоохранения

1.2 Подходы к формированию интегрированной системы здравоохранения

2. Эмпирический анализ интеграции/фрагментации оказания медицинской помощи

2.1 Порядок опроса врачей поликлиник

2.2 Характеристика респондентов

2.3 Оценка существующей степени интеграции первичного звена медицинской помощи с другими медицинскими службами

2.4 Оценка информационного взаимодействия амбулаторно-поликлинической помощи с госпитальной и скорой и неотложной помощью

2.5 Оценка взаимодействия врачей первичного звена и врачей-специалистов

2.6 Анализ адекватности существующих инструментов для обеспечения преемственности и непрерывности ведения больного

2.7 Оценка заинтересованности врачей поликлиник в профилактике заболеваний и осложнений

2.8 Оценка влияния профессионализма медицинских работников на уровень интеграции системы здравоохранения

2.9 Оценка влияния на интеграцию медицинской помощи порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций

2.10 Оценка существующей степени отношения врачей к роли органов управления здравоохранением в координации медицинских служб между собой

2.11 Оценка существующей степени отношения врачей к значению координирующей функции врача первичного звена

2.12 Оценка существующей степени лояльности врачей к технологии «поликлиника-фондодержатель»

2.13 Оценка существующей степени лояльности врачей к разработке и утверждению документа, регламентирующего обмен информацией между медицинскими службами

2.14 Оценка существующей степени лояльности врачей к внедрению программ управления наиболее значимыми хроническими заболеваниями

2.15 Оценка существующей степени лояльности врачей первичного звена к частичной интеграции частного и государственного здравоохранения

Заключение

Библиографический список

Приложение



Введение

Актуальность исследования. В последние десятилетия в здравоохранении отмечается тенденция к увеличению разобщённости в деятельности отдельных медицинских служб, медицинских организаций и врачей между собой. Интерес к проблеме фрагментации медицинской помощи демонстрирует увеличение публикующихся в мировой литературе исследований, посвящённых фрагментации и дезинтеграции медицинского обслуживания пациентов, показывающих её негативные последствия для уровня здоровья населения.

В недостаточно интегрированной системе происходят множественные потери при перемещении пациентов по уровням медицинской помощи (вертикально) и внутри одного уровня медицинской помощи на этапе консультаций или лабораторно-диагностического обслуживания (горизонтально), что ухудшает итоговые клинические и экономические результаты лечения.

Пациенты придают большое значение координации медицинской помощи, особенно если у больных наличествуют хронические нарушения здоровья (Alazri et al. 2006; Turner et al. 2007) Alazri, M., Neal, R., Heywood, P. and Leese, B. (2006) Patients experiences of continuity Воплотить в жизнь 269 in the care of type 2 diabetes: a focus group study in primary care Br J Gen Pract, 56: 488-95 Turner, D., Tarrant, C., Windridge, K. et al. (2007) Do patients value continuity of care in general practice? An investigation using stated preference discrete choice experiments, J Health Serv Res Policy, 12: 132-7..

В проведённом исследовании здравоохранения стран ОЭСР было отмечено (Paris V, Devaux M. and Wei L.,2010) Paris, V., M. Devaux and L. Wei (2010). Health Systems Institutional Characteristics: a Survey of 29 OECD Countries. // OECD Health Working Paper, 2010, №50, OECD, Paris, что только в 10 из этих стран реализуются программы, объединяющие действия отдельных медицинских служб; лишь в 4 странах осуществляется обмен данными в электронной форме между врачебными практиками и больницами; в 17 странах есть проблема низкого уровня взаимодействия между больницами и организациями для оказания долговременной медицинской помощи (долечивание и реабилитация, постоянное обслуживание сложных больных) в силу недостатка мощности последних.

Для решения этой проблемы в последние 15-20 лет предлагались различные подходы, целью которых являлось содействие координации, взаимодействию, сотрудничеству, преемственности и налаживанию связей между различными звеньями и компонентами медицинской помощи пациентам.

В Российской Федерации также было обращено внимание на нарастающую фрагментацию в системе здравоохранения. Так, в «Стратегии-2020» была поставлена задача формирования интегрированной системы здравоохранения, основанной на тесном взаимодействии отдельных медицинских служб, обеспечении непрерывности наблюдения за пациентами и преемственности лечения на разных этапах медико-технологического цикла [75]

Проблеме интеграции здравоохранения посвящено специальное исследование НИУ ВШЭ, выполненное в 2011-2012 гг [74]. В этом исследовании были опрошены 1500 респондентов из 3 регионов Российской Федерации. В исследовании разработана концептуальная модель интеграции здравоохранения, выделяющая три главные ее характеристики - командная работа различных звеньев оказания медицинской помощи, координация действий, осуществляемая прежде всего врачом первичного звена, преемственность лечения в амбулаторных и стационарных условиях; и проведена эмпирическая оценка концептуальной модели интеграции, демонстрирующая очень низкий уровень интеграции - по большинству выделенных показателей; определены наиболее перспективные механизмы усиления интеграции.

Это исследование, к сожалению, практически единственное отечественное исследование, посвящённое интеграции медицинской помощи на данный момент, поэтому существует необходимость, с одной стороны, обновления существующей эмпирической оценки фрагментации медицинской помощи, и с другой стороны - дополнительного освещения проблемы фрагментации.

Цель работы - исследование уровня интеграции/фрагментации медицинской помощи и возможных путей повышения интеграционных взаимодействий в системе здравоохранения.

Задачи:

1. Провести анализ теоретических проблем интеграции/фрагментации медицинской помощи.

2. Изучить мировую практику интеграционных взаимодействий в здравоохранении.

3. Провести эмпирическую оценку степени интеграции на уровне первичного звена медицинской помощи.

4. Наметить возможные пути увеличения степени интеграции медицинской помощи.

Объект исследования

Интеграционные взаимодействия в процессе оказания медицинской помощи пациентам на разных этапах ведения больного.

Предмет исследования

Уровень интеграции медицинской помощи.

Возможные гипотезы исследования

1. Система здравоохранения с высокой степенью интеграции более эффективна, чем система здравоохранения с малой степенью интеграции

2. Уровень интеграции медицинской помощи в РФ не отвечает требованиям повышения качества медицинской помощи.

3. Усиление интеграции системы здравоохранения возможно с помощью укрепления врача первичного звена, как главного субъекта непрерывного ведения больного.

Эмпирическая база исследования

Базой исследования являются публично доступные данные об использовании программ управления хроническими заболеваниями в России и за рубежом, результаты ранее проведённых исследований оценки интеграции системы здравоохранения, а также данные, предоставленные действующими поликлиниками и практикующими врачами в рамках анкетирования врачей первичного звена. Исследование проведено методом группового выборочного очного анкетирования практикующих врачей поликлиник.



1. Теоретические аспекты интеграции медицинской помощи

1.1 Проблема фрагментации здравоохранения

Развитие медицины в последние десятилетия во многом направлено на освоение новых возможностей диагностики и лечения, появившихся благодаря высокотехнологичному оборудованию и соответствующим методикам лечения. Также выросла значимость соответствующих специалистов, которые могут использовать данное оборудование, что ведёт к усилению специализации, в противовес интегрированной на основе участковых врачей системе здравоохранения, заложенной в России с 20-х годов XX века первым наркомом здравоохранения Семашко.

Это связано с тем, что каждый из специалистов стремится к оказанию услуг в максимальном объёме именно в своей специализации без координации действий с другими специалистами. Подобная ситуация не способствует повышению общего состояния здоровья населения и связанных с ним негативных эффектов в экономике страны в целом.

Тенденция к специализации медицинской помощи в настоящее время наблюдается во многих странах мира. Так, в США сложилось доминирование индивидуальной лечебной практики при оказании амбулаторной медицинской помощи. Также важным стимулом к усилению специализации стала распространённая практика оплаты отдельных медицинских услуг, а не лечения в целом. Такая практика стимулирует врачей к привлечению новых пациентов и оказанию им максимального количества услуг, но не предполагает взаимодействия различных медицинских организаций между собой (Enthoven, 2009) Enthoven A. Integrated Delivery Systems: The Cure for Fragmentation // American Journal of Managed Care, 2009. С. 284-290..

Сложившаяся в США практика оказалась малоэффективной в борьбе с распространением хронических заболеваний. Так, по данным исследований Дж. Халворсона Halvorson J. Health Care Will Not Reform Itself, Productivity Press, 2009., более 75% расходов на медицинскую помощь в США приходится на лечение пациентов с хроническими состояниями, 80% - на хронические состояния, отягощенные сопутствующими заболеваниями (Halvorson, 2009, р.7). Средний больной с хроническим и сопутствующим заболеваниями в США по государственной программе «Медикер» (Medicare, медицинская помощь лицам старше 65 лет) в течение двух лет (2006-2008 гг.) имел 17 врачей (Halvorson, 2009, р.5). При этом по данным Халворсона, несмотря на широкое распространение информационных систем в отдельных клиниках и у частно практикующих врачей, система здравоохранения не обладает инструментами обмена информацией между поставщиками медицинских услуг, а также между врачами и пациентами.

В странах Европы проблема фрагментации выражена не столь ярко. Во многом это связано с наличием системы территориального прикрепления населения к врачу общей практики, что позволяет последнему отслеживать состояние здоровья каждого пациента в течение длительного времени. Поскольку при этом системы здравоохранения в большинстве европейских стран находятся в государственной собственности, осуществляется государственный контроль затрат на их содержание.

Однако проблема фрагментации системы здравоохранения остаётся актуальной и здесь. Так, в Германии остаётся недостаточным взаимодействие между клиниками и врачами общей практики, в результате чего больные не могут получить в клиниках медицинскую помощь при амбулаторном лечении. Данная ситуация во многом вызвана порядком взаимодействия поставщиков медицинских услуг и больничными кассами, которые в Германии выполняют роль ОМС. Страховщики заключают договоры возмещения затрат отдельно с врачами общей практики и отдельно - с клиниками.

По данным германского исследователя Норберта Клузена, директора больничой кассы «Техникер Кранкенкассе», проведённый в 2009 г. опрос пациентов данной страховой кассы показал, что пациенты ощущают проблему фрагментации медицинской помощи на себе и считают её одной из важнейших проблем системы здравоохранения в целом. На вопрос о важности более тесной координаций действий врачебных практик и больниц, а также врачей разных специальностей 69% ответили «очень важно» и 28% «важно». Признание неэффективности такой ситуации породило поиск путей интеграции отдельных служб в здравоохранении Германии (Klusen, 2011) Jobmotor Gesundheit : vom Kostenfaktor zum Zukunftsmarkt / Norbert Klusen. [Hrsg.: Techniker-Krankenkasse, Hamburg], 2006, 22 с..

Исследование ВОЗ продемонстрировало следующие проявления фрагментации здравоохранения европейских стран (Nolte and McKee, 2008) Nolte E. and McKee M. Caring for people with chronic conditions. A health system perspective, Open University Press, 2008.:

· пациенты вынуждены слишком часто обращаться к разным врачам или организациям;

· обязанность мониторинга, координации и планирования помощи часто возлагается на самих пациентов;

· качество медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями недостаточно высоко в силу неадекватности наблюдения за ними;

· пациенты с хроническими заболеваниями недостаточно вовлечены в мероприятия по предупреждению обострений: эти мероприятия слабо инициируются государством.

Были проведены также и другие исследования, таки как (Greb et al, 2009) и (Paris, V, Devaux M. and Wei L.,2010). Было показано, что несмотря на некоторое усиление интеграции в большинстве стран недостаточно развиты системы обмена информацией между клиниками и врачами общей практики. Более, чем в половине стран Европы имеется проблема с организацией системы управления хроническими заболеваниями, при этом слабое взаимодействие между больницами и организациями, оказывающими долговременную помощь хроническим больным, приводит к перегруженности последних.

Таким образом, можно выделить следующие причины возникновения явления фрагментарности систем здравоохранения в мире:

1. Усиление специализации отдельных врачей;

2. Гонорарный принцип оплаты медицинских услуг;

3. Слабость информационного обмена между различными поставщиками медицинских услуг;

4. Сложившиеся традиции как среди врачей, так и среди пациентов, направленные на использование отдельных медицинских услуг, а не комплексного лечения заболеваний.

1.2 Подходы к формированию интегрированной системы здравоохранения

Как было показано выше, проблема фрагментации, наблюдаемая в системах здравоохранения многих стран мира, была обозначена многими исследователями. Одним из наиболее заметных внешних её проявлений стало ухудшение ситуации с распространением хронических заболеваний. В связи с этим были проведены различные исследования с целью определения наиболее оптимальной формы интеграции системы здравоохранения.

Выделяют две формы интеграции:

· Межсекторальная кооперация - интеграция между учреждениями здравоохранения и другими отраслями, имеющими отношение к охране здоровья (социальным обслуживанием, образованием и др.) (Leutz, 1999) Leutz, W. Five laws for integrating medical and social services // Lessons from the United States and the United Kingdom, Milbank Q, 1999 - 110 c., (Hardy et al.,1999);

· Расширение внутренних связей в системе здравоохранения.

Как видим, именно второй подход наиболее близок к обозначенной в данной работе проблеме. Его последователи Д. Коднер и С. Спревенберг определяют интеграцию как «согласованный набор методов и моделей финансирования, управления, организации предоставления медицинских услуг, цель которого обеспечить взаимосвязь, согласованность и сотрудничество между секторами медицинской помощи и внутри них» (Kodner and Spreeuwenberg, 2002). Kodner, D. and Spreeuwenberg, C. Integrated care: meaning, logic, applications, and implications: a dicussion paper // Int J Integr Care, 2002, №2, с. 12

Первой попыткой конкретизировать подходы к интеграции здравоохранения была модель управляемой медицинской помощи (УМП), разработанная и реализованная в США в 80-90-е годы. В наиболее общем виде эта модель определяется как набор управленческих, организационно-экономических и клинических мероприятий, направленных на оптимизацию объемов и структуры медицинской помощи и обеспечение более высокой затратной эффективности функционирования всего комплекса медицинских учреждений (Шейман И.М., 2012) Направления и механизмы формирования интегрированной, транспарентной и эффективной системы здравоохранения. Отчет Центра фундаментальных исследований., М.: НИУ ВШЭ, 2012. Модель УМП основана на активизации роли покупателей медицинской помощи, в американском варианте - страховых медицинских компаний. Они формируют интегрированные системы финансирования и оказания медицинской помощи, действующие как комплекс взаимосвязанных медицинских организаций, например, как объединение общих врачебных практик, специализированных врачебных практик (два эти звена в совокупности близки к российской многопрофильной поликлинике), самостоятельных диагностических лабораторий, больниц, реабилитационной службы.

Дальнейшим развитием подходов к интеграции медицинской помощи стали внедряемые с начала 2000-х гг. модели управления хроническими заболеваниями (модели УХЗ). Большинство из них были разработаны в США и затем были развиты европейскими исследователями. Многое в этих моделях было позаимствовано от концепции УМП, но общая их направленность заметно изменилась. Основной целью данных моделей стало снижение заболеваемости хроническими заболеваниями и облегчением состояния уже имеющихся больных. Основное внимание уделяется профилактическим мерам, формированию здорового образа жизни.

Наиболее распространена разработанная в США модель УХЗ, известная как «модель Вагнера» (Wagner et al. 2001) Wagner, E., Austin, B., Davis, C. et al. Improving chronic illness care: translating evidence into action. // Health Aff, 2001, №20, с. 64-78.. Эта модель включает четыре взаимодействующих системных компонента: 1) поддержка самопомощи, 2) структура медицинской помощи, ориентированная на достижение конечного результата, 3) поддержка принятия решений и 4) клинические информационные системы.

Поддержка самопомощи заключается в информировании врачами пациентов о болезни и стимулировании поддержки ими установленного курса лечения. Структура медицинской помощи, ориентированная на достижение конечного результата, подразумевает постоянное ведение хронического больного в рамках единого курса лечения до его полного выздоровления. Поддержка принятия решения означает общие для интегрированных систем клинические стандарты и рекомендации, обучение врачей с акцентом на соблюдение согласованного порядка ведения больного. Клинические информационные системы обеспечивают всех участников системы здравоохранения качественной и своевременной информацией о состоянии больного и об оказанных ему услугах.

Таким образом, можно выделить следующие характеристики интегрированных систем:

1) постоянное наблюдение за группами риска,

2) обеспечение преемственности лечения,

3) тесное информационное взаимодействие двух типов - между отдельными поставщиками медицинских услуг и между врачами и пациентами с высокими рисками,

4) работа на основе общих для всех звеньев правил ведения больных и «сквозных» клинических рекомендаций, охватывающих все этапы медико-технологического цикла,

5) измерение деятельности каждого звена оказания медицинской помощи с акцентом на измерение его вклада в конечный результат,

6) интегрированные методы оплаты медицинской помощи, ориентированные на достижение общих экономических интересов для всех участников интегрированных систем.



2. Эмпирический анализ интеграции/фрагментации оказания медицинской помощи

Для проведения исследования были использованы публикации Европейского бюро ВОЗ о результатах ранее проведённых исследований, посвящённых интеграции здравоохранения, существующие эмпирические оценки уровня интеграции системы здравоохранения в России, в том числе исследование НИУ ВШЭ 2011-2012 гг (Шейман И.М. и соавт.); результаты опроса врачей первичного звена на предмет степени интеграции здравоохранения на настоящий момент.

2.1 Порядок опроса врачей поликлиник

Для изучения мнения врачей поликлиник была разработана анкета, состоящая из 31 вопроса, освещающая различные аспекты интеграционных процессов на уровне первичного звена здравоохранения (см. Приложение).

Вопросы сгруппированы согласно направлениям исследования мнения респондентов:

1. Вопросы 1 - 3 характеризуют состав респондентов;

2. Вопросы 4 - 7 характеризуют связи первичного звена здравоохранения с другими медицинскими службами;

3. Вопросы 8 - 12 уточняют информационное взаимодействие амбулаторно-поликлинической помощи со скорой и неотложной и госпитальной помощью.

4. Вопросы 13 - 14 направлены на изучение преемственности врачей первичного звена и врачей-специалистов;

5. Вопросы 15 - 17 показывают адекватность существующих инструментов для обеспечения преемственности и непрерывности ведения больного.

6. Вопросы 18 - 19 освещают существующее отношение врачей поликлиник к профилактике заболеваний и осложнений у хронических больных.

7. Вопросы 20 - 21 отражают влияние на интеграционные процессы профессионализма медицинских работников,

8. Вопросы 22 - 25 изучают влияние на преемственность и непрерывность ведения больных существующих документов, его регламентирующих: Порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.

9. Вопрос 26 уточняет мнение врачей об эффективности интегрирующей роли органов управления здравоохранением.

10. Вопрос 27 выясняет отношение врачей поликлиник к идее необходимости замыкания ведения пациента на уровне врача первичного звена медицинской помощи.

11. Вопрос 28 показывает отношение врачей к технологии «поликлиника-фондодержатель».

12. Вопрос 29 характеризует мнение врачей относительно необходимости разработки документа, направленного на регуляцию интеграционных взаимодействий.

13. Вопрос 30 освещает отношение врачей к необходимости внедрения программ управления хроническими заболеваниями.

14. Вопрос 31 показывает лояльность врачей первичного звена к частичной интеграции частного и государственного здравоохранения.

2.2 Характеристика респондентов

Анкетирование прошли 45 врачей, работающих в поликлиниках Центрально-Чернозёмного региона (гор. Курск, гор. Курчатов Курской области, гор. Льгов Курской области, Курский район, гор. Липецк, гор. Орел, гор. Брянск, Брянский район). Из них терапевтов 29 человек, педиатров 8 человек, таким образом врачами первичного звена работает 36 человек. Специалистов поликлиник 9 врачей; их специальности (таблица 1):

? гастроэнтерология;

? кардиология;

? инфекционные болезни;

? неврология;

? ортопедия;

? психиатрия;

? хирургия.

Таблица 1 Специальности респондентов

Специальности	Первичное звено,	Специалисты,
	врачей	%	врачей	%
Терапия	29	64,4%	-	-
Педиатрия	8	35,6%	-	-
Гастроэнтерология	-	-	1	2,2%
Кардиология	-	-	1	2,2%
Инфекционные болезни	-	-	1	2,2%
Неврология	-	-	3	6,7%
Ортопедия	-	-	1	2,2%
Психиатрия	-	-	1	2,2%
Хирургия	-	-	1	2,2%
Итого	36	80%	9	20%

Возраст опрошенных составил от 25 до 60 лет; средний возраст 38 лет; из них в возрасте до 30 лет 11 врачей; в возрасте 30-39 лет 16 врачей; в возрасте 40-49 лет 8 врачей; в возрасте 50 лет и старше 10 врачей (таблица 2).

Стаж работы респондентов в здравоохранении составил от 2 до 35 лет, в среднем 13 лет. В группе врачей до 30 лет средний стаж работы составил 3,3 года; в группе 30-39 лет - 9,1 года; в группе 40-49 лет - 18 лет; в группе 50 лет и старше - 26,1 лет (Таблица 2).



Таблица 2 Возраст и стаж работы респондентов

Возраст, лет	Количество,	Средний стаж, лет
	врачей	%
До 30	11	24,44%	3,3
30-39	16	35,56%	9,1
40-49	8	17,78%	18
50 и старше	10	22,22%	26,1
Итого	45	100%	13

Результаты исследования были проанализированы при помощи

программы Microsoft Office Excel 2007. Произведён подсчёт числа ответов на каждый из вариантов ответа для всех вопросов, а также определены соответствующие доли ответивших. Также был произведён подсчёт числа ответивших на вопросы анкеты в разрезе звеньев медицинской помощи и возраста отвечавших, определены соответствующие доли (в %).

2.3 Оценка существующей степени интеграции первичного звена медицинской помощи с другими медицинскими службами

На этом этапе исследования изучалось мнение врачей относительно необходимости интеграции информации о пациенте на уровне врача первичного звена, а также оценку существующей её степени в регионе работы врача. 96% опрошенных считают, что это необходимо, и лишь 4% полагают, что частичной интеграции вполне достаточно. Таким образом, все опрошенные врачи поликлиник признают, что врач первичного звена должен быть интегратором данных о пациенте из всех источников.

При оценке существующей на данный момент степени объединения информации о пациенте на уровне врача первичного звена поликлиники, 5% респондентов оценивают степень как высокую, 44% оценивают её как выше среднего, 31% считают, что степень интеграции информации средняя. 13% полагают, что на настоящий момент объединение у врача-терапевта, педиатра информации ниже среднего уровня, и 7% оценивают уровень как ниже среднего (рис. 1.).

Рис. 1. Оценка степени объединения информации о пациенте на уровне врача первичного звена

Проведен анализ мнений врачей по этому вопросу, исходя из их возраста и принадлежности к первичному звену медицинской помощи либо специалистам.

Врачи поликлиник оценивают уровень объединения информации о пациенте у врача первичного звена в настоящий момент как близкий к среднему: 89% оценили его как средний, несколько выше или ниже среднего уровня. здравоохранение госпитальный поликлинический

Среди врачей первичного звена и врачей-специалистов принципиальных различий во взгляде на уровень объединения информации у врачей первичного звена на настоящий момент нет, в целом уровень признаётся близкий к среднему.

Следующим этапом респонденты оценивали по 10-балльной шкале существующие связи медицинских служб между собой, а именно: участковой службы с врачами-специалистами, со стационаром, со службой скорой и неотложной помощи, с лабораторией, с диагностической службой. Также оценивались связи частных и государственных медицинских учреждений и связь между врачами и средним медицинским персоналом (Рис. 2).

Рис. 2. Оценка существующей степени интеграции медицинских служб

Наилучшие оценки получила степень интеграции врачей и средних медицинских работников между собой (9,4; 9,3 из 10). Действительно, взаимодействие врачей и среднего медицинского персонала было отлажено годами функционирования модели Семашко и в малоизменённом виде сохраняется на настоящий момент.

Наихудшие оценки респонденты обеих групп поставили взаимодействию государственных и частных медицинских организаций (2,5; 2,9 из 10). Подобные оценки позволяют утверждать, что информация о ведении пациента из одних организаций в другие поступает чрезвычайно редко, практически никогда. На этом уровне фрагментация оказания медицинской помощи максимальна. В проведённом в 2013 г исследовании Шеймана И.М., также посвящённого оценке интеграции, лишь 10% респондентов отметило, что получают информацию от частных медицинских организаций, подавляющее же большинство сочло, что взаимодействия между ними практически нет. Полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают результаты Шеймана И.М. и констатируют, что снижения разобщённости частных и государственных медицинских организаций не произошло.

Взаимодействие участковой службы с врачами-специалистами, диагностической и лабораторной службой было оценено довольно высоко (8,3/8,3; 8,2/7,7; 8,4/8,1 из 10 соответственно). Однако, учитывая, что эти службы, как правило, находятся в одной организации, то, что оценки не максимальны, говорит о фрагментации медицинской помощи и глубоких дефектах взаимодействия.

Средние оценки (6,6/7,0; 5,4/5,9 из 10) получили существующие связи между участковой службой и стационаром; участковой службой и службой скорой и неотложной помощи. Взаимодействие между ними налажено довольно слабо, т.к. они, как правило, представляют собой различные организации; стационар и скорая помощь не обязаны передавать сведения о больном его участковому врачу.

Таким образом, по мнению врачей поликлиник, на настоящий момент необходимая степень интеграции медицинских служб между собой с «интеграционным центром» - врачом первичного звена, не достигнута. Взаимодействие между медицинскими службами недостаточно в большей или меньшей степени.

2.4 Оценка информационного взаимодействия амбулаторно-поликлинической помощи с госпитальной и скорой и неотложной помощью

На этом этапе опроса респондентам предлагалось оценить полноту и качество поступающей к врачам поликлиник информации о пациенте из других медицинских служб, в первую очередь самых важных их них - стационара и скорой и неотложной помощи.

На вопрос «получаете ли Вы информацию о вызовах скорой помощи к больным, которых Вы ведёте?» 87% опрошенных ответили, что получают информацию о части вызовов; 11% - о всех вызовах; 2% сказал, что не получает информации; при этом качество получаемой информации удовлетворяет лишь 2%; 56% врачей полученная информация совершенно не удовлетворяет, 42% удовлетворяет частично (рис. 3, рис. 4).

Рис. 3. Получение информации о вызовах скорой и неотложной помощи к курируемым больным

Рис. 4. Полнота получаемой информации о вызовах скорой и неотложной помощи к курируемым больным

В исследовании Шеймана И.М. (2013 г) врачам поликлиник также предлагалось оценить количество информации о вызовах скорой помощи к курируемым больным. 27% врачей поликлиник сочли, что к ним поступает информацио обо всех вызовах; 60 % - о части вызовов, а 13% респондентов полагают, что подобной информации они вообще не получают. Видно, что произошло некоторое уменьшение врачей, считающих, что к ним поступает вся информация и считающих, что не поступает вообще никакой информации. Можно предположить, что ситуация несколько улучшилась и поликлиника о вызовах скорой помощи уведомляется в среднем чаще.

Аналогичный анализ был проведён с ситуацией госпитализации курируемых пациентов. Ни один из опрошенных врачей не отметил, что к нему попадает информация о всех случаях госпитализации курируемых им больных; подавляющее большинство получает информацию о части случаев госпитализаций - 98 % опрошенных; 2% отметил, что к нему информация совсем не поступает. Качество и полноту получаемых данных признали неудовлетворительной все респонденты, при этом 38% врачей считает их совершенно недостаточными, а 62% частично неудовлетворенны ими (рис. 5, рис. 6).

Рис. 5. Получение информации о случаях госпитализации курируемых пациентов

Рис. 6. Полнота информации о случаях госпитализации курируемых пациентов.

Можно отметить, что медицинская помощь на трёх этапах её оказания - скорая и неотложная помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь и стационарная помощь - весьма фрагментирована. Формально существующие связи между медицинскими службами не позволяют обеспечить преемственность и непрерывность ведения пациента, т.к. получаемой врачом поликлиники информации недостаточно для формирования у него полной картины болезни пациента.

В исследовании Шеймана И.М.: «Интеграция усилий медицинских организаций при оказании пациентам медицинской помощи: мнение врачей», 2013 г, при оценке врачами частоты получения информации поликлиникой о случаях госпитализации курируемых пациентов были получены следующие результаты: 21% опрошенных врачей полагают, что к ним поступает информация обо всех случаях госпитализации больных, 22% считают, что информация вообще не получается; 42% получают информацию о части случаев госпитализации. 14% опрошенных не смогли оценить частоту получения информации, скорее всего, эти респонденты близки к группе «не получаю вообще», таким образом, эта группа увеличивается до 36%. Можно отметить, что возросло количество врачей, получающих часть информации, уменьшилось количество врачей, к которым информация вообще не доходит; однако, количество врачей, считающих, что к ним поступает вся информация, также резко снизилось.

В исследовании Шеймана И.М. (2013г) респондентам предлагалось оценить достаточность рекомендаций врачей стационара по ведению больных после их госпитализации. 28% ответивших полагают, что они вполне достаточны; 48% - в основном достаточны; 15% - недостаточны и 9% затруднились с оценкой. В настоящем исследовании 62% респондентов частично удовлетворены полученной информацией и 38% - совсем не удовлетворены. Это можно объяснить тем, что врачам первичного звена часто необходимы не только рекомендации по ведению пациента, но и другая информация - диагноз, особенности течения болезни, результаты лабораторных и инструментальных исследований. Вероятно, полнота этой информации не удовлетворяет врачей первичного звена.

Хочется отметить, что в исследовании Шеймана И.М, были опрошены также и врачи стационаров. При этом лишь 6% респондентов ответили, что они часто и даже во всех случаях поддерживают информационное взаимодействие с поликлиническими коллегами. У подавляющего большинства опрошенных взаимодействие эпизодическое, вероятно, ограниченное передачей активного вызова в поликлинику после выписки нетрудоспособного больного.

Далее респондентам предлагалось оценить частоту использования различных каналов для обмена информацией о пациентах. Предлагались следующие пути: почта, электронная почта, лично от пациента/родственников пациента, телефон, больничная информационная система, сотрудники регистратуры/администрации организации, либо другие пути обмена информацией. Оценка предложенных путей осуществлялась по 10-балльной шкале. Результаты представлены на рисунке (рис. 7).

Рис. 7. Частота использования различных каналов поступления информации о пациенте

Как видно на рисунке, по-прежнему лидируют традиционные способы передачи информации, причём максимум (9,4 балла из 10) приходится на личные визиты пациента или его родственников. В исследовании Шеймана И.М. (2013 г) на личные визиты приходилось 42% ответов. Более современные средства, как например, использование интегрированных больничных информационных систем практически не используются (2,5 из 10). В исследовании Шеймана И.М. также было отмечено крайне низкое распространение современных способов передачи информации - 7-9% среди большинства исследуемы регионов (лишь в Томской области этот показатель достиг 30%). Респонденты отмечали, что внедряемые компьютерные технологии неполноценны, с ограниченными функциональными возможностями; либо отсутствуют в их медицинской организации.

2.5 Оценка взаимодействия врачей первичного звена и врачей-специалистов

Изучалось мнение врачей относительно необходимости использования направлений для консультаций у врачей-специалистов. На вопрос о необходимости их использования мнения врачей разделились. Большинство врачей первичного звена - 2/3- полагают, что направления необходимы либо во всех, либо в части случаев; несмотря на то, что формально необходимость выдавать направления увеличивает нагрузку на врача первичного звена. Однако технология направления на консультацию специалиста позволяет врачу представлять более полную картину заболевания и гарантированно получить информацию от консультанта, что важно для непрерывного ведения больного.

Врачи-специалисты же, в большинстве своём, полагают не необходимым направление больного на консультацию. Так ответили более 2/3 опрошенных. Вероятно, это объясняется мнением врачей-специалистов о том, что необходимость обязательного направления несколько ограничивает доступность их консультаций для пациентов (табл. 3).

Таблица 3 Оценка необходимости использования направлений к врачам-специалистам

Нужно ли направление?	Первичное звено	Специалисты
Во всех случаях,	%	11%	11%
В части случаев,	%	56%	11%
Нет, никогда,	%	33%	78%

При оценке респондентами количества первичных терапевтических приёмов, оканчивающихся направлениями к врачам-специалистам, было отмечено, что большее число врачей оценивает количество приёмов, оканчивающихся направлениями к специалистам как 25-50% - 62% от общего количества; при этом среди врачей первичного звена мнения о количестве подобных приёмов распределились примерно поровну - около половины респондентов полагает, что до 25% приёмов, остальные считают, что 25-50% приёмов, а среди врачей-специалистов большинство (78%) считает, что направлениями к ним оканчивается до половины первичных приёмов врачей-терапевтов (табл. 4).

Таблица 4. Оценка количества первичных терапевтических приёмов, оканчивающихся направлениями к специалистам, по мнению врачей-специалистов и врачей первичного звена

Приёмы, оканчивающиеся направлениями к специалистам	Первичное звено	Специалисты
До 25%,	%	42%	22%
25-50%,	%	58%	78%
50-75%,	%	0%	0%
Более 75%,	%	0%	0%

При анализе результатов опроса по возрасту респондентов было отмечено, что наибольшее количество - 82% - считает, что 25-50% приёмов оканчивается направлениями к специалистам среди врачей молодой возрастной группы (до 30 лет); среди врачей 30-39 и 40-49 лет возрастает количество респондентов, полагающих, что количество первичных терапевтических приёмов, оканчивающихся направлениями к специалистам, составляет до четверти приёмов. В старшей возрастной группе подавляющее большинство врачей - 90% - оценивает количество первичных терапевтических приёмов, оканчивающихся направлениями к специалистам как до 25%. Вероятно, с накоплением врачебного опыта доктора меньше нуждаются в консультациях врачей смежных специальностей, что и объясняет тенденцию к уменьшению подобных приёмов.

В проведённой в 2013 г оценке интеграции Шейманом И.М. на тот же вопрос были полученные следующие ответы: 58% респондентов считает, что до 25% первичных приёмов оканчиваются направлениями к специалистам (24% - до 10% приёмов; 34% - 10-24%); 15% опрошенных полагает, что подобных приёмов 25-50%; 4% врачей оценивают 50-75% первичных приёмов, оканчивающихся направлениями к специалистам, а 3% респондентов считают, что таких приёмов более 75%. В настоящем исследовании, хочется напомнить, 62% респондентов оценило количество первичных терапевтических приёмов, оканчивающимися направлениями к специалистам как 25-50%; а 48% - как 25-50%. Таким образом, ситуация в исследуемых на настоящий момент регионах (Курская, Брянская, Липецкая области) несколько более неблагополучная, чем в регионах, исследованных Шейманом в 2013 г.

2.6 Анализ адекватности существующих инструментов для обеспечения преемственности и непрерывности ведения больного

Респондентам предлагалось оценить качество методического обеспечения лечебно-диагностического процесса (существующих учётных медицинских документов, правил их ведения и т.д.) для осуществления преемственности ведения пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Около четверти опрошенных полагают его достаточным; половина считают его достаточным лишь в части случаев, и ещё четверть - совершенно недостаточным (рис. 8). Таким образом, из всех респондентов неудовлетворенны качеством существующего методического обеспечения лечебно-диагностического процесса ѕ опрошенных; следовательно, его пересмотр может быть признан целесообразным.

Рис. 8. Оценка достаточности качества методического обеспечения лечебно-диагностического процесса

Следующим этапом респонденты оценивали достаточность технических средств для обеспечения преемственности и непрерывности ведения пациентов (рис. 9).

Рис. 9. Оценка достаточности качества технического обеспечения лечебно-диагностического процесса

Из всех респондентов ни один не счёл их в полной мере достаточными; 2/3 респондентов полагают, что техническое обеспечение лечебного процесса лишь частично удовлетворяет потребности преемственного и непрерывного ведения больного; около трети считают, что степень внедрения технического обеспечения лечебно-диагностического процесса (баз данных о пациентах, больничных информационных систем, электронных медицинских карт и т.д.) совершенно недостаточна для преемственности в курации пациентов на всех этапах медицинской помощи.

При распределении опрошенных по возрасту было отмечено, что более молодые врачи предъявляют большие требования к достаточности технических средств для адекватного информационного взаимодействия между медицинскими службами. Например, среди врачей старшей возрастной группы (более 50 лет) хотя бы частично удовлетворены настоящим состоянием технической поддержки лечебно-диагностического процесса все 100% опрошенных; а в группе врачей молодого возраста таких всего половина.

Для того чтобы уточнить, готовы ли врачи использовать в полной мере существующие технические средства при их полноценном внедрении, респондентов спрашивали, достаточен ли, по их мнению, уровень компьютерной грамотности сотрудников их организации. Все опрошенные ответили, что нет, недостаточен. Многим респондентам более простым путём кажется не внедрение и освоение информационных технологий, а традиционный звонок по телефону, несмотря на то, что так, по мнению врачей, усиливается фрагментация и ухудшается информационное взаимодействие между службами.

2.7 Оценка заинтересованности врачей поликлиник в профилактике заболеваний и осложнений

Проведен опрос мнений респондентов о степени заинтересованности врачей первичного звена в профилактике заболеваний и профилактике осложнений у хронических больных. Все опрошенные считают, что врач первичного звена заинтересован в профилактике заболеваний; что объяснимо, например, обязанностью врача следить за количеством вакцинированных пациентов (табл. 5).

Таблица 5 Оценка степени заинтересованности врачей первичного звена в профилактике заболеваний и осложнений у хронических больных, по мнению врачей первичного звена и врачей - узких специалистов

Степень	Профилактика заболеваний	Профилактика осложнений у хронических больных
	Первичное звено	Специалисты	Первичное звено	Специалисты
Высоко заинтересован,	%	36%	22%	47%	56%
Средней степени заинтересованности,	%	64%	78%	36%	33%
Не заинтересован,	%	0%	0%	17%	11%

Однако, при изучении мнения относительно профилактики осложнений у хронически больных пациентов, четверть врачей из опрошенных сочли врача первичного звена вообще не заинтересованным в ней. Подобная ситуация в первичном звене усугубляет фрагментацию системы здравоохранения, т.к. демотивирует врача первичного звена максимально предупреждать тяжелые, требующие дорогостоящего стационарного лечения состояния, что, в итоге, снижает социальную и экономическую эффективность лечения хронических болезней.

2.8 Оценка влияния профессионализма медицинских работников на уровень интеграции системы здравоохранения

На вопрос: «Влияет ли уровень профессионализма медицинских работников на обеспечение преемственности и непрерывности ведения больного?» все опрошенные врачи (100%) ответили «да, влияет».

Предлагалось оценить существующий уровень компетентности и профессионализма медицинских работников. Результаты представлены на рисунке 10.

Рисунок 10. Оценка профессионализма медицинских работников

Как видно на рисунке, 91% опрошенных врачей полагают, что достаточно профессиональны медицинские работники лишь в крупных медицинских организациях, и 9% считают профессионализм врачей недостаточным. Таким образом, повышение профессионализма и компетентности врачей - ещё один путь к интеграции медицинских служб, контролю и управлению хроническими заболеваниями.

2.9 Оценка влияния на интеграцию медицинской помощи Порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций

Респонденты оценивали влияние на интеграцию медицинской помощи Порядков и рекомендаций по ведению больных. Около 2/3 опрошенных изучали Порядки оказания медицинской помощи; около 3/4 - клинические рекомендации по своей специальности (рис. 11, рис. 12).

Рисунок 11. «Изучали ли Вы Порядки оказания медицинской помощи?»

Рисунок 12. «Изучали ли Вы клинические рекомендации врачебных ассоциаций?»

Около половины опрошенных полагают, что полноценное использование Порядков не может обеспечить преемственность и непрерывность ведения больных; примерно треть - считают, что их использование позволяет частично обеспечить интеграцию медицинской помощи (рис.13).

Рисунок 13. Может ли, по Вашему мнению, использование Порядков обеспечить преемственность и непрерывность ведения больных на всех этапах медицинской помощи?

Хочется привести пример дефектов Порядков медицинской помощи, которые не позволяют обеспечить интеграцию медицинской помощи при их полноценном использовании. Так, в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», сказано: «Решение о необходимости направления в данную медицинскую организацию беременной и (или) новорожденного принимается консилиумом врачей с участием врача-кардиолога, врача-акушера-гинеколога и врача-сердечно-сосудистого хирурга» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Таким образом, по данному документу целесообразность оказания новорождённому высокотехнологичной помощи принимается с учётом мнения врача-гинеколога, но мнение неонатолога в расчёт не принимается.

В том же Порядке описаны структурные подразделения кардиологического диспансера, которые включают, в том числе, «кардиохирургическое отделение с палатами (ой) реанимации и интенсивной терапии; отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения; отделение анестезиологии-реанимации или отделение реанимации и интенсивной терапии; кардиологическое отделение с палатой (ми) реанимации и интенсивной терапии; отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции»; при этом в Функциях диспансера не предусмотрено оказание в нём какой-либо стационарной помощи.

При анализе использования на всех этапах медицинской помощи клинических рекомендаций, мнения врачей разделились следующим образом: десятая часть опрошенных считают, что их полноценное использование может полностью обеспечить непрерывность ведения больных; подавляющее большинство - что их использование позволяет частично обеспечить преемственность и непрерывность ведения пациентов. Врачей, которые считают, что эта мера не будет эффективна, не было (рис. 14).

Рисунок 14. Может ли, по Вашему мнению, использование Порядков обеспечить преемственность и непрерывность ведения больных на всех этапах медицинской помощи?

Таким образом, опрос мнений врачей показал, что полноценное использование документов, дающих медицинские рекомендации относительно ведения больных определённых нозологий позволяет увеличить интеграцию медицинских служб между собой, и, соответственно, повысить эффективность ведения хронических больных.

2.10 Оценка существующей степени отношения врачей к роли органов управления здравоохранением в координации медицинских служб между собой

На этом этапе исследования изучалось мнение врачей относительно важности координирующей роли органов управления здравоохранением. Респонденты, в большинстве своём - около 9/10 опрошенных - сочли работу органов управления здравоохранения по обеспечению интеграционных взаимодействий недостаточно эффективной (рис.15).

Рисунок 15. Распределение ответов по вопрос: «Эффективно ли органы управления здравоохранением исполняют функцию координации медицинских служб между собой?»

Как показано выше, подавляющее большинство (85%) опрошенных врачей не считают работу органов управления здравоохранением эффективной для координации медицинских служб между собой.

Врачи первичного звена несколько более негативно оценивают работу органов управления здравоохранением, чем врачи-специалисты: 28% опрошенных врачей-специалистов против 22% соответственно оценивают её совсем неэффективно и 56% против 67% придерживаются более умеренной позиции, считая их недостаточно эффективными. При этом доля врачей, считающих их достаточно эффективными, в обоих группах равна - 11%.

Наиболее лояльное отношение к работе органов управления здравоохранения по координации медицинских служб между собой высказали представители старшего поколения врачей (50 лет и старше), 20% которых оценили данную работу как достаточно эффективную и 80% - как недостаточно эффективную. При этом более младшая возрастная категория врачей (40-49 лет) высказалась значительно пессимистичнее: 38% оценили эффективность работы как недостаточную, половина - как совсем неэффективную. Среди молодых врачей довольных работой органов управления здравоохранением по интеграции медицинской помощи не было: ѕ врачей оценили эффективность работы органов управления здравоохранения как недостаточную, ј - как совсем неэффективную.

2.11 Оценка существующей степени отношения врачей к значению координирующей функции врача первичного звена

На этом этапе исследования изучалось мнение врачей относительно важности координирующей функции врача первичного звена. ѕ опрошенных согласны с тезисом, что координирующая функция врача первичного звена является основным инструментом интеграции системы оказания медицинской помощи, ј с ним не согласны (см. рисунок ниже). Рассмотрим более подробное распределение мнений по данному вопросу среди врачей.

Рисунок 16. Распределение ответов по вопрос: «Согласны ли Вы с тезисом, что «координирующая функция врача первичного звена является основным инструментом интеграции системы оказания медицинской помощи»?»

Таблица 6. Оценка существующей степени отношения врачей к значению координирующей функции врача первичного звена в разрезе звеньев медицинской помощи

Ответ	Первичное звено	Специалисты
Да,	%	83%	44%
Нет,	%	17%	56%

Как видно из приведённой таблицы, врачи первичного звена в значительной степени согласны с утверждением о том, что основным инструментом интеграции системы оказания медицинской помощи является координирующая роль врача первичного звена медицинской помощи; среди специалистов голоса распределились примерно поровну.

Анализ отношения врачей к значению интегрирующей роли врачей первичного звена относительно их возраста показывает, что наибольшее значение её выделяют представители старшего поколения врачей (50 лет и старше): 9/10 ответивших согласны с тем, что она является основным инструментом интеграции системы оказания медицинской помощи. Аналогично ответили врачи в возрастной группе 30-39 лет и 40-49 лет: ѕ опрошенных были согласны с данным тезисом.

Однако молодое поколение врачей (до 30 лет) не выразило явной поддержки данному тезису: лишь чуть больше половины респондентов молодого возраста выразили согласие с ним.

Рисунок 17. Оценка признания врачами значения интегрирующей роли врачей первичного звена в разрезе возрастных групп

2.12 Оценка существующей степени лояльности врачей к технологии «поликлиника-фондодержатель»

На этом этапе исследования изучалось мнение врачей относительно локализации средств на оплату медицинской помощи стационаров и поликлиниках в последних (технология «поликлиника-фондодержатель»). Около 2/3 респондентов склонны считать, что данная технология увеличит интеграционные связи между медицинскими службами, треть респондентов выступает против введения данной технологии. Рассмотрим более подробно распределение мнений по данному вопросу среди врачей.

Рисунок 18. Распределение ответов на вопрос: «Как вы считаете, увеличатся ли связи между поликлиникой и стационаром в ведении больного, если средства на оплату медицинской помощи стационаров и поликлиник будут находится в поликлинике, и поликлиника будет их распределять?»

...