Создание теста для оценки трудностей называния действий у пациентов с афатическими нарушениями речи, полученными вследствие поражения мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

афазия психолингвистический опрос

Введение

Глава 1. Теоретическое введение

1.1 Афазии

1.1.1 Определение, этиология и классификации афазии

1.1.2 Номинативны трудности при разных формах афазии

1.2 Механизм называния

1.2.1 Модель порождения слов

1.2.2 Различие между называнием глаголов и существительных

1.3 Стандартизированные тесты

1.3.1 Тесты и субтесты на называние отдельных слов

1.3.2 Создание нового психолингвистического субтеста

Глава 2. Практическая часть

2.1 Цели и задачи

2.2 Методы

2.2.1 Испытуемые

2.2.2 Стимульный материал

2.2.3 Процедура опроса

2.3 Результаты

2.4 Обсуждение

Заключение

Литература

Приложение

Введение

Наиболее частыми последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40 -50% от общего числа больных) являются нарушения речевой функции, проявляющиеся в форме афазии (Цветкова Л.С, 2001).

Номинативный дефицит -- самое распространенное нарушение, встречающееся при афазии (Nickels, 2001). Оно проявляется по-разному: например, трудности называния объектов часто наблюдаются при поражении височной доли, а глагольный дефицит -- при поражении лобной доли левого полушария головного мозга (Лурия, 1962). Объяснение отечественной науки основывается на идее А.Р. Лурии о существовании двух различных стратегий выбора слова: парадигматической (выбор нужного слова из слов, связанных отношениями сходства), которая страдает при поражении задних отделов головного мозга, и синтагматической (выбор нужного слова из слов, связанных отношением смежности, контекста), которая страдает при поражении передних отделов (Лурия, 1962; Власова и др., 2012). Для постановки верного диагноза и выбора эффективной программы восстановления речевой функции важно определить нейролингвистический механизм и степень выраженности номинативного дефекта. Отечественные исследователи и специалисты, работающие с пациентами с нарушениями речи, имеют в своем распоряжении крайне скудный диагностический инструментарий. Одной из самых распространенных методик, используемых в процедуре нейропсихологического обследования, является «Методика оценки речи при афазии» Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной, Н.М. Пылаевой (1981). Долгое время она остается единственным инструментом количественного и качественного анализа симптомов афазии, позволяя дифференцировать степень выраженности дефекта и оценивать динамику восстановительного обучения. Однако стимульный материал, в частности, по субтестам на актуализацию существительных и глаголов, не отвечает современным лингвистическим знаниям. При отборе стимулов учитывались лишь три параметра: ранговая частотность, длина слова (количество звуков), артикуляционная сложность. Кроме того, материал не был должным образом нормирован, а апробация проходила на ограниченном количестве испытуемых.

Цель данной работы - создание теста с учетом современных лингвистических и нейролингвистических знаний для оценки трудностей называния действий у пациентов с афатическими нарушениями речи, полученными вследствие поражения мозга.

Задачей моего исследования являлось составление субтестов на назывании объектов и действий, и их апробация на группе нормы и афазии, а также и анализ результатов и составление более компактных и удобных вариантов тестов с пробами разной сложности с учетом значимых психолингвистических параметров.

Глава 1. Теоретическое введение

1.1 Афазии

1.1.1 Определение, этиология и классификации афазий

Афазией называют системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях головного мозга, которое охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессам и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека (Цветкова Л.С, 2001)

Тут можно выделить 4 ключевых пункта. Во-первых, афазия всегда появляется в результате органического повреждения мозга. Основной причиной ее возникновения является инсульт, но также она может возникнуть из-за черепно-мозговой травмы, хирургического удаления ткани мозга или роста опухолей мозга. Во-вторых, афазия - приобретенное заболевание. Она не является нарушением развития; человек не рождается с ней. Нарушений речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности является не афазией, а алалией. В-третьих, афазии проявляются в виде нарушений фонетической, лексико-семантической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи пациента и понимания обращенной к нему речи (как устной, так и письменной) при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях, - например, дизартрии, мутизма - при которых, в отличие от афазии, ограничена подвижность органов речи (мягкого нёба, языка, губ), из-за чего затруднена артикуляция. В - четвертых, афазия не является расстройством психики или интеллекта. Афазия всегда подразумевает проблемы нескольких сферах речевой коммуникации -- чтении, письме, речи или слуховом восприятии.

Афазия возникают обычно в результате поражения зон доминантного (у большинства правшей левого полушария) головного мозга. Это зоны, отвечающие за обработку и порождение речи, - задние отделы нижней лобной извилины, височные извилины, нижняя теменная область, а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доминантного полушария головного мозга.

В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афатических расстройств, как по локализации очага поражения, так и по механизмам нарушения. Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. Она отличается от всех прежних классификаций, прежде всего, тем, что в нее заложен принцип вычленения механизма (фактора), лежащего в основе нарушения функциональной системы, обеспечивающей речь и синдромный анализ нарушения речи. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:

1. Моторная афазия афферентного тип

2. Моторная афазия эфферентного типа.

3. Динамическая афазия.

4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

5. Акустико-мнестическая афазия.

6. Семантическая афазия.

Виды афазии делятся на две группы - беглые и небеглые. В беглых формах афазии, связанных с поражением передних отделов мозга, центральным дефектом является нарушение устной разговорной речи. Нарушение понимания речи для этих типов афазий является вторичным симптомом. К этой группе афазий относятся сенсорная, семантическая и акустико-мнестическая афазии. В небеглых формах афазии поражение височных и теменно-затылочных отделов коры левого полушария ведет, прежде всего, к первичному нарушению понимания речи. К небеглым афазиям относят динамическую, афферентную и эфферентную моторную афазию.

При афферентной моторной афазии центральным механизмом является нарушение кинестетических ощущений. Этот механизм приводит к центральному дефекту - нарушению тонких артикуляторных движений, проявляющихся в невозможности найти нужные положения губ, языка при произнесении звуков и слов. Центральным механизмом эфферентной моторной формы афазии является патологическая инертность возникших стереотипов, появляющихся из-за нарушений смены иннервации, что ведет к центральному дефекту - нарушению своевременного переключения с одной серии артикуляторных (речевых) движений на другую. Центральным механизмом расстройства речи при динамической афазии является нарушение внутренней речи, и прежде всего это наблюдается в её предикативности, а центральным дефектом является нарушение продуктивной, активной речи, невозможность активного высказывания при сохранности малопродуктивно стереотипной речи. В сенсорной афазии центральным дефектом нарушения является нарушение фонематического слуха. Центральным механизмом, лежащим в основе этого дефекта, является нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи. При этом возникает нарушение уровня фонетической организации речи, что создает трудности процесса звукоразличения. Акустико-мнестическая афазия отличается специфичностью синдрома и наличием не одного, а нескольких центральных механизмов, лежащих в основе ее возникновения, -- сужение объема акустического восприятия и нарушение зрительных предметных образов-представлений. Центральными ее дефектами являются нарушение понимания речи, повторения, вторично нарушается и устная спонтанная речь, для которой характерно большое количество вербальных парафазий. При семантической афазии центральным механизмом нарушения понимания речи будет нарушение симультанного пространственного восприятия, а центральным дефектом - нарушение понимания логико-грамматических конструкций (Цветкова Л.С, 2001)

При любой форме афазии наблюдается нарушение механизма речи в целом. Это связано с тем, что первичное выпадение того или иного звена речевого процесса неизбежно влечет за собой вторичный распад всей сложной функциональной системы речи. Распространёнными проблемами у больных афазией являются нарушения в артикуляции, слуховом и синтаксическом восприятии, трудности с нахождением слов, повторения.

1.1.2 Номинативные трудности при разных формах афазии

Номинативная функция является одной из важнейших функций речи, а само слово представляет собой сложную матрицу, представляющую разные стороны слова. Эта психологическая сложность строения слова и сложность оперирования им и ведет к его нарушению во всех формах афазии, но каждый раз по-разному. Нарушение и восстановление номинативной функции речи связано с состоянием зрительного восприятия предметных образов.

Сложности с извлечением из семантической системы слова, подходящего для данного контекста, присущи всем видам афазий. В то же время в каждой группе случаев это нарушение приобретает различный характер, что дает возможность использовать тестирование для постановки дифференциального диагноза.

При афферентно моторной афазии, называние у больных с грубой степенью выраженности, чаще всего отсутствует из-за неспособности больного произнести слово, даже если он знает это слово. При более легкой афазии появляется называние объектов и действий с высокой частотностью.

В грубой форме эфферентной моторной афазии называние характеризуется присутствием артикуляционных персевераций, сложностью при назывании малочастотных слов и слов со сложной языковой структурой.

При динамической афазии отсутствуют грубые нарушения номинативной функции речи, при этом называние объектов у больных намного лучше называния действий из-за глагольного дефицита.

Называние при сенсорной афазии распространенных действий легче, чем называние объектов. Трудности в назывании у больных c грубой формой характеризуются многочисленными искажениями звуковой структуры слова, вербальными парафазиями: акустическими и семантическими.

При акустико-мнестической афазии у больных в грубой форме в основном присутствуют трудности в назывании предметов, из-за сложности зрительного представления слова. Также имеются трудности в назывании имен собственных и цифр. При менее грубом речевом дефекте имеются отдельные трудности нахождения в основном малочастотных слов, некоторых имен собственных, чисел, дат, запоминания номеров телефонов (Шкловский, Визель , 2008).

1.2 Механизм называния

1.2.1 Модель порождения слов

На данный момент существует две лингвистических модели визуализирующие порождение слов (процесс выбора подходящего слова и его произнесения в речи). Одна модель возникла в результате исследования оговорок, которые делали испытуемые, а вторая модель получилась из исследования называния рисунков. Оба исследование начались в 1960х годах. Сейчас две эти модели являются взаимодополняющими, и ожидается, что из них вскоре образуется некая одна цельная модель.

Все модели порождения слов, которые есть сейчас, происходят от этих двух групп исследований. Но и те, и другие модели выделяют один и тот же набор процессов, происходящих при порождении слов. У нас есть определенное речевое намерение, в зависимости от него мы формируем послание, который хотим сообщить, представляем себе его сначала на уровне понятий, потом смотрим, какие слова есть в нашем языке для обозначения этого понятия, а затем облекаем эти слова в фонемы, членим на слоги, интонируем (фонологическое кодирование), придаем определенную синтаксическую форму (грамматическое кодирование).

Теперь подробнее рассмотрим два основных типа моделей. Все модели, которые существуют сейчас - сетевые модели. И все они нераспространенные, локальные, это значит, что они рассматривают языковые единицы целиком - слоги, морфемы, фонемы.

Рассмотрим двухступенчатую интерактивную модель Делла. Она называется двухступенчатой, потому что для того, чтобы добраться от семантического ядра к фонологическому выражению, нам требуется два шага согласно этой модели: смысл, который мы хотим донести, активирует в нашем сознании определенное слово, а слово активирует определенные фонемы. Активация «бежит» по всем взаимосвязям, от уровня к уровню. А интерактивной эта модель называется потому, что активация работает в обоих направлениях на каждом участке этой цепочки. Об интерактивности свидетельствуют оговорки, когда ошибка существует и на фонологическом, и на семантическом уровне. Например, если вместо слова cat испытуемый произнес rat, это смешанная ошибка. Это происходит из-за того, что когда человек хочет сказать cat, в сознании активируется некий набор свойств кошки (животное, млекопитающее) при этом активируется и слово rat. Во-первых, так как последние две фонемы совпадают с фонемами слова cat, а во-вторых, потому, что крыса - тоже животное и млекопитающее (совпадения на семантическом уровне). У слова rat гораздо больше шансов, что пациент назовет его вместо слова cat, чем у слова dog, которое связано со словом cat только на семантическом уровне, и чем у слова mat, которое связано со словом cat только на фонологическом уровне. Также за счет интерактивности у существующих слов больше шансов быть произнесенными в качестве оговорки, чем у несуществующих. И у более часто употребительных слов больше шансов быть произнесенными в качестве оговорки, чем у малоупотребительных. Из всего этого следует, что интерактивность - атрибут механизма оговорки. При этом исследования Делла среди пациентов с афазией показали, что у них проблемы со словопроизводством, но нет проблем с восприятием и пониманием слов.

Теперь же рассмотрим вторую модель порождения слов - хронометрическую модель А. Рулофса. Основных ступеней здесь также три: семантическая, лексическая и фонологическая, - но эта модель лишь частично интерактивна: есть двустороннее взаимодействие между уровнем понятий и слов, но нет двустороннего взаимодействия между уровнем формы (фонологическим) и уровнем слов.

На первом уровне (уровне понятий) в данном случае мы будем рассматривать только те ситуации, когда человек имеет дело с каким-то одним понятием. В жизни чаще всего наше сообщение содержит несколько понятий сразу. Но даже если рассматривать одно понятие, тут все не так просто: кошку можно назвать и кошкой, и животным, и например мейнкуном (по породе). Ученый Э. Рош установил, что мы обычно предпочитаем определение базового уровня, то есть не слишком обобщенное (как «животное» для кошки), и не слишком узкое (как «колли» для собаки). Ну и, конечно, выбор конкретного слова зависит от контекста той ситуации, в которой находятся собеседники: как удобнее назвать нечто так, чтобы собеседник нас понял. Отмечается, что оговорки типа «гипероним вместо базового слова» («животное» вместо «кошки») очень редки. Действие модели начинается тогда, когда у человека сформировывается идея о том, что он хочет сказать.

Что касается хронометрической модели: ученые обнаружили, что выбор слова для называния изображенного на картинке объекта замедляется, когда на картинке присутствует отвлекающее слово. Помеха тем сильнее, чем больше семантическая связь между нужным словом и отвлекающим словом. Например, испытуемый видит на картинке овцу, и хочешь назвать ее. Когда он думает о том, чтобы назвать овцу «овцой», в сознании активируются понятия о ламе и о козе, и они, в свою очередь, активируют соответствующие слова - «лама» и «коза», из-за семантической связи этих слов. Если при этом активизируется визуальный образ слова «коза», то это слово получит больше шансов быть произнесенным вместо «овцы» и станет, таким образом, более сильным конкурентом. А вот если же визуализировать семантически не связанный с овцой объект, например стул, то конкуренция останется на прежнем уровне. Именно поэтому две трети ошибок, которые люди допускают при назывании изображенных на картинках объектов - семантические по характеру, то есть вместо одного понятия говорится другое, но не всегда можно понять, ошибка ли это или сознательный акт, то есть человек оговорился или осознанно выбрал именно такое слово для обозначения этого объекта.

Следующий уровень в данной модели порождения слов - морфо-фонологическое кодирование является двухступенчатым процессом: выбор кода и просодификация (интонирование)

Выбор кода представляет собой подбор морфонологического облика слова (какие нужны морфемы, какие для произнесения этих морфем нужны фонемы и как слово интонируется и разбивается на слоги), или морфофонологическое кодирование, происходит уже после того, как человек выбрал, какую лексему он использует в речи для выражения определенного понятия. Если говорить об активации, то когда мы выбираем слово «кошка», активация распространяется на слово «собака» на семантическом уровне, но не на фонологическом. Только в одном случае другое слово становится активным не только семантически, но и фонологически: это в случае двух слов-синонимов. Это было выяснено с помощью теста на называние объектов с отвлекающими стимулами. И здесь могут возникнуть смешенные слова, например, есть два синонима close & near и человек в итоге говорит clear.

При просодификации деление слова на слоги может не совпадать с делением на морфемы, и более того, оно не обязательно совпадает и с делением на слова, то есть части двух разных слов могут оказаться в одном слоге, как это происходит, например, во фразе they will select us (they--will--selec--tus такое разбиение на слоги).

Последним уровнем в этой модели порождения слов является фонетическое кодирование и артикуляция. Когда мы собираемся произнести тот или иной слог, посылаются импульсы, чтобы совершить тот или иной артикуляционный жест (сомкнуть связки, поднять язык и т.п.) В схеме А. Рулофса между фонетически близкими друг к другу слогами существует конкуренция, и когда человек оговаривается, то, скорее всего, выберет слог, похожий на тот, который был нужен. Использование слогов похожего типа (например, согласный+гласный+согласный) облегчает артикуляцию.

В случае нарушения одного или нескольких звеньев такой цепи проявляются дефекты понимания слов. Однако ошибки в понимании также могут происходить в случае, если существует омоним целевого слова или изначально значение слова было неверно или не полностью усвоено слушающим (Levelt., 1999) .

1.2.2 Различие между называнием глаголов и существительных

Существует значительная разница в назывании глаголов и существительных. В прошлом высказывалось мнение, что задержка в восприятии глаголов при афазии обусловлена тем, что мозгу сложнее обрабатывать глаголы, нежели существительные. Позднее появились данные, что задержки случаются не только в восприятии глаголов, но и существительных. В связи с этим было высказано мнение, что глаголы и существительные сохраняются в различных нейронных сетях, поэтому сложности с их восприятием составляют феномен двойной диссоциации.

В лексике английского языка (как и в других языках) гораздо больше существительных, нежели глаголов, однако частота использования глаголов (особенно наиболее употребительных) значительно выше. Несмотря на это, известно, что глаголы усваиваются человеком позднее, чем существительные (Bassano, 2000; Bates et al., 1994; Caselli et al., 1995; Dromi, 1987; Fenson et al., 1994; Gentner, 1981, 1982; Masterson et al., 2008; Nelson, 1973; Stern, 1924).

Исследователи афазии в начале 1980-х годов утверждали, что восприятие глаголов в большей степени затрагивается при дисфункциях головного мозга, поскольку глаголы более сложны по своим грамматическим свойствам (Goodglass and Geschwind, 1976; Saffran et al., 1980; Saffran, 1982). Это подтверждалось и эмпирическими исследованиями, которые показали, что в тестированиях с называнием картинок существительные использовались успешнее (Bastiaanse and Jonkers, 1998; Berndt et al., 2002; Breedin and Martin, 1996; Breedin et al., 1998; Caramazza and Hillis, 1991; De Bleser and Kauschke, 2003; Hillis and Caramazza, 1995; Jonkers and Bastiaanse, 1996, 1998; Kim and Thompson, 2000; Kohn et al., 1989; Shapiro and Caramazza, 2003a, 2003b; Williams and Canter, 1987).

Существует целый ряд причин, почему глаголы более сложны с грамматической точки зрения, чем существительные (мы рассматриваем только одну роль существительных и глаголов: субъект и действие, соответственно). Например, семантическое представление глаголов более сложно. Конкретные существительные составляют многоуровневые иерархии с целым рядом общих семантических свойств, тогда как глаголы не имеют такой семантической организации (Behrend, 1988; Huttenlocher and Lui, 1979; Vinson and Vigliocco, 2002). Это свойство глаголов может сделать их обработку сложнее, особенно для пациентов с семантическим дефицитом.

Глаголы имеют различные аргументные структуры (Grimshaw, 2000), и генерализация всех глаголов по признаку использования одного из них часто невозможна. При этом конкретные существительные обычно ведут себя одинаково в грамматическом смысле и лучше классифицируются, что обуславливает их более раннее усвоение (Gleitman, 1993; Tomasello et al., 1997). Как показало исследование Томпсона и его коллег, при афазии глаголы, которые имеют больше аргументов, и глаголы, которые имеют более одной аргументой структуры сложнее воспроизводятся в заданиях на называние картинки, даже когда аргументы сами по себе не должны быть произведены (Kim and Thompson, 2000; Thompson, 2003).

Глаголы более сложны морфологически в большинстве языков, что обуславливает сложности в их восприятии у пациентов с афазией и у детей с недоразвитием речи (Vigliocco et al., 2006).

Наконец, Bird et al. (2000) подчеркивает тот факт, что глаголы имеют меньшую представимость, чем существительные (Bird et al., 2003). Так представимость существительных влияет на производительность называния слов, и относительно низкая представимость глаголов может, вероятно, повлиять на их извлечение.

Любое из вышеперечисленных семантических и синтаксические различий между существительными и глаголами может играть причинную роль в более позднем усвоении глаголов и их большой уязвимости при повреждениях головного мозга.

Однако этими различиями нельзя объяснить такой феномен, как повышенное воспроизводство глаголов при затрудненном воспроизводстве существительных в тестированиях с называнием картинок у пациентов с акустико-мнестической афазией (Berndt et al., 1997a; McCarthy and Warrington, 1985; Miceli et al., 1984, 1988; Zingeser and Berndt, 1990) . Такое превосходство в воспроизводстве глаголов у некоторых пациентов, с учетом нарушений восприятия глаголов у пациентов с афазией Брока, составляет феномен двойной диссоциации в усвоении существительных и глаголов. Исследователями даны три определения такой двойной диссоциации:

1. В соответствии с первым определением (Caramazza and Hillis, 1991; Hillis and Caramazza, 1995; Miceli et al., 1984, 1988; Zingeser and Berndt, 1990), диссоциация происходит между глаголами и существительными как лексическими формами, то есть диссоциация грамматического класса. При таком подходе критическое различие между глаголами и существительными должно распространяться не только на конкретные (субъект и действие), но и на абстрактные существительные и глаголы. Эта позиция еще до конца не проверена, однако было обнаружено, что пациенты, продемонстрировавшие нарушение в восприятии глаголов в тестировании с называнием картинок, обнаружили такую же проблему в задании с завершением предложения, где нужно было использовать абстрактные слова (Berndt et al. , 2002). Подход считается спорным, так как тестирований пациентов с нарушением восприятия существительных не проводилось, а при тестировании пациентов с афазией Брока различий в восприятии абстрактных глаголов и существительных не выявлено. Таким образом, достоверных данных о том, что восприятие конкретных существительных и глаголов и абстрактных существительных и глаголов происходит по одному и тому же принципу, нет.

2. В соответствии со вторым определением (Shapiro et al., 2000; Shapiro and Caramazza, 2003a, 2003b), различие в восприятии грамматических классов происходит на уровне морфологии. Такая позиция основана на наблюдении, что нарушение восприятия существительных и глаголов (у некоторых пациентов) происходит в связи с именными или глагольными словоизменениями. При этом подходе все пациенты с нарушением восприятия существительных или глаголов должны демонстрировать селективные нарушения восприятия морфем, свойственных соответствующему грамматическому классу, а пациенты с нарушениями, связанными с морфологическими различиями классов при словообразовании, должны также демонстрировать сложности с лексическим восприятием в соответствующем классе. Однако таких данных нет.

3. В соответствии с третьим определением, диссоциация происходит не между глаголами и существительными как грамматическими классами, а между словами, обозначающими предмет, и словами, обозначающими действие или событие (Vinson and Vigliocco, 2002; Vigliocco et al., 2004). Была представлена модель семантического представления существительных и глаголов на основе списков семантических свойств, составленных на примере английского языка. В этой модели слова, обозначающие предмет, явно отделены от слов, обозначающих действие, что показывает, что семантическая структура конкретных глаголов и существительных различна, и доказывает, что нарушения восприятия предмета и действия очень легко можно принять за нарушения восприятия грамматического класса, если в материалах для тестирования неявно видна разница (это как раз и относится к тестированию с называнием картинок). Эту позицию поддерживают многие исследователи (Damasio and Tranel, 1993; Martin et al., 1995; Pulvermu ? ller et al., 1999; Vigliocco et al., 2006).

До сих пор не существует достоверных результатов тестирования с называнием картинок, подтверждающих гипотезу двойной диссоциации между глаголами и существительными. Исследователи либо не обнаруживают различий в восприятии грамматических классов, либо указывают, что нарушения восприятия глаголов обнаруживается отдельно от нарушения восприятия существительных - в левой нижней лобной извилине (IFG), где также происходят процессы принятия решения и выбора. Поэтому возможно, что нарушение восприятия глаголов происходит не само по себе, а под влиянием чрезмерной нагрузки на область IFG.

Таким образом, причины нарушения восприятия глаголов и существительных (двойной диссоциации) остаются до конца не исследованными до сих пор. Поскольку данный феномен проявляется по-разному у разных пациентов, исследователи не нашли единого подхода к его изучению. Некоторые считают верным подходом проведение эмпирических исследований и создание на их основе теоретических выкладок об этом феномене и его нейроанатомическом расположении. Другие считают, что необходимо наблюдение и описание феномена с последующим изучением, чтобы сделать вывод о его теоретической значимости. Второй вариант предпочтителен, так как различные комплексы знаний и различные процессы могут нарушаться по разным причинам. В грамматических класса существительного и глагола содержатся концептуальные, семантические, морфологические и фонологические элементы, обуславливающие использование этих классов. Важность того или иного элемента различна для разных классов (например, для восприятия глагола более важен грамматический элемент, тогда как для восприятия существительного - визуально-семантический элемент). В данном исследовании феномен двойной диссоциации исследуется путем разбора существующих исследований нарушений восприятия глаголов и существительных при тестировании с называнием картинок и проведения собственного тестирования небольшой группы пациентов с афазией различной степени и различного типа.

1.3 Стандартизированные тесты

1.3.1 Тесты и субтесты на называние отдельных слов

Основной целью оценки языка при афазии является определение механизма нарушения и вида афазии, тяжести заболевания, а также составление прогноза, выбор подходящего вида логопедического воздействия и отслеживание прогресса или регресса во времени. Есть разные способы тестирования пациентов. Выбор тестирования зависит от целей диагностики. Это может быть структурированное интервью, опросники, стандартизированные тесты и т.д. Исследование, проводимое для нахождения специфических нарушений, должно включать исследование спонтанной речи, называния, повторения, понимания, чтения и письма.

Существует множество методов для тестирования афазии, но стандартизированные тесты являются одним из самых удобных инструментов. Они позволяют отслеживать прогресс в результатах пациентов во времени, сопоставить данные с нормой, сравнивать между собой разные группы пациентов. А также, благодаря стандартизированной процедуре проведения и оценки результатов, позволяют минимизировать влияние экзаменатора, проводящего тест, на результаты обследования.

Самыми распространенными стандартизированными тестами для оценки афазии являются тесты Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE, Бостоновский Диагностический Тест Афазий. Goodglass, Kaplan, 1972), Western Aphasia Battery - Revised (WAB-R, Западная Афазиологическая Батарея. Kertesz, 1982), Comprehensive Aphasia Test (CAT, Всестороннее Тестирование Афазии. Swinburn, Porter, Howard, 2005). В некоторых случаях для диагностики можно использовать лишь часть этих батарей. Во всех этих батареях помимо всего остального существуют и отдельные задания на называние. Также есть отдельные тесты и экспериментальные исследования, которые включают тестирование на называние объектов и действий. Это такие тесты как: Verb and Sentence Test (VAST , Bastiaanse et al., 2002), PALPA (Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia. Kay et al., 1992). Во всех субтестах на называние, пациентам предъявляется картинка и просят описать одним словом, что нарисовано или что делает главный герой на рисунке. Однако, они различаются количеством предъявляемых стимулов, а также психолингвистическими факторами, которые учитывались при составлении тестов. Однако чаще всего учитывается не все психолингвистические факторы. Например, Тест VAST содержит субтест из 40 проб , который оценивает влияние некоторых факторов на называние действий. В нем учитываются такие факторы, как частота употребления слова, родство с существительным, переходность.

Существует также множество отдельных исследований на называние, как существительных, так и глаголов. В 38 исследованиях описанных в статье Matzig и Druks (2007) рассматриваются нарушения в назывании объектов и действий у пациентов с афазией. Всего в этих исследованиях было протестировано 280 пациентов. У 40 из них не обнаружилось различий в назывании глаголов и существительных, у 31 - относительные трудности в назывании существительных, у 209 - то же с называнием глаголов. Эти цифры свидетельствуют, что сложности в восприятии глаголов возникают чаще (Simone Matzig, Judit Druks, Jackie Masterson and Gabriella Vigliocco, 2007) . Рассмотрим некоторые из них отдельно.

В исследование Kemmerer и Tranel (2000) было 100 проб на называние глаголов. Учитывались три вида факторов: стимульные (зрительная сложность, знакомство со словом, сходство субъективного образа с рисунком), лексические факторы (устойчивость номинации, частотность, переходность), концептуальные факторы (сделано ли действие руками или телом, включает в себя один или два основных участников, имеет изменение внутреннего состояния, имеет изменение пространственного расположения). В исследовании участвовали 53 пациента с поражением левого полушария головного мозга. В результате некоторые факторы были значимыми на уровне группы, в то время как другие были значимы только для нескольких отдельных пациентов.

Первые два стимула факторов: зрительная сложность, знакомство со словом. Оба этих фактора могут повлиять на называние. Чем сложнее и менее знаком изображенный объект, тем труднее для некоторых пациентов назвать правильное слово для него. Однако результаты показывают, что на уровне группы только фактор знакомства со словом сильно влияет на называние. Следующий стимульный фактор - сходство субъективного образа с рисунком. Было обнаружено влияние этого фактора, как на уровне группы, так и на уровне отдельных пациентов. Одно из возможных объяснений заключается в том, что слабое соответствие между изображением и ментальным образом, иногда приводит к неточной классификации изображенного действия, а это в свою очередь приводит к неточному выбору глагола.

Теперь рассмотрим различные лексические факторы. Почти у всех пациентов можно выявить влияние устойчивости номинации. Пациенты испытывают значительные трудности при назывании слов с высокой устойчивостью номинации. Еще один лексический фактор - частота глагола, на уровне группы не оказывает значительного влияния, и низкочастотные глаголы чаще называет правильно, чем высокочастотные глаголы. Последний лексический фактор - имеет ли целевой глагол одноименное существительное. Пациенты значительно лучше называли глаголы с омофонными существительными, чем глаголы без них (Kemmerer and Tranel, 2000).

Существует и другие исследования. Например, в исследовании Kim и Thompson (2000) было использовано 62 существительных и 62 глаголов, выбранных на основе частоты их употребления. Также учитывалось количество слогов, количество участников действия и количество аргументов связанных с глаголом. Черно-белые линейные рисунки были подготовлены на бумаге 5*7 . Картинки были протестированы на группе из девяти здоровых людей. В результате исследования было выявлено, что испытуемые с афазией имеют больший дефицит в назывании глаголов по сравнению с существительными. Также результат показал, что на называние повлияло количество аргументов у глагола: глаголы с одним аргументом были произведены правильно чаще, чем с двумя. Вторым концептуальным фактором являлось, включает ли действие в себя одного или двух участников. Но результаты показывают, что на групповом уровне, этот фактор не оказал существенного влияния на называние (Kim and Thompson, 2000).

В исследование Susan E. Kohn и Harold Goodglass (1985) участвовало 43 испытуемых, из них 39 правши, пациенты классифицировались на группы по виду афазии. Из The Boston Naming Test (BNT) было отобрано 85 картинок предметов . Картинки были отсортированы и расположены по возрастанию частотности слова. При тестировании, если у пациентов возникали трудности, испытуемым давались подсказки первых звуков слова. Исследование было записано на пленку и расшифровалось экспертом.

Для каждой пробы учитывались только первые 6 ответов. В некоторых предыдущих исследованиях учитывались только первые ответы на каждую пробу (Williams and Canter, 1982), что давало не точную картину проблем в назывании. Или же учитывались все данные пациентом ответы, что тоже могло сильно исказить картину, так как у одного пациента могли быть одинаковые ответы. Обрабатывая только первые шесть ответов, был найден компромисс между этими двумя вариантами. Между подгруппами афазии не было выявлено значимых различий при назывании. Более 80% ошибок были распределены среди трех видов ошибок: семантические ошибки (36%), длинные перифразы (17%) и фонематические ошибки (33%) (Susan E. Kohn and Harold Goodglass, 1985).

Simone Matzig, Judit Druks, Jackie Masterson и Gabriella Vigliocco также провели подобное исследование, как для существительных, так и для глаголов. Это исследование было более обширное, чем существующие, с качественным и количественным анализом результатов. Была выбрана группа пациентов с различными клиническими диагнозами, чтобы исключить заведомую повторяемость результатов, характерных для определенного типа афазии. Все тестируемые - пациенты в стабильном состоянии, с афазией от легкой до средней степени выраженности, без тяжелых расстройств артикуляции: 4 мужчин и 5 женщин в возрасте от 38 до 83 лет.

Стимульный материал представляет собой 100 рисунков предметов и 100 изображений действия. Слова были подобраны исходя из схожести их характеристик: возраст усвоения, сходство образа с рисунком, частотность, сложность визуального восприятия, длина. Тестирование проводилось с использованием проектора и специального записывающего оборудования, которое позволяет точно замерить время от появления картинки до получения правильного ответа при помощи спектрограмм (в отличие от часто используемого устаревшего оборудования, активируемого голосом, где возможны погрешности в связи с «мыслями вслух» до ответа «ээээ…», «я думаю, это…»). Участникам было предложено произнести вслух 100 названий предметов и 100 названий действий, изображенных на картинке, как можно быстрее и используя только одно слово. Была проведена предварительная тренировка по 12 картинок каждого класса (не включенных в основной состав). Тест проводился блоками по 25 картинок каждого класса попеременно. Картинки демонстрировались в заданном порядке без какой-либо системы, участникам заранее сообщалось, к какому классу принадлежит слово. Картинка сменялась либо после получения правильного ответа, либо по истечении времени, достаточного для ответа (около 30 секунд). Ответы анализировались, многословные ответы («что-то строят» вместо «стройка») также учитывались как верные. Приемлемые синонимы («топор» вместо «тесак») учитывались для подсчета точности ответов, но не учитывались при расчете времени ответа.

Результаты пациентов хуже, чем у группы нормы. И пациенты, и группа нормы справлялась с определением объекта, нежели действия. Такие же результаты продемонстрированы и в ряде других современных исследований.

Всего пациентами было допущено 78 ошибок в назывании предметов и 197 - в назывании действий. При анализе авторы учитывали результаты группы сравнения и характеристики самого изображения с целью выявить возможные причины ошибок. Некоторые ошибки, возможно, были обусловлены характером изображения. Ошибки классифицированы на семантические, визуальные и «иные». Семантические ошибки подразделяются на смешение однородных понятий, генерализацию, конкретизацию и ассоциативные ошибки. Визуальные ошибки подразделяются на общее неправильное восприятие и неправильное толкование изображения («кухня» вместо «повар», «человек несет поднос» вместо «официант», «круг с четырьмя дырками» вместо «пуговица»). Такие ошибки сложнее всего анализировать, поскольку они могут быть вызваны обычным заблуждением, а не нарушением восприятия слов. В категорию «иные» включены фонологические искажения, упущения и определение предмета вместо его называния (эта ошибка, вероятно, вызвана трудностью подбора слова).

В анализе не учитывались ошибочные ответы и время ответа более 3 секунд (29 случаев из 1800). Из остальных результатов было составлено среднее время. Называние действий потребовало больше времени, чем называние предметов.

Наиболее значимым показателем для прогнозирования времени ответа группы сравнения является сходство образа с рисунком. Возраст усвоения и визуальная сложность также важны. Частотность употребления и знакомство со словом незначимы, как и грамматический класс.

Исследование показало, что называние предметов и называние действий сопряжены с различными типами ошибок. При назывании предметов в основном совершаются семантические ошибки, тогда как при назывании действий ошибки чаще вызваны неправильной интерпретацией изображения и определение вместо называния слова (Simone Matzig, Judit Druks, Jackie Masterson and Gabriella Vigliocco, 2007).

На русском языке крайне мало подобных тестов. Первые тесты были предложены А. Р. Лурии. Эти тесты также содержали субтесты на называние, которые состояли из трех различных заданий: название по картинке, название по описанию и обобщение слов. Однако использование его методики в целях измерения динамики речи при афазии затруднительно по двум основаниям - из-за большого количества проб и из-за возможности субъективной оценки, так как она требует от исследователя высокой квалификации и большого клинического опыта.

Одной из самых распространенных методик, используемых в процедуре нейропсихологического обследования, является «Методика оценки речи при афазии» Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной, Н.М. Пылаевой (1981). В тесте больному предлагается называть 30 картинок с изображением предметов или действий различных по сложности. Долгое время она остается единственным инструментом количественного и качественного анализа симптомов афазии, позволяя дифференцировать степень выраженности дефекта и оценивать динамику восстановительного обучения. Однако стимульный материал, в частности, по субтестам на актуализацию существительных и глаголов, не отвечает современным лингвистическим знаниям. При отборе стимулов учитывались лишь три параметра: ранговая частотность, длина слова (количество звуков), артикуляционная сложность. Кроме того, материал не был должным образом нормирован, а апробация проходила на ограниченном количестве испытуемых.

1.3.2 Создание нового психолингвистического субтеста

Существует два основных подхода к разработке нового теста: можно перевести существующий стандартизированный тест на другой язык либо разработать новый тест. Ниже рассматриваются оба подхода.

Перевод существующего теста, на первый взгляд, кажется более простым и эффективным методом. Однако существует ряд моментов, которые следует учесть. Недопустим дословный, буквальный перевод, так как слова и синтаксические конструкции в разных языках (даже принадлежащих к одной группе) не являются полностью аналогичными. При переводе необходимо контролировать ряд факторов (фонологию, морфологию, синтаксис), и психолингвистические элементы (фонемная структура, артикуляционные различия, частотность употребления слова, особые синтаксические конструкции, длина слов, культурные особенности), которые можно контролировать при создании нового теста на одном языке, не всегда поддаются переводу на другой язык. Также необходимо обращать внимание на такие факторы, как временная форма глагола, вид и модальность глагола, падеж и род существительного, вид шрифта. Но даже при условии контроля всех лингвистических факторов при переводе следует учитывать наличие культурно-обусловленных факторов. Форма задания (тест, вопрос-ответ и т.п.) и даже сам факт проведения подобного клинического тестирования могут по-разному восприниматься носителями разных культур, что также отражается на результатах теста. Следует учесть возрастной фактор, очень важный в некоторых культурах: пациент «в возрасте» может чувствовать некоторое неудобство, если тестирование проводит молодой специалист. При анализе результатов тестирования следует учитывать все подобные факторы.

Даже если тест лингвистически и культурно адаптирован для использования в другой языковой среде, необходимы дополнительные стандартизация и нормирование, чтобы результаты теста можно было счесть достоверными. Нормы, разработанные для одного языка, неприменимы для другого. Пациенты с одинаковой степенью афазии могут показать разные результаты в зависимости от психолингвистических особенностей родного языка. Одинаковые баллы, набранные в одном и том же тесте носителями разных языков, не обязательно должны быть интерпретированы одинаково. Таким образом, учитывая всю сложность перевода теста с одного языка на другой, создание нового теста сразу на нужном языке представляется предпочтительным вариантом.

При создании нового теста следует тщательно проанализировать, какие именно аспекты умственной деятельности пациента и какие пациенты будут тестироваться. Тщательная проработка целей помогает при дальнейшей разработке теста (выбор и структура заданий, метод анализа результатов).

Задания выбираются с учетом аспектов нарушения, которые необходимо проверить. Задания в общем тесте на наличие афазии составляются так, чтобы выявить способности пациента по пониманию языкового контента (семантика) и формы (фонология, морфология, синтаксис) и использованию языка в определенном контексте (прагматика). Задания должны быть разной степени сложности, чтобы выявить степень нарушения. Также при создании нового теста должны учитываться некоторые психометрические требования.

Прежде всего, должны быть учтены вмешивающиеся факторы - это любой аспект вербальных или визуальных материалов или заданий теста, который может повлиять на результаты тестирования, и не связан непосредственно с языком. Например, при оценке способности опознавания слов, необходимо учитывать общее знакомство пациента с определенным словом, так как этот фактор повлияет на его выбор при выполнении задания с выбором правильного ответа из нескольких или назывании картинки. В этом случае, знакомство со словом - искажающий фактор. Другие примеры: неправильный ответ при назывании картинки может быть дан по причине плохого зрения пациента; пациент может не разобрать шрифт текста, не запомнить задание и т.п.

Следующим требованием является стандартизация. Любой тест должен быть стандартизирован, то есть должен быть единый порядок проведения тестирования (инструкции по составу тестов и типу заданий, возможности повторений или подсказок, подсчету баллов и анализу количественных результатов). Также важны такие аспекты, как знание пациентом языка до начала болезни, нелингвистические когнитивные нарушения, атмосфера проведения тестирования (отсутствие посторонних звуков, достаточное освещение), общее состояние пациента (депрессия, усталость, волнение, плохое самочувствие). Учет всех этих факторов поможет корректной интерпретации результатов тестирования для разных пациентов.

Также любой тест, разработанный для пациентов с лингвистическими нарушениями, должен быть нормирован на достаточно большом количестве людей без неврологических расстройств, для того чтобы задать значения «нормы» при оценке результатов выполнения этого теста. Если какое-либо задание стабильно некорректно выполняется группой сравнения, то стоит пересмотреть это задание при включении его в тест для пациентов с афазией (возможно, оно плохо сформулировано, неясно, двусмысленно и т.п.).

Также создаваемый тест должен иметь высокую надежность. Понятие надежности теста включает в себя такие характеристики, как системность, стабильность и точность результатов тестирования. Выделяют три типа надежности: внутренняя согласованность, стабильность результатов при повторном тестировании и межэкспертная достоверность.

Внутренняя согласованность выражается в постоянстве результатов по совокупности заданий в тесте, и определятся методом расщепления теста и нахождения коэффициента достоверности. Чтобы считаться внутренне достоверным, тест должен иметь достаточное количество заданий. Слишком короткий тест может быть некорректно интерпретирован из-за влияния посторонних факторов. Слишком длинный тест, хотя и обладает достаточной внутренней достоверностью, может утомить пациента и, опять же, дать неверный результат. В пилотную версию теста рекомендуется включить больше заданий, чем планируется использовать в итоговом тесте. В зависимости от результатов, количество заданий можно будет уменьшить при сохранении внутренней достоверности.

Для определения стабильности результатов при повторном тестировании необходимо провести тест в этой же группе дважды в течение периода, за который состояние тестируемых не должно значительно измениться.

Межэкспертная достоверность - степень влияния на результаты тестирования конкретного специалиста, проводящего тестирование. Для определения этого параметра, необходимо проведение тестирования двумя разными специалистами. Межэкспертная достоверность повышается при наличии подробных инструкций по проведению тестирования.

Следующим критерием, который должен учитываться при создании теста является валидность. Этот критерий определяет, действительно ли тест позволяет проанализировать запланированные параметры. Сами по себе тесты не могут быть валидны или не валидны - таковыми могут быть выводы, которые вытекают из теста. Существует четыре типа валидности.

Первым типом является внешняя валидность - это, то насколько, по суждению проводящего тест, этот тест применим для конкретной цели. Вторым типом считается содержательная валидость - адекватность применения теста для определения конкретного параметра. Например, тест на определение способностей к пониманию прочитанного текста должен тестировать именно эту способность, а не общую эрудицию или способность производить связную речь. Следующим типом является критериальная валидность, то насколько точно результат теста помогает предсказать определенное развитие событий. Например, состояния лингвистических способностей пациента через несколько месяцев после тестирования. Последним типом валидности является конструктивная валидность - способность теста определить базовую теоретическую концепцию, которую он должен оценить, то есть, соответствует ли определенная модель лингвистического поведения пациента на практике ее теоретическому описанию, какие факторы этому препятствуют. При разработке теста следует учитывать все аспекты валидности, чтобы гарантировать адекватную оценку результатов теста.

Также очень важно оценить инструмент для тестирования на уровне отдельных его компонентов. Выделяют три основных аспекта оценки заданий теста: сложность, достоверность, разделимость. Сложность задания определяется как процент испытуемых, которые правильно выполняют задание. В тест следует включить задания различной степени сложности, чтобы возможно было определить различные степени афазии.